Презентация на тему хронический тонзиллит

Острое воспаление небных миндалин и слизистой оболочки глотки. Ангины по клиническим данным и фарингоскопической картине разделяются на катаральную, фолликулярную, лакунарную, язвенно-пленчатую и некротическую. Дифференциальная диагностика ангин чрезвычайно сложна и требует очень внимательного и тщательного подхода со стороны врача, тем более что с ангиной приходится встречаться военному врачу уже самого младшего звена. Ангина занимает третье место среди всех заболеваний по числу дней нетрудоспособности (после гриппа и ОРЗ), причем 75% больных до 30 лет, что делает проблему ангины особенно актуальной для военной медицины. Более двадцати заболеваний протекают с симптомами ангины, в таблице указаны основные из них в виде неполной классификации.

Классификация ангин по этиологическому признаку

При острых инфекционных заболеваниях

Инфекционные гранулемы и специфические возбудители

Ангина — общее неспецифическое инфекционно-аллергическое заболевание преимущественно стрептококковой этиологии, при котором местные воспалительные изменения наиболее выражены в лимфаденоидной ткани глотки, чаще всего в небных миндалинах и регионарных лимфоузлах. Проявляется клинически в виде катаральной, фолликулярной и лакунарной ангины. Необходимо подчеркнуть, что целый ряд общих инфекционных заболеваний и болезней крови протекают с синдромом поражения лимфоидного аппарата глотки под маской ангины, либо острого фарингита. Целесообразно систематизировать все эти заболевания в виде краткого перечня их с указанием основных симптомов.

1.Неспецифическая ангина — катаральная, когда поражается только слизистая оболочка миндалин, фолликулярная — гнойное поражение фолликулов, лакунарная — гной скапливается в лакунах. Вызывается как правило стрептококком группы А (от 30 до70% по разным авторам). Однако встречается пневмококковая ангина, стафилококковая ангина и ангина в этиологии которой лежит смешанная кокковая флора. Разновидность данной ангины — алиментарная ангина, вызываемая эпидемическим стрептококком и проявляющаяся в виде эпидемических вспышек в связи с заражением пищи, не подвергнутой термической обработке (холодные закуски, молоко, мороженое, студень и пр.). Микроб вносится как правило при нарушении технологии приготовления пищи нечистоплотными работниками. Наблюдаются эпидемические вспышки ангины, особенно во вновь формирующихся коллективах при наличии малой иммунной прослойки (переболевших ангиной), в том числе воинских частях после укомплектования их призывниками, что должен обязательно учитывать части в своей практике.

2.Ангина, вызываемая аденовирусами. Протекает в виде разлитого острого фарингита, хотя может сопровождаться и налетами на миндалинах. Характерно для аденовирусной инфекции распространенное поражение лимфоузлов и очень частое сочетание с конъюнктивитом. Особенно это характерно для аденовируса тип 3, вызывающего так называемую фарингоконъюнктивальную лихорадку. Сходную картину разлитого назофарингита дает и вирус гриппа, однако нужно помнить, что грипп в 10-12% случаев может сочетаться со стрептококковой ангиной.

3.Острое воспаление миндалин другой локализации.

·Ангина язычной миндалины , подробно описана академиком Н.П. Симановским. Имеет характерные симптомы — боли в области глубоких отделов глотки, резко усиливающиеся при попытке высовывания языка. Постановка диагноза облегчается если прибегнуть к непрямой ларингоскопии при помощи гортанного зеркала.

·Ангина носоглоточной миндалины . Боли локализуются в области носоглотки, из носа выделяется густое слизистое отделяемое, отмечается острый насморк, при задней риноскопии видна отечная миндалина синюшней окраски, иногда с налетами, по задней стенке глотки стекает густая слизь.

·Ангина боковых валиков (острый боковой фарингит) или ангина гранул глотки (острый гранулезный фарингит) также подробно описаны Н.П.Симановским. Диагноз поставить нетрудно при тщательном осмотре глотки. Все указанные заболевания протекают как правило на фоне высокой лихорадки и общей интоксикации.

·Гортанная ангина (В.И. Воячека) — воспаление лимфоидной ткани глотки.

4.Воспаление клетчаточных пространств шеи в области глотки:

·флегмонозная ангина или паратонзиллярный абсцесс

·флегмона дна полости рта (ангина Людвига).

Описание указанных групп заболеваний подробно будет приведено ниже.

5.Ангина как синдром общих инфекционных заболеваний.

а) ангина при скарлатине может протекать под различными клиническими масками. Чаще всего это ангина катаральная (эритематозная) и лакунарная (кашицеобразная). При классическом течении скарлатины отмечается характерная краснота мягкого неба в окружности зева, не распространяющаяся за пределы мягкого неба, набухание шейных лимфатических желез и беловатый густой налет на языке с последующим его очищением, когда язык принимает яркую окраску (малиновый язык). Однако в настоящее время при раннем и часто бесконтрольном применении антибиотиков и сульфаленамидов отличить указанные формы скарлатины от стрептококковой ангины практически невозможно лишь на основании картины глотки, необходимо учитывать всю симптоматику заболевания и прежде всего скарлатинозную сыпь в области сосцевидного отростка и сгибательных поверхностей конечностей. Однако существуют тяжелые формы скарлатины, протекающие в виде:

·ложноперепончатой ангины с образованием распространенного на слизистой миндалин, глотки, носоглотки и даже щек фибринозного экссудата в виде толстой плотно спаянной с подлежащей тканью сероватого цвета пленки, вместе с тем отмечается яркая гиперемия окружности зева. Сыпь появляется уже в первый день заболевания; прогноз данной формы скарлатины неблагоприятный.

