Острый назофарингит история болезни педиатрия

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы » Истории: Педиатрия » История болезни: ОРВИ, назофарингит, ларинготрахеит. Острый бронхит с обструктивным синдромом средней тяжести. Дыхательная недостаточность I степени

История болезни: ОРВИ, назофарингит, ларинготрахеит. Острый бронхит с обструктивным синдромом средней тяжести. Дыхательная недостаточность I степени

I. Паспортная часть:
1. ФИО больного: *************************
2. Возраст 1 год 2 мес. (27.07.02г.)
3. Дата поступления в клинику: 4 октября 2003г.
4. Занятия родителей: мать – ***************************, 43 года
5. Ребенок находится дома
6. Адрес: Новгородский район, д. Нильское, д.36
7. Клинический диагноз:
1) ОСНОВНОЙ: ОРВИ, назофарингит, ларинготрахеит. Острый бронхит с обструктивным синдромом средней тяжести.
2) ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО: Дыхательная недостаточность I степени.

II. ЖАЛОБЫ:
1. Жалобы при поступлении в клинику: на плохое самочувствие, потерю аппетита, капризность, нарушение сна, на грубый приступообразный кашель, надсадного характера, на повышение температуры до тела 36,8 0С, жалобы на судороги, потерю сознания, на акроцианоз.
2. Жалобы на день курации: на грубый кашель с мокротой слизистого характера, светлого цвета, на слизистые выделения из носа, затруднение носового дыхания.

III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
1. Антенатальный период.
Состояние здоровья матери во время беременности удовлетворительное. Токсикозов в первой и второй половине беременности не было. Во время первой половины беременности перенесла два легких простудных заболевания, которые не лечила, во второй половине беременности – анемия, лечилась стационарно. Условия жизни, труда и питания удовлетворительные, проживает в сельской местности.
Роды данным ребенком – 7-ые, в 2002 году, нормальные, через естественные родовые пути. Осложнений в послеродовом периоде не было. Домой выписана на 6 день.

2. Характеристики новорожденного.
Ребенок доношенный, срок беременности к началу родов – 40 недель, соответствует норме. Оценка по шкале Апгар – 8-9 баллов, что соответствует норме – 8-10 баллов. Масса тела при рождении – 3200 г, окружность головы, окружность груди соответствует норме, длина тела – 52 см (соответствует норме).
Пуповина отпала на 5 сутки, заживление пупочной ранки произошло на 3-4 неделе, заживление протекало в соответствии с нормой, без гнойного отделяемого. Кожные покровы чистые, розовые, без опрелостей. Первое прикладывание к груди – через несколько часов после рождения, сосала активно.

3. Вскармливание.
Первые 3 месяца после рождения мать кормила ребенка только грудным молоком. На 3 месяце у матери резко уменьшилось количества молока. После чего мать кормила ребенка грудным сцеженным молоком с прикормом цельным кипяченым коровьим молоком. С этого времени ребенок стал капризным, плаксивым, нарушился сон, снизился аппетит. В 3,5 месяца ребенок заболел, лечились в клинике, где выставлен диагноз – аллергический бронхит (на молоко). После выздоровления ребенка по рекомендации врачей мать перешла на искусственное вскармливание адаптированными смесями.
Прикорм: с 3 месяцев ребенок систематически получал каши на воде, с 5 месяцев
яблочный сок, с 7 месяцев – фруктовое пюре.
Профилактика рахита – проводилась /масляный раствор вит. D2 по 1 капле 1 раз в день в течение 30 дней на 3, 6 и 10 месяце/.
Перевод на общий стол: с 9 месяцев.
Характеристика питания в данный момент: питание удовлетворительное. Аппетит хороший.
Стул: регулярный, устойчивый. В настоящее время: стул регулярный – 1 раз в сутки, оформленный.

4. Показатели развития ребенка.
Масса тела в постнатальном периоде – набирала массу тела хорошо, соответственно норме. Удвоила массу тела к 5 месяцу, к концу первого года масса тела – почти утроилась. Первый зуб прорезался – в 6 месяцев. К 1 году прорезалось 6 зубов. Держит голову с 2,5-3 месяцев, с 6 месяца – переворачивается в постели, сидит, ходит с 1 года. К 3 месяцам – активно улыбается и гулит, хватает игрушки, фиксирует взгляд.

5. Перенесенные заболевания.
В 3 месяца ребенок перенес судорожный синдром, с этого времени частые ОРВИ, бронхиты, тяжелые, длительного течения. С 3 месяцев до настоящего времени ребенок перенес 5 судорожных синдромов на фоне «утомления».
Аллергические реакции на цельное молоко, цитрусовые, клубнику, шоколад. С этого времени, по совету врачей, ребенку данные продукты не дают. Аллергических реакций на лекарственные препараты и другие средства мать не отмечает.

6. Профилактические прививки.
1) 3-7 дней БЦЖ, реакция нормальная, уплотнение в месте инъекции держалось в течение 1,5 недель.
2) 3 месяца – первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. Реакция нормальная, без изменений кожных покровов, без подъема температуры.
3) 4,5 месяца – вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. Реакция: небольшая общая реакция в виде подъема температуры до 37, 5 градусов.
4) 6 месяцев – третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. Реакция: нормальная.
5) 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита, реакция нормальная, без подъема температуры, сыпи.
Заключение: профилактические прививки проведены в полном объеме в соответствии с возрастом.

7. Семейный анамнез.
Мать – 43 года. Отец – 39 лет. Состояние здоровья родителей – удовлетворительное. Отец страдает хроническим бронхитом. Мать страдает частыми «простудными» заболеваниями, острыми респираторными вирусными инфекциями. До 9 класса мать имела склонность к частым «простудным» заболеваниям.
Сифилис, гепатит, туберкулез, хронические заболевания и интоксикации, ревматизм, аллергические заболевания – родители отрицают. Здоровье родственников удовлетворительное. Наследственность не отягощена.
Число беременностей у матери – 7, каждая закончилась нормальными родами. Все дети живы. Данная больная родилась от 7 беременности. Беременность закончилась срочными родами, через естественные родовые пути.

