Среди миндалин лимфаденоидного глоточного кольца хроническое воспаление небных минадлин встречается намного чаще, чем всех остальных, вместе взятых, поэтому под термином «хронический тонзиллит» всегда подразумевают хронический воспалительный процесс в небных миндалинах. По данным ряда авторов, хронический тонзиллит среди взрослого населения встречается в 4 — 10, а среди детского — в 12 — 15% случаев.
Предпосылками для возникновения и развития хронического тонзиллита являются анатомо-топографические (наличие крипт и др.) и гистологические особенности миндалин, наличие и условия вегетирования в их лакунах микрофлоры, нарушение биологических процессов и защитно-приспособительных механизмов в миндаликовой ткани.
При хроническом тонзиллите в глубоких отделах лакун обычно нет большой полиморфности флоры, чаще здесь обнаруживается монофлора — различные формы стрептококков (особенно гемолитического стафилококка), аденовирусы (чаще у детей) и др. Хронический тонзиллит следует относить к собственно инфекционным заболеваниям, обусловленным в большинстве своем аутоинфекцией.
Наиболее часто хронический тонзиллит начинается после ангины. При этом острое воспаление в тканях миндалин не претерпевает полного обратного развития, воспалительный процесс продолжается и переходит в хроническую форму. Редко хронический тонзиллит начинается без предшествующих ангин.
Возникновению и развитию хронического тонзиллита часто способствуют постоянное аутоинфицирование из хронических очагов, таких, как кариозные зубы, хроническое воспаление в области носа и его придаточных пазух, глотки, а также бактериальная и тканевая местная и общая аутоаллергия.
Патологоанатомические изменения воспалительного характера локализуются в эпителиальном покрове зевной поверхности и в стенках лакун миндалин, в их паренхиме и строме, а также паратонзиллярной клетчатке.
Симптомы и клиническая классификация хронического тонзиллита. Наиболее достоверным признаком хронического тонзиллита являются частые ангины в анамнезе; среди больных хроническим тонзиллитом безангинная форма, по данным разных авторов, встречается в 2 — 4% случаев. Для диагностики заболевания необходима совокупная оценка всех симптомов, так как каждый признак может быть обусловлен другим заболеванием глотки, зубов, челюстей, носа и др. Нельзя ставить диагноз хронического тонзиллита в момент обострения (ангина), поскольку все фарингоскопические симптомы будут отражать остроту процесса, а не хронического его течения. Лишь через 2 — 3 нед после обострения целесообразно производить оценку объективных признаков хронического воспаления небных миндалин.
Чаще всего обострения хронического тонзиллита бывают 2 — 3 раза в год, однако нередко ангины бывают 5 — 6 раз в год. В ряде случаев они встречаются относительно редко, 1 — 2 раза в течение 3 — 4 лет, однако и такую частоту следует считать большой.
Жалобы больных — частые ангины в анамнезе, неприятный запах изо рта, ощущение неловкости или инородного тела в горле при глотании, сухость, покалывание — встречаются не только при хроническом тонзиллите, но и при различных формах фарингита, кариозных зубов и др. Нередко бывают жалобы на быструю утомляемость, вялость, головную боль, понижение трудоспособности, субфебрильную температуру. У многих больных, кроме ангин в анамнезе, жалоб нет.
При осмотре миндалин и окружающей ткани определяют валикообразные утолщения краев передних и задних дужек, отечность их, особенно в верхних отделах, гиперемию краев небных дужек, нередко сращение и спайки их с миндалинами и треугольной складкой.
У взрослых в большинстве случаев при хроническом тонзиллите миндалины небольшого размера, у детей чаще миндалины большие, однако для детей и в норме характерна гиперплазия лимфаденоидного аппарата глотки, в том числе и небных миндалин. Поверхность миндалин при хроническом их воспалении может быть разрыхлена, особенно у детей; в большинстве случаев миндалины остаются гладкими.
