Постлучевой ларингит код по мкб 10

Хронический ларингит составляет 10% от всей патологии ЛОР-органов и представляет собой заболевание, характеризующееся хроническим воспалением слизистой оболочки гортани длительностью более трех недель. При этом отмечается снижение качества жизни пациента, поэтому очень важно своевременное лечение острых воспалительных патологий верхних и нижних дыхательных путей.

Код хронического ларингита по МКБ-10 (Международной классификации болезней 10 пересмотра): J37.0/37.1.

• катаральная;
• гиперпластическая или гипертрофическая;
• атрофическая;
• отечно-полипозная.

Хронический гиперпластический ларингит может быть ограниченный и диффузный. Выделяют следующие виды гиперплазии слизистой оболочки гортани:

• фиброзные узелки голосовых складок или певческие узелки;
• пахидермия гортани;
• хронический подскладочный ларингит;
• пролапс (выпадение) морганиева желудочка.

Также заболевание может быть специфическим и неспецифическим.

Этиологическими факторами хронического воспаления слизистых тканей гортани выступают:

• частые рецидивы острого ларингита;
• различные инфекции: бактериальная, вирусная, хламидийная, микоплазменная, грибковая;
• паразиты;
• наружная и внутренняя травма шеи и гортани (повреждение инородным телом, ингаляционные поражения);
• повышенная голосовая нагрузка;
• аллергия;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• курение;
• злоупотребление спиртными напитками;
• профессиональные вредности: работа в пыльном, загазованном помещении или при повышенной температуре;
• хронические заболевания носа и околоносовых пазух;
• патология бронхолегочной системы;
• болезни желудочно-кишечного тракта, печени;
• нарушение обмена веществ (сахарный диабет, гипотиреоз и др.);
• перенесенная лучевая терапия;
• терапия топическими кортикостероидными препаратами в анамнезе;
• нарушение интерфероновой и иммунной системы.

В период восстановления голоса в домашних условиях можно проводить полоскания и ингаляции народными средствами, предварительно согласовав это с врачом. Наиболее эффективными являются настои ромашки, коры дуба, зверобоя.

Специфическое поражение гортани может наблюдаться при таких заболеваниях, как:

• туберкулез;
• сифилис;
• системные заболевания: ревматоидный артрит, болезнь Вегенера, полихондрит, саркоидоз, амилоидоз, системная красная волчанка и др.;
• дифтерия и другие инфекционные болезни;
• заболевания крови и кожи (пузырчатка).

В основе патогенеза хронического воспаления гортани лежит нарушение кровообращения ее слизистой оболочки. Отмечаются выраженные явления венозного застоя. Происходит мелкоклеточная инфильтрация тканей, цилиндрический эпителий голосовых складок замещается на многослойный плоский.

Основные жалобы, которые пациенты предъявляют при хроническом воспалительном поражении гортани:

• нарушение и изменение голоса;
• боль в горле при голосовой нагрузке;
• кашель;
• парестезии в области гортани;
• одышка.

Симптомы более выражены по утрам и к вечеру.

Наиболее часто встречается хронический катаральный ларингит. В зависимости от выраженности патологического процесса, пациента беспокоит чувство першения, сухости, ощущение инородного тела в гортани, кашель.

Для хронического гиперпластического ларингита характерна постоянная охриплость, голос становится грубым с множеством призвуков.

При хронической отечно-полипозной форме болезни охриплость характеризуется постепенным смещением тембра голоса в низкие мужские частоты. Данная форма заболевания опасна тем, что может развиться дыхательная недостаточность вплоть до стеноза гортани III степени.

Для атрофического ларингита также характерна охриплость голоса, появление кашля и боли при попытке улучшить громкость голоса. Из-за нарушения целостности эпителия слизистой оболочки гортани во время кашля могут выделяться прожилки крови.

Для установления диагноза врач выясняет жалобы пациента, тщательно собирает данные истории болезни, проводит осмотр, который включает ларингоскопию, а также назначает дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования.

Проводится бактериологическое и микологическое исследование. При этом специалист берет посев со слизистой оболочки гортаноглотки или с голосовых складок под местной анестезией. Наиболее частыми возбудителями ларингита являются:

• пневмококк;
• гемофильная палочка;
• золотистый стафилококк;
• микоплазмы;
• хламидии;
• дифтерийная палочка;
• дрожжеподобные грибы рода Candida.

Основным методом дифференциальной диагностики хронического гиперпластического, специфического и отечно-полипозного ларингита является гистологическое исследование. Взятие биоптата в гортани осуществляется путем непрямой микроларингоскопии. Что это такое?

Непрямая микроларингоскопия – это эндоскопический метод визуальной диагностики патологии гортани и голосовых связок. Современные фиброларингоскопы дают возможность во время исследования сделать фото или снять видео и таким образом зафиксировать и сохранить выявленный случай патологии.

При хроническом катаральном ларингите во время ларингоскопии отмечается умеренная гиперемия, отек слизистой оболочки гортани, преимущественно в области голосовых складок, выраженный сосудистый рисунок.

При гипертрофической форме непрямая ларингоскопия позволяет обнаружить утолщение, пастозность и гиперемию слизистой оболочки, густую слизь в разных отделах гортани. Для ограниченной формы гипертрофического ларингита характерно наличие узелков на голосовых складках. При диффузной форме голосовые складки утолщены и деформированы.

При хроническом атрофическом ларингите во время диагностики определяется истончение слизистой оболочки. Она гладкая, блестящая, местами покрыта вязкой слизью и корками. Голосовые складки также истончены. При фонации они смыкаются не полностью, оставляя щель овальной формы.

Очень важно серьезно отнестись к лечению хронического ларингита у взрослых и детей, так как все формы заболевания являются предраковыми.

Терапия требует комплексного подхода с привлечением врачей других специальностей: гастроэнтеролога, пульмонолога, инфекциониста, ревматолога, эндокринолога, дерматолога и др.

При хроническом катаральном ларингите во время ларингоскопии отмечается умеренная гиперемия, отек слизистой оболочки гортани, преимущественно в области голосовых складок, выраженный сосудистый рисунок.

• устранение воспалительного процесса в гортани;
• восстановление звучного голоса;
• предотвращение перерождения хронического воспаления в злокачественное образование.

В первую очередь необходимо устранение вредных экзогенных факторов, раздражающих слизистую оболочку гортани, щадящий голосовой режим. Рекомендуется отказ от курения, исключение профессиональных вредностей, увлажнение воздуха в помещении.

Консервативное лечение подразумевает подбор и назначение антибактериальной терапии при обострении хронического процесса. Препаратами выбора являются антибиотики широкого спектра действия: защищенные пенициллины (Амоксициллина Клавуланат), респираторные фторхинолоны (Левофлоксацин), макролиды (Азитромицин).

При обострении гиперпластического и отечно-полипозного ларингита применяют антигистаминные препараты второго поколения (Кларитин, Лоратадин). При катаральной и атрофической форме болезни антигистаминные средства, как правило, не назначаются в связи с тем, что они могут усугублять сухость слизистой оболочки гортани.

Для снятия отека слизистых тканей гортани при стенозах верхних дыхательных путей на фоне обострения хронического воспаления показаны системные кортикостероиды.

При обнаружении во время ларингоскопии мокроты или корок в разных отделах гортани назначаются местные и системные муколитики: препараты растительного происхождения или с содержанием эфирных масел. Пациентам с гиперпластическим или отечно-полипозным ларингитом показаны комплексные ферментативные препараты на срок не менее 14 дней.

Большую роль играет ингаляционная терапия. Ингаляции назначаются курсами до 10 дней, для этого применяются:

• антибактериальные средства (Тиамфеникол, Диоксидин);
• муколитики;
• кортикостероиды;
• растительные препараты с противовоспалительным и антисептическим эффектом;
• минеральная вода.