8. Бытовые условия и уход.
Материально-бытовые условия семьи – удовлетворительные. Отец работает, мать не работает. Общий заработок семьи – удовлетворительный, число членов семьи – 10, из них – 7 детей и бабушка. Жилищные условия: частный дом из трех комнат, дом старой постройки, без удобств, теплый, сухой, с печным отоплением. За ребенком ухаживает мать и бабушка. Ребенок находится, имеет отдельную кровать, купание регулярное 12 раза в неделю. Прогулки регулярные, ежедневные, длительные. Режим дня соблюдается, длительность дневного сна – 2 часа, ночного с 21 часа до 8 часов утра.

IV. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, острое респираторное заболевание мать отрицает. Больных родственников, соседей в окружении ребенка не было.
Наличие в семье больных туберкулезом, вирусным гепатитом В, мать отрицает.

V. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДО НАСТОЯЩЕГО ВЕРМЕНИ:

Ребенок родился в многодетной семье, седьмым ребенком. Возраст матери на момент родов 43 года, что является неблагоприятным прогностическом признаком в отношении врожденной патологии. Ребенок растет в большой семье из 10 человек, которая имеет стесненные бытовые условия (частный трехкомнатный дом без удобств). Мать нигде не работает, что является показателем неудовлетворительного финансового положения семьи, и, следовательно, неудовлетворительного питания: скудный рацион, однообразие пищи, преимущественно углеводной, отсутствие витаминов. С 3 месячного возраста ребенок переведен на смешанный тип скармливания в связи с резким уменьшением количества материнского молока, а уже с 3,5 месячного возраста – на полное искусственное вскармливание, в основном искусственными смесями. Прикорм с 3 месяцев молоком, кашами, кефиром. Ранний переход на искусственное вскармливание является благоприятным фоном для развития дисбактериоза и ранней аллергизации организма.
В 3 месяца ребенок перенес судорожный синдром, диагноз – аллергический бронхит. С этого времени частые ОРВИ, бронхиты, тяжелые, длительного течения. С 3 месяцев до настоящего времени ребенок перенес 5 судорожных синдромов. Данные факты свидетельствуют о ранней сенсибилизации организма чужеродными антигенами по аллергическому типу и угнетение ещё несформированных иммуннокомпетентных органов, так как в данный период развития происходит ослабление пассивного (материнского) гуморального иммунитета в связи с катаболизмом материнских антител. На большинство антигенов (инфекции) развивается первичный иммунный ответ с преимущественным синтезом Ig M-антител, не оставляющим иммунологической памяти, что ведет к очень высокой чувствительности детей к респираторному синцитиальному вирусу, вирусам парагриппа, аденовирусам (пневмонии, бронхиты).

VI. НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Заболевание протекает на протяжении 9 месяцев, началось в сентябре 2002, когда ребенку исполнилось 3 месяца, с частыми рецидивами. В три месяца мать ввела прикорм ребенка коровьим молоком в связи с резким уменьшением собственного. У ребенка появилось плохое самочувствие, наблюдалась потеря аппетита в течение нескольких дней, ребенок стал капризничать, плохо спать, что проявлялось дневной сонливостью и отсутствием сна ночью, появилась плаксивость. Через неделю неожиданно появился грубый приступообразный кашель после кормления, надсадного характера, повысилась температура тела до 36,8 0С, у ребенка неожиданно появились судороги во всем теле, лицо резко побледнело, на конечностях появился акроцианоз, ребенок кратковременно потерял сознание. Мать вызвала скорую, на которой ребенка доставили в Пролетарскую ЦРБ, где выставлен диагноз – острый бронхит с обструктивным синдромом. С этого времени ребенок наблюдается в Пролетарской ЦРБ. За 9 месяцев заболевания у ребенка было 5 случаев судорожного синдрома.
На данную госпитализацию ребенок поступил экстренно 4.10.03г по направлению Пролетарской ЦРБ. Заболевание началось 2.10.03г. вечером у ребенка появился резкий кашель, повышение температуры до 36,8 0С, 3.10.03г. ребенок был госпитализирован в Пролетарскую ЦРБ в 1540 часов. В 2340 появился резкий надсадный кашель, затем судороги во всем теле с потерей сознания и акроцианозом. Введено: преднизолон 25 мг внутримышечно, фенобарбитал 10 мг перорально, проведено отсасывание слизи из верхних дыхательных путей. 4.10.03г. на скорой помощи в сопровождении медсестры ребенок доставлен в Новгородскую Областную Детскую Клиническую Больницу.
НА ДЕНЬ ПОСТУПЛЕНИЯ, ОБЪЕКТИВНО:
Рост: 72 см
Вес: 9600 г
Температура: 36,8 0С
Состояние средней тяжести: грубый частый кашель, затруднено носовое дыхание. Самочувствие удовлетворительное. Кожа и слизистые бледные, чистые, в носовых ходах слизь. Зев гиперемирован, налетов нет. Менингиальный симптомы отрицательные. ЧСС 120/мин. Тоны сердца ритмичные, звучные, шум по левому краю грудины. Пульс 132 уд/мин. Дыхание жесткое, низкокалиберные влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Пальпаторно печень выходит за край реберной дуги на 2 см, безболезненная, селезенка увеличена на 2 см, безболезненная.
Стул оформленный. Недержание мочи.
На рентгенограмме грудной клетки явления бронхита. В анализе крови – лейкоцитоз 14,8109 /л, нейтрофилез, СОЭ 16 мм/ч.
ДИНАМИКА ДО ДНЯ КУРАЦИИ: динамики нет.
Состояние на 14.10.03г. (10 день болезни):
Рост: 72 см
Вес: 9440 г (уменьшение массы)
Температура: 36,6 0С (нормализация температуры)
Состояние средней тяжести: сохраняется непродуктивный кашель с выделением мокроты слизистого характера, носовое дыхание по-прежнему затруднено. Самочувствие удовлетворительное. Состояние активное. Сохранена бледность кожных покровов и слизистых. ЧСС 120 в минуту. Пульс 130 в минуту. ЧДД 32/мин. Дыхание жесткое, в обоих легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, проводятся во все отделы. Живот мягкий безболезненный, печень увеличена: пальпируется ниже края реберной дуги на 2 см. Селезенка увеличена на 2 см. Стул оформленный. Недержание мочи.