·язвенно-некротическая ангина характерна появлением сероватых пятен на слизистой, быстро превращающихся в язвы. Могут иметь место глубокое изъязвление с образованием стойких дефектов мягкого неба. Боковые шейные лимфоузлы поражаются обширным воспалением.

·гангренозная ангина наблюдается редко. Процесс начинается с миндалин появлением грязно-серого налета с последующим глубоким разрушением тканей вплоть до сонных артерий.

б) ангина при дифтерии может протекать в различных клинических формах. Также как и при скарлатине очень часто признаков поражения глотки недостаточно для дифференциальной диагностики. Это связано с тем, что при дифтерии выходят за пределы дужек. Для ангины патогномоничным являеися строгая граница распространения налетов в пределах миндалин. Если налеты распространяются за пределы дужек, врач обязан усомниться в диагнозе неспецифической ангины. В случае, когда и при дифтерии налеты находятся в пределах поверхности миндалин возникают условия для диагностических ошибок и в этом случае ориентироваться только на фарингоскопическую картину нельзя, нужно рассматривать всю группу симптомов, присущих тому или иному заболеванию. Нельзя абсолютизировать и бактериологическое исследование, поскольку при типичной дифтерии палочка Леффлера может и не присутствовать в посеве, и, наоборот, очень часто высевается при типичной ангине. Существует еще одна достаточно простая, но информативная диагностическая проба. Налет с миндалины снимают шпателем и растворяют в стакане холодной воды. Если вода мутнеет, а налет растворяется — это ангина. Если вода осталась прозрачной, а частицы налета всплыли — это дифтерия. Среди различных форм дифтерии наибольшую трудность представляет дифференциальная диагностика следующих трех форм заболевания, дифференциально-диагностические признаки которых сведены в таблицах.

Развивается исподволь, интоксикация выражена слабо, t — субфебрильная.

Гиперемии неба нет, дужки синюшные, миндалины почти не гиперемированы

Сквозь слизистую видны нагноившиеся фолликулы.

Налеты выпуклые, круглые, плотные,

Менее острое. t-чаще субфебрильная, симптомы общей интоксикации выражены, но меньше, чем при ангине. Ознобов нет.

Окраска слизистой ротоглотки

Небные дужки и миндалины гиперемированы и отечны

Дифферециально- диагностический признак

Ангина лакунарная, фолликулярная, некротическая

Одинаково бурное, с болями в горле, лихорадкой

Окраска слизистой ротоглотки

Стойкая гиперемия миндалин, дужек, язычка,

увеичение и болезненность регионарных лимфоузлов

Отек слизистой ротоглотки

Резкий, с налетами и увеличением

Наклонность к гипертензии, пульс соответствует

Увеличение и болезненность печени, альбуминурия

Токсикоз, отек клетчатки шеи

всегда болезненен при пальпации

I степени- отек до щитовидного хряща;

безболезненный при при пальпации

в) ангина при кори протекает под маской катаральной в продромальном периоде и в период высыпания. Во втором случае диагноз кори не вызывает затруднений, в продромальном периоде необходимо следить за появлением коревой энантемы в виде красных пятен на слизистой твердого неба, а также пятен Филатова-Коплика на внутренней поверхности щек у отверстия стенонова протока.

г) ангина при гриппе также протекает как катаральная, однако правильнее говорить об остром фарингите, поскольку разлитая гиперемия захватывает миндалины, дужки, язычок, заднюю стенку глотки.

д) рожа является тяжелым заболеванием, часто протекающим вместе с рожей лица. Начинается с высокой температурой и сильными болями при глотании. Слизистая окрашена в яркий красный цвет с резкими очерченными границами покраснения, кажется лакированной из-за отека, очень опасно если этот отек распространяется на гортань ввиду угрозы стеноза.

е) ангина при туляремии начинается остро с ознобом, общей слабостью, покраснением лица, увеличением селезенки. Для дифференциальной диагностики важно выяснить контакт с грызунами (водяные крысы, домовые мыши и серые полевки) или кровососущими насекомыми (комары, слепни, клещи). Ангина при туляремии однако в большинстве случаев возникает при заражении алиментарным путем — при употреблении воды, пищи после загрязнения грызунами после инкубационного периода 6-8 дней. Другим дифференциально-диагностическим признаком служит образование бубонов — пакетов лимфоузлов шеи, иногда достигающих размера куриного яйца. Лимфоузлы могут нагнаиваться. Картина глотки может напоминать катаральную или чаще пленчатую ангину, ошибочно диагностируемую как дифтерия.

6. Ангина при заболеваниях крови.

а) моноцитарная ангина (инфекционный мононуклеоз, или болезнь Филатова) может клинически протекать разнообразно: от катаральной до язвенно-некротической. Этиология данного заболевания окончательно не выяснена, наиболее распространенная точка зрения — вызывается неизвестным фильтрующимся вирусом. Клинически правильно поставить диагноз помогает увеличение печени и селезенки (гепато-лиенальный синдром), наличие уплотненных и болезненных на ощупь лимфатических узлов: шейных, затылочных, подчелюстных, нередко подмышечных и паховых, и даже полилимфаденит. Патогномоничным симптомом является появление в периферической крови атипичных мононуклеарных клеток.

