Дифференциальная диагностика ларингита и бронхита

Болезни органов дыхания: ринит, бронхит, ларингит, пневмония. Особенности течения в детском возрасте, профилактика

Бронхит – это инфекционное заболевание, сопровождающееся диффузным воспалением бронхов. Главный симптом заболевания – кашель Если симптомы бронхита проявляются не менее трех месяцев в течение года на протяжении 2х лет и более можно смело ставить диагноз хронического бронхита. Причины развития бронхита.Причиной бронхита может быть бактериальная, вирусная или атипичная флора.бактериальные возбудители:стафило-кокки,пневмо-кокки,трепто-кокки.Возбудители вирусной природы: вирус гриппа,аденовирус,парагрипп и т.д. Симптомы бронхита.Главный симптом –кашель. Кашель может быть сухим или влажным.Отхождение мокроты, особенно с зеленым оттенком – надежный критерий бактериального воспаления. Сухой кашель может наблюдаться при вирусной или атипичной инфекции. Бронхит у детей. У детей бронхит имеет те же симптомы, что и у взрослых.При лечение бронхита у детей предпочтение следует отдавать ингаляционной терапии. Детям проводят ингаляции с минеральной водой, отхаркивающими (лазолван, флуимуцил).Профилактика бронхита.1) Приём иммуно-укрепляющих препаратов в сезон возможного обострения (осень-зима).2) Вакцинация пациентов.3) Соблюдение основных правил личной гигиены, например, частое мытьё рук, использование одноразовых носовых платков – достаточно простой способ профилактики инфекционных заболеваний.

Пневмония – острое инфекционное воспаление нижних дыхательных путей с обязательным вовлечением легочной ткани (альвеол, бронхов, бронхиол). Симптомы пневмонии.Основные симптомы пневмонии – лихорадка с подъемом температуры до 38-39.5, кашель чаще с отхождением обильной мокроты,одышка при физической нагрузке и в покое.Иногда больные могут ощущать неприятные ощущения или боль в груди.Все больные пневмонией отмечают общую слабость, снижение работоспособности, быструю утомляемость, потливость, нарушение сна, снижение аппетита.Лечение пневмонии:Лечением неосложненных форм пневмонии могут заниматься:терапевты,педиатры.Для лечения пневмонии используют фарма-кологические группы антибиотиков:макролиды (например макропен, фромилид, азитромицин), пенициллин и его производные. При наличии кашля с мокротой назначают:АЦЦ,лазолван, бромгексин.При развитии одышки назначают бронхорасширяющие препараты:беродуал, беротек. При повышении температуры свыше 38-38,5 назначают жаропонижающие. Пневмония у детей. Симптомы схожи со взрослыми.внимание уделяют частоте дыхательных движений.угроза жизни,считается частота дыхательных движений более 40 в минуту у детей старше 1 года.предпочтительнее стационарное лечение таких больных. Профилактика-рекомендуется проводить вакцинацию препаратом ПНЕВМО-23 один раз в пять лет.

Ринит— rhinitis происходит от греческого слова rhinos— нос и суффикса it, обозначающего воспаление, которое может возникать под воздействием различных факторов (вирусов, бактерий, аллергенов, триггеров). Детский организм отличается от взрослого, поэтому течение ринита у детей характеризуется наличием особенностей: сильнейший отек слизистых оболочек носа, приводящий к полной закупорке носовых ходов; ввиду несовершенства иммунной системы детей, инфекция, присутствующая в полости носа, может поразить весь организм, в редких случаях это приводит даже к развитию пневмонии; постоянные слизистые выделения из носа могут привести к появлению язвочек в районе верней губы и на крыльях носа. Они возникают по той причине, что ребенок еще не в состоянии в полной мере обслужить себя.

В подавляющем большинстве случаев требуется только симптоматическое лечение, включающее:

• промывание полости носа изотоническими растворами;
• орошение антисептическими растворами;
• закапывание или пульверизация топическими антибактериальными препаратами;
• сосудосуживающие средства. Особенно это важно у детей грудного возраста, у которых затруднение носового дыхания нарушает процесс кормления грудью и повышает вероятность развития осложнений. Поэтому им рекомендуется перед кормлением закапывать сосудосуживающие капли;
• отвлекающую терапию (горчичные обертывания, банки, горчичные ножные ванны и др.);
• ингаляции;
• жаропонижающие и болеутоляющие средства;
• антигистаминные препараты при наличии аллергии;
• по показаниям назначение топических иммунокоррегирующих препаратов;
• препараты противовирусного действия.

Ларингит — это воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани. Он может быть самостоятельным заболеванием, а может сопутствовать ОРВИ. В части случаев при простуде голос становится сиплым, грубым, а иногда еле слышимым. Это связано с тем, что воспалительный процесс распространился на гортань. Некоторые вирусы (парагриппа, гриппа, аденовирусы) обладают повышенной склонностью поражать именно эту область, вызывая воспаление голосовых связок и околосвязочных тканей. Наряду с изменением голоса при этом появляется характерный «лающий» кашель, возможно затруднение дыхания — ложный круп. Терапия ларингита у детей предполагает организацию лечебно-охранительных мероприятий: постельного режима, голосового покоя, температурного комфорта, достаточной влажности. Диета ребенка должна быть щадящей, исключающей холодную, горячую, раздражающую пищу, газированные напитки. Хорошим лечебным эффектом при ларингите обладает теплое щелочное питье, сухое тепло на область шеи (повязки, согревающие компрессы), небулайзерная терапия, лекарственные ингаляции, банки, горчичники. При ларингите детям назначаются физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофорез на область гортани, микроволновая терапия,фонофорез, УФО передней поверхности шеи). При стойко сохраняющихся нарушениях голоса показаны логопедические занятия покоррекции дисфонии. Медикаментозная терапия ларингита у детей включает прием противовирусных или антимикробных препаратов, НПВС, антигистаминных, противокашлевых или отхаркивающих средств. При ларингите у детей широко используются местные препараты антисептического действия – аэрозоли, таблетки для рассасывания; при необходимости проводится эндоларингеальное введение лекарственных препаратов. В случае развития ложного крупа необходимо немедленное начало терапии, направленной на уменьшение или ликвидацию отека и спазма гортани, восстановление нормального дыхания. До приезда «скорой помощи» следует придать ребенку вертикальное положение; обеспечить доступ свежего, увлажненного воздуха; провести щелочную ингаляцию, отвлекающие процедуры (горячие общие или ножные ванны). В стационаре ребенку проводится кислородотерапия и ингаляции; вводятся спазмолитические, гормональные, антигистаминные препараты. При крайней степени стеноза гортани выполняется интубация или трахеостомия, ИВЛ.

14. Бронхит – это инфекционное заболевание, сопровождающееся диффузным воспалением бронхов. Главный симптом заболевания – кашель.Если заболевание длится менее трех недель, говорят об остром бронхите. Если симптомы бронхита проявляются не менее трех месяцев в течение года на протяжении 2х лет и более можно смело ставить диагноз хронического бронхита.Причины развития бронхита.Причиной бронхита может быть бактериальная, вирусная или атипичная флора.бактериальные возбудители:стафило-кокки,пневмо-кокки,трепто-кокки.Возбудители вирусной природы: вирус гриппа,аденовирус,парагрипп и т.д.Атипичные возбудители: хламидии,микоплазмы.Очень редко причиной бронхита бывает грибковая инфекция.Симптомы бронхита.Главный симптом –кашель. Кашель может быть сухим или влажным.Отхождение мокроты, особенно с зеленым оттенком – надежный критерий бактериального воспаления. Сухой кашель может наблюдаться при вирусной или атипичной инфекции. Симптомы острого бронхита. Сопровождается подъемом температуры до 38-39 градусов, ознобом, повышенной потливостью. Отмечается общая слабость, быстрая утомляемость и значительное снижение работоспособности. При обследовании пациента обращают на себя рассеянные хрипы, жесткое дыхание. Симптомы хронического бронхита.При хроническом бронхите кашель с отхождением скудной мокроты, одышка при физической нагрузке могут быть постоянными симптомами, сопровождающими пациента на протяжении жизни.Лечение бронхита:На первом месте стоят антибактериальные препараты. К препаратам первого ряда относят производные пенициллина(флемоксин,аугментин и т.д.) и макролиды (макропен, фромилид и т.д). К препаратам второго ряда можно отнести цефалоспорины (супракс,цефазолин,роцефин и т.д), респираторные фтор-хинолоны (спар-флоксацин, лево-флоксацин, мокси-фло-ксацин). При легкой и средней степени тяжести заболевания предпочтительнее использовать лекарственные формы для приёма внутрь (таблетки, суспензию, сиропы и т.д.), при тяжелой форме – единственно возможный способ введения препарата – инъекционный. Иногда сочетают оба способа введения лекарств. Отдельно хочется выделить препарат эреспал. Он обладает и отхаркивающим и противовоспалительным действием. Выпускается в форме табл. и сиропа. Лечение не менее 10 дней. Может быть назначен даже детям до 1 года. Бронхит у детей.У детей бронхит имеет те же симптомы, что и у взрослых.При лечение бронхита у детей предпочтение следует отдавать ингаляционной терапии. Детям проводят ингаляции с минеральной водой, отхаркивающими (лазолван, флуимуцил).Профилактика бронхита.1) Приём иммуно-укрепляющих препаратов в сезон возможного обострения (осень-зима).2) Вакцинация пациентов.3) Соблюдение основных правил личной гигиены, например, частое мытьё рук, использование одноразовых носовых платков – достаточно простой способ профилактики инфекционных заболеваний.

15. Пневмония – острое инфекционное воспаление нижних дыхательных путей с обязательным вовлечением легочной ткани (альвеол, бронхов, бронхиол).выделяют несколько разновидностей пневмоний:1) Внебольничная пневмония – самый распространенный вид заболевания.2)Нозокомиальная или госпитальная пневмония. К данной форме относят заболевание, развившееся при нахождении больного в стационаре более 72 часов. При этом при поступлении пациент не имел клинических проявлений пневмонии.3) Аспирационная пневмония – возникает в результате попадания в дыхательные пути пищи, воды, инородных предметов.4) Атипичная пневмония. Разновидность заболевания, вызываемая атипичной микрофлорой (хламидиями, микоплазмами, легионеллами и т.д.).Причины развития.Пневмония это, прежде всего, бактериальное заболевание. Основные возбудители пневмонии: пневмокок, тафилокок,гемофильная палочка,а также «атипичные» инфекции.причиной.Симптомы пневмонии.Основные симптомы пневмонии – лихорадка с подъемом температуры до 38-39.5, кашель чаще с отхождением обильной мокроты,одышка при физической нагрузке и в покое.Иногда больные могут ощущать неприятные ощущения или боль в груди.Все больные пневмонией отмечают общую слабость, снижение работоспособности, быструю утомляемость, потливость, нарушение сна, снижение аппетита.Лечение пневмонии:Лечением неосложненных форм пневмонии могут заниматься:терапевты,педиатры.Для лечения пневмониииспользуют фарма-кологические группы антибиотиков:макролиды (например макропен, фромилид, азитромицин), пенициллин и его производные (например,амоксиклав,флемоксин),цефалоспорины(цефазолин,супракс),респираторные фторхи-нолоны (лево-флоксацин, спар-флоксацин).лечение не менее 7-10 дней.При наличии кашля с мокротой назначают:АЦЦ,лазолван, бромгексин.При развитии одышки назначают бронхорасширяющие препараты:беродуал, беротек. При повышении температуры свыше 38-38,5 назначают жаропонижающие. Пневмония у детей.Симптомы схожи со взрослыми.внимание уделяют частоте дыхательных движений.угроза жизни,считается частота дыхательных движений более 40 в минуту у детей старше 1 года.предпочтительнее стационарное лечение таких больных. Профилактика-рекомендуется проводить вакцинацию препаратом ПНЕВМО-23 один раз в пять лет.

16. Корь– острая инфекционная болезнь, сопровождающаяся интоксикацией, катаральным воспалением слизистых оболочек верхних дыхательных путей и глаз.

Возбудитель кори относится к парамик-совирусам.Вирус не устой-в: при комнатной температуре он погибает через 3-4 часа,быстро гибнет под действием солнечного света и Улт-ф-лучей.

Источником возбудителя инфекции является только больной человек. Наибольшая заразительность отмечается в начальном периоде и в первый день появления сыпи. С 5-го дня от начала высыпания больной не заразен. Распространение инфекции происходит воздушно-капельным путем. В закрытых помещениях вирус кори с током воздуха может распространяться в соседние комнаты и даже через коридоры. При контакте с больным корью заболевают практически все лица, не болевшие корью и не привитые против нее. Иммунитет после перенесенной естественной коревой инфекции стойкий. Повторные заболевания корью встречаются редко. Отдельные проявления болезни отмечаются со второй половины инкубационного периода (снижение массы тела, отечность нижнего века, по вечерам (температура тела 37-38°), кашель, небольшой насморк. Коревая экзантема характеризуется этапностью высыпания: в 1-й день элементы сыпи появляются на лице, шее ; на 2-й день – на туловище, руках и бедрах; на 3-й день сыпь захватывает голени и стопы, а на лице начинает бледнеть. Через 3-4 дня элементы сыпи бледнеют, на их месте остаются буроватые пятна – пигментация. На месте сыпи в дальнейшем наблюдается отрубевидное шелушение. Осложнения кори: ларингит (воспаление гортани), круп (стеноз гортани), трахеобронхит, отит (воспаления уха)и т.д. Диагноз выставляется врачом на основании осмотра и сведений о контакте с больным корью. В нетяжелых случаях лечение кори проводится на дому. При развитии осложнений – госпитализация. Скарлатина— острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является гемолитический стрептококк. Скарлатиной могут заболеть и взрослые и дети, однако чаще болезнь встречается у детей. Скарлатина редко встречается у новорожденных и грудничков. Чаще это заболевание встречается у детей старше двух лет, а пик заболеваемости скарлатиной наблюдается между 6 и 12 годами.симптомы скарлатины. Инкубационный период скарлатины длится 1-7 дней. Обычно болезнь начинается резким повышением температуры, появлением рвоты и сильной боли в горле. Также у ребенка появляются головная боль, озноб и слабость. В период между 12 и 24 часами после повышения температуры появляется характерная ярко-красная сыпь.Характерными для скарлатины являются изменения внешнего вида языка ребенка. Вначале болезни кончик и края языка красные, а остальные части белые. На третий или четвертый день болезни белый налет исчезает, и весь язык приобретает яркий малиновый цвет.Лечение скарлатины.Главной целью в лечении скарлатина является поддержание соответственной концентрации пенициллина в крови на протяжении как минимум 10 дней. В случаеаллергии на пенициллин, лечение проводиться антибиотиками других групп – например, эритро-мицином. Профилактика скарлатины заключается в выявлении и изоляции детей больных скарлатиной . Лицам находящимся в контакте с больным скарлатиной рекомендуется носить стерильные марлевые маски и в строгости соблюдать личную гигиену.Коклюш-передается воздушно-капельным путем (при кашле, чихании, разговоре) при тесном общении с больным человеком. Заболевание очень заразное. Однако контактный (например, через игрушки) путь передачи инфекции невозможен. Иммунитет после болезни вырабатывается очень стойкий и обычно сохраняется на всю жизнь. Повторные заболевания могут возникать в пожилом возрасте. Инкубационный период-длится от 1 до 2х недель. Заболевание начинается постепенно. Незначительно поднимается температура тела, начинается насморк и сухой кашель.лечение- как правило, проводят в домашних условиях. Госпитализируют при коклюше редко, в основном маленьких детей и больных с тяжелой или осложненной формой болезни.врач обычно назначает антибиотики, антигистаминные и противо кашлевые препараты. Профилактика эффективная мера борьбы с коклюшем считается введение АКДС-вакцины, внесенной в обязательный календарь прививок.При выявлении ребенка, больного коклюшем, вводится карантин на 2 недели для ранее не привитых и не переболевших коклюшем детей в возрасте до 7 лет.

Эпидемический паротит (часто говорят — свинка) — это острое вирусное заболевание, при котором происходит воспаление слюнных желез. болеют дети в возрасте 5-15 лет, но могут заболеть и взрослые. ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ.Заражение происходит воздушно-капельным путём. Больной свинкой заразен за 1-2 дня до появления первых признаков болезни и в течение 9 дней после ее. После попадания в организм, вирус размножается в железистой ткани и может поражать почти все железы организма — половые, слюнные, поджелудочную, щитовидную. СИМПТОМЫ-Заболевание,начинается остро. Температура до 40 градусов, отмечается боль в области уха или перед ним, особенно при жевании и глотании, повышенное слюноотделение.резкая боль возникает при попадании пищи, вызывающей обильное слюноотделение. Воспаление околоушной слюнной железы вызывает увеличение щеки — впереди ушной раковины появляется быстро распространяющаяся припухлость. ПРОФИЛАКТИКА. Больной изолируется до 9-х суток болезни; детям, бывшим в контакте с больным, не разрешается посещать детские учреждения в течение 21 суток. приемлемый путь профилактики это прививки. Согласно календарю профилактических прививок проводится в 12 месяцев и в 6 лет.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Ларингит острый – это острое воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя и внутренних мышц гортани.

Ларингит, или воспаление гортани, обычно связано с простудными заболеваниями или некоторыми инфекционными заболеваниями (корь, скарлатина, коклюш, ОРВИ). Иногда ларингит является проявлением общесоматических заболеваний (болезни крови, ревматизм, подагра).

Несмотря на то, что воспалительный процесс при остром ларингите наиболее часто выражен незначительно, это заболевание может стать не только причиной нарушения формирования голоса (дисфонии, афонии), но и возникновения внезапного, быстро прогрессирующего удушья.

Развитию ларингита наиболее часто способствует сапрофитная инфекция гортани, которая быстро переходит в активное состояние под влиянием экзогенных или эндогенных причин:

– локальное или общее переохлаждение;

– повышенное содержание пыли в окружающем воздухе;

– воздействие горячего сухого воздуха;

– повышенный шум и перенапряжение голосовых связок;

– вдыхание раздражающих химических веществ, механическая или химическая травма.

Некоторые хронические заболевания могут рассматриваться как состояния, поддерживающие воспалительный процесс в гортани:

– хронический фарингит или гнойный синусит и тонзиллит;

– состояния, сопровождающиеся нарушением дыхания через нос;

При бактериологическом исследовании наиболее часто выявляются Streptococcus pneumoniae и Haemophillus influenzae. В последние годы приобретают актуальность при возникновении заболеваний гортани такие атипичные возбудители, как хламидии, микоплазмы.

Возбудитель внедряется в слизистый слой гортани, что сопровождается десквамацией эпителиальных клеток, гибелью ресничек; при выраженном и продолжительном воспалении мерцательный эпителий может трансформироваться в плоский.

Слизистая оболочка инфильтрируется неравномерно, капиллярная сеть переполняется кровью, а в области голосовых связок могут возникать разрывы в подэпителиальном слое.

В зависимости от морфологических изменений в тканях гортани, различают следующие формы ларингита:

– флегмонозный (инфильтративный и абсцедирующий).

Острый катаральный ларингит как самостоятельное заболевание встречается нечасто, обычно это одно из проявлений острой респираторно-вирусной инфекции. В некоторых случаях острый ларингит является прогрессированием инфекционного поражения носа, глотки при гриппе, риновирусной инфекции.

Как самостоятельное заболевание острый катаральный ларингит встречается после локального или общего переохлаждения (чаще вследствие быстрого охлаждения после перегревания организма), после перенапряжения голосовых связок (сильный или продолжительный крик, пение).

У больного внезапно развивается охриплость голоса, чувство першения и сухости в горле. Одновременно развивается сухой кашель, а в более поздние сроки заболевания – кашель с выделением слизистой мокроты.

Нарушение голосовой функции выражается различной степени дисфонией. Охриплость может быть различной тональной высоты, иногда развивается затруднение дыхания из-за скопления слизисто-гнойных скоплений и отёчности слизистой оболочки.

При ларингоскопии слизистая гортани характеризуется отёчностью и гиперемией распространённого характера, которая имеет максимальную выраженность в области голосовых связок, иногда с мелкоточечными кровоизлияниями.

Дальнейшее развитие воспалительного процесса сопровождается скоплением густой слизи, которая постепенно высыхает с образованием корочек. При отрывании образовавшихся корочек во время кашлевых толчков может возникать кратковременное кровохарканье, которое самостоятельно и быстро устраняется.

Геморрагический ларингит является подвидом острого катарального ларингита и характеризуется кровоизлияниями в слизистой оболочке и попаданием крови в трахею. Наиболее часто он развивается при токсической форме гриппа, нередко геморрагический ларингит может возникнуть после перенапряжения голосовых связок.

На первоначальной стадии выявляется расширение сосудов, некоторые из них приобретают вид извилистых тяжей. На некоторых участках слизистой оболочки гортани развивается десквамация эпителия с образованием мелких пузырьков, наполненных геморрагическим или серозно-геморрагическим содержимым, после деструкции которых возникают поверхностные эрозии.

Иногда кровоизлияния в слизистой оболочке гортани имеют вид экхимозов, петехий или больших пятен, небольшие гематомы могут развиваться в толщине истинных голосовых связок и черпалонадгортанных складках.

Больного беспокоит сухость, ощущение чужеродного тела или сдавления в гортани, приступообразный кашель, усиливающийся в утренние часы. Наслоение корочек или возникшее кровотечение может стать причиной удушья. В мокроте появляются прожилки или сгустки крови, иногда может отхаркиваться свежая кровь.

При ларингоскопии в гортани, а иногда и в трахее обнаруживают кровоточащие участки слизистой оболочки, а в дальнейшем – поверхностные эрозии, слизисто-гнойные выделения и корочки красно-бурого или серо-бурого цвета.

Стенозирующий ларингит (синдром ложного крупа) – это острый воспалительный процесс подсвязочного пространства в гортани недифтерийного генеза, который быстро распространяется на трахею и бронхи. Наиболее часто стенозирующий ларингит развивается как начальное проявление острой респираторной инфекции (чаще всего – у детей с аллергическим диатезом в анамнезе) и отличается волнообразным течением.

Воспаление и отёк слизистой оболочки и подслизистого пространства гортани сопровождается затруднением дыхания, которое усиливается рефлекторным спазмом.

Стенозирующий ларингит характеризуется внезапным началом в виде приступа удушья, наиболее часто в ночное время. Голос у ребёнка становится охрипшим, возникает приступообразный «лающий» кашель, с усиленным и шумным вдохом. При значительном сужении гортани отмечается усиление западения яремной ямки на вдохе, шум при вдохе уменьшается.

Синюшное окрашивание носогубного треугольника или лица является признаком тяжёлого состояния ребёнка.

Причиной развития крупа могут быть влажность воздуха и перепады температуры воздуха, влияние вирусов, употребление детьми, страдающих аллергией, небезопасных для них продуктов питания.

Провести осмотр посредством непрямой ларингоскопии во многих случаях становится невозможным. Проведение прямой ларингоскопии перед интубацией трахеи позволяет выявить гиперемированные валикообразные выпячивания подслизистого пространства со скоплением большого количества мокроты. Подвижность голосовых связок может быть сохранена.

Тяжесть больного определяется степенью выраженности стеноза и дыхательной недостаточности.

Круп относится к неотложным состояниям и требует экстренного оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Флегмонозный ларингит (гортанная ангина, подслизистый ларингит) отличается острым воспалением лимфоидной ткани гортани в области черпалонадгортанных складок и межчерпаловидных пространств.

Мужчины болеют в 3 раза чаще в сравнении с женщинами. Средний возраст больных составляет 45 лет, у детей максимальный рост заболеваемости отмечается в периоде между 2–7 годами, не исключается развитие заболевания и в других возрастных группах.

Заболевание развивается после переохлаждения на фоне острого респираторного заболевания или гриппа, возможно как результат травмирования гортани посторонним предметом (инструментами при обследованиях). Повреждения слизистой гортани могут быть малозаметными; кроме механических повреждений возможны химические (кислоты, каустическая сода) и термические (горячий воздух, вода) ожоги.

Наиболее частым возбудителем болезни являются стрептококки, которые проникают в подслизистый слой.

Подслизистый ларингит может быть следствием распространения воспалительного процесса с горла при паратонзиллите, парафарингите, заглоточном абсцессе, инфильтрации грушевидных ямок.

В случае глубокой флегмоны шеи клетчатка гортани подвергается воспалению вторично; подслизистый ларингит, в свою очередь, может стать причиной формирования флегмоны шеи.

Рыхлая подслизистая клетчатка гортани на проникновение инфекции реагирует отёком и серозным пропитыванием. Начатое лечение может остановить воспалительный процесс на этой стадии, но при ослаблении защитных сил организма и наличии высоковирулентной инфекции развивается выраженная инфильтрация подслизистой клетчатки форменными элементами крови (гранулоциты, лимфоциты).

Дальнейшее прогрессирование процесса сопровождается нагноением и некрозом подслизистой клетчатки. Постепенно очаг воспаления отграничивается грануляционной тканью с образованием абсцесса; если отграничение не происходит, нагноительный процесс может распространяться на мышцы и хрящевые структуры гортани.

Клинические проявления зависят от глубины и обширности распространения воспаления. Нарастающий отёк клетчатки надскладочной области отодвигает надгортанник кзади, что сопровождается сужением дыхательных путей и стремительно нарастающим затруднением дыхания.

Асфиксия и смерть при распространении воспаления на надгортанник являются следствием аспирации слизи или отделяемого из ротоглотки.

Гортанная ангина сопровождается нарастанием температуры тела до 37,5–40,0ºC и увеличения частоты сердечных сокращений, развивается озноб и повышенное потоотделение.

При пальпации шеи выявляются увеличенные и резко болезненные лимфоузлы, чаще с одной стороны.

Ларингоскопия позволяет выявить гиперемию и инфильтрацию слизистой оболочки гортани, из-за отечности надгортанника осмотр полости гортани становится затруднительным.

Классической триадой всех форм ларингита считаются боль в горле, дисфония и затруднение дыхания (у детей может появляться слюнотечение)

Осложнениями острого ларингита могут быть стеноз на фоне отёка, инфильтрации или абсцедирования надгортанника.

Постановка диагноза базируется на характерной клинической картине и на данных ларингоскопического обследования.

Ларингит необходимо дифференцировать с дифтеритическим поражением, новообразованиями гортани, попаданием инородного тела в дыхательные пути (особенно у детей), сифилитическим поражением, начальной формой туберкулёза, продромальным периодом коревой инфекции.

Кроме того, необходимо дифференцировать ларингит как заболевание, спровоцированное переохлаждением и развитием инфекции, или как результат перегрузки голосовых связок (при сильном крике, во время пения).

Больному рекомендуется лечебно-охранительный режим, исключение из рациона раздражающей и горячей пищи, газированных напитков, полный голосовой покой на время острой стадии заболевания. Пользоваться шёпотной речью не рекомендуется, потому что это может привести к развитию вестибулярно-складкового голоса.

Рекомендуется обильное теплое питьё, сухое тепло на область гортани. В случае развития ограниченного воспалительного процесса без выраженного общеинтоксикационного синдрома рекомендовано проведение локальной антибактериальной и противовоспалительной терапии.

Ингаляционное применение антибактериальных (мирамистин или диоксидин) и противоотёчных фармпрепаратов посредством небулайзера.

Системная антибактериальная терапия показана при выраженных общеинтоксикационных симптомах, распространении воспаления на нижние дыхательные пути, возникновении флегмонозной формы ларингита. Наиболее часто применяются антибиотики группы макролидов.

Формирование абсцессов гортани, флегмоны шеи является показанием к хирургическим методам лечения.

Больные с развитием или опасностью развития нарушения дыхания подлежат экстренной госпитализации по жизненным показаниям.

Неосложнённая катаральная форма ларингита имеет благоприятный исход. Прогноз при стенозирующем ларингите, гортанной ангине во многом зависит от своевременности постановки диагноза, распознавания жизнеугрожающего состояния и адекватности оказания квалифицированной медицинской помощи.

Смертность при гортанной ангине достигает 7% у взрослых. У детей без искусственной поддержки проходимости дыхательных путей смертность составляет около 6%, а при обеспечении адекватного дыхания – менее 1%.

Необходимо не допускать быстрого охлаждения организма, гортани, проводить санацию хронических очагов инфекции ротоносоглотки, своевременное лечение аллергических состояний (особенно у детей ранней возрастной группы), общезакаливающие мероприятия с целью профилактики респираторных заболеваний.

Использовать средства для защиты органов дыхания на вредных производствах, не допускать перенапряжения голосовых связок.

источник

Необходимо дифференцировать с истинным дифтерийным крупом. Термин «ложный круп» указывает на то, что заболевание противопоставляется истинному крупу, когда под голосовыми складками имеются фибринозные пленки, т.е. дифтерия гортани.

-Однако при подскладочном ларингите (ложном крупе) заболевание носит приступообразный характер — удовлетворительное состояние в течение дня меняется затруднением дыхания и повышением температуры в ночное время.

-Голос при дифтерии хриплый, при подскладочном ларингите — не изменен.

-При дифтерии не бывает лающего кашля, что характерно для ложного крупа.

-При подскладочном ларингите не отмечается значительного увеличения регионарных лимфоузлов, в зеве и гортани нет пленок, характерных для дифтерии.

Тем не менее всегда необходимо проводить бактериологическое исследований мазков кусочков пленки из глотки, гортани и носа на дифтерийную палочку.

Лечение: направлено на ликвидацию воспалительного процесса и восстановление дыхания. Эффективны ингаляции смеси противоотечных препаратов: 5% р-ра эфедрина, 0,1% р-ра адреналина, 0,1% р-ра атропина, 1% р-ра димедрола, гидрокортизона 1,0 и химопсина. Необходима антибиотикотерапия, которую назначают в максимальной дозе для данного возраста, а также антигистаминная терапия, седативные препараты. Показано и назначение гидрокортизона или преднизолона из расчета 2-4 мг/кг веса ребенка. Благотворно действует обильное питье: чай, молоко, минеральные щелочные воды, отвлекающие процедуры — ножные ванны, горчичники.

Приступ удушья можно попытаться остановить, быстро прикоснувшись шпателем к задней стенке глотки, вызвав тем самым рвотный рефлекс.

Хронический стеноз гортани и трахеи — длительное постепенное патологическое сужение просвета гортани и трахеи, вызывающее гипоксемию и гипоксию в организме. Стойкие, обычно объемные морфологические изменения в гортани и трахее или в соседних с ними областях суживают их просвет, развиваясь медленно в течение длительного времени.

Причины хронического стеноза гортани и трахеи разнообразны. Наиболее частыми являются:

1) рубцовый процесс после оперативных вмешательств и травм или длительной трахеальной интубации (свыше 5 дней);

2) доброкачественные и злокачественные опухоли гортани и трахеи;

3) травматический ларингит, хондроперихондриты;

4) термические и химические ожоги гортани;

5) длительное пребывание инородного тела в гортани и трахее;

6) нарушение функции нижнегортанных нервов в результате токсического неврита, после струмэктомии, сдавления опухолью и др.;

7) врожденные пороки, рубцовые мембраны гортани;

8) специфические заболевания верхних дыхательных путей (туберкулез, склерома, сифилис и др.).

Клиническая картина зависит от степени сужения дыхательных путей и причины, вызвавшего стеноз. Однако медленное и постепенное нарастание стеноза дает время для развития приспособительных механизмов организма, что позволяет даже в условиях недостаточности внешнего дыхания поддерживать функции жизнеобеспечения. Хронический стеноз гортани и трахеи оказывает отрицательное влияние на весь организм, особенно детский, что связано с кислородной недостаточностью и изменением рефлекторных влияний, исходящих из рецепторов, расположенных в верхних дыхательных путях.

Нарушение внешнего дыхания ведет к задержке мокроты и частым рецидивирующим бронхитам и пневмонии, что в конечном итоге приводит к развитию хронической пневмонии с бронхоэктазии. При длительном течении хронического стеноза к этим осложнениям присоединяются изменения сердечно-сосудистой системы.

Лечение. Небольшие рубцовые изменения, не препятствующие дыханию, специального лечения не требуют, однако необходимо наблюдение, так как при старении рубца происходит его сморщивание и нарастание стеноза. Рубцовые изменения, вызывающие стойкий стеноз, требуют соответствующего лечения.

При определенных показаниях иногда применяют расширение, растягивание (бужирование) гортани возрастающими в диаметре бужами и специальными дилататорами в течение 5-7 мес. При тенденции к сужению и неэффективности длительной дилатации просвет дыхательных путей восстанавливают хирургическим путем. Оперативные пластические вмешательства на верхних дыхательных путях производятся, как правило, открытым способом и представляют различные варианты ларингофаринготрахеофиссуры. Эти оперативные вмешательства сложны в исполнении и носят многоэтапный характер.

источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Бронхит острый — диффузное острое воспаление трахеобронхиального дерева (слизистой оболочки бронхов).

В данную рубрику включены следующие клинические и морфологические формы :

1. Бронхит неуточненный как острый или хронический у лиц моложе 15 лет.
2. Острый или подострый бронхит, включая:
— острый бронхит с бронхоспазмом;
— фибринозный;
— мембранозный;
— гнойный;
— септический.
3. Трахеобронхит острый.

Из данной рубрики исключаются:
1. Бронхит (трахеобронхит) неуточненный как острый или хронический у лиц 15 лет и старше (см. J40 ).
2. Астма неуточненная ( уст. аллергический бронхит) — J45.9.
3. Астма с преобладанием аллергического компонента ( уст. аллергический бронхит) — J45.0.
4. Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей (J44.0).
5. Острый бронхит при бронхоэктазии (J47.0).
7. Бронхит и пневмонит, вызванный химическими веществами, газами, дымами и парами (J68.0).
8. Хронический бронхит и трахеобронхит:
— неуточненный (J42);
— слизисто-гнойный (J41.1);
— простой (J41.0).

Минимальный период протекания (дней): 14

Максимальный период протекания (дней): 21

:
— вирусный;
— бактериальный ( в т.ч. микоплазменный);
— обусловленный воздействием химических факторов;
— обусловленный воздействием физических факторов.

— первичный;
— вторичный (возникающий на фоне уже имеющейся патологии верхних и нижних дыхательных путей).

По вариантам течения:
— остротекущий;
— острый затяжной бронхит (длящийся более 3 недель);
— рецидивирующий бронхит (повторяющийся в течение года 3 и более раз);

У взрослых 85-95% острых бронхитов вызывается вирусами.
По данным российских исследователей, у детей старше 4 лет вирусные бронхиты регистрируются примерно в 20% случаев, у детей от 14 дней до 4 лет — менее чем в 10% случаев.
Как правило, вирусные бронхиты ассоциированы с бактериями (чаще), с грибами (реже), простейшими. В качестве причины острого бронхита могут выступать разнообразные бактерии. При этом этиологическая структура острых внебольничных и внутрибольничных бактериальных бронхитов существенно различается.
Согласно результатам российских исследований по выявлению актуальных возбудителей острого бронхита у пациентов без сопутствующей легочной патологии, верифицировать возбудителя удалась только у 16-29% больных.
Существовавшая долгое время гипотеза об остром бактериальном бронхите, вызываемом, например, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, грамотрицательными бактериями, по мнению российских педиатров не нашла подтверждения (за исключением больных, перенесших хирургические манипуляции).
Свидетельство участия в развитии заболевания Bordatella pertussis и B.parapertussis, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae удалось получить в 5-10% случаев.
Однако, по мнению зарубежных авторов, роль хламидий и микоплазм как этиологического фактора в последнее время значительно выросла; микоплазменная и хламидийная этиология у детей может составлять от 25 до 40%, причем она наиболее высока в первый год жизни и после 10 лет.

Этиология острого бронхита в зависимости от возраста (Геппе Н.А., Сафронова А.Н., 2009):
— 0-3 месяца: цитомегаловирус, энтеровирус, вирусы герпеса;
— 0-6 месяцев: хламидии (Chl.trachomatis);
— от 6 месяцев до 3 лет: респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа 3-го типа;
— 6-17 лет: хламидии (Chl.pneumoniae), микоплазмы (M.pneumoniae).

Примечание. Во всех возрастных группах: аденовирус, риновирус, вирус гриппа (особенно в холодное время года).

Патогенез
Вирусы, проникая в эпителиальные клетки слизистой оболочки бронхов, приводят к их гибели. Инфекция распространяется и на более мелкие дыхательные пути (особенно характерно это для вирусов гриппа и респираторно-синцитиальных вирусов), способствуя развитию гиперреактивности бронхов. Вирусная инфекция сенсибилизирует дыхательный тракт, нарушает мукоцеллюлярный клиренс вплоть до полного прекращения и подавляет защитные механизмы в отношении бактериальной инфекции. После присоединения бактериальной инфекции увеличивается количество слизи, которая препятствует проникновению в респираторный тракт антибиотиков и затрудняет фагоцитоз. Под влиянием инфекционных агентов происходит выделение различных медиаторов воспаления.

Основные морфологические виды острого воспаления бронхов:
— острый катаральный;
— катарально-гнойный;
— геморрагический;
— фибринозно-язвенный;
— суппуративный.

Для острого катарального бронхита характерны гиперемия и отек стенки бронха, увеличение числа бокаловидных клеток, гиперсекреция желез и разжижение слизи, накопление в просвете бронха небольшого количества лейкоцитов и десквамированного эпителия. Воспалительная инфильтрация умеренная и ограничена слизистой оболочкой, дефекты эпителиальной выстилки поверхностные и мелкие, быстро восстанавливаются.

При геморрагическом бронхите в экссудате выявляется большое количество эритроцитов.

Острый фибринозный бронхит (крупозный бронхит, пластичный бронхит, бронхиальный круп) наблюдается при дифтерии, крупозной пневмонии и сопровождается выделением фибринозной пленки на поверхности воспаленной слизистой оболочки. В редких случаях встречается изолированное крупозное воспаление бронхов без фибринозного поражения гортани, трахеи или легочной ткани. Характер воспаления — крупозный, эпителиальный покров в крупных бронхах может быть сохранен (за исключением поверхностных рядов) и фибринозная пленка имеет вид трубки. В мелких она имеет вид сплошной цилиндрической массы и заполняет весь просвет бронхов. Острый фибринозный бронхит является достаточно редким заболеванием с неясными этиологией и патогенезом. В дальнейшем он обычно принимает рецидивирующий характер с интервалами обострения от нескольких месяцев до нескольких лет. Может вызывать небольшие легочные кровотечения (кровохарканье).

Мембранозный бронхит (вариант фибринозного бронхита с образованием большого количества пленок) развивается на фоне выраженных альтеративных изменений. Характерно фибринозное (крупозное или дифтеритическое) воспаление, которое проявляется наличием на поверхности слизистой оболочки беловато-серой фибринозной пленки, более или менее плотно спаянной с подлежащими тканями. После расплавления пленки ферментами нейтрофилов и ее отторжения обнажаются дефекты различной глубины — язвы, которые заживают, заполняясь грануляционной тканью с последующим ее рубцеванием.

Суппуративный бронхит (нагноение бронхов, септический бронхит) характеризуется гнойным расплавлением слизистой оболочки бронха и подлежащих тканей с образованием глубоких язвенных дефектов, деструкцией желез, мышц и хрящей. Грануляционная ткань, постепенно заполняющая язвы, склерозируется, что приводит к образованию грубых рубцов. Это происходит в основном при накоплении большого количества секрета в просветах бронхов в результате нарушения его эвакуации (например при обструкции) и его гнойного воспаления.

Варианты течения острого бронхита

Острый обструктивный бронхит (ООБ) инфекционного генеза может быть вызван разными респираторными вирусами, микоплазмами, хламидиями. У детей раннего возраста большинство обструктивных форм бронхитов обусловлены RS-вирусной и парагриппозной 3-го типа инфекциями; остальные вирусы (чаще цитомегаловирус и аденовирусы) вызывают не более 10-20% случаев.
Некоторые авторы считают одним из основных этиологических факторов острого обструктивного бронхита микоплазму (в особенности у детей старшего возраста). При рецидивирующем обструктивном бронхите роль M.pneumoniae возрастает (по данным Назаренко Н. М. и соавторов (2001), инфицирование этим возбудителем выявляется у 85% детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом).
Комплекс механизмов обструкции бронхов у детей включает узость дыхательных путей, отечность слизистых оболочек и гиперсекрецию бронхиальных желез и, в меньшей степени, спазм гладкой мускулатуры бронхов. Затруднение выдоха при ООБ инфекционного генеза не является следствием аллергического воспаления. Оно обусловлено особенностями возрастной реактивности детей раннего возраста и биологическими особенностями инфекционного возбудителя.

Эпидемиология острого бронхита напрямую связана с эпидемиологией гриппа и других респираторных вирусных болезней. Обычно типичными пиками нарастания частоты возникновения этих заболеваний являются конец декабря и начало марта.

Данные по заболеваемости у взрослых весьма противоречивы. Заболеваемость бронхитами, по данным ряда авторов, колеблется от 15 до 50%. Этот процент существенно выше (до 50-90%) среди детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями, особенно в экологически неблагоприятных регионах, а также при пассивном курении.

Отдельные клинические формы

Острый обструктивный бронхит (ООБ) — клиническая форма острого бронхита, протекающая с выраженными признаками обструкции. Встречается, в основном, у детей первых 4 лет жизни. По данным разных авторов, примерно 20-25% бронхитов у детей протекают в виде ООБ. Этот показатель существенно выше, чем у взрослых. При этом обструктивные состояния на фоне респираторной вирусной инфекции регистрируются у 10-30% младенцев. Особенно велика частота ООБ, как проявления ОРВИ, у детей раннего возраста (преимущественно до 4-х лет).

Рецидивирующий острый бронхит имеет распространенность 16,4 на 1000 детей. Болеют дети дошкольного возраста. Среди часто болеющих детей (по обращаемости) рецидивирующий бронхит был установлен у 27% и рецидивирующий обструктивный — у 17,2%.

Бронхит инфекционной этиологии нередко начинается на фоне острого ринита или ларингита.

Симптомы:
— саднение за грудиной;
— сухой (реже влажный) кашель, с небольшим количеством мокроты (при бактериальной инфекции мокрота становится гнойной); иногда кашель бывает надсадным и мучительным;
— слабость, чувство разбитости;
— осиплость голоса, болезненность при глотании (редко);
— признаки острого ринита, ларингита, трахеита (в зависимости от возбудителя).

Физикальные признаки отсутствуют либо над легкими определяются жесткое дыхание и распространенные сухие хрипы. Температура тела — субфебрильная или нормальная.
При поражении бронхов среднего и мелкого калибров выдох может становиться удлиненым, хрипы — сухими и свистящими.
При появлении в бронхах секрета выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, которые, в отличие от пневмонии, менее звучные, не имеют четкой локализации и исчезают после покашливания.

Среднетяжелое течение заболевания сопровождается значительно выраженным общим недомоганием, слабостью; характерны сильный сухой кашель с затруднением дыхания и одышкой; боль в нижних отделах грудной клетки и брюш­ной стенки, вызванная перенапряжением мышц при кашле. Постепенно кашель становится влажным с мокротой слизисто-гнойного или гнойного характера.
Над поверхностью легких выслушивают­ся жесткое дыхание, сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. В течение нескольких дней температура тела остается субфебрильной. Отсутствуют выраженные изменения состава периферической крови.
При преимущественном поражении бронхиол (см. «Острый бронхио­лит» — J20) наблюдается, как правило, тяжелое течение болезни.

Острые симптомы заболевания становятся менее выраженнми к четвертому дню и при благоприятном исходе к седьмому дню полностью исчезают.
При остром бронхите с нарушением бронхиальной проходимости наблюдается тенденция к затяжному течению и переходу в хронический бронхит.

Отдельные клинические формы острого бронхита

Острый обструктивный бронхит
В начале болезни для клинической картины характерны симптомы респираторной вирусной инфекции: подъем температуры тела, катаральные изменения верхних дыхательных путей, нарушение общего состояния.
Выраженность и характер симптомов во многом варьируют в зависимости от возбудителя болезни.
Признаки экспираторного затруднения дыхания могут отмечаться в первый день заболевания или в процессе течения вирусной инфекции (на третий-пятый дни). Частота дыхания и продолжительность выдоха постепенно увеличиваются.
Дыхание становится шумным и свистящим. Это связано с тем, что по мере развития гиперсекреции, накопления секрета в просвете бронхов из-за одышки и лихорадки происходит изменение вязкостных свойств секрета — он «подсыхает». Это приводит к возникновению жужжащих (низких) и свистящих (высоких) сухих хрипов.
Поражение бронхов имеет распространенный характер и поэтому жесткое дыхание с сухими свистящими и жужжащими хрипами прослушивается одинаково над всей поверхностью грудной клетки. Хрипы могут быть слышны на расстоянии.
Начало заболевания такое же, как при ОРВИ. Позже развиваются экспираторная одышка с частотой дыхания 60-80 в минуту и кашель. При первом эпизоде данные симптомы отмечаются на 2-4-й день, при повторных — на 1-2-й день.
Для обструктивного бронхита типично преобладание симптоматики поражения крупных бронхов: свистящее дыхание, сухие, часто музыкальные хрипы. Для бронхиолита характерна более «влажная» картина: масса разлитых мелкопузырчатых хрипов.
Удлинение выдоха и свистящие звуки при значительном учащении дыхания могут ослабевать вплоть до полного исчезновения. В связи с этим при оценке обструкции следует ориентироваться на выраженность вздутия легких (перкуссия границ), частоту дыхания и степень втяжения «податливых» мест грудной клетки, а также на уровни Ро, и Рсо_2.
Выраженная обструкция держится 1-4 дня (дольше при бронхиолите), полная нормализация состояния наступает через на 1-2 недели.

Рецидивирующий обструктивный бронхит (3 и более эпизодов острого обструктивного бронхита в течение года)
Обострение протекает с характерными для ОРВИ симптомами. Через 1-3 дня к данным симптомам присоединяется кашель (обычно сухой, более частый ночью). Кашель и хрипы (сухие или крупно- и среднепузырчатые) сохраняются дольше, чем при остром бронхите, иногда до 3-4 недель. Симптомы, их длительность и порядок появления имеют тенденцию повторяться при разных по этиологии ОРВИ. Выраженная обструкция не развивается, но часто выявляется скрытый бронхоспазм.

2. Проводятся физикальное обследование и аускультация.

3. При рентгенографии органов грудной клетки, как правило, выявляется усиление легочного рисунка и нечеткость корней легких. В случае присоединения бронхоспастического компонента появляются признаки «острого вздутия легких»: повышение прозрачности легочных полей, опущение купола диафрагмы.

Рентгенологическое исследование не показано если:
— острый кашель и выделение мокроты указывают на острый бронхит;
— ЧСС ЧСС — частота сердечных сокращений
о С (100,4 F).

1. Общий анализ крови. Изменения неспецифичны и зависят от типа возбудителя. В первые дни может наблюдаться лейкопения, для бактериального воспаления характерен нейтрофилез с умеренным сдвигом влево, незначительное повышение СОЭ СОЭ — скорость оседания эритроцитов (неспецифический лабораторный показатель крови, отражающий соотношение фракций белков плазмы)
.

2. Анализ мокроты: большое количество клеток слущенного эпителия, макрофаги, единичные эритроциты.
При присоединении бактериальной инфекции мокрота становится слизисто-гнойной, содержит большое количество нейтрофилов.

Рутинное, обязательное, плановое типирование возбудителя при неосложненном и нетяжелом течении острого бронхита не рекомендуется. Типирование возбудителя показано при затяжном течении острого бронхита. Применяется ПЦР ПЦР — полимеразная цепная реакция
, серологические (особенно в парных сыворотках крови, взятых с интервалом в 3 недели) методы исследования.

Дифференциальная диагностика острого бронхита (WILLIAM J. HUESTON & ARCH G. MAINOUS III, 1998)

Дифференциальная диагностика между острым бронхитом и острой пневмонией

Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома (БОС) аллергического и инфекционного генеза

источник

Острый бронхит (ОБ) является одним из наиболее часто документируемых заболеваний, встречающихся в клинической практике. ОБ — остро или подостро возникающее заболевание, ведущим клиническим признаком которого является кашель (продуктивный или непродукти