VI. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ:
15.10.03г.
Рост: 72 см.
Вес: 9430 г.
Температура: 36,6 0С.
Общее состояние ребенка: состояние средней тяжести, у ребенка грубый непродуктивный кашель, отмечается бледность кожных покровов. Самочувствие удовлитворительное. Сознание ясное, положение активное. Ребенок подвижен, немного беспокоен.

Нервная система: Сознание ясное, реакция на окружающее адекватная. Ребенок капризничает, раздражителен, возбужден, не сидит на месте, вертится на руках, психическое развитие соответствует возрасту – 1 год. Походка неуверенная, с помощью мамы.
Черепно-мозговые нервы: носогубные складки, углы рта симметричны на обеих половинах лица. Сухости во рту не наблюдается. Плечи симметричны.
Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского — верхний и нижний) отсутствуют. Рефлекс Бабинского отрицательный. Поверхностная чувствительность D = S. Тремор рук отсутствует. Дермографизм смешанный. Повышенной потливости не наблюдается.
Внешний осмотр глаз. Глазные щели симметричные с обеих сторон. Отечность век не наблюдается. Косоглазия нет. Зрачки симметричные. Светобоязни нет. Слезотечения или сухости глаз не наблюдается. Гнойного отделяемого, корочек в углах глаз нет. Конъюнктива бледная. Сосуды склеры не инъецированы.
Внешний осмотр ушей. Ушная раковина правильной формы, контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины и козелка безболезненна. Патологического отделяемого в наружном слуховом проходе нет.
Вывод: отклонений со стороны нервной системы не отмечено.

РЕБЕНОК В НОРМЕ Сравнительная характеристика
ВОЗРАСТ 1 год 2 мес 1 год
РОСТ (см) 72 77-78 Рост незначительно снижен
МАССА (гр.) 9430 10500 Уменьшенна масса тела
ОКРУЖНОСТЬ ГОЛОВЫ (см) 45 46 Незначительное уменьшение окружности головки
ОКРУЖНОСТЬ ГРУД. КЛЕТКИ (см) 48 50 Незначительное уменьшение окружности грудной клетки

Окружность плечиков – 56 см.
Окружность верхней трети плеча правой руки – 14,5 см.
Окружность верхней трети плеча левой руки – 14,0 см.
Окружность верхней трети бедра правой ноги – 25 см.
Окружность верхней трети бедра левой ноги – 25 см.
ВЫВОД: равномерно отстает в весе и росте.

Кожа. Кожные покровы бледные, сухие, эластичные. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации и депигментации не наблюдается. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет.
ВЫВОД: бледность кожных покровов может быть признаком снижения уровня перфузии кровью, сосудистого спазма, анемии, лейкоза, интоксикации, хронических заболеваний легких и др.
Волосы, пальцы, ногти. Волосы блестящие, тусклые. Кончики пальцев на ощупь мягкие теплые — цианоза не определяется. Пальцы правильной формы. Грибкового поражения, повышенной ломкости ногтевых пластинок не отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении.
ВЫВОД: патологии не выявлено.

Подкожно-жировая клетчатка. Питание удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки в области пупка 1 см, на груди 1 см, на плечах 1,5 см, на бедрах 1,8 см. Отёков, пастозности не выявлено. Тургор тканей хороший.
ВЫВОД: изменений со стороны подкожно-жировой клетчатки не выявлено.

Лимфатические узлы. Группы лимфоузлов доступные пальпации: шейные – подчелюстные, подбородочные, передне- и заднешейные, над- и подключичные, затылочные пальпируются как безболезненные, единичные, эластичные, подвижные, не спаянные между собой образования, диаметром около 0,5 см; подмышечные (в глубине подмышечных ямок), локтевые (над локтевым суставом, в бороздке двуглавой мышцы), торакальные (вдоль нижнего края большой грудной мышцы), паховые (над пупартовой связкой) – при пальпации безболезненные, единичные, эластичные, подвижные, не спаянные между собой образования, диаметром около 0,5-0,6 см.
ВЫВОД: лимфатические узлы не увеличены.

Мышцы развиты соответственно возрасту, сила мышц в кистях удовлетворительная, тонус нормальный, безболезненны при пальпации, при активных и пассивных движениях. Тонус нормальный. Участков атрофии не выявлено, без уплотнений.
ВЫВОД: со стороны мышечной системы патологических изменений не выявлено.

Костная система. Голова округлая, определяется некоторое выбухание лобных и теменных бугров. Затылочный отдел немного утолщен. Большой родничок закрыт. Сглажены поясничный, шейный лордозы, грудной кифоз, патологических изгибов нет. Болезненности при поколачивании по позвоночнику не отмечено. Углы лопаток направлены вниз.
Грудная клетка конической формы, симметричная, четки на ребрах не пальпируются. Над- и подключичные ямки выражены в достаточной степени, симметричные справа и слева. Ключицы расположены на одном уровне. Эпигастральный угол около 90o. Утолщения ребер на границе костной и хрящевой части нет.
Суставы при пальпации безболезненны, не увеличены, повышенно подвижны лучезапястные, пястно-фаланговые, коленные, голеностопные суставы. При движении хруст и боль отсутствуют. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.
ВЫВОД: костные проявления рахита в виде увеличения лобных и теменных бугров, повышенной подвижности суставов.

Система дыхания.
Осмотр: Дыхание пуэрильное, затруднено, носом. Дыхательные движения симметричны и ритмичны. Тип дыхания – брюшной. ЧДД = 32/мин. Грудная клетка правильной формы, обе ее половины симметричны и в равной степени участвуют в акте дыхания.
Пальпация: При поверхностной пальпации грудная клетка болезненных участков не имеет, межреберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание не изменено, симметрично и равномерно проводится на поверхность левой и правой половин грудной клетки.
Перкуссия: При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется высокий ясный, со слегка коробочным оттенком, легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено. Симптом Кораньи (притупление перкуторного звука при перкуссии по позвоночнику на уровне С4 — C7) отрицательный.