Ингаляции с минеральной водой длительностью 10 минут можно проводить по 4 раза в сутки на протяжении длительного срока, например, в течение одного месяца.

Наиболее часто встречается хронический катаральный ларингит. В зависимости от выраженности патологического процесса, пациента беспокоит чувство першения, сухости, ощущение инородного тела в гортани, кашель.

Для повышения местного иммунитета применяют иммуностимулирующее средство ИРС 19.

Также рекомендуются физиотерапевтические методы лечения:

• электрофорез 1% йодистого калия, лидазы или хлористого кальция;
• терапевтический лазер, микроволны;
• ультрафонофорез (эндоларингеальный).

На начальных стадиях отечно-полипозного ларингита при непрямой микроларингоскопии проводятся инъекции кортикостероидных препаратов в голосовые связки.

По показаниям для предотвращения стеноза гортани и улучшения голосовой функции возможно проведение хирургического вмешательства.

При необходимости пациенты проходят фонопедическое лечение.

В период восстановления голоса в домашних условиях можно проводить полоскания и ингаляции народными средствами, предварительно согласовав это с врачом. Наиболее эффективными являются настои ромашки, коры дуба, зверобоя.

• своевременная диагностика и терапия острого ларингита;
• лечение патологии верхних и нижних отделов дыхательных путей, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, гастрита, хронических очагов инфекции в организме;
• отказ от курения;
• контроль голосового режима;
• соблюдение условий охраны труда;
• частое проветривание и увлажнения воздуха в помещении (использование специальных очистителей и увлажнителей).

Важно помнить, что прежде чем начинать самостоятельное лечение, необходимо обратиться к врачу, пройти обследование и получить клинические рекомендации.

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Образование: Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова.

Опыт работы: 4 года работы в частной практике.

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.

Кровь человека «бегает» по сосудам под огромным давлением и при нарушении их целостности способна выстрелить на расстояние до 10 метров.

Существуют очень любопытные медицинские синдромы, например, навязчивое заглатывание предметов. В желудке одной пациентки, страдающей от этой мании, было обнаружено 2500 инородных предметов.

Человек, принимающий антидепрессанты, в большинстве случаев снова будет страдать депрессией. Если же человек справился с подавленностью своими силами, он имеет все шансы навсегда забыть про это состояние.

Кроме людей, от простатита страдает всего одно живое существо на планете Земля – собаки. Вот уж действительно наши самые верные друзья.

В четырех дольках темного шоколада содержится порядка двухсот калорий. Так что если не хотите поправиться, лучше не есть больше двух долек в сутки.

Общеизвестный препарат «Виагра» изначально разрабатывался для лечения артериальной гипертонии.

Многие наркотики изначально продвигались на рынке, как лекарства. Героин, например, изначально был выведен на рынок как лекарство от детского кашля. А кокаин рекомендовался врачами в качестве анестезии и как средство повышающее выносливость.

Самая высокая температура тела была зафиксирована у Уилли Джонса (США), который поступил в больницу с температурой 46,5°C.

Согласно исследованиям ВОЗ ежедневный получасовой разговор по мобильному телефону увеличивает вероятность развития опухоли мозга на 40%.

В нашем кишечнике рождаются, живут и умирают миллионы бактерий. Их можно увидеть только при сильном увеличении, но, если бы они собрались вместе, то поместились бы в обычной кофейной чашке.

Вес человеческого мозга составляет около 2% от всей массы тела, однако потребляет он около 20% кислорода, поступающего в кровь. Этот факт делает человеческий мозг чрезвычайно восприимчивым к повреждениям, вызванным нехваткой кислорода.

Если улыбаться всего два раза в день – можно понизить кровяное давление и снизить риск возникновения инфарктов и инсультов.

Ученые из Оксфордского университета провели ряд исследований, в ходе которых пришли к выводу, что вегетарианство может быть вредно для человеческого мозга, так как приводит к снижению его массы. Поэтому ученые рекомендуют не исключать полностью из своего рациона рыбу и мясо.

74-летний житель Австралии Джеймс Харрисон становился донором крови около 1000 раз. У него редкая группа крови, антитела которой помогают выжить новорожденным с тяжелой формой анемии. Таким образом, австралиец спас около двух миллионов детей.

Если бы ваша печень перестала работать, смерть наступила бы в течение суток.

Проблемы с прикусом испытывает большинство людей. И хотя это явление не уникально, игнорировать его не стоит. Неправильный прикус чреват последствиями, и дело н.

источник

Различные формы хронического ларингита представляют собой длительно текущие воспалительные процессы гортани.

Хронические ларингиты составляют 8,4-10% всей патологии уха, горла и носа. Болезнь Рейнке-Гаека составляет 5,5-7,7% всех заболеваний гортани, приводящих к нарушению фонации. Среди возбудителей грибковых заболеваний гортани преобладают грибы рода кандида — в 78% случаев. Наибольшей патогенностью обладает C. albicans.

Заболевания гортани воспалительного характера весьма разнообразны. Выделяются следующие их формы:

— хронический катаральный ларингит;

— хронический атрофический ларингит;

— хронический микотический ларингит,

— отечно-полипозный (болезнь Рейнке-Гаека);

— хронический гиперпластический ларингит, который может быть диффузным и ограниченным.

Среди ограниченных ларингитов различают

— ограниченную гипертрофию голосовых складок,

— отечную гипертрофию голосовых складок;

— гипертрофию вестибулярных складок;

— гипертрофию межчерпаловидного пространства;

— ограниченный кератоз гортани и пахидермию.

Жалобы преимущественно на дискомфорт и сухость в горле, частое покашливание, но главной жалобой служит изменение голоса — охриплость, вплоть до полной афонии. Для хронического ларингита всех форм характерно снижение тонуса мышц гортани. В анамнезе неоднократные и повторяющиеся: острый ларингит, ларинготрахеит, бронхит, хроническая пневмония и другие воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

При атрофическом ларингите больной жалуется на сухость в горле, слабость голоса и его быструю утомляемость, необходимость частого откашливания, иногда на сильный кашель.

Характерным клиническим признаком хронического гиперпластического ларингита служит наличие вязкой, постоянно подсыхающей слизи. Жалобы и симптомы такие же, как при хроническом катаральном ларингите. Из-за неполного смыкания голосовых складок между ними остается щель, через которую осуществляется утечка свободного воздуха, и образуется турбулентный шум. Он придает охриплости «дующий» характер и обычно означает далеко зашедший патологический процесс в гортани.

Кроме указанных заболеваний различают специфические и неспецифические монохордиты.

К неспецифическим монохордитам относят вазомоторный монохордит, особенностями которого являются длительное течение (от нескольких месяцев до нескольких лет), молодой возраст больных; заболевание часто встречается у пациентов с расстройствами со стороны ЦНС и страдающих сосудистыми заболеваниями. Другая форма неспецифического монохордита — стойкая гиперемия и утолщение голосовой складки после эндоларингеальных вмешательств, интубации или других видов механической травмы гортани.

Для установления диагноза и определения тактики лечения проводят общий осмотр, рентгенологические исследования: томографию, КТ МРТ, при наличии показаний с рентгеноконтрастным веществом, исследование функции внешнего дыхания.

Инструментальные и лабораторные методы исследования: основные инструментальные методы обследования больных — это непрямая ларингоскопия, непрямая микроларингоскопия (с использованием микроскопа), фиброларингоскопия, прямая подвесная микроларингоскопия с использованием инжекционной струйной вентиляции легких в качестве наркоза, стробоскопия, исследование акустических параметров голоса. Кроме того, необходимо микробиологическое, микологическое, гистологическое, а в ряде случаев — диагностика с применением полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Микроларингоскопическая картина при неосложненных формах хронического ларингита характеризуется небольшим расширением кровеносных сосудов по краю голосовых складок.

