Абсцесс и флегмона окологлоточное

Границами окологлоточного пространства служат : снаружи — медиальная крыловидная мышца , глоточный отросток околоушной слюнной железы ; внутри — боковая стенка глотки и мышцы , поднимающие и натягивающие мягкое нёбо ; спереди — крылочелюстной шов ; сзади — боковые фасциальные отроги , идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки . Мышцы , которые отходят от шиловидного отростка ( риоланов пучок ) к языку , глотке , подъязыч­ной кости , и окружающие их фасциальные футляры образуют диафрагму Жонеско , разделяя окологлоточное пространство на передний и задний отделы . Передний отдел этого пространст­ва выполнен рыхлой и жировой клетчаткой , а к верхней его части прилегает крыловидное ве­нозное сплетение . Данный отдел сообщается с крылонёбной ямкой , крыловидно — нижнечелюст­ным пространством , задними отделами поднижнечелюстной и подъязычной областей , а также корнем языка . В заднем отделе расположены внутренняя сонная артерия , внутрення яремная ве­на , черепно — мозговые нервы , верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы . Этот отдел сообщается с задним средостением . Указанная диафрагма Жонеско препятствует про­никновению гноя из переднего отдела окологлоточного пространства в задний .

Источником поражения чаще служат инфицированные нёбные миндалины , а также травматические повреждения глотки . Гнойно — воспалительный процесс может возникнуть в ре­зультате распространения инфекции из рядом расположенных клетчаточных пространств .

Клиника . Больные жалуются на боль при глотании , а иногда и затрудненное дыхание . Может наблюдаться небольшая асимметрия лица , возникающая за счет припухлости мягких тканей поднижнечелюстной области . Цвет кожи обычно не изменен , она легко берется в склад­ку . Открывание рта затруднено . При осмотре полости рта обнаруживается гиперемия и отек нёбных дужек и язычка , выбухание боковой стенки глотки к средней линии . Общее состояние больных средней тяжести или тяжелое . Выражены симптомы интоксикации организма . Тяжесть состояния усугубляется вовлечением в воспалительный процесс надгортанника , что сопровож­дается затрудненным дыханием . Гнойно — воспалительные процессы окологлоточного простран­ства могут осложняться задним медиастинитом .

Лечение . Абсцесс окологлоточного пространства в начальной стадии можно вскрывать внутриротовым вертикальным разрезом длиной до 1,5-2 см . Разрез выполняют в месте наи­большего выпячивания . Во избежание повреждения сосудов мягкие ткани рассекают на глубину 2-3 мм , а затем тупо расслаивают их , придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы . Флегмону окологлоточного пространства вскрывают также и через кож­ные покровы . Разрез делают со стороны заднего отдела поднижнечелюстного треугольника . Послойно рассекают кожу , подкожную клетчатку , подкожную мышцу , поверхностный листок собственной фасции шеи . Придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы , тупо проникают к центру гнойного очага . Дренируют рану сдвоенным перфорирован­ным трубчатым дренажем с последующим активным орошением ее антисептическими раство­рами .

источник

Нар-медиальн крыл м. околоушн сл жел, внутр- боковая стенка глотки и м. поднимающие и натяг мягкое нёбо, перед-крылочел шов, задняя- боковые фасциальные отроги идущие от предпозв фасции к стенке глотки подъяз-язычн м., верх-основание черепа.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги тонзиллогенной инфекции, инфицированные раны стен­ки глотки. Вторичное поражение при распространении инфекции из крыловидно-челюстного пространства, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей.

Жалобы на боль при глотании, резко затрудняющую или исклю-чающую прием пиши, жидкости.

Объективное обследование. Умеренно выраженная припухлость тканей заднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней че-люсти определяют инфильтрат; давление не него вызывает боль. Можно наблюдать умеренное ограничение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. Боковая стенка глотки смещена к средней линии («выпячивается»); покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боко­вой и задней стенок глотки в заднее средостение.

Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства часто бы­вают тонзиллогенными, или их возникновение связано с ранением стенки глотки и внедрением в нее инородного тела. В связи с огра­ниченностью воспалительного процесса и локализацией его в под-слизистом слое операцию по их дренированию чаще выполняют доступом со стороны глотки и привлекают оториноларинголога. При одонтогенных воспалительных процессах обычно имеет место вто­ричное поражение окологлоточного пространства в результате рас­пространения инфекции из соседних анатомических областей, т.е. инфекционно-воспалительный процесс носит разлитой (флегмо-нозный) характер. Наружный поднижнечелюстной оперативный доступ позволяет в таких случаях осуществить адекватное дрениро­вание не только окологлоточного пространства, но и пораженных смежных областей.

Методики вскрытия флегмоны окологлоточного пространства

1. Обезболивание — наркоз (ингаляционный, внутривенный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводнико вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому.

2 Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки на 1 см кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 4-5 см парал лельно краю нижней челюсти и на 2-3 см ниже его.

3 Над браншами кровоостанавливающего зажима пересекают скальпелем подкожную мышцу шеи (т. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis).

4 Отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и там пона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед вместе с краевой ветвью лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis) до появления в ране поднижнечелюстной слюнной железы (gl. submandibularis).

6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку между поверхностным листком собственной фасции шеи и наружной по­верхностью поднижнечелюстной слюнной железы ы submandibularis), достигают ее верхнего полюса.

7. Поднижнечелюстную слюнную железу оттягивают крючком книзу, после чего можно увидеть внутрикапсулярную часть лице­вой артерии и вены (a. et v.faciales), после чего их можно пересечь и перевязать с целью лучшего доступа к окологлоточному простран­ству и профилактики аррозионного кровотечения в послеопераци­онном периоде.

8. Кровоостанавливающим зажимом расслаивают клетчатку меж­ду нижним краем челюсти и верхним полюсом поднижнечелюст­ной слюнной железы и, продвигаясь вдоль внутренней поверхности т. pterygoideus medialis, проникают в окологлоточное пространство (spatinum peripharyngeum), вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

9. Гемостаз. В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

62.Абсцесс, флегмона подподбородочной области (regio submentalis)передневер-нижн край подбородочн отдела нч, зад- чел-язычн м., нар-передн брюшки 2брюшн мышцы, низ-подъязычн кость.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних резцов, клы­ков. Вторичное поражение возникает в результате распространения инфекции по протяжению из поднижнечелюстной и подъязычной областей, а также лимфогенным путем.

Жалобы на боль в подподбородочной области, усиливающуюся при жевании и глотании.

Объективное обследование. Припухлость тканей подподборо­дочной области. При пальпации определяют инфильтрат; давле­ние на него вызывает боль. При распространении инфекционно-воспалительного процесса на подкожную клетчатку кожа над инфильтратом становится гиперемированной, напряженной, мож­но определить флюктуацию.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Поднижнечелюстная область, область сонного треугольника шеи (по протяжению и лимфогенным путем).

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подподбородочной области

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия, нар­коз (внутривенный, ингаляционный).

2. При абсцессе подподбородочной области разрез кожи и под кожной клетчатки длиной 3-4 см проводят вертикальпо средней линии, отступя на 1-1.5 см от нижнего края челюсти. При флегмо не разрез проводят в подподбородочной области параллельно краю нижней челюсти на середине расстояния между челюстью и подъя

3. Отслаивают края раны от подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis).

4. При абсцессе рассекают по средней линии поверхностный ли сток собственной фасции шеи на всем протяжении кожной paны, а при флегмоне- дополнительно производят крестообразное рассе чение подкожной мышцы шеи с целью лучшего дренирования гной. но-воспалительного очага.

5. Расслаивая клетчатку подподбородочного пространства кровоостанавливающим зажимом по направлению к центру ин фильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуи руют гной.

6. Гемостаз. В рану вводят дренаж, накладывают асептическую повязку.

58.Абсцесс, флегмона поднижнечелюстной области (regio submandibularis)верхвнутр-челподъязычн м., нар-внутр поверх тела нч, передннижн- передн брюшко 2брюшн мышцы, задннижн-заднее брюшко 2брюшной м.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляром, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вто­ричное поражение происходит в результате распространения ин­фекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, око-лоушно-жеиательной областей, из крыловидно-челюстного пространства, а также лимфогенным путем, так как в поднижнече­люстной области расположены лимфатические узлы, служащие кол­лекторами для лимфы, опекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.

Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающую-

Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлос­ти, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выражен-ность которых зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемированная, можно определить флюктуацию. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхностной фас­цией шеи припухлость и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фас­цией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюст­ной слюнной железой, челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами) — практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, позволя­ющую Уточнить локализацию воспалительного инфильтрата.

Пути дальнейшего распространения инфекции

В подъязычную, подподбородочную области, окологлоточное пространство (откуда возможно распространение в заднее средос­тение!), позадичелюстную ямку, фасциальное влагалище сосудис­то-нервного пучка шеи (откуда возможно распространение в пере­днее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны боко­вого отдела лица противоположной стороны.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области

1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводнико­вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому.

2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки в поднижнече-люстной области длиной, соответствующей протяженности инфиль­трата, по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, распо­ложенной на 3 см ниже вершины угла нижней челюсти. Если гнойно-воспалительный очаг локализуется в подкожной клетчатке его вскрывают, в рану вводят дренаж.

3. Если имеется более глубокая локализация воспалительного процесса, надсекают, а затем пересекают над разведенными бран-шами зажима «москит» подкожную мышцу шеи (т. platysma) с по­крывающей ее поверхностной фасцией шеи

4. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом межфасциальную клетчатку, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гной­но-воспалительный очаг, эвакуируют гной, рану дренируют.

5. При локализации воспалительного процесса под капсулой под-нижнечелюстной слюнной железы (gl. submandibularis) отслаивают верхний край пересеченной подкожной мышцы шеи от поверхнос­тного листка собственной фасции шеи

6. Надсекают, а затем пересекают над разведенными брашнами кровоостанавливающего зажима поверхностный листок собствен­ной фасции шеи (lamina supeificialis fasciae colli propriae) и прони­кают в замкнутое межфасциальное пространство (saccus hyomandibularis), где находится поднижнечелюстная слюнная же­леза.

7. Расслаивая клетчатку между слюнной железой и листками соб­ственной фасции шеи, образующими капсулу железы, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

8. При гнилостно-некротической флегмоне с целью предупреж­дения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде может быть осуществлена перевязка и пересечение лицевой арте­рии (a.facialis) и лицевой вены (v.facialis) в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти.

9. Гемостаз, В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Дата добавления: 2015-09-20 ; просмотров: 1067 | Нарушение авторских прав

источник

Ввиду расположения в непосредственной близости с парафарингеальным пространством крупных сосудисто-нервных стволов и возможности распространения по ним инфекции в ближайшие и отдаленные участки тела, исход заболевания при флегмонах этой области должен внушать опасение. Поэтому незначительное по своим размерам окологлоточное пространство имеет большое значение для клиники гнойной хирургии.

Топографическая анатомия. Внутреннюю стенку пара-фарингеального пространства образуют сверху — mm. tensor et levator veli palatini, а ниже — m. constrictor pharyngis superior, отделяющий окологлоточное пространство от миндалины. Наружная стенка парафа-рингеального пространства представлена m. pterygoideus internus с покрывающей ее фасцией и апоневрозом между крыловидными мышцами. Передняя стенка прикрыта raphe iptrerygomandibularis. Заднюю стенку составляет шиловидный отросток с тремя начинающимися от него мышцами (mm. stylohyoideus, styloglossus и stylopharyngeus образующими риоланов пучок, и двумя связками lig. stylomandibular и lig. stylohyoideum. Все эти части, будучи одеты фасцией, входят в состав шило-глоточного апоневроза (диафрагма Жонеско). Апоневроз этот, начинаясь от задненаружного отдела глотки, окутав мышцы, образующие риоланов пучок, и упомянутые две связки,, перекидывается через заднее брюшко двубрюшной мышцы и направляется до соединения с фасциальным листком грудино-ключично-сосковой мышцы. Описанный шило-глоточный апоневроз отграничивает собственно парафарингеальное пространство от ретрофарингеального. Оба они выполнены рыхлой жировой клетчаткой, которая окутывает находящиеся там мышечные пучки, сосуды и нервы.

Ряд авторов несколько иначе рассматривает детали топографии окологлоточного пространства, но это не имеет существенного значения.

Парафарингеальное пространство сообщается с позадичелюстной ямкой, в частности с ложем околоушной слюнной железы, которая отростком глубокой своей части нередко вклинивается в промежуток между шило-глоточным апоневрозом и внутренней крыловидной мышцей. По ходу шило-язычной и шило-подъязычной мышц окологлоточное пространство сообщается с дном полости рта и с подчелюстным треугольником.

Наиболее слабым участком диафрагмы Жонеско считают тот, где через щель между m. stylohyoideus и остальными мышцами этой группы проходит наружная сонная артерия.

В патологии флегмон парафарингеальной области боль&юе значение придается восходящей небной вене (v. palatina ascendens), имеющей связь с миндалиной: при септической ангине возможен тромбофлебит этого сосуда, распространяющийся на v. facialis communis, vv. jugularis interna et externa и др. (Войно-Ясенецкий).

Через ретрофарингеальное пространство, которое расположено между задней стенкой глотки и шейной превертебральной фасцией, проходят внутренняя сонная артерия, яремная вена, IX, X, XI и XII черепномозговые нервы; вблизи расположен верхний симпатический узел и лимфатические узлы. Таким образом, попадание в этот участок инфекции представляет большую опасность. Однако благодаря барьеру, образуемому шило-глоточным апоневрозом, угроза эта значительно снижается.

Клиника. Первичное возникновение парафарингеальных флегмон наблюдается сравнительно редко. Причиной их в таких случаях чаще является повреждение парафарингеальных и собственно глоточных тканей (огнестрельное ранение, попадание рыбьих косточек и пр.). Большинство же флегмон развивается в результате поступления гнойной инфекции из соседних участков: при флегмонах околочелюстных и дна полости рта, ангине, паротите.

Первые жалобы больных мало чем отличаются от жалоб при ангине: боли при глотании, отдающие в ухо, повышение температуры, увеличение лимфатических узлов верхнего отдела шеи и подчелюстных.

Дальнейшее развитие процесса характеризуется высокой температурой, тяжелым общим состоянием, неровным (затрудненным) дыханием, хриплым голосом с оттенком гнусавости или даже маловнятным. Глотание затруднено: попытки проглатывания пищи и слюны сопровождаются болями в глотке и болезненной мимикой. Бросается в глаза тревожное поведение больных при этом заболевании вследствие нарушения дыхания и глотания. Больныё беспокойны, раздражительны. Лицо несколько одутловато, с цианотичным оттенком.

При осмотре обнаруживаются увеличенные, болезненные лимфатические узлы вдоль грудино-ключично-сосковой мышцы, преимущественно в пределах верхней ее трети. Прекаротидные лимфатические узлы также опухают и чувствительны при пальпации. При распространении воспаления на соседние области картина болезни соответственно усложняется.

Самостоятельно открыть рот больной часто не в состоянии. Разведение челюстей с помощью роторасширителя возможно до 2 см и более, но делать это надо осторожно, не причиняя излишней боли и помня о возможном шоке. Удобно пользоваться винтовым роторасширителем.

При осмотре заднего отдела ротовой полости и глотки бросается в глаза асимметрия между больной и здоровой стороной и сужение глоточного отверстия —зева (isthmus faucium) за счет опухания больной стороны. Мягкое небо, небные дужки, боковая стенка глотки отечны, гиперемированы, болезненны при дотрагивании. Язычок отодвинут в здоровую сторону и, так же как и небные дужки, отечен и гиперемирован.

Осложнение окологлоточных флегмон при пониженной сопротивляемости организма предопределяется айатомо-топографическими связями области. Распространение инфекции вниз по ложу внутренней яремной вены или по сонной артерии может закончиться медиастинитом. Роль проводников инфекции могут сыграть и проходящие здесь стволы черепномозговых нервов, причем инфекция может распространиться и в черепномозговую область. Подобные осложнения наблюдаются главным образом при поражении ретрофарингеального пространства. Инфекция из парафарингеального пространства, поскольку оно связано с околоушной и позадичелюстной областью, дном полости рта, крыловидно-челюстным пространством, а отсюда с крылонебной ямкой, подвисочной и височной областью, чаще распространяется на эти участки.

Дифференциальная диагностика. Дифференцировать парафарингеальную флегмону надо прежде всего с гнойно-воспалительными процессами крыловидно-челюстного пространства й перитонзиллитом. Следует также иметь в виду флегмонозную ангину. Любое из этих заболеваний может дать разлитую припухлость, распространяющуюся на окологлоточное пространство и прилегающие к нему участки мягких тканей, особенно же мягкого неба. Анатомо-топографическая дифференциация тесно расположенных здесь щелевидных пространств иллюстрируется рис. 132 и 132а.