Топографическая граница Левое легкое Правое легкое
Верхняя (над ключицей) 2 см 2 см
Высота верхушки VII ш.п. VII ш.п.
Поля Кренига 2,3 см 3 см

Определение нижних границ легких:

Линия Справа Слева
l. parasternalis 4 ребро —
l. medioclavicularis 5 ребро —
l. axillaris anterior 6 ребро 6 ребро
l. axillaris media 6 ребро 7 ребро
l. axillaris posterior 7 ребро 8 ребро
l. scapularis 8 межреберье 9 межреберье
l. paravertebralis Ост. отр. 10 гр. Позвонка ост. отр. 10 гр. позвонка

Подвижность нижнего края легких:

Правое легкое Левое легкое Суммарное знач.
вдох выдох вдох выдох правое левое
l. medioclavicularis 2 см 2 см — — 4 см —
l. axillaris media 2,5 см 3 см 2,5 см 2,5 см 5,5 см 5 см
l. scapularis 2 см 2 см 2 см 2 см 4 см 4 см

Аускультация легких: дыхание жесткое, над всей поверхностью легких выслушиваются звучные мелкопузырчатые влажные хрипы.
ВЫВОД: влажные звучные мелкопузырчатые хрипы свидетельствуют о поражении бронхов.

Система кровообращения.
Осмотр: при осмотре области верхушки сердца пульсации не обнаружено. При осмотре шеи патологической пульсации, набухания шейных вен и артерий нет.
Пальпация: при поверхностной пальпации грудной клетки патологических выпячиваний не обнаружено, верхушечный толчок расположен в 4 межреберье на срединно-ключичной линии. Площадь верхушечного толчка составляет около 1 см2, верхушечный толчок высокий, усиленный, резистентный.
Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:
Граница Местонахождение
Правая Правая парастернальная линия
Верхняя На уровне 2 ребра
Левая На 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Поперечник относительной тупости равен 10 см.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:
Правая По правой грудинной линии в 4 межреберье
Верхняя в 3 межреберье
Левая По левой среднеключичной линии в 4 межреберье

Поперечник абсолютной тупости равен 8 см.
Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, ясные, звучные.
Ритм сердечных сокращений 120 ударов в минуту. Пульс на лучевой артерии 132 удара в минуту, ритмичный, средней величины, среднего напряжения, скорый, одинаковый на обеих руках.
Заключение: патологии со стороны сердечно-сосудистой системы не обнаружено.

Пищеварительная система:
Губы: бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют.
Язык: бледно-розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов.
Десны: розовые, не кровоточат, дефектов нет.
Зубы: молочные 8 штук, нормальной формы, без кариозных изменений, не разрушены.
Глотка: зев гиперемирован, миндалины не увеличены, рыхлые, без налета. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Запаха изо рта не наблюдается.
ВЫВОД: гиперемия миндалин характеризует местный воспалительный процесс.

Живот:
Осмотр: Живот выпуклой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Сосудистые коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены.
Перкуссия: При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено.
Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот не напряжен, безболезненный. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову — Стражеско. Пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка в виде валика. Привратник пальпаторно не определяется. Пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1,5 см. Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 1,5 см, безболезненна. Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 1,5 см. Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 1,5 см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна.
Аускультация: при аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника.
ВЫВОД: патологических изменений со стороны органов пищеварительной системы не выявлено, выпячивание передней брюшной стенки – характеризует гипотонию мышц, возможно, вследствие ранее перенесенных явлений рахита.

Печень и желчный пузырь. При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, выступает над краем реберной дуги на 2 см. При аускультации шума трения брюшины не отмечается.
Размеров печени по Курлову не определяются. Желчный пузырь не пальпируется.
Стул регулярный, нормальной консистенции, 1 раз в сутки, коричневого цвета.
ВЫВОД: наблюдается увеличение печени.

Мочеполовые органы. При общем осмотре поясничной области гиперемии кожных покровов в области почек и мочевого пузыря не выявлено. Болезненности при покалачивании над лобком, в области почек нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. При бимануальной пальпации почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует.
Мочеиспускание: не удерживает, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Моча желто-соломенного цвета.
ВЫВОД: со стороны мочеполовых органов патологии не выявлено, недержание мочи.

I. Общеклинические исследования:
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Рентгенография грудной клетки;
4. ЭКГ;
5. Кровь на ферменты: щелочная фосфатаза, АЛТ, АСТ;
6. Исследование сыворотки на глюкозу;

II. Бактериологические исследования:
1. Мазок из зева, носа на возбудителя;
2. Мазок из зева, носа на хронические инфекции;
3. Мазок из зева на дифтерию;
4. Исследование кала на:
1) Дизентерийную группу;
2) Энтеропатогенные кишечные палочки (ЭПКП);
3) Тифозную, паратифозную группу;

III. Микроскопические исследования:
1) Исследование кала на гельминтозы;
2) Копрограмма;

IV. Иммунологические исследования:
1) Иммунограмма крови;

Общий анализ крови: 14.10.03г.
Эритроциты 4,71012 г\л
Гемоглобин 117 г\л
Лейкоциты 12,9109 г\л
Тромбоциты 632
Эозинофилы 8 %
Палочкоядерные 4 %
Сегменты 59 %
Лимфоциты 27 %
Моноциты 2%
СОЭ 10 мм в час
Вывод: снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, эозинофилия, тромбоцитоз.

Общий анализ крови: 4.10.03г.
Эритроциты 4,791012 г\л
Гемоглобин 112 г\л
Лейкоциты 14,8109 г\л
Тромбоциты 721
Эозинофилы – 4 %
Палочкоядерные 2 %
Сегменты 76 %
Лимфоциты 22 %
Моноциты 2%
СОЭ 16 мм в час
Вывод: снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, выраженный тромбоцитоз.

Общий анализ мочи: 13.10.03г.
Цвет – желтая
Прозрачность – мутная
Реакция – кислая
Удельный вес – 1015
Белок – 0,032 г/л
Сахар – отр.
Эпителий – плоский 4-5 в п.з.
Лейкоциты – 20-25 в п.з.
Слизь: + +
Вывод: Изменен цвет и прозрачность мочи, протеинурия, лимфоцитурия.