Острый бронхит (ОБ) является одним из наиболее часто документируемых заболеваний, встречающихся в клинической практике. ОБ — остро или подостро возникающее заболевание, ведущим клиническим признаком которого является кашель (продуктивный или непродуктивный), продолжающийся не более 2–3 нед и, как правило, сопровождающийся общими симптомами инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) [1]. Ежегодная заболеваемость ОБ колеблется от 20 до 40% и более. Об истинной распространенности ОБ говорит тот факт, что в 1997 г. в США из 30 млн пациентов, обратившихся к врачу по поводу кашля, практически у половины был диагностирован ОБ. Еще одной проблемой является назначение антибактериальной (АБ) терапии больному ОБ. Основная доля заболевания по этиологии является вирусной. В связи с этим именно у пациентов с ОБ велика доля различных ятрогенных эффектов от необоснованного назначения антибиотиков [2–4]. Этиологический спектр возбудителей, приводящих к развитию ОБ, представлен вирусами гриппа А и В, парагриппа, а также респираторным синцитиальным вирусом и человеческим мета­пневмовирусом [2, 5], реже — коронавирусами, аденовирусами, риновирусами. Согласно результатам исследований, в ходе которых проводилось выявление актуальных возбудителей ОБ (использовались культуральные, серологические, молекулярно-генетические и другие методы, в исследование включались пациенты без сопутствующей легочной патологии [6, 7]) — верификация возбудителя удалась лишь у небольшого количе­ства больных (29% из 42 обследованных в одном исследовании [7] и, соответственно, 16% при обследовании 113 пациентов в другом [8]). Установлено, что вирусы были самой частой идентифицируемой причиной возникновения ОБ. Существовавшая долгое время гипотеза об остром бактериальном бронхите, вызываемом, например, Streptococcus (Str.) pneumoniae, Haemophilus (H.) influenzae, Staphylococcus (S.) aureus, Moraxella (Mor.) catarrhalis или даже грамотрицательными бактериями, не нашла подтверждения; исключение составляют больные, перенесшие хирургические манипуляции, например трахеотомию, либо подвергшиеся эндотрахеальной интубации. В тех случаях, когда у больных ОБ вне сезонных эпидемических вспышек вирусных респираторных инфекций осуществ­ляется микробиологическое и серологическое исследование, с разной частотой, но не более чем в 5–10%, удается получить свидетельство участия в развитии заболевания Bordatella (B.) pertussis и B. parapertussis, Mycoplasma (M.) pneumoniae и Chlamydophila (C.) pneumoniae.

M. pneumoniae — относительно часто встречающаяся инфекция у молодых пациентов (16–40 лет), которая характеризуется фарингитом, конституциональными расстройствами в виде недомогания, слабости, потливости и сопровождается длительным постоянным кашлем (от 4 до 6 нед) [9]. В случае остро развившегося кашля продолжительностью более 5 дней M. рneumoniae как верифицированный возбудитель возникшей инфекции дыхательных путей был документирован менее чем в 1% случаев [10]. По данным серологической диагностики (доказанная M. рneumoniae-инфекция) количество пациентов, заболевших ОБ, значительно превышает количество пациентов с внебольничной пневмонией [11].

C. pneumoniae выявляется у 5% молодых пациентов с диагнозом ОБ [12]. В его клиническую картину входят фарингит, ларингит и бронхит; пациенты наиболее часто отмечают хрипоту, осиплость голоса, субфебрильную лихорадку, першение в горле, постоянный малопродуктивный кашель, в дальнейшем — с отхождением слизистой мокроты [10, 13].

Возбудитель коклюша и паракоклюша B. bordetella и B. parapertussis манифестирует с основной жалобы пациентов на лающий кашель. Так, среди отобранных 153 взрослых пациентов из Сан-Франциско с жалобами на кашель продолжительностью не менее 2 нед было доказано, что у 12% больных оказался коклюш — и, что самое важное, в ходе оценки клинической картины дифференциальный диагноз с коклюшем не проводился ввиду отсутствия типичной клинической симптоматики. [14].

С позиции клинициста ОБ характеризуется воспалением бронхов и клиническими проявлениями в виде надсадного кашля, обычно с признаками ИВДП. Дифференциальная диагностика должна проводиться прежде всего в отношении внебольничной пневмонии.

Врачи, проводя дифференциальную диагностику, считают, что остро возникший кашель, сопровождающийся субфебрилитетом, симптомами ИВДП (боль в горле, насморк), при отсутст­вии тахикардии, тахипноэ и локальной физикальной симптоматики соответствует клинической картине, присущей ОБ вирусной этиологии. При наличии у пациента фебрильной лихорадки и/или ознобов, гнойного характера мокроты, боли в груди, усиливающейся на вдохе/кашле, тахи­пноэ, а также при наличии локальной физикальной симптоматики (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, феномен крепитации, влажные хрипы и др.) следует склониться в пользу диагноза внебольничной пневмонии. Тем не менее абсолютное большинство пациентов демонстрирует некую усредненную клиническую картину, и им практически всегда назначается АБ-терапия. Однако, по результатам последних многоцентровых исследований, известно, что гнойный бронхиальный секрет является плохим предиктором бактериальной инфекции [4].

Большинство больных с остро возникшем кашлем требуют не более чем врачебного осмотра и назначения симптоматического лечения. Показаниями для проведения рентгенологического исследования при жалобах на остро возникший кашель с целью исключения диагноза пневмонии является выявление в ходе осмотра пациента тахикардии (> 100 уд./мин), одышки (> 24 в мин), или температуры тела > 38 °C, либо выслушивание при аускультации влажных мелко- и крупнопузырчатых хрипов на вдохе и выдохе, а также крепитирующих хрипов на вдохе на стороне поражения (шум трения плевры) [16, 17]. Недавно к списку пациентов, нуждающихся в проведении рентгенологического обследования, были добавлены больные с клиническими признаками развития инфекции, проживающие в эпидемиологически неблагоприятных регионах в отношении тяжелого острого респираторного синдрома. Рентгенологическое исследование может оказаться необходимым и больным гриппом, а также пациентам пожилого и старческого возраста.

Обычно у пациентов с простудными заболеваниями в 3/4 случаев кашель исчезает за 14 дней [18]. Длительный кашель у пациентов с диагностированным ОБ может быть вызван развитием вирусной инфекции, а также M. pneumoniae-, C. pneumoniae- или B. pertussis-инфекцией. Но при жалобах на пароксизмы кашля с рвотой или без нее диагностический алгоритм обследования в первую очередь должен быть направлен на исключение коклюша даже несмотря на наличие в анамнезе проведенной иммунизации.

Диагностические процедуры, направленные на выявление M. pneumoniae, предполагают определение микоплазмы культуральным методом из фарингеальных смывов эпителиальных клеток носоглотки, а также увеличение титра иммуноглобулина M, обычно отмечаемое через 7 дней заболевания [19]; возможно выявление антигена с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностики) [20] и, наконец, определение титра антител в реакции холодовой агглютинации ≥ 1:64 (неспецифический титр). Стоит отметить, что до настоящего времени ни один из приводимых выше тестов не был признан в качестве стандарта для диагностики микоплазменной инфекции в ходе проводившегося совещания экспертов Американского центра по контролю за заболеваемостью (CDC) [21].

CDC определил следующие диагностические критерии C. рneumoniae-инфекции: ≥ 4-кратное повышение титра в реакции микроиммунофлюо­ресценции (MIF) (в исследовании используются образцы, полученные от пациента при обращении и спустя ≥ 3 нед), или положительный результат ПЦР-диагностики, причем важным является использование реактивов во время проведения одного из четырех исследований — полностью приготовленных на месте проведения исследования — без закупаемых реагентов [22, 23].

Диагностика коклюша базируется на культуральной методике с использованием образца откашливаемой мокроты, назофарингеальных аспиратов [24] с последующим посевом либо на результатах ПЦР-диагностики [25]. Однако культуральная диагностика является относительно низкочувствительной методикой, а проведение ПЦР-исследования доступно не всегда.

К настоящему моменту существуют тесты экспресс-диагностики вируса гриппа. Чувствительность этих тестов примерно сопоставима с клинической диагностикой, основанной на выявлении при осмотре у больного лихорадки, «типичной симптоматики», знании эпидемиологической ситуации в регионе. Предлагаемые три тест-системы (средняя стоимость одного исследования — 10–15 у. е.) позволяют получить результат в интервале от 10 до 20 мин, при чувствительности методики 70% [26].

В связи с вышесказанным на сегодняшний день довольно часто врачи сталкиваются с трудностями в диагностике коклюша, микоплазмы, хламидии — как этиологических агентов ОБ. Сходная ситуация наблюдается и в отношении вируса гриппа. Культуральные исследования мокроты у пациентов в отсутствие рентгенологических признаков пневмонической инфильтрации не выполняются, так как бактериальная флора не является патогенетически значимым агентом ОБ.

Диагностические исследования с целью исключения постназального затека, астмы, эзофагогастрального рефлюкса следует проводить в тех случаях, когда по результатам проведенного врачебного осмотра выявляются особенности клинической картины заболевания либо при наличии у пациента кашля продолжительностью более 15 дней.

Противовирусная терапия. Вирусы гриппа А и В являются одними из наиболее актуальных возбудителей ОБ, в связи с чем требуется назначение противовирусной терапии. Необходимо отметить, что противовирусные препараты целесообразно назначать в случаях, если с момента появления симптомов заболевания прошло не более 48 ч.

В настоящее время используются две группы противовирусных препаратов — блокаторы М₂-каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы нейроаминидазы (занамивир, осельтамивир); кроме того, при определенных ситуациях возможно применение рибавирина, активного в отношении респираторно-синцитиального вируса (табл. 1).

К блокаторам М₂-каналов (адамантаны) относят амантадин и римантадин. Оба препарата активны в отношении вируса гриппа типа А и неактивны в отношении гриппа типа B. Амантадин в России не применяется, но широко используется римантадин, созданный на его основе: он обладает большей активностью и менее токсичен. Противовирусный эффект реализуется за счет блокирования ионных каналов (М2) вируса, сопровождающегося нарушением его способности проникать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид. Тем самым ингибируется стадия репликации вирусов. При профилактическом использовании эффективность римантадина составляет 70–90%. Однако необходимо отметить существенное повышение резистентности вируса гриппа к этим препаратам за последние 3 года (с 1,9% в 2004 г. до 91% в 2006 г. на территории США), что послужило причиной ограничения их применения в качест­ве средств профилактики и терапии инфекции. К недостаткам римантадина также необходимо отнести опасность возникновения тяжелых нежелательных явлений со стороны центральной нервной системы (раздражительность, нарушение концентрации внимания, бессонница), встречающихся у 3–6% пациентов. Кроме того, отмечены нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, снижение аппетита). Препарат следует с осторожностью применять у пожилых, при тяжелых нарушениях функции печени, а также у лиц с повышенной судорожной готовностью (эпилепсия).

С лечебной целью препарат назначается не позднее 2 сут от появления первых симптомов заболевания. Длительность курса при этом не должна превышать 5 дней во избежание появления резистентных форм вируса.

Ингибиторы нейроаминидазы. Нейроаминидаза (сиалидаза) — один из ключевых ферментов, участвующих в репликации вирусов гриппа типов А и В. При ингибировании нейроаминидазы нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки, снижается их устойчивость к защитному дейст­вию секрета дыхательных путей и таким образом тормозится дальнейшее распространение вируса в организме. Кроме того, ингибиторы нейроаминидазы способны уменьшать продукцию цитокинов (интерлейкин-1 и фактора некроза опухоли), препятствуя развитию местной воспалительной реакции и ослабляя такие системные проявления вирусной инфекции, как лихорадка, боли в мышцах и суставах, потеря аппетита.

Осельтамивир (капсулы по 75 мг) применяется для лечения и профилактики гриппа у взрослых пациентов (старше 18 лет). Согласно результатам контролируемых клинических исследований препарат достоверно уменьшает продолжительность симптомов заболевания, тяжесть его течения, частоту осложнений. При профилактическом назначении эффективность осельтамивира составляет 75%. Наиболее часто (10–12% случаев) при приеме препарата отмечаются тошнота и рвота, реже (1–2,5% случаев) наблюдаются головные боли, головокружение, слабость, бессонница, боли в животе, диарея, заложенность носа, боли в горле, кашель. В большинстве случаев нежелательные реакции не требуют отмены препарата. Осельтамивир назначается по 75–150 мг 2 раза в день в течение 5 дней. У пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин доза снижается в 2 раза.

Занамивир является структурным аналогом сиаловой кислоты — естест­венного субстрата нейроаминидазы вирусов гриппа — и, следовательно, обладает способностью конкурировать с ней за связывание с активными центрами фермента. Из-за низкой биодоступности при приеме внутрь занамивир используется ингаляционно, в этом случае его биодоступность составляет около 20%. Занамивир рекомендуется для лечения неосложненного гриппа у лиц старше 12 лет при сроке появления клинических симптомов не более 36 ч. Препарат достоверно сокращает продолжительность заболевания, улучшает состояние больных, предупреждает развитие осложнений у пациентов с гриппом, вызванным как вирусом типа А, так и вирусом типа В. Эффективность профилактического использования занамивира составляет 70–80%. В большинстве случаев занамивир хорошо переносится пациентами. Нежелательные реакции отмечаются только в 1,5% случаев. Наиболее характерными из них являются голов­ная боль, головокружение, тошнота, диарея, явления синусита, першение в горле, бронхоспазм.

Определенные перспективы были связаны с появлением препарата плеконарил [26]. Однако в 2002 г. комитет по антивирусным препаратам Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) по ряду причин отклонил санкцию на применение плеконарила [27].

Антибактериальная терапия. Учитывая тот факт, что в структуре всех инфекций нижних дыхательных путей пневмония занимает примерно 5% (ОБ — около 70%), назначение АТ больным острой респираторной инфекцией неоправдано как с клинической, так и с экономической точек зрения. Необходимо помнить и о возрастающем уровне устойчивости микроорганизмов к антибиотикам.

В настоящее время единственной клинической ситуацией, при которой оправдано назначение антибиотиков пациенту с острым кашлем, является подозрение на коклюш. Рекомендуется назначать эритромицин по 0,25–0,5 г 4 раза в сутки на протяжении 14 дней или новые макролиды — азитромицин и кларитромицин [35].

Другие направления терапии. В настоящее время опубликованы результаты исследований, продемонст­рировавших эффективность сальбутамола и фенотерола в лечении пациентов с ОБ. Было доказано, что применение данных препаратов сопровождается уменьшением продолжительности кашля.

В случаях интенсивного, влияющего на качество жизни кашля показано симптоматическое лечение. Выбор противокашлевого препарата должен проводиться индивидуально с учетом механизма действия, противокашлевой активности препарата, риска возникновения побочных эффектов, наличия сопутствующей патологии и возможных противопоказаний. Необходимо отметить, что при остром и непродолжительном кашле в рамках острой вирусной респираторной инфекции противокашлевый эффект декстрометорфана и препаратов, содержащих кодеин, минимален. И, напротив:эффект данных препаратов очевиден при длительном кашле или ОБ, развившемся на фоне хронических бронхолегочных заболеваний.

• Средства центрального действия:
  • морфиноподобные соединения (кодеин);
  • ненаркотические противокашлевые препараты (преноксдиазин, окселадин, бутамират, глауцин).
• Средства периферического действия (препараты, обладающие местноанестезирующей активностью, обволакивающие средства, некоторые эфирные масла).
• Комбинированные препараты.

При кашле с отхождением вязкой мокроты используют муколитические средства: амброксол, ацетилцистеин (табл. 2). Механизм действия этих средств основан на удалении бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости, но при увеличении объема мокроты. Отхаркивающие препараты усиливают секрецию слизи за счет рефлекторного раздражения желез слизистой бронхов. В частности, амброксол оказывает наряду с бронхосекретолитическим также секретомоторное действие. Йодиды и ряд растительных препаратов (тимьян, росянка, термопсис и др.) оказывают прямое действие на секреторные бронхиальные клетки и выделяются в просвет бронхиального дерева, усиливая при этом секрецию слизи и увеличивая ее объем. Кроме того, они активируют моторную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия слизистой бронхов.

Обычно прием муколитиков при ОБ составляет не более 3–4 дней [36].

Применяются также препараты растительного происхождения, оказывающие как секретолитическое, так и бронхолитическое действие (Бронхипрет). Самым применяемым при кашле лекарственным растением является солодка. Помимо противокашлевого, она обладает отхаркивающим и спазмолитическим эффектами, усиливает секрецию защитной слизи. Солодка входит в состав грудных сборов № 2–4, таблеток Прополис с солодкой, грудного эликсира и др. Возможно использование и немедикаментозных вмешательств, например паровых ингаляций.

1. Синопальников А. И. Острый бронхит у взрослых // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2005. №3. С. 15-20.
2. Gonzales R., Sande M. What will it take to stop physicians from prescribing antibiotics in acute bronchitis? // Lancet. 1995; 345: 665.
3. Gonzales R., Steiner J. F., Sande M. A. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatory care physicians [see comments] // JAMA. 1997; 278: 901.
4. Gonzales R., Steiner J. F., Lum A., Barrett P. H. Jr. Decreasing antibiotic use in ambulatory practice: impact of a mult >

М. Б. Миронов, кандидат медицинских наук
А. А. Зайцев, кандидат медицинских наук
А. И. Синопальников, доктор медицинских наук, профессор
ГИУВ МО РФ, Москва

источник