Вкладыши для больного гриппом орз ангиной

ВКЛАДЫШ ДЛЯ БОЛЬНОГО ГРИППОМ, ОРЗ, АНГИНОИ (ПЕРВИЧНО)

« » 2014г ч мин. в поликлинике, на дому вызов/ актив (подчеркнуть)

Жалобы на: насморк, кашель редкий / частый , сухой, мучительный, с мокротой светлого, желтого, зеленого цвета , в скудном / умеренном

/ обильном кол-ве ; одышку першение /боль в горле умеренную/ выраженную,

саднение за грудиной , повышение t тела до град. С, озноб , ломоту в теле , головную боль, боли в глазах, мышцах, слабость.

Анамнез заболевания: внезапное, постепенное, после переохлаждения, контакта с больным ОРВИ, гриппом с

Из города не выезжал (а). От гриппа не привит(а). В контакте с больными высокопатогенным гриппом не был(а).

Аллергологический анамнез НЕ отягощен / зуд , сыпь / отек Квинке / анафилактический шок на

t= град. С, ЧД в 1 мин; АД мм.рт.ст.; пульс в 1 мин

Общее состояние: удовлетворит., ср. тяжести, тяжелое. Носовое дыхание свободное/затрудненное, выделения есть / нет.

Кожа:физиолог.окраски,гиперемирована чистая ,сухая, влажная. Лимфоузлы подчелюстные не увеличены,

не спаяны с окружающей тканью, безболезненные. Сердце: тоны ясные, приглушены, глухие, шумов нет. Легкие: перкуторно ясный

легочной звук / притупление дыхание везикулярное, жесткое, хрипы (сухие,

влажные, звонкие) Миндалины: розовые/ гиперемированы , не / увеличены до

ст., налеты на левой правой миндалине , в лакунах. Слизистая ротоглотки розовая/ гиперемирована,

Живот: мягкий, безболезненный, болезненный в

Стул до раз в сутки , оформленный / кашицеобразный /жидкий . Мочесиспускания р/ сут., безболезненные.

сои.: Обследование: OAK, ОАМ, мазок на дифтерию,ФлОГК

Лечение: Режим: домашний, амбулаторный .Обильное теплое питье, полоскание зева 6-8 раз в сутки . Перорально :1) Арбидол 0,1 2 табл. 4 р/д 7 дней, реаферон — липинт по 1 капе 2 раза в день 5 дней, тамифлю 75 мг 1 капе. 2 р/д 5 дней 2) ринза 1 табл. 2 р/д, терафлю (колдрекс) 1 саше до 4 р/д , парацетамол 0,5 1 табл. 3 р/д 3) фалиминт , Суприма ЛОР Тантум Верде по 1 табл рассасывая во рту до 4 р/д 4) либексин 100 мг 1 табл. 3 р /д, амброксол 30 мг по 1 т*3 Р/Д 5 дней 5)« ксилен», «санорин», по 1 капле (дозе) в носовой ход 3 р/д до 5 дн.7): амоксициллин 0,5 по 1т*3 р/д, амоксиклав 0,625 1 табл. 3 р/д 5 дн., азитромицин 0,5 1 табл. 1 раза в день 3 дн., макропен 0,4 по 1 т*3 р/д 5 дней 8) фенкарол 25 мг 3 р / д, цетиризин 10 мг 1 р / сут

ВКЛАДЫШ ДЛЯ БОЛЬНОГО ГРИППОМ, ОРЗ, АНГИНОИ (ПОВТОРНО)

« » 2014г ч мин. в поликлинике, на дому актив / вызов

Жалобы на: насморк, кашель редкий / частый , сухой, мучительный, с мокротой светлого, желтого, зеленого цвета , в скудном /

умеренном / обильном кол-ве ; одышку першение /боль в горле умеренную/

выраженную, саднение за грудиной , повышение t тела до град. С, озноб , ломоту в теле , головную боль, мышцах, слабость.

Состояние: улучшилось, без динамики, ухудшилось

t= град. С, ЧД в 1 мин, , АД мм.рт.ст. пульс в 1 мин

Общее состояние: удовлетворит., ср. тяжести, тяжелое. Носовое дыхание свободное/затрудненное, выделения есть / нет.

Кожа:физиолог.окраски,гиперемирована чистая ,сухая, влажная. Лимфоузлы подчелюстные не увеличены,

не спаяны с окружающей тканью, безболезненные. Сердце: тоны ясные, приглушены, глухие, шумов нет. Легкие: перкуторно ясный

легочной звук / притупление дыхание везикулярное, жесткое, хрипы (сухие,

влажные, звонкие) Миндалины: розовые/ гиперемированы , не / увеличены до

ст., налеты на левой правой миндалине , в лакунах. Слизистая ротоглотки розовая/ гиперемирована,

Живот: мягкий, безболезненный, болезненный в

Стул до раз в сутки , оформленный / кашицеобразный /жидкий . Мочесиспускания р/ сут, безболезненные.

Обследование: OAK, ОАМ, общий анализ мокроты, Ф-графия ОГК, R-графия Консультация:

Лечение: Режим: домашний/ амбулаторный; продолжить в прежнем объеме терапию от

Временно нетрудоспособен (на) Л/н N продлен / закрыт с 2014г по/ к труду с 2014 г.

Активное посещение, явка в поликлинику: 2014г. / Случай закрыт.

ВКЛАДЫШ ДЛЯ БОЛЬНОГО ГРИППОМ, ОРЗ, АНГИНОЙ (закрытие) 4

Жалобы на : не отмечает насморк , редкий кашель

Состояние: улучшилось значительно : нет лихорадки,кашель единичный, сухой

t = град. С, ЧД в 1 мин, , АД мм.рт.ст. пульс в1мин

Общее состояние: удовлетворительное. Носовое дыхание свободное/затрудненное, выделения есть/нет.

Кожные покровы: физиолоической окраски, чистые, умеренно — влажные. Подчелюстные лимфоузлы не увеличены, не спаяны с окружающей тканью, безболезненные. Сердце: тоны ясные, шумов нет.

Над легкими : перкуторно ясный легочной звук, аускультативно везикулярное дыхание.

Миндалины : розовые. НЕ увеличены до cm . Слизистая ротоглотки розовая. Живот: мягкий, безболезненный .

Стул нормальный, регулярный, частотой до раз в сутки, жидкий. Мочесиспускания р / сут., безболезненные

Обследование: OAK , ОАМ, общий анализ мокроты, Ф-графия ОГК, R -графия Консультация: Лечение : отмена всех назначений , профилактика простуд

Трудоспособен (на)Л/н N закрыт с 2014г. К труду с 2014г.

Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.

источник

15.06.2015 Медицинская карта. Основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного

Амбулаторная медицинская карта: порядок, требования заполнения, инструкция ведения новой формы №025/у-871, внесение в медкарту долговременной, оперативной информации о больном.

Основные принципы ведения медицинской карты амбулаторного больного

1. описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации;
2. соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;
3. отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
4. понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости правильного оформления медицинской документации;
5. рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения.

Медицинская карта амбулаторного больного N 025/у, скачать

Требования к оформлению медкарты

• заполнять титульный лист медицинской карты в соответствии с приказами Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 и Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 225;
• отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, клинический (верифицированный) диагноз, назначенные диагностические и лечебные мероприятия, необходимые консультации, а также всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (профосмотры, результаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);
• выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход;
• излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения “защиты” медперсонала от возможности жалобы или судебного иска;
• фиксировать дату каждой записи;
• каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф.И.О.).
• оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача; не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медпомощи данному пациенту;
• записи в амбулаторной карте больного должны быть последовательными, логичными и продуманными; своевременно направлять больного на заседание врачебной комиссии и медико-социальную экспертизу;
• уделять особое внимание записям при оказании экстренной медпомощи и в сложных диагностических случаях;
• обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;
• предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту больного).

Ошибки при заполнении медицинских карт амбулаторного больного

При экспертизе оформляется АКТ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРТИЗЫ медицинских карт амбулаторного больного (карт)

01 Выписка рецептов лицам, карта которых не содержит сведений о документе или диагнозе, подтверждающих право на льготы по лекарственному обеспечению
02 Отсутствие в карте амбулаторного больногозаписи о выписке рецептов и копий рецептов на него
03 Отсутствие в картеамбулаторного больного СНИЛС, серии и номера полиса ОМС
04 Наличие в карте амбулаторного больного записей, содержащих ошибки в Ф.И.О. гражданина, дате рождения, кодах МКБ
05 Отсутствие в карте записи врача об обосновании назначения (отметки о приеме, записи осмотра врача, диагноза, разовой, курсовой дозы, данных контроля врача за лечением и т.п.)
06 Выписка рецептов на ЛС, не входящие в Перечень ЛС без заключения ВК ЛПУ
07 Рецепты на «специфические» лекарственные средства, выписанные при отсутствии в штате ЛПУ специалиста без заключения ВК ЛПУ
08 Выписка лекарственных средств в количестве, превышающем курсовое
09 Одновременное назначение лекарственных средств-синонимов и аналогов по фармакотерапевтическому действию
10 Выписка гражданину ЛС, не соответствующих утвержденным стандартам медицинской помощи без заключения ВК ЛПУ

Структура карты

1. листков долговременной информации (вклеиваются в начало карты)
2. листков оперативной информации.

В листках долговременной информации отражаются: паспортная часть, в листе сигнальных отметок – группа крови, резус-фактор, аллергические реакции, перенесенные инфекционные заболевания.

К листку долговременной информации относится лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов. Эти записи крайне необходимы для полноты и точности учета заболеваемости. Своевременная выписка всех диагнозов в лист заключительных диагнозов позволяет врачу легко и быстро получить сведения о прежних заболеваниях, перенесенных больным, что важно для оценки состояния его здоровья. Записи в листе заключительных диагнозов позволяют лечащему врачу решать также вопросы диспансерного наблюдения, специального лечения, необходимости в консультировании и т. д.

Впоследствии амбулаторная карта дополняется листками оперативной информации – в порядке текущих событий. Лечащий врач в первичной медицинской документации фиксирует дату, а в некоторых случаях и час обращения в ЛПУ.

С учетом жалоб обратившегося, их детализации, анамнеза заболевания, данных объективного обследования врач устанавливает нозологическую модель пациента(приказ Минздрава России от 03.08.1999№303 «О введении в действие отраслевого стандарта “Протоколы ведения больных”»). Модель учитывает стадию, фазу заболевания и возможные осложнения. При постановке диагноза особое внимание следует уделять его обоснованности.

Все болезненные состояния и проблемы, связанные со здоровьем, выявленные при контакте врача с пациентом, подлежат регистрации и кодированию. Кодирование нозологии осуществляется по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10).

В рекомендациях больному следует обозначить: набор диагностических, лечебно-оздоровительных мероприятий, вид лечебно-охранительного режима и необходимые консультации.
Особое внимание следует уделить оформлению назначения лекарственных средств льготой категории пациентов.

Медкарта амбулаторного пациента должна содержать:

• запись врача о приеме, диагноз, результаты осмотра больного на момент выписки лекарственных средств, подтверждающие необходимость в них;
• дата выписки рецептов;
• копии выписанных рецептов с указанием номера рецепта;
• доза и кратность приема лекарственных препаратов.

Дата выписки рецепта, его номер, наименование лекарственных средств должны соответствовать записи в амбулаторной карте. Выписанные лекарственные средства должны соответствовать кодам заболеваний по МКБ-10. Выписка льготных лекарственных средств гражданам, не входящим в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, запрещена.

В случае временной нетрудоспособности собирается экспертный анамнез, проводится экспертиза временной нетрудоспособности. При признании пациента временно нетрудоспособным, в т. ч. при посещении пациента на дому, оформляется листок нетрудоспособности (справка) в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 № 514 “О порядке выдачи медицинскими организациями листков временной нетрудоспособности” и другими действующими нормативными документами. Указываются серия, номер листка нетрудоспособности, срок продления, дата очередного посещения врача.

При последующих осмотрах в медкарте амбулаторного больного отражаются динамика течения заболевания; эффективность проводимого лечения; обосновывается либо продление сроков освобождения пациента от работы (учебы), либо закрытие листка нетрудоспособности (справки).

При направлении пациента на заседание врачебной комиссии врач оформляет краткий эпикриз с указанием цели направления, с обязательной оценкой состояния больного в динамике, анализом результатов обследования и лечения. Также отмечается количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю временной нетрудоспособности и за последние 12 месяцев, наличие (или отсутствие) группы инвалидности, предполагаемый трудовой и клинический прогноз (с обоснованием).

В меддокументации фиксируется согласие больного на медицинское вмешательство . Это предусмотрено ст. 32 (“Согласие на медицинское вмешательство”) Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее – Основы), где указано, что “необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина”. Это заключение вводит 3 характеристики медицинского вмешательства:

• предварительность (у пациента должно быть время, чтобы изучить информацию и принять решение относительно предложенного варианта обследования и лечения);
• информированность (включает в себя сведения о наличии заболевания, методах лечения, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинских вмешательств, их последствиях и результатах проведенного лечения. Информация пациенту предоставляется в соответствии с ч. 1 ст. 31 Основ);
• добровольность (пациент должен сам принять решение о медицинском вмешательстве, при этом он может консультироваться у других специалистов).

“В случаях, когда состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю, а медвмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц ЛПУ” (ст. 32 Основ). В ст. 32 нет понятия “законного” представителя.

В медицинской документации добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство должно быть оформлено в соответствии с п. 03.02.10 “Форма информированного согласия пациента при выполнении протокола и дополнительная информация для пациента и членов семьи” приказа Минздрава России от 03.08.1999 № 303 «О введении в действие отраслевого стандарта “Протоколы ведения больных. Общие требования”». Форма информированного согласия при выполнении протокола разрабатывается с учетом особенностей для каждой модели пациента и должна включать следующие общие сведения:

• об этиологии и патогенезе; методах диагностики, лечения, реабилитации;
• методах первичной и вторичной профилактики;
• перспективах и результатах медицинского вмешательства;
• возможных осложнениях, методах и результатах их коррекции; влиянии медицинского вмешательства на качество жизни.

“Возможно создание в одном протоколе нескольких форм информированного согласия больного, отражающих вопросы, связанные с диагностикой заболевания, отдельными методами профилактики, лечения и реабилитации.

При наличии в протоколе ведения больного потенциально опасных для жизни и здоровья пациента методов профилактики, диагностики и лечения эксперты должны выделить их в отдельный раздел информированного согласия и привести сведения о возможных осложнениях, методах их профилактики и коррекции.

При разработке формы информированного согласия необходимо учитывать сложившиеся в стране традиции, особенности менталитета, национальные и религиозные ограничения.

Дополнительные сведения для пациента включают информацию для самолечения и информацию для членов семьи по уходу за пациентом, особенностям его питания, режима, приема медикаментов” (Приказ Минздрава России от 03.08.1999 № 303 «О введение в действие отраслевого стандарта “Протоколы ведения больных. Общие требования”»).

Согласие на медицинское вмешательство оформляется во всех случаях обследования, лечения и при иных действиях, имеющих профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную, исследовательскую направленность, выполняемых врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту. Оно должно быть подписано лечащим врачом и пациентом.

В соответствии со ст. 33 (“Отказ от медицинского вмешательства”) Основ “…гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения… При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется в меддокументации специальной записью (в том числе, соответственно оформляется медицинская карта пациента) и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником”.

В случае смерти больного одновременно с выдачей свидетельства о смерти в медицинской карте амбулаторного больного производятся записи о дате и причине смерти. В качестве причины смерти указывается болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, приведших к смерти, либо обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются на хранение в архив.

В пункте 3.2 приказа Минздрава России № 291, ФСС России № 167 от 06.10.1998 “Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности” указывается, что руководители органов управления здравоохранением субъектов РФ должны обеспечить хранение медицинских карт амбулаторных больных в ЛПУ в соответствии с установленным порядком. Порядок хранения и движения медицинских карт амбулаторного больного целесообразно регламентировать приказом главного врача ЛПУ. Система хранения первичной медицинской документации должнаисключать нарушение конфиденциальности и возможность незаконного доступа к ней.

Инструкция по ведению формы амбулаторной карты № 025/у

Медкарта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Медкарта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах. Примечание:

1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:

• в противотуберкулезных учреждениях – на первично обратившихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. № 081/у);
• в кожно-венерологических учреждениях – на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическими заболеваниями (ф. № 065/у), на больных грибковыми болезнями – медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. № 065-1/у);
• в женских консультациях – на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. № 111/у).

2. На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах вместо медицинской карты амбулаторного больного ведется журнал регистрации амбулаторных больных (ф. № 074/у).

При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям – старшие медицинские сестры.

Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств. Они заранее крепятся (в типографии) к твердой обложке медицинской карты. Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому.

Долговременная информация о больном

Бланк “Сигнальные отметки” заполняется врачом любой специальности при наличии или обнаружении признаков, перечисленных в данном листе. Внесенные данные подтверждаются подписью врача и печатью.

“Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов” заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в данное учреждение в отчетном году. Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком “+” (плюс). При этом если заболевание установлено при обращении по поводу заболевания, то знак “+” проставляется в 3 графу; если заболевание выявлено при профосмотре, то знак “+” проставляется в 4 графу. Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т.д.) всякий раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком “+” (плюс). Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в случае обращения с ним в отчетном году вновь вносится в лист, но со знаком “-” (минус).

1 Утверждена приказом Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 “О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного” (с изм. и доп.).

В случаях когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае когда поставленный и записанный на “лист” диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на “лист”.

Бланк “Данные профосмотров” заполняется во время проведения ежегодных профилактических осмотров. Он рассчитан на 5 лет. Обследование проводится по 15 признакам (рост, масса тела, острота зрения, внутриглазное давление, острота слуха, пневмотахометрия, артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови, анализ мочи, флюорография, маммография, гинекологический осмотр со взятием мазка, пальцевое исследование прямой кишки). Результаты обследования вносятся в графу текущего года в том кабинете, где проведен соответствующий осмотр или исследования пациента.

В лист записи назначения наркотических лекарственных средств и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие, вносятся все записи о назначенных врачами поликлиники (вне зависимости от специальности) всех наркотических лекарственных средств и всех других лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие (их список объявляется информационными письмами Минздрава СССР, Министерств здравоохранения союзных и автономных республик, заведующими краевыми, областными отделами здравоохранения).
Контроль за обоснованностью прописывания указанных лекарственных средств (п. 3.5 приказа Минздрава СССР от 29 января 1987 г. № 149-ДСП) возложен на главных врачей лечебно-профилактических учреждений. Во всех случаях должны быть четко заполнены все графы бланка и скреплены подписью врача.

Оперативная информация в амбулаторной карте больного

Вкладыши “Осмотр терапевта”, “Вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной”, “Осмотр кардиолога”, “Осмотр ревматолога”, “Осмотр эндокринолога” заполняются при первичном обращении к врачам терапевтического профиля. При обследовании больного или проведении профосмотра следует придерживаться того плана, который имеется в бланке. По каждому признаку норма подчеркивается, а патология вносится в соответствующую графу. При повторном обращении пациента заполняется “Повторный осмотр”. При записи результатов повторного осмотра вносится только динамика изменения состояния больного, данные обследования, лечения и экспертизы трудоспособности. Все указанные вкладыши последовательно по мере обращения больного подклеиваются к обложке медицинской карты.

1. Вкладыш “Этапный эпикриз на ВКК” заполняется лечащим врачом для решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. Обратная сторона этого вкладыша предназначена для “Консультации заведующего отделением”, который вносит в него рекомендации по поводу дополнительного обследования, диагноза, лечения, восстановительной терапии, экспертизы трудоспособности и трудоустройства.
2. Вкладыши “Осмотр хирурга”, “Осмотр отоларинголога”, “Осмотр окулиста”, “Осмотр невропатолога”, “Осмотр уролога” заполняются при первичном обращении к врачам-специалистам. Они заполняются аналогично вкладышам, описанным для врачей терапевтического профиля. Записи о повторном посещении проводятся на дополнительные бланки “Повторный осмотр”.В медицинскую карту подклеиваются результаты анализов и обследования, заключительные эпикризы стационарного лечения.
3. Вкладыш “Переписной эпикриз из медицинской карты” предназначен для внесения сведений о больном при заведении новой утвержденной формы медицинской карты амбулаторного больного, а также при оформлении амбулаторной карты на хранение в архив. Он дополняется листом уточненных диагнозов.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, амбулаторная карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте проводится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.

Приложение 2. Инструкция по заполнению учетной формы № 025/у-04 “Медицинская карта амбулаторного больного”1

(Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 “О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг”)

Медицинская карта амбулаторного больного (далее – амбулаторная карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее – ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, медицинские карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой “Л”.

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.

Вносится номер Карты – индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 “Страховая медицинская организация” указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.
В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.
В строке 3 проставляется код льготы.
В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНиЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи”, Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года № 35, ст. 3607). Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.
При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.
Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов пациента.
В строках 13 “Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)” и 14 “Группа инвалидности” проставляется запись по представленному документу.
В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.
В строке 15 производится отметка о месте работы, должности.
В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.
Далее амбулаторная карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным.
В таблице пункта 17 “Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению” указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.
Записи в данной таблице делаются на основании “Контрольной карты диспансерного наблюдения” (учетной формы № 030/у-04).
Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.
Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, амбулаторная карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.
Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае когда поставленный и записанный на “лист” диагноз заменяется другим, “неправильный” диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на “лист”. В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.
Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на “листе” знаком “+” (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т. д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на “листе” знаком “+” (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений. Медицинская карта амбулаторного больного также содержит записи результатов консультаций специалистов, врачебных комиссий и т. д.

Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках – по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях – по населенным пунктам и алфавиту.

Получение достоверной информации, отражающей в полной мере состояние здоровья пациентов, доступность медицинской помощи, ее качество и другие вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи требуют знания правил ведения первичной медицинской документации . Врачи не всегда оценивают значимость этой проблемы и не фиксируют внимания на основных учетно-оперативных медицинских, юридических документах, используемых в работе.

Оформление медицинской документации

Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление медицинской документации. Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской помощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов. Только правильно оформленная первичная медицинская документация (в том числе, медицинская карта) позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных клинических ситуациях.

Учетная статистическая медицинская документация, на основании которой формируется статистика заболеваемости и смертности, достаточно сложна, поэтому неправильное понимание или не6режность при ее заполнении могут привести к серьезным ошибкам. Данные, отраженные в медицинской карте амбулаторного больного, важны для формирования достоверной государственной статистической отчетности.

Медицинская документация, оформляемая в медицинских учреждениях, используется при осуществлении ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, необходимость дальнейшего совершенствования системы контроля качества медицинской помощи и оценки работы медицинских работников значительно повышают требования к ведению первичной медицинской документации. Кроме того, лечащий врач должен постоянно помнить о юридической стороне ведения медицинских документов, соблюдая основные правила их заполнения.

Исходя из вышеизложенного, следует подчеркнуть целесообразность стандартизации первичной медицинской документации, это будет способствовать выработке у врача навыков ее оформления и экономии времени.

К основному первичному учетному документу амбулаторно-поликлинической помощи относится медицинская карта амбулаторного больного – форма № 025/у-87, утвержденная приказом Минздрава СССР от 31.12.1987

№ 1338 “О ведении новой формы медицинской карты амбулаторного больного” (с изм. и доп.), и форма № 025/у-04, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 “О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг”. Учетные формы № 025/у-87 и № 025/у-04 заполняются согласно инструкциям, утвержденным соответствующими приказами (см. приложения).

Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Амбулаторная карта на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой “Л”.

источник

При очередной боли в горле и высокой температуре вы теряетесь в догадках – ОРВИ или ангина? Симптоматика этих недугов схожа, но не одинакова. Выявить характерные для определенного заболевания симптомы и отличить ангину от ОРВИ можно, не имея медицинского образования.

Ключевое отличие недугов состоит в их возбудителе: в случае с ОРВИ эту роль играет вирус, в то время как ангина (острый тонзиллит) может быть вызвана и вирусом, и бактериями. Особенности симптоматики и течения заболеваний следующие:

ОРВИ отличается размеренным течением: больной чувствует легкую утомляемость, страдает от слизистых носовых выделений, легкой боли в горле, кашля. При ангине симптомы проявляются резко: больной ощущает слабость и озноб, сильную боль в горле в момент глотания и суставную ломоту, наблюдается интоксикация организма.

В случае с ангиной воспаление всегда охватывает ткань миндалин, которые набухают, краснеют, покрываются налетом и гнойными пробками. При ОРВИ миндалины не претерпевают существенных изменений, налет и гнойники на гландах отсутствуют. Воспалительный процесс может локализоваться в носовой полости, в горле или гортани.

При остром тонзиллите температура тела больного высокая (от 38 градусов и выше). Она держится на протяжении всего периода развития недуга. При вирусной инфекции небольшая температура (до 38 градусов) может сохраниться первые 2-3 дня, затем спадает.

Увеличение лимфатических узлов по направлению вниз от ушной мочки к крайнему челюстному углу – явный симптом ангины. Подобное обычно не наблюдается при ОРВИ.

В случае с острым тонзиллитом слизистые выделения из носа, заложенность и кашель обычно отсутствуют, болит только горло. Вирусная инфекция всегда развивается в сопровождении с кашлем и сильным насморком.

При ОРВИ неприятные симптомы достигают своего пика на третьи сутки, по истечении которых больной постепенно идет на поправку. Около 7-ми дней потребуется пациенту для полного выздоровления.

Для ангины, особенно если она пущена «на самотек», 3-4 день – самый разгар: увеличивается количество налета на миндалинах, появляется сильный жар, ухудшается общее самочувствие пациента. Лечебный процесс занимает до 2-х недель.

Лечение ОРВИ может включать в себя применение исключительно народных методов. Если клиническая картина выражена неярко, это вполне оправдано.

Справиться с острым тонзиллитом поможет лишь комплексный подход, включающий прием антибактериальных средств, иногда возникает необходимость в хирургическом вмешательстве.

Осложнения при ОРВИ, как и при обычной простуде, не угрожают жизни человека. Последствия запущенной ангины многочисленны. Некоторые из них могут привести к инвалидности или даже летальному исходу (абсцесс мозга, отек гортани и пр.).

• Чтобы со 100%-ой уверенностью поставить диагноз и указать на ОРВИ или ангину, следует первостепенно оценить состояние горла больного;
• Явное покраснение миндалин и небных дужек, а также белая слизь на гландах – очевидные признаки бактериальной инфекции, а именно, катаральной ангины;
• Если вы обнаружили на покрасневших миндалинах круглые образования бело-желтого цвета (гнойники), можно с уверенностью утверждать, что дело предстоит иметь с фолликулярной ангиной;
• Пленчатый налет на миндалинах образуется обычно при бактериальной инфекции – лакунарной ангине. Если попробовать снять его с помощью ватного тампона, налет сотрется;
• Ничего подобного вы не обнаружите у человека, который болен ОРВИ, гриппом или простудой. При респираторной вирусной инфекции горло может немного покраснеть;
• Дополнительными «помощниками» в диагностировании недуга для вас станут факты наличия или отсутствия высокой температуры, кашля, насморка, отечности лимфатических узлов.

Как быть, если на лицо симптомы ангины, дополненные, например, насморком? Возможно ли такое? Действительно, не стоит упускать из виду случаи сочетания ринореи с симптоматикой ангины. Подобный тандем не редкость – для современного общества характерно заболевание одновременно несколькими недугами.

Болезни в таком случае не рассматриваются в качестве конкурентов, а расцениваются, как осложнение одного другим. К примеру, вирусная инфекция или грипп, осложненный ангиной. При таких обстоятельствах возникает необходимость в параллельном лечении заболеваний.

Самостоятельная постановка диагноза не всегда оправдана, особенно если речь идет об ангине, которая не проходит без должного лечения. По этой причине при обнаружении первых признаков недомогания следует как можно скорее обратиться к специалисту.

источник

Интересные, развлекательные и полезные статьи о здоровье.

Осень и зима – традиционный разгул инфекций и вирусных заболеваний, набрасывающихся на расслабившийся после летнего раздолья организм. Чихание, кашель, боль в горле, температура – обычные симптомы, которые мы традиционно относим к простуде. Между тем, эти проявления могут говорить о более серьезных вещах – ангине, ОРВИ или гриппе. Не каждый из нас имеет медицинское образование и способен поставить себе диагноз. Однако несколько простых советов позволят вам распознать болезнь – и выбрать оптимальную стратегию борьбы. (Поверьте, врач нужен всегда – но в некоторых случаях он еще нужнее).

Простуда, ангина и грипп – болезни разной природы. Простудой (ОРЗ) нельзя заразиться – это воспалительный процесс, возникающий в результате переохлаждения организма. Продуло, промочили ноги, выпили стакан ледяной воды – здравствуй, простуда! Насморк и чихание, небольшое повышение температуры — первые ее признаки. С простудой наши люди привыкли бороться просто: теплый чай с витамином С, ингаляции и назальные капли. Здоровый организм может справиться с простудой за 7 дней (как утверждает народная мудрость) – нужно просто ему не мешать.

Причина возникновения ангины – болезнетворные бактерии, поражающие лимфоидные узлы. Сопровождается болью в горле и повышенной температурой; главный признак – белый налет на гландах. Простуда часто сочетается с ангиной – они очень дружат и осложняют друг друга, потому даже при «простой» простуде необходимо обращаться к врачу. Который обязательно назначит вам полоскания и антибиотики.

Совсем иное дело – острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и его королевское величество Грипп. Если в общих чертах, что у этих заболеваний вирусная природа – а стало быть, антибиотики против них бессильны (так же, как и вирусные препараты против ангины). И распространяются они практически мгновенно – воздушно-капельным путем, накрывая обширные территории и отправляя на больничный тысячи людей. Достаточно одного гриппозного больного на вагон метро, чтобы вирус подхватили все пассажиры.

Как отличить простуду от ангины или гриппа?

Простуда проявляет себя постепенно. Переохладились? – первым появляется першение в горле, назавтра – насморк (обязательно), жар и кашель. Температура при этом не поднимается выше 38.5 градусов и сбить ее не составляет труда (чего врачи не рекомендуют делать). На пятый день при соблюдении правил лечения от простуды обычно не остается и следа.

Ангина сопровождается похожими симптомами, однако у больного появляется боль при глотании и наблюдается припухлость у основания нижней челюсти. Жар выше 38° держится 4-5 дней, сбить его тяжело. Ангину «выдают» белые гнойнички на миндалинах – результат деятельности бактерий. Считается, что классическая ангина протекает без насморка и кашля, так что если у вас нет выделений из носа, а в горле буквально ком – скорее всего, это ангина.

Грипп наваливается на человека внезапно: утром вы еще были бодрячком, а к вечеру просто разваливаетесь на куски. Температура превышает 38.5 и часто доходит до 40 градусов. Кашель, ломота в теле, озноб, обильное потоотделение – все в ассортименте. Нос часто просто заложен – без насморка, глаза слезятся и краснеют, а за грудиной появляется тянущая боль. Высокую температуру необходимо сбивать – и незамедлительно обращаться к врачу или вызывать «Скорую помощь». Особенно если у вас есть хронические болезни – ибо не так страшен грипп, как его осложнения.

О разновидностях гриппа и связанных с ним мифами, профилактике и лечении болезни расскажем вам в следующих выпусках.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Название протокола: ОРВИ и грипп у взрослых

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – широко распространенные заболевания, встречающиеся у лиц всех возрастов, с различными по форме и тяжести клиническими проявлениями в зависимости от степени интоксикации и уровня поражения дыхательных путей [1].

Грипп – острая вирусная инфекция, характеризующаяся интоксикацией и поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей с преобладанием явлений трахеита [1].

ТОРИ (тяжелая острая респираторная инфекция) [2]:
Диагноз ТОРИ ставится в случае заболевания, возникшего в течение предшествующих 7 дней, потребовавшего госпитализации и характеризующегося следующими проявлениями:
· лихорадка ≥ 38ºC – по результатам измерения или в анамнезе;
· кашель;
· одышка или затрудненное дыхание.

Гриппоподобное заболевание [2]:
Острое респираторное заболевание, возникшее в течение предшествующих 7 дней и характеризующееся следующими проявлениями:
· температура тела ≥ 38ºC (по результатам измерения), а также
· кашель.

ОРИ [2]:
Диагноз ОРИ ставится при развитии по крайней мере одного из четырех симптомов респираторного заболевания:
· кашель;
· боль в горле (фарингит);
· одышка;
· острый насморк, а также
· на основании клинического заключения о том, что заболевание обусловлено инфекцией.

Код протокола:

Код МКБ-10:
J00-J06 Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей
J00 – Острый назофарингит (насморк)
J02.8 – Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями
J02.9 – Острый фарингит, не уточненный
J03.8 – Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями
J03.9 – Острый тонзиллит, не уточненный
J04 – Острый ларингит и трахеит
J04.0 – Острый ларингит
J04.1 – Острый трахеит
J04.2 – Острый ларинготрахеит
J06 –Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации
J06.0 – Острый ларингофарингит
J06.8 – Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной
локализации
J06 – Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная
J10- J18 Грипп и пневмония
J10 – Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа
J11 – Грипп, вирус не идентифицирован

Сокращения, используемые в протоколе:
ВОП – врач общей практики
ГПЗ – гриппоподобные заболевания
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИФА – иммуноферментный анализ
КУБ – кислотоустойчивые бактерии
МНО – международное нормализованное отношение
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОАК — общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
ОРДС – острый респираторный дистресс синдром
ОРЗ – острое респираторное заболевание
ОРИ – острая респираторная инфекция
ПВ – протромбиновое время
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РНГА – реакция непрямой гемагглютинации
РПГА – реакция пассивной гемагглютинации
РСК – реакция связывания комплемента
РТГА – реакция торможения гемагглютинации
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ТОРИ – тяжелая острая респираторная инфекция
ТОРС – тяжелый острый респираторный синдром
ЭКГ – электрокардиография

Дата разработки протокола: 2013 год.

Дата пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, инфекционисты, невропатологи, пульмонологи, анестезиологи-реаниматологи, медицинские сестры, организаторы здравоохранения.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза/эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Клиническая классификация гриппа и других острых респираторных заболеваний (ОРЗ):

По этиологии:
· грипп типа А;
· грипп типа В;
· грипп типа С;
· парагриппозная инфекция;
· аденовирусная инфекция;
· респираторно-синцитиальная инфекция;
· риновирусная инфекция;
· коронавирусная инфекция;
· микоплазменная инфекция;
· ОРЗ бактериальной этиологии;
· ОРВИ смешанной этиологии (вирусно-вирусная, вирусно-микоплазменная, вирусно-бактериальная, микоплазмо-бактериальная).

Форма клинического течения:
· бессимптомная;
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая;
· крайне-тяжелая.

Осложнения:
· пневмония;
· бронхит;
· гайморит;
· отит;
· синдром крупа;
· поражение сердечно-сосудистой системы (миокардит, ИТШ и др.);
· поражение нервной системы (менингит, энцефалит и др.).

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический
Грипп[3]:
· острое начало с развитием симптомов интоксикации в 1-е сутки, высокая лихорадка с ознобом;
· общая продолжительность лихорадочного периода 4-5 дней;
· головная боль с типичной локализацией в области лба, надбровных дуг, глазных яблок;
· слабость, адинамия;
· ноющие боли в костях, мышцах, вялость, «разбитость»;
· гиперестезия;

Парагрипп:
· начало болезни может быть постепенным;
· интоксикация выражена слабо;
· боли и першение в горле, заложенность носа, обильное отделяемое из носа, сухой «лающий кашель», осиплость голоса;
· в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции состояние больного ухудшается, повышается температура, нарастают явления интоксикации.

Аденовирусная инфекция:
· начало болезни острое;
· насморк и заложенность носа, затем присоединяются обильные слизистые выделения из носа;
· могут быть чувство першения или боли в горле, сухой кашель;
· явления конъюнктивита – боли в глазах, слезотечение.

Респираторно-синцитиальная инфекция:
· постепенное начало;
· субфебрильная температура;
· упорный кашель, сначала сухой, затем продуктивный, часто приступообразный;
· характерна одышка.

Риновирусная инфекция:
· умеренная интоксикация;
· начало острое;
· чихание, выделения из носа, затрудненное дыхание, чувство саднения в горле, покашливание;
· недомогание, снижение аппетита, чувство тяжести в голове.

ТОРС:
· острое начало с ознобом, головной болью, болью в мышцах, общей слабостью, головокружением, повышением температуры тела, выделения из носа;
· боли в горле, гиперемия слизистой оболочки неба и задней стенки глотки, кашель;
· возможны тошнота, одно-двукратная рвота, боли в животе, жидкий стул;
· через 3-7 дней возможно повторное повышение температуры тела и появление упорного непродуктивного кашля, одышки, затрудненного дыхания.

Эпидемиологический анамнез:
· контакт с больными гриппом и ОРВИ (на работе, дома).
· сбор жалоб и анамнеза, в том числе эпидемиологического (контакт с больным и/или большим числом людей на службе, в общественном транспорте в период сезонного подъема ОРВИ и гриппа и т.п.).
· объективное обследование (визуальный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, общая термометрия, измерение артериального давления, частоты пульса и дыхания, оценка мочевыделительной функции).

Физикальное обследование:
Объективные симптомы, характерные для гриппа и ОРВИ:
· повышение температуры тела;
· заложенность носа, нарушение носового дыхания, чихание, отделение слизи из носа (острый ринит);
· гиперемия слизистой ротоглотки, першение и сухость в горле, болезненность при глотании (острый фарингит);
· гиперемия и отечность миндалин, небных дужек, язычка, задней стенки глотки (острый тонзиллит);
· сухой лающий кашель, осиплость голоса (ларингит);
· саднение за грудиной, сухой кашель (трахеит);
· кашель (в начале заболевания сухой, через несколько дней влажный с увеличивающимся количеством мокроты); мокрота чаще имеет слизистый характер, на 2-й неделе может приобретать зеленоватый оттенок; кашель может сохраняться в течение 2 недель и дольше (до 1 месяца при аденовирусной и респираторно-синтициально-вирусной инфекциях).

Объективные симптомы, характерные для гