Стеноз гортани и ларингоспазм отличия

Резкое сокращение мышц гортани с нарушением дыхания – это ларингоспазм. У взрослых он возникает из-за воздействия на организм внешних и внутренних раздражителей.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра МКБ-10, патологический процесс чаще всего ассоциируется с категорией X Болезни органов дыхания (J00-J99).

• Характеризуется мгновенным сократительным спазмированием гортанной мускулатуры.
• Приводит к сужению или полному закрытию голосового отверстия.
• Может протекать одновременно с трахеоспазмом или бронхиоспазмом, то есть сокращением гладких мышц трахеи, бронхов.
• Носит бессознательный характер и вызывает панику среди людей.

Наиболее острый период расстройства припадает на зимний и весенний период, когда организм страдает от дефицита кальция, витамина D и других полезных веществ. Может проявляться абсолютно у любого, как взрослого, так и ребенка. При этом чаще всего с данной проблемой сталкиваются дети от 3 месяцев до 2 лет.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Согласно медицинской статистике, ежегодно более 2 миллионов человек сталкивается с диагнозом – ларингоспазм, из них половина – дети. Патологическое состояние чаще всего возникает в младенческом возрасте и у детей до 16 лет. У взрослых пациентов непроизвольные спазмы связаны с постоянным вдыханием опасных для организма веществ, вредными привычками, инфекционными заболеваниями и другими факторами, которые приводят к раздражению слизистой гортани.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Существует множество предпосылок для развития ларингоспазмов, но все они обусловлены нарушением слаженной работы нервной системы, мышц и обмена веществ. Взаимодействие данных причин приводит к повышенной нервной возбудимости и патологическим симптомам.

К основным факторам риска развития ларингоспазма у взрослых относятся:

• Воспалительные заболевания горла: ларингит, тонзиллит, фарингит.
• Раздражение возвратного или блуждающего нерва: стресс, аневризма аорты, зоб, опухоли пищевода.
• Вдыхание воздуха с большим количеством раздражающих элементов и аллергенов.
• Употребление аллергенов внутрь.
• Психические расстройства.
• Инородные предметы в горле.

В некоторых случаях спазмы появляются при глотании во время еды. Чаще всего данное состояние напрямую связано с застреванием в горле кусочков пищи. Если смыкание голосовых связок происходит во время глотания слюны и сопровождается болями в горле, ощущением кома, затрудненным дыханием, то это могут быть инфекционные факторы или опухолевые поражения.

О других причинах ларингоспазма у детей и взрослых читайте в этой статье.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Механизм зарождения и развития спазмов гортани связан с воздействием на организм различных факторов. Ларингоспазм проявляется кратковременными приступами удушья и выступает одним из самых опасных заболеваний дыхательной системы. Ему подвержены как взрослые, так и дети.

Резкое «перехватывание» гортани является бессознательным сокращением ее мускулатуры и имеет такой механизм развития:

• Голосовая щель резко сужается или полностью закрывается.
• Инспираторная одышка, человек может вдохнуть, но выдох затруднен.
• Спазм трахеи, то есть непроизвольное сокращение гладкой мускулатуры.

Все это приводит к резкому и непроизвольному сжатию мышц гортани. Приступы бывают легкими, когда гортанный просвет незначительно сужается и очень тяжелыми, когда он полностью закрыт. В последнем случае требуется неотложная медицинская помощь.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

От формы ларингоспазма зависит его симптоматика. Болезненное состояние имеет одинаковые проявления как у детей, так и у взрослых. К основным симптомам спазма гортани относятся:

• Затрудненное, шумное дыхание с посвистыванием.
• Неудачные попытки прокашляться.
• Побледнение кожные покровов.
• Ярко выраженный носогубный треугольник.
• Повышенное потоотделение.
• Запрокинутая назад голова и широко открытый рот.
• Напряженные мышцы тела: лицо, шея, живот.
• Слабый пульс.
• Зрачки не реагируют на свет.
• Судорожные припадки, пена изо рта, непроизвольное мочеиспускание.
• Потеря сознания.
• Остановка сердца.

Последние пункты характерны для тяжелой формы ларингоспазма, который опасен летальным исходом. По длительности припадок занимает пару минут, но если есть осложнения, то дольше. Очень часто судороги голосовой щели у взрослых путают с эпилепсией.

Завершается приступ глубоким вдохом. Постепенно дыхательная система восстанавливается и патологические симптомы уходят. При этом спазмы могут возникать в любое время суток, несколько раз за день.

[29], [30], [31]

По своей симптоматике судорога голосовой щели протекает одинаково у детей и взрослых. Первые признаки ларингоспазма проявляются шумным и затрудненным вдохом. Голос становится хриплым, невозможно прокашляться. На этом фоне появляется цианоз носогубного треугольника, шейные мышцы максимально напряжены. Больной открывает широко рот и запрокидывает голову назад в попытке сделать нормальный вдох.

В этот момент усиливается потоотделение, на лбу есть крупные капли пота. Пульс становится нитевидным. Быстрое повышение уровня углекислоты в теле приводит к раздражению дыхательного центра. Пациент делает глубокий, захлебывающийся вдох. Дыхательная функция стабилизируется, кожа приобретает нормальный цвет, приступ проходит.

Если спазм протекает в тяжелой форме, то глубокий вдох не наступает. Возникают судороги всего тела из-за попыток больного восстановить дыхание. Возможно непроизвольное мочеиспускание, пена изо рта, потеря сознания.

[32], [33], [34], [35], [36]

Внезапное непроизвольное сокращение мускулатуры гортани с частичным или полным перекрытием дыхательных путей – это приступ ларингоспазма. Он может возникать как у детей раннего возраста, так и у взрослых. Чаще всего болезненное состояние связано с обменными нарушениями, гормональными сбоями, вирусными инфекциями, заболевания ЛОР-органов, аллергическими факторами.

Приступ протекает с шумным, затрудненным вдохом, посинением кожных покровов и напряжением дыхательной мускулатуры. Если судорога протекает в легкой форме, то через пару секунд дыхание восстанавливается. При тяжелом течении есть риск потери сознания, гипоксии и других опасных для жизни осложнений.

[37], [38], [39], [40], [41]

Внезапное непроизвольное сокращение мускулатуры гортани с сужением голосовой щели возникает независимо от времени суток. Ночные приступы протекают с сильным кашлем, покраснением лица, заметным напряжением мышц шеи и нарушением дыхания.

В большинстве случаев ларингоспазм ночью возникает из-за таких факторов:

• Сильные эмоциональные переживания.
• Психические травмы.
• Вдыхание загрязненного воздуха.
• После употребления аллергенной пищи или раздражающих гортань напитков.

Также приступ может быть связан с хроническими или острыми заболеваниями ЛОР-органов, возникать во время смеха, плача, испуга.

Главное правило, которого следует придерживаться при спазме горла – это не паниковать. Паническое состояние еще больше усугубит припадок. Больному необходимо обеспечить приток свежего воздуха, при возможности дать выпить воды или смочить лицо. Эффективными считаются раздражающие действия: похлопывания по спине, легкие пощипывания и другое. Также можно дать вдохнуть пары нашатырного спирта или вызвать рвотный рефлекс. Если приступ протекает в легкой форме, то он длится не более минуты, после чего больной снова засыпает.

Если ларингоспазм протекает в тяжелой форме и проявляется несколькими приступами в день, которые трудно поддаются лечению, то это грозит серьезными последствиями и осложнениями для организма.

Сильные судороги во время нарушения дыхания могут стать причиной травматизации больного. Невозможность сделать вдох приводит к кислородному голоданию всего организма и гипоксии головного мозга. Без своевременно оказанной помощи приступ может закончиться летальным исходом.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

Для постановки диагноза – ларингоспазм, проводят комплекс различных диагностических процедур. Врач изучает клиническую картину, собирает анамнез и анализирует жалобы пациента. В обязательном порядке проводится физикальный осмотр, который направлен на оценку дыхательной недостаточности, ощупывание шеи на наличие опухолей.

Все диагностические процедуры проводят в больнице. Пациента обследует терапевт, пульмонолог и ряд других специалистов (невропатолог, хирург, инфекционист). После первичной оценки расстройства, врач назначает лабораторные и инструментальные исследования. Они необходимы для определения общего состояния пациента и помогают выявить первопричину болезненных приступов. По результатам проведенной диагностики назначается лечение, корректирующие и профилактические методы.

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56]

Лабораторная диагностика ларингоспазма состоит из таких исследований:

• Анализ крови – выявляет изменения состава биологической жидкости, которые могут быть спровоцированы приступами дыхательной недостаточности и указывать на их первопричину. Особое обращают внимание на уровень лейкоцитов, эритроцитов, СОЭ, гемоглобина, эозинофилинов, увеличение гематокрита. Если спазмирование связано с острым воспалительным процессом, то выявляют С-реактивный белок, гаптоглобин, рост серомукоида и фибриногена. Также могут быть выявлены антитела к инфекционным возбудителям.
• Анализ мочи – если приступы вызваны шоковым состоянием, то количество отделяемой урины сильно снижается или почечная фильтрация вовсе отсутствует. Оценивается уровень белка, эритроцитов и наличие цилиндрического эпителия.
• Газовый состав крови – спектрофотометрический датчик считывает данные об уровне насыщения крови кислородом. Данный анализ позволяет оценить последствия частых припадков с нарушением дыхания.
• Бактериологический анализ мокроты –это еще одно обязательное исследование, которое проводят всем пациентам. Наличие мокроты указывает на активное размножение болезнетворных микроорганизмов в дыхательных путях.

Результаты проведенных анализов оценивают в комплексе с другими диагностическими процедурами.

[57], [58], [59], [60], [61], [62], [63]

Еще одна обязательная составляющая обследования при непроизвольном смыкании голосовой щели – это инструментальная диагностика. Она состоит из нескольких методов:

• Рентгенография – выявляет различные патологические процессы в легких (затемнение доли, очага или всего органа), поражения дыхательного центра и его мускулатуры.
• Электрокардиография – позволяет оценить работу сердечной мышцы. В ходе исследования могу быть выявлены сердечно-сосудистые нарушения, признаки аритмии или инфаркта миокарда, которые провоцируют спазматические сокращения гортани.
• Бронхоскопия – в просвет бронхов вводится эндоскоп, с помощью которого врач осматривает состояние слизистой оболочки трахеи и крупных бронхов.
• Ларингоскопия – в глотку вводят гибкий фиброларингоскоп с помощью которого врач осматривает гортань. Во время приступа происходит частичное наложение связок одна на другую или их полное смыкание. В некоторых случаях наблюдается заход голосовых отростков черпаловидного гортанного хряща правого за левый.

Кроме вышеперечисленных методов может быть назначена компьютерная томография гортани, УЗИ щитовидной железы, рентгенография пищевода, МРТ головного мозга и другие методы.

Симптомокомплекс ларингоспазма легко можно спутать с другими заболеваниями с острой дыхательной недостаточностью. Для постановки окончательного диагноза проводится дифференциальная диагностика. Судороги голосовой щели сопоставляют с такими патологиями:

• Отек Квинке.
• Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп).
• Стеноз гортани.
• Спазм гортани при истерии.
• Ларинготрахеобронхит.
• Бронхиальная астма.
• Опухолевые поражения гортани.

Результаты дифференциации сопоставляются с другими диагностическими мероприятиями. Врач ставит окончательный диагноз и составляет схему терапии.

Обе патологии относятся к категории – стеноз гортани. Болезненное состояние может быть вызвано аллергическими реакциями на продукты питания или медикаментозные препараты, различными инфекционными заболеваниями, опухолями, диагностическими процедурами. А также выступать осложнением операционных вмешательств или из-за неправильного введения в наркоз.

• Ларингоспазм – это сократительный спазм гортанной мускулатуры бессознательного характера. Проявляется инспираторной одышкой с шумным дыханием. Сопровождается нарушением сердечной деятельности, судорогами всего тела, непроизвольным мочеиспусканием или дефекацией, временной остановкой дыхания. Без своевременной медицинской помощи может привести к летальному исходу от асфиксии.
• Бронхоспазм – это сужение бронхов, вызванное сокращением мышц из-за действия различных факторов. Может сопутствовать ларингоспазму или появляться самостоятельно. Характеризуется затрудненным дыханием с удлиненным выдохом, повышенным тонусом дыхательной мускулатуры, хрипами в легких, цианозом, брадикардией.

Главное отличие спазма гортани от спазмирования бронхов в том, что в первом случае возникают проблемы со вдохом, а выдох относительно свободный, в то время как при бронхоспазме нарушен выдох при нормальном вдохе. Оба состояния требуют неотложного лечения, так как могут вызывать опасные для жизни осложнения.

Одно из заболеваний с которым проводится обязательная дифференциация ларингоспазма – это бронхиальная астма. Она представляет собой хроническое неинфекционное поражение дыхательных путей воспалительного характера. Сопровождается мгновенной обструкцией бронхов, из-за чего ограничивается скорость потока воздуха и возникает удушье.

Приступы возникают очень часто, протекают с коротким резким вдохом и тяжелым длительным выдохом. Возможно появление кашля с мокротой и громкими свистящими хрипами. Одно из отличий от судорог гортани в том, что пациенты ощущают приближающийся бронхоспазм.

Хроническая бронхиальная астма опасна развитием легочного сердца, эмфиземы легких и астматического статуса. В то время как основная опасность ларингоспазма – это асфиксия, то есть летальный исход от удушья.

источник

Я пишу эту статью не как врач, но как мама двух детей, у каждого из которых приступы этого «ложного крупа» были много раз. Не меньше десятка раз у каждого, это точно. Поэтому опыта, увы, набралось достаточно.

Ложный круп — это не научный термин, этими словами обозначают острый стенозирующий ларинготрахеит (острый обструктивный ларингит). Вот здесь по ссылке подробное описание: http://neotloga-ru.blogspot.ru/2013/02/blog-post_368.html

Но сухими научными словами бывает не всегда понятно, и проходит мимо внимания родителей. Почему важно вовремя это заметить и определить? Потому что в случае развития этого состояния у маленького ребёнка есть реальная угроза задохнуться.

Как это происходит? На фоне инфекции (возможен вариант как вирусной, так и бактериальной) стенки горлышка внутри воспаляются, отекают, и в какой-то момент возникает спазм. Именно из-за сочетания отека, спазма, а иногда еще и слизи (простите уж, что так «неаппетитно» пишу) может случиться так, что весь просвет горла закроется — и ребёнок не сможет вдохнуть. А сколько человек может жить, не дыша? Чем ребёнок меньше, тем это опаснее.

Состояние возникает обычно внезапно. Но оно проходит несколько стадий (см. подробнее по ссылке). И если заметить опасные признаки на первой стадии и вовремя правильно среагировать, можно избежать осложнений.

Итак, что же делать и как срочно?

1. Если вы видите явные признаки ложного крупа (изменившийся голос, затруднение дыхания, лающий кашель) — сразу вызывайте скорую. Однозначно. Особенно если такой приступ у ребёнка при вас впервые, и вы толком не знаете, что делать. Это важно сделать вовремя, потому что скорой ещё нужно доехать до вас. В Москве скорая приезжала за 15-30 минут (лучше при вызове сказать, что вы замечаете у ребёнка признаки развития «ложного крупа» — тогда они стараются приехать быстро и учитывают, что взять). Скорее всего, предложат госпитализацию. Если состояние опасное — ехать в больницу надо обязательно. Первые разы я ездила, потом научилась, что делать, и чаще всего снимала обострения дома сама, иногда минимальными средствами. Когда были основания для беспокойства — вызывала скорую. Здесь лучше перестраховаться. Ни разу не сказали, что «вызвали зря», почти всегда предлагали госпитализацию. Часто при правильных действиях дома за 5-10-15 минут приступ снимался и мы никуда не ехали, оставляли только актив неотложке. Но всю ночь тогда надо бдить, следить за дыханием ребёнка, если «сипит» — быстро действовать. Желательно при этом не мешая малышу спать. Сон важен для выздоровления.

2. Можно дать ребёнку антигистаминное средство. Напоминаю, я не врач, и надо посоветоваться с врачом о том, нужны ли в таком случае антигистаминные именно этому ребёнку. Но каждый раз, когда к нам приезжала скорая, нас спрашивали, успели ли мы дать средство от аллергии и какое. Старшему я давала супрастин. Это хотя и более старый препарат, и со своими побочными эффектами, но он именно сыну помогал хорошо и быстро. У сына был в раннем детстве высокий уровень эозинофилов в крови. Дочка младше, вообще не аллергик, эозинофилы в норме. Но приступы «ложного крупа» тоже бывали. Ей давала в минимальной дозировке препараты более мягкого действия — именно в начале приступа.

3. Успокоиться. Дать опору ребёнку. Показать, что рядом взрослый, который ЗНАЕТ, что делать! Не пугать ребёнка своими страхами. От страха может усилиться спазм, а именно это опасно. Чётко, уверенно, но быстро и обязательно делайте самое нужное. Если не знаете, что самое нужное, или растерялись — см. пункт 1 (вызывайте скорую). Успокоиться, взять себя в руки — очень важно.

4. Организовать ребёнку возможность дышать — свежим, но тёплым и влажным воздухом. Желательно проветривать, но если зима и мороз, лучше окна открывать в другой комнате (не переохладить горлышко на вдохе). Хорошо действуют ингаляции (компрессорный небулайзер + минералка), но если у вас такое впервые, и ингалятора нет, иногда советуют включить горячую воду в ванной, высыпать в ванну соды, и сидеть с ребёнком там до приезда скорой. Некоторые так и делают, нам такой вариант не подошел — вода в кране не всегда была достаточно горячей, чтобы быстро сделать влажным помещение. Постепенно научились дышать даже над тарелкой с содой и кипятком (накрыть ребёнка пелёнкой, пледом, одеялом или чем-то, сделав такую «палатку»). Выбирать нужно тот способ, который реально быстро организовать, и который меньше пугает или напрягает ребёнка. Главная цель — обеспечить влажный теплый воздух. Но при этом нужно учитывать температуру тела ребёнка. При высокой температуре горячие ингаляции делать нельзя! Однако свежий, влажный, не холодный воздух — все равно нужен.