Общий анализ мочи: 11.10.03г.
Цвет – зеленоватая
Прозрачность – мутная
Реакция – кислая
Удельный вес – 1013
Белок – нет
Сахар – отр.
Эпителий – плоский 4-6 в п.з.
Лейкоциты – 1-2 в п.з.
Слизь: дрож. грибки +
Вывод: Изменен цвет и прозрачность мочи, определяются дрожжевые грибки.

Общий анализ мочи: 4.10.03г.
Цвет – желтая
Прозрачность – мутная
Реакция – кислая
Удельный вес – 1015
Белок – 0,032 г/л
Сахар – отр.
Эпителий – плоский 4-5 в п.з.
Лейкоциты – 20-25 в п.з.
Слизь: + +
Вывод: протеинурия, лимфоцитурия.

Микроскопическое исследование кала: 4.10.03г.
Цвет: коричневый
Консистенция: мягкая
Слизь: —
Лейкоциты: 0-1 в п.з.
Эритроциты: —
Крахмал. зерна: —
Жирные кислоты: —
Нейтральный жир: +
Клетчатка: переваренная +
Яйца глист: —
Цисты, лямблии: —
Бактерии: —
Вывод: незначительное нарушение всасывания.

Исследование крови: 13.10.03г.
Глюкоза: 4,0 ммоль/л
АЛТ: 0,2 мммоль/л
АСТ: 0,14 ммоль/л
К – 5,1
Na – 137
Ca 2+ 1,04
P- 3,06
Щелочная фосфатаза: 175,2 ЕД/л
Вывод: увеличение уровня щелочной фосфатазы.

Исследование мазка из носа, зева на хроническую инфекцию №1: 13.10.03г.
Микроплазменное поражение.

Исследование мазка из носа, зева на хроническую инфекцию №2: 13.10.03г.
Данных за хламидиоз, микоплазмоз, герпес не обнаружено.
Бактериологическое исследование кала на дизентерийную группу, ЭПКП: 9.10.03г.
Бактерии дизентерийной и тифозной, паратифозной групп не обнаружено. ЭПКП не выделены.

Микроскопическое исследование кала: 4.10.03г.
Яйца остриц не обнаружены.

Рентгенография грудной клетки: 4.10.03г.
На прямой задней рентгенографии грудной полости легочные поля вздуты, неполной прозрачности за счет интерстициального отека на фоне усиленного сгущенного сосудистого рисунка и перибронхиальных изменений. Корни не расширены, малоструктурны. Диафрагма обычно расположена, синусы свободные. Сердце и крупные сосуды не изменены.
Заключение: рентгенографическая картина обструктивного бронхита на фоне смешанного отека.

Электрокардиография: 4.10.03г.
P – 0,08”
PQ – 0,11”
QS – 0,06”
QST – 0,28”
г/сокр в 1’ = 107’
Ритм синусовый. Вертикальное положение оси сердца. Снижение метаболических процессов в миокарде.
ВЫВОД: начальные признаки миокардиодистрофии.

ДИЕТА:
Примерное меню на три дня:

1-й день
2-й день 3-й день
Завтрак (8ч)
Паштет из сельди 30 гр.
Картофельное пюре 100
Компот 150 мл
Хлеб 10 гр.
Маслом слив. 6 гр. Овощной или фруктовый салат 80 гр.
Омлет 100 гр.
Хлеб 10 гр.
Масло слив. 6 гр.
Сыр 8 гр.
Чай 150 мл. Желток 0, 5 шт.
Каша с фрукт. 200 гр.
Хлеб 10 гр.
Масло слив. 6
Фруктовый сок 150 мл
Обед (12 ч)
Салат из огурцов и помидоров 50
Овощной суп 200 мл
Мясное пюре с морковью 70 гр
Фруктовый сок 100 мл Салат из вареной тертой свеклы 80 гр.
Суп рыбный 150 мл.
Мясное пюре 70 гр.
Овощное пюре 100 гр.
Кисель ягодный 150 мл Тертая морковь 50 гр.
Щи или Борщ 100 мл.
Паровая котлета 1 шт.
Пюре из тыквы или кабачков 50
Компот из сухофруктов 150 мл
Полдник (16 ч)
Сок из свежих фруктов 200
Печенье 40
Яблоко 150 гр. Фруктовое пюре с хлопьями 200 гр.
Творог 50 гр.
Травяной чай 150 мл. Кефир 150 мл
Булочка или сухарики
Морс ягодный 100 мл

источник

Недомогание, частый малопродуктивный кашель, возникающий в ночное время суток и под утро, насморк, повышение температуры. Эпидемиологический анамнез и результаты осмотра. Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, необструктивный бронхит.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Алтайский государственный медицинский университет

Заведующий кафедрой, профессор

Острая респираторная вирусная инфекция,

ринофарингит, необструктивный бронхит ср. ст. тяжести.

Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, необструктивный бронхит ср. ст. тяжести.

Заболел около 2-х недель назад (15.01.08). Заболевание началось остро с резкого повышения температуры до 38,5С, частого малопродуктивного кашля, преимущественно возникающего в ночное время суток и под утро, насморка.16.01 был осмотрен педиатром на дому, после чего был поставлен диагноз: «ОРВИ» и назначено лечение: корень солодки, бромгексин, цефазолин, полоскание горла (5 дней). После проведенного курса лечения состояние улучшилось, однако через 2 дня симптомы заболевания возобновились.24.01.08 пациенту была сделана Rg органов грудной клетки, после которой с предположительным диагнозом «ОРВИ, острая правосторонняя внебольничная пневмония» был направлен в стационар на дообследование и соответствующее лечение. Родители связывают болезнь подростка с переохлаждением.

Беременность вторая, роды вторые. Беременность протекала с угрозой прерывания на ранних сроках. Питание матери во время беременности было полноценным и разнообразным. Роды в срок, самостоятельно, без осложнений. Ребенок родился массой 3720гр длиной тела 51см., закричал сразу, к груди приложили через 3 часа. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписана на 10 день в удовлетворительном состоянии.

Прибавка в весе в первом месяце: прибавил 600гр. С 2 — 3 800гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 550 гр.

В физическом развитии не отставал. Головку начал держать в 2 месяца, переворачиваться набок начал в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.

В психическом развитие также не отставал. Улыбаться начал в конце первого месяца, гулить стала в 3 месяца, начал произносить отдельные слоги в 6 месяцев, когда начал произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.

Грудное вскармливание длилось до 1 месяца. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 4 месяца(1 прикорм), второй в 5мес, третий в 6. Витамин «Д» не получал. В настоящее время питается полноценно разнообразно 5 раз в день.

Прививки проводились все строго по графику. При рождении ребенка (в первые 12 часов жизни) была проведена первая вакцинация против вирусного гепатита «В». На 7 день была поставлена вакцинация против туберкулеза. В первый месяц первая вакцинация против вирусного гепатита «В». В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5. месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось. Аллергологический анамнез не отягощен, на учете у фтизиатра не состоит.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхит, ветряная оспа. Состоит на диспансерном учете у гастроэнтеролога с диагнозом: «Хронический гастрит».

Социальные условия в семье благоприятные (благоустроенная четырех комнатная квартира, живут 6 человек). Домашние животные — кошки. Речную рыбу кушают редко. Воду, молоко пьют не кипяченными. За последние 2 недели контакта с инфекционными больными не было. Отец: Ананин Дмитрий Юрьевич — строитель ЧП, 32 года; мать: Ананина Елена Анатольевна — домохозяйка, 34 года

Общее состояние больного средней степени тяжести, обусловлено интоксикацией. Положение больного в постели свободное, активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.

Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.

Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.

Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Температура одинакова на симметричных участках. Сыпей, очаговых изменений на коже не выявлено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, на задней стенке носоглотки видна слизь

ПЖК развита умеренно, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.

Лимфатические узлы: отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов размером до 1.0 на 1.5. см. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.

Осанка больного правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.

Кожные покровы бледные. Зев умеренно гиперемирован, без налётов, нёбные дужки без особенностей. Носовое дыхание затруднено

Выделения из носа умеренные, слизистого характера. Частота дыхания 18 дд/мин, ритм правильный. Одышки нет.д.ополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Голос с носовым оттенком. Влажный кашель. Грудная клетка правильной (цилиндрической) формы, без деформаций, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.

ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ.

Высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига и границы легких соответствуют возрастным нормам.

Аускультативно: выслушивается ослабленное жесткое дыхание над всеми легочными полями, сухие хрипы. Шума трения плевры нет.

При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.

При пальпации: верхушечный толчок в 5 м. р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, систолического дрожания нет. Пульс 84 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.

Границы относительной тупости сердца

В IV межреберье у парастернальной линии

В V межреберье у среднеключичной линии

В III межреберье слева по окологрудинной линии

Конфигурация сердца в норме. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено. Шумов не выявлено.

ЧСС 84 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 1 раз в сутки.

При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.

Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.

Селезенка безболезненна, нормальных размеров и локализации.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Половые органы сформированы правильно по мужскому типу.

источник

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Алтайский государственный медицинский университет Росздрава

Куратор: студентка 431 группы

Клинический диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести

Дата и время поступления: 5.12.07, 04:20

8. Кем направлен больной: поликлиника № 11

9. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да

10. Диагноз клинический: острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести

11. Госпитализирована в данном году по поводу данного заболевания первично

12. Исход заболевания: выздоровление

13. Дата курации: 6.12 -11.12.07

На повышение температуры тела до 39.6, боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из носа, вялость, слабость.

На момент курации жалобы на боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из носа.

Заболела 2 дня назад, когда ночью появилось повышение температуры тела до 38.2, мама дала парацетамол. Через 1 ч температура повысилась до 39.6. Бригадой скорой помощи доставлена в инфекционное отделение детской городской больницы №2.

Девочка от первой беременности, первых родов. Беременность протекала с угрозой выкидыша. Питание матери во время беременности полноценное, сбалансированное, витамин D получала в комплексе Vitrum Prenatal. Роды срочные, в 40 нед. Масса ребенка при рождении 3480г, длина тела 53см., оценка по шкале 8 Апгар баллов. Закричала сразу. Приложена к груди на вторые сутки, сосала активно. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки. Пупочная ранка эпителизировалась быстро, кровоточивости, нагноений не отмечалось. Выписана из родильного дома на 4 сутки с массой тела 3400г.

Нервно-психическое развитие ребенка

Физическое развитие на первом году жизни

Держать голову девочка начала в 1 мес., переворачиваться на бок в 3 мес., на живот в 4 мес., сидеть начала в 6 мес. Первая улыбка появилась на первом мес., с 3 мес. узнает мать, начала гулить в 4 мес., произносить отдельные слоги в 6 мес. Зубы начали прорезываться в 5 мес., первыми появились 2 нижних медиальных резца, к настоящему времени у девочки 6 зубов.

Девочка находится на грудном вскармливании, получает 3 прикорма, с интервалами между кормлениями 4 часа днем и ночным промежутком в 8 часов. С 4 мес. получала осветленный яблочный сок, начиная с нескольких капель до 80 мл. С 4.5 мес. фруктовое пюре, начиная с 1 чайной ложки. Первый прикорм в 6 мес. в виде овощного пюре. Второй прикорм в 6 мес. в виде молочной гречневой каши. Третий прикорм — мясное пюре ввели в 7 мес. Режим кормления соблюдает. Получает витамин D в дозе 400 МЕ ежедневно.

Переболела ОРВИ в 4 мес., лечилась амбулаторно. С рождения на учете у невролога с диагнозом ППЦНС, энцефалопатия. Травм, операций, гемотрансфузий не было.

БЦЖ и первая вакцинация гепатита сделаны в роддоме. Профилактические прививки проведены соответственно календарю. Последняя прививка в 6.5 мес. (3 вакцинация АКДС), общих и местных патологических реакций и осложнений на прививки не было.

Кожных высыпаний, опрелостей, проявлений экссудативно-катарального диатеза у ребенка не отмечалось. Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

Материально-бытовые условия и сведения о родителях и близких

Мать, ФИО, 29 лет, работает медсестрой. Отец ФИО, 33 года, курит с 20 лет по 0,5 пачки сигарет в день. Наследственных, хронических заболеваний у родственников нет. Алкоголизма, туберкулеза, сифилиса в семье нет. Живут в 3-х комнатной благоустроенной квартире, у ребенка имеется отдельная кроватка.

Заключение: наследственность не отягощена.

Контакта с инфекционными больными не было. Воду, молоко кипятят всегда, перебоев с водоснабжением не было. За пределы города не выезжали. Домашних животных нет. Сырое мясо, рыбу в пищу не употребляют.

Настоящее состояние больного

Состояние ребенка на момент осмотра средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Сознание ясное. Положение тела ребенка свободное. Выражение глаз обычное. Видимых врожденных и приобретенных дефектов нет.

Температурная, болевая, тактильная чувствительность и мышечно-суставное чувство сохранены. Брюшные рефлексы: верхний, средний и нижний сохранены. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Ригидности мышц затылка не выявлено. Рефлексы со слизистых (корнеальный, глоточный) вызываются, не изменены. Патологических рефлексов нет. Реакция ребенка на окружающих адекватная, настроение хорошее.

Фактические данные: рост 72.5 см, масса 9.2кг, окружность головы 44см, окружность груди 46см

Оценка физического развития по методу сигмальных отклонений

Фактический рост ребенка 72.5см., средний рост девочки в 8 месяцев – 69.09см. Одна сигма для данного возраста составляет +- 2.19см. Разность между фактическим ростом и долженствующим 72.5-69.09=3.41 см, что составляет более одной сигмы (3.41/2.19=+1.5 сигмы), значит показатель роста выше среднего.

Фактическая масса ребенка 9.2кг, средняя масса девочки должна быть 8.8кг. Одна сигма составляет +- 0.86 . Разность между фактической массой и долженствующей 9.2-8.8=0.4 кг, что входит в пределы одной сигмы (0.4/0.86=+0.5сигмы), значит показатель массы средний.

Так как показатель роста выходит за границы одной сигмы, то есть масса не соответствует росту – развитие дисгармоничное за счет увеличения роста.

Фактический показатель окружности груди 46см., средний показатель –44.13см. Одна сигма для данного возраста +- 1.27см. Разность между фактической окружностью груди и долженствующей 46-44.13=1.87см., что составляет более 1 сигмы (1.87/1.27=+1.5сигмы), значит показатель окружности груди — выше среднего.

Фактический показатель окружности головы 44 см, средний показатель – 46.01см. Одна сигма для данного возраста +- 1.58 см. Разность между фактической окружностью головы и долженствующей 46.01-46=0.01 см, что входит в пределы одной сигмы 0.01/1.58=+0.006сигмы), значит показатель окружности головы – средний.

Физическое развитие диспропорциональное за счет увеличения окружности груди

Заключение: физическое развитие выше среднего, дисгармоничное за счет увеличения роста, диспропорциональное за счет увеличения окружности груди.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система

Кожа бледно-розового цвета, умеренно влажная, эластичная, теплая, чистая. Толщина подкожно-жировой клетчатки на плече, животе, груди 1см. Температурная, болевая, тактильная чувствительность сохранены. Симптомы щипка и жгута отрицательные. Подкожная сосудистая сеть не выражена. Рост волос на голове правильный, волосы русые, мягкие. Ногти без изменений. Слизистая полости рта розового цвета, чистая, влажная. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, без гнойных пробок. Конъюнктива влажная, чистая. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, распределена равномерно. Тургор сохранен. Отеков и уплотнений нет. Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфоузлы 1-2 степени, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные, 0,5*0,5см. Остальные группы не пальпируются.

Мускулатура развита нормально. При пальпации мышцы упругие, безболезненные. Тонус мышц сохранен, сила достаточная. Девочка развита пропорционально. Голова округлой формы, окружность головы 44см, деформаций, размягчения затылочной части не выявляется. Большой родничок не выбухает, 0.5*0.5 см. Зубная формула соответствует возрасту

Эмаль не изменена. Зубы правильной формы. Грудная клетка нормостеническая; рахитические четки, Гариссонова борозда не выявляются. Деформаций конечностей не выявлено. Конфигурация суставов не изменена, движение в них в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами не изменена.

Кожные покровы бледно-розового цвета, симптом Франка отрицательный. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, налетов нет. Носовое дыхание не затруднено. Частота дыхания 30 в минуту, ритм правильный. Одышки нет, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Голос чистый, звонкий. Кашля нет. Грудная клетка коническая, симметричная, деформаций нет, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентная. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук.

Симптом Кораньи — определяется притупление на уровне 2 грудного позвонка. Симптомы Аркавина, «чаши» Философова отрицательны. При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание; хрипов, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена. Симптом Д , Эспина отрицательный.

Деформаций и дефигураций в области сердца нет. При осмотре выявляется верхушечный толчок в 5 межреберье, на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии, 1*1 см. Сердечный толчок не определяется. Видимой патологической пульсации сосудов и эпигастрия нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии, 1*1 см, умеренной высоты, умеренной силы. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Пульс 130 ударов в минуту на обеих руках, синхронный, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. Отеков нет.

Перкуторные границы относительной сердечной тупости

Правая- правая парастернальная линия;

Левая- 1см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Правая — по левому краю грудины;

Левая — на левой среднеключичной линии.

Поперечник 7 см, длинник 9см.

Ширина сосудистого пучка 3см. Конфигурация сердца не изменена. При аускультации тоны сердца ясные, четкие, ритмичные, средней звучности, частота тонов 115 в минуту. Расщеплений, раздвоений, патологических тонов в систоле и диастоле не выслушивается. Выслушивается негрубый систолический шум на верхушке.

Слизистая полости рта розового цвета, чистая, влажная. Афты, язвы отсутствуют. Язык влажный, розовый, на спинке языка сосочки умеренно выражены, налета нет. Запаха изо рта нет. Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания, видимых перистальтических и антиперистальтических движений не выявляется. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения стенок живота, грыжевых выпячиваний, расхождений прямых мышц живота не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При пальпации печень определяется на 2 см ниже края правой реберной дуги: умеренно плотная, гладкая, эластичная, подвижная, безболезненная. Пузырные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Боаса, Мюсси отрицательные. Селезенка не пальпируется. При надавливании на точки Де-Жардена, Мейо-Робсона, Кача, зону Шоффара болезненность не отмечается.

При перкуссии печени по Л.Ф.Листову:

-по среднеключичной линии-4см;

При перкуссии селезенки ее размер:

При аускультации живота слышна умеренная перистальтика. Шум трения брюшины не выслушивается. При осмотре ануса трещин, гиперемии не выявлено. Стул кашецеобразный, 2 раза в день.

При осмотре кожных покровов бледности, отеков не отмечается. Почки не пальпируются. При пальпации проекции хода мочеточников, мочевого пузыря болезненности нет. При перкуссии дно мочевого пузыря не определяется. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 10-12 раз в сутки, безболезненное, свободное. Моча светло-желтая, прозрачная.

Физическое развитие выше среднего, дисгармоничное, пропорциональное. Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, пигментации не отмечается. Телосложение интерсексуальное. Волосы на голове мягкие, густые. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно по всему телу. Половые органы сформированы по женскому типу. Экзофтальма, блеска в глазах, тремора век не выявлено. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб на повышение температуры тела до 39.6, боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из носа, боли в горле, вялость, слабость; данных анамнеза жизни — перенесенное ОРВИ в 5 мес., курение отца; и анамнеза заболевания — заболела остро в 5.12.2007 года, объективных данных – слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована, носовое дыхание затруднено, в легких жесткое дыхание можно предположить, что поражена дыхательная система.

Можно выделить следующие синдромы:

-синдром поражения респираторного тракта на основании жалоб на боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из носа; объективных данных: слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована, носовое дыхание затруднено, в легких жесткое дыхание.

-интоксикационный синдром на основании жалоб на вялость, быструю утомляемость, плохой аппетит.

Можно поставить клинический диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести.

План дополнительных методов исследования

-кал на дизгруппу и сальмонеллез;

Результаты дополнительных методов исследования

1. Общий анализ крови от 5.12.07:

Сегментоядерные нейтрофилы 59%

2. Общий анализ мочи от 7.12.07:

Лейкоциты 8 — 10 в поле зрения

Эпителий переходный 4-8 в поле зрения

3. Кал на E. Coli от 6.12.07 отрицательно.

4. Кал на дизгруппу и сальмонеллез от 7.12.07 отрицательно.

10.00 Овсяная 10% каша, 200г

14.00 Овощное пюре 170г, мясное пюре 30г, 1 чайная ложка масла

18.00 Кефир 160г, творог 40г

22.00 Грудное молоко 200 мл

Дополнительные факторы питания: сливовый сок 80г, фруктовое пюре 80г, яичный желток 1/2, печенье 10г.

источник

Диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, гипертермический синдром, фебрильные судороги. Резидуальные явления перинатального поражения ЦНС.

При поступлении больная предъявляла жалобы на чувство першения в горле, насморк, высокую температуру тела (38,5 градусов Цельсия), однократные тонические судороги с потерей сознания после высокой температуры.

На момент курации больная жалоб не предъявляет.

19 сентября 2003 года ребенок вел себя вяло: не играл в игрушки, не общался активно с родственниками. Вечером поднялась высокая температура, до 37-38 0С, затем до 38,20С. Появились тонические судороги, (ребенок «вытянулся»), с потерей сознания, без депрессии дыхательного центра, длительностью приблизительно 20 минут. Судороги купированы введением внутривенно реланиума. После судорог появилась однократная рвота. Родители связывают болезнь ребенка с пе-реохлаждением.

Беременность первая, роды первые. Беременность протекало нормально. Роды начались в 38 недель, быстрые. Ребенок родился массой равной 2890 длиной 54 см, закричала сразу, к груди приложили на второй день. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписана на 4 день в удовлетворительном состоянии.

Прибавка в весе чрезмерная. В первом месяце прибавила 1200 гр. С 2 – 6 втором – 1000 гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 600 гр.

В физическом развитии не отставала. Головку начала держать в 2 месяца, переворачиваться набок начала в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.

В психическом развитие также не отставала. Осознанно улыбаться начала в конце первого месяца, гулить стала в 3 месяца, начала произносить отдельные слоги в 6 месяцев, когда начала произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.

Грудное вскармливание длилось до 6 месяцев. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца в соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 6 месяцев с параллельным введением искусственного питания.

Прививки проводились все строго по графику. При рождении ребенка (в первые 12 часов жизни) была проведена первая вакцинация против вирусного гепатита В. На 7 день была поставлена вакцинация против туберкулеза. В первый месяц первая вакцинация против вирусного гепатита В. В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5 месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось. В течение первого года жизни ребенок каждый день получал витамин Д (500 ЕД).

В два месяца у ребенка на щеках были высыпания (мама ребенка это связывает с потреблением шоколада).

Социальные условия в семье благоприятные (благоустроенная трехкомнатная квартира). Отец частный предприниматель своей фирмы, мать домохозяйка. Ребенок имеет отдельную комнату, обставленную детской мебелью.

Несмотря на удовлетворительное развитие девочки она находилась на диспансерном учете у невропатолога до двух лет (эписиндром). Первые судороги в 9 месяцев при высокой температуре, затем еще два раза при высокой температуре тела до 1,5 лет, получала финлипсин. Перенесла до двух лет частые ОРВИ затем два раза в год.

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели свободное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.

Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.

Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.

Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Физическое развитие соответствует полу и возрасту.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледные, сухие, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый, 20 сек. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, патологических изменений не выявлено.

ПЖК достаточно развита, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.

Лимфатические узлы единичные, отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.

Опорно-двигательный аппарат и зубы:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.

Осанка больной правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.

Форма грудной клетки правильная.

Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.

Цианоза не отмечается, одышки нет. Выделения из носа умеренные, слизистого характера. Частота дыхания 25 дд/мин, ритм правильный. Голос нормальный, не осипший. Кашля нет. Зев умеренно гиперемирован, без налётов, нёбные дужки без особенностей.

При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии отмечается легочной перкуторый звук во всех отделах.

При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига и границы легких соответствуют возрастным нормам.

Аускультативно: выслушивается пуэрильное дыхание по всем точкам, хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры нет.

При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.

При пальпации: верхушечный толчок в 5 м.р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, дрожаний нет. Пульс 110 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.

Границы относительной тупости сердца

Правая В IV межреберье у парастернальной линии Левая В V межреберье у среднеключичной линии Верхняя В III межреберье слева по окологрудинной линии