Существенное значение для дифференциальной диагностики имеет анамнез заболевания, в частности источник инфекции. Одонтогенная инфекция в большинстве случаев вызывает поражение крыловидно-челюстного пространства, а ангина — перитонзиллит. Полное сведение челюстей — тризм III степени — говорит о локализации процесса в крыловидно-челюстном пространстве. Если удается произвести пальпаторное исследование, то локализация гнойника устанавливается более точно.

Лечение. Лечение сводится к вскрытию гнойника. В связи с анатомическими особенностями заднего отдела парафарингеального пространства, содержащего крупные сосуды и нервы, глубина проводимого интраорального разреза не должна превышать 0,75 см; дальнейшее углубление в ткани следует производить тупым путем. В целях предосторожности лезвие скальпеля лучше обернуть ватой, оставив свободным конец в пределах 0,75 см. Это тем более уместно, что оперировать приходится без достаточной анестезии и внезапное .резкое движение больного может повести к неожиданному ранению соседних тканей.

При бурном развитии флегмонозного процесса и малой эффективности разреза со стороны полости рта необходимо срочно прибегать к наружному разрезу. Этот путь следующий. Через кожный разрез у угла нижней челюсти проникают к медиальной поверхности внутренней крыловидной мышцы и отсюда тупым путем, придерживаясь названной мышцы, легко достигают очага флегмоны. Получив гной, рану дренируют.

Если нет особых противопоказаний, полезно наряду с хирургическим вмешательством применение тепла в виде ингаляций или полосканий. При первых же признаках воспалительного процесса парафарингеального пространства применяют лечение пенициллином и другими антибиотиками, продолжая его и после хирургического вскрытия гнойного очага до наступления благоприятного исхода.

источник

Границами окологлоточного пространства служат: снаружи –медиальная крыловидная мышца; глоточный отросток околоушной слюнной железы; медиально ( внутри) – боковая стенка глотки и мышцы поднимающие и натягивающие мягкое небо; спереди — медиальная и латеральная стенки сходятся, кпереди у крыловидного отростка основной кости- у крылочелюстного шва; сзади –боковые фасциальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки; в верху- основание черепа; внизу –свободно сообщается с клетчаткой дна рта. Мышцы, которые отходят от шиловидного отростка (риолонов пучок) к языку, глотке, подъязычной кости, и, окружающие их фасциальные футляры, образуют диафрагму Жонеско, разделяя окологлоточное пространство на передний и задние отделы.

Передний отдел этого пространства выполнен рыхлой жировой клетчаткой, а к верхней его части примыкает крыловидное венозное сплетение. Данный отдел сообщается с подвисочной крыловидной ямкой, крылочелюстным пространством, задними отделами поднижнечелюстной и подъязычных областей, а также с корнем языка. В заднем отделе расположены внутренняя сонная артерия, яремная вена, черепно-мозговые нервы, верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы. Этот отдел сообщается с задним средостением.

Источником поражения чаще служат инфицированные небные миндалины, а также травматические повреждения глотки. Гнойно-воспалительный процесс может возникать в результате распространения инфекции из рядом расположенных клетчаточных пространств.

Больные жалуются на боль при глотании, иногда и затрудненное дыхание. Может наблюдаться небольшая асимметрия лица, возникающая из-за припухлости мягких тканей поднижнечелюстной области. Цвет кожи обычно не изменен, она легко берется в складку. Открывание рта ограничено. При осмотре полости рта обнаруживается гиперемия и отек небных дужек и языка, выбухание боковой стенки глотки к средней линии. Общее состояние больного средней тяжести или тяжелое. Выражены симптомы интоксикации организма. Тяжесть состояния усугубляется вовлечением в воспалительный процесс надгортанника, что сопровождается затруднением дыхания. Гнойно-воспалительные процессы окологлоточного пространства могут осложняться задним медиастинитом.

Вскрывают наружным доступом из поднижнечелюстного треугольника. После рассечения мягких тканей тупо проникают в окологлоточное пространство, придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы.

Абсцессы челюстно-язычного желобка.

Границами челюстно-язычного желобка являются:сверху — слизистая оболочка дна полости рта; снизу — задний отдел челюстно — подязычной мышцы; снаружи — внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне больших коренных зубов; внутри – мышцы корня языка; сзади –мышцы шиловидной группы; спереди челюстно-язычный желобок свободно открывается в подъязычную область и является ее частью.

Источником инфицирования могут быть пораженные малые или

большие коренные зубы нижней челюсти, затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости, инфицирование раны слизистой оболочки дна полости рта, калькулезный и некалькулезный сиалоадениты.

Воспалительный процесс развивается быстро и характеризуется состоянием средней тяжести. Больного беспокоит боль при глотании, которая усиливается при движении языком. Открывание рта ограничено. Во время осмотра можно выявить припухлость заднебокового отдела дна полости рта, слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Челюстно- язычный желобок сглажен, определяется флюктуация. Дальнейшее распространение гнойного процесса на крылочелюстное, окологлоточное и поднижнечелюстные клетчаточные пространства значительно усугубляет клиническое течение заболевания.

Оперативный доступ – внутриротовой по дну ротовой полости параллельно внутренней поверхности тела н/ч. Длина разреза не должна быть меньше 3 см. Рану дренируют резиновой полоской. Если дренаж не удерживается, то следует ежедневно промывать образовавшуюся полость с помощью шприца не реже 2-3 раз в сутки.

Абсцессы и флегмоны языка

Гнойный процесс языка может возникать как в собственных мышцах подвижной части языка, так и в клетчаточных пространствах его корня. Абсцессы подвижной части языка чаще возникают в результате инфицирования ран, а также при внедрении в язык инородных тел пищевого характера, чаще всего рыбных косточек.

Больной жалуется на резкую боль при глотании и движении языком. При пальпации языка определяется болезненный инфильтрат, который располагается чаще на боковой поверхности, не переходя на другую половину языка. Флюктуация обычно не определяется из-за локализации гнойного очага в мышцах слоях. Вскрытие абсцессов подвижной части языка проводится продольными разрезами по боковой поверхности или по месту наибольшего выпячивания.

Границами корня языка являются: сверху — собственные мышцы языка: снизу — челюстно – подъязычная мышца, снаружи – подбородочно – язычная и подъязычно – язычная. На глоточной поверхности корня языка располагается язычная миндалина, которая входит в состав лимфоидного кольца глотки Пирогова –Вальдейра ( небные миндалины, трубные, глоточные и язычные миндалины).

Основным источником инфицирования могут быть инфицированные раны языка. Гнойно-воспалительный процесс, развивающийся в области корня языка, может распространяться с язычной миндалины, из подъязычного, подбородочного и поднижнечелюстного клетчаточного пространств. Реже источником инфицирования являются очаги одонтогенной инфекции, находящиеся в области больших коренных зубов нижней челюсти. Не следует забывать о нагноении врожденных кист языка.

При абсцессах и флегмонах корня языка больные жалуются на сильные боли в области его корня, иррадиирующие в ухо. Глотание резко болезненно, а иногда даже невозможно. При попытке сделать глоток жидкость попадает в дыхательные пути и вызывает мучительный кашель. Как правило, из-за отека надгортанника появляется нарушение дыхания, иногда в результате евстахиита понижается слух.

Клиническое течение флегмон корня языка тяжелое. Язык резко увеличен в размерах, не умещается в полости рта, подвижность его резко ограничена. Рот приоткрыт, изо рта выделяется густая слюна, нередко с неприятным запахом. При пальпации выявляется равномерная отечность и плотность языка, надавливание на спинку его вызывает резкую боль. Слизистая оболочка языка гиперемирована, синюшная на боковой поверхности отпечатки зубов. Флюктуация обычно не определяется, так как гнойный очаг расположен между мышцами. Спинка языка покрыта сухим серым налетом. Инфильтрат можно прощупать в глубине подбородочной области под подъязычной костью.

Оперативный доступ – внеротовой, разрезом по средней линии подбородочной области и далее тупо к корню языка. Иногда требуется проведение трахеотомии.

Флегмона дна полости рта

Дно полости рта следует разделять на два этажа, границами верхнего этажа являются: сверху – слизистая оболочка дна полости рта; снизу — челюстно-подъязычная мышца; спереди и снаружи – внутренняя поверхность нижней челюсти; сзади – основание языка. Границами нижнего этажа являются: сверху – челюстно-подъязычная мышца; передне-наружная – внутренняя поверхность нижней челюсти; сзади – мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростка и заднее брюшко двубрюшной мышцы; снизу – кожа поднижнечелюстной и подбородочной областей.

Между мышцами, составляющими дно рта, имеется ряд межмышечных клетчаточных пространств подбородочной и два поднижнечелюстных треугольника. Эти межмышечные и межфасциальные пространства не являются замкнутыми. Развивающиеся здесь гнойные процессы могут свободно распространяться, в частности, в окологлоточное пространство.

Очаги инфицирования могут располагаться в области зубов нижней челюсти, а также на слизистой оболочке дна полости рта. Инфекция может распространяться по протяжении из рядом расположенных клетчаточных пространств. Причиной могут быть также воспалительные процессы в лимфатических узлах, развивающиеся при ангинах и тонзиллитах.

Клиническое течение флегмон дна полости рта тяжелое. Больной предъявляет жалобы на боль при глотании, разговоре, движении языком. Из-за механического сдавливания гортани отеком окружающих мягких тканей или при отеке надгортанника возникает затрудненное дыхание. Заболевание протекает с выраженными явлениями интоксикации и сопровождается высокой температурой тела. Положение больного вынужденное – он сидит, наклонив голову вперед. Вид страдальческий. Речь невнятная, голос хриплый. За счет припухлости мягких тканей подподбородочной и поднижнечелюстной области возникает удлинение лица. При вовлечении в воспалительный процесс подкожной клетчатки кожа становится гиперемированной, отечной, напряженной, лоснится, в складку не берется. Пальпаторно определяется плотный инфильтрат, резко болезненный. Может наблюдаться флюктуация. Рот больного полуоткрыт, из него исходит неприятный запах. Язык сухой, покрыт налетом грязно-серого цвета, движения его ограничены, на боковых поверхностях – отпечатки зубов. Язык выступает из полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна. Отмечается резкий отек тканей подъязычной области.

Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта –

Возбудителем ангины Жансуля-Людвига является анаэробная микрофлора, о наличии которой свидетельствуют ихорозный запах и грязно-серый цвет экссудата, а также наличие газа в обильных некротических массах, выполняющих рану. Анаэробная микрофлора обнаруживается в симбиозе с кишечной палочной, стрептококками и др.

Заболевание характеризуется острым началом и тяжелой интоксикацией больного, сопровождающейся быстро нарастающим отеком мягких тканей, распространяющимся, в частности, на верхние дыхательные пути и приводящим к затруднению дыхания и асфиксии. Температура тела повышается до 39-40°С, пульс слабый, частый до 130-140 уд\мин. Артериальное давление падает до 90\60 мм рт.ст., тоны сердца становятся приглушенными. Возникающее возбуждение больного, а иногда — эйфория, быстро сменяется апатией. Как следствие интоксикации развиваются бессонница, головная боль, рвота, бред. Резко меняется гемограмма: выявляются лейкопения, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижается содержание гемоглобина, СОЭ возрастает до 60 мм\час.

На обзорных рентгенограммах или в передней и боковой проекциях определяется скопление газа в мягких тканях.

В течение 1-3 суток кожные покровы лица и шеи бледные, с землистым оттенком, в цвете могут оставаться не измененными, но затем появляются характерные пятна бронзовой окраски. Инфильтрат малоболезненный, не имеет четких границ и распространяется на несколько клетчаточных пространств, происходит омертвление пораженных тканей с отсутствием гноя. Контакт с больным нарушен. Движения языка затруднены, дыхание прерывистое, резко затруднено и глотание.

В последующие сроки наблюдений на коже появляются багровые пятна с синюшным и бронзовым оттенком. При пальпации плотноинфильтрированных и умеренно болезненных тканей определяется крепитация; изредка можно выявить флюктуацию. Общее состояние резко и прогрессивно ухудшается, развивается сепсис. На фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности в результате интоксикации и гипоксии может наступить смерть.

При благоприятном течении заболевания через несколько дней в результате лечения происходит нормализация жизненно важных функций организма больного и отторжение некротизированных тканей.

Лечение – комплексное. Широкое раскрытие пораженных клетчаточных пространств. Обработка антисептиками. Некротомия. По показаниям – трахеотомия.

Специфическое лечение: вводят смесь противогангренозных сывороток по 50 тыс.МЕ каждой (150 тыс.МЕ) и после выявления возбудителя вводят моновалентную сыворотку внутривенно под наркозом и внутримышечно 5-8 доз.

Кроме того, назначают антибактериальную, антитоксическую, гипосенсибилизирующую, общеукрепляющую и иммунокоррегирующую терапию.

Дезинтоксикация – введение жидкостей до 4 л в сутки, кровозаменители – гемодез, реополиглюкин, белковые кровезаменители, переливание крови, обильное питье.