Со временем мы стали использовать баллончики с кислородом (хранили дома в запасе). Помогало. Потом мы купили кислородный концентратор и давали дышать этим насыщенным кислородом воздухом ребёнку. И через пару раз «как-то само прошло». Не могу утверждать, что помог именно кислород (нигде в рекомендациях этого не видела, это моё было решение, пришло в голову после того, как в один из случаев госпитализации дочки я увидела, насколько лучше ей становится в «кислородной палатке»). Может, просто «переросли» дети. Но вреда от кислорода в умеренных количествах точно не будет, а гипоксия для мозга очень вредна.

5. Да щелочи, Нет кислоте. В больнице рекомендуют делать ингаляции с минералкой (Ессентуки 4 или 17). Важно, чтобы это было что-то щелочное. В крайнем случае, вот даже кипяток с содой (см. пункт 4). Можно тёплое щелочное питье. Нельзя чай с лимоном, компот из смородины или т. п. — от кислого состояние может ухудшиться.

6. Отвлекайте внимание ребёнка до приезда скорой. Можно во время ингаляции читать сказку, можно играть с ним во что-то. Нельзя пугать и тем более при нём обсуждать степень опасности состояния.

7. Любые лекарства — только после консультации врача и/или с учётом личного опыта. Не давайте муколитики и другие «откашливающие» до консультации врача. Что-то может вызвать аллергию и усилить приступ, что-то может увеличить количество слизи. Подбор лекарств зависит от ситуации очень сильно. Многие сайты рекомендуют ингаляции с пульмикортом. Тоже осторожно. У нас одному ребёнку помогало, другому совсем нет, помогало другое. Вообще, до приезда врача лучше не давать лекарств, кроме антигистаминного. Если нос заложен и сильный отёк, в больницах капают в нос сосудосуживающее. Как экстренный вариант — может быть, но его нельзя применять долго. Поскольку весь приступ — реакция на вирус, я (после совета с врачом) мазала детям в носу вифероновой мазью (противовирусное как раз). Нам это помогало и от насморка, и от отёка гораздо лучше, чем сосудосуживающее. Но всё индивидуально, консультируйтесь с врачом.

Главная рекомендация: не надо бояться, но лучше знать, что это такое, и уметь «мобилизоваться», быть внимательными и быстро действовать. Тогда есть шанс, что приступ «ложного крупа» снимется на первой стадии и пройдёт почти незаметным. Щелочные ингаляции, кислород, спокойствие родителей и пусть даже антигистаминное средство — это гораздо лучше, чем гормональные лекарства, уколы и госпитализация.

источник

Стеноз гортани, или ларингеальный стеноз, является врожденным или приобретенным сужением дыхательных путей, которое происходит при участии голосовой щели или других тканей гортани. Заболевание может быть определено как частичное или периферическое сужение внутригортанных дыхательных путей.

Эндоскопическая оценка дыхательных путей является неотъемлемой частью постановки диагноза. Лечение стеноза гортани зависит от симптомов каждого конкретного пациента, степени развития стеноза и других факторов, например, состояния нервной системы и возраста.

Спазм гортани (ларингоспазм) — это временное сжатие (спазм, судорога) голосовых связок, которое приводит к невозможности говорить или дышать. Обычно состояние наступает внезапно, поэтому человек со спазмом гортани впадает в панику. Однако спазмы, как правило, носят временный характер и не угрожают жизни, они длятся малое количество времени и подлежат самокоррекции.

Отек гортани — это процесс, вследствие которого слизистая оболочка гортани раздувается, просвет гортани закрывается, и человек теряет возможность дышать. Это состояние не является отдельным заболеванием и возникает как следствие основного заболевания или некоторых окружающих факторов.

Приведенное изображение характеризует внутренние изменения, происходящие в гортани при отеке. Стеноз и спазм гортани выглядят в целом одинаково, однако при стенозе присутствует минимальный просвет между голосовыми связками, в то время как при спазме такой просвет может отсутствовать полностью.

Далее будут рассмотрены основные причины стеноза, отека и спазма гортани.

Причины стеноза гортани

Причин стеноза гортани существует большое количество. Основными из них являются следующие:

• зоб щитовидной железы;
• тимома;
• увеличение медиастинальных лимфоузлов (например, при туберкулезе);
• сосудистые аномалии горла и гортани;
• рак щитовидной железы;
• рак легких;
• лимфомы, затрагивающие медиастинальные лимфоузлы;
• двусторонний паралич голосовых связок;
• вдыхание инородного тела;
• саркоидоз;
• амилоидоз;
• проникающая травма гортани;
• повреждение гортани острым предметом изнутри;
• ревматоидный артрит;
• последствия интубации;
• инфекции (дифтерия, эпиглоттит);
• респираторный папилломатоз;
• полипы;
• врожденный стеноз;
• ларингеальная атрезия;
• гранулематоз Вегенера;
• идиопатический прогрессивный подсвязочный стеноз;
• трахеомаляция;
• возвратный полихондрит;
• повреждение кольца трахеи вследствие хронической обструктивной болезни легких;
• слабость колец трахеи;
• доброкачественные опухоли гортани;
• трахеальная травма;
• подсвязочная гемангиома;
• туберкулез;
• последствия фотодинамической терапии;
• рак головы и шеи;
• рак трахеи;
• эрозивный рак щитовидной железы;
• эрозивный рак пищевода.

Основные причины отека гортани следующие:

• воздействие вредных веществ (химические испарения);
• аллергическая реакция;
• заболевания щитовидной железы;
• реакция тела на укусы насекомых;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• гортаноглоточный рефлюкс.

Причины спазма гортани

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• гортаноглоточный рефлюкс;
• стрессовая ситуация;
• заболевания нервной системы;
• астма;
• аллергия;
• проникающая травма гортани;
• повреждение гортани острым предметом изнутри;
• ревматоидный артрит;
• последствия интубации;
• инфекции (дифтерия, эпиглоттит);
• респираторный папилломатоз;
• полипы;
• врожденный стеноз;
• ларингеальная атрезия.

Общие симптомы отека, стеноза и спазма гортани могут совпадать, однако в каждом случае клиническая картина индивидуальна.

Симптомы отека гортани

• выпячивание области шеи (снаружи);
• посинение и отек губ;
• удушье;
• паника;
• хрипящее дыхание;
• необходимость интубации (в некоторых случаях);
• слюнотечение;
• слезоотделение;
• гиперемия;
• утолщение надгортанника;
• выделение сосудов на поверхности слизистой;
• отсутствие просвета в гортани или малый его диаметр.

Симптомы спазма гортани

• невозможность нормально дышать;
• проходящие болевые ощущения;
• быстротечность приступа (в течение 1-2 минут состояние нормализуется);
• удушье;
• паника;
• слезотечение;
• сухость слизистой оболочки рта;
• неврологические последствия;
• кашель;
• тошнота;
• хриплый голос;
• изжога;
• боль в горле;
• охриплость.

При возникновении спазма гортани возникает состояние удушья, невозможность говорить и дышать. В некоторых случаях спазм происходит таким образом, что человек может дышать, но не может произнести ни слова.

Приступы нередко наступают среди ночи, вследствие них пациент просыпается от удушья или чувства нехватки воздуха. Это состояние называется ларингоспазмами сна, часто этот симптом связан с рефлюксной болезнью. Может произойти потеря сознания.

По мере того как дыхательные пути медленно приходят в нормальное состояние, пациент получает возможность сделать вдох. Для этого периода характерно так называемое свистящее дыхание, или стридор. Продолжительность такого приступа может составлять 1-4 минуты, после чего процесс дыхания нормализуется.

Симптомы стеноза гортани

Стеноз гортани не всегда подразумевает спазм или отек, но может предшествовать этим двум состояниям, например, при укусе насекомых (пчелы, паука) сначала возникает стеноз, а затем спазм или отек.

Основные симптомы стеноза гортани это:

• увеличение толщины стенок гортани;
• сложности с тем, чтобы сделать вдох;
• слюноотделение;
• слезотечение;
• ощущение паники;
• боль в горле;
• хриплый кашель;
• удушье;
• отек шеи;
• выделение вен на шее;
• увеличение капилляров на слизистой.

Методы лечения трех этих состояний в целом схожи: лечение проводится только в условиях стационара, особенно в тяжелых случаях. Врачам необходимо установить причину отека, спазма или стеноза, и только затем начать лечение.

Традиционные методы лечения подразумевают использование лекарственных препаратов для расширения дыхательных путей.

Препараты, используемые для лечения стеноза, отека или спазма гортани:

• антибиотики (цефалоспорин, пенициллин, макролиды);
• антигистамины (тавегил и аналоги);
• кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон);
• глюконат кальция;
• аскорбиновая кислота;
• средства, направленные на устранение излишней жидкости из организма (фуросемид, буметанид, верошпирон).

Комбинация нескольких указанных препаратов повышает шансы на быстрое восстановление пациента, в особенности в критических случаях. При стенозе гортани применяют дестенозирование, то есть комплекс мер по снятию отека слизистой.

Если медикаментозные средства не являются эффективными, медики могут провести срочную трахеостомию (введение специальной трубки в трахею для того, чтобы пациент мог нормально дышать). Если присутствует асфиксия, проводится коникотомия (серединное рассечение гортани). Этот метод помощи применяется только в экстренных случаях. После коникотомии проводят трахеостомию.

Какие меры необходимо применять, чтобы избежать отека, стеноза и спазма гортани? Прежде всего, необходимо точно знать, присутствует ли у пациента аллергия на какой-либо газ, вещество из окружающей среды, лекарство, пищевой продукт или мех животных.

Основные меры профилактики это:

• отсутствие контакта с аллергенами;
• экстренное обращение за медицинской помощью;
• использование противоотечных средств (например, ингаляторы у астматиков);
• своевременное реагирование на укусы насекомых;
• отказ от слишком интенсивных парфюмов;
• ограничение приема жидкости при риске отека;
• ограничение голосовой нагрузки;
• отказ от курения;
• умеренность в физической нагрузке.

По материалам:
© 1998-2016 Mayo Foundation for Medical Education and Research.
© 1994-2016 by WebMD LLC.
Wikipedia, the free encyclopediа
©2005-2016 WebMD, LLC.
© 2005 — 2016 Healthline Media.

Какой страшной болезнью чаще болеют веганы, чем те, кто употребляет мясо?

3 причины, почему не стоит бояться плакать на рабочем месте

Какие овощи не стоит употреблять в сыром виде?

О чем свидетельствуют мурашки по телу?

Простые способы профилактики гриппа и простуды, о которых мы не знали

Почему люди выбирают похожих партнеров, даже имея плачевный опыт отношений

Имплантация зубов — преимущества и выбор клиники

Блокада позвоночника – мгновенное устранение боли в спине

Ядовитая приправа, есть или не есть в открытых уличных кафе

источник

Стеноз гортани представляет собой частичное или полное сужение просвета гортани, приводящее к затруднению прохождения воздуха при дыхании. Если стеноз возникает в течение короткого времени и быстро приводит к развитию общей гипоксии в организме, то речь идёт об остром стенозе. Хронический стеноз гортани характеризуется медленным развитием симптомов и отличается стойкостью.

Если сужение просвета гортани формируется постепенно и медленно организм до определённого предела сравнительно хорошо приспосабливается к уменьшенному поступлению воздуха. При развитии стеноза в течение короткого времени, наступает угрожающее для жизни состояние, при котором требуется принятие самых неотложных мер с целью восстановления нарушенного дыхания.

• А) Myer, Cotton,1976:
  • * 1 степень — до 50% просвета
  • * 2 степень — 51-70% просвета
  • * 3 степень — 71-99 % просвета
  • * 4 степень — просвета нет
• Б) А.И. Юнина, 1970:
  • * Компенсированный
  • * Субкомпенсированный
  • * Декомпенсированный
• В) По течению процесса:
  • · Хронический
  • · Острый

Любое поражение гортани сопровождается нарушением основных ее функций: дыхательной, защитной и фонаторной.

Воспалительные процессы (подскладочный ларингит, хоидроперихондрит гортани, гортанная ангина, флегмонозный ларингит, рожистое воспаление).

Острые инфекционные заболевания (гриппозный стенозирующий ларинготрахеобронхит, стенозы гортани при дифтерии, кори, скарлатине и других инфекциях).

Травмы гортани: бытовые, хирургические, инородные тела, ожоги.

Аллергический отек гортани (изолированный или сочетание ангионевротического отека Квинке с отеком лица и шеи).

Вне гортанные процессы: нагноительные процессы и гематомы в гортаноглотке, окологлоточном и заглоточном пространствах (боковой глоточный, заглоточный абсцесс), в области шейного отдела позвоночника, корня языка и мягких тканей дна полости рта, глубокая флегмона шеи.

Нарушение двигательной иннервации гортани: миопатические парезы и параличи гортанных мыши, неврогенные параличи периферического или центрального происхождения (при сирингомиелии, сирингобульбии), психогенные стенозы; ларингоспазм у детей раннего возраста при недостатке солей кальция и витамина D, при спазмофилии, плаче, испуге, крике, надавливании на корень языка, при эндоскопических вмешательствах, при гипопаратиреозе и истериоипохонлрическом синдроме.

Классификация. По общепринятой классификации В.Ф. Ундрица выделяют 4 стадии острого стеноза гортани: I — компенсации, II — неполной компенсации, III — декомпенсации, IV — терминальная (асфиксия).

Стадия компенсации. Состояние р нетяжелое. Отмечаются признаки нарушения внешнего дыхания. В состоянии покоя симптомы отсутствуют. Избыток углекислого газа раздражает дыхательный центр, и в результате в покое дыхательная недостаточность компенсируется изменением глубины и ритма дыхания: дыхательные экскурсии становятся редкими и глубокими, укорачиваются или выпадают паузы между вдохом и выдохом. При физическом напряжении, плаче, крике появляется инспираторная одышка — компенсированный дыхательный ацидоз.

Стадия неполной компенсации. Состояние средней тяжести, беспокойство. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-цианотичные. Наблюдаются признаки нарушения внешнего дыхания, учащенное шумное дыхание с участием вспомогательных мышц грудной клетки. При беспокойстве усиливается втяжение уступчивых мест грудной клетки (над- и подключичных ямок, межреберных промежутков, яремной ямки, эпигастрия). Цианоз кожи лица, изменение кислотно-основного состояния (КОС) в сторону субкомпенсированного дыхательного или смешанного ацидоза.

Стадия декомпенсации. Состояние тяжелое. Возбуждение, беспокойство. Глаза широко раскрыты. Лицо выражает страх. Вынужденное положение с опорой на руки; голова запрокинута. Отмечается резкое втяжение уступчивых мест грудной клетки. Кожа бледная. Яркий цианоз носогубного треугольника, вокруг глаз и слизистых оболочек, а также акроцианоз. аритмия, тахикардия, замедление пульса или выпадение пульсовой волны на вдохе.

Терминальная стадия (асфиксия). Состояние крайне тяжелое. Наступает как бы успокоение — грозный симптом истощения защитных сил. Кожа бледная, землистая. Серый цвет кожи обусловлен общим спазмом мелких артерий в результате раздражения симпатико-адреналовой системы при сердечно-сосудистой недостаточности. Черты лица заостряются. Выступает липкий холодный пот. Ларингеальный рефлекс снижается, наступает атония голосовых складок и диафрагмы. Приступы кашля становятся реже и слабее. Пульс нитевидный, почти не прощупывается. Тоны сердца глухие. Артериальное давление падает. Ногтевые фаланги становятся резко цианотичными, почти черными. Дыхание поверхностное, прерывистое, типа Чейна-Стокса. На высоте клинико-тонических судорог при падении сердечной деятельности наступает смерть от паралича дыхательного центра.

источник

Тема: Клиническая анатомия, функции гортани. Стенозы гортани.

Каналы товародвижения

Совокупность различных организаций и отдельных лиц, связанных с передвижением и обменом товаров – это каналы товародвижения. Независимо от количества уровней каналы распределения можно объединить в три группы.

1. Прямые, когда хозяйственные связи между предприятиями-контрагентами непосредственны.

2. Косвенные, когда между ними имеется один или несколько посредников.

3. Смешанные, когда с конкретной группой потребителей возникают прямые связи, а с другими – косвенные, или когда по одним типам продуктов контакты с заказчиком непосредственные, а по другим – опосредованные.

В простом канале продвижение товаров создается на базе прямых хозяйственных взаимоотношений с потребителями по схеме: производитель – конечный потребитель. Тот, кто использует продукцию непосредственно для удовлетворения собственных потребностей, является конечным потребителем. Этот вариант используется, когда производитель не хочет отдавать часть прибыли посредникам или когда товар высокодоходный, а спрос на товар высокий.

Но этот вариант имеет ограничения по времени, пространству и средствам. Это происходит потому, что производитель продукции заинтересован в поставке транзитных количеств товара исходя из масштаба загрузки транспортного средства – «транзитной нормы».

Канал, где присутствие независимого участника товародвижения, называется косвенным. При этом производитель лишается части прибыли, но обязательно, несмотря на это, использование посредников позволяет оптимизировать процесс распределения. Благодаря своим контактам и опыту, специализации и спектру деятельности посредники предлагают предприятию больше, чем оно может сделать в одиночку.

Выбор канала товародвижения зависит от финансового состояния фирмы, ее имиджа, производственных возможностей.

На выбор канала оказывают влияние количество конкурентов, потребители, их отношение к приобретению товаров, их требования к ассортименту и качеству товара, платежеспособность покупателей и характеристика самого товара. Большое значение имеет качественный уровень организации посреднической деятельности в отдельном регионе.

Трахеостомия. Профилактика осложнений при трахеостомии; коникотомия.

1) Строение гортани: хрящи, связки, слои гортани, мышцы. Крово-обращение и иннервация гортани. Рефлексогенные зоны, этажи гортани, их значение в клинике. Топография гортани и трахеи.

3) Стенозы гортани, их классификация. Отличия стенозов гортани

от ларингоспазма и врожденного стридора гортани.

4) Острый стенозирующий ларингит у детей.

5) Дифференциальная диагностика стенозирующего ларинго-

трахеита и дифтерии гортани.

6) Принципы неотложной помощи и интенсивной терапии

7) Принципы этапного лечения острого стенозирующего

8) Неотложная помощь при дифтерийном крупе у детей и

9) Трахеостомия, показания и техника. Особенности выполнения

этой операции у детей. Профилактика осложнений при тра-

Гортань – самое узкое место дыхательного тракта. Это один из органов, образующих голос и речь, реализующих деятельность второй сигнальной системы.

Хрящи гортани обычно хорошо определяются при пальпации, причем
у детей и женщин в верхнем отделе гортани слабо выражено Адамово
яблоко (tuberculum thyreoideum). Между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей прощупывается область конической связки (lig. crico-thyreoideum), которую при асфиксии рас­секают поперечным разрезом. К боковым поверхностям гортани прилежат боковые доли щитовидной железы и сосудисто-нервные пучки шеи. Хрящи гортани при помощи щито-подьязычной мембраны «подвешены» к подъязычной кости (рис. 1).

Гортань обладает значительной подвижностью при глотании и фона­ции, благодаря действию мышц, прикрепляющихся к подъязычной кости и соединя-ющих ее с языком и нижней челюстью (вверху), с грудиной и
ключицей (внизу). Гортань имеет форму усеченной пирамиды, ее остов
состоит из трех непарных хрящей (надгортанника, щитовидный, перстневидный) и трех парных — черпаловидных, рожковидных и клиновидных хрящей. Перстневидный хрящ (cartilago сricoidea) является основой гортани, дугой

(узкой частью) расположен кпереди, широкой частью – печаткой кзади.

Над перстневидным хрящом спереди расположен щитовидный хрящ (cartilago thyreoidea), состоящий из двух четырехугольной формы плас­тин, сращенных между собой спереди, нижние рожки которых соединяют­ся с перстневидным хрящом, верхние направлены в сторону подъязычной кости.

Верхний край щитовидного хряща по средней линии имеет вырез­ку. К возвышению на внутренней поверхности угла, образованного пластинами щито-видного хряща, прикрепляются передние концы голосовых складок.

Надгортанник (epiglottis) своей верхней частью (лепестком) у грудных детей вверху имеет вид лепестка и свободно выстоит над уровнем щитовидного хряща, а стеблем (petiolus), при помощи связок, прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хря­ща.

Над печаткой перстневидного хряща, симметрично от средней линии гортани расположены черпаловидные хрящи (cartilagines arythaenoideae), имеющие форму трехсторонней пирамиды, верхушкой обращенной вверх, а основанием образуют суставную поверхность с перстневидным хрящом. К голосовым отросткам (передне-внутренним углам хрящей) прикрепляются голосовые мышцы, а к наружным мышечным отросткам – задняя и боковая перстне-черпаловидные мышцы. Небольших размеров, удлиненные клиновидные (cartilagines cuneuformes) хрящи расположены в толще черпало-надгортанной складки (plica aryepiglottica).

Рожковидные (cartilagines corneattes) хрящи – мелкие, конической формы расположены над верхушками черпаловидных хрящей, иногда с ними сращены.

Отметим, что надгортанник, клиновидные, рожковидные хрящи и голосовые отростки черпаловидных хрящей состоят из эластического хряща, все остальные – из гиалинового хряща и с возрастом окосте­невают.

Хрящи гортани соединены между собой суставами и связками, что обеспечивает их подвижность (рис. 2).

Так, щитовидный хрящ может наклоняться кпереди либо кзади, благодаря подвижности в перстне-щитовидном суставе, при этом голосовые мышцы, либо натягиваются, либо расслабляются. Исключительной под­вижностью обладают в перстне-черпаловидных суставах черпаловидные хрящи (вращаются вдоль продольной оси, перемещаются вперед, назад, медиально, в стороны), при этом голосовые складки изменяют положение по отношению к срединной линии, что определяет ширину голосовой щели. Хрящи гортани соединены связками между собой, а также с под­ъязычной костью и трахеей. Через отверстие в щито-подъязыч-ной мембране к гортани подводят верхняя гортанная артерия, вены и внутрен­няя ветвь верхнего гортанного нерва.

Подъязычно-надгортанной связкой передняя поверхность надгортан­ника соединена с телом и большими рожками подъязычной кости, а язычно-надгортан-ной связкой передняя поверхность надгортанника соеди­нена со срединной и боковой частями корня языка.

Щито-надгортанной связкой надгортанник прикрепляется к верхнему краю щитовидного хряща.

Срединная перстнещитовидная связка (lig. conicum) — треугольной формы, натянута между верхним краем дуги перстневидного хряща и нижним краем срединной части щитовидного хряща. Перстне-трахеальной связкой перстне-видный хрящ соединен с первым кольцом трахеи.

Черпало-надгортанной складкой черпаловидный хрящ с каждой сторо­ны гортани соединен с передней поверхностью надгортанника.

Мышцы гортани подразделяют на наружные (3 мышцы) и внутренние (7 мышц). Наружные мышцы поднимают и опускают гортань, фиксируя ее в определенном положении. Это грудинно-подъязычная (m. sternonyideus), грудинно-щитовидная (sterno-thyreoideus), лопаточно-подъязычная (m. omohyoideus) мышцы. Эти три мышцы расположены на передне-боковой поверхности шеи. Кроме того, движения гортани осуществляют и другие мышцы: челюстно-подъязычная (m. mylohyoideus), шило-подъязычная (m. stylohyoideus), двубрюшная (m. digastrius).

Внутренние мышцы гортани по функциям делятся на 4 группы :

1) Задняя (парная) перстнечерпаловидная (m. cricoarytaenoides posticus), расширяет просвет гортани при вдохе за счет смещения мышечных отростков черпаловидных хрящей кнутри (рис. 3).

2) Три мышцы суживающие просвет гортани и обеспечивающие голосовую функцию (рис. 3 и рис. 4):

а) боковая перстне-черпаловидная мышца (m. cricoarytaenoideus lateralis — парная) – смыкает голосовые складки в передних двух третях их длины;

б) поперечная черпаловидная мышца – располагается между черпаловидными хрящами, закрывает голосовую щель в задней трети;

в) косая черпаловидная мышца (парная) усиливает действие поперечной черпаловидной мышцы (m. cricoarytaenoideus obliquus).

На рис. 5 и рис. 6 представлен механизм действия мышц, расширяющих голосовую щель и смыкающих ее.

3) Заслуживают внимания две мышцы, натягивающие голосовые складки:

а) щиточерпаловидная (m. thyreoarytaenoideus) – состоит их 2-х частей – наружной, расположенной вдоль внутреннего края пластиной щитовидного хряща, и внутренней, предыдущей, которая выстоит в просвет гортани, начинается от внутренней поверхности щитовидного хряща в области угла и направляется к мышечному отростку черпаловидного хряща (рис. 4). При сокращении этих мышц, голосовые связки напрягаются.

б) перстне-щитовидная парная (m. сrico-thyreoideus) – начинается на передней поверхности перстневидного хряща, латеральнее средней линии и заканчивается на нижнем рожке щитовидного хряща (рис. 1). При сокращении мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, натягивая голосовые складки и сужая голосовую щель.

Следующие три гортанные артерии обеспечивают кровоснабжение гортани (рис. 7).

1) верхняя гортанная артерия является ветвью верхней щитовидной артерии (из бассейна наружной сонной артерии), она кровоснабжает внутреннюю поверх-ность гортани;

2) ее ветвь – средняя гортанная артерия (a. laryngea media) анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны по нижнему краю щитовидного хряща;

2) нижние гортанные артерии — ветви нижних щитовидных артерий.

Венозный отток осуществляется по верхней щитовидной вене во внутрен-нюю яремную вену и по нижней щитовидной вене в плечеголовную вену.

Лимфатическая сеть гортани наиболее развита в слизистой гортанных желудочков и верхнем этаже гортани, отсюда и из среднего этажа гортани лимфа оттекает в глубокие шейные лимфоузлы, особенно на уровне деления общей сонной артерии и у заднего брюшка (m. digastricus). Из нижнего этажа гортани лимфа оттекает в лимфоузлы перед lig. conicum, вдоль внутренней яремной вены и через претрахеальные лимфатические узлы в лимфатические коллекторы средостения.

Иннервация гортани (рис. 7) осуществляется чувствительными и двигатель-ными ветвями блуждающего нерва и симпатическими ветвями из верхних шейных, симпатических узлов. В частности, верхний гортанный нерв – внутренняя его ветвь обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой гортани, наружная ветвь – является смешанной и иннервирует слизистую оболочку гортани и перстне-щитовидную мышцу. Нижний гортанный нерв (n. laryngeus infenior) отходит от блуждающего нерва и огибает спереди назад дугу аорты. Правый нижний гортанный нерв огибает подключичную артерию. Оба нерва возвращаются на шею, располагаясь между трахеей и пищеводом. Оба нижних гортанных нерва снабжают внутренние мышцы гортани, за исключением передней перстне-щитовидной мышцы. Окончания всех гортанных нервов образуют три чувствительных нервных сплетения: а) в области входа в гортань, б) на голосовых складках, в) в подголосовом (подскладковом) отделе гортани.

В целом в гортани различают три этажа или отдела (рис. 8):

1) верхний – преддверие гортани – вестибулярный отдел – расположен над голосовыми складками,

2) средний – область голосовых складок (голосовая щель),

3) нижний – подскладковое пространство (подголосовая полость).

Это деление гортани на этажи имеет клиническое значение: поражения верхнего этажа гортани, сопровождаются дисфагическими расстройствами, среднего – дисфонией, нижнего – нарушением дыхания (инспираторная одышка).

Преддверие гортани спереди ограничено надгортанником, латерально черпало-надгортанными складками.

Латерально от черпало-надгортанных складок находятся грушевидные синусы, ограниченные снаружи большими рожками подъязычной кости, спереди – подъязычно-щитовидной мембраной и пластинкой щитовидного хряща.

От передней поверхности надгортанника к корню языка направляются срединная и две боковые язычно-надгортанныте складки, между которыми располагаются два углубления – валлекулы.

В полости гортани по обе стороны от середины находятся две пары горизонтально расположенных складок – желудочковые складки (вестибулярные) и ниже – голосовые складки (plicae voсales).

Между желудочковыми и голосовыми складками имеются углубления –гортанные желудочки – в виде восходящих кверху и кнаружи карманов.

Слизистая гортани является продолжением слизистой гортаноглотки, которая книзу переходит в слизистую трахеи.

Отметим, что в подскладковой (подголосовой) области у детей имеется рыхлая клетчатка, которая при любой патологии гортани (травма, воспаление слизистой, раздражение инородным телом) быстро отекает, что является причи-ной острого стеноза гортани.

Надо иметь в виду, что голосовые складки, межчерпаловидное пространство, гортанная поверхность черпаловидных хрящей, черпаловидные складки и край надгортанника покрыты многослойным плоским эпителием, а остальная внутренняя поверхность гортани — многорядным мерцательным эпителием.

Топография гортани и трахеи. Гортань располагаются кпереди от шейного отдела пищевода, сверху открывается в нижний отдел глотки, снизу продолжается в трахею. Спереди гортанно-трахеальная трубка прикры­та мягкими тканями шеи (кожей, подкожной клетчаткой, фасциями, мышцами); на уровне 2-го и 3-го трахеальных колец у взрослых располагается перешеек щитовидной железы. Клинически важными являются следующие особенности топографии гортани и трахеи у детей:

1) бо­лее высокое расположение гортани: так у новорожденного перстневидный хрящ находится на уровне 3-го шейного позвонка, а у взрос­лого –на уровне 6-го (рис. 9);

2) перешеек щитовидной железы у детей нередко закрывает верхние кольца трахеи, а иногда и перстневидный хрящ гортани;

3) у детей не выражен гортанно-трахеальный угол (меж­ду осью гортани и осью трахеи, открытый кзади), вследствие чего у детей трахея располагается почти параллельно коже передней по­верхности шеи, а у взрослых отклоняется вглубь, по направлению к шейному отделу позвоночника (рис. 10);

4) у детей трахея спереди может быть прикрыта не только перешейком щитовидной железы, но и увеличенной вилочковой железой;

5) у детей младшей возрастной группы куполы плевры и магистральные сосуды (в том числе плечеголовная арте­рия и вены) располагаются высоко и выступают выше уровня ключиц и грудины.

Перечисленные особенности имеют значение для выбора вида трахеостомии у детей и методики выполнения этой операции.

Различают следующие функции гортани: дыхательную, защитную,голосообразовательную. Дыхательная функция гортани заключается в том, что через гортань проходит вдыхаемый и выдыхаемый воздух. При дыхании голосовая щель открытая. Рецепторы слизистой гортани, раздраженные вдыхаемым воздухом имеют связь с дыхательным центром, который рефлекторно связан с мускулатурой гортани. Кроме этого имеются также рефлекторные связи гортани с межреберными мышцами и диафрагмой. При вдохе и выдохе голосовая щель имеет форму треугольника, при глубоком вдохе просвет похож на ромб.

Защитная функция гортани заключается в появлении рефлекторного спазма (т.е. полного закрытия голосовой щели), при попадании в гортань инородных тел, жидкостей, пыли, едких газов за спазмом следует кашель, который способствует выталкиванию инородного тела или вещества из гортани.

В норме, при глотании гортань поднимается кверху, вход в гортань при-крывается надгортанником, отдавленным кзади корнем языка, голосовые складки смыкаются – это предотвращают попадание инородных тел и жидкости в просвет гортани.

Голосообразовательная функция — одна из наиболее сложно организованных функций гортани, которая обязательно контролируется слуховым анализатором, без хорошей функции которого невозможно развитее нормальной речи.

В голосообразовании участвуют два механизма:

1) Пассивное колебание голосовых складок под действием проходяшего воздуха (выдыхаемого) при этом, если голосовые складки колеблются в поперечном направлении, перпендикулярно струе выдыхаемого воздуха – формируется грудной голос. При фальцете колебания свободных краев голосовых складок совпадают с направлением тока воздуха. При этом легкие, бронхи, трахея – являются дыхательными мехами, а глотка, носоглотка, рот, нос и околоносовые пазухи являются резонаторами;

2) Голосовые складки человека сокращаются активно под действием импульсации из важных корковых центров. Конечно, у новорожденного звукообразование происходит рефлекторно, лишь у детей дошкольного возраста оно происходит сознательно. В звуке различают высоту, силу и тембр. Высота звука зависит от частоты колебаний голосовых складок, а частота связана с длиной складок; вот почему по мере роста гортани меняется голос. Известно, что гортань мальчиков и девочек до 3-х лет имеет одинаковые размеры, с 3 до 16 лет гортань мальчиков растет быстрее и в период полового созревания увеличивается на две трети, в то время, как женская гортань только наполовину и в этот период происходит заметная мутация голоса (изменение силы, высоты и тембра).

Сила звука регулируется произвольно и обусловлена силой выдоха, силой смыкания голосовых складок и амплитудой их колебания. Надо помнить, что при резком изменении (понижении) голоса в период мутации происходит гиперемия и набухание голосовых складок, напряжение голоса в этот момент может привести к развитию хронического ларингита.

3.Стенозы гортани: механизм, классификация, стадии. Отличие стеноза гортани от ларингоспазма, врожденного стридора.

Стеноз гортани — это сужение ее просвета органического происхождения, приводящего к затруднению дыхания через верхние дыхательные пути, вплоть до полной его невозможности. Характерным признаком этого синдрома явля-ется инспираторная одышка. Различают следующие причины стеноза гортани:

а) воспалительные процессы (дифтерия, корь, скарлатина, вирусный ларинготрахеобронхит);

б) опухоли (рак гортани, папилломатоз);

е) параличи возвратных нервов;

ж) сдавление гортани извне (гематомой, опухолью воспалительными процессами глотки, дна полости рта, шеи).

По скорости развития различают:

1) Молниеносные стенозы, которые вызываются инородными телами гортани, травмами и развиваются в течение нескольких секунд, минут.

2) Острые стенозы развиваются в течение нескольких часов, суток и вызываются воспалительными процессами в гортани, травмой, отеком слизистой гортани, поражением возвратных нервов, ствола мозга;

3) Хронические стенозы гортани обусловлены опухолями и инфекционными гранулемами, развиваются в течение недель и месяцев.

4) Стойкие стенозы – это аномалии гортани врожденные, послеоперационные и посттравматические ее сужения, которые длительное время ликвидировать не удается.

Все стенозы гортани независимо от причины и времени развития делятся на четыре стадии:

Первая стадия стеноза – стадия компенсации – характеризуется усиленной работой дыхательных мышц, но в состоянии покоя дыхание не шумное. При физической нагрузке появляется инспираторная одышка. В покое определяется уменьшение или полное исчезновение паузы между вдохом и выдохом, дыхание углубляется и урежается относительно пульса.

Вторая стадия – неполной компенсации – дыхание учащено в покое, инспираторная одышка, стридор (дыхательный шум), в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура, отмечается втяжение межреберного промежутков, мягких тканей яремной и подключичной ямок, бледность кожных покровов, отмечается беспокойство ребенка.