Голосовые складки розовые, свободные края их несколько утолщены, ровные, при фонации они смыкаются, но не полностью. При более тяжелых формах ларингита (декомпенсированных) при фонации остается овальная щель между складками на всем их протяжении. При ларингоскопии отмечается вялая, часто застойная гиперемия гортани, слизистая оболочка имеет обычно серовато-красноватый или синевато-красный оттенок, голосовые складки становятся утолщенными, покрытыми корками засохшей слизи; иногда на серовато-розовой поверхности складок заметны расширенные кровеносные сосуды. Все эти изменения, как правило, выражены одинаково с обеих сторон. При хроническом ларингите часто возникают обострения, и клиническая картина в это время приобретает характер острого процесса. Мокрота чаще стекловидная, иногда в виде корок, с трудом отхаркивающихся, провоцирующих стридорозное дыхание. При ларингоскопии у больных с атрофическим ларингитом определяются истончение слизистой оболочки гортани, ее выраженная сухость и блеск, наличие вязкой мокроты и корок.

При атрофическом ларингите в гортани помимо атрофии слизистой оболочки отмечается вязкий секрет, с трудом откашливаемый больным; при озене имеются корки. Больного беспокоят сухость, першение, ощущение инородного тела, кашель с трудно отделяемой мокротой. Голос в течение суток меняется — охриплость более выражена утром, после откашливания мокроты голос улучшается. При скоплении в просвете гортани корок может наблюдаться затруднение дыхания.

Диагноз хронического микотического ларингита ставится на основании бактериологического исследования и биопсии. Только таким путем можно провести дифференциальную диагностику со злокачественными опухолями, туберкулезом, сифилисом, склеромой гортани. Клинические проявления начальной стадии заболевания характеризуются появлением желтоватого цвета узелков на диффузно воспаленной слизистой оболочке гортани. В дальнейшем узелки приобретают более светлый вид и могут изъязвляться, а затем заживать в виде рубца. Места поражения обычно покрыты тягучей слизью, иногда появляется неприятный запах. Заболевание сопровождается охриплостью и кашлем. Поражение голосовых складок сопровождается появлением серого или желтоватого налета, иногда покрывающего всю их поверхность. Больной испытывает боль и жжение в гортани, иногда с иррадиацией в ухо на стороне поражения гортани.

При хроническом гиперпластическом ларингите, гипертрофии складок преддверия отмечается увеличение их с одной или с обеих сторон, они частично или полностью прикрывают голосовые складки. Иногда такие больные фонируют складками преддверия. Слизистая оболочка гиперемирована в области голосовых складок равномерно, или поверхность голосовых складок усеяна небольшими узелками. Вестибулярные складки иногда так увеличены, что полностью прикрывают голосовые, которые могут быть не изменены, но голосовая функция нарушена. Вестибулярные складки при фонации смыкаются, вызывая хрипоту. При хроническом ларингите слизистая оболочка гортанных желудочков может выпадать в просвет гортани. Она определяется в виде красного валика на широком основании между голосовыми и вестибулярными складками. Воспалительный процесс иногда переходит на слизистую оболочку под голосовыми складками. В этом случае из-под них видны красноватые гладкие валики, которые обычно не дают такого резкого сужения гортани, как при остром подскладочном ларингите или ложном крупе. У больного, перенапрягающего голос, развиваются утолщения на свободных краях голосовых складок, обычно на границе между передней и средней третью складки.

При ограниченном кератозе гортани, микроларингоскопии кератозный эпителий выглядит слегка приподнятым, образует нечетко ограниченные сероватые пятна, бляшки. Когда ороговевающий слой значительно утолщается, эпителий приобретает характерный перламутрово-белый цвет. Кератоз может быть плоским или экзофитным. Зоны кератоза в основном встречаются по свободному краю и верхней поверхности одной или обеих голосовых складок. Очаги кератоза контрастируют с воспалительным покраснением окружающей слизистой оболочки, покрытой нормальным эпителием. При микроларингоскопии очаги кератоза выглядят рыхлыми, творожистыми. Слизистая оболочка остальных отделов складки суховатая, тусклая. Сосудистый рисунок выражен слабо.

Для обозначения очагов кератоза в задних отделах голосовых складок в клинической практике укоренился термин «пахидермия». Они представляют собой выпячивания с неровным зазубренным краем, располагающиеся на симметричных участках верхней и медиальной поверхности голосовой складки или межчерпаловидной области. Эти участки довольно четко отграничены от окружающей, нередко мало измененной слизистой оболочки. Поверхность складок, где располагаются пахидермии, выглядит утолщенной, тусклой, сосудистый рисунок отсутствует.

Значительно реже наблюдается отечная гипертрофия голосовых складок — болезнь Рейнке-Гаека. При этом на голосовых складках, в области их передних двух третей, появляются отечные припухлости, напоминающие полипы и флотирующие при дыхании в просвете голосовой щели. Заболевание встречается, как правило, у женщин, чаще голосовых профессий и курящих. Кроме того, по последним данным, это заболевание связано с наличием у женщин продуктивного возраста гинекологических заболеваний, таких как миома матки, эндометриоз, мастопатия или нарушений овулярного цикла.

Клинические проявления вазомоторного монохордита разнообразны. Цвет голосовой складки бывает от бледно-розового с расширенной сетью кровеносных сосудов до ярко-красного с синюшным оттенком. Для вазомоторного монохордита более характерны диффузные поражения голосовой складки с преобладанием отека по ее краю. Противоположная голосовая складка обычно не изменена, окраска ее нормальная.

У больного с травматическим монохордитом наиболее выраженный воспалительный процесс отмечается в области травмы. По мере удаления от места травмы воспалительные и сосудистые изменения постепенно уменьшаются. В том случае, если голосовая мышца не вовлечена в процесс, наблюдается незначительное ограничение подвижности голосовой складки. При поражении голосовой мышцы возникает стойкое ограничение ее подвижности. При длительно текущем травматическом монохордите развиваются стойкие расстройства кровообращения в слизистой оболочке в виде формирования расширенной сосудистой сети на травмированной складке, утолщения ее свободного края, а также образования рубца в области травмы.

С целью дифференциальной диагностики специфического и неспецифического поражения голосовой складки проводят пробу с анемизацией по Светлакову. При орошении голосовой складки раствором тетракаина с адреналином при ее специфическом поражении не происходит сокращения кровеносных сосудов, складка остается ярко-красной с извитой, расширенной сетью кровеносных сосудов. В случаях развития неспецифического процесса отмечаются побледнение голосовой складки и сокращение кровеносных сосудов. Проводят также серологические пробы на туберкулез и сифилис, у отдельных больных выполняют биопсию голосовой складки.

Цель лечения: купирование обострения воспалительного процесса в гортани, восстановление голосовой функции, улучшение качества жизни пациента путем снижения процента инвалидизации.

Показания к госпитализации. При неосложненных формах хронического ларингита лечение, как правило, проводится в амбулаторных условиях. При наличии признаков стеноза гортани и возникновении угрозы жизни больного, а также при необходимости проведения лечебных хирургических вмешательств показана госпитализация в ЛОР-отделение.

При лечении неосложненных форм хронического ларингита устранение этиологического фактора и щадящий голосовой режим сочетаются с ингаляционной терапией.

В лечении хронического катарального ларингита с большим успехом используются лазерная и магнитолазерная терапия. Кроме того, применяется метод суперфоноэлектрофореза гортани. Внутригортанное облучение гелийнеоновым лазером с длиной волны 632 нм оказывает выраженное положительное действие на слизистую оболочку гортани при лечении атрофических процессов.

