Стандарты оказания медицинской помощи при хроническом тонзиллите

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1205н

ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ТОНЗИЛЛИТЕ

Категория возрастная: взрослые, дети

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 10

J03.0 Стрептококковый тонзиллит

J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими

J03.9 Острый тонзиллит неуточненный

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Прием (осмотр,
консультация) врача общей
практики (семейного врача)
первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
оториноларинголога
первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
педиатра первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
педиатра участкового
первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта участкового
первичный

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Определение концентрации C-
реактивного белка в
сыворотке крови

Определение
антистрептолизина-O в
сыворотке крови

Бактериологическое
исследование слизи и пленок
с миндалин на палочку
дифтерии (Corinebacterium
diphtheriae)

Бактериологическое
исследование слизи с
миндалин и задней стенки
глотки на аэробные и
факультативно-анаэробные
микроорганизмы

Определение
чувствительности
микроорганизмов к
антибиотикам и другим
лекарственным препаратам

Общий (клинический) анализ
крови развернутый

Инструментальные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Прием (осмотр,
консультация) врача общей
практики (семейного
врача) повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
оториноларинголога
повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
педиатра повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
педиатра участкового
повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта участкового
повторный

Осмотр (консультация)
врача-физиотерапевта

Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним
(начальным) профессиональным образованием

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Внутримышечное введение
лекарственных препаратов

Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Общий (клинический)
анализ крови развернутый

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Воздействие коротким
ультрафиолетовым
излучением (КУФ)

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Анатомо-
терапевтическо-
химическая
классификация

Наименование лекарственного
препарата

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Другие препараты
для местного
лечения
заболеваний
полости рта

Антибиотик-
пенициллин
полусинтетический

Комбинации
пенициллинов,
включая
комбинации с
ингибиторами
бета-лактамаз

Амоксициллин + [Клавулановая
кислота]

Цефалоспорины 1-
го поколения

Цефалоспорины 3-
го поколения

Прочие
противовирусные
препараты

Имидазолилэтанамид пентандиовой
кислоты

Производные
уксусной кислоты
и родственные
соединения

Производные
пропионовой
кислоты

Препараты для
лечения
заболеваний горла

Грамицидин C + Оксибупрокаин +
Цетилпиридиния хлорид

Бензокаин + Цетилпиридиния
хлорид

Бензоксония хлорид + Лидокаин

Амилметакрезол +
Дихлорбензиловый спирт

H1-гистаминовых
рецепторов
блокатор

Другие антигистаминные средства системного действия

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

3. Граждане, имеющие в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817; 2008, N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152; N 30, ст. 3739; N 52, ст. 6417; 2010, N 50, ст. 6603; 2011, N 27, ст. 3880; 2012, N 31, ст. 4322) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 N 665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27.09.2006, регистрационный N 8322), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.10.2007 N 651 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19.10.2007, регистрационный N 10367), от 27.08.2008 N 451н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10.09.2008, регистрационный N 12254), от 01.12.2008 N 690н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22.12.2008, регистрационный N 12917), от 23.12.2008 N 760н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2009, регистрационный N 13195) и от 10.11.2011 N 1340н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.11.2011, регистрационный N 22368).

источник

Информация о работе и расписание

Госпитальная высококвалифицированная медицинская помощь

Услуги центра по восстановительной медицине

Современная диагностика – шанс предупредить болезнь

Он-лайн консультации для врачей по сложным практическим случаям

Трудоустройство в ФГАУ ЛРЦ

Стандарты и порядки оказания медицинской помощи

Проведение этической экспертизы клинических исследований, медицинских испытаний

Дискомфорт в горле при глотании, неприятный запах изо рта, периодически возникающие боли в горле, образование «пробок» в миндалинах, сухой кашель, частные ангины, увеличенные и болезненные лимфоузлы.

Хронический тонзиллит является инфекционно-аллергическим заболеванием. Очаг инфекции, вызывающей хронический воспалительный процесс, находится в нёбных миндалинах. Миндалины и аденоиды располагаются по боковой поверхности в ротовой полости, ближе к задней стенке горла. Являясь частью иммунной системы организма, миндалины и аденоиды в здоровом состоянии не доставляют беспокойства, напротив: участвуют в иммунной защите организма. Однако плохая экология, частые воспаления могут привести к развитию патологического процесса, затрагивающего не только ЛОР-органы. Так, к примеру, нередко при хроническом тонзиллите часто возникает тонзиллоренальный синдром (поражение почек) или тонзиллокардиальный синдром (поражение сердца).

Для постановки точного диагноза проводится мазок из ротоглотки на флору с определением чувствительности к антибиотикам, общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на антистрептолизин, определение ревматоидного фактора и уровня С-реактивного белка. Пациенту проводится ЭКГ и Эхо-КГ, УЗИ почек (по показаниям)

Хронический тонзиллит лечится как консервативно, так и оперативными методами. В ходе промывания лакун миндалин проводится их дезинфекция, благодаря использованию антисептических растворов и озонсодержащего физраствора. Промывание возможно провести с помощью вакуумного отсоса на специальном оборудовании (ЛОР-комбайне). Дополнительно в качестве лекарственной терапии пациенту назначают курс пробиотиков и смеси лизатов бактерий. Это делается для того, чтобы стимулировать местный иммунитет. Поддержание микроэкологического баланса слизистых оболочек всех органов и систем организма крайне важен, поэтому в комплексном лечении пациентов, страдающих хроническим компенсированным тонзиллитом, необходимо купировать дисбиотическое состояние всего организма.

До недавнего времени тонзилэктомия (удаление миндалин) была единственным методом хирургического лечения хронического тонзиллита. Однако, учитывая роль и место миндалин в иммунной системе, сегодня используется более щадящий метод – лазерная абляция нёбных миндалин.

До недавнего времени тонзиллэктомия был единственным хирургическим методом лечения хронического тонзиллита ,действуя по принципу — нет миндалин нет проблем. Но если вспомнить о серьезных послеоперационных осложнениях,а также функции миндалин, то становится ясным необходимость поиска эффективных методов хирургического лечения хронического тонзиллита,которым и является лазерная абляция небных миндалин. Лазерная абляция миндалин – удаление с помощью лазера поверхностных слоев миндалин (частичное удаление миндалин) с целью улучшения дренажной функции лакун, уменьшения воспалительных явлений в ткани миндалины при хроническом тонзиллите. Абляция небных миндалин осуществляется на СО2-лазере. Операция выполняется амбулаторно.Длительность операции около 15–20 минут Анестезия местная аппликационная 10% раствором лидокаина.Операция проходит абсолютно безболезненно и бескровно.

На фото: слева — хорошо видны рубцы на миндалинах и гнойные фолликулы; справа — состояние миндалин через 14 дней после операции

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

О бсуждение лечебно–диагностической стратегии и тактики у больных с хроническим тонзиллитом весьма актуально. При этом хотелось подчеркнуть, что даже среди врачей оториноларингологов, уже не говоря о других специалистах, бытует отношение: «Хронический тонзиллит?! Ну и что. а у кого его нет. » Тем самым признается высокая распространенность заболевания среди всех возрастных групп населения. А вот отношение к тому, хорошо это или плохо, и надо ли лечить больного, и как. остается открытым, а главное – без ответа для больного. Это подтверждается и отсутствием единой клинической классификации заболевания, и множеством предлагаемых методов консервативного лечения, а также разнообразием мнений в отношении хирургического подхода – тонзиллэктомии. Прежде чем выразить свое отношение к проблеме хронического тонзиллита, считаем необходимым сделать небольшой экскурс в клиническую и топографическую анатомию небных миндалин.