Третья стадия – стадия декомпенсации – характеризуется нарастанием инспираторной одышки, цианоза, когда четко определяется уже акроцианоз. Дыхание частое, шумное, слышно уже на расстоянии. В акте дыхания участвует мускулатура брюшного пресса, отмечается резкое западение передней брюшной стенки при вдохе в эпигастрии. Больной стремится занять вынужденное полусидячее положение и держаться за спинку кровати. Лицо бледно-синюшного цвета, чувство страха, потливость, цианоз губ. Пульс напряженный и частый.

Четвертая стадия — терминальная стадия – это стадия асфиксии. Наблюдаются частые попытки вдоха, больной ртом хватает воздух, который практически не проходит через гортань. Резко выраженный цианоз, экзофтальм, резкое напряжение вен шеи, тахикардия, сменяющаяся резким угнетением сердечной деятельности – пульс нитевидный, отмечается выпадение отдельных сердечных сокращений. Если больному не будет оказана экстренная помощь, наступает потеря сознания, расширяются естественные сфинктеры, прекращаются дыхательные движения, а затем сердечные сокращения. Тем не менее, следует дифференцировать стеноз гортани с ларингоспазмом и врожденным стридором.

Ларингоспазмвозникает внезапно. Характерен шумный длительный вдох, который вменяется прерывистым, поверхностным дыханием. Голова запрокинута, мышцы шеи напряжены. Приступ длится 10-30 секунд. Длительный хриплый вдох сменяется стонущим выдохом и дыхание восстанавливается. При прямой ларингоскопии во время приступа определяется свернутый сморщенный надгортанник, приведенные к средней линии черпало-надгортанные складки, сближенные черпаловидные хрящи. Ларингоспазм у детей младшей возрастной группы является симптомом спазмофилии – нарушения обмена кальция при рахите, а у взрослых — одним из симптомов истерии.

Врожденный стридор обусловлен врожденным недоразвитием тканей гортани, обусловливающим ее чрезмерную мягкость. Истонченный, подвижный надгортанник и черпало-надгортанные складки, засаываются во время вдоха в просвет гортани и частично закрывают его. В анамнезе имеются указания на врожденный характер заболевания (с рождения отмечается шумное дыхание, главным образом вдох), отмечается инспираторный характер шума, нарастающего в положении на спине и уменьшающегося, если ребенок лежит на животе. Шум усиливается при крике, волнении, кашле, возбуждении, физических напряжениях.

Все эти симптомы наблюдаются на фоне хорошего общего состояния ребенка.

Лечение врожденного стридора гортани заключается в наблюдении за правильным развитием ребенка, обеспечении вскармливания грудным молоком, назначении препаратов, ускоряющих формирование костной и хрящевой ткани

(препараты фосфора и кальция, в частности, фитин).

4) Острый стенозирующий ларинготрахеит. Этиология. Па­тогенез. Клиника.

Острый ларинготрахеит – заболевание преимущественно вирусной этиологии, морфологическим субстратом которого являются воспалительный отек, инфильтрация подскладочного пространства, а также слизистой трахеи и бронхов в меньшей степени, приводящее к стенозу гортани разной степени выраженности.

Говоря о вирусной этиологии заболевания, мы имеем в виду возбудителей гриппа, парагриппа аденовирусов, которые обусловливает клинику ОРВИ самого распространенного заболевания у детей, ослабленных, дающего высокий процент осложнений и летальных исходов. У 25% детей, страдающих ОРВИ, наблюдаются признаки стеноза гортани. Исключительно велика роль вторичной микробной инфекции в развитии острого ларинготрахеита (стафилококки, пневмококки, диплококки и другие возбудители), ее присоединение вызывает особо тяжелое течение заболевания (суперинфекция).

Морфологически различают катаральную, отечно-инфильтративную, гнойно-фибриозную и некротическую формы острого ларинготрахеита. Некротизированные участки слизистой и слепки фибрина, закупоривая дыхательные пути, вызывают стенозирующий, обструктивный ларинготрахеобронхит. Под воздействием инфекции развивается отек, инфильтрация подскладкового (подголосового) отдела гортани, здесь скапливается слизь, гнойная мокрота в дыхательных путях, развивается стеноз гортани, к которому обычно соединяется ларинго- и бронхо-спазм. Стеноз гортани приводит к острой обструктивной недостаточности, характеризующейся инспираторной одышкой, гипоксемией и гипоксией, гиперкапнией, обезвоживанием, нарушением кислотно-щелочного равновесия и электролитного состава. В 75% случаях острый стенозирующий ларинготрахеобронхит развивается у детей до 3-х лет жизни, что обусловлено гиперергическим типом реакции детского организма на действие патогенных факторов, токсикозом, быстрой декомпенсацией, особенностями строения гортани (узкая гортань и трахея, наличие рыхлой клетчатки в подскладковом отделе), высоким уровнем основного обмена детского организма. Заболевание чаще развивается при наличии экссудативного диатеза и проявлениях аллергии, имеет выраженную сезонность и в значительной степени связано с эпидемией гриппа. Развитию стеноза при ОРВИ у детей способствуют резкие понижения температуры и влажности, а так же загрязненность воздуха больших городов отходами промышленного производства.

Следует отметить три клинических варианта развития заболевания:

1-й вариант – внезапное появление острого ларинготрахеита при отсутствии других симптомов ОРВИ, т.е. острый ларинготрахеит является единственным проявлением ОРВИ;

2-й вариант – внезапное начало заболевания на фоне 0РВИ;

3-й вариант – постепенное нарастание симптомов острого ларинготрахеита на фоне ОРВИ.

Различают также первичную и рецидивирующую формы острого ларинготрахеита у детей.

Ведущий симптом заболевания — стеноз гортани, появлющийся внезапно,

обычно во время сна. Быстро нарастают инспираторная одышка, лающий кашель, изменение голоса – охриплость (т.е. голос громкий, но нечистый), значительно повышается температура тела. Объективно, то есть ларингоскопически, опреде-ляются красные валики в подскладковом пространстве, голосовая щель сужена до 2-3 мм (рис. 11). Дифференциальный диагноз следует проводить с пневмонией (при которой на первом этапе нет рентгенологических изменений), бронхиальной астмой, инородным телом гортани, трахеи, бронхов, папилломатозом гортани (проявляющегося длительной осиплостью и медленным нарастанием стеноза), уремией, истерией, ларингоспазмом, врожденным стридором гортани.

Окончательный диагноз устанавливается на основании данных прямой ларингоскопии.

5) Дифференциальная диагностика дифтерии гортани и стенозируюшего ларинготрахеита.

Дифтерия гортани характеризуется сменой следующих стадий: дисфонической (или крупозного кашля), стенотической и асфиксической, затруднение дыхания нарастает медленно и постепенно, сначала появляются симптомы общей интоксикации на фоне невысокой температуры, кашель (сначала лающий, затем беззвучный), изменения голоса – осиплость, затем афония.

При остром ларинготрахеите афония не наблюдается, обычно отмечается охриплость, голос громкий, но нечистый.

При ларингоскопии для дифтерии гортани характерны фибринозные пленки на голосовых и вестибулярных складках (рис. 12), а для острого ларинготрахеита – отек и инфильтрация слизистой и подслизистого слоя под голосовыми складками в виде красных валиков (рис. 11). Течение стеноза при дифтерии всегда прогрессирующее, при этом нередко обнаруживаются признаки дифтерии носа, глотки, имеются характерные эпидемиологические данные (контакт с больным дифтерией, или бациллоносителем). При остром ларинготрахеите, напротив, имеются указания на вспышку гриппа, ОРВИ в детском коллективе.

6) Принципы неотложной помощи и интенсивной терапии при острых стенозах гортани.

Лечение зависит от причины и стадии стеноза. Необходима ранняя госпитализация даже при стенозе I степени. Следует успокоить ребенка (учащенное дыхание, обусловленное волнением, усиливает одышку), придать ему полусидячее положение, расстегнуть воротник, обеспечить приток свежего воздуха. Назначаются антибиотики при стенозах воспалительной этиологии (кефзол, цепорин, ампиокс и др).При острых стенозах, особенно аллергической этиологии, внутривенно вводят до 1 мл раствора преднизолона (1 мгм/г веса) или суспензию гидрокортизона внутримышечно (5 мг на кг.веса). При высокой температуре (лишь превышающей 38°) назначается парацетамол (до 0,2 3 раза в сутки).

В качестве седативных средств назначается бромид натрия – 1 – 2% раствор по одной чайной ложке 3 раза в день.

При выраженной степени стеноза последовательно вводят внутривенно 30 – 40 мг преднизолона, 3 – 10 мл 40% раствора глюкозы, 1 – 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 0,5 – 1,0 мл 5% раствора витамина В₁, 5 – 10 мл 10% раствора глюконата кальция, 1 – 2 мл 2,4% раствора эуфиллина (растворить в 10,0 – 0,9% раствора хлорида натрия). Назначается 25% раствор сульфата магния по 2 –3 мл внутримышечно, 30 – 80 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия внутривенно в зависимости от тяжести процесса. При необходимости проводят интенсивную кортикостероидную терапию: назначают триамсинолон по 1 –4 мг 3 – 4 раза в сутки, ферменты: кокарбоксилазу по 30 – 50 мг внутримышечно один раз в сутки в течение 4 – 6 дней, химотрипсин по 0,5 – 1,0 мг внутримышечно один раз в сутки. В помещении, где находится ребенок, со стенозом, создается лечебный микроклимат (воздух чистый, свежий, слегка увлажненный, например, при помощи увлажненной ткани, смоченной 50% раствором бикарбоната натрия и развешенной около ребенка).