Важным и одним из наиболее частых признаков хронического тонзиллита является наличие жидкого казеозного или в виде пробок гнойного содержимого в лакунах миндалин, которое иногда имеет неприятный запах. Для получения содержимого лакун с диагностической целью наиболее распространен метод выдавливания содержимого лакун шпателем.
Среди местных признаков хронического тонзиллита довольно частым является увеличение регионарных лимфатических узлов, верхнебоковых шейных, располагающихся по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы.
Простая форма хронического тонзиллита характеризуется указанными выше признаками при отсутствии регистрируемых явлений интоксикации и аллергизации организма, связанных с хроническим процессом в небных миндалинах. При простой форме в период между ангинами хронический тонзиллит не нарушает общего состояния больного.
Токсико-аллергическая форма диагностируется критериями, которые имеются при простой форме, а также симптомами интоксикации и аллергизации: периодическое появление субфебрильной температуры, повышенная утомляемость, ухудшение работоспособности, периодические боли в суставах, в сердце, функциональные расстройства нервной, почечной и других систем. Выраженность токсико-аллергических изменений, степень их тяжести могут быть разными, поэтому различают I и II степени токсико-аллергических явлений. При этой форме могут периодически наступать гематологические, биохимические, иммунологические и другие патологические изменения.
Одновременно с хроническим тонзиллитом у больного могут быть и другие заболевания, которые классифицируют как сопутствующие или сопряженные.
Сопряженность общих заболеваний с хроническим тонзиллитом определяется, исходя из общих знаний об этих заболеваниях, по наличию или отсутствию единства в их этиологии, в том числе и в этиологии обострений. Например, для хронического тонзиллита и ревматизма (нефрита, инфекционного полиартрита и др.) хорошо известен один из этиологических факторов — стрептококк или другой микробный возбудитель. При такой сопряженности связь между заболеваниями выражается в виде периодического или постоянного непосредственного воздействия одного заболевания на другое, особенно в периоды обострения каждого из них. Именно это положение обусловливает хирургическую тактику в отношении лечения хронического тонзиллита при одновременном течении других хронических инфекций. Если у больного хроническим тонзиллитом имеется сопряженное с тонзиллитом заболевание, то хронический тонзиллит следует всегда классифицировать как токсико-аллергический II степени.
Одновременно с хроническим тонзиллитом у больных часто бывают другие заболевания, которые не имеют единой этиологической основы с хроническим тонзиллитом, но связаны с ним через общую реактивность организма. К таким сопутствующим заболеваниям относятся, например, гипертоническая болезнь, гипертиреоз, сахарный диабет и др. При наличии сопутствующего заболевания хронический тонзиллит может быть простой либо токсико-аллергической формы соответственно наличию или отсутствию токсико-аллергических реакций.
Течение сопутствующих заболеваний отягощается наличием хронического инфекционного очага в миндалинах, однако здесь патогенетическая связь осуществляется через общую реактивность организма.
Лечение и диспансеризация. Тактика лечения хронического тонзиллита в основном обусловливается его формой: при простом тонзиллите, как правило, следует начинать с консервативного лечения, и лишь отсутствие эффекта после 3 — 4 курсов указывает на необходимость удаления миндалин (рис. 43).
Рис. 43. Набор инструментов для удаления небных миндалин (тонзиллэктомии). 1 — петля Бахона; 2 — скальпель; 3 — ножницы; 4 — шприц и длинная игла; 5 — питатель; 6 — распатор; 7 — ложка для выделения миндалины; 8 — зонд для аппликационной анестезии; 9 — корнцанги
При токсико-аллергической форме показана тонзиллэктомия, однако I степень этой формы позволяет провести консервативное лечение, которое должно быть ограничено 1 — 2 курсами. Если отсутствует достаточно выраженный эффект, то назначают тонзиллэктомию. Токсико-аллергические явления II степени являются прямым показанием к удалению миндалин. В тех случаях, когда тонзиллэктомия не может быть произведена, как, например, при гемофилии, следует рекомендовать криовоздействие жидким азотом. Однако при этом методе лечения, к сожалению, не удается полностью удалить лимфаденоиднную ткань.