Небные миндалины располагаются на боковых стенках ротоглотки, на перекрестке респираторного и пищеварительного трактов, и являются основным рабочим звеном в лимфоидном кольце Вальдейера–Пирогова. Размеры небных миндалин: высота – 20–25 мм, переднезаднее расстояние – 15–20 мм, в поперечнике – 12–15 мм. На медиальной поверхности миндалины имеется до двадцати углублений, или лакун, в которые открываются крипты, или щелевидные мешки, погруженные в глубину миндалины и имеющие дихотомические деления до 3–4 порядка. Благодаря столь выраженному ветвистому строению крипт образуются полости с обширными рабочими поверхностями миндалин, где, собственно, и происходят основные физиологические процессы фагоцитоза. В паренхиме органа между соединительно–тканными волокнами находится лимфоидная ткань, представленная в основном скоплениями лимфоцитов, встречаются также плазмоциты и макрофаги. Свободная поверхность миндалины покрыта многослойным плоским эпителием, который в глубине крипт содержит меньшее число слоев, а в местах прилегания к нему зрелых фолликулов вообще прерывается, базальная мембрана в этих местах отсутствует, и здесь происходит свободная миграция и контакт лимфоцитов с внешней средой [7,13].

Кровоснабжение небных миндалин осуществляется из системы наружной сонной артерии, практически всех ее ветвей, что подчеркивает высокую рабочую активность органа. Венозная кровь оттекает по системе яремных вен и по безымянной вене в верхнюю безымянную вену. Венозное русло здесь значительно шире артериального, оно вбирает в себя кровь из вен, а также из внутри – и внеорганных венозных сплетений. К таким сплетениям относится plexus pterygoideus, куда собирается кровь из лимфоидного глоточного кольца, мозговых оболочек, околоушной слюнной железы, полости рта; сплетение анастомозирует с лицевой, наружной яремной веной, венами крыловидного сплетения. Вены головы и шеи клапанов не имеют, но имеют в своей стенке лимфатические капилляры, что при наличии инфекции способствует развитию флебитов и ретроградному распространению процесса [10].

Отток лимфы от глотки и небных миндалин осуществляется как отдельными лимфоидными сосудами, так и внутри – и внеорганными лимфоидными сплетениями, куда притекает лимфа из смежных органов полости рта и глотки, полости носа и внутреннего уха, головного мозга и его оболочек. Оттекает лимфа по лимфатическим яремным стволам (правому и левому), которые в свою очередь, в основании шеи переходят в грудной проток и правый лимфатический проток, либо самостоятельно отдают лимфу в верхнюю полую вену. На пути лимфоотводящих сосудов глотки располагаются лимфоузлы разных уровней как «станции переработки» лимфы. Первый уровень группы лимфоузлов – окологлоточные и заглоточные лимфоузлы (последние больше развиты в детском возрасте), которые имеют клиническое значение в распространении патологических процессов от небных миндалин. Второй уровень представлен глубокими шейными лимфоузлами, которые располагаются вдоль сосудисто–нервного пучка шеи и позади кивательной мышцы (сюда впадают практически все токи лимфы из глотки и полости рта), а также предгортанными, щитовидными, предтрахеальными, паратрахеальными лимфоузлами, которые переходят в группу лимфоузлов средостения.

Большое значение имеют данные о наличии лимфооттока из области миндалин к мозговым центрам, в частности к области парагипофиза, а также к ганглиям вегетативной иннервации, особенно к ганглиям блуждающего нерва [9,14]. Описывая лимфатическую систему глотки, необходимо отметить исключительность небных миндалин как лимфоэпителиального органа по сравнению с другими лимфоидными органами: селезенкой, тимусом, лимфатическими узлами. Небные миндалины не имеют приводящих лимфатических сосудов при наличии богатой лимфоотводящей системы. Доказано, что небные миндалины сами активно продуцируют лимфоциты, то есть, выполняют кроветворную функцию, особенно выраженную в раннем возрасте.

Защитная функция миндалин заключается в активном участии формирования местного и общего иммунитета [2,3,7,8]. Располагаясь на месте перекреста дыхательного и пищеварительного трактов, небные миндалины непосредственно соприкасаются с различными поступающими в организм антигенами, а анатомическая особенность (извилистый характер крипт) обеспечивает длительный контакт экзогенного раздражителя с клетками органа, необходимый для выработки специфических и неспецифических биологически активных веществ и клеточных элементов (лизоцима, интерферона, интерлейкина, иммуноглобулинов А, M, G, sA, лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов), которые секретируются в просвет глотки и разносятся гематогенно и лимфогенно по всему организму.

Этот процесс находится под влиянием гормональной и нервной регуляции, что и определяет иммунологический статус. Подтверждением тому являются имеющиеся различия в клеточном и функциональном состоянии лимфоидного кольца в различных возрастных группах: в раннем детском возрасте, препубертатном, пубертатном и у взрослых. У детей 1,5–3 лет клеточный состав миндалин представлен на 80% Т–клетками, но в этом возрасте имеются физиологические особенности в соотношении субпопуляций Т–лимфоцитов с недостатком Т–хелперных клеток, что приводит к недостаточности клеточного звена иммунитета и объясняет превалирование вирусной, грибковой и условно–патогенной микрофлоры в патологии лимфоглоточного кольца. Недостаток Т–хелперов приводит также к неадекватной дифференцировке В–лимфоцитов и при повышенной антигенной нагрузке вызывает гиперпродукцию IgE, а не IgA в лимфоидной ткани, что обусловливает инфекционно–аллергической патогенез хронического тонзиллита. Низкая способность лимфоидной ткани к синтезу полноценных антител ведет к гиперплазии небных и глоточной миндалин.

В 6–7 лет оканчивается морфологическая реорганизация небных миндалин, она принимает максимальную площадь поверхности за счет полного развития лакун и крипт, и уже на этом этапе возможно нарушение дренажа лакун, застой их содержимого. Пубертатный период характеризуется уменьшением массы лимфоидных органов, стимуляцией гуморального звена иммунитета. Это ведет в одних случаях к ослаблению тяжести атопических болезней, в других – к сопряженным аутоиммунным заболеваниям [2,3,5,7,18].

Из сказанного ранее видно, как удачно в процессе эволюции сформировалась согласованность анатомического расположения лимфоэпителиального глоточного кольца с присущими ему функциями. Однако имеется ряд анатомо–физиологических особенностей, влияющих на работу данного механизма. В норме при акте глотания происходит удаление из крипт продуктов фагоцитоза и слущеного эпителия. При воспалении этому препятствует ветвистость крипт, наличие небных дужек, различной степени выраженности треугольная складка [13]. Этиологическим фактором в развитии хронического тонзиллита являются возбудители инфекции, среди которых выявляются как бактерии, так и вирусы и грибы. В частности, по последним данным зарубежных и отечественных публикаций, b -гемолитический стрептококк группы А встречается у детей примерно в 30% случаев, у взрослых в 10–15% случаев, при большой переоценке роли этого микроорганизма в некоторых клиниках до 80% случаев. Часто выявляются St. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrheae, C. haemolyticum, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Toxoplasma, анаэробы, аденовирусы, цитомегаловирусы, вирус герпеса и др. [8,13,15,17].

Когда мы говорим о хроническом тонзиллите, то подразумеваем наличие хронического воспаления небных миндалин со всеми присущими ему патофизиологическими и морфологическими признаками, состоящими в угнетении неспецифических факторов естественной резистентности организма, нарушении гуморального и клеточного звеньев иммунитета. При этом развитию хронического тонзиллита не всегда предшествует перенесенная ангина, когда больной точно знает день наступления заболевания. В большинстве своем заболевание развивается незаметно (безангинная форма хронического тонзиллита) маскируясь частыми ОРВИ, аденоидитами, стоматитами, парадонтозами, т.е. фактически небные миндалины уже в этих случаях, ведя активную защитную работу, вторично вовлекаются в воспалительный процесс.