Желательна постоянная температура воздуха в пределах +20°С. При нарастании стеноза (III – IV стадия стеноза) производится трахеостомия. В настоящее время, при наличии условий производится интубация трахеи, что позволяет устранить дыхательную недостаточность и в ряде случаев избегать трахеостомии, как последней меры в лечении острого стеноза гортани. Следует помнить, что IV стадия стеноза гортани является показанием к атипичному горлосечению (конико- и крикотомия).

7) Принципы этапного лечения при острых стенозирующих ларинготрахеитах у детей.

В нашей стране производится этапное лечение острого ларинготрахеита у детей:

1 этап – консервативная терапия в специализированном ларингитном отделении, включающее:

1) Этиологическое лечение, направленное на борьбу с вирусной и бактериальной инфекцией. Назначаются :

а) интерферон по 2 капли в каждую половину носа через 2 часа, ингаляции с интерфероном;

б) противогриппозный гаммаглобулин (1 доза до 1 года, 2 дозы до 3-х лет, 3 дозы – свыше 3-х лет);

в) антибиотики внутримышечно;

г) сульфаниламиды внутрь (этазол 10% раствор внутривенно).

Патогенетическая терапия – проводится борьба с интоксикаций и обструктивной дыхательной недостаточностью. С целью дезинтоксикации назначаются внутривенно, капельно гемодез, глюкоза 10%, реополиглюкин, солевые растворы, одногруппная плазма.

Исключительно важна терапия, направленная на устранение обструкции дыхательных путей, в частности с отеком подскладочного отдела гортани, ларингоспазмом, закупоркой дыхательных путей слизью, фибринозными пленками.

Для снятия отека проводится отвлекающая терапия (горячие ножные ванны, горчичники на икроножные мышцы). Внутримышечно вводится гидрокортизоновая суспензия из расчета 5 мг на кг веса повторять инъекцию можно через 4 часа) или преднизолон из расчета 1мг на кг веса, антигистаминные препараты (10% раствор хлорида кальция внутривенно или глюконата кальция внутримышечно).

Для снятия ларингоспазма производятся новокаиновые шейные внуртикожные блокады, назначаются литические смеси в ингаляциях, включающие адреналин, эфедрин, эуфиллин.

С целью разжижения и удаления мокроты назначаются ингаляции с 2 – 4% раствором бикарбоната натрия, протеолитическими ферментами (трипсин, химопсин), ингаляции под тентом в сочетании с активной коррекцией нарушений в водно-электролитном балансе и кислотно-щелочном равновесии.

Назначается симптоматическая терапия: сердечные, отхаркивающие, успокаивающие средства.

2 этап. При неэффективности лечебного мероприятия на первом этапе, больной ребенок переводится в отделение интенсивной терапии и реанимации, где к указанному лечению добавляются назотрахеальная интубация или трахеостомия, при неэффективности интубации и при безуспешности коррекции показателей гомеостаза.

3 этап. По выведении больного из тяжелого состояния, ребенок перево-дится на лечение в ЛОР-отделение, где осуществляется деканюляция трахео-стомированных детей.

Сроки деканюляции всегда индивидуальны. Важно деканюлируемых детей, рассредоточить в ЛОР отделении по разным палатам во избежание перекрестного инфицирования.

Удаление трахеотомической трубки возможно, если при ее закрытии больной говорит чистым голосом и может дышать через гортань. Деканюляция противопоказана, если в трахеобронхиальном дереве много мокроты, и ее приходится удалять при помощи электроотсоса.

В ряде случаев, для решения вопроса о сроке деканюляции производится прямая ларингоскопия для уточнения ширины просвета гортани и трахеи. Опре-

деляется степень выраженности воспалительного процесса в подскладковом пространстве.

В заключение отметим, что организация этапного, преемственного лечения детей с острым стенозирующим ларинготрахеитом дает возможность значительно снизить летальность от этого заболевания.

8) Особенности клиники дифтерийного крупа у детей и взрослых.

Различия в клинической картине дифтерийных поражений гортани и трахеи обусловлены анатомо-физиологическими особенностями больных разного возраста.

У детей дошкольного и школьного возраста, в связи с относительной узостью голосовой щели и особой склонностью подголосового пространства к отеку, течение истинного крупа типичное и имеет три стадии:

2) диспноэтическую (или стенотическую);

Каждая стадия продолжается, в среднем, 1, 1,5 2 суток. Поражение трахеи и бронхов встречается редко.

У взрослых (и подростков) просвет гортани широкий, а подслизистая ткань в подскладковом ее отделе слабо развита. Кроме того, дифтерийные поражения гортани у взрослых (и подростков) обычно возникают на фоне резко выраженного иммунодефицита, обусловленного хроническим алкоголизмом или наркоманией. Поэтому у больных, как правило, возникает нисходящий (распространенный круп). Типичная инспираторная одышка отсутствует, признаки дифтерийной интоксикации не наблюдаются (нет типичной апатии, адинамии), часто наблюдается делирий с галлюцинациями и двигательным возбуждением. Нередко психические нарушения выступают на передний план, вследствие чего, больных ошибочно переводят в психиатрический стационар. Нетипичная, смешанная (экспираторно-инспираторная одышка) развивается медленно, а асфиксия и падение сердечной деятельности наступает внезапно. Токсический отек мягких тканей шеи появляется поздно. На секции обнаруживают закупорку трахеобронхиального дерева дифтерийными пленками и дифтерийный миокардит.

Своевременная диагностика обеспечивается на основании:

2) наличием беловатых налетов на голосовые складках;

3) рентгенографически – картины «мохнатого» корня обоих легких;

4) расширение тени верхнего средостения на обзорной рентгенограмме легких – признак токсического отека клетчатки средостения у больного распространенным дифтерийном крупом.

Лечение дифтерийного крупа у всех больных (независимо от возраста) включает специфическую серотерапию, внутривенное введение сердечных, мочегонных, дезинтоксикационных средств в возрастных дозировках.

Обеспечение адекватного дыхания у детей достигается интубацией гортани и трахеи, а у взрослых – трахеостомией с последующим удалением дифтери-тических пленок электроотсосом или щипцами при нижней бронхоскопии.

9) Трахеостомия, ее виды, техника операции у детей. Профилактика осложнений при этой операции.

1) Трахеостомия, ее виды, техника операции. Трахеостомией называется операция рассечения трахеи с введением в ее просвет канюли для обеспечения дыхания через трахеостому. Это одна из древнейших операций, которая была известна еще во II веке н. э.

В зависимости от уровня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию.

При верхней трахеостомии (рис. 13) трахею рассекают выше уровня пере-шейка щитовидной железы, обычно на протяжении II – III трахеальных колец. Эту операцию технически легче, быстрее и безопаснее производить у взрослых в связи с низким расположением перешейка щитовидной железы. Среднюю трахеостомию (то есть рассечение трахеи на уровне перешейка щитовидной железы) производят в тех случаях, когда массивный перешеек закрывает верхние кольца трахеи. Его рассекают между двумя лигатурами, а затем производят разрез трахеи на уровне ее III – IV колец. Оба эти вида трахеостомии у детей применяют редко, так как перешеек щитовидной железы располагается высоко, и его сосудистая сеть имеет много анастомозов с сосудами хрящей гортани, которые чувствительны к инфекции. Поэтому отсепаровка перешейка щитовидной железы книзу, а тем более его рассечение и введение трахеостомической трубки в трахею в непо-средственной близости от обнаженных хрящей гортани обычно приводит к послеоперационному перихондриту и образованию рубцового сужения (а иногда заращения) на уровне перстневидного или (реже) щитовидного хряща. Поэтому нижняя трахеостомия у детей вляется методом выбора, несмотря на то, что эта операция технически является более сложной, чем верхняя и средняя трахеостомия.

Необходимо помнить об особенностях строения органов шеи и топографии трахеи в детском возрасте. Короткая шея, нередко с хорошо развитой подкож-

ной жировой клетчаткой, большая подвижность, смещаемость органов шеи при малейших поворотах головы, относительно узкая трахея, нижние кольца которой обычно прикрыты плече-головной артерией и веной, наличие вилочковой железы, выступающей из-за рукоятки грудины и иногда достигающей перешейка щитовидной железы – все это затрудняет выполнение нижней трахеостомии у детей. Вместе с тем, в детском возрасте гортань и щитовидная железа располагаются выше, а трахея – более поверхностно, чем у взрослых. Это обстоятельство упрощает доступ к трахее у детей ниже уровня перешейка щитовидной железы.

Дата добавления: 2014-01-20 ; Просмотров: 542 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник