STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Жалобы: на повышение температуры тела до субфебрильных цифр (утром 36,9°С, вечером 37,1-37,3°С) с 4 октября, на слабость, быструю утомляемость, на нарушение сна (трудно заснуть).
Заключение: из жалоб можно выделить длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации.
Ребенок болеет с 4 октября, когда впервые повысилась температура тела до 37,8-38,0°С, появились насморк и сухой кашель, слабость, быстрая утомляемость, ухудшение аппетита. В связи с этим обратились к участковому педиатру. После его осмотра был поставлен диагноз ОРВИ, и назначено лечение (жаропонижающие, фитотерапия). Ребенок лечился в течении 10 дней богульником, мать-и-мачеха, ингаляциями с эвкалиптом, после чего самочувствие его улучшилось: перестали беспокоить кашель и насморк, но остались субфебрильная температура тела, слабость и повышенная утомляемость. По этому поводу консультировался у оториноляринголога. Им были выявлены увеличенные аденоиды и взят посев из зева. Результат посева был отрицательным. Для уточнения диагноза ребенок был направлен в детский диагностический центр.
Заключение: опять же мы можем выделить длительный субфебрилитет, возникший после перенесенной ОРВИ и связанный скорее всего с хроническим очагом инфекции в организме (в частности с аденоидитом).
Мальчик родился 8 февраля 1996 года от 4 беременности (1-выкидыш, 2-роды, 3-миниаборт), 2-м ребенком в семье. Мать отмечает токсикоз средней тяжести в 1-й и во 2-й половине беременности. Роды срочные, без осложнений. Рост ребенка при рождении 50 см, вес 3200 гр, оценка по шкале Абгар 8-9 баллов. Находился на искусственном вскармливании. Физическое и психомоторное развитие соответствует возрасту.
Перенес с 18 дня жизни пузырчатку новорожденных, в 8 месяцев-острый пиелонефрит (по этому поводу состоит на учете у уролога), в 2 года — острый односторонний отит, в 4 года — ветряную оспу. В промежутках между этими заболеваниями и последние 5 лет переносил ОРВИ до 4 раз в год.
Прививки все в срок, но до 2-х лет ослабленные.
Туберкулиновые пробы (Манту) положительные.
Мать 38 лет-здорова. Отец 38 лет-здоров.
По линии матери:
Мать умерла в 38 лет от рака молочной железы,
Отец 63 года-дерматит.
По линии отца:
Мать 65 лет-хронический пиелонефрит, сахарный диабет,
Отец 67 лет-здоров.
Второй ребенок в семье здоров.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
Гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции не производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Стул коричневый, регулярный-1 раз в день, оформленный, без примесей.
Заключение: из неблагоприятных факторов следует выделить токсикоз 1-й и 2-й половин беременности у матери, искусственное вскармливание, перенесенные ребенком с 18-ти дней пузырчатка новорожденного и в 8 месяцев острого пиелонефрита.
Проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек. Материально обеспечен, питание регулярное-4 раза в день, полноценное, разнообразное. В воспитании ребенка участвуют отец и мать. Посещает среднюю школу, 4 класс, музыкальную школу.
Заключение: большая психоэмоциональная нагрузка.
Общее заключение: у ребенка длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации, возникшие после перенесенного ОРВИ, и связанные с наличием очага хронической инфекции в организме. В диагностике нам помогут данные анамнеза жизни: токсикоз 1-й и 2-й половин беременности у матери, искусственное вскармливание, перенесенные ребенком с 18-ти дней пузырчатка новорожденного и в 8 месяцев острого пиелонефрита, большая психоэмоциональная нагрузка.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Слизистые глаз розовая, влажная, чистая. Склеры белого цвета, без изменений. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины гиперемированы, увеличены, выходят за приделы небных дужек, рыхлые, без налетов. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.
Искривление позвоночника в правую сторону (сколиоз), походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.
Длина тела 145 см 5 коридор
Масса тела 34 кг 5 коридор
Окружность грудной клетки 64 см 5 коридор
Окружность головы 53 см 5 коридор
Окружность плеча 17 см
Окружность бедра 25 см
Заключение: развитие гармоническое, правильное, мезосоматик.
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье, на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии площадью 1 на 1,5 см, удовлетворительной силы, резистентный.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на 0,5 см от среднеключичной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях
Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Акцент 2-го тона над легочным стволом, расщепление 2-го тона над легочным стволом. На верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба выслушивается систолический шум мягкий, музыкальный, занимающий 1/3 систолы, исчезающий при физической нагрузке и при перемене положения тела.
Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Над всеми аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание. На передней поверхности легких выслушиваются сухие хрипы.
Живот, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в мезогастрии на уровне пупка, в виде эластического цилиндра, диаметром 1,0 см, с ровной поверхностью, подвижная, безболезненная. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 8 см, по передней срединной линии 7 см, по левой реберной дуге 6 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Пальпируется верхний полюс правой почки. Левая почка не пальпируется. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.
Заключение: При объективном обследовании выявлены увеличенные, гиперемированные, выходящие за пределы небных дужек миндалины, рыхлые, без налетов; искривление позвоночника; систолический шум на верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимающий 1/3 систолы, исчезающий после физической нагрузки и при перемене положения тела; жесткое дыхание и сухие хрипы на передней поверхности легких; пальпирующаяся правая почка.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Ведущими симптомами у больного является длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации, возникшие после перенесенной ОРВИ. Увеличенные, гиперемированные, рыхлые миндалины, выходящие за края небных дужек, позволяют заподозрить хронический тонзиллит. Нарушение осанки в виде искривления позвоночника в правую сторону позволяет диагностировать сколиоз.
Предварительный диагноз: Основной- хронический тонзиллит; Сопутствующий- сколиоз.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
- Клинический анализ крови. Назначаем для выявления уровня лейкоцитоза, и выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).
- Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они могут быть повышены), СРБ, сиаловые кислоты, титры антистрептолизина, антистрептокиназы. Эти показатели помогут в диагностике хронического воспаления бактериального или аллергического характера.
- Анализ мочи. Назначаем так как ребенок перенес в раннем возрасте острый пиелонефрит и нет ли данных за хронизацию пиелонефрита (при хроническом пиелонефрите часто бывает субфебрилитет).
- Посев мочи. Опять же назначаем для диагностики пиелонефрита.
- Исследование функции почек. Для выявления изменений характерных для пиелонефрита и других заболеваний почек.
- Мазок из зева. Назначаем так как есть воспаление миндалин и нас интересует возбудитель этого воспаления.
- Обязательно обследование на гельминты, копрограмма, посев кала, чтобы исключить гельминтозы и хронические заболевания, инфекции желудочно-кишечного тракта, дающие длительный субфебрилитет.
- ЭКГ. Назначаем в связи с тем, что был выявлен систолический шум на верхушки сердца и мы можем заподозрить септический эндокардит (длительный субфебрилитет один из основных признаков этого заболевания).
- УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза. Информативно — даст нам информацию о состоянии почек, чашечно-лоханочного комплекса, мочевыводящих путей и других внутренних органов.
- Внутривенная урография. Также информативна — даст нам окончательное представление о состоянии почек и чашечно-лоханочной системы.
- Так как мы подозреваем хронический тонзиллит, то обязательна консультация оториноляринголога.
- У ребенка искривление позвоночника — консультация ортопеда.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
Заключение: лимфоцитоз.
Биохимический анализ крови.
Заключение: диспротеинэмия
Анализ мочи.
Прозрачность прозрачная Сахар 0
Уд. вес 1,018 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 2-3 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения
Заключение: без патологии.
Посев мочи.
Заключение: посев мочи стерильный.
Функциональное исследование почек.
Минутный диурез 0,52 мл/мин
Креатинин сыворотки 0,072 ммоль/л
Клубочковая фильтрация 92 мл/мин
Канальцивая реабсорбция 99,3%
Заключение: вариант нормы
Мазок из зева.
Заключение: выделен гемолитический стрептококк группы А
Анализ кала.
Копрограмма: кал оформленный, цвет коричневый
Растительная клетчатка переваренная 1
Заключение: копрограмма-вариант нормы.
Заключение: посев на дизентерийную, тифо-паратифозную группу отрицательный.
Заключение: яйца глистов не обнаружены.
Результаты инструментальных исследований:
Заключение: Миграция водителя ритма по предсердиям, аритмия. ЧСС 67. Умеренные диффузные нарушения реполяризации.
УЗИ органов брюшной полости.
Печень: Контур ровный, мелкозернистая. Эхоструктура однородная.
Желчный пузырь: форма N, размеры N. Стенки не изменены.
Поджелудочная железа: не визуализируется.
Селезенка: Контуры ровные, структура однородная.
Почки расположены типично.
Правая почка: Контур ровный, 76х35 мм, лоханочная система без изменений.
Левая почка: Контур ровный, 74х37 мм, лоханочная система без изменений.
Мочевой пузырь: овальной формы, контуры ровные, стенка 3 мм, эхоструктура однородная.
Заключение: Внутренние органы без патологии.
Внутривенная урография.
После биопробы введено 60%- 25,0 триомбраст. Реакци не было. На внутривенной урограмме в кишечнике значительное количество газов. Справа чашки расширены, лоханка не изменена. Слева чашечно-лоханочный комплекс не изменен. Мочеточник без изменений. Мочевой пузырь обычной формы и размеров. Ортостатическая проба отрицательная.
Заключение: Поясничная дистопия правой почки.
Заключение: хронический тонзиллит, стадия субкомпенсации.
Ортопед.
Заключение: сколиоз, плоскостопие.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Учитывая жалобы больного на длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации (слабость и быструю утомляемость, нарушение сна); анамнез заболевания: симптомы развились после перенесенной ОРВИ; данные объективного обследования: увеличенные, гиперемированные, рыхлые, выступающие за края небных дужек миндалины, без налетов; данные лабораторных исследований — выявление в крови лимфоцитоза, диспротеинэмии, выделение при микроскопии мазка из зева гемолитического стрептококка группы А; и данные консультации оториноляринголога (выявление хронического тонзиллита в стадии субкомпенсации), мы можем утверждать, что у ребенка хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации с высевом гемолитического стрептококка группы А. Изменение осанки (искривление позвоночника в правую сторону) и данные консультации ортопеда (выявление сколиоза 1 степени и плоскостопия 1 степени), позволяют нам включить в сопутствующий диагноз сколиоз и плоскостопие.
Клинический диагноз: Основной: Хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации. Высев гемолитического стрептококка группы А. Сопутствующий: Сколиоз 1 степени, плоскостопие 1 степени.
Дифференциальный диагноз нужно проводить с заболеваниями сопровождающимися длительным субфебрилитетом. Первое заболевание с которым нужен дифдиагноз — туберкулез (большая распространенность и социальная значимость). Но у ребенка все проведенные туберкулиновые пробы были положительными, не наблюдался туберкулиновый вираж, и он не имел контактов с больными туберкулезом. Значит туберкулез можно отвергнуть. Так как у мальчика имеется систолический шум, то возникло подозрение на септический эндокардит (этому способствовало и развитие субфебрилитета после перенесенного ОРЗ). Свойства систолического шума: выслушивается на верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимает 1/3 систолы, исчезает при физической нагрузке и перемене положения тела, позволяют расценить шум как функциональный, т.е. не связанный с органическим поражением эндокарда. Причем при септическом эндокардите поражается чаще аортальный клапан — чаще будет выслушиваться диастолический шум над аортой. Данные ЭКГ также не свойственны эндокардиту, т.е. и это заболевание можно отвергнуть. Наличие в анамнезе перенесенных пузырчатки новорожденных (с 18 дней) и острого пиелонефрита (8 месяцев), наводят на мысль о наличии у больного хронического пиелонефрита, обострившегося после перенесенного ОВРЗ, этому же способствовала пальпация верхнего полюса правой почки. Проведенные анализ мочи, посев мочи, функциональные исследования почек, УЗИ и внутривенная урография позволяют отвергнуть данное предположение (так как моча стерильна; лейкоциты, эритроциты, белок мочи в норме; нет изменений чашечно-лоханочного комплекса). Пальпация правой почки подтвердилась на внутривенной урографии — дистопия правой почки. Длительный субфебрилитет могут давать глистная инвазия и некоторые кишечные поражения (энтерит, сальмонелез, язвенный колит). Глистная инвазия отвергается, так как нет в крови эозинофилии, и при анализе кала яйца глистов не обнаружены. Другие кишечные поражения также можно отвергнуть: нет соответствующих жалоб, нет расстройства стула, копрограмма без особенностей, посевы кала на кишечные инфекции отрицательны.
- Режим — лечебно-охранительный (ограничение нагрузок: дополнительные школы, телевизор; нормализация сна).
- Диета. Пища должна быть полноценной, разнообразной, высококалорийной, содержать много белка и витаминов.
- Лечение хронического тонзиллита (борьба с гемолитическим стрептококком группы А). Для этого в основном назначаем местную терапию: промывания, присыпки, физиотерапию.
а)Раствор фурацилина для промывания.
D.S. Для промывания области миндалин, курс 10 процедур.
б)Порошок стрептоцида для присыпания миндалин.
S. 1 таблетку тщательно растолочь, порошком присыпать мин-
в)КУФ на область миндалин, 12 сеансов.
Назначение витаминотерапии. В данном случае используется как общеукрепляющая терапия, и наилучшим является назначение поливитаминов (например гексавит).
D.S. По 1 драже 3 раза в день, после еды.
Так как у ребенка есть нарушение сна, то назначаем седативные препараты (такие как валериана, пустырник, микстура Кватора).
D.S. По 10 капель 2 раза в день (утром и вечером).
| Дата | Ту | Тв | Текст дневника | Назначения |
| 25.11.96 | 36,9 | 37,1 | Жалобы на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр, на слабость и быструю утомляемость, на нарушение сна. Объективно: Сознание ясное, самочувствие удовлетворительное. Кожа телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые влажные, розовые, чистые. Выявляются гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины. Пульс 80 уд/мин. Ад 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Акцент 2-го тона над легочным стволом. Расщепление 2-го тона над легочным стволом. Выслушивается систолический шум на верхушки и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимает 1/3 систолы, исчезает при нагрузке. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется верхний полюс правой почки. Физиологические отправления в норме. | Раствор фурацилина для промывания области миндалин. Присыпки миндалин стрептоцидом. |
| 29.11.96 | 36,9 | 37,3 | Жалобы на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр, на слабость и быструю утомляемость, на нарушение сна. Объективно: Сознание ясное, самочувствие удовлетворительное. Кожа телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые влажные, розовые, чистые. Выявляются гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины. Пульс 76 уд/мин. АД 105/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Мягкий, музыкальный шум на верхушке. Акцент и расщепление 2-го тона над легочным стволом. Дыхание жесткое. Хрипы сухие на передней поверхности легких. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется верхний полюс правой почки. Физиологические отправления в норме. | Те же + гексавит и КУФ области миндалин (12 сеансов). |
| 2.12.96 | 36,7 | 36,9 | Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Акцент и расщепление второго тона над легочным стволом. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется правая почка. Стул и мочеиспускание не изменены. | Те же. |
Больной поступил в диагностический центр 18 ноября 1996 года с жалобами на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр (утром 36,9 вечером 37,1-37,3), на слабость и быструю утомляемость, на нарушения сна, развившиеся после перенесенной ОРВИ. Больному пришлось диагностировать причину длительного субфебрилитета. Так как у ребенка в анамнезе жизни перенесенные пузырчатка новорожденных (18 дней) и острый пиелонефрит (8 месяцев) пришлось заподозрить хронический пиелонефрит. Наличие систолического, мягкого, музыкального шума на верхушке и в точке Боткина-Эрба, занимающего 1/3 систолы и исчезающего при физической нагрузке позволило заподозрить септический эндокардит. А увеличенные и гиперемированные миндалины — хронический тонзиллит. Для дифференциальной диагностики этих состояний он был обследован, были проведены лабораторно-инструментальные исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, анализ кала, мазок из зева, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, внутривенная урография) и консультации специалистов (отоларинголога и ортопеда). При этом было выявлено лимфоцитоз, диспротеинэмия, выделение гемолитического стрептококка группы А, дистопии правой почки. Консультации специалистов выявили у ребенка хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации, сколиоз 1 степени и плоскостопие 1 степени. Ребенку был поставлен диагноз: “Хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации. Высев гемолитического стрептококка группы А. Сколиоз 1 степени. Плоскостопие 1 степени”. Назначено лечение: промывание раствором фурацилина, присыпки стрептоцидом, КУФ области миндалин, витаминотерапия, ЛФК, закаливание. При этом самочувствие ребенка улучшилось: снизилась температура тела, исчезли слабость и быстрая утомляемость. В дальнейшем ребенку рекомендовано при обострении хронического тонзиллита или при переходе в стадию декомпенсации хирургическое лечение — тонзиллэктомия. Обязательна санация полости рта, повышение общей сопротивляемости организма и профилактика ОРВИ.
источник
Вопрос о том, насколько опасен хронический тонзиллит, пожалуй, волнует многих. Недуг поражает детей и взрослых. Он может проявляться в качестве ангины и потом исчезать, чтобы через какое-то время вновь напомнить о себе. Ошибочно считать, что воспаление само пройдет или опасен только острый тонзиллит. Если врач ставит пациенту такой диагноз, это уже свидетельствует, что в организме есть очаг воспаления.
Хронический тонзиллит может периодически вызывать ангину, ослаблять иммунитет, снижать работоспособность, ухудшать самочувствие. Небные миндалины могут поддерживать инфекционную микрофлору годами. Но люди обычно обращаются в медицинское учреждение, перепробовав ряд методов самолечения и убедившись, что они не подходят. Практически каждая вторая история болезни является ярким тому примером.
В графе «Клинический диагноз» указывается: хронический тонзиллит. Если у человека заболевание спровоцировало ангину, в строке можно увидеть другую запись: острый тонзиллит. Воспаление небных миндалин во время ангины не проходит бесследно. Если в графе «Осложнения» стоит слово «нет», то пациенту повезло. Ни одно инфекционное заболевание не проходит бесследно для организма. Если у человека есть ангина, он должен быть готов к тому, что недуг поразит не только горло, а отдаленные органы: суставы, сердце, почки.
Ревматические заболевания и ангина тесно взаимосвязаны. Даже считающаяся относительно легкой из ангин спровоцирует различные артриты. Они при несвоевременно начатом лечении могут окончиться для человека лишением подвижности, инвалидностью. Если в следующей строке, куда врач вносит сопутствующие заболевания, указан хронический гастрит, это говорит не только о желудочном заболевании, но и о том, что обмен веществ нарушен. Любые желудочно-кишечные заболевания ослабляют иммунитет, и гастрит — не исключение.
Данный диагноз указывает: подбор врачом медикаментозных средств против хронического тонзиллита должен осуществляться с учетом того, что в пункте противопоказаний у ряда препаратов есть гастрит и другие заболевания желудочно-кишечного тракта. В общих сведениях в истории болезни всегда идут жалобы пациента, с которыми он обратился к врачу. Обычно это небольшое повышение температуры, нестерпимая боль в горле, сложности при глотании.
Учитывая, что хронический тонзиллит может то прятать, то показывать свои симптомы, очень часто в предыдущей графе значится запись в отношении пациента: «На момент осмотра жалоб не предъявляет». Но следом идущий раздел об истории заболевания показывает: хронический тонзиллит длится у человека на протяжении нескольких лет, но больной не спешил обращаться к врачу, считая, что заболевание пройдет само и проблемы со здоровьем окончатся.
В первой строчке обычно указано, с какого года пациент страдает этим недугом. Разница между появлением симптомов хронического тонзиллита и обращением к врачу может составлять не день, не два, а несколько лет. Заболевание возникает нередко после сильного переохлаждения, именно тогда пациент обращается в медицинское учреждение.
Температура, боль в горле, общая слабость, боль при глотании, кашель — все это признаки ангины. Пациенту назначали средства консервативной терапии, в том числе и антибиотики. Однако тонзиллит еще на протяжении нескольких лет беспокоил его и перешел в хроническую форму. Подтверждением тому являются частые ангины. Хронический тонзиллит продолжал ухудшать состояние здоровья, в ряде случаев самочувствие пациента отягчалось до такой степени, что требовалась срочная госпитализация. История болезни имеет несколько частей:
- паспортную часть;
- описание жалоб пациента;
- анамнез;
- сведения о перенесенных заболеваниях;
- сведения о прививках;
- семейный анамнез;
- аллергологический анамнез;
- эпидемиологический анамнез;
- бытовые условия;
- данные общего осмотра;
- антропометрию;
- сведения о работе других систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной);
- нервно-психический статус;
- предварительный диагноз и его обоснование;
- план обследования.
В истории болезни есть еще несколько немаловажных пунктов, они подскажут врачу, есть ли у человека наследственная предрасположенность к тем или иным недугам, не перенес ли кто-то из его родственников инфекционные заболевания, в том числе и туберкулез. Место жительства и работы тоже важны. Как подтверждают многочисленные исследования, хронический тонзиллит наиболее динамично развивается в тех районах, где на человека воздействуют неблагоприятные экологические факторы. И еще один момент: если работа пациента связана с переохлаждениями, хронический тонзиллит ему чаще всего гарантирован.
В истории болезни фиксируются назначенные инструментальные обследования. Это могут быть ЭКГ, УЗИ или внутривенная урография. При необходимости пациента направляют на консультацию к другим специалистам. Это могут быть: хирург, ортопед или отоларинголог. Все это фиксируется в истории болезни.
В истории болезни всегда указывают на наличие вредных привычек. Данная информация дает врачам представление о том, что еще повлияло на ослабление организма. Среди итогов осмотра в истории болезни уделяется внимание не только состоянию горла, но и нервной, костно-мышечной, сердечно-сосудистой системам пациента.
Доктор обязательно обращает внимание на состояние суставов. Ангина способна вызвать начало деструктивных процессов в суставных тканях, потому состоянию суставов, наличию или отсутствию в них воспаления, деформации уделяется особое внимание. Специалист тщательно обследует нос и околоносовые пазухи.
Если инфекционное заболевание базируется на миндалинах, оно напрямую сказывается на состоянии носа и околоносовых пазух. Данные о ротоглотке, носоглотке, гортаноглотке, гортани и ушах вносятся в историю болезни обязательно.
В ней есть сведения о и слухе пациента. Ангина способна значительно снижать слух. Если при исследовании звукового анализатора обнаружены патологии, необходимо срочно принимать меры, потому что любое промедление может обернуться для пациента потерей слуха.
Обязательно проверяется и вестибулярный аппарат, ведь воспалительные процессы имеют свойство косвенно влиять на координацию движений. Анализы помогут установить точно состояние организма и стадию протекания недуга. Помимо результатов общего и биохимического анализа крови и мочи в истории болезни есть данные об ЭКГ, мазок из зева.
Диагноз, который ставит врач людям, страдающим ангиной, обычно бывает дифференциальным, так как в нем указаны не только симптомы хронического тонзиллита, но и хронического фарингита. Патология у данных недугов различная, но нередко они протекают одновременно, тонзиллит провоцируют содержащиеся в организме стрептококки, а фарингит — в основном, вирусы.
План лечения пациента пошагово указан в истории болезни. Он включает в себя не только пункты, указывающие, какие препараты и в каком количестве назначает врач, но и постельный режим, диету, полоскание горла, физиотерапевтические процедуры. Лечение хронического тонзиллита является комплексным. От того, насколько сам пациент будет точно и добросовестно выполнять рекомендации врача, зависит многое.
При правильном лечении прогноз обычно благоприятен. Фразу, говорящую о таком исходе, можно увидеть и в истории болезни. Людям, страдающим хроническим тонзиллитом, специалисты, как правило, рекомендуют тонзиллэктомию. Данное хирургическое вмешательство не считается сложным. Операция выполняется под местным обезболиванием. Она представляет собой удаление небных миндалин и соединительнотканной капсулы.
Хирургическое вмешательство значительно облегчает состояние пациента, операцию назначают в случаях хронического или острого тонзиллитов, если консервативное лечение болезней не приносит эффекта. Необходимо помнить: у данного хирургического вмешательства есть список противопоказаний, в числе которых сердечно-сосудистые заболевания.
Среди мер, которые надо принимать самому пациенту, обязательно присутствуют правильный режим дня и питания. Помимо этого есть рекомендации избегать переохлаждения и постоянно находиться на амбулаторном наблюдении у отоларинголога.
источник
Смотреть
Скачать 
Заказать Московский Государственный Медико-Стоматологический
Основное заболевание — хронический тонзиллит, простая форма
Сопутствующие заболевания — хронический гастрит
На момент поступления больная жаловалась на повышение температура до 37,5, боли в горле, усиливающиеся при глотании
На момент курации жалоб не предъявляет
История настоящего заболевания
Считает себя больной с 2001 года, когда впервые заболела ангиной. Заболевание возникло после переохлаждения. Больная обратилась в районную поликлинику с жалобами на повышение температуры до 39, боли в горле, усиливающиеся при глотании, головную боль, общую слабость, кашель. Был поставлен диагноз — лакунарная ангина. Проводилась консервативная терапия — антибиотики группы пенициллина, антигистаминные, ингаляции биопарокса. Лечение было неэффективным — продолжались жалобы на боли в горле, повышение температуры до 37,5. Часто болела ангинами (4-5 раз в год). Последний раз болела ангиной летом 2008 года. Обратилась в районную поликлинику с жалобами на повышение температуры до 40, кашель, головную боль, боли в горле. Был поставлен диагноз — хронический тонзиллит. Была направлена в ГКБ №50 для оперативного лечения
Развитие — родилась в 1991 году в Москве, росла и развивалась нормально
Условия жизни и труда — удовлетворительные
Наследственность — наличие у родственников онкологических заболеваний, туберкулеза отрицает
Перенесенные заболевания — болела ОРВИ, ангинами 4-5 раз в год, с 2000 года — хронический гастрит, в 2006 и 2007 годах — сотрясение головного мозга
Аллергический анамнез — непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает
Вредные привычки — вредных привычек не имеет
Настоящее состояние больного
Общее состояние больной удовлетворительное
Положение больной активное
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки — бледно-розовые, патологических высыпаний нет
Подкожно-жировая клетчатка — развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы — не пальпируются
Нервная система — сознание ясное, неврологических расстройств нет, менингеальная и очаговая симптоматика не выявлены, больная адекватная, ориентирована во времени и пространстве
Костно-мышечная система — без особенностей
Суставы — конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны
Сердечнососудистая система — тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, АД 110/80 мм рт ст
Дыхательная система — частота дыхательных движений 16 в минуту, дыхание средней глубины, ритмичное, осуществляется через нос, одышки нет, в легких выслушивается везикулярное дыхание
Полость рта — язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налетов нет
Живот — правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Желчный пузырь не пальпируется Физиологические отправления в норме
Мочевыделительная система — мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон
Эндокринная система — масса тела нормальная, мышечной слабости нет, щитовидная железа не пальпируется
Нос и околоносовые пазухи
Осмотр и пальпация — наружный нос, области проекции стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненны. Носовое дыхание свободное, обоняние сохранено
Данные передней риноскопии — преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка носа бледно-розовая, влажная, средние и нижние носовые раковины не изменены, носовые ходы свободные, отделяемого нет
Ротоглотка — рот открывается свободно, слизистая оболочка губ, десен внутренней поверхности щек, твердого и мягкого неба розового цвета, геморрагий и изъязвлений нет, язык розового цвета, умеренно влажный, налетов нет. Небные дужки гиперемированы, инфильтрированы, отечны, спаяны с миндалинами, небные миндалины имеют размер I степени, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая, гиперемированная. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, влажная. Глоточный рефлекс сохранен.
Носоглотка Данные задней риноскопии — свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцируются, свободны. Отделяемого нет
Гортаноглотка — язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, слизистая оболочка задней и боковой стенки глотки розовая, влажная, грушевидные синусы при фонации раскрываются, свободные, слизистая оболочка грушевидных синусов розовая, влажная
Гортань Осмотр шеи — гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. Данные непрямой ларингоскопии — слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная, с гладкой поверхностью, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки перламутрово-серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, голосовая щель при вдохе и фонации широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное
Уши Правая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Определяются опознавательные знаки — короткий отросток, рукоятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус. Отделяемого из уха нет
Левая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Определяются опознавательные знаки — короткий отросток, рукоятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус. Отделяемого из уха нет.
источник
Осмотр заведующей 3 отделением Джампеисовой Б.М
Из медицинской карты стационарного больного №1161
День заболевания-3 день пребывания в стационаре-2
Ф. И. О.: Манакбаев Д.М.Дата рождения: 06.04.1993 г.р.
ЧДД-17` ЧСС-72` АД- 100/70мм.рт.ст. t- 37,5ºC
Жалобы при поступлении: на боль в горле при глотании, повышение температуры тела до 40*С, озноб, ломота в теле, слабость, недомогание.
Анамнез заболевания: Со слов заболел остро 07.02.15г. когда повысилась температура тела, озноб, недомогание, появилась боль в горле, усиливающаяся при глотании. 08.02. 15г. головная боль усилилась, температура повысилась до 40 С. Самостоятельно принимал парацетамол, без эффекта. В связи с ухудшением состояния вызвал СМП, доставлен в ГКИБ, госпитализирован в 3 отделение.
Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевание отрицает, ВГ отр. Операции и Травмы отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. На «Д» учете не состоит. Хронические заболевания – тонзиллит.
Эпид. анамнез: Житель г. Алматы. Контакт с инфекционными больными — отрицает. Свое заболевание связывает с переохлаждением и питьем холодных напитков.
Физикальные данные: Состояние выше средней степени тяжести, за счет симптомов интоксикации, тонзиллита. Сознание ясное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно. В зеве: слизистая ярко гиперемирована, миндалины увеличены до II-III степени, ярко выраженный гнойный налет с обеих сторон. Отека подкожно жировой клетчатки шеи нет. Пальпируются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы, болезненные, подвижные, не спаяны. Инфильтрации подкожной клетчатки шеи нет. Кожные покровы горячие на ощупь, влажные, чистые. Носовое дыхание свободное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, в достаточном количестве. Стул оформленный. Периферических отеков нет.
Обоснование клинического диагноза
Учитывая острое начало; симптомы интоксикации: повышение температуры тела до 40С 0 , головная боль, разбитость, слабость, недомогание, ломота по всему телу; симптомы тонзиллита: боли в горле, усиливающиеся при глотании, гиперемия и гипертрофия миндалин; данных объективного осмотра: гиперемия слизистой зева, гипертрофированные миндалины, гнойные налеты с обеих сторон; данных эпид. анамнеза: связь заболевания с переохлаждением; наличие в анамнезе хронического тонзиллита основание для диагноза:
Хронический тонзиллит, обострение.
План обследования:
— Бактериологический посев из ротоглотки на микрофлору и чувствительность к антибиотикам;
— Бактериологический посев из ротоглотки на BL – дважды;
План лечения:
— Орошение зева антисептическими р-рами.
— Наблюдение лечащего врача.
— План лечения может меняться от дальнейшего состояния больного и уточнения диагноза
Риск лечения:
— Резистентность к антибиотикам
— Риски инфекционных заболеваний (ВИЧ, ВГ, Туберкулез).
— Риск падения (оценивается и периодически оценивается повторно): низкий
Цели и ожидаемые результаты:
-Купирование воспалительного процесса
-Улучшение общего состояния
Средняя длительность лечения:
— восстановление нормального функционирования органов и систем, отсутствие осложнений
Больной с планом лечения и ухода ознакомился, согласен
Лечащий врач Джампеисова Б.М.
Зав. отделением Джампеисова Б.М.
Алтынбек Н.А.
Жалобы на умеренную головную боль, слабость, боли в горле при глотании, насморк. Общее состояние средней степени тяжести. Лихорадит. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сыпи нет. Менингиальных симптомов нет. В зеве гиперемия, миндалины увеличены до 2 ст, гнойный налет сохраняется. Увеличены подчелюстные лимфатические узлы, при пальпации чувствительные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД-18 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 110/70 мм. рт. ст. PS – 72 уд. в 1 мин. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный.
Лечение переносит удовлетворительно, добавлено: ингавирин 90 мг в день, називин в нос.
Лечащий врач: Колесникова П.П.
Г. вр10.00 ДГ-5 Т-36,2*С
Жалобы на умеренную слабость, сухой кашель. Боли в горле уменьшились. Состояние в динамике без ухудшения. Накануне вечером лихорадил до 37,7*С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сыпи нет. Менингиальных симптомов нет. В зеве умеренная гиперемия, миндалины увеличены до 2 ст, гнойный налет уменьшился. Увеличены подчелюстные лимфатические узлы, при пальпации чувствительные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД-18 в мин. Сердечные тоны ритмичные. АД 100/70 мм. рт. ст. PS – 70 уд. в 1 мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный.
Рентгенография ОГК –без патологии.
ИФА на зооноза и вирусные инфекции-отрицательные.
Лечащий врач: Колесникова П.П.
Г. вр10.00 ДГ-6 Т-36,4*С
Состояние в динамике с улучшением. Температура нормализовалась. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Дыхание через нос свободное. В зеве умеренная гиперемия, миндалины увеличены, единичные налеты в лакунах. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД-18 в мин. Сердечные тоны ритмичные. АД 110/60 мм. рт. ст. PS – 72 уд. в 1 мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный.
Мазок из зева на BL (дважды)-отриц.
Дата добавления: 2017-01-28 ; просмотров: 641 | Нарушение авторских прав
источник
Термином «хронический тонзиллит» обозначают хроническое воспаление небных миндалин, хотя аналогичный процесс может развиться и в других миндалинах (например, в глоточной, язычной). Хронический тонзиллит — весьма распространенное заболевание как у взрослых (преимущественно в возрасте до 30 лет), так и у детей. Воспалительный процесс в миндалинах в большинстве случаев обусловлен эндогенным инфицированием. Бактериальная флора нёбных миндалин полиморфна. Заболевание развивается при нарушении равновесия между организмом и вегетирующими в миндалинах бактериями.
На реактивность (способность всех возбудимых систем организма, в основном нервной, отвечать компенсаторно-защитными реакциями) влияет ряд факторов внешней и внутренней среды: охлаждение, качественно неполноценное питание. Огромное значение при этом имеет аллергическая перестройка организма под влиянием патогенной флоры миндалин и других воздействий. Бактериальная аллергия к стрептококкам установлена у 83 % больных хроническим тонзиллитом. При этом у больных хроническим тонзиллитом с частыми обострениями аллергия выражена значительно сильнее, чем у больных с редкими обострениями.
Следует отметить большое экономическое значение этого заболевания, так как оно приводит к длительной потере трудоспособности из-за его частых рецидивов, многочисленных осложнений со стороны внутренних органов.
Особенность строения небных миндалин с глубокими и извитыми лакунами, проникающими в толщу паренхимы миндалин, создает условия для возможности ассимиляции ими чужеродного белка, токсинов, выделяемых многочисленными микроорганизмами, проникающими в полость рта с пищей и вдыхаемым воздухом.
В связи с этим в небных миндалинах может возникнуть аллергический «фон», на котором развивается ряд воспалительных заболеваний в ответ на неспецифическое раздражение. В таких случаях местное или общее переохлаждение, которое можно расценивать как неспецифический раздражитель, приводит к развитию воспаления в тканях небных миндалин или вследствие сенсибилизации организма в отдаленных органах (почки, миокард, суставы).
Воспалительный процесс в миндалинах обусловливает картину той или иной ангины. В результате возникают дополнительные неблагоприятные условия для дренирования лакун миндалин, так как вследствие гибели эпителия в лакунах образуются раневые поверхности, что приводит в дальнейшем к появлению в лакунах спаек и сращений. Это еще больше затрудняет отток содержимого из лакун миндалин, в них скапливаются элементы пищи, слущивающийся эпителий, микроорганизмы, т.е. возникают условия для вялотекущего воспаления в миндалинах с продолжающимися процессами аллергизации организма.
Хроническое воспаление миндалин может сопровождаться различными видами патологоанатомических изменений. Иногда могут наблюдаться изолированные формы таких изменений, но чаще — смешанные формы. Все возможные варианты патологоанатомических изменений при хроническом тонзиллите разработаны отечественными учеными — оториноларингологом В.Н. Заком и патологоанатомом В.Т. Талалаевым.
1. Лакунарная форма хронического тонзиллита. Максимум воспалительных изменений приходится на стенки и содержимое лакун. Слущивающийся плоский эпителий, разлагающиеся лимфоциты, микробоорганизмы, фибрин накапливаются в лакунах и превращаются в гнойный кашицеобразный детрит с неприятным запахом, образуя так называемые пробки миндалин. «Пробки» выделяются из миндалин даже при легком надавливании на нее.
2. Паренхиматозная форма хронического тонзиллита. Лакуны могут не содержать детрита, а основные очаги воспаления располагаются в паренхиме миндалины, вызывая картину нагноения отдельных фолликулов, как при фолликулярной ангине, однако на поверхности миндалин никаких изменений не видно. При этой форме отдельные хронически нагноившиеся фолликулы инкапсулированные, иногда частично обызвествленные, располагаются на самой различной глубине в миндаликовой ткани.
3. Паратонзиллярная (склерозирующая) форма хронического тонзиллита. Изменения локализуются в области соединительнотканной капсулы, отделяющей миндалину от боковой стенки глотки, после перенесенного воспалительного процесса в толще стенки капсулы могут оставаться микроабсцессы.
Чаще всего у одного больного хроническим тонзиллитом наблюдаются все три формы. Однако в одних случаях отмечается преобладание хронических лакунарных воспалительных явлений, в других случаях — хронических паренхиматозных, в третьих — паратонзиллярных изменений.
Симптоматика хронического тонзиллита не всегда бывает четкой, имеется много признаков, по совокупности которых можно поставить диагноз. В связи с этим при постановке диагноза хронического тонзиллита должны учитываться жалобы больных, данные анамнеза и тщательного (иногда неоднократного) обследования небных миндалин.
Больные могут жаловаться на частые ангины (до 2— 3 раз в год и чаще), протекающие с высокой температурой тела; общую слабость, повышенную утомляемость, пониженную работоспособность, беспричинную головную боль. При пальпации регионарных лимфатических узлов (в области угла нижней челюсти) отмечаются их припухлость и болезненность.
При фарингоскопии (в так называемый безангинный, холодный, период) могут определяться следующие местные объективные симптомы: 1) «пробки», гной в лакунах миндалин при надавливании на них шпателем; 2) иногда сквозь эпителий зевной поверхности миндалин видны нагноившиеся фолликулы в виде точек желтоватого цвета.
Не у каждого больного хроническим тонзиллитом все перечисленные признаки бывают выраженными. Иногда диагноз устанавливают на основании лишь отдельных симптомов или сочетания 2—3 из них. Хотя повторяющиеся ангины служат важным критерием для обоснования диагноза, однако существуют формы хронического тонзиллита, при которых ангин не бывает (так называемые безангинные формы хронического тонзиллита, в генезе которых важную роль играют возрастание патогенности разнообразной вегетирующей микрофлоры в лакунах миндалин, аллергизация, или сенсибилизация, организма и аутоинфицирование).
Осложнения хронического тонзиллита (ревматизм, ревматоидный полиартрит и др.) встречаются очень часто. Приблизительно в 80 % случаев хронический тонзиллит является причиной острого или хронического гломерулонефрита. способствует отягощению заболевания и переходу острого гломерулонефрита в хронический. Оториноларингологическое лечение, например тонзиллэктомия, не излечивает больного от гломерулонефрита, но способствует эффективности лекарственного, диетического, климатического лечения заболеваний почек, суставов, сердца.
Для дифференциации клинических форм хронического тонзиллита предложены различные классификации.
Согласно классификации И.Б. Солдатова (1975), хронический тонзиллит подразделяют на «компенсированную» и «декомпенсированную» формы. С учетом главных факторов генеза заболевания (реактивность организма и барьерная функция миндалин) эти формы трактуются следующим образом. Важной особенностью рассматриваемой классификации является принцип формулировки диагноза. При этом необходимо указывать не только клиническую форму хронического тонзиллита, но если она декомпенсированная, то и конкретный вид или виды декомпенсации: например, «Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма — рецидивы ангин, тиреотоксикоз».
1. Ангины с повышенной температурой тела повторяются не чаще 2 раз в год, протекают без местных и общих осложнений.
2. Ангин в анамнезе нет, но при исследовании миндалин в их лакунах обнаруживается много гнойного отделяемого, «пробок». Регионарные лимфатические узлы увеличены.
Выбор метода лечения при хроническом тонзиллите осуществляется с учетом его клинической формы и видов декомпенсации.
Консервативное лечение проводят при компенсированной форме, декомпенсации, проявляющейся рецидивами ангин, а также больным, которым противопоказано хирургическое лечение.
Консервативные методы лечения направлены на санацию лакун небных миндалин, восстановление защитных функций организма. Для этого широко используют промывание лакун миндалин антисептическими растворами, когда вместе с промывной жидкостью из лакун удаляют гнойные пробки, гнойный детрит, некротические массы. После промывания лакун миндалин их поверхность и сами лакуны смазывают раствором Люголя. Промывание можно сочетать с физиотерапевтическим лечением, ультрафиолетовым облучением через тубус, токами УВЧ или СВЧ на область регионарных лимфатических узлов.
При необходимости такой курс лечения (12—15 промываний) повторяют через 4—6 мес. Из других методов физиотерапевтического лечения применяют низкочастотный ультразвук, низкоэнергетический гелий-неоновый лазер, электрофорез, систему «Тонзилор», обеспечивающую промывание лакун небных миндалин, отсасывание из лакун патологического содержимого, импрегнирующую с помощью ультразвука лекарственные средства в паренхиму миндалин и лакуны. Курс лечения 5—6 процедур.
В послеоперационном периоде после тонзиллэктомии назначают строгий постельный режим, жидкую нераздражающую пищу. После выписки больного из стационара на 5—6-й день после операции рекомендуют не мыть голову горячей водой, исключить физические нагрузки (в целях избежания поздних кровотечений); пища должна быть негрубая. Через 2 нед после операции, когда тонзиллярные ниши полностью очищаются от фибринозных налетов, больному разрешают обычный пищевой режим и трудовую деятельность.
источник
4.Дата поступления в клинику: 5.Профессия и место работы: 6.Место постоянного жительства: 7.Диагноз направившего учреждения: лакунарная ангина (поставлен врачом скорой медицинской помощи), дифтерия? (ЛОР-отделение БСМП им. Н.В. Соловьёва). 8.Диагноз при поступлении: лакунарная ангина средней степени тяжести. 9.Клинический диагноз: ·Основной: первичная лакунарная ангина средней степени тяжести. ·Осложнения основного: нет. ·Сопутствующий: хронический тонзиллит. Жалобы: при поступлении на боль в горле при глотании, затруднение дыхания, припухание нёбных миндалин, наличие белесоватого налёта на нёбных миндалинах; повышение температуры до 37,60С, общую слабость, головную боль; на момент курации на боли в горле при глотании, общую слабость. Anamnesis morbi: считает себя больной с вечера 20 февраля 1999 года, когда после предшествующего переохлаждения организма у больной появилось чувство саднения в горле, припухание нёбных миндалин, и она самостоятельно обнаружила белесоватый налёт на правой нёбной миндалине. На следующий день утром появилась боль в горле при глотании, затруднение дыхания по типу инспираторной одышки, налёт распространился на обе миндалины, температура поднялась до 37,60С, появилась общая слабость, головная боль. Бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в ЛОР-отделение б-цы им. Н.В. Соловьёва, где была заподозрена дифтерия. Больную направили в инфекционную больницу, где её госпитализировали во 2-е отделение. Была проведена антибактериальная, десенсибилизирующая и симптоматическая терапия. Больная отмечает улучшение состояния. Anamnesis vitae: Перенесённые заболевания: хронический тонзиллит (с 12 лет), зоб II степени (состояла на учёте у эндокринолога до 1996 года). Перенесённые инфекционные заболевания: эпидемический паротит (1983 год), ветряная оспа (1987 год),
Детский организм более уязвим, чем организм взрослого человека – функциональные системы, в том числе иммунная, в раннем возрасте еще не до конца сформированы. Несовершенство защитных механизмов требует внимательности при назначении терапии, полноценного проведения и завершения курсов лечения при инфекционных заболеваниях – особенно если речь идет об антибактериальных препаратах. К сожалению, острые и хронические воспалительные процессы с локализацией поражения в ротоглотке встречаются у детей не так уж редко. Если у ребенка в горле белые пробки, следует подозревать наличие очага воспаления, существующего достаточно длительное время. Без лечения обойтись нельзя, потому важно разобраться, что применить и как убрать гной.
Появление пробок в горле у детей требует адекватной терапии, но выбрать нужные препараты и нелекарственные методы можно только после установления точного диагноза. Необходимо представлять, чем обусловлено возникновение гнойников – если лечение остается симптоматическим, то не устраняется основная причина и заболевание может перейти в хроническую форму, осложниться многочисленными патологиями со стороны сердца, почек и суставов.
Гнойные пробки в горле – это визуальное описание увиденных при осмотре миндалин изменений. Они могут присутствовать при таких заболеваниях как:
Они словно «просвечивают» через слизистую оболочку и характерны для острой банальной фолликулярной ангины. В сущности, это и есть пробки – скопления гноя в фолликулах миндалин. Однако в отличие от «истинных» пробок при хроническом воспалительном процессе, они вскрываются уже спустя несколько дней. На месте каждой гнойной точки образуется эрозия, или язва слизистой оболочки, которая достаточно быстро заживает, не оставляя рубцов.
Гнойнички в горле у ребенка с темпера
Окончательный диагноз Диагноз: Хронический калькулезный холецистит. Обоснование окончательного диагноза.
Обоснование окончательного диагноза. Учитывая жалобы на интенсивные постоянные боли колющего характера в правом подреберье, возникшие через 40 минут после приема жирной пищи, без иррадиации, длящуюся около 4 часов, многократную рвоту желудочным содержимым, не приносящую облегчения, повышение температуры тела до 38.5оС Anamnesis morbi. Считает себя больной с 10.03.2014 г. 22.00, когда после употребление большого количества жирной пищи впервые появились внезапно интенсивные постоянные боли давящего характера в эпигастральной области без иррадиации, многократную рвоту, не приносящую облегчения, повышение температуры тела до 38.5оС, в результате чего в 3.00 была вызвана скорая медицинская помощь, которой была выполнена ЭКГ. На ЭКГ признаков сердечно-сосудистой патологии не выявлено. Бригадой скорой помощи была выполнена инъекция «Диклофенак», после чего боли прекратились. На следующий день появились интенсивные постоянные монотонные боли колющего характера в правом подреберье без иррадиации, многократная рвота, не приносящая облегчения, вновь поднялась температура до 38,7 оС. Объективного осмотра. Болезненность при глубокой пальпации в правом подреберье, результатов УЗИ брюшной полости (наличие конкрементов в желчном пузыре).
В качестве этиологического фактора выступает бактериальная флора (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки), в редких случаях — анаэробы, глистная инвазия (аскариды), грибковое поражение (актиномикоз). Встречаются холециститы аллергической и токсической природы. Проникновение микробной флоры в желчный пузырь происходит энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путем.
Предрасполагающим фактором развития холецистита является застой желчи в желчном пузыре, к которому могут приводить желчны
1 Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «23» июня 2016 года Протокол 5 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ 1. Содержание: Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 1 Дата разработки протокола 2 Пользователи протокола 2 Категория пациентов 2 Шкала уровня доказательности 2 Определение 3 Классификация 3 Диагностика и лечение на амбулаторном уровне 3 Показания для госпитализации 9 Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи 10 Диагностик а и лечение на стационарном уровне 10 Медицинская реабтация 11 Паллиативная помощь 11 Сокращение, используемые в протоколе 11 Список разработчиков протокола 11 Конфликта интересов 11 Список рецензентов 12 Список использованной литературы Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: МКБ-10 МКБ-9 Код Название Код Название J03 Острый тонзиллит Др.диагностические манипуляции на миндалинах и аденоидах J03.0 Стрептококковый тонзиллит Тонзиллэктомия без удаления аденоидов J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими Тонзиллэктомия с удалением аденоидов
2 уточненными возбудителями J03.9 Острый тонзиллит неуточненный Удаление аденоидов без тонзиллэктомии J35.0 Хронический тонзиллит Остановка кровотечения после тонзиллэктомии и удаления аденоидов Прочие манипуляции на миндалинах и аденоидах Др.диагностические манипуляции на глотке 3. Дата разработки протокола: 2016 год. 4. Пользователи протокола: врачи общей практики, оториноларингологи, инфекционисты, гематологи. 5. Категория пациентов: взрослые. 6. Шкала уровня доказательности: А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распростр
Анамнез заболевания: Со слов заболел остро 04.02.15г. когда повысилась температура тела, озноб, недомогание, появилась боль в горле. Самостоятельно принимал парацетамол, без эффекта. В связи с ухудшением состояния вызвал СМП, доставлен в ГКИБ, госпитализирован в 3 отделение.
Физикальные данные: Состояние средней степени тяжести, за счет симптомов интоксикации, тонзиллита. Сознание ясное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно. В зеве: слизистая ярко гиперемирована, миндалины увеличены до II степени, гнойный налет с обеих сторон. Отека подкожно жировой клетчатки шеи нет. Пальпируются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы, болезненные, подвижные, не спаяны. Инфильтрации подкожной клетчатки шеи нет. Кожные покровы горячие на ощупь, влажные, чистые. Носовое дыхание свободное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, в достаточном количестве. Стул оформленный. Периферических отеков нет.
, головная боль, разбитость, слабость, недомогание, ломота по всему телу; симптомы тонзиллита: боли в горле, усиливающиеся при глотании, гиперемия и гипертрофия миндалин; данных объективного осмотра: гиперемия слизистой, гипертрофия миндалин, гнойные налеты с обеих сторон; данных эпид. анамнеза: связь заболевания с переохлаждением; наличие в анамнезе хронического тонзиллита основание для диагноза:
Жалобы на умеренную головную боль, слабость, боли в горле при глотании, насморк. Общее состояние средней степени тяжести. Лихорадит. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сыпи нет. Менингиальных симптомов нет. В зеве гиперемия, ми
Как видно из приведенных примеров формулировки диагноза, в нем учитывают конкретные, нередко разнообразные виды декомпенсации, в том числе заболевания, связанные с хроническим тонзиллитом. При этом вовсе не умаляются самостоятельность и значение данных заболеваний, они приводятся лишь для наиболее полпой характеристики клинической формы хронического тонзиллита. Желательна и детализация проявлений таких заболеваний, особенно в окончательном диагнозе. Так, если речь идет
о ревматизме, то в соответствии с рабочей классификацией и номенклатурой этого заболевания в окончательном диагнозе могут быть указаны его фаза, клиническая и анатомическая характеристика поражений сердца и др. Например: «хронический тонзиллит, декомпенсированная форма — рецидивы ангин, ревматизм (неактивная фаза, сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза)». Все это в итоге способствует наиболее правильной лечебной тактике. В приведенном же примере она заключается в тонзиллэктомии и последующей митральной ко- мтгуротомпи. По данным совместных наблюдений клиники болезнен уха, носа и горла и клиники пропедевтики внутренних бо- лепей нашего института, у больных с ревматическим митральным стенозом и хроническим тонзиллитом митральная комиссурото- мия наиболее целесообразна через 2—2,5 мес после топзиллэкто- мии.
Педанно в Австрии опубликована работа профессора — врача и музыковеда Антона Неумайера, в которой опровергается распространенная версия о смерти гениального композитора Вольфганга Амадея Моцарта вследствие отравления его Антонио Сальери. Неумайер считает, что Моцарт умер от болезней, которыми страдал еще с детства. Какими же? Оказывается, Моцарт часто болел ангиной, у него было несколько раз острое воспаление суставов и даже рожистые воспаления; па ногах и спине появлялись большие красные пятна-припухлости, прикоснов
История Болезни Х 68 лет. Диагноз: Левосторонний хронический гнойный мезоэпитимпанит, с холестеатомой, грануляциями и кариесом. Правосторонний адгезивный отит. Куратор: Студент 4-го курса 5-й группы
История Болезни Х 68 лет. Диагноз: Левосторонний хронический гнойный мезоэпитимпанит, с холестеатомой, грануляциями и кариесом. Правосторонний адгезивный отит. Куратор: Студент 4-го курса 5-й группы
Диагноз: Левосторонний хронический гнойный мезоэпитимпанит, с холестеатомой, грануляциями и кариесом. Правосторонний адгезивный отит.
Предъявляет жалобы на понижение слуха в левом ухе, сопровождающиеся незначительной болью, ноющего характера, локализованной в области левого ушного прохода. Из левого уха наблюдается отделение гноя с резким гнилостным запахом. Понижение слуха также наблюдается в правом ухе.
Больным себя считает с 6 лет, когда после перенесенного переохлаждения начались стреляющие боли в ушах. К врачу не обращался, самостоятельно не лечился, периодически (до нескольких раз в год) возникали обострения. Последнее обострение возникло 29 января 1997 года после перенесенного простудного заболевания. От самостоятельного лечения (тепловые процедуры, борные капли) эффекта не отмечал. 20 февраля 1997 года обратился к участковому врачу и был направлен в ОКБ для уточнения диагноза и проведения соответствующего лечения.
Общее состояние — удовлетворительное. Положение — активное. Выражение лица -осмысленное. Поведение — обычное. Отношение к болезни — адекватное. Сознание — ясное. Питание — нормальное. Телосложение — правильное. Конституция — нормостеническая.
Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб» отсутствует. Пpекаpдиальная область при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной линии, не разлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см
источник