Для снятия воспалительного процесса с пораженной грибами гортани применяется противогрибковая фотодинамическая терапия с использованием в качестве фотосенсибилизатора водного раствора бриллиантовой зелени или метиленовой сини.

Из других физиотерапевтических методов неплохой эффект могут давать грязевые аппликации на область гортани. Кроме того, эффективны методы общей гидротерапии: углекислые, радоновые, сероводородные ванны, а в домашних условиях: шалфейные, хлоридно-натриевые.

При ограниченных гиперплазиях производят микрохирургические эндоларингеальные вмешательства — механическое удаление или лазерную деструкцию разрастаний под контролем жестких и гибких эндоскопов.

При атрофическом процессе лечение симптоматическое: полоскания и пульверизация щелочными растворами (слабые растворы соды, боржоми), изотоническим раствором натрия хлорида, ингаляции биологически активных масел (масло шиповника, облепихи, кератолин). При резко выраженных формах (особенно при озене) показано периодическое (через день) смазывание гортани 1% раствором никотиновой кислоты или раствором йода в глицерине.

Больной должен избегать длительного пребывания в сухом, запыленном, горячем и холодном воздухе.

Ингаляция минеральных вод оказывает благотворное влияние на течение атрофических процессов в слизистой оболочке гортани. Для ингаляций при лечении субатрофического и атрофического ларингита рекомендуют применять минеральные воды типа нарзан, боржоми, ессентуки, пятигорские сероводородные минеральные воды.

При лечении гиперпластического ларингита хороший лечебный эффект оказывает проведение суперфоноэлектрофореза с раствором аугментина, преднизолона и гиалуронидазы.

Для купирования острых воспалительных явлений и отека слизистой оболочки гортани применяются методы магнитолазерной терапии с помощью полупроводниковых лазеров с длиной волны 870-890 нм.

При некоторых формах затянувшегося хронического диффузного ларингита с тенденцией к стенозированию приходится прибегать к хирургическому лечению — ларинготомии с последующим подслизистым иссечением гипертрофированных участков или эндоларингеальной лазерной фотодеструкции.

В комплексной терапии хронического ларингита важное место занимают специальная дыхательная гимнастика, артикуляционная гимнастика и фонопедические упражнения.

В настоящее время для лечения распространенных форм отека Рейнке- Гаека используют традиционные и лазерные хирургические методы. Лечение заключается в иссечении измененной слизистой оболочки голосовых складок, без травматизации подслизистых образований. Методом выбора при лечении полиповидной дегенерации (отека Рейнке-Гаека) является декортикация голосовой складки, т.е. полное удаление под контролем микроскопа гиперплазированного эпителия со всей поверхности голосовой складки. В связи с совершенствованием лазерной эндоскопической техники декортикацию складок лучше проводить с помощью хирургического лазера.

Для устранения порой возникающих болевых ощущений в гортани эффективны внутрикожные инъекции 1% раствора новокаина или 2% раствора лидокаина по 1 мл с каждой стороны, вводимые в 4-5 точках шеи в зонах Захарьина-Геда, внутриносовые новокаиновые блокады.

Антибиотикотерапия не применяется даже при обострении из-за ее неэффективности. Больным назначают внутрь легкие тонизирующие препараты (экстракт элеутерококка, настойку лимонника, аралии, корня женьшеня), вливания в гортань 1-2% раствора ментола в персиковом или оливковом масле, пульверизацию 0,5% раствором сернокислого цинка. Эффективны ингаляции ферментов и фитонцидов. При упорном течении процесса и у людей с аллергической настроенностью показано лечение глюкокортикоидами, которые лучше вводить путем эндоларингеальных вливаний, поскольку местное их применение оказывает более выраженный противовоспалительный эффект. Стероидные гормоны вводятся в гортань в смеси с антибиотиками (бензилпенициллин, стрептомицин, аугментин).

Хорошие результаты достигаются при введении в гортань экстракта алоэ, приеме внутрь раствора йодистого калия и препаратов железа, смазывании слизистой оболочки верхних дыхательных путей растворами витаминов. Эффективны нафталановые аппликации на область шеи в проекции гортани.

Особенностью лечения грибковых поражений гортани является широкое использование ингаляционного метода введения таких лекарственных препаратов, как амфотерицин В, натамицин. Одновременно назначают внутрь противогрибковые препараты флуконазол, итраконазол с последующим контрольным микологическим исследованием.

При лечении больных грибковым ларингитом после определения рода грибка можно проводить ингаляции с раствором генцианвиолета. Последний применяется в виде 0,1% водного раствора. Ингаляции генцианвиолета эффективны и при плесневых микозах. Можно проводить смазывание гортани 2-5% раствором азотнокислого серебра.

Лечение больного с неспецифическим монохордитом проводят в ЛОР-отделениях поликлиник и стационаров в зависимости от продолжительности и тяжести воспалительного процесса.

При лечении больных с различными формами монохордита в первую очередь назначают строгий голосовой режим до исчезновения гиперемии и инфильтрации голосовой складки. Непосредственное лечебное воздействие на измененную голосовую складку путем эндоларингеальных вливаний или ингаляций противовоспалительных и гормональных препаратов сочетают с общей гипосенсибилизацией, а также с использованием седативных и иммуномодулирующих препаратов. Одновременно проводят курс физиотерапевтических процедур: суперфоноэлектрофорез преднизолона или гиалуронидазы, чрескожную и эндоларингеальную лазерную и магнитолазерную терапию.

В дальнейшем, после стихания воспалительных изменений, с целью восстановления исходных голосообразующих механизмов назначают речевую и вокальную фонопедию и лечебную дыхательную гимнастику.

Лечение пациентов со специфическим монохордитом осуществляют в туберкулезных и кожно-венерологических диспансерах соответственно общему заболеванию. Пациентов с опухолевым монохордитом направляют в ЛОР-онкологические клиники.

Пациентам голосовых профессий с диагностированным хроническим ларингитом после проведенного планового курса лечения показано постоянное наблюдение фониатра, их необходимо ставить на диспансерный учет с периодическими осмотрами каждые 3 мес, при благоприятном течении — каждые полгода. Пациенты с неспецифическими монохордитами нуждаются в постоянном наблюдении ларинголога в связи с опасностью развития злокачественного образования голосовой складки. Больные с полиповидной дегенерацией гортани (болезнь Рейнке-Гаека) нуждаются в наблюдении у гинеколога и эндокринолога.

Профилактика перехода острого воспалительного процесса в гортани в хронический заключается в своевременном лечении острого ларингита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, гинекологических и эндокринных заболеваний у женщин продуктивного возраста, инфекционных заболеваний дыхательных путей, гинекологических и эндокринологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста, отказе от вредных привычек.

Показания к консультации других специалистов

Пациента необходимо консультировать у пульмонолога, фтизиатра, онколога для своевременной диагностики специфических заболеваний, проводить консультации гинеколога и эндокринолога у женщин репродуктивного возраста.

Прогноз при хроническом катаральном ларингите благоприятен, если есть возможность устранить этиологические факторы. Там, где это невозможно, процесс обычно переходит в гиперпластическую форму. Микрохирургическое лечение доброкачественных новообразований гортани дает, как правило, стойкий положительный эффект, выражающийся в отсутствии рецидивов гиперпластического процесса.

При хроническом гиперпластическом ларингите прогноз малоблагоприятен, так как подобные процессы обычно необратимы и в определенном проценте случаев возможно перерождение в злокачественную опухоль.

К осложнениям хронического ларингита относятся: опухолеподобные образования, доброкачественные опухоли, рак, хронический стеноз и нарушение подвижности гортани. Лечение данной патологии, как правило, хирургическое.

источник

J04 Острый ларингит и трахеит.

J04.4 Острый ларинготрахеит.