Методы консервативного лечения многочисленны, к наиболее распространенным относится промывание лакун миндалин различными антисептическими растворами (фурацилина, борной кислоты, этакридина лактата, перманганата калия), а также минеральной щелочной водой, пелоид ином, интерфероном. Промывание производится с помощью специального шприца с длинной изогнутой канюлей (рис. 44). Выдавливание содержимого лакун шпателем применяется только в диагностических целях.
Рис. 44. Схема промывания лакун небных миндалин
К физиотерапевтическим методам лечения относятся УФ-облучение, электромагнитные колебания высоких и средних или сверхвысоких частот (УВЧ и СВЧ), ультразвуковая терапия. УФ-облучение применяют наружным (на область регионарных лимфатических узлов) и внутриротовым (с помощью тубуса непосредственно на миндалины) способами, курс лечения состоит из 10 — 15 сеансов.
Абсолютным противопоказанием к любому методу физиотерапии являются онкологические заболевания или подозрения на их наличие.
Показания к тонзиллэктомии:
1. Хронический тонзиллит простой и токсико-аллергической формы I степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения.
2. Хронический тонзиллит токсико-аллергической формы II степени.
3. Хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом.
Абсолютными противопоказаниями к тонзиллэктомии являются тяжелые общие заболевания сердечнососудистой системы с недостаточностью кровообращения II — III степени, почечная недостаточность с угрозой уремии, тяжелый сахарный диабет с опасностью развития комы, высокая степень гипертонии с возможным развитием сосудистых кризов, гемофилия (геморрагические диатезы) и другие заболевания крови и сосудистой системы (пурпура тромбоцитопеническая, Ослера — Рандю синдром и др.), сопровождающиеся кровотечением и не поддающиеся лечению, острые общие заболевания, обострения общих хронических заболеваний.
Временно противопоказано удаление миндалин при наличии кариозных зубов, воспаления десен, гнойничковых заболеваниях, во время менструации, в последние недели беременности.
Подготовка больного к операции проводится в основном в амбулаторных условиях, она включает в себя лабораторные исследования (общий анализ крови, в том числе определение количества тромбоцитов, время свертываемости и время кровотечения, анализ мочи), измерение артериального давления, осмотр стоматологом, обследование внутренних органов. При выявлении патологии назначают осмотр у соответствующего специалиста. В возрасте после 40 лет перед осмотром терапевта производят электрокардиографию.
Накануне операции назначают легкое снотворное, перед операцией на 30 — 40 мин подкожно вводят 1 мл 0,1% раствор атропина и дают внутрь успокаивающее средство (диазепам, триоксазин). Операцию всегда делают натощак, не ранее чем через 4 ч после приема пищи.
В подавляющем большинстве случаев операция производится под местным обезболиванием в положении больного сидя. В необходимых случаях тонзиллэктомию делают под ингаляционным интубационным наркозом.
В первый день после операции больной не ест, при сильной жажде возможен прием нескольких глотков воды. Постельный режим продолжается 4 — 5 сут, в это же время больной питается протертой и жидкой негорячей пищей. В обычных случаях выписка из стационара на амбулаторное наблюдение производится на 5-е (возможно и на 3 — 4-е) сутки после операции; назначается домашний режим. Дают рекомендации соблюдать щадящий режим в плане физической нагрузки, не мыться горячей водой, соблюдать щадящую диету. Чаще всего больной становится трудоспособным после тонзиллэктомии через 2 — 3 нед. Детям часто производят одновременно тонзиллэктомию и аденотомию.
Операция и послеоперационный период протекают у них легче.