Ведущим патофизиологическим процессом заболевания является репаративное замещение паренхимы миндалины соединительной тканью. Пусковым фактором в развитии хронического тонзиллита выступает возбудитель, обладающий сниженным потенциалом гноеродности, характеризующийся нивелированием антигенного стимула, выпадающий из адекватного иммунологического контроля из–за содержания в своей структуре мимикрирующих антигенов. Благодаря этому в миндалинах наряду с элементами продуктивного воспаления идет медленное замещение паренхимы миндалин соединительной тканью за счет клеточно–волокнистой трансформации фибробластов, образование инкапсулированных очагов некроза и вовлечение в воспаление регионарных лимфатических узлов. Одновременно секвестрированные антигены миндалин в очагах микронекроза и мимикрирующие антигены возбудителя индуцируют иммунопатологический фон, который проявляется формированием аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа по отношению к тканям миндалин и пролиферирующей соединительной ткани, что неизбежно приводит к срыву иммунологической толерантности с формированием аутоиммунного патологического статуса [2,3,8]. Именно этот патогенез хронического тонзиллита нашел отражение в клинической классификации Б.С. Преображенского–В.Т. Пальчуна [13], предусматривающей три стадии.

Простая форма или начальная стадия, характеризуется не столько частыми ангинами в анамнезе, сколько местными признаками (наличие жидкого гноя или гнойно–казеозных пробок в лакунах миндалин, субэпителиальные гнойные фолликулы признаки Зака, Гизе, Преображенского, сращение с дужками и треугольной складкой, увеличение и болезненность при пальпации отдельных групп регионарных лимфатических узлов), при этом могут наблюдаться сопутствующие заболевания, не имеющие единой этиологической и патогенетической основы с хроническим тонзиллитом.

Токсико–аллергическая форма I (ТАФ I) характеризуется периодическими ангинами в анамнезе, всеми признаками, рассмотренными выше, в сочетании с общими токсико–аллергическими явлениями (периодически субфебрильная температура, проявление тонзиллогенной интоксикации со слабостью, недомоганием, быстрой утомляемостью, периодические боли в суставах, боли в сердце в период обострения без объективных нарушений на ЭКГ), которые усугубляются после любого острого респираторного заболевания или перенесенной ангины, образую астенический «хвост» функциональных нарушений.

Токсико–аллергическая форма II (ТАФ II) характеризуется более выраженными признаками I формы (функциональные нарушения сердечной деятельности, регистрируемые на ЭКГ, боли в сердце и нарушение ритма сердца, как во время ангины, так и вне обострения хронического тонзиллита, длительная субфебрильная температура, функциональные нарушения в почках, печени, сосудистой системе, суставах, регистрируемые лабораторно) и сопряженными заболеваниями, имеющими с хроническим тонзиллитом единые этиопатогенетические факторы: местными (паратонзиллярный абсцесс, парафарингит, фарингит) и общими (острый и хронический тонзиллогенный сепсис, ревматизм, инфекционные артриты, приобретенные пороки сердца, заболевания мочевыделительной системы, предстательной железы, щитовидной железы, оболочек мозга) [13].

Возвращаясь к клинико–анатомическим особенностям строения и функции небных миндалин, мы обращаем внимание на то, что хронический тонзиллит является далеко не безобидным заболеванием, при самых его начальных проявлениях возникает гематогенная и лимфогенная инфекционно–аллергическая атака на весь организм. Другими словами хронический воспалительный процесс в зоне глоточного лимфоэпителиального кольца и небных миндалинах в частности представляет собой постоянно действующий источник гомотоксикоза нарушающий эндоэколгию организма. Следовательно, хронический тонзиллит необходимо рассматривать как очаговую инфекцию, элиминация которой является исключительно важной частью сохранения здоровья человека в целом, а также успешного лечения сопряженных заболеваний.

Лечение хронического тонзиллита должно происходить в соответствии с клиническим течением заболевания (латентное течение или обострение), с формой заболевания согласно рассмотренной выше классификации. Консервативная терапия проводится больным с простой формой хронического тонзиллита и ТАФ I вне периода обострения и не ранее 1 месяца после него, больным с ТАФ II показана тонзиллэктомия. В лечебной тактике целесообразно проведение комплексного лечения – общего и местного, в понятие последнего включается и хирургическое лечение – тонзиллэктомия.

1. Промывание лакун небных миндалин и полоскание глотки ионным медно–серебрянным растворов приготовляемым с помощью ионатора «РЕМ–1», физиологическим раствором или с использованием антисептиков (октенисепт, эктерицид, хлоргексидин, мирамистин). Курс – 10–15 сеансов. При этом следует подчеркнуть, что ежедневный туалет полости рта и глотки утром и вечером с использованием медно–серебрянного водного раствора является и профилактикой обострения заболевания глотки и полости рта.

2. Введение антибактериальных и антисептических препаратов в небные миндалины.

3. Оросептики в виде сосательных таблеток: гексализ, лари–плюс, ларипронт, септолете, неоангин.

4. Местные иммуномодуляторы: ИРС–19, рибомунил, и др.

5. Лечение аппаратом «Тонзилор», который сочетает ультразвуковое воздействие на ткань миндалины, аспирацию патологического содержимого из лакун и карманов миндалины и орошение антисептическим раствором. Курс – 5 сеансов, по 1 сеансу через день.

6. Физиотерапия на область регионарных лимфоузлов: лазеротерапия, магнитотерапия, ФЭФ.

7. Ароматерапия (эфирные масла эвкалипта, кедра, чайного дерева, лаванды, грейпфрута, комплексный препарат «Кармолис») в виде полосканий и ингаляций.

9. Санация полости носа и околоносовых пазух.

Осложнения местного консервативного лечения – фарингит, аллергические реакции, микротравмы небных миндалин, которые в присутствии раздражающих и канцерогенных веществ, например, формалина или керосина, могут спровоцировать перерождение лимфоидной ткани в злокачественную (наблюдение клиники).

Антибиотики. Применяются только для лечения обострения хронического тонзиллита (ангины). Учитывая последние данные о большом разнообразии видов возбудителей и тенденции все более частого выявления условно–патогенных микроорганизмов, становится актуальным определение микрофлоры глотки и чувствительности ее к антибиотикам. Отрицательные последствия при неправильном выборе антибиотиков и сроков лечения проявляются в сохранении возбудителей в очаге воспаления и появлении резистентной флоры с последующей хронизацией острого процесса. Группами выбора при банальной кокковой грамположительной флоре являются полусинтетические пенициллины широкого спектра действия (амоксициллин, ампициллин, амоксиклав, уназин, нафциллин, аугментин); цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефалотин, цефазолин); макролиды (эритромицин, ровамицин); фузидин.

Растущая устойчивость возбудителей и, как следствие, увеличивающееся число неудач при применении «традиционных» антибиотиков, многие из которых используются уже два–три десятка лет, заставляют врачей пересматривать рекомендации по эмпирической терапии ЛОР–инфекций. Кроме устойчивости этиологических возбудителей в лечении ЛОР–инфекций, появилась новая проблема: ко–патогены, т.е. микроорганизмы, населяющие в норме верхние отделы дыхательных путей и самостоятельно не вызывающие заболевание, но активно вырабатывающие бета–лактамазы, разрушающие антибиотики «традиционного» ассортимента (пенициллин, феноксиметил–пенициллин, ампициллин, амоксициллин, многие цефалоспорины). Наличие ко–патогенов является еще одной причиной неэффективности при лечении ЛОР–инфекций пенициллинами и цефалоспоринами, не стабильными к действию бета–лактамаз, и служит одной из предпосылок к назначению защищенных ингибитором бета–лактамов, таких как амоксициллина клавуланат (Панклав).

Панклав обладает широким спектром антибактериального действия.

Основные фармакокинетические параметры амоксициллина и клавулановой кислоты сходны. Оба компонента хорошо всасываются после приема внутрь, прием пищи не влияет на степень всасывания. Пик плазменных концентраций достигается приблизительно через 1 час после приема.

Оба компонента характеризуются хорошим объемом распределения в жидкостях и тканях организма, проникают в небные миндалины, секрет придаточных пазух носа, слюну и бронхиальный секрет.

В настоящее время накоплен достаточно большой опыт применения Панклава в лечении инфекций различной локализации, в том числе при среднем отите, синусите, тонзиллите, фарингите. Препарат демонстрирует высокий процент эрадикации возбудителя и хорошую переносимость, в том числе и у детей.

Взрослым и детям старше 12 лет (или более 40 кг массы тела) обычная доза – одна таблетка 250 мг/125 мг 3 раза в сутки.

Максимальная суточная доза клавулановой кислоты (в форме калиевой соли) составляет для взрослых – 600 мг и 10 мг/кг массы тела для детей.

Максимальная суточная доза амоксициллина составляет 6 г для взрослых и 45 мг/кг массы тела для детей.

Курс лечения составляет 5–14 дней.

При H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrheae, анаэробах действенными являются препараты группы пенициллинов (тикарциллин, пиперациллин, азлоциллин); цефалоспорины II и III поколения (цефаклор, цефокситин, цефамандол, цефтриаксон); макролиды (ровамицин, азитромицин).

Лечение антибиотиками должно сопровождаться профилактикой дисбактериоза. В период вне обострения отношение к антибиотикотерапии хронического тонзиллита однозначно отрицательное, так как, с одной стороны, антибиотики сами по себе усиливают иммуносупрессию, а с другой стороны, нарушают флору в полости рта и желудочно–кишечного тракта, и развивается порочный круг.

Противовоспалительная терапия применяется при остром процессе с гиперергической реакцией организма (парацетамол, тайленол и др.).

Иммуностимулирующая терапия должна быть основным фоном лечения хронического тонзиллита как при обострениях, так и вне их. Современные иммунокорректоры: препараты экстрактов вилочковой железы (тималин, тимоптин, вилозен, тим–увокал), антигенные липополисахариды микробного происхождения (пирогенал, рибомунил и др.), пептиды с иммунорегулирующим, детоксикационным, гепатопротекторным, антиоксидантным действием – имунофан, полиоксидоний, ликопид. Применяются и природные иммуностимулирующие средства: жень–шень, левзея, эхинацея, ромашка, чеснок, прополис, пантокрин [6,8,11,13]. Среди гомеопатических и антигомотоксических средств заслуживают внимания ангинхель, траумель, лимфомиозот, мукоза–композитум, эуфорбиум, тонзиллотрен,умколор, тонзилло–композитум эхинацея композитум, убихинон, ЭДАС 117, 125, 126, 150, 307 [4,6,7,12]. При этом необходимо отметить, что антигомотоксические препараты благодаря наличию ампулированных форм могут применяться парентерально, и что очень важно – в зоны регионарных лимфоколлекторов (в частности, в ретромандибулярный). Широкое применение получили такие фитопрепараты, как тонзинал, тонзилгон. При наличии у пациента (особенно у детей) дисбиоза от иммунокоррегирующей терапии нельзя ждать значительного и стойкого результата без применения пробиотиков (биовестин, нормофлорин Б и Л и др.).

Антиоксиданты. Их роль в общем лечении сводится к улучшению метаболизма, восстановлению работы ферментных систем, уменьшению разрушительного действия свободных радикалов и перекисных соединений, повышению иммунитета. Препараты: рутинсодержащие комплексы, витамины группы А, Е, С, микроэлементы Zn, Mg, Si, Fe, Ca, биодобавки, сплат–кламин и др.

Критерии эффективного лечения: исчезновение гноя и патологического содержимого в небных миндалинах, уменьшение гиперемии и инфильтрации небных дужек и небных миндалин, уменьшение или исчезновение регионарных лимфоузлов. Курсы лечения следует проводить по возможности 3 раза в год, особенно в период межсезонья. Однако если у больного с простой формой хронического тонзиллита или ТАФ I возникает рецидив даже после первого курса лечения и в небных миндалинах сохраняется гной, образование казеозных масс, то больного следует ориентировать и готовить на тонзиллэктомию [1,6,13,16,18].

Таким образом, консервативное лечение хронического тонзиллита должно рассматриваться в какой–то мере как этап подготовки больного к тонзиллэктомии при хроническом тонзиллите ТАФ I , а при простой форме (при наличии положительного результата лечения) нужно научить пациента поддерживать миндалины в удовлетворительном состоянии. Однозначных рецептов в лечении больных хроническим тонзиллитом нет, однако следует признать и помнить, что это очаговая инфекция, истощающая иммунитет, которая в любой момент может вызвать крайне тяжелое состояние у больного с иммуносупрессией, развивающейся в результате самых различных причин (сахарный диабет, травма, стресс, роды, хирургические вмешательства, опухоли различной локализации, заболевания ЖКТ и т.д.). Это обстоятельство повышает ответственность врача при оценке эффективности консервативного лечения и расширяет возможности показаний к хирургическому лечению, разрывающему порочный круг патофизиологических процессов в организме больного.

Все сказанное относится к взрослому контингенту; что же касается детей, то здесь тактика изначально должна быть направлена на сохранение небных миндалин при полной санации носоглотки, полости рта и околоносовых пазух, желудочно–кишечного тракта.

Введение в педиатрию понятия об иммунных диатезах подводит нас к конституционному подходу в лечении болезней у конкретного ребенка. Это является наиболее верным путем в лечении хронических заболеваний, к каковым относится хронический тонзиллит.

Иммунодиатезы рассматриваются, как проявление наследственной предрасположенности к иммунной патологии. Атопический, аутоаллергический, гипоиммунный и лимфатический диатезы представляют собой наследование измененной иммунобиологической реактивности, которая является результатом взаимодействия мелких генных мутаций и факторов внешней среды.

Сегодня четко определены клинико–иммунологические маркеры иммунодиатезов и характера поражения лимфоэпителиального кольца. Так, при лимфоидном типе превалируют ранние лимфопролиферативные состояния со стороны всех структур лимфоэпителиального кольца (гипертрофия небной миндалины, аденоиды), так и вилочковой железы (поздняя инволюция) и лимфатических узлов, сопровождающиеся абсолютным и относительным повышением количества лимфоцитов периферической крови и снижением их функциональных резервов. Характерен затяжной выход из болезни, при назначении антибиотиков быстро развиваются длительные и упорные дисбиозы, в том числе рецидивирующий фарингомикоз. Ассоциация ДНК–вирусов в лимфоидной ткани выступает триггером этого иммунодефицита. Лечение патологии лимфоэпителиального кольца у таких детей чрезвычайно ответственная задача, т.к. инфекционные процессы в миндалинах могут сопровождаться иммунокомплексными реакциями и развитием сывороточной болезни. Первостепенное значение в терапии приобретают интерфероны и их индукторы, а также препараты для коррекции Т–клеточной недостаточности и стимуляторы NK и К–клеток .

Совершенно другое клинико–иммунологическое значение имеет патология лимфоэпителиального кольца при гипоиммунном (иммунодефицитном) типе конституции. Это состояние с раннего возраста проявляется гнойно–септическими процессами. В этиологии тонзиллитов преобладают бактериальные ангины, вызванные b -гемолитическим стрептококком в ассоциации со Staph. aureus, H. influenzae, M. cataralis и анаэробной микрофлоры. Ведущими в лечении являются адекватная антибиотикотерапия, коррекция В–клеточной системы, заместительная иммунотерапия. Наиболее опасна острая и хроническая патология миндалин при аутоиммунном и атопическом типах иммунодиатезов. Повышение уровня g–глобулинов в сыворотке крови, преобладание функции Т–хелперов и снижение функциии Т–супрессоров приводит к тому, что в ответ на банальные вирусно–бактериальные процессы в лимфоэпителиальном кольце развиваются иммунокомплексные болезни. Именно у этих больных целесообразны ранняя тонзиллэктомия, гемо– и лимфосорбция, кортикостероидная и цитостатическая терапия.

Для атопического диатеза, характеризующегося повышением IgE в крови, ваготонией, увеличением количества Т–хелперов, снижением количества Т–супрессоров, угнетением местного иммунитета, особенно IgA, характерны вирусно–бактериальные тонзиллиты с преобладанием аллергических реакций 1 типа. Наряду с активной терапевтической санацией заболеваний миндалин в этой ситуации не исключена тонзиллэктомия. Обязательными условиями лечения являются десенсибилизирующая терапия, применение стабилизаторов мембран тучных клеток длительными курсами, а также специфическая вакцинация бактериальными вакцинами [5].

1. Андамова О.В., Рымша М.А., Дергачев С.В. Сравнительная характеристика консервативных методов лечения хронического тонзиллита. // Мат. Научно–практ. Конф. ГОКБ. Новосибирск 1997; 247.

2. Бабич Н.Ф., Арефьева Е.С. К оценке иммунного статуса у больных хроническим тонзиллитом. Актуальные вопросы клинической оториноларингологии. М–лы науч.–практ. Конф. Оториноларингол. Иркутск – Москва 1992, с.111–112.

3. Бажора Ю.И., Драгомирецкий В.Д. Местный иммунитет слизистой оболочки верхних дыхательных путей и его нарушения при хроническом тонзиллите. Одесский мед. институт.Одесса 1988.

4. Биологише Хаймиттель Хеель Гмбх на 1998–1999. Общая терапия. Каталог комплексных гомеопатичских препаратов. ЗАО Арнебия 1998; 256 с.

5. Гаращенко Т.И. Тонзиллярная проблема в педиатрии. Рос. Ринол 1999; №1.

6. Дикий И.Л. Современные методы фармакотерапии хронического тонзиллита. Киев, 1990; 19.

7. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. Детская оториноларингология. Душанбе 1984.

8. Клячко Л.Л., Анхимова Е.С Проблемы иммунололгии в оториноларингологии. М–лы Всерос. Симпозиума. С.–Петербург 1994;8.

9. Кошель В.И. Хронический тонзиллит и гипоталамические синдромы инфекционно–аллергической этиологии: Автореф. Дисс. к.м.н. Центр.ин–т усовершенствования врачей. М. 1988; 18.

10. Крылова Н.В., Волос Н.И. Веноозная система. Ур–т дружбы народов. М.; 1997.

11. Лесков В.П., Чередеев А.Н. Клиническая иммунология для врачей. М.1997.

12. Мальцева Г.С. Применеие иммуномодуляторов в комплексном лечении хронического тонзиллита: Метод. рекомендации С.–Петербург НИИ уха, горла, носа и речи. С.–Петерб. 1994; 7.

13. Пальчун В.Т., Крюков А.И.Оториноларингология. М: Литера 1997.

14. Пальчун В.Т., Сагалович Б.М. Роль и место учения об очаговой инфекции в патогенезе и современных подходах к лечебной тактике при хроническом тонзиллите. Вестн оторинолар.,1995; 5: 5–12.

15. Fakahany A.F., Abdalla K.F. Tonzillar toxoplazmosis. J Egypt Soc Parasitol 1992; Aug: 22 :2 ;375–380.

16. Petrec M. Immunomodulatogy effect of laser in the treatment of chronic tonsillitis. Acta Univ Palacky Olomuc Fac Med 1991; 129–126.

17. Pichihero M.E. Group A streptococcal tonsillopharingitis. Ann Emerg Med 1995, 25:3:390–403.

18. Ying M/D. Immunological basis of indication for tonsillectomy and adenoidectomy. Acta Otolaryngol (Stockh) 1988; 454: 278–285.

источник

1 Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от Стандарт первичной медико-санитарной помощи при остром тонзиллите Категория возрастная: взрослые, дети Пол: любой Фаза: любая Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Вид помощи: первичная медико-санитарная помощь Условия оказания помощи: амбулаторно Форма оказания помощи: экстренная Средние сроки лечения (количество дней): 10 по МКБ X* Нозологические едини J03.0 Стрептококковый тонзиллит J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями J03.9 Острый тонзиллит неуточненный

2 2 1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста 1 B Прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного 0,01 1 врача) первичный B Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный 0,5 1 B Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный 0,25 1 B Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра участкового 0,25 1 первичный B Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный 0,25 1 B Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта участкового первичный 0,25 1 Лабораторные методы исследования A Определение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови 0,3 1 A Определение антистрептолизина-о в сыворотке крови 0,3 1 A Бактериологическое исследование слизи и пленок с миндалин на 0,5 1 палочку дифтерии (Corinebacterium diphtheriae) A Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы 0,7 1 1 вероятность медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского (медицинских изделий), включенных в стандарт помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 указанному в стандарте помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания

3 A Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и 0,7 1 другим лекарственным препаратам B Общий (клинический) анализ крови развернутый 1 1 B Анализ мочи общий 1 1 Инструментальные методы исследования A Регистрация электрокардиограммы Медицинские для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста 3 B Прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного 0,01 1 врача) повторный B Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога повторный 0,3 1 B Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра повторный 0,25 2 B Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра участкового повторный 0,25 1 B Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный 0,25 2 B Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта участкового повторный 0,25 1 B Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта 0,3 1

4 4 Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием A Внутримышечное введение лекарственных препаратов 0,2 10 Лабораторные методы исследования B Общий (клинический) анализ крови развернутый 1 1 B Анализ мочи общий 1 1 Немедикаментозные методы профилактики, лечения и реабилитации A Воздействие коротким ультрафиолетовым излучением (КУФ) 0, Перечень лекарственных препаратов для медицинского, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз A01AD Другие препараты для местного лечения заболеваний полости рта 0,05 Едини ССД***

5 J01CA04 J01CR J01DB J01DD Антибиотикпенициллин полусинтетический Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами беталактамаз Цефалоспорины 1-го поколения Цефалоспорины 3-го поколения 5 Едини ССД*** Бензидамин мг ,2 Амоксициллин мг ,3 Амоксициллин+[Клавулановая кислота] 0,05 мг Цефазолин мг ,1 Цефиксим мг J01FA Макролиды 0,15 Азитромицин мг Джозамицин мг Кларитромицин мг J02AC Производные триазола 0,01 Флуконазол мг

6 J05AX Прочие противовирусные препараты 6 0,3 Едини ССД*** Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты мг L03AB Интерфероны 0,12 Интерферон альфа МЕ M01AB Производные уксусной кислоты и родственные соединения 0,5 M01AE Производные пропионовой кислоты Диклофенак мг Кеторолак мг ,3 Ибупрофен мг N02BE Анилиды 0,2 Парацетамол мг R02A R02AA Препараты для лечения заболеваний горла Антисептические препараты Грамицидин С+ Оксибупрокаин+ Цетилпиридиния хлорид 0,6 0,4 мг 9+0, ,2+21 Аллантоин+Повидон-Йод мл 10 30

7 7 Едини ССД*** мг Бензокаин+Цетилпиридиния хлорид Бензоксония мг хлорид+лидокаин Биклотимол мг Гексализ таблетка 6 60 Гексорал табс таблетка 8 80 Амилметакрезол+ мг 3,6+1, Дихлорбензиловый спирт Гексэтидин мл R02AB Антибиотики 0,2 Фузафунгин мг 0,5 3,5 R06AA R06AC R06AE R06AX H1-гистаминовых рецепторов блокатор H1-гистаминовых рецепторов блокатор Производные пиперазина Другие антигистаминные средства системного действия 0,1 Дифенгидрамин мг ,1 Хлоропирамин мг ,3 Цетиризин мг ,2 Дезлоратадин мг 2,5 25

8 8 Едини ССД*** Лоратадин мг 5 50 * — Международная статистическая болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра ** — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата *** — средняя суточная доза **** — средняя курсовая доза Примечания: 1. Лекарственные препараты для медицинского, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского. 2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 48, ст. 6724; 2012, 26, ст. 3442, 3446)). 3. Граждане, имеющие в соответствии с Федеральным законом от ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, 29, ст. 3699; 2004, 35, ст. 3607; 2006, 48, ст. 4945; 2007, 43, ст. 5084; 2008, 9, ст. 817; 2008, 29, ст. 3410; 52, ст. 6224; 2009, 18, ст. 2152; 30, ст. 3739; 52, ст. 6417; 2010, 50, ст. 6603; 2011, 27, ст. 3880; 2012, 31, ст. 4322) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-

9 9 профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации , регистрационный 8322), с нениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации , регистрационный 10367), от н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации , регистрационный 12254), от н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации , регистрационный 12917), от н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации , регистрационный 13195) и от н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации , регистрационный 22368). Дети-инвалиды при оказании помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются специализированными продуктами лечебного питания, включенными в Перечень изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), при оказании дополнительной бесплатной помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации , регистрационный 8871), с нениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации , регистрационный 11365).

источник

Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «хронический тонзиллит» І. Паспортная часть диагноз: Хронический тонзиллит

УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ «ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ»

1.Диагноз: Хронический тонзиллит.

2.Код заболевания (МКБ-10):J35.0

3.Для кого предназначен протокол (потенциальные пользователи):унифицированный клинический протокол медицинской помощи «Хронический тонзиллит» предназначен дляврачей-отоларингологов, которые оказывают медицинскую помощь больным с ЛОР-патологией.

4.Цель протокола: Организация качественной медицинской помощи больным схроническими воспалительными заболеваниями нёбных миндалин.

5.Дата составления протокола: 24апреля2017 г.

6.Дата пересмотра протокола (связана с пересмотром и изменениями ресурсного обеспечения) – стандарт пересматривается 1 раз в три года.

7.Список лиц, которые участвовали в разработке протокола:

Макарчук Игорь Алексеевич — ведущий специалист отдела оказания медицинской помощи взрослому населению Департамента организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики.

Малеев Олег Владимирович–заведующий ЛОР-отделением Донецкого клинического территориального медицинского объединения МЗ ДНР, главный внештатный отоларинголог Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики, доцент, кандидат медицинских наук.

Долженко Светлана Анатольевна – доцент кафедры оториноларингологии Донецкого национального медицинского университета им.М.Горького МЗ ДНР, доцент, кандидат медицинских наук.

Боенко Дмитрий Сергеевич– заведующий кафедрой отоларингологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им.М.Горького МЗ ДНР, доцент, кандидат медицинских наук.

Гинькут Виктор Николаевич– доцент кафедры отоларингологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им.М.Горького МЗ ДНР, доцент, кандидат медицинских наук.

Боенко Сергей Константинович – профессор кафедры отоларингологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им.М.Горького МЗ ДНР, профессор, доктор медицинских наук.

Талалаенко Ирина Александровна – доцент кафедры отоларингологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им.М.Горького МЗ ДНР, доцент, кандидат медицинских наук.

Андреев Владимир Николаевич – доцент кафедры отоларингологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им.М.Горького МЗ ДНР, доцент, кандидат медицинских наук.

Кокошкин Сергей Дмитриевич – главный городской внештатный отоларинголог Управления здравоохранения г. Макеевки, врач высшей категории.

Олендарь Евгений Михайлович – заведующий отоларингологическим отделением Клинической Рудничной больницы г. Макеевки, врач высшей категории.

1.Первичная медицинская помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях стационара.

2.Первая врачебная медицинская помощь оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом-терапевтом, врачом общей практики — семейным врачом.

3.При наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требующей её оказания в стационарных условиях, врач-терапевт участковый, врач общей практики – семейный врач или врач-терапевт направляют больного в ЛОР-кабинет учреждения здравоохранения для оказания квалифицированной врачебной медицинской помощи.

4.Квалифицированная врачебная медицинская помощь оказывается врачом-отоларингологом в специализированных учреждениях здравоохранения:

4.1. ЛОР-кабинетах многопрофильных поликлиник;

4.2.При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медицинской помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в учреждение здравоохранения, которое оказывает вторичную (специализированную) медицинскую помощь по профилю «Отоларингология».

5.Экстренная (скорая) медицинская помощь по профилю «Отоларингология» оказывается гражданам при осложнениях хронического тонзиллита, требующих срочного медицинского вмешательства, осуществляется безотлагательно учреждениями здравоохранения независимо от территориальной, ведомственной подчинённости и формы собственности, медицинскими работниками. Экстренная (скорая) медицинская помощь оказывается учреждениями и подразделениями экстренной (скорой) медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленномреспубликанскиморганомисполнительнойвластивсферездравоохранения.

6.Бригада экстренной (скорой) медицинской помощи доставляет больных с осложнениями хронического тонзиллита, которые сопровождаются угрожающими жизни состояниями, в учреждения здравоохранения, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилю «Отоларингология».

7.При наличии медицинских показаний, после устранения угрожающих жизни состояний, больные переводятся из ЛОР-отделений для оказания вторичной (специализированной)медицинской помощи в ЛОР-отделения третичной (высокоспециализированной)медицинской помощи по профилю «Отоларингология».

8.Показаниякстационарномулечению: клинические признаки обострение хронического тонзиллита, осложнения хронического тонзиллита и плановая госпитализация для выполнения тонзиллэктомии.

9.Профиль отделения: отоларингологический.

10.Профиль специалиста – врач-отоларинголог.

OПИCAНИE ЭТАПОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1.Определение: Хронический тонзиллит является заболеванием инфекционно-аллергического характера с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции нёбных миндалин, которая морфологически выражается альтерацией, экссудацией и пролиферацией.

2.Жалобы: Больной указывает на частые ангины (3-4 раза в год), наличие тонзиллогенной интоксикации (быстрая утомляемость, вялость, головная боль, понижение трудоспособности, неприятные ощущения в области сердца, преходящие боли в суставах), субфебрильную температуру в течение длительного времени без видимых причин, неприятного запаха изо рта, дискомфорта в глотке, повторяющиеся перитонзиллиты и перитонзиллярные абсцессы.

3.Анамнез: В анамнезе наличие вышеуказанных жалоб, наличие ревматизма, полиартрита, гломерулонефрита и других метатонзиллярных заболеваний (алопеция, тиреоидит, бесплодие). Существует также «безангинная» форма хронического тонзиллита, которая встречается у 2– 4% больных.

4.Объективное состояние: При клиническом осмотре при орофарингоскопии определяется наличие местных признаков хронического тонзиллита:

1)гиперемия и валикообразное утолщение краёв нёбных дужек;

2)рубцовые спайки и сращения миндалин с нёбными дужками и треугольной складкой;

3)рыхлые или рубцово-изменённые и плотные миндалины;

4)казеозно-гнойные пробки или жидкий гной с неприятным запахом в лакунах;

5)регионарный лимфаденит – увеличение зачелюстных (позади угла нижней челюсти) лимфатических узлов.