J05.0 Острый обструктивный ларингит (круп).

Наиболее высокая заболеваемость острым ларингитом отмечена у детей в возрасте от 6 мес до 2 лет. В этом возрасте его наблюдают у 34% детей с острым респираторным заболеванием.

Острый ларингит делят по этиологии на вирусный и бактериальный, по стадии стеноза гортани — на компенсированный ларингит, субкомпенсированный, декомпенсированный и ларингит в терминальной стадии. Кроме того, по характеру течения выделяют неосложнённый и осложнённый ларингит, а также рецидивирующий ларингит и нисходящий. Последний бывает при дифтерийном ларингите, когда воспалительный процесс распространяется на слизистую оболочку трахеи, бронхов и бронхиол.

Этиология острого ларингита преимущественно вирусная. Ведущую этиологическую роль играют вирусы парагриппа, в основном 1-го типа, далее следуют PC-вирусы, вирусы гриппа, в основном типа В, аденовирусы. Реже бывают вирусы простого герпеса и кори. Бактериальная инфекция играет меньшую роль в этиологии острого ларингита, но. как правило, приводит к более тяжёлому течению. Основной возбудитель — гемофильная палочка (тип b), но может быть и стафилококк. стрептококк группы А. пневмококк. В прежние годы, до обязательной вакцинации детского населения против дифтерии, основным возбудителем была палочка дифтерии, в настоящее время ставшая редкостью.

Подскладочным ларингитом заболевают почти исключительно в холодное время года, в России чаще между октябрем и маем, нередко он возникает как осложнение острого ринофарингита, аденоидита, гриппа, кори, реже ветряной оспы, коклюша и др. По статистическим данным Ясской оториноларингологической клиники (Румыния), 64% заболеваний подскладочным ларингитом приходится на долю гриппа и 6% — на долю кори. Чаще всего подскладочный ларингит возникает у детей, страдающих экссудативным диатезом, спазмофилией, авитаминозом (рахитом) и у искусственно вскормленных.

В качестве этиологических факторов выступают вирус гриппа, стафилококк, стрептококк, пневмококк. Вирус гриппа, по данным В.Е.Остапкович (1982), служит своеобразным протектором, подготавливающим почву для активизации и размножения банальной микробиоты путем провоцирования капиллярита, экссудации, образования ложных пленок. Наиболее тяжелые формы нодскладочного ларингита наблюдаются при активизации стафилококковой инфекции, при которой чаще всего возникают легочные осложнения с высокой летальностью (в середине XX в. летальность при стафилококковом подскладочном ларингите, осложненном пневмонией, достигала 50%).

Что вызывает острый ларингит?

Острый ларингит обычно развивается на 2-3-е сутки острой инфекции верхних дыхательных путей и характеризуется осиплостью голоса. При остром ларин-готрахеите присоединяется звонкий «лающий» кашель. В лёгких — проводные сухие свистящие хрипы, выслушиваются они преимущественно на вдохе. Ребёнок возбужден.

Острый стенозирующий ларингит характеризует триада симптомов — осиплость голоса, звонкий «лающий» кашель и шумное дыхание — стридор гортани, который проявляется в основном инспираторнои одышкой. Кроме того, могут выслушиваться сухие свистящие хрипы, преимущественно на вдохе. Ребёнок проявляет выраженное беспокойство, возбуждён. Температурная реакция зависит от реактивности организма ребёнка и от возбудителя острого ларингита. Так. при парагриппозной этиологии и PC-вирусной температурная реакция умеренная, при гриппозной этиологии температура высокая. В течение суток инспираторная одышка и тяжесть обструкции дыхательных путей варьируют от почти полного исчезновения до выраженных, но максимально выражены всегда ночью.

Признаки подскладочного ларингита в большинстве случаев типичны и касаются прежде всего дегей, внешний вид которых перед кризом не свидетельствует о наличии у них какого-либо заболевания или из анамнеза известно, что у них на данный момент наблюдаются явления ринита или аденоидита. Как уже отмечалось выше, подскладочный ларингит характеризуется приступом ложного крупа — особой формы острого подскладочного ларингита, характеризующейся периодически наступающими и более или менее быстро проходящими признаками острого стеноза гортани;

встречается преимущественно у детей в возрасте от 2 до 7 лет, — который характеризуется внезапным началом; возникает чаще ночью, как правило, у здоровых до того детей или страдающих ОРЗ. Наступление приступа ночью объясняется тем, что при горизонтальном положении усиливается отек в подскладочном пространстве и ухудшаются условия откашливания слизи. Известно также, что в ночное время усиливается тонус парасимпатической нервной системы (блуждающий нерв), что приводит к повышению секреторной активности слизистых желез верхних дыхательных путей, в том числе гортани, трахеи и бронхов.

При ложном крупе ребенок просыпается ночью с признаками быстро нарастающего удушья, сопровождающегося выраженным нарушением дыхания, объективно проявляющимися признаками инспираторной одышки — втяжением на вдохе яремной и надключичных ямок, межреберных промежутков, цианозом губ и носогубного треугольника, двигательным беспокойством. В.Г.Ермолаев описал дыхательный симптом, характерный только для ложного крупа, заключающийся в том, что между выдохом и вдохом существует временной интервал. Характерно, что этот симптом не наблюдается при истинном крупе, при котором дыхательные циклы следуют непрерывно друг за другом без интервалов, а вдох начинаете! даже раньше, чем выдох, а само дыхание шумное, стридорозное. Во время приступа ложного крупа сохраняется звучность голоса, что свидетельствует об отсутствии поражения голосовых складок — признак, не характерный для дифтерийного ларингита. Одновременно возникает сухой, хриплый, лающий кашель.

Кашель является следствием рефлекторного возбуждения кашлевого центра и возникает как отражение защитного механизма, препятствующего скоплению и способствующего отторжению и выделению из гортани и нижележащих дыхательных путей продуктов воспаления (слизи, опущенного эпителия, корок и др.). Различают два вида кашля: продуктивный (полезный) и непродуктивный (не полезный). Продуктивный кашель подавлять не следует, если ои сопровождается выделением секрета, воспалительного экссудата, транссудата и попавших из внешней среды в дыхательные пути агентов. Во всех остальных случаях его называют непродуктивным, а иногда и причиняющих дополнительное раздражение гортани.

4. Отогенный менингит. Отогенный менингит являетя наиболее частым осложнением хронического гнойного среднего отита и значительно реже — острого гнойного среднего отита. Все случаи отогенного менингита могут быть разделены на две группы: первичные — развившиеся вследствие распространения инфекции из уха на мозговые оболочки различными путями и вторичные — возникшие как следствие других внутричерепных осложнений: синус-тромбоза, субдурального или внутримозгового абсцессов. Отогенный менингит следует всегда рассматривать как гнойный, его нужно отличать от явлений раздражения оболочек. Отогенный менингит необходимо дифференцировать от эпидемического цереброспинального и туберкулезного менингита. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . В клинической картине отогенного менингита различают общие симптомы инфекционного заболевания, менингеальные, мозговые и в ряде случаев очаговые. Общие симптомы — повышение температуры тела, изменения со стороны внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, дыхания, пищеварения), ухудшение общего состояния больного. Заболевание начинается обычно с подъема температуры до 38—40 °С. Поскольку менингит развивается во время обострения хронического или острого гнойного среднего отита, этот подъем чаще возникает на фоне субфебрильной температуры. Температурная кривая наиболее часто носит постоянный характер с небольшими колебаниями в пределах до 1°С в течение суток. Реже наблюдается ремиттирующее течение лихорадки, и в этих случаях необходимо исключить наличие синус- тромбоза и сепсиса. Своевременное начало лечения антибиотиками приводит к довольно быстрому снижению температуры, поэтому длительность температурной кривой обычно определяется интенсивностью терапии. Возможно иногда и менее острое начало менингита с температурой, не превышающей субфебрильной или в редких случаях даже нормальной. Обычно такая атипичная температура наблюдается при измененной иммунологической активности у пожилых ослабленных больных, у больных диабетом и беременных женщин. Изменения сердечно-сосудистой системы определяют выраженностью интоксикации. Обычно наблюдается тахикардия, соответствующая температуре либо несколько превышающая ее. Сердечные тоны приглушены, на ЭКГ — явления нарушения трофики. Дыхание учащенное, но ритмичное. Язык сухой, может быть обложен налетом. Кожные покровы бледные. Общее состояние больного, как правило, тяжелое и только в редких случаях (не более чем в 2—3 %) может быть охарактеризовано как относительно удовлетворительное. Следует отметить, что не всегда тяжесть состояния при первоначальном осмотре соответствует изменениям в цереброспинальной жидкости: оно может быть тяжелым при относительно небольшом цитозе (250—300 клеток в 1 мкл). Менингеалъные симптомы — головная боль, рвота, менингеальные знаки, нарушение сознания. Поскольку менингит обычно развивается во время обострения хронического или острого отита, которым также присуща головная боль, важно обратить внимание на изменение характера головной боли. Из местной, локальной, обычно в заушной и прилегающих теменно-височной или теменно-затылочной областях, она становится диффузной, очень интенсивной, распирающей, т.е. носит черты менингеальной головной боли. Иногда она иррадиирует в шею и вниз по позвоночнику; в 90 % случаев сопровождается тошнотой и не менее чем в 30 % — рвотой, не связанной с приемом пищи, чаще возникающей при усилении головной боли, но иногда и в тех случаях, если она не очень интенсивна. Об этом необходимо помнить, чтобы не принять рвоту за проявление токсикоинфекции. Уже в 1-й день заболевания и более отчетливо в последующие 2—3 дня обнаруживаются два основных менингеальных симптома: ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Симптом ригидности затылочных мышц преобладает над симптомом Кернига и появляется раньше его. Могут регистрироваться и другие менингеальные симптомы: Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева, общая гипертензия, светобоязнь и т.д. Наряду с этим патогномоничным признаком менингита является обнаружение клеток воспаления цереброспинальной жидкости. Ригидность затылочных мышц — напряжение задних шейных мышц при попытке пассивно нагнуть голову больного вперед. Больной и сам активно не может дотянуться подбородком до грудины. Ригидность вызывает характерное запрокидывание головы. Всякая попытка изменить фиксированное положение головы вызывает резкую болезненную реакцию. Симптом Кернига’. Больному, лежащему на спине, сгибают ногу (при полном ее расслаблении) под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах и затем пытаются полностью разогнуть ее в коленном суставе. Вследствие наступающего при этом натяжения и раздражения нервных корешков возникают боль и рефлекторное сокращение сгибателей голени, препятствующее разгибанию в коленном суставе. Верхний симптом Брудзинского — сгибание ног и подтягивание их к животу при резком пассивном сгибании головы; одновременно может произойти и приподнимание плеч при согнутых в локтевых суставах руках (симптом вставания). Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги в коленном и тазобедренном суставах другая нога тоже сгибается. Скуловой симптом Бехтерева — резкое усиление боли внутри головы и возникновение блефароспазма при поколачивании молоточком по скуловой дуге. Два основных симптома (Кернига и ригидность затылочных мышц) обычно соответствуют по их выраженности тяжести менингита, другие могут проявляться неоднозначно и не всегда достигать значительной степени и соответствовать тяжести менингита и изменениям в спинномозговой жидкости.

Поэтому при подозрении на менингит наличие даже незначительных менингеальных знаков является безусловным показанием к люмбальной пункции. Уже в самом начале заболевания отмечаются изменения сознания: вялость, оглушенность, заторможенность при сохраненной ориентировке в месте, времени и собственной личности. Через несколько часов или дней нередко наступает затемнение сознания, иногда вплоть до сопора в течение короткого времени. Реже заболевание начинается с потери сознания, развивающейся одновременно с подъемом температуры. Возможно психомоторное возбуждение, сменяющееся угнетением и сонливостью. Относительно редко при отогенном менингите наблюдается делирозное состояние, которое развивается через несколько дней после начала лечения и требует применения психотропных средств. Длительность делириозного состояния составляет 2—3 сут с последующей полной амнезией этого отрезка времени. Если делириозное состояние развивается с самого начала заболевания, очень важна его правильная оценка как одного из тяжелых симптомов менингита. По тяжести и быстроте развития симптомов различают острую, молниеносную, рецидивирующую, стертую, или атипичную, формы гнойного менингита. Очаговые симптомы могут быть разделены на две группы: симптомы поражения вещества мозга и черепных нервов. Появление очаговых симптомов требует дифференцирования от абсцесса мозга. Черепные нервы вовлекаются в процесс при базальной локализации менингита. Обычно поражаются глазодвигательные нервы, из них наиболее часто — отводящий, реже — глазодвигательный, еще реже — блоковый нервы. Появление этих и других (см. «Абсцессы мозга») очаговых симптомов не зависит от тяжести поражения оболочек. Глазное дно. В большинстве случаев отогенных менингитов глазное дно не изменено. У 4—5 % больных в остром периоде отмечаются различные изменения глазного дна: незначительная гиперемия дисков зрительных нервов, легкая стушеванность их границ, расширение и напряжение вен, обусловленные значительным повышением внутричерепного давления. Имеет значение, очевидно, и локализация экссудата на основании мозга. В крови во всех случаях наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз. Количество лейкоцитов доходит до 30,0—34,0-109/л, чаще — 10,0—17,0-109/л. Изменена лейкоцитарная формула — имеется сдвиг влево, иногда с появлением единичных юных форм (миелоциты 1—2 %). Палочкоядерные формы клеток составляют от 5 до 30 %, сегментоядерные — 70—73 %. СОЭ увеличена от 30—40 до 60 мм/ч. Иногда отмечается диссоциация между высоким лейкоцитозом и отсутствием значительного увеличения СОЭ. Изменения в цереброспинальной жидкости. Всегда определяется высокое ликворное давление — от 300 до 600 (при норме до 180) мм вод.ст. Цвет цереброспинальной жидкости изменен от легкой опалесценции до молочного вида, часто он приобретает вид мутной зеленовато-желтой гнойной жидкости. Цитозразличен — от 0,2-109/л до 30,0-109/л клеток. Во всех случаях преобладают нейтрофилы (80—90 %). Нередко плеоцитоз настолько велик, что число клеток не поддается подсчету. Оно зависит и от времени люмбальной пункции: в самом начале заболевания цитоз может быть меньше и не всегда соответствует тяжести состояния больного. В ряде случаев низкий плеоцитоз при тяжелом состоянии больного является прогностически неблагоприятным, поскольку это признак ареактивности организма. Количество белка увеличено иногда до 1,5— 2 г/л, но не всегда пропорционально плеоцитозу. Хлориды в цереброспинальной жидкости остаются в пределах нормы или их содержание несколько снижено. Количество сахара нормально или снижено при нормальном его содержании в крови. Значительное же снижение сахара также является прогностически неблагоприятным признаком (норма 60—70 %, снижение до 34 %). Л е ч е н и е . Внедрение в клиническую практику сначала сульфаниламидных препаратов, а затем и антибиотиков привело к значительному уменьшению летальности от менингита. Но в то же время появились новые трудности в связи с изменением течения менингита, появлением атипичных форм. Лечение отогенных менингитов многоплановое, с конкретным учетом у каждого больного этиологических, патогенетических и симптоматических факторов. Прежде всего оно включает хирургическую санацию очага и антимикробную терапию. Элиминация инфекционного очага является обязательным первоочередным мероприятием независимо от тяжести состояния больного и распространенности изменений в ухе. Тяжелое состояние не бывает противопоказанием к операции, так как остающийся гнойный очаг служит источником для постоянного поступления микробов в подоболочечное пространство и интоксикации. К тому же гнойный менингит бывает не единственным внутричерепным осложнением, а может сочетаться иногда с синус-тромбозом, экстра- и субдуральным абсцессом, что зачастую выявляется только на операции. Незначительность изменений в ухе при ЛОР-осмотре в ряде случаев не соответствует действительным разрушениям, которые обнаруживаются во время операции. При отогенных внутричерепных осложнениях, обусловленных хроническим воспалением в среднем ухе, производят расширенную санирующую операцию уха, которая, кроме обычного объема оперативного вмешательства, включает обязательное обнажение твердой мозговой оболочки в области крыши сосцевидного отростка и сигмовидного синуса. Если имеется подозрение на абсцесс задней черепной ямки, твердую мозговую оболочку обнажают и в области траутмановского треугольника (медиальная стенка антрума).

Одновременно с операцией должна быть начата антибактериальная терапия. Схемы лечения отогенного менингита антибиотиками многочисленны с точки зрения выбора антибиотиков, их комбинаций, доз и способов применения. Наиболее эффективно введение антибиотика в начальной стадии заболевания, поскольку имеется бактериемия, очаги инфекции в оболочках не организовались, микроб не окружен гноем и на него легче воздействовать препаратом. Проницаемость гематоэнцефалического барьера при выраженном воспалительном процессе в мозговых оболочках повышается в 5—6 раз. Бактериостатическая концентрация пенициллина составляет 0,2 ЕД/мл. Следовательно, в сутки достаточно 12 ООО ООО ЕД пенициллина. Однако на практике обычно вводят до 30 ООО ООО ЕД в сутки. При внутримышечном введении пенициллина терапевтическая концентрация в цереброспинальной жидкости достигается через 3—4 ч после введения, максимум в последующие 2 ч, концентрация падает ниже бакгериостатической спустя 4—6 ч после введения. Пенициллин вводят каждые 3 ч, равномерно разделив всю суточную дозу. Пути введения зависят от состояния больного, чаще введение внутримышечное. В некоторых тяжелых случаях и при упорных рецидивирующих формах, когда в течение нескольких дней не удается добиться снижения температуры и улучшения состояния больного, применяют интракаротидное и внутривенное введение пенициллина. Оптимальная доза для интракаротидного введения от 600 до 1000 ЕД на 1 кг массы тела. Можно вводить натриевую соль пенициллина в спинномозговое пространство, однако частые эндолюмбальные пункции вызывают в нем продуктивные и пролиферативные изменения, поэтому в настоящее время эндолюмбальное введение пенициллина допускается только при тяжелом состоянии больного или при молниеносной форме гнойного менингита, поскольку при внутримышечном введении терапевтическая концентрация в ликворе будет достигнута только через 3 ч. Эндолюмбально вводят 10 000—30 000 ЕД натриевой соли пенициллина, разведенной цереброспинальной жидкостью или изотоническим раствором натрия хлорида. Калиевую соль пенициллина эндолюмбально нельзя вводить. При массивной пенициллинотерапии следует помнить о необходимости назначения нистатин (по 2 ООО 000—3 ООО ООО ЕД в сутки), чтобы уменьшить возможность развития грибкового поражения и дисбактериоза; важно также насыщение организма больного витаминами. В последнее время очевидна необходимость сочетания пенициллина с другими антибиотиками (линкомицин, цефалоспорины). Одновременно с этиологической необходимо проводить патогенетическую терапию в следующих направлениях: дегидратация, дезинтоксикация, снижение проницаемости гематоэнцефалического барьера. Объем и продолжительность этой терапии зависят от состояния больного. В качестве дегидратирующих средств применяют внутривенные вливания маннитола по 30—60 г в сутки в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида струйно; внутривенные вливания лазикса 2—4 мл в сутки, внутримышечные инъекции 10 мл 25 % раствора сульфата магния, пероральный прием 7 мл глицерина. Проводя дегидратирующую терапию; необходимо следить за постоянством содержания электролитов в крови, особенно калия. Внутрь или парентерально вводят препараты калия (хлорид калия, панангин и т.д.). В целях дезинтоксикации дают питье в виде соков, парентерально вводят растворы гемодеза, реополиглюкина, глюкозы, раствор Рингера—Локка, витамины В,, В6, аскорбиновую кислоту. К средствам, снижающим проницаемость гематоэнцефалического барьера, относится 40 % раствор гексаметилентетрамина (уротропина), вводимый внутривенно. В зависимости от общего состояния больного, деятельности сердечно-сосудистой системы проводят симптоматическую терапию (сердечные глюкозиды, тонизирующие средства, аналептики). П р о г н о з . В подавляющем большинстве случаев при микробных формах отогенного менингита своевременное применение указанного лечения приводит к выздоровлению. Наряду с представленными обоснованными принципами лечения отогенного менингита, от которых отступать нельзя, длительные клинические наблюдения в нашей ЛОР-клинике показали, что встречается особое, отличное от описанного в этом разделе возникновение и течение острого среднего отита, при котором нет гнойного отделяемого, а менингит развивается. Это встречается в тех случаях, когда острый средний отит вызван вирусной инфекцией (обычно в период эпидемии гриппа, массовых заболеваний острой респираторной вирусной инфекцией). При отоскопии определяется гиперемия барабанной перепонки, и в том случае, если имеется перфорация, отделяемое жидкое, негнойного характера. У таких пациентов при вскрытии во время операции сосцевидного отростка обнаруживается только выраженная кровенаполненность всех сосудов в кости и слизистой оболочке, что сопровождается обильной кровоточивостью; гной при этом отсутствует. Хирургическое лечение не дает положительного эффекта и отягощает состояние больного. Начало лечения таких больных должно быть консервативным, без операции на ухе. Отсутствие перелома в течении болезни в течение 2—3 дней или же появление гнойного отделяемого из уха указывают на необходимость немедленной операции, хотя нам ни разу не пришлось прибегнуть к ней у таких больных.

1. Клиническая анатомия глотки (отделы, стенки, мышцы мягкого неба). Глотка (pharynx) представляет собой начальную часть пищеварительной трубки, расположенной между полостью рта и пищеводом. В то же время глотка является частью дыхательной трубки, по которой воздух проходит из полости носа в гортань.

Глотка простирается от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где она, суживаясь, переходит в пищевод. Длина глотки у взрослого человека составляет 12-14 см. и располагается кпереди от шейного отдела позвоночного столба.

В глотке можно выделить верхнюю, заднюю, переднюю и боковые стенки.

Верхняя стенка глотки — свод (fornix pharyngis) — прикрепляется к наружной поверхности основания черепа в области базилярной части затылочной кости и тела клиновидной кости.

Задняя стенка глотки прилегает к предпозвоночной пластинке (laminaprevertebralis) шейной фасции и соответствует телам пяти верхних шейных позвонков.

Боковые стенки глотки находятся вблизи с внутренней и наружной сонной артериями, внутренней яремной веной, блуждающим, подъязычным, языкоглоточным нервами, симпатическим стволом, большими рогами подъязычной кости и пластинками щитовидного хряща.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Ларингит (ларинготрахеит) – острое воспаление слизистой оболочки гортани (гортани и трахеи), характеризующийся локализацией воспалительного процесса преимущественно в подскладочном отделе и клинически проявляющийся грубым «лающим» кашлем, дисфонией, инспираторной или смешанной одышкой.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год/пересмотрен 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: ВОП, врач-педиатр, фельдшер, врач — инфекционист детский, врачи скорой помощи, детские оториноларингологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1-6]

Диагностические критерии:

Для определения степени стеноза необходимо учитывать [6]:
· наличие инспираторной одышки в покое и при беспокойстве;
· участие в дыхании вспомогательной мускулатуры в покое и при беспокойстве;
· признаки гипоксии (цианоз, тахикардия, бледность, артериальная гипертензия или гипотензия, повышенная возбудимость или заторможенность).

Балльная оценка тяжести крупа (шкала Уэстли, Тhe Westhley Croup Score). Тяжесть крупа по шкале Уэстли (индекс Уэстли) определяется как сумма баллов в зависимости от выраженности отдельных симптомов. Существует несколько модификаций шкалы (в оригинальной шкале максимальная сумма баллов – 17).

ШкалаУэстли (Westley CR et al.)

Суммарная балльная оценка основных параметров от 0 до 17 баллов позволяет оценить тяжесть крупа:
· легкий круп определяется при сумме баллов Уэстли ≤ 2

Средняя тяжесть крупа определяется при сумме баллов Уэстли от 3 до 7,при этом учитываются следующие признаки:
· одышка в покое;
· умеренное западение уступчивых мест грудной клетки (ретракция);
· слабо или умеренно выраженное возбуждение;
· Тяжелый круп определяется при сумме баллов Уэстли ≥ 7 до 17,приэтом учитываются следующие признаки:
· выраженная одышка в покое;
· одышка может уменьшаться при прогрессировании обструкции верхних дыхательных путей и снижении интенсивности проведения воздуха;
· отчетливое западение всех уступчивых мест грудной клетки (в том числе втяжение грудины);
· резкое возбуждение или угнетение сознания.

Лабораторные исследования:
· ОАК – лейкопения, нейтрофилез/лимфоцитоз;
· ИФА – иммунофлюоресцентный анализ, выявление антигена вирусов группы ОРВИ.

Инструментальные исследования:
· пульсоксиметрия–измеряет периферическую сатурацию гемоглобина кислородом артериальной крови и частоту пульса в ударах минуту, рассчитываемую в среднем за 5- 20 секунд.

Показания для консультации специалистов:
· оториноларинголога – для проведения прямой ларингоскопии и подозрении заглоточного абсцесса, эпиглоттита, папилломатоза гортани и других заболеваний ЛОР-органов;
· пульмонолога – при наслоении пневмонии;
· другие узкие специалисты – по показаниям.

Диагностический алгоритм:

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[1,3-6,8-10]
На амбулаторном уровне лечение получают дети с ларингитом легкой степени тяжести. Создается эмоциональный и психический покой, доступ свежего воздуха и комфортное положение для ребенка.При появлении затруднения вдоха в покое ребенок госпитализируется в стационар.

Немедикаментозное лечение:
• Режим – постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации.
• Диета– легкоусвояемая пища и частое дробное теплое питье.

Медикаментозное лечение:
При легкой степени тяжести:
· будесонид 0,5 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора, через 30 мин повторить ингаляцию (суточная доза с 3 мес. до 2мг); до 1 года – 0,25-0,5 мг; после года – 1,0 мг;
· по показаниям – жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 С назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот;

Перечень основных лекарственных средств [4,6, 7.10,12-14]:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
· мониторинг в течение 4 часов по критериям: общее состояние, частота дыхания с динамикой купирования инспираторной одышки, состояние голоса, окраски кожи (бледности) и другим признаки гипоксии. Мониторинг проводится в промежутки: через 30 минут, 1 час, 2 часа с повторной оценкой, затем 4 часа с оценкой и передачей на актив.

Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие затрудненного вдоха;
· отсутствие дыхательной недостаточности.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-6,8-10]:
Тактика лечения крупа определяется степенью стеноза гортани. При второй степени стеноза гортани назначают будесонид в виде ингаляций, в случае неполного купирования стеноза или при отсутствии эффекта назначают дексаметазон 0,6 мг/кг.

При стенозе гортани третей степени — будесонид в виде ингаляций сочетают с дексаметазоном 0,7 мг/кг. Антибактериальные препараты назначают при бактериальных осложнениях и стенозе гортани третей и четвертой степени. Ведущее место в терапии крупа отводится патогенетической терапии, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей, функции гортани, устранение дыхательной недостаточности.
Симптоматическая терапия направлена на понижение температуры тела, смягчение или устранение болей в горле, преодоление чувства страха. Для этого создается эмоциональный и психический покой, доступ свежего воздуха, комфортное положение для ребенка, отвлекающие процедуры: увлажненный воздух и по показаниям – жаропонижающая терапия.

Критерии оценки: общее состояние, состояние голоса,характер кашля,частота дыхания (инспираторная одышка), бледность и другие признаки гипоксии.

Маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:
· режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации;
· Диета: стол №13 – легкоусвояемая пища и частое дробное питье;
NB! Эмоциональный и психический покой,комфортное положение для ребенка.

Медикаментозное лечение [4-6,9-12]
· всем детям со стадией стеноза 2-й по 4-ю – оксигенотерапия.

При средней степени тяжести — стенозе II степени:
· будесонид 1 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора, через 30 мин повторить ингаляцию (суточная доза с 3 мес – 2 мг);
· в случае неполного купирования стеноза при отсутствии эффекта ингаляции дексаметазон 0,6 мг / кг массы тела или преднизолон 2-5 мг/кг в/м или в/в;
· при сочетании симптомов крупа с бронхообструктивным синдромом в камеру небулайзера дополнительно к будесонид суспензии добавить бронхолитик (сальбутамол);
· по показаниям жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 о С назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот;

При тяжелой степени тяжести – стенозе III степени:
· будесонид 2 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора;
· внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг / кг или преднизолона 5-7 мг/кг;
· при необходимости – интубация трахеи с проведением сердечно-легочной реанимационной интенсивной терапии;
· с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг);
· при сочетании симптомов крупа с бронхообструктивным синдромом в камеру небулайзера дополнительно к будесонид суспензии добавить бронхолитик (сальбутамол);
· антибактериальная терапия с учетом возможных бактериальных осложнений-цефуроксим 50-100 мг/кг/сут в/м 2-3 раза в день- 7 дней;
· по показаниям жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 о С назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот.

При тяжелой степени тяжести – стенозе IV степени:
· интубация трахеи с проведением сердечно-легочной реанимационной интенсивной терапии;
· внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг / кг илипреднизолона 5-7 мг/кг;
· с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг);
· для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5°С назначается ацетаминофен 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;
· антибактериальная терапия- цефуроксим 50-100 мг/кг/сут в/м 3 раза в день;
или
· цефтриаксон 50 -80 мг/кг в/м или в/в в сочетании с гентамицином 3-7 мг/кг/сут;
или
· амикацином 10-15 мг/кг/сут 2 раза в день в течение 7- 10 дней.

Перечень основных лекарственных средств[5,6, 9.10,12]:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [1,4,7]:
· пациенты, перенесшие острый ларингит вирусной этиологии, выписываются после полного клинического выздоровления при нормальных результатах анализов крови и мочи, не ранее чем через 2-3 дня после установления нормальной температуры;
· актив участкового врача на дому на следующий день после выписки больного, продолжение, при необходимости, симптоматической терапии ОРЗ. Вакцинация не ранее чем через 2 недели после полного выздоровления.
· диспансерное наблюдение не устанавливается. Острый ларингит, осложненные бактериальными инфекциями, подлежат диспансеризации на 3-6 месяцев.При осложнении пневмонии – обязательная диспансеризация в течение 1 года.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
· купирование стеноза гортани;
· купирование симптомов интоксикации с нормализацией температуры;
· отсутствие бактериальных осложнений.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [4-6,8,9]

Показания для плановой госпитализации: нет.

источник