б) агранулоцитарная ангина связана с полным или почти полным исчезновением гранулоцитов в периферической крови с сохранением моноцитов и лимфоцитов на фоне резкой лейкопении. Этиология заболевания не выяснена, считается полиэтиологическим.

Лечение неспецифических ангин местное и общее. Местное в виде полосканий антисептическими или щелочными растворами, общее — назначением антибиотиков, десенсибилизирующих средств, аспирина, учитывая его иммунопротекторные свойства. При дифтерии или даже подозрении на нее необходимо введение противодифтерийной сыворотки.

Хронический тонзиллит — хроническое воспаление небных миндалин, при поражении других миндалин указывается локализация — хронический аденоидит, тонзиллит язычной миндалины. Существует много классификаций хронического тонзиллита. В настоящее время наиболее признанной является классификация И.Б.Солдатова, утвержденная VII Всесоюзным съездом отоларингологов:

1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвен­но-пленчатая ангины.

а) при острых инфекционных заболеваниях — дифтерии, скар­латине, туляремии, брюшном тифе;

б) при заболеваниях системы крови — инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах.

б) декомпепсированная форма.

2. Специфические: при инфекционных гранулемах — туберкулезе, сифилисе, склероме.

МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА

1. Гиперемия и валикообразное утолщение краев небных ду­жек.

2. Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками.

3. Разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины.

4. Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах мин­далин.

5. Регионарный лимфаденит — увеличение зачелюстных лим­фатических узлов.

Диагностировать хронический тонзиллит позволяет наличие двух и более из перечисленных местных признаков.

Различают две клинические формы хронического неспецифического тонзиллита — компенсированную и декомпенсированную. Эти последние термины сами по себе не новы. В применении же к хроническому тонзиллиту они упоминаются еще и работах 20-х годов нынешнего столетия, но трактуются противоречиво, с раз­ных позиций, иногда довольно расплывчато.

Согласно классификации, принятой в резолю­ции VII Всесоюзного съезда оториноларингологов, компенсиро­ванная и декомпенсированная формы клинически четко опреде­лены, трактуются с учетом главных факторов генеза заболева­ния — реактивности организма и барьерной функции миндалин следующим образом.

При первой форме имеются лишь местные признаки хрониче­ского воспаления миндалин, барьерная функция которых и реак­тивность организма еще таковы, что уравновешивают, выравни-вают состояние местного воспаления, т. е. компенсируют его и поэтому выраженной общей реакции не возникает.

Вторая форма характеризуется не только местными призна­ками хронического воспаления миндалин, но и проявлениями де­компенсации в виде рецидивирующих острых тонзиллитов (ан­гин), паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, различных патологических реакций, заболеваний отдаленных органов и си­стем.

Поскольку названные клинические формы не являются строго стабильными (компенсированная может переходить в декомпенсированную и наоборот), основным требованием к повышению эффективности борьбы с хроническим тонзиллитом является вы­яснение механизма перехода одной из указанных клинических форм в другую и условий, определяющих этот переход.

Диагностика хронического тонзиллита, как правило, не пред­ставляет затруднений. В сомнительных случаях диагноз под­тверждается при изучении содержимого лакун и отпечатков с по­верхности миндалин. При этом характерно наличие патогенной флоры, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, увеличе­ние количества полиморфно-ядерных и появлений дегенератив­ных форм лейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов. Диагно­стическое значение, особенно у детей, имеют гипохромная ане­мия, нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ, изменение иммунологических показателей сыво­ротки (снижение иммуноглобулинов, титров противострептококковых антител, комплемента, пропердина и др.). В крови боль­ных хроническим тонзиллитом с различными видами декомпенса­ции по сравнению с кровью здоровых лиц выявляется дисбаланс в иммунном статусе: перераспределение в количественном содер­жании Т-, В-лимфоцитов и их субпопуляций, наличие циркули­рующих иммунных комплексов, сенсибилизация гранулоцитов к бактериальным аллергенам.

При дифференциальной диагностике тонзиллогенного пора­жения и первичного ревмокардита с минимальной степенью ак­тивности наряду с инструментальными методами исследования (ЭКГ, ФКГ, ПКГ) используются исследования крови, в том чис­ле системы гемостаза и факторов неспецифической реактивности. Как показали совместные наблюдения нашей клиники и клиники терапии № 1, в случае ревматизма соответствующие показатели претерпевают заметные изменения (например, отмечаются дефи­цит «свободного» гепарина, уменьшение количества базофилов и т. д.).

Заболевания, связанные с хроническим тонзиллитом (их иногда называют также метатонзиллярными или сопряженными с хроническим тонзиллитом), многообразны. Это, прежде всего, коллагеновые болезни (ревматизм, системная красная волчанка, узелковый иериартериит, склеродермия, дерматомиозит), ряд за­болеваний кожи (псориаз, экзема, полиморфная экссудативная эритема), нефрит, тиреотоксикоз, поражения периферических нервов (плексит, радикулит). Длительная тонзиллогенная инток­сикация может способствовать развитию тромбоцитопенической пурпуры и геморрагического васкулита. Хронический тонзиллит нередко является причиной субфебрильной температуры, патоло­гических слуховых ощущений (субъективного шума в ушах), отя­гощает течение вазомоторной дисфункции носа, вегетативно-со-судистой дистонии, вестибулярной дисфункции.

Связанные с хроническим тонзиллитом заболевания, индуцированные им, а иногда и просто сопутствующие ему, часто име­нуются синдромами: «тоизилло-кардиальный», «тонзилло-реналь-пый», «тонзилло-церебральный» и др. Такие названия, не раскрывая сущности процесса, лишь усложняют терминологию, засоря­ют ее. Многими неправильно отождествляются понятия «тонзил-ло-кардиальный рефлекс» (рефлекторные изменения сердечной деятельности при раздражении миндалин) и «тонзнлло-кардиальный синдром». Несколько лет тому назад на пленуме правле­ния Всесоюзного научного ревматологического общества был подвергнут критике термин «тонзилло-кардиальный синдром», как не раскрывающий характер поражения сердца. Ведь при хро­ническом тонзиллите могут возникать различные изменения серд­ца, в том числе нейроциркуляторная дистония кардиального ти­па, миокардиодистрофия, инфекционно-аллергический миокардит, что в таких случаях и следует конкретизировать в диагнозе.

В механизме тонзиллогенных поражений сердца определенное значение имеют первно-рефлекториый компонент, инфекционно-токсический и аллергический факторы. В последнее время пока­зано, что в основе метаболических сдвигов в миокарде у больных хроническим тонзиллитом лежат начальные нарушения окислительно-восстановительных процессов, которые являются причи­ной изменений резерва сократительной возможности сердечной мышцы.

тонзиллитов включает общегигиеничес­кие и санациониые мероприятия. Это действенная мера вто­ричной профилактики заболеваний, в генезе которых важную роль играют ангина и хронический тонзиллит. Из общегигиениче­ских мероприятий наиболее существенны закаливание, рацио­нальное питание, соблюдение правил гигиены жилища и рабочих помещений, устранение бактериальной загрязненности, запылен­ности и загазованности воздуха, связанных с профессиональными условиями, санитарно-просветительная работа по разъяснению причин, способствующих возникновению тонзиллитов. Санационные мероприятия проводятся врачом в процессе периодически осуществляемых профилактических осмотров населения. При этом выявляют и лечат заболевания десен, зубов, гнойные синуиситы и отиты, нарушения носового дыхания.

Левамизол применя­ют в виде лекарственных полимерных биорастворимых пленок и раствора для орошений (весной и осенью в течение 5 дней в обе половины носа вводят лекарственные полимерные биорастворимые пленки, содержащие I мг левамизола; небные миндалины, слизистую оболочку полости рта и глотки орошают 1 мл 0,01% раствором левамизола с помощью распылителя-дозатора). Ла­зерное воздействие осуществляют, используя монохроматический красный свет гелий-неонового лазера (установка типа ЛГ-75-1). Облучают слизистую оболочку носа, заднюю стенку глотки и небные миндалины (при интенсивности излучения 2,65 мВт/см 2 , время экспозиции от 2 до 8 мин). Курс состоит из 5—7 ежеднев­ных облучений, проводимых 2 раза в год.

В снижении заболеваемости хроническим тонзиллитом боль­шое значение имеет диспансерный метод работы участкового те­рапевта и педиатра в тесном контакте с оториноларингологом и стоматологом поликлиники.

При выявлении больных хроническим тонзиллитом и взятии их на диспансерный учет следует руководствоваться его совре­менной клинической классификацией. Выявление больных для взятия на диспансерный учет осуществляется при массовых периодических осмотрах населения, амбулаторном приеме, обследовании больных в стационаре и при анализе забо­леваемости с временной утратой трудоспособности в связи с обо­стрением хронического тонзиллита — ангиной или его осложне­ниями. Больные, находящиеся под диспансерным наблюдением по поводу хронического тонзиллита, осматриваются оторинола­рингологом 1 paз в 3 мес. В дальнейшем, если не отмечается обо­стрений заболевания, количество осмотров можно сократить до 2 раз в год.

В связи с тем, что заболеваемость хроническим тонзиллитом особенно высока среди детей, в их диспансеризации вместе с ото­риноларингологом должны участвовать педиатры и средний ме­дицинский персонал школ и дошкольных учреждений. Как пока­зал опыт детских оториноларингологов г. Куйбышева, рациональ­но организованное консервативное лечение по поводу хрониче­ского тонзиллита непосредственно в детских коллективах дает возможность охватить больше нуждающихся в нем больных. Ра­стет и эффективность лечения, поскольку создаются условия для обеспечения его регулярности и комплексности.

Если консервативное лечение оказалось эффективным, реци­дивов ангин нет, пациента снимают с диспансерного учета через 3 года после последнего курса. Лечение считается неэффектив­ным, если сохраняются местные признаки хронического тонзил­лита, продолжаются рецидивы ангин после 6 курсов терапии. Лиц, перенесших тонзиллэктомию, обычно снимают с диспансер­ного учета через 6 мес.

1. И.Б. Солдатов – Лекции по оториноларингологии.

2. Оториноларингология: учебник/ Под ред. И.Б. Солдатова, В.Р. Гофмана. – СПб: ЭЛБИ, 2000.

ГОУ ВПО «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО»

Зав. кафедрой – д.м.н., профессор Машкова Тамара Александровна

источник

Воспаление глоточных миндалин, которые в народе называют гландами, может являться как ангиной, так тонзиллитом. Как их различить? Ангина это острое заболевание, которое сопровождается сильнейшей интоксикацией — поднятием температуры до 39 градусов, головными и мышечными болями, резкими болями в горле при глотании, общей слабостью. Тонзиллит – это хронический процесс, многие люди переносят его обострения «на ногах» особо не придавая значения его симптомам: небольшому повышению температуры, першению и боли в горле, незначительному общему недомоганию, чем совершают большую ошибку.

По данным российского Минздрава, тонзиллитом страдает всё население. Предпосылками к возникновению и развитию хронического тонзиллита являются особенности строения небных миндалин (гланд), нарушение естественных биологических процессов и защитных механизмов в миндалинах. Под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (если человека «продуло», промокли ноги, на фоне вирусных простудных заболеваний) микроорганизмы, которые «живут» в миндалинах (а это естественный процесс) активизируются и начинают бурно размножаться, приводя к воспалению. При хроническом тонзиллите в миндалинах можно обнаружить до нескольких десятков (обычно около 30) видов микроорганизмов — грибов и бактерий, но основной причиной заболевания является стрептококк.

1 Хронический тонзиллит. Понятие

Хронический тонзиллит — общее инфекционное заболевание, при котором очаговая инфекция находится в нёбных миндалинах, вызывая хронический воспалительный процесс. Хронический тонзиллит характеризуется периодическими обострениями в виде ангин, но может и быть безангинная форма хронического тонзиллита. Формирование хронического воспалительного очага в миндалинах и развитие тонзиллогенных процессов происходят в результате длительного взаимодействия микробов на лимфоидную ткань миндалины. В полости рта имеются благоприятные условия для существования и размножения бактерий. Такие же условия имеются в нёбных миндалинах, которые пронизаны глубокими щелями – лакуны (крипты), где скапливается около 30 различных микробов, и откуда всегда нарушен дренаж. Поэтому хронический тонзиллит обусловлен аутоинфекцией, т.е. собственной инфекцией, а сдерживающим фактором является иммунитет. У детей раннего возраста преобладает вирусная инфекция. Хронический тонзиллит также заразное заболевание, как и ангина. Микрофлора больного человека обладает повышенной активностью, поэтому источником инфицирования детей могут стать их родители или наоборот. Хронический тонзиллит чаще развивается после перенесённой ангины, после которой воспалительный процесс скрыто продолжается и переходит в хронический процесс. Но в ряде случаев хронический тонзиллит возникает без предшествующих ангин.

2 Классификация тонзиллитов

а) при острых инфекционных заболеваниях – дифтерии, скарлатине,

б)при заболеваниях системы крови – инфекционном мононуклеозе,

при инфекционных гранулёмах – туберкулёзе,

Признаки хронического тонзиллита.

Признаки хронического компенсированного тонзиллита:

— ангины 1-3 раза в год, после которых может длительное время держаться небольшое повышение температуры, слабость, утомляемость,

— могут быть боли в суставах, сердце, изменения со стороны почек,

— небные миндалины увеличены или резко уменьшены, в углублениях миндалин (лакунах) видны светлые пробки, которые при надавливании выдавливаются как паста из тюбика

Признаки хронического декомпенсированного тонзиллита:

— ангины более трех раз в год, при этом часто воспаление распространяется на близлежащие ткани (паратонзиллярный абсцесс),

— возникновение заболеваний, связанных с хроническим тонзиллитом , таких как ревматизм, гломерулонефрит и т.д.,

— постоянное чувство усталости, утомляемости, небольшое повышение температуры.

При первой форме имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин, барьерная функция которых и реактивность организма ещё таковы, что уравновешивают, выравнивают состояние местного воспаления, т. к. компенсируют его и поэтому выраженной общей реакции не возникает.

Вторая форма характеризуется не только местными признаками, но и проявлениями декомпенсации в виде рецидивирующих острых тонзиллитов (ангин), паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, различных патологических реакций, заболеваний отдельных органов и систем.

Поскольку названные клинические формы не являются строго стабильными (компенсированная может перейти в декомпенсированную и наоборот), основным требованием к повышению эффективности борьбы с хроническим тонзиллитом является выяснение механизма перехода одной из указанных клинических форм в другую и условий, определяющих этот переход.

Важной особенностью рассматриваемой классификации является принцип формулировки диагноза хронического тонзиллита.

В диагнозе необходимо указывать не только клиническую форму заболевания, но если она декомпенсированная, то и конкретный вид или виды декомпенсации.

3 Симптомы и диагностика тонзиллита

Инкубационный период при остром тонзиллите составляет от нескольких часов до 2-4 дней. Для этого заболевания характерны острое начало с повышением температуры до 37,5–39°С, познабливание или озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле, усиливающаяся при глотании; нередки боли в мышцах и суставах. У детей могут быть тошнота, рвота, боли в животе. Длительность периода заболевания (без лечения) составляет примерно 5-7 дней. В дальнейшем при отсутствии осложнений основные клинические проявления болезни (лихорадка, симптомы интоксикации, воспалительные изменения в миндалинах) быстро исчезают, нормализуется картина крови. Увеличение лимфоузлов может сохраняться до 10-12 дней.

Под влиянием различных факторов (слабый организм, сильный возбудитель, неправильное лечение, отсутствие лечение, хронические заболевания) острый тонзиллит может перейти в хронический. Хронический тонзиллит характеризуется периодическими обострениями (после переохлаждения, эмоционального стресса и др. факторов). Хронический тонзиллит представляет собой очаг инфекции в организме. Этот очаг сильно ослабляет организм и может способствовать распространению инфекции на другие органы (наиболее часто поражаются сердце и почки, т.к. стрептококк обладает сродством к тканям почек и сердца).

Осложнения тонзиллита (ангины)

Тонзиллит опасен осложнениями, связанными с распространении инфекции по организму:

ревматизм сердца и суставов;

образование пролапсов клапанов сердца;

гнойное воспаление тканей ротоглотки (паратонзиллярный абсцесс);

воспаление среднего уха, на этой почве – снижение слуха;

обострение аллергических заболеваний;

ухудшается общее самочувствие, появляются головные, мышечные, суставные боли.

Диагностика основывается на данных анамнеза, клинической картины, фарингоскопии и лабораторных данных.

В анамнезе больного будут наблюдаться ангины с частотой 2-6 раз в год. В ряде случаев они встречаются редко: 1-2 раза в течение 3-4 лет. Нередко больные любое побаливание в горле даже без повышения температуры тела называют ангиной, поэтому в каждом случае необходимо уточнять характер перенесённых в прошлом заболеваний горла, причину их возникновения, влияние на общее состояние организма, длительность течения, особенности лечения.

Иногда ангины могут быть обусловлены не хроническим процессом в миндалинах, а воздействием эндогенных факторов при пониженной реактивности организма или воспалительной патологии носа и его околоносовых пазух, носоглотки и т.д. Встречаются «безангинные формы» хронического тонзиллита, поэтому выявление местной симптоматики играет определяющую роль в диагностике заболевания.

Жалобы больных, как правило, выражены нерезко; наиболее частой является жалоба на частые ангины в анамнезе, другие жалобы – неприятный запах изо рта, ощущение неловкости или инородного тела в горле при глотании, сухость, покашливание и др. бывают не только при хронических тонзиллитах, но и при различных формах фарингита, кариозных зубах и т.д. Чаще дети жалуются на покалывание или небольшую стреляющую боль в ухе при нормальной отоскопической картине.

Нередки жалобы на быструю утомляемость, вялость, головную боль, субфебрильную температуру.

Фарингоскопическими признаками хронического тонзиллита являются местные проявления длительного воспаления в миндалинах. На поверхность миндалины и окружающей ткани при хроническом тонзиллите длительное время попадает гнойное содержимое из лакун, которое, являясь раздражителем, вызывает хроническое воспаление этой ткани. При внешнем осмотре нёбных миндали и окружающей ткани наиболее часто определяются признаки Гизе – гиперемия нёбных дужек, Зака – отёчность верхних отделов передних и задних дужек. При одновременном течении хронического тонзиллита и хронического фарингита эти признаки имеют меньшее значение. Нередки симптомом заболевания являются сращения и спайки миндалин с нёбными дужками и треугольной сладкой.

Величина миндалин не имеет диагностического значения. У взрослых в большинстве случаев при хроническом тонзиллите миндалины небольших размеров; у детей миндалины чаще большие, однако для детского возраста и в норме характерна гиперплазия лимфоидного аппарата глотки, в том числе и нёбных миндалин. Миндалины при хроническом тонзиллите могут быть разрыхлены, особенно у детей. Через эпителиальный покров нередко просвечивают желтоватые округлые образования размером 1-2 мм. Это нагноившиеся фолликулы, содержащие некротическую ткань, распадающиеся лимфоциты и лейкоциты.

Важным и одним из наиболее частых признаков хронического тонзиллита является наличие казеозного или в виде пробок гноя в лакунах миндалин. В норме миндалины содержат эпидермальные пробки, которые бывает трудно отличить от патологических. Для получения содержимого лакун с диагностической целью наиболее распространён метод выдавливания. Одним шпателем врач отодвигает язык, а другим надавливает на переднюю дужку. Давление производится в течение 2-3 секунд мягко, но так, чтобы миндалина слегка сместилась в медиальную сторону. Другие методы (зондирование лакун, диагностическое вымывание и отсасывание их содержимого) применяются реже.

Частым фарингоскопическим признаком является сращение свободного края передних нёбных дужек с миндалиной, что обусловлено длительным раздражением слизистой оболочки в этой области, гнойным отделяемым, поступающим из лакун.

Среди местных признаков хронического тонзиллита довольно частым является увеличение регионарных лимфатических узлов, располагающихся у угла нижней челюсти. Увеличение и болезненность при пальпации этих узлов указывают на высокую активность воспалительного процесса в миндалинах.

Лабораторные методы диагностики хронического тонзиллита как местного так и общего характера не имеют существенного значения в распознавании самого заболевания, однако они играют роль в оценке влияния хронического очага инфекции в миндалинах на различные органы и системы и в целом на весь организм.

В настоящее время существуют самые разнообразные методы лечения хронического тонзиллита.

При компенсированной форме тонзиллита применяют консервативные методы, при декомпенсированной форме прибегают к операции — удалению небных миндалин.

Коротко и схематично средства консервативного лечения по характеру их основного действия могут быть сгруппированы следующим образом.

1. Средства, способствующие повышению защитных сил организма: правильный режим дня, рациональное питание с употреблением достаточного количества натуральных витаминов, физические упражнения, курортно-климатические факторы, биостимуляторы, гамма-глобулин, препараты железа и др.

2. Гипосенсибилизирующие средства: препараты кальция, антигистаминные препараты, аскорбиновая кислота, эпсилон-аминокапроновая кислота, малые дозы аллергенов и др.

3. Средства иммунокоррекции: левамизол, продигиозан, тималин, ИРС-19, бронхомунал, рибомунил и др.

4. Средства рефлекторного воздействия: различного вида новокаиновые блокады, иглорефлексотерапия, мануальная терапия шейного отдела позвоночника (было замечено, что у больных с хроническим тонзиллитом и частыми ангинами встречается нарушение подвижности в черепно-шейном сочленении со спазмом коротких разгибателей шеи, и что блокада на этом уровне увеличивает восприимчивость к повторяющимся тонзиллитам).

5. Средства, оказывающие санирующее воздействие на небные миндалины и их регионарные лимфатические узлы (активные, врачебные манипуляции).

А. Промывание лакун миндалин. Применяется с целью удаления патологического содержимого миндалин (пробки, гной). Промывают обычно шприцом с канюлей, применяя различные растворы. Такими растворами могут быть антисептики, антибиотики, ферменты, противогрибковые, противоаллергические, иммуностимулирующие препараты, биологически активные средства и др. Правильно выполненное промывание способствует уменьшению воспаления в лакунах миндалин, размер миндалин обычно уменьшается.

Б. Отсасывание содержимого лакун миндалин. С помощью электроотсоса и канюли можно удалить жидкий гной из лакун миндалин. А, применив специальный наконечник с вакуумным колпачком и с подведением лекарственного раствора, можно одновременно промыть лакуны.

В. Введение в лакуны лекарственных веществ. Для введения применяется шприц с канюлей. Вводят различные эмульсии, пасты, мази, масляные взвеси. Они задерживаются в лакунах на более длительное время, отсюда и более выраженный положительный эффект. Лекарства по спектру действия такие же, какие применяются для промывания в виде растворов.

Г. Инъекции в миндалины. Шприцом с иглой пропитывают саму ткань миндалин или окружающее ее пространство различными лекарственными средствами. Некоторое время назад в Харькове было предложено делать инъекции не одной иглой, а специальной насадкой с большим количеством маленьких иголочек, что оказалось более эффективным, так как ткань миндалины действительно пропитывалась лекарством, в отличие от инъекции только одной иглой.

Д. Смазывание миндалин. Для смазывания предложено довольно большое количество разных растворов или смесей (спектр действия как у препаратов для промывания). Наиболее часто применяемые препараты: раствор Люголя, колларгола, масляный раствор хлорофиллипта, настойка прополиса с маслом и др.

Е. Полоскания горла. Выполняются самостоятельно больным. Бесчисленное количество полосканий предложено народной медициной. В аптеках тоже можно найти достаточное количество готовых растворов или концентратов для полоскания.

6. Физиотерапевтические методы лечения.

Чаще всего назначают ультразвук, микроволновую терапию, лазеротерапию, СВЧ, УВЧ, индуктотермию, ультрафиолетовое облучение миндалин, магнитотерапию, электрофорез, «Витафон» (аппарат виброакустический), грязелечение, ингаляции. Предложены также методики с местным применением иммуномодулирующих средств, таких как левамизол и др.

Интерес представляет следующая методика. 2 раза в день в течение 10 — 14 дней больным рекомендуется применять смесь для рассасывания: 2 ст. ложки мелко натертой моркови + 1 ст. ложка меда + 5-10-15 (количество зависит от возраста) капель спиртовой настойки прополиса + 0,5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

Рассмотрим коротко варианты хирургического лечения. Как правило, операцию назначают при декомпенсированной форме тонзиллита и в случаях, когда проводимое неоднократно консервативное лечение не улучшило состояние миндалин.

Противопоказания к тонзиллэктомии: гемофилия, выраженная сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, тяжелая форма сахарного диабета, активная форма туберкулеза, острые инфекционные заболевания, последние месяцы беременности, период менструации. Если накануне была ангина, то следует проводить операцию через 2-3 недели.

Взрослых обычно оперируют под местным обезболиванием, применяя для терминальной анестезии дикаин или пиромекаин, для инфильтрационной – новокаин или тримекаин.

Производят дугообразный разрез по краю небно-язычной дужки с переходом на небно-глоточную. Распатором или элеватором через разрез проникают в паратонзиллярное пространство, за капсулу миндалины, отсепаровывают последнюю от небно-язычной дужки экстракапсулярно от верхнего полюса до нижнего. Затем захватывают миндалину зажимом и отделяют ее от небно-глоточной дужки. Рубцовые сращения, не поддающиеся тупой сепаровке, рассекают ножницами, делая мелкие насечки. Наложив на миндалину режущую петлю и отклонив ее книзу, отсекают петлей всю миндалину. Тонзиллярую нишу обрабатывают гемостатической пастой. При отделении миндалины учитывают, что вблизи от ее полюсов проходят внутренняя и наружная сонные артерии.

После операции больного укладывают в постель обычно на правый бок, придав возвышенное положение его голове. В первый день разрешается сделать несколько глотков воды. В последующие дни больной получает протертую и жидкую негорячую пищу, ему назначают антибактериальную терапию. К 4-5-му дню больничного режима тонзиллярные ниши очищаются от фибринозного налета. Больного выписывают для амбулаторного наблюдения у оториноларинголога.

К хирургическим методам относится также диатермокоагуляция миндалин (сейчас применяется редко).

В последние годы разработаны новые методы хирургического лечения: тонзиллэктомия при помощи хирургического лазера.

Воздействуют на миндалины и хирургическим ультразвуком. Довольно распространен криохирургический метод (замораживание миндалин). Метод применяется при небольших миндалинах, некоторые врачи предварительно перед замораживанием озвучивают миндалины еще и ультразвуком, что способствует уменьшению реакции тканей на замораживание и улучшение заживления раневой поверхности на миндалинах.

5 Профилактика тонзиллита

Профилактика хронического тонзиллита — это прежде всего повышение сопротивляемости организма, закаливание, а также своевременное лечение сопутствующих заболеваний, устранение очагов инфекции, устранение причин, способствующих возникновению хронического тонзиллита.

Полноценному питанию уделяется наиболее пристальное внимание так как оно способствует повышению защитных сил организма ребенка.

В пищевой рацион должны включаться такие овощи как цветная и белокочанная капуста, морковь, чеснок, зеленый и репчатый лук, из ягод — облепиха, брусника, клюква, смородина, из фруктов — лимоны, абрикосы, яблоки и т. д.

Весьма полезным являются систематические утренние зарядки с последующими водными процедурами, пребывание на свежем воздухе, занятия физкультурой, спортом. Большое внимание должно быть уделено своевременному лечению болезненных проявлений со стороны зубов, носа, носоглотки, придаточных пазух, ушей.

Меры индивидуальной профилактики хронического тонзиллита. В индивидуальной профилактике хронического тонзиллита большое значение имеет своевременная санация полости рта, верхних дыхательных путей и уха, восстановление носового дыхания и т. д.

Через 7—10 дней после перенесенной ангины целесообразно назначать проведение профилактического курса (10—14 дней) промываний лакун и смазываний миндалин 1% йод-глицерином, 0,16% грамицидин-глицерином или грамицидинмедом, 10% танин-глицерином и др., но не обычными антибиотиками (пенициллин, стрептомицин и т. д.). Необходимо рекомендовать урегулирование режима больного, общеукрепляющее лечение и обогащение пищи витаминами (А, Вх, В2, С, Р), особенно в зимнее и весеннее время.

Закаливание организма проводится вначале при помощи воздушных ванн по 5—10—15 минут, а затем обтираний тела водой сначала температуры, близкой к температуре тела, затем постепенно следует понижать ее до комнатной температуры с последующим энергичным растиранием тела грубым полотенцем. Следует закаливать и слизистую оболочку глотки путем систематических полосканий рта и глотки водой комнатной температуры во время утреннего туалета. Профилактикой осложнений при обострениях хронического тонзиллита являются постельный режим до понижения температуры, молочно-растительная диета, обогащаемая витаминами, выписка на работу лишь после контрольных исследований мочи и РОЭ; необходимо также повторное контрольное исследование мочи на 12—14-й день.

При «летучих» болях в суставах или остающейся повышенной РОЭ назначают лечение салициловыми препаратами в течение 2 недель и решают вопрос о радикальном лечении миндалин.

Меры коллективной профилактики хронического тонзиллита:

1) улучшение общественного питания, особенно в закрытых коллективах с обогащением пищи витаминами;

2) борьба за соблюдение санитарно-гигиенических норм чистоты атмосферного воздуха городов, поселков и помещений., за чистоту водоемов и источников водоснабжения;

3) широкая пропаганда научно-популярных знаний об ангине, хроническом тонзиллите и мерах борьбы с ними;

4) массовые профилактические обследования состояния верхних дыхательных путей и полости рта различных организованных групп населения с последующей санацией полости рта, диспансеризацией и оздоровлением больных хроническим тонзиллитом.

Выявление и лечение хронического тонзиллита в настоящее время является важной задачей здравоохранения, которая входит составной частью в общий план борьбы с сердечно-осудистыми заболеваниями. Хронический тонзиллит является чрезвычайно важным патогенетическим фактором, резко отягощающим течение не только ревматизма, но и других сопряжённых и сопутствующих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых, почечных, лёгочных, эндокринных. Следовательно, в общем комплексе профилактики и лечения различных заболеваний борьба с хроническим тонзиллитом является важным и необходимым звеном.

Пальчун В.Т., Учебник оторинолярингологии, Москва, 1997.

Андамова О.В., Рымша М.А., Дергачев С.В. Сравнительная характеристика консервативных методов лечения хронического тонзиллита. // Мат. Научно–практ. Конф. ГОКБ. Новосибирск 1997; 247.

Бабич Н.Ф., Арефьева Е.С. К оценке иммунного статуса у больных хроническим тонзиллитом. Актуальные вопросы клинической оториноларингологии. М–лы науч.–практ. Конф. Оториноларингол. Иркутск – Москва 1992, с.111–112.

Гаращенко Т.И. Тонзиллярная проблема в педиатрии. Рос. Ринол 1999; №1.

Дикий И.Л. Современные методы фармакотерапии хронического тонзиллита. Киев, 1990; 19.

Клячко Л.Л., Анхимова Е.С Проблемы иммунололгии в оториноларингологии. М–лы Всерос. Симпозиума. С.–Петербург 1994;8.

Лесков В.П., Чередеев А.Н. Клиническая иммунология для врачей. М.1997.

Мальцева Г.С. Применеие иммуномодуляторов в комплексном лечении хронического тонзиллита: Метод. рекомендации С.–Петербург НИИ уха, горла, носа и речи. С.–Петерб. 1994.

источник