5.Лабораторная диагностика: лабораторные показатели в норме или умеренно изменены, может наблюдаться лейкоцитоз (9-12х109/л), незначительный сдвиг формулы влево.

При переходе заболевания в стадию декомпенсации ревматоидный фактор (РФ) может быть выше 12,5-14 МЕ/мл, антистрептолизин-О (АСЛО) –выше 150-200 Ед/мл, С-реактивный белок (СРБ) – выше 5 мг/л.

1)общий анализ крови с формулой, время свёртывания крови;

3)ревмопробы (С-реактивный белок, антистрептолизин-О, ревматоидный фактор);

4)бактериологическое исследование содержимого лакун (определение микрофлоры и чувствительности к антибиотикам);

5)ЭКГ (при наличии жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы);

6)консультация иммунолога, терапевта, ревматолога, кардиолога, нефролога при подозрении на развитие осложнений со стороны других органов и систем.

7)при необходимости – иммунограмма (в частности, определение сывороточного иммуноглобулина A — IgA);

8)при необходимости – определение уровня секреторного IgA в слюне.

7. Клинико-статистическая классификация болезни.

4)интратонзиллярный солитарный и множественные абсцессы;

5)тонзиллогенная флегмона шеи;

1)острый тонзиллогенный сепсис;

2)хрониосепсис тонзиллогенного происхождения;

3)септический эндокардит, ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, нефрит, пиелит, холецистит, плексит, экзема, васкулит и т.п.

8.Лечение хронического тонзиллита в зависимости от стадии болезни.

8.1.Хронический компенсированный тонзиллит.

Основа консервативного лечения хронического тонзиллита — местное воздействие на нёбные миндалины с целью их санации и элиминации антигена, а также общеукрепляющая терапия.

Для местной терапии, как правило, применяется одновременно несколько методов лечения, т. е. проводится комплексная терапия.

8.1.1.Промывание лакун нёбных миндалин различными антисептическими растворами. Используют раствор фурацилина (1:5000) 80 мл с добавлением 2 мл раствора ротокана (или фитодента). Можно применять раствор мирамистина, стоматидина, хлоргексидина или бензидамина, а также минеральную щелочную воду.

Они производятся с помощью специального шприца с длинной изогнутой канюлей, конец которой вводят в устье лакуны, после чего нагнетают промывную жидкость. Она вымывает содержимое лакуны и изливается в полость рта и глотки, а затем отплёвывается больным.

Лучший эффект даёт промывание лакун с помощью вакуумного аппарата «Тонзилор», в котором используется энергия ультразвуковых колебаний. Эти волны воздействуют непосредственно на поражённые участки нёбных миндалин. Кроме того, во время процедуры промывания ткани пропитываются лекарственными препаратами с применением метода низкочастотного фонофореза.

Эффективность метода зависит от механического удаления из лакун гнойного содержимого, а также воздействия на микрофлору и ткань миндалины веществами, заключенными в промывной жидкости.

Курс лечения состоит из 10 промываний лакун обеих миндалин, которые производятся обычно через день.

8.1.2.Массаж нёбных миндалин шпателем в течение 3-5 минут через день № 5.

8.1.3.Введение в лакуны лекарственных веществ. Вводят различные эмульсии, пасты и мази, обладающие антисептическим и противовоспалительным действием.

8.1.4.Смазывание миндалин. После промывания следует смазать поверхность миндалины раствором Люголя, 5% раствором колларгола. Хороший результат даёт препарат сангвиритрин. Его можно чередовать с масляным раствором хлорофиллипта. На курс лечения обычно назначается 10 процедур. Повторный курс проводится через 3 месяца.

8.1.5.Полоскание горла. Назначаются полоскания отварами трав, обладающими антисептическими свойствами: ромашки, шалфея, коры дуба, эвкалипта. Кроме того, можно использовать растворы антисептиков – тимсал, бензидамин, ротокан, стоматидин, фитодент, сангвиритрин, а также обычный раствор поваренной соли (около 3 %), приготовленный в домашних условиях. Желательно чередовать растворы между собой.

Цель полосканий – механическое удаление патологического содержимого лакун. Обычно назначается по 2-3 полоскания в день, обычно в обед и вечером, после еды, в течение 10 дней.

8.1.6.Рассасывание антисептиков. Назначаются эфизол или себидин по таблетке 4 раза в день 10 дней.

8.1.7.Общая медикаментозная терапия хронического тонзиллита является абсолютно необходимой в плане достижения терапевтического эффекта от комплексного лечения.

Целесообразным считается её назначение в течение 10-дневного курса.

1)цефазолин 1,0 г внутримышечно два раза в сутки, или

2)цефуроксим 0,750 г внутримышечно три раза в сутки, или

3)цефтриаксон 1,0 г внутримышечно или в/в два раза в сутки.

Применяются только для лечения обострения хронического тонзиллита.

1)цетиризин 10 мг один раз в сутки, вечером; или

2)лоратадин 10 мг один раз в сутки; или

3)дезлоратадин 5 мг один раз в сутки;

4)препараты кальция – глюконат кальция.

8.1.7.3.Нестероидные противовоспалительные средства (НВПС) системного действия:

1)ибупрофен200-400 мг 4 раза в сутки; или

2)парацетамол500 мг 4 раза в сутки; или

3)кеторолак10 мг до 4-х раз в сутки, не более пяти дней; или

4)диклофенак25 мг внутрь или внутримышечно два раза в сутки, не более пяти дней.

8.1.8.Средства, способствующие повышению защитных сил организма– витаминотерапия:

1)аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3-4 недель,

2)фолиевая кислотапо 1 мг внутрь 3 раза в сутки 20-30 дней

3)аевит (витамины А и Е) по 1 капсуле один раз в сутки 30 дней.

8.1.9.Физиотерапевтические методы (ультразвук, микроволновая терапия, лазеротерапия, СВЧ, УВЧ, ультрафиолетовоеоблучение миндалин, магнитотерапия, электрофорез, фонофорез, ингаляции).

Применяется в сочетании с другими методами лечения, повышая их эффективность. Назначаются иглотерапия, разнообразные виды массажа, мануальная терапия шейного отдела позвоночника.

8.1.11.Иммунокорригирующая терапия и реабилитация местного иммунитета слизистой оболочки глотки (Имупрет, Рибомунил, Бронхо-мунал, Имудон, ИРС19).

8.1.12.Санация полости рта, носа и околоносовых пазух. Лечение гастрита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

8.1.13.Санаторно-курортное лечение, рациональное питание, правильный режим дня, коррекция образа жизни.

8.1.14.Критерии эффективности консервативного лечения хронического компенсированного тонзиллита:

1)прекращение обострений хронического тонзиллита;

2)улучшение фарингоскопической картины, исчезновение объективных местных признаков хронического тонзиллита или значительное уменьшение их выраженности;

3)уменьшение регионарных лимфатических узлов;

4)отсутствие явлений тонзиллогенной интоксикации, ангин, перитонзиллярных абсцессов, обострений метатонзиллярных заболеваний.

5)исчезновение или значительное уменьшение общих токсико-аллергических явлений, обусловленных хроническим тонзиллитом.

«Удовлетворительным» результатом считается значительное уменьшение местных проявлений хронического тонзиллита, отсутствие жалоб.«Неудовлетворительным» отсутствие какой-либо положительной динамики.

8.2.Хронический декомпенсированный тонзиллит.

Хирургическое лечение: тонзиллэктомия.