ГБО – гипербарическая оксигенация, местная оксигенация.

Протеолитические ферменты – трипсин, химотрипсин.

Покой, полноценное питание, сердечно-сосудистые средства и симптоматическая терапия.

6.Общее материальное и методическое обеспечение лекции:

— учебное помещение – лекционный зал ОКСП (ул.Торгова 15)

7.Материалы для самоподготовки студентов:

1.Хирургическая стоматология (под ред.Робустовой Т.Г.). – М.: Медицина, 1996. – 679 с.

2.Тимофеев А.А. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Т.1. — Киев, «Червона рута – Турс), — 1999, 429 с. .

3.Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.- Витебск, «Белмедкнига», 1998, 447 с.

1.Составить развернутую классификацию флегмон по анатомо-топографическому признаку.

2.Провести дифференциальную диагностику первичной флегмоны (одонтогенной) и аденофлегмоны.

8.Литература, использованная лектором для подготовки к лекции:

1.Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи (руководство для врачей) под ред. Проф. А.Г.Шаргородского. – М: Медицина, 1985. – 352с.

2.Груздев. Острая одонтогенная инфекция. – М: Медицина, 1978. – 188 с.

3.Раны и раневая инфекция (под ред. ак.М.И.Кузина). – М: Медицина, 1981. – 688 с.

4.Солнцев А.М., Тимофеев А.А. Одонтогенные воспалительные заболевания. – К.: Здоровье, 1989. – 232 с.

Лекцию составил доц.Г.Г.Крикляс

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Абсцесс – острое ограниченное гнойно-воспалительно заболевание подкожно-жировой клетчатки.
Флегмона – острое разлитое гнойно-воспалительное заболевание подкожно-жировой, межмышечной и межфасциальной клетчатки. Флегмона области рта, так же, как и флегмоны лица, носят диффузный характер поражения и имеют тенденцию к быстрому распространению и развитию угрожающих жизни осложнений [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, терапевты, хирурги, стоматологи, челюстно-лицевые хирурги.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Шкала уровня доказательности

Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

Классификация абсцессов, флегмон лица и области рта (анатомо-топографическая). [2]
А. Абсцессы и флегмоны переднего (среднего) отдела лица.

Поверхностные области:
1. Область век (regio palpebralis)
2. Подглазничная область (regio infraorbitalis)
3. Область носа (regio nasi)
4. Область губ рта (regio labii oris)
5. Область подбородка (regio mentalis)

Глубокие области:
1. Область глазницы (regio orbitalis)
2. Полость носа (cavum nasi)
3. Полость рта (cavum oris)
4. Твердое небо (palatum durum)
5. Мягкое небо (palatum molle)
6. Надкостница челюстей (periostium maxillae et mandibulae)
Б. Абсцессы и флегмоны бокового отдела лица

Поверхностные области:
1. Скуловая область (regio zygomatica)
2. Щечная область (regio buccalis)
3. Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica):
а) жевательная область (regio masseterica)
б) околоушная область (regio parotidis)
в) позадичелюстная ямка (fossa retromandibularis)

Глубокие области:
1. Подвисочная ямка (fossa infratemporalis)
2. Крыловидно-челюстное пространство (spatium pteiygomandibulare)
3.Окологлоточное пространство (spatium parapharyngeum)

Классификация абсцессов, флегмон лица и области рта по типу течения воспалительной реакции:
1. Гипоэргический тип;
2. Нормэргический тип;
3. Гиперэргический тип

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:

Таблица – 1. Жалобы и анамнез

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
· рентгенография челюстей – определение очага одонтогенной инфекции.

Диагностический алгоритм

Схема-1. Алгоритм диагностики флегмоны и абсцессов области рта

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:

Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень

Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
· исследование экссудата на чувствительность к антибиотикам — определение качественного и количественного состава микрофлоры, выявление чувствительности к антибиотикам

Инструментальные исследования:
· рентгенография челюстей – выявления гнойно-некротического поражения костной ткани;
· УЗИ челюстно-лицевой области (очага воспаления) – наличие полости с жидкостным компонентом неоднородной эхогенности (в зависимости от локализации и глубины расположения абсцесса).

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК (Er, Hb, Lе, Tr, Ht, СОЭ);
· исследование экссудата на чувствительность к антибиотикам;
· рентгенография челюстей.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
ортопантомограмма – для выявления очага одонтогенной инфекции.

источник