Наиболее частым осложнением после тонзиллэктомии является кровотечение из области миндаликовых ниш. Оно встречается у 1 — 8% оперированных больных, обычно бывает в первые часы после операции. В первые сутки после операции необходим постоянный контроль за выделениями изо рта, нужно учитывать также возможность затекания крови в пищевод. Подозрение на кровотечение требует немедленной фарингоскопии, удаления из них кровяных сгустков и тщательного их осмотра. Кровоточащие участки захватывают зажимами и лигируют кетгутом после предварительной анестезии. Регистрируются показатели артериального давления и пульса, при больших кровопотерях (более 300 мл) производят заместительное переливание крови.
В отличие от сосудистых паренхиматозные кровотечения обычно не бывают профузными; в таких случаях вводят гемостатические вещества: витамин К (викасол) парентерально, 10% раствор кальция хлорида (или глюконата кальция) внутривенно, переливание гемостатических доз крови (до 100 мл) и др. В нишу вкладывают тампоны, пропитанные гемостатическим составом. Если необходимо длительно удерживать тампон в нише, то над ним можно соединить и сшить небные дужки. При тяжелом кровотечении и безуспешности его остановки производят перевязку наружной сонной артерии соответствующей стороны. Редко бывает позднее кровотечение после тонзиллэктомии — через 7 — 10 дней после операции. Остановку его производят по тем же правилам, больного госпитализируют в отоларингологическую клинику.
источник
• Паллиативное — гальванокаустика, диатермокоагуляция миндалин, лакунотомия, выскабливание лакун, криовоздействие на миндалины, лазерная деструкция. Показания: неэффективность консервативного лечения, декомпенсация ХНТ в виде частых рецидивов ангин.
• Тонзиллотомия — частичное удаление миндалин. Обычно производят детям при гипертрофии нёбных миндалин, сочетающейся с признаками ХНТ.
• Тонзиллэктомия — полное удаление миндалин.
• Показания
• Неэффективность проводимого лечения. Критерий неэффективности — после 6 курсов консервативной терапии продолжаются рецидивы ангин
• Декомпенсация ХНТ в виде рецидивирующих паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, выраженной тонзиллогенной интоксикации при неэффективности проводимого лечения. При сочетании декомпенсации ХНТ с ревматизмом тонзиллэктомию проводят после курса лечения ревматизма или в неактивной фазе заболевания.
• Противопоказания к операции
• Абсолютные: тяжёлые заболевания ССС с недостаточностью кровообращения II-III степеней, уремическая стадия ХПН, тяжёлое течение сахарного диабета с опасностью развития комы, высокая степень артериальной гипертёнзии с возможным развитием сосудистых кризов, гемофилия (геморрагические диатезы) и другие заболевания крови и сосудистой системы (болезнь Верльгофа, болезнь Ослера и др.), сопровождающиеся кровотечениями и неподдающиеся лечению
• Относительные: острые заболевания и обострение хронических заболеваний, наличие кариозных зубов, период менструации, последние недели беременности, резко выраженные атрофические процессы слизистой оболочки верхних дыхательных путей.
• Осложнения
• Кровотечение. По времени: раннее (в течение первых суток), позднее (после первых суток). По
характеру: сосудистое (требующее лигирования кровоточащего сосуда в нише), паренхиматозное (требующее тампонады ниши, пропитанной гемостатическими средствами; для удержания тампона в миндаликовой нише нёбные дужки сшивают над тампоном). При выраженных кровотечениях и неэффективности гемостатических мероприятий проводят перевязку наружной сонной артерии соответствующей стороны
• Редко встречаемые осложнения: флегмона шеи, подкожная эмфизема, парезы черепных нервов, гематома глотки, стоматит, глоссит, язычная ангина, острый средний отит. Возможно обострение в послеоперационном периоде любого хронического заболевания.
Профилактика обострений хронического тонзиллита
• Общегигиенические мероприятия
• Закаливание
• Рациональное питание
• Соблюдение правил гигиены жилища и рабочих помещений
• Устранение запылённости, загазованности воздуха
• Санационные мероприятия: выявление и лечение заболеваний дёсен и зубов, синуситов, отитов, нарушений носового дыхания, хронического тонзиллита
• Низкоэнергетическое лазерное воздействие посредством монохроматического красного света и гелий-неонового лазера. Облучают слизистую оболочку полости носа, глотки и нёбные миндалины (при интенсивности излучения 2,65 мВт/см, время экспозиции — от 2 до 8 мин). Курс -5-7 облучений ежедневно, проводят 2 р/год
• Иммуномодулирующие средства — рибомунил 3 таблетки внутрь утром натощак ежедневно в первые 4 дня недели в течение 3 нед, затем первые 4 дня каждого месяца в последующие 5 мес.
Диспансерный учёт
• Пациентам с ХНТ необходим осмотр оториноларинголога 1 р/3 мес, а затем, при отсутствии обострений заболевания в течение 1 года, — 2 р/год
• При отсутствии обострений в течение 3 лет после 4-5 курсов консервативного лечения, нормализации объективных данных и исчезновении местных признаков ХНТ пациента снимают с диспансерного учёта
• Пациентов, перенёсших тонзиллэктомию, снимают с диспансерного учёта через 6 мес.
Ангина хроническая
Сокращение. ХНТ — хронический неспецифический тонзиллит
J35.0 Хронический тонзиллит
Тонзиллит хронический безангинный — хронический
тонзиллит, протекающий без обострения местного процесса, но с
выраженными симптомами общей интоксикации.
Справочник по болезням . 2012 .
Тонзиллит хронический — хроническое рецидивирующее инфекц. воспаление миндалин, чаще небных и глоточных. Различают простую форму, когда заболевание ограничено местным процессом, и токсико аллергическую, когда к местному процессу присоединяются общие явления. Т.х. чаще… … Словарь микробиологии
Тонзиллит хронический — I Тонзиллит хронический (tonsilitis chronica: лат. tonsilla миндалевидная железа + itis; синоним амигдалит) хроническое воспаление небных миндалин. Чаще встречается у детей, крайне редко у лиц старше 60 лет. Этиология. Среди разнообразных… … Медицинская энциклопедия
тонзиллит хронический — (tonsillitis chronica; син. ангина хроническая) медленно текущий тонзиллит, склонный к обострениям; возникает чаще как осложнение инфекционных болезней (ангина, скарлатина, корь) или как проявление аллергии … Большой медицинский словарь
ТОНЗИЛЛИТ ХРОНИЧЕСКИЙ — – хроническое воспаление небных миндалин. Чаще встречается у детей, крайне редко у лиц старше 60 лет. Развитию заболевания способствуют неблагоприятные климатические условия и условия труда (запыленность, загазованность воздуха), охлаждение… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
ТОНЗИЛЛИТ ХРОНИЧЕСКИЙ — Ацидум нитрикум, 3, 6 и бвр ощущение щепки в области миндалин. Афты во рту и на слизистой миндалин. Гнилостный запах изо рта.Барита карбоника, 6, 12 и бвр воспаление миндалин, они увеличены, болезненны, жгучие боли в них при глотании. Вены… … Справочник по гомеопатии
тонзиллит хронический криптовый — (t. chronica cryptalis) см. Тонзиллит хронический лакунарный … Большой медицинский словарь
тонзиллит хронический лакунарный — (t. chronica lacunaris; син. Т. хронический криптовый) Т. x., при котором воспалительный процесс ограничен лакунами миндалин … Большой медицинский словарь
тонзиллит хронический безангинный — (t. chronica sine angina) Т. x., протекающий без обострения местного процесса, но с выраженными симптомами общей интоксикации … Большой медицинский словарь
тонзиллит хронический лакунарно-паренхиматозный — (t. chronica lacunaris parenchymatosa) Т. x., при котором воспалительный процесс локализуется как в лакунах, так и в лимфаденоидной ткани миндалин … Большой медицинский словарь
тонзиллит хронический паренхиматозный — (t. chronica parenchymatosa) Т. x., при котором воспалительный процесс локализован преимущественно в лимфаденоидной ткани небных миндалин … Большой медицинский словарь
источник
|