8.2.1.Показания к тонзиллэктомии:

1)увеличение миндалин, вызывающее обструкцию верхних дыхательных путей, тяжёлую дисфагию, нарушения сна, пневмокардиальные осложнения;

2)хронический тонзиллит при отсутствии эффекта от консервативного лечения, частые ангины (2 и более в год);

3)хронический тонзиллит при наличии сопряжённых заболеваний, таких как ревматизм, приобретенные заболевания сердца (миокардит, эндокардит), мочеполовой системы (гломерулонефрит, бесплодие), глаз (увеиты, кератиты), кожи (экзема, псориаз, узловая эритема, рожа) болезни Крона, суставов, слюнных желез, патологии крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз) и щитовидной железы;

4)хронический тонзиллит, осложненный перитонзиллитом;

6)односторонняя гипертрофия нёбной миндалины, имеющая, предположительно, неопластическую природу (онкология);

7)повышение титра ревматоидных проб (напр. АСЛ-О);

8)признаки хронической интоксикации (температура тела по вечерам 37 и более градусов, постоянная слабость);

10)комплексная коррекция иммунитета;

11)постоянное ощущение неприятного вкуса во рту, дурной запах изо рта (галитоз) вследствие хронического тонзиллита, не поддающегося медикаментозному лечению.

8.2.2.Абсолютные показания к операции под общим обезболиванием:

1)логоневрозы, неврозы, неврозоподобные состояния;

2)аллергическая реакция на местные анестетики;

8.2.3.Противопоказания к операции:

1)наличие сердечно-сосудистых заболеваний с явлениями выраженной сердечной недостаточности II — III степени;

2)сахарный диабет тяжёлой степени с наличием кетонурии;

3)выраженная почечная недостаточность;

4)заболевания системы крови, сопровождающиеся геморрагическим диатезом(гемофилия, тромбоцитопения, лейкозы);

6)неконтролируемые системные болезни (коллагенозы);

7)активная форма легочного туберкулёза.

5)2-3 недели до и после прививки;

6)возраст до 2-хи после 65-ти лет.

2)лабораторные исследования (общий анализ крови, в том числе определение количества тромбоцитов, времени свёртываемости крови и времени длительности кровотечения, анализ мочи);

3)определение группы крови по системе ABO и резус-принадлежностикрови;

4)RW, ФЛГ ОГК, ЭКГ, измерение артериального давления;

5)консультация педиатра или терапевта (кардиолога);

6)отмена салицилатов, кардиомагнила и т.п. за 10-30 дней до операции;

7)назначение медикаментов, которые улучшают свёртываемость крови (аскорутин, этамзилат (дицинон) за 5-7 дней до операции);

9)мазок на BL за 3 дня до операции;

10)назначение антибиотиков больным ревматизмом или нефритом.

выполняется натощак под общим или местным обезболиванием.

8.2.6.Хирургический инструментарий и другое оборудование:

7)распатор, распатор с отсосом;

10)проволочная петля Бахона;

12)катетеры для электроотсоса.

8.2.7.Техника тонзиллэктомии под общим обезболиванием:

1)интубация гортани и трахеи;

2)введение роторасширителя в ротовую полость;

3)введение марлевого тампона в гортаноглотку;

4)удаление нёбных миндалин с использованием электроотсоса;

5)гемостаз с применением марлевых шариков, при необходимости — диатермокоагулятора;

6)введение в ниши миндалин марлевого тампона;

7)удаление марлевого тампона из гортаноглотки;

8)удаление тампона из ниш нёбных миндалин;

10)выведение роторасширителя из ротовой полости;

8.2.8.Тонзиллэктомия под местным обезболиванием выполняется по общепринятой классической методике.

8.2.10.Характеристика конечного ожидаемого результата лечения

После оперативного вмешательства нормализация общего состояния и фарингоскопической картины наблюдается на 10-14 сутки.

9.Длительность лечения в стационаре

Консервативный курс лечения составляет 12-16 дней. 5-7 дней в стационаре после тонзиллэктомии, после чего больной выписывается под наблюдение ЛОР-врача поликлиники до полного выздоровления.

При проведении хирургического вмешательства возможно возникновение кровотечения в раннем и позднем послеоперационном периоде.

11.Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Диета: витаминизированная, легкоусвояемая, предпочтительно молочно-растительная, не раздражающая (в первые сутки после тонзиллэктомии – жидкая, не горячая, с механическим и химическим щажением).

12.Критерии качества лечения

В послеоперационном периоде – нормализация общего состояния, фарингоскопической картины, ликвидация реактивных явлений в глотке.

13.Требования к режиму труда, отдыха, реабилитации

В течение 10 дней после проведения тонзиллэктомии трудоспособность временно снижена. Больным показан щадящий режим на протяжении двух недель, что включает ограничение физических нагрузок.

1)повышение общей реактивности организма;

2)санация хронических очагов инфекции в организме;

3)правильное лечение ангины;

4)ранняя диагностика и своевременное консервативное лечение хронического тонзиллита.

1)при консервативном лечении диспансерное наблюдение два раза в год в течение 2-х лет, при отсутствии обострений – снятие с учёта;

2)послетонзиллэктомии диспансерное наблюдение 1 год.

1.Кадры: аттестованные врачи-отоларингологи.

3.Оборудование: наличие клинико-диагностической лаборатории, инструментальной диагностической базы, бактериологической лаборатории, оснащённой операционной и перевязочной.

1)анестетики: новокаин 1 %-40 мл, лидокаин 2%-20 мл;

2)анальгетики: анальгин 50 %-2 мл иликеторолак30 мгв/м два раза в сутки в течение 3-5 дней;

3)антигистаминные: димедрол 1 % — 1 мл в/м два раза в сутки в течение 5-7 дней;

4)антибиотики: бензатинабензилпенициллин в/м однократно, цефтриаксон 1,0г илицефазолин 1,0 гв/м два раза в сутки в течение 7-ми дней;

5)антисептики: фурацилинили бензидамин три раза в сутки в течение 5-7 дней.

VI. ПЕРЕЧЕНЬ ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ.

1.Бабияк В.И., Говорун М.И., Накатис Я.А. Оториноларингология: Руководство в 2 томах. – СПб: Питер, 2009. – Т. 1. – 864 с.

2.Діагностика і лікування хронічних запальних захворювань лімфаденоїдного глоткового кільця у дітей / І.О. Талалаєнко, С.К. Боєнко, Д.С. Боєнко, В.М. Гинькут, П.В. Нечипоренко. – Донецьк: Норд-Прес, 2013. – 150 с.

3.Заболотный Д.И., Мельников О.Ф., Косаковский А.Л. и др. Патогенетические основы диагностики и лечения хронических тонзиллитов и аденоидитов у детей и взрослых // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. – 2016. – № 3-с. – С. 54-55.

4.Кищук В.В., Лобко К.А. Способ лечения беременных, больных хроническим тонзиллитом, в зависимости от срока беременности // Ринология. – 2008. – № 3. – С. 31-34.

5.Мельников О.Ф. Современные подходы к консервативной терапии хронического тонзиллита (клинико-иммунологические аспекты) / О.Ф. Мельников, Д.Д. Заболотная.– К., 2012.– 80 с.

6.Осипов В.Д. Хронический тонзиллит: Учебное пособие.– Новокузнецк, 2011. – 84 с.

7.Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Крюков А.И. Воспалительные заболевания глотки. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 288 с.

8.Пальчун В.Т. Оториноларингология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1006 с.

9.Ericsson E. Child behavior and quality of life before and after tonsillotomy versus tonsillectomy / E. Ericsson, I. Lundeborg, E. Hultcrantz // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol.– 2009.– Vol. 16, N 6.– P. 120-125.

10.Recurrent tonsillitis and tonsillectomy in juvenile idiopathic arthritis / D. Astrauskiene, E. Bernotiene, J. Bytautiene [and other] // Scand. J. Rheumatol.– 2009.– Vol. 4, N 6.– P. 1-4.

источник

Стандарты оказания медицинской помощи при хроническом тонзиллите

Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «хронический тонзиллит» І. Паспортная часть диагноз: Хронический тонзиллит

Добавить комментарий Отменить ответ