Острый ларингит диагностика и лечение национальные клинические рекомендации

Острый обструктивный ларингит (круп) у детей: диагностика и лечение (по материалам клинических рекомендаций)

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Острый обструктивный ларингит (круп) объединяет группу сходных посимптомам заболеваний, среди которых удетей раннего возраста ведущую позицию занимает стенозирующий ларинготрахеит (СЛТ). Причиной крупа чаще всего становится вирусная инфекция, которую вызывают вирусы гриппа или парагриппа, аденовирусы, иногда вирусы, микоплазма пневмонии, атакже ассоциации. Однако превалирующим этиологическим фактором, обусловливающим воспалительный процесс вгортани итрахее, который сопровождается развитием синдрома крупа, является вирус гриппа ипарагриппа [4]. Бактериальный ларингит встречается крайне редко. Бактериальная флора, активизирующаяся при острой инфекции (ОРВИ) или присоединяющаяся врезультате внутрибольничного инфицирования, имеет большое значение вразвитии неблагоприятного (тяжелого и/или осложненного) течения ларинготрахеобронхита.

Распространенность крупа в различных возрастных периодах неодинакова: у детей 2–3 лет круп развивается часто (более 50% заболевших), несколько реже — в грудном возрасте (6–12 мес.) и на году жизни, и редко в возрасте старше 5 лет. Клиническими маркерами этого патологического состояния являются симптомы ОРВИ и СЛТ. При отсутствии признаков ОРВИ следует проводить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождающимися стенозом гортани.

Круп относится к угрожающим жизни заболеваниям верхних дыхательных путей и независимо от этиологии характеризуется стенозом гортани различной степени выраженности, сопровождающимся «лающим» кашлем, дисфонией, инспираторной или смешанной одышкой. В некоторых случаях возможно развитие обструкции нижних дыхательных путей. Согласно международной классификации болезней () заболевание кодируется: J05.0 — острый обструктивный ларингит (круп). Большая часть детей со СЛТ выздоравливает без специального лечения, однако примерно 15% больных нуждаются в госпитализации, среди них 5% детей может потребоваться интубация.

Предрасполагающими факторами развития крупа являются особенности детской гортани и трахеи:

• малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета;
• короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани;
• высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки;
• гипервозбудимость , замыкающих голосовую щель;
• функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикотония.

Воспаление и отек слизистой оболочки гортани и трахеи, а иногда бронхов, вызванные инфекцией, могут быстро привести к обструкции дыхательных путей. Обилие лимфоидной ткани у детей раннего возраста с большим количеством тучных клеток, сосудов, слабое развитие эластических волокон в слизистой оболочке и подслизистой основе способствуют отеку подскладочного пространства и развитию острого СЛТ (ОСЛТ). Предрасполагающими факторами развития крупа также являются: атопический фенотип, лекарственная аллергия, аномалии строения гортани, сопровождающиеся врожденным стридором, паратрофия, перинатальное поражение ЦНС, недоношенность и др. [5].

Источником инфекции является больной человек, особенно с выраженным катаральным синдромом. Выделение возбудителя у больного продолжается в течение 7–10 дней, а при повторном инфицировании сокращается на 2–3 дня. Вирусоносители не представляют большой эпидемической опасности отсутствия катаральных явлений.

Для крупа, как правило, характерна сезонность ( период). Вместе с тем случаи парагриппа встречаются круглогодично, с повышением заболеваемости в холодный период (парагрипп и типов в осенний период, типа — весной). Парагриппу свойственна определенная периодичность, равная 2 годам при заболеваниях, вызванных вирусами 1–2 типов, и 4 годам — при инфицировании вирусом типа. Заболевания регистрируются в виде спорадических случаев или групповых вспышек в детских коллективах.

Круп начинается с проявлений ОРВИ, сопровождается температурной реакцией субфебрильного или фебрильного уровня и катаральными симптомами в течение 1–3 дней. Начало болезни внезапное, преимущественно в вечерние или ночные часы. Ребенок просыпается от пароксизма грубого «лающего» кашля, шумного затрудненного дыхания. Клинические проявления ОСЛТ динамичны и могут прогрессировать во времени от нескольких минут до 1–2 сут, от стадии компенсации до состояния асфиксии. Осиплость и изменение голоса (дисфония) нарастают по мере прогрессирования отека в подскладочном пространстве. Характерно появление инспираторного или стридора — стенотического дыхания, обусловленного затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох (либо вдох и выдох) удлинен и затруднен, дыхание становится шумным, отмечаются раздувание крыльев носа и последовательное включение дыхательной мускулатуры с втяжением уступчивых мест грудной клетки (надключичных и яремных ямок, эпигастральной области и межреберных промежутков). Объективно можно подтвердить сужение подскладочного отдела гортани с помощью рентгенографии шеи в и боковой проекциях (можно обнаружить «симптом шпиля» или «симптом пирамиды»). Основной повод для рентгенологического исследования — исключение других причин стридора при атипичном течении крупа.

Наличие густой мокроты в просвете дыхательных путей, отек и воспалительные изменения слизистой оболочки подскладочного пространства гортани, и в области голосовых складок, приводят к нарушению смыкания голосовых складок при фонации и усугубляют дисфонию. При нарастании стеноза гортани изменяется окраска кожных покровов, появляются бледность, периоральный цианоз, усиливающийся во время приступа кашля. В результате развивается гипоксемия, что сопровождается реакцией ЦНС (появляется вялость или возбуждение) [5].

I степень клинически характеризуется легкой охриплостью с сохранением голоса, периодическим «лающим» кашлем. При беспокойстве, физической нагрузке появляются признаки стеноза гортани (шумное, стридорозное дыхание). Компенсаторными усилиями организм поддерживает газовый состав крови на нормальном уровне. Продолжительность стеноза гортани I степени — от нескольких часов до 1–2 сут.

При II степени происходит усиление всех клинических симптомов ОСЛТ. Характерное стенотическое дыхание, которое хорошо слышно на расстоянии, отмечается в покое. Одышка инспираторного характера постоянная. Увеличивается работа дыхательной мускулатуры с втяжением уступчивых мест грудной клетки в покое, которое усиливается при напряжении. Ребенок периодически возбужден, беспокоен, сон нарушен. Кожные покровы бледные, появляются периоральный цианоз, нарастающий во время приступа кашля, тахикардия. За счет гипервентиляции легких газовый состав крови может быть в норме. Развиваются дыхательный ацидоз, гипоксемия при нагрузке. Явления стеноза гортани II степени могут сохраняться более продолжительное время (до 3–5 дней).

При III степени общее состояние тяжелое. Характеризуется признаками декомпенсации дыхания и недостаточности кровообращения, резким усилением работы дыхательной мускулатуры с развитием гипоксемии, гипоксии, гиперкапнии, снижается уровень окислительных процессов в тканях, появляется смешанный ацидоз. Выраженное беспокойство сменяется заторможенностью, сонливостью. Голос резко осипший, вплоть до афонии. Кашель, вначале грубый, громкий, по мере уменьшения просвета гортани становится тихим, поверхностным. Одышка постоянная, смешанного характера. По мере нарастания стеноза дыхание становится аритмичным, с неравномерной глубиной и парадоксальными экскурсиями грудной клетки и диафрагмы. Шумное, глубокое дыхание сменяется тихим, поверхностным. Сатурация кислорода — Литература

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года

Острый ларинготрахеит – воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи любой этиологии.

Абсцедирующий или флегмонозный ларинготрахеит – острый ларинготрахеит с образованием абсцесса, чаще на язычной поверхности надгортанника или на черпалонадгортанных складках.

Название протокола: Острый ларинготрахеит
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
J04.2 Острый ларингит и трахеит
J04.0 Острый ларингит
J04.2 Острый ларинготрахеит
J05.1 Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит
J05.0 Острый обструктивный ларингит (круп)

Сокращения, используемые в протоколе:
АД — Артериальное давление
ПЦР — Полимеразная цепная реакция

Дата разработки протокола: апрель 2013 год.
Категория пациентов: взрослые с диагнозом «Острый ларинготрахеит».
Пользователи протокола: ЛОР-врачи, врачи общей практики.

Клиническая классификация (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.)

Ларингиты подразделяют на острые и хронические.

Формы острого ларингита:
— катаральный;
— отёчный;
— флегмонозный ( инфильтративно – гнойный ):
a. инфильтративный;
b. абсцедирующий.

Формы хронического ларингита:
— катаральный;
— отёчно – полипозный (болезнь Рейнке – Гайека);
— атрофический;
— гиперпластический:
a. ограниченный;
b. диффузный.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия:
1. Ларингоскопия
2. Рентгенография гортани в прямой и боковой проекциях

Дополнительные диагностические мероприятия:
1. Рентгеновская томография гортани и трахеи
2. Компьютерная томография гортани и трахеи
3. Эндофиброларинготрахеоскопия
4. Исследование функции внешнего дыхания (для оценки степени дыхательной недостаточности при ларингите, сопровождающемся стенозом воздухопроводящих путей)
5. Рентгенография лёгких (у больных с флегмонозными и абсцедирующими ларингитами)
6. Рентгеновская томография средостения (у больных с флегмонозными и абсцедирующими ларингитами)
7. Эзофагоскопия (для исключения патологии пищевода, особенно у больных с гнойными процессами в гортани)

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Симптомы ларингита:
— охриплость, афония;
— кашель;
— затруднение дыхания.
Для острых форм характерны:
— внезапное начало заболевания.
Для инфильтративных и абсцедирующих форм острого ларингита характерны:
— сильные боли в горле;
— нарушение глотания, в том числе жидкости;
— выраженная интоксикация;
— нарастающая симптоматика стеноза гортани.

Физикальное обследование:
— осмотр и пальпация передней поверхности шеи;
— аускультация.

Лабораторные исследования:
Больные с катаральной формой острого или хронического ларингита не нуждаются в специальном обследовании:
— общий анализ крови;
— общий анализ мочи;
— биохимический анализ.
Больным с острыми абсцедирующими, инфильтративными и хроническими ларингитами проводят комплексное общеклиническое обследование, в ряде случаев для выявления этиологических факторов заболевания проводят:
— микробиологическое исследование;
— микологическое исследование;
— гистологическое исследование;
— диагностику с применением ПЦР;
— посев содержимого из гортани и трахеи с типированием микроорганизмов и определением их чувствительности к антибиакетериальным препаратам.

Инструментальные исследования:
— непрямая ларингоскопия;
— при необходимости прямая ларингоскопия.

Показания для консультации специалистов
Для уточнения этиологии развития воспалительного процесса в гортани показана консультация:
— терапевта.
Пациентам с тяжёлыми флегмонозными ларингитами при подозрении на развитие флегмоны шеи или медиастинита показана консультация:
— хирурга.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения:
— элиминация воспалительного процесса в гортани;
— восстановление голосовой и дыхательной функций;
— предотвращение хронизации воспалительного процесса.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
— режим — постельный;
— диета-щадящая, исключить — острую и горячую, холодную пищу;
— ограничение голосовой нагрузки;
— эмоциональный и психический покой;
— щелочное питье.

Медикаментозное лечение:
Большое значение имеет терапия сопутствующей патологии верхних и нижних дыхательных путей, иммунного статуса, гастроэзофагеального рефлюкса. Проводят противоотёчную и десенсибилизирующую терапию, при наличии вязкой мокроты или сухости слизистой оболочки назначают муколитики и секретолитики, ферментные препараты, стимулирующую и рассасывающую терапию, лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию и нервно – мышечную передачу, а также повышающие тонус мышц.
При наличии осложнений ларинготрахеита в виде инфильтративных и абсцедирующих форм показаны госпитализация, массивная дезинтоксикационная терапия, парентеральное питание, коррекция водно – солевого обмена, внутривенная антибактериальная терапия.

— Стероидные гормоны при ведении больных с острым стенозом 1 и 2 степени при отсутствии выраженных клинических проявлений (преднизолон 30мг. р-р 60-90 мг, в/м, в/в струйно, дексаметазон 4мг – в/в или в/м);
— Антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, димедрол 1% -1,0 в/м, в/в);
— Антибактериальная терапия – цефалоспорины, аминопеницилины, фторхинолоны, макролиды;
— Лекарственные средства, улучшающие тканевой кровоток (пентоксифилин);
— Антиоксиданты (этилметилгидроксипиридина сукцинат, альфа-токоферилацетат ретинола пальмитат, мельдоний);
— Комплекс витаминов группы В, поливитамины, глюкозамин в порошках (10-20 дней);
— Нейролептики при выраженном стенозе (деазепам, в/м, в/в);
— Укрепляющие сосудистую стенку (аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2мл, 5мл, препараты кальция);
— Местное лечение — вливание в гортань масла перикового, оливкового, эмульсии гидрокортизона, трипсина + химотрипсина. Орошение слизистой зева растворами антисептиков (фурациллин 1:5000);
— Муколитики (амброксол, бромгексин, мукалтин, препараты солодки);
— Дезинтоксикационная терапия;
— Дегидратационная терапия (фуросемид 1% — в ампуле 2мл);
— Анальгетики (метамизол натрия 50%о — 2,0 мл амп., кетопрофен 2,0 мл амп).

Другие виды лечения:
— показаны физиотерапеатические процедуры (ингаляции увлажненного кислорода, трипсин + химотрипсин, электрофорез 1% калия йодида, гиалуронидазы или кальция хлорида на гортань, терапевтический лазер, микроволн, фонофорез,в том числе эндоларингеально и др.);
— фонопедия (при развитии гипотонусных расстройств голосовой функции в исходе воспаления);
— применение кислорода для ингаляций (медицинский газ);
— гипербарическая оксигенация (возможно применение при осложнённых абсцедирующих и флегмонозных ларингитах, хондроперихондритах).

Хирургическое вмешательство
Трахеотомия при стенозе II-III степени.

Профилактические мероприятия
Профилактика хронизации воспалительного процесса гортани заключается в своевременном лечении острого ларингита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, отказе от курения, соблюдении голосового режима.

Дальнейшее ведение
— Пациентам голосовых профессий после перенесённого острого ларингита показано наблюдение фониатра до полного восстановления голоса.
— За больными, перенёсшими эндоларингеальные вмешательства, наблюдают до полного восстановления клинико – функционального состояния гортани в среднем 3 мес. с периодичностью осмотров раз в неделю в первый месяц и раз в 2 недели, начиная со второго месяца.
— Пациентов с хроническим гиперпластическим ларингитом необходимо ставить на диспансерный учёт с осмотрами каждые 3 мес, при благоприятном течении – каждые полгода.
— Сроки нетрудоспособности зависят от профессии пациента: у лиц голосовых профессий они удлиняются до восстановления голосовой функции. Неосложнённый острый ларингит разрешается в течение 7 – 14 дней; инфильтративные формы – около 14 дней. При хирургическом лечении хронических форм ларингита сроки нетрудоспособности составляют от 7 дней до 1 месяца у лиц голосовых профессий при полной декортикации голосовых складок.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
— восстановление голосовой и дыхательной функции;
— исчезновение одышки;
— исчезновение кашля;
— восстановление нормального голоса.

источник

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция

УЗИ — ультразвуковое исследваоние

КТ — компьютерная томография

АБП — антибактериальные препараты

УВЧ — ультравысокой частоты

1. 2016 Клинические рекомендации «Острый ларингит» (Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов).

Острый ларингит (ОЛ) – острое воспаление слизистой оболочки гортани.

Абсцедирующий или флегмонозный ларингит — острый ларингит с образованием абсцесса, чаще на язычной поверхности надгортанника или на черпалонадгортанных складках; проявляется резкими болями при глотании и фонации, иррадиирущими в ухо, повышением температуры тела, наличием плотного инфильтрата в тканях гортани.

Острый хондроперихондрит гортани — острое воспаление хрящей гортани, т.е. хондрит, при котором воспалительный процесс захватывает надхрящницу и окружающие ткани.

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнено эндоларингоскопическое исследование

Проведена терапия антибактериальными лекарственными препаратами системными и/или местными (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнена терапия ингаляционными глюкокортикостериодами и/или ингаляционными муколитическими препаратами (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнена терапия антигистаминными препаратами системного действия и/или системными глюкокортикостероидами (при ангионевратическом отеке, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

Отсутствие гнойно-септических осложнений

Класс (уровень)

Критерии достоверности

Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.

Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.

Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме.

Степень убедительности доказательств

Соответствующие виды исследований

Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению

Высококачественный систематический обзор, мета-анализ.

Большие рандомизированные клинические исследования с низкой вероятностью ошибок и однозначными результатами.

Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение

Небольшие рандомизированные клинические исследования с неоднозначными результатами и средней или высокой вероятностью ошибок.

Большие проспективные сравнительные, но нерандомизированные исследования.

Качественные ретроспективные исследования на больших выборках больных с тщательно подобранными группами сравнения.

Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств

Ретроспективные сравнительные исследования.

Исследования на ограниченном числе больных или на отдельных больных без контрольной группы.

Личный неформализованный опыт разработчиков.

источник

1 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЛРИНГИТ У ДЕТЕЙ ПРОЕКТ 1. ВВОДНЯ ЧСТЬ 1.1 Код(ы) МКБ-10: МКБ-10 Код Название J04.0 Острый ларингит J04.2 Острый ларинготрахеит J05.1 Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглотит J05.0 Острый обструктивный ларингит (круп) 1.2 Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год/пересмотрен 2017 год. 1.3 Сокращения, используемые в протоколе: BL бацилла Леффлера (коринобактерия дифтерии) бкдс адсорбированная беклеточно-коклюшная дифтерийно-столбнячная вакцина ДС-М адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин в/в внутривенно в/м внутримышечно ВОП врач общей практики ИВБДВ интегрированное ведение болезней детского возраста ИФ иммунофлюоресцентный анализ ОК общий анализ крови ОМ общий анализ мочи ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция ОРЗ острое респираторное заболевание ОСЛТ острый стенозирующий ларинготрахеит ПМСП первичная медико-санитарная помощь ПЦР полимеразная цепная реакция РКИ рандомизированные клинические исследования РНГ реакция непрямой гемагглютинации РПГ реакция пассивной гемагглютинации РС-инфекция респираторно-синцитиальная инфекция РСК реакция связывания комплемента РТГ реакция торможения гемагглютинации СОЭ скорость оседания эритроцитов УД уровень доказательности ЦНС центральная нервная система 1

2 1.4 Пользователи протокола: ВОП, врач-педиатр, фельдшер, врач — инфекционист детский, врачи скорой помощи, детские оториноларингологи. 1.5 Категория пациентов: дети. 1.6 Шкала уровня доказательности: Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. GPP Наилучшая фармацевтическая практика 1.7 Определение [1-5]: Ларингит (ларинготрахеит) острое воспаление слизистой оболочки гортани (гортани и трахеи), характеризующийся локализацией воспалительного процесса преимущественно в подскладочном отделе и клинически проявляющийся грубым «лающим» кашлем, дисфонией, инспираторной или смешанной одышкой. 1.8 Классификация [1,2,4-6]: По времени развития острые; различают следующие подострые; стенозы: хронические. По этиологии выделяют воспалительные процессы (подскладочный ларингит, следующие группы: хондроперихондрит гортани, гортанная ангина, флегмонозный ларингит, рожистое воспаление); острые инфекционные заболевания (гриппозный стенозирующий ларинготрахеобронхит, стенозы гортани при дифтерии, кори и других инфекциях); травмы гортани: бытовые, хирургические, инородные тела, ожоги (химические, термические, лучевые, электрические); 2

3 В зависимости от вида вирусной инфекции: По клиническому варианту: По общепринятой классификации В.Ф. Ундрица выделяют 4 стадии острого стеноза гортани аллергический отек гортани (изолированный) или сочетание ангионевротического отека Квинке с отеком лица и шеи); внегортанные процесы и другие. грипп; парагрипп; РС-инфекция и т.д. первичный; рецидивирующий. I компенсации; II неполной компенсации; III декомпенсации; IV терминальная (асфиксия). 2. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1-6]: Диагностические критерии: жалобы грубый «лающий» кашель; охриплость и осиплость голоса, иногда афония; одышка; повышение температуры тела; насморк, боль в горле; недомогание, снижение аппетита. анамнез: острое начало заболевания; контакт (не менее 2-5 дней) с больным с катаральными явлениями; температура тела может быть в пределах нормы или повышенной до фебрильных цифр ( С), иногда до 40 о C; физикальное обследование стридорозное дыхание втяжение уступчивых мест грудной клетки, затруднение и удлинение вдоха, требующее участия дополнительной мускулатуры в акте дыхания, звонкие свистящие шумы в фазу вдоха. При внешнем осмотре необходимо установить стадию стеноза. По общепринятой классификации В.Ф.Ундрица выделяют 4 стадии острого стеноза гортани: Симптомы Общее состояние, сознание Степень стеноза компенсации неполной компенсации декомпенсации терминальна я (асфиксия) Удовлетворите Средней Тяжелое или Крайне льное или тяжести, очень тяжелое, тяжелое, средней сознание ясное, сознание сознание тяжести, постоянное спутанное, отсутствует 3

4 Окраска кожи Участие вспомогате льной мускулатур ы сознание ясное, периодическое возбуждение Легкий цианоз вокруг рта при беспокойстве Раздувание крыльев носа: в покое отсутствует, при беспокойстве умеренное возбуждение Умеренно выраженный цианоз носогубного треугольника Втяжение межреберных промежутков и надключичных ямок, выраженное даже в состоянии покоя Дыхание Не учащено Умеренно учащено Пульс Пульсоксим етрия Соответствует температуре тела Учащен постоянное резкое возбуждение Выраженный цианоз кожи лица, акроцианоз, мраморность кожи Выраженное, при поверхностном дыхании может отсутствовать Значительно учащено, может быть поверхностным Значительно учащен, выпадение на вдохе Цианоз всего тела Становится менее выраженным Прерывистое, поверхностно е Норма 95-98% 5 мускулатуры грудной клетки Выражено в покое 2 Цианоз Отсутствует 0 Во время плача 1 В покое 3 Сознание Нормальное 0 Возбуждение 2 Сопор 5 Тип дыхания Регулярное 0 Тахипноэ 2 пноэ 5 Суммарная балльная оценка основных параметров от 0 до 17 баллов позволяет оценить тяжесть крупа: легкий круп определяется при сумме баллов Уэстли 2 Средняя тяжесть крупа определяется при сумме баллов Уэстли от 3 до 7, при этом учитываются следующие признаки: одышка в покое; умеренное западение уступчивых мест грудной клетки (ретракция); слабо или умеренно выраженное возбуждение; Тяжелый круп определяется при сумме баллов Уэстли 7 до 17, при этом учитываются следующие признаки: выраженная одышка в покое; одышка может уменьшаться при прогрессировании обструкции верхних дыхательных путей и снижении интенсивности проведения воздуха; отчетливое западение всех уступчивых мест грудной клетки (в том числе втяжение грудины); резкое возбуждение или угнетение сознания. Лабораторные исследования: ОК лейкопения, нейтрофилез/лимфоцитоз; ИФ иммунофлюоресцентный анализ, выявление антигена вирусов группы ОРВИ. Инструментальные исследования: пульсоксиметрия измеряет периферическую сатурацию гемоглобина кислородом артериальной крови и частоту пульса в ударах минуту, рассчитываемую в среднем за 5-20 секунд. Показания для консультации специалистов: оториноларинголога для проведения прямой ларингоскопии и подозрении заглоточного абсцесса, эпиглоттита, папилломатоза гортани и других заболеваний ЛОР-органов; пульмонолога при наслоении пневмонии; другие узкие специалисты по показаниям. 5

6 2.1 Диагностический алгоритм: Острый стенозирующий ларинготрахеит Синдром крупа: сухой «лающий» кашель; осиплости голоса; нспираторная одышка. Д НЕТ Острый стенозирующий ларинготрахеит ИСКЛЮЧЕН Наличие катарального синдрома у детей раннего возраста Д острое начало; высокая Т С; выраженная интоксикация ГРИПП острое/постепенное начало; Т (37,5-38,5 С); интоксикация различная Парагрипп, РС-инфекция, аденовирусная инфекция Определение респираторного вируса методом ИФ Острый ларингит/ларинготрахеит вирусной этиологии 6

7 2.2 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Заглоточный абсцесс Инородное тело Врожденный стридор Стридорозное дыхание; Изменение голоса Спастический кашель; Изменение голоса; Одышка Кашель; Изменение голоса; Одышка 1.Бактериологическое исследование слизи с задней стенки глотки на аэробные и факультативноанаэробные микроорганизмы; 2.Консультация оториноларинголога 1. Обзорная рентгенография органов дыхания: изменения в связи с наличием инородного тела; 2. Прямая ларингоскопия; 3.Бронхоскопия; 4. Консультация хирурга. 1. Обзорная рентгенография органов дыхания: Критерии исключения диагноза Постепенное нарастание носового оттенка голоса без осиплости, затруднения глотания, слюнотечения с ухудшением состояния; Выраженная интоксикация, кашель отсутствует; Вынужденное положение (голова запрокинута назад и в больную сторону), иногда тризм жевательной мускулатуры, дыхание «храпящее», рот открыт; Фарингоскопически: отек и асимметричное выпячивание задней или заднебоковой стенки глотки. намнез проглатывание инородного тела (ребенок «подавился»); Внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей (приступа кашля и/или удушья) на фоне полного здоровья; Отсутствие симптомов интоксикации с нормальной температурой, отсутствие катаральных явлений; Кашель разнохарактерный, иногда спастическими приступами чаще в связи с изменением положения тела, приступы цианоза и рвоты. Локализованное ослабление дыхание, свистящие хрипы Стойкий стеноз гортани, не поддающийся стандартной терапии. намнез симптомы с рождения у детей первых месяцев жизни (наличие у ребенка стридорозного дыхания); Кашель «кудахтающий», шумное дыхание с особым призвуком на вдохе, с втяжением в области грудины, голос звонный; 7

8 Папилломат оз гортани Острый эпиглоттит («бактериаль -ный круп», вызванный H.influenzae b) Дифтерия гортани Грубый кашель; Осиплость голоса; Инспираторная одышка Осиплость голоса; Инспираторная одышка Грубый кашель; Осиплость голоса; Инспираторная одышка 1. Прямая ларингоскопия; 3.Консультация оториноларинголога 1.Бактериологическое исследование мазка из места поражения на гемофильную палочку; 2.Прямая ларингоскопия; 3.Рентгенография шеи в боковой проекции: «симптом большого пальца». 4. Консультация оториноларинголога 1.Бактериологическое исследование мазка из места поражения на BL; 2.Прямая ларингоскопия; Отсутствие симптомов интоксикации с нормальной температурой, отсутствие катаральных явлений. намнез наличие у ребенка и ранее приступов стенотического дыхания, стойкая осиплость голоса); Постепенное длительное течение с грубым «лающим» кашлем и осиплый или беззвучный голос; Отсутствие симптомов интоксикации с нормальной температурой, отсутствие катаральных явлений; намнез-отсутствие иммунизации Hib-вакциной у детей до 5-летнего возраста; Острое начало с симптомов выраженной интоксикации и резких болей в горле, затем невозможность глотания и, вследствие этого, обильное слюнотечение, чувство испуга; фония, кашель обычно отсутствует; Вынужденное положение ребенка (наклоняя туловище вперед и вытягивая шею, старается надгортанник отвести от голосовой щели (поза «принюхивания»), в положение лежа может быть острая асфиксия и остановка сердца; При надавливании на корень языка виден резко отечный вишнево-красный надгортанник; Течение обычно тяжелое. Контакт (>2 недель) с больным дифтерией, отсутствие прививок бкдс, ДС-М; налеты плотные бело-серого цвета на слизистой оболочке ротоглотки и на голосовых связках; Стадийность течения, в динамике афония, кашель беззвучный. 8

9 3. ТКТИК ЛЕЧЕНИЯ Н МБУЛТОРНОМ УРОВНЕ[1,3-6,8-10]: На амбулаторном уровне лечение получают дети с ларингитом легкой степени тяжести. Создается эмоциональный и психический покой, доступ свежего воздуха и комфортное положение для ребенка. При появлении затруднения вдоха в покое ребенок госпитализируется в стационар. 3.1 Немедикаментозное лечение: Режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации. Диета легкоусвояемая пища и частое дробное теплое питье. 3.2 Медикаментозное лечение: При легкой степени тяжести: будесонид 0,5мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора, через 30 мин повторить ингаляцию (суточная доза с 6 мес. до 2мг); до 1 года 0,25-0,5мг; после года 1,0 мг; по показаниям жаропонижающая терапия для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 С назначается парацетамол мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот; Перечень основных лекарственных средств: 4,6, 7.10,12-14 Международное непатентованное наименование ЛС Показания Топические ГКС 1 Будесонид суспензия для ингаляций Ларингиты, дозированная 0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл бронхиальная Системные ГКС 2 Преднизолон, 30 мг/мл, 25 мг/мл; 3 Дексаметазон, раствор для инъекций в 1 мл 0,004; нилиды 4 Парацетамол сироп 60 мл и 100мл, в 5 мл 125 мг; таблетки по 0,2 г и 0,5 г; свечи ректальные, раствор для инъекций (в 1 мл 150 мг); обструктивные бронхиты астма, С противовоспалительно, десенсибилизирующей целью С противовоспалительно, десенсибилизирующей целью нальгезирующее, противовоспалительное, жаропонижающее Перечень дополнительных лекарственных средств 4,6, 7.10,12-14 УД 9

10 Международное непатентованное п/п наименование ЛС Производные пропионовой кислоты 1. ибупрофен суспензия для приема внутрь 100мг/5мл; таблетки 200 мг; 3.3 Хирургическое вмешательство: нет. Способ применения нальгезирующее, противовоспалительное, жаропонижающее УД 3.4 Дальнейшее ведение: мониторинг в течение 4 часов по критериям: общее состояние, частота дыхания с динамикой купирования инспираторной одышки, состояние голоса, окраски кожи (бледности) и другим признаки гипоксии. Мониторинг проводится в промежутки: через 30 минут, 1 час, 2 часа с повторной оценкой, затем 4 часа с оценкой и передачей на актив. 3.5 Индикаторы эффективности лечения: отсутствие затрудненного вдоха; отсутствие дыхательной недостаточности. 4. ПОКЗНИЯ ДЛЯ ГОСПИТЛИЗЦИИ С УКЗНИЕМ ТИП ГОСПИТЛИЗЦИИ [4-6,8,9]: 4.1 Показания для плановой госпитализации: нет. 4.2 Показания для экстренной госпитализации все дети со второй и выше степенью стеноза гортани. 5. ТКТИК ЛЕЧЕНИЯ Н СТЦИОНРНОМ УРОВНЕ [1-6,8-10]: Тактика лечения крупа определяется степенью стеноза гортани. При второй степени стеноза гортани назначают будесонид в виде ингаляций, в случае неполного купирования стеноза или при отсутствии эффекта назначают дексаметазон 0,6 мг/кг. При стенозе гортани третей степени- будесонид в виде ингаляций сочетают с дексаметазоном 0,7 мг/кг. нтибактериальные препараты назначают при бактериальных осложнениях и стенозе гортани третей и четвертой степени. Ведущее место в терапии крупа отводится патогенетической терапии, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей, функции гортани, устранение дыхательной недостаточности. Симптоматическая терапия направлена на понижение температуры тела, смягчение или устранение болей в горле, преодоление чувства страха. Для этого создается эмоциональный и психический покой, доступ свежего воздуха, комфортное положение для ребенка, отвлекающие процедуры: увлажненный воздух и по показаниям жаропонижающая терапия. 10

11 5.1 Карта наблюдения пациента: Мониторинг по Время и мероприятия признакам Первичный осмотр Через 30 минут Через 1 час Через 2 часа общее состояние; состояние голоса; характер кашля; частота дыхания ЧСС, пульсоксиметрия. введение будосонида 0,5 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора введение будосонида 0,5 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физ. раствора дексаметазон 0,6 мг/кг; или преднизолон 2-5мг/кг в/м при отсутствии эффекта ингаляции. повторная оценка Через 4 часа оценка и передача по дежурству Критерии оценки: общее состояние, состояние голоса, характер кашля, частота дыхания (инспираторная одышка), бледность и другие признаки гипоксии. 11

12 Маршрутизация пациента: Приемный покой Осмотр, оформление медицинской документации, 1-е введение будосонида 0,5мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физ. раствора ПИТ Стеноз II степени, кислород, через 30 мин 2-е введение будосонида 0,5мг, оценка через 2, 4 ч ОРИТ Стеноз III степени, кислород, дексаметазон и т.д. по показаниям Стеноз IV степени, интубация трахеи с проведением сердечнолегочной реанимации 5.2 Немедикаментозное лечение: режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации; Диета: стол 13 легкоусвояемая пища и частое дробное питье; NB! Эмоциональный и психический покой, комфортное положение для ребенка. 5.3 Медикаментозное лечение [4-6,9-12] всем детям со стадией стеноза 2-й по 4-ю оксигенотерапия. При средней степени тяжести — стенозе II степени: будесонид 1мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора, через 30 мин повторить ингаляцию (суточная доза с 6 мес 2мг); в случае неполного купирования стеноза при отсутствии эффекта ингаляции дексаметазон 0,6 мг / кг массы тела или преднизолон 2-5мг/кг в/м или в/в; при сочетании симптомов крупа с бронхообструктивным синдромом в камеру небулайзера дополнительно к будесонид суспензии добавить бронхолитик (сальбутамол); по показаниям жаропонижающая терапия для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5оС назначается парацетамол мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот; при отсутсвии глюкокортикостероидов — пробное введение аэрозоля эпинефрина (раствор 1:1000), при наличии эффекта — повторить через 1 час под тщательным наблюдением. При тяжелой степени тяжести стенозе III степени: будесонид 2мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора; внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг / кг или преднизолона 5-7 мг/кг; при необходимости интубация трахеи с проведением сердечно-легочной реанимационной интенсивной терапии; 12

13 с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10-15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг); при сочетании симптомов крупа с бронхообструктивным синдромом в камеру небулайзера дополнительно к будесонид суспензии добавить бронхолитик (сальбутамол); антибактериальная терапия с учетом возможных бактериальных осложненийцефуроксим мг/кг/сут в/м 2-3 раза в день- 7 дней; по показаниям жаропонижающая терапия для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5оС назначается парацетамол мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот. При тяжелой степени тяжести стенозе IV степени: интубация трахеи с проведением сердечно-легочной реанимационной интенсивной терапии; внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг / кг или преднизолона 5-7 мг/кг; с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10-15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг); для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 С назначается парацетамол мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; антибактериальная терапия- цефуроксим мг/кг/сут в/м 3 раза в день; или цефтриаксон мг/кг в/м или в/в в сочетании с гентамицином 3-7 мг/кг/сут; или амикацином мг/кг/сут 2 раза в день в течение 7-10 дней. Перечень основных лекарственных средств 5,6, 9.10,12 : п/п Международное непатентованное Показания наименование ЛС Топические ГКС 1. Будесонид суспензия для ингаляций дозированная 0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл Системные ГКС 2. Дексаметазон, раствор для инъекций в 1 мл 0,004; Ларингиты, бронхиальная астма, обструктивные бронхиты С противовоспалительной, десенсибилизирующей целью УД 13

14 3. Преднизолон, 30 мг/мл, 25 мг/мл; С противовоспалительной, десенсибилизирующей целью Перечень дополнительных лекарственных средств 5,6, 9.10,12 : Международное непатентованное п/п наименование ЛС Производные пропионовой кислоты Показания УД 1. ибупрофен суспензия для приема внутрь 100мг/5мл; таблетки 200 мг; Противовоспалительный препарат Селективные бета-2-адреномиметики 2. сальбутамол раствор для небулайзера 5 мг/мл, 20 мл; аэрозоль для ингаляций, дозированный 100 мкг/доза, 200 доз Другие ирригационные растворы 3. Декстроза раствор для инфузий 5 % 200 мл, 400 мл; 10% 200 мл, 400 мл Растворы электролитов 4. Натрия хлорид раствор для инфузий 0,9% 100 мл, 250 мл, 400 мл цефалоспорины 5. Цефтриаксон порошок для приготовления раствора для инъекций 250 мг, 1 гр. 6. Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций в комплекте с растворителем 250 мг, 750 мг, 1500 мг Прочие аминогликозиды 7. микацин порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, раствор для инъекций 500 мг/2 мл по 2 мл нальгезирующее, противовоспалительное, жаропонижающее Обструктивный бронхит, бронхиальная астма С целью дезинтоксикации С целью дезинтоксикации Бактериальные инфекции Бактериальные инфекции Бактериальные инфекции 8. Гентамицин раствор для инъекций 4%-2 мл Бактериальные инфекции адренергетики и допаминомиметики 9 Эпинефрин, раствор для инъекций 0,18 % 1 Стеноз гортани мл С С С 5.4 Хирургическое вмешательство: нет. 5.5 Дальнейшее ведение [1,4,7]: 14

15 пациенты, перенесшие острый ларингит вирусной этиологии, выписываются после полного клинического выздоровления при нормальных результатах анализов крови и мочи, не ранее чем через 2-3 дня после установления нормальной температуры; актив участкового врача на дому на следующий день после выписки больного, продолжение, при необходимости, симптоматической терапии ОРЗ. Вакцинация не ранее чем через 2 недели после полного выздоровления. диспансерное наблюдение не устанавливается. Острый ларингит, осложненные бактериальными инфекциями, подлежат диспансеризации на 3-6 месяцев. При осложнении пневмонии обязательная диспансеризация в течение 1 года. 6. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе купирование стеноза гортани; купирование симптомов интоксикации с нормализацией температуры; отсутствие бактериальных осложнений. 7. ОРГНИЗЦИОННЫЕ СПЕКТЫ ПРОТОКОЛ: 7.1 Список разработчиков протокола: 1) Жумагалиева Галина Даутовна кандидат медицинских наук, доцент, ответственный за курс детских инфекций РГГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный университет им. Марата Оспанова». 2) Баешева Динагуль япбековна доктор медицинских наук, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней О «Медицинский университет стана». 3) Куттыкожанова Галия Габдуллаевна доктор медицинских наук, профессор кафедры детских инфекционных болезней «КазНМУ имени С.Д. сфендиярова». 4) Эфендиев Имдат Муса оглы кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии РГП на ПХВ «Государственного медицинского университета г. Семей». 5) Девдиарини Хатуна Георгиевна кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней, Карагандинского государственного университета. 6) лшинбекова Гульшарбат Канагатовна кандидат медицинских наук, доцент, и.о. профессора кафедры детских инфекционных болезней, Карагандинского государственного университета. 7) Умешева Кумускуль бдуллаевна кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней, «КазНМУ», имени С.Д. сфендиярова. 8) Мажитов Талгат Мансурович доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической фармакологии, О «Медицинский университет стана». 7.2 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет. 15

16 7.3 Рецензенты: Кошерова Бахыт Нургалиевна доктор медицинских наук, профессор, проректор по клинике и непрерывному профессиональному развитию Карагандинского государственного университета Указание условий пересмотра протокола: через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности Список использованной литературы: 1) Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва. 2001, с ) Roberg M.Kliegman, Bonita F.Stanton, Joseph W.St.Geme, Nina F.Schoor/ Nelson Textbook of Pediatrics. Twentieth edition. International Edition.// Elsevier-2016, vol. 2-th. 3) Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшиева О.В. Инфекционные болезни у детей: учебник Москва, ГЭОТР-Медиа, с. 4) Круп у детей (острый обструктивный ларингит) МКБ-10 J05.0: Клинические рекомендации. Москва: Оригинал-макет с. 5) Candice L., Bjornson M.D., David W., Johnson M.D. Croup in children. Reviews// Canadian Medical Association or its licensors — CMAJ, October 15, 2013, 185(15), Р ) Шайтор В.М. Скорая и неотложная медицинская помощь детям на догоспитальном этапе: краткое руководство для врачей. СПб.: ИнформМед, с. 7) Лобзин Ю.В., Михайленко В.П., Львов Н.И. Воздушно-капельные инфекции. СПб.: Фолиант, с. 8) Russell K, Wiebe N, Saenz A. Segura M, Johnson D, Hartling L, Klassen P. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database of Systemic Reviews. 2004; (1)s: CD ) Petrocheilou A., Tanou K., Kalampouka E. et al. Viral Croup: Diagnosis and a Treatment Algorithm// Pediatric Pulmonology P ) Russell KF, Liang Y, O Gorman K, Johnson DW, Klassen TP. Glucocorticoids for croup (Review) Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library, 2012, Issue pp. 11) Оказание стационарной помощи детям (Руководство ВОЗ по ведению наиболее распространенных заболеваний в стационарах первичного уровня, адаптированное к условиям РК) 2016г. 450 с. Европа. 12) Большой справочник лекарственных средств / под ред. Л. Е. Зиганшиной, В. К. Лепахина, В. И. Петрова, Р. У. Хабриева. — М. : ГЭОТР-Медиа, с. 13) Acute management of croup in the emergency department Oliva Ortiz-Alvarez; Canadian Paediatric Society Acute Care Committee Posted: Jan ) BNF for children , КНФ. 15) Клинические рекомендации Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит у детей РФ. 16

— большим разнообразием респираторных микробов; — скученностью населения и отсутствием эффективных мер профилактики.

ОРЗ? Высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями среди детей и взрослых объясняется рядом объективных причин: — анатомической и физиологической особенностью дыхательных путей; — большим разнообразием

источник

Клинические рекомендации «Дифференциальная диагностика и лечение различных форм хронического ларингита»

Рекомендации подготовлены:д.м.н.,проф. Крюков А.И., д.м.н., проф. Дайхес Н.А., д.м.н., проф. Кунельская Н.Л., к.м.н. Романенко С.Г. к.м.н. Нажмудинов И.И, Гусейнов И.Г.

Рекомендации рассмотрены и утверждены на заседании Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов от 3 октября 2014 года.

Экспертный совет: д.м.н. проф. Абдулкеримов Х.Т. (Екатеринбург); д.м.н. Артюшкин С.А. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Гаращенко Т.И. (Москва); д.м.н. проф. Дайхес Н.А. (Москва); д.м.н. проф. Егоров В.И. (Москва); д.м.н. проф Карнеева О.В. (Москва); д.м.н. проф. Карпова Е.П. (Москва); д.м.н. проф. Коркмазов М.Ю. (Челябинск); д.м.н. проф. Кошель В.И. (Ставрополь); д.м.н. проф. Накатис Я.А. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Овчинников А.Ю.(Москва); д.м.н. проф. Рязанцев С.В. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Свистушкин В.М.(Москва); д.м.н. Фанта И.В. (Санкт-Петербург); член-корр. РАМН, д.м.н. проф. Янов Ю.К. (Санкт-Петербург).

Клинические рекомендации содержат в себе сведения, необходимые для диагностики, дифференциальной диагностики, выбора метода лечения больных хроническим ларингитом.

Цель рекомендаций.

Настоящие клинические рекомендации были разработаны с целью дать практикующему врачу — оториноларингологу, терапевту общей практики, врачам разных специальностей представление о правильном обследовании и лечении взрослых пациентов с хроническим ларингитом. Это тем более необходимо, что некоторые формы хронического ларингита являются предраковыми заболеваниями с высокой степенью озлокачествления.

Составленные клинические рекомендации не охватывают проблемы хронических воспалительных процессов на фоне канюленосительства или злокачественных образований гортани, хотя имеются схожие этиопатогенетические механизмы и подходы к терапии этих воспалительных процессов.

Данные клинические рекомендации не заменяют клинического мышления врача, однако дают общую стратегию и алгоритм лечения пациента с хроническим воспалительным процессом в гортани. Основной задачей обследования и лечения больного хроническим ларингитом остается дифференциальный диагноз злокачественного опухолевого процесса или системного заболевания на ранних этапах развития, а также восстановление голосовой функции, ибо она является средством коммуникации и его потеря значительно ограничивает социальные и трудовые возможности человека. Клинические рекомендации ориентированы на всех специалистов, которые могут встречаться с пациентами с указанной патологией, в том числе врачей общей практики, логопедов, фонопедов, медицинских сестер, вокальных и речевых педагогов.

Определение заболевания.

Хронический ларингит — хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани длительностью более 3 недель.

Классификация

Хронические ларингиты делят на катаральный, отечно-полипозный (болезнь Рейнеке-Гайека), атрофический, гиперпластический ларингиты. Отдельно выделяют специфические ларингиты и, некоторыми авторами, отдельно определяется пахидермия гортани. Выделяют ограниченную и диффузную форму гиперпластического ларингита. Узелки голосовых складок, по данным некоторых авторов, являются формой гиперпластического ларингита, однако большинство авторов склонны определять эту патологию, как самостоятельную.

Также хронические ларингиты делятся на специфические и неспецифические.

Эпидемиология

Хронические ларингиты составляют 8,4% — 10% от всей патологии ЛОР-органов. Отек Рейнеке составляет 5,5 — 7,7% от всех заболеваний гортани, приводящих к нарушению голоса. Хронический гиперпластический ларингит чаще встречается у мужчин в возрасте 40-60 лет, а болезнь Рейнеке – Гайека — у женщин.

Описание заболевания.

Хронический ларингит может развиться после перенесенного острого ларингита, чаще всего начало процесса установить невозможно. Причинами ларингита являются бактериальная, грибковая, микоплазменная, вирусная и хламидийная инфекции; наружная и внутренняя травма шеи и гортани, в том числе ингаляционные поражения и травма инородным телом; аллергия, гастроэзофагальный рефлюкс и др. 92% пациентов, страдающих любой формой ларингита, являются курильщиками. В отдельную клиническую форму можно выделить ларингиты грибковой этиологии – ларингомикозы. Крайне редко встречаются ларингиты паразитарной этиологии. Среди профессиональных вредностей имеет значение контакт с пылью, газами, повышенными температурами. Большое значение имеет повышенная голосовая нагрузка, особенно с использованием твердой атаки. Возникновению воспалительной патологии гортани способствуют хронические заболевания бронхолегочной системы, носа и околоносовых пазух, нарушение разделительной функции гортани, злоупотребление спиртными напитками и табаком, нарушение обмена при сахарном диабете, гипотиреозе, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, хроническая почечная недостаточность, перенесенная лучевая терапия, кортикостероидная терапия в анамнезе. Специфические ларингиты являются вторичными и развиваются при туберкулезе, сифилисе, инфекционных заболеваниях (дифтерии), системных заболеваниях (болезнь Вегенера, ревматоидный артрит, амилоидоз, саркоидоз, полихондрит, системная красная волчанка и др.), заболеваниях крови, кожи (пузырчатка, большая многоформная эритема). Иммунологические аспекты хронической воспалительной патологии гортани до конца не изучены. Диагностируются нарушения интерфероновой и иммунной систем.

Практические все хронические ларингиты являются предраковыми заболеваниями. Хотя по классификации предраковых заболеваний гортани Комитета по изучению опухолей Головы и шеи (1977) при Всесоюзном обществе онкологов хронический отечно-полипозный ларингит, катаральный и атрофический ларингит не названы предраковыми заболеваниями, однако гиперплазия слизистой оболочки может развиться и на фоне этих воспалительных процессов. Наибольшую опасность в плане малигнизации представляет собой гиперпластический ларингит, протекающий с кератозом, пахидермией, лейкоплакией. Для хронических ларингитов характерно рецидивирующее течение.

Хронический гиперпластический ларингит характеризуется гиперплазией эпителия слизистой оболочки гортани. До конца не известен патогенез заболевания. Лучше известен патогенез хронического отечно-полипозного ларингита. Течение заболевания связано с анатомическими особенностями пространства Рейнке. Иммуногистоьхимическое исследование и электронная микроскопия удаленных участков слизистой оболочки голосовых складок у пациентов с болезнью Рейнеке выявляют повышенную субэпителиальную васкуляризацию с большим количеством расширенных сосудов. Стенки сосудов истончены, отмечается ломкость капилляров. Ломкость и изменение сосудистого рисунка в пространстве Рейнеке и является причиной отека в этой области, способствует прогрессированию заболевания. Этим же можно объяснить и возникновение кровоизлияний в голосовые складки в начальной стадии заболевания при резком повышении голосовых нагрузок. Кроме этого, большое значение имеет нарушение лимфооттока.

Профилактика

Профилактика хронизации воспалительного процесса в гортани заключается в своевременном лечении острого ларингита, гастроэзофагальной рефлюксной болезни, воспалительной патологии верхних и нижних дыхательных путей, отказа от курения, соблюдении голосового режима.

Ларингоскопическому обследованию должны подвергаться все пациенты с охриплостью, а также необходимо диспансерное обследование населения с целью выявления ЛОР патологии. К сожалению, большая часть пациентов с хроническим гиперпластическим ларингитом и хроническим отечно полипозным ларингитом не обращаются к врачу в связи с ухудшением качества голосовой функции и эти формы воспалительного процесса диагностируются в поздних стадиях, когда пациенту показано хирургическое лечение. Это связано с тем, что бытует мнение о том, что охриплость является неотъемлемой частью курения, к тому же комплаентность этой категории пациентов — низкая.

Клиническая картина

При хроническом ларингите ведущей жалобой является стойкое нарушение голосовой функции, иногда кашель, боль в горле при голосовой нагрузке, парестезии в проекции гортани, иногда одышка. Изменения голосовой функции отличны при разных формах ларингита. Для хронического гиперпластического ларингита характерна постоянная охриплость с огрублением голоса, наличием множества призвуков. При хроническом отечно-полипозном ларингите ведущим симптомом является стойкая охриплость, которая характеризуется постепенным смещением тембра голоса в низкие частоты мужского тембра. Для атрофического ларингита более характерно снижение толерантности к голосовым нагрузкам, появление кашля и боли при попытке улучшить громкость голоса, охриплость. У больных катаральным ларингитом на первый план выходят жалобы на различные парестезии в проекции гортани и на охриплость, усиливающуюся в процессе голосовой нагрузки, снижение выносливости голоса. При отечно-полипозном ларингите возможно развитие дыхательной недостаточности до стеноза гортани 3 степени. Характерен внешний вид больных, страдающих отеком Рейнеке: симптоматика гирсутизма у женщин, склонность к отекам лица. При длительно текущем ларингите в ряде случаев развивается гипертрофия вестибулярного отдела гортани в связи с формированием вестибулярноскладковая фонации. Кашель не является постоянным симптомом ларингита. Если пациент предъявляет жалобы на кашель необходимо дообследование для выяснения причины кашля.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

источник

Острый обструктивный ларингит у детей: неотложная терапия на догоспитальном этапе (в таблицах и схемах)

Острый обструктивный ларингит – жизнеугрожающее заболевание верхних дыхательных путей различной этиологии, характеризующееся стенозом гортани и проявляющееся «лающим» кашлем, дисфонией и инспираторной одышкой [8]. Появление у ребенка указанных клинических симптомов определяет необходимость ургентного оказания медицинской помощи. Задержка с проведением неотложной терапии при остром обструктивном ларингите может привести к развитию серьезных осложнений и даже к неблагоприятному исходу заболевания [1–15].

Доктор медицинских наук, профессор

Кандидат медицинских наук

Кандидат медицинских наук

Кандидат медицинских наук

Доктор медицинских наук, профессор

1. Царькова С.А., Ваисов Ф.Д., Старикова М.Г. Принципы неотложной терапии крупа у детей на догоспитальном и госпитальном этапах. Здравоохранение Урала, 2002, 2: 19-25.

2. Намазова Л.С., Вознесенская Н.И., Верткин А.Л. Круп. Лечащий врач, 2003, 3: 61-65.

3. Блохин Б.М. Принципы оказания неотложной и скорой догоспитальной помощи детям и подросткам. Педиатрия. Национальное руководство. Под. ред. акад. А.А. Баранова. 2009.

4. Савенкова М.С., Богомильский М.Р., Фомина В.Л. и др. Круп у детей. Метод. реком. М.: МЗ РФ, 2009.

5. Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниями. Рук-во для врачей. Под ред. И.И.Балаболкина, В.А.Булгаковой. М.: Медицинское информационное агентство, 2011, 264 с.

6. Зайцева О.В. Острые обструктивные состояния дыхательных путей у детей. М.: МГМСУ, 2013, 79 с.

7. Геппе Н.А., Колосова Н.Г. Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей, Фарматека, 2013, 15(268): 40–43.

8. Круп у детей (острый обструктивный ларингит): клинические рекомендации. М., 2014, 68 c.

9. Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Малахов А.Б., Волков И.К. Острый обструктивный ларингит (круп) у детей: диагностика и лечение (по материалам клинических рекомендаций). РМЖ, 2014, 14: 1006.

10. Царькова С.А. Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2016, 61(1): 96-103.

11. Заплатников А.Л. Острый обструктивный ларингит: тактика врача-педиатра. Участковый педиатр, 2016, 5: 2-3.

12. Berkowitz’s Pediatrics: A Primary Care Approach, 5th Edition Copyright. American Academy of Pediatrics, 2014, 360 р.

13. Emergency Management in Children. [Электронный ресурс], URL: https://www.childrens.health.qld.gov.au/wp-content/uploads/2016/03/Guide_00702.pdf (Обращение: 09.08.2017).

14. Clinical Guidelines for the Management of Viral Laryngo-Tracheobronchitis (Croup). [Электронный ресурс], URL: http://www.rcht.nhs.uk/DocumentsLibrary/RoyalCornwallHospitalsTrust/Clinical/Paediatrics/iralLaryngoTracheobronchitisCroupManagementOf.pdf (Обращение: 09.08.2017).

15. Best evidence statement (BESt). Children with croup and the use of steroids in the emergency department. [Электронный ресурс], URL: https://www.guidelines.gov/summaries/summary/35120 (Обращение: 09.08.2017).

16. Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр. Все мирная Организация Здравоохранения, Же нева, 1995. Пер. с анг., в 3 томах. М.: Медицина, 1995.

17. Пульмикорт®. Инструкция по медицинскому применению препарата. Государственный реестр лекарственных средств РФ. [Электронный ресурс], URL: http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGu >

18. Царькова С.А. Оценка терапевтической эквивалентности и безопасности оригинального и дженерикового небулизированного будесонида у детей с острым обструктивным ларингитом. Лечащий врач, 2014, 9: 85–88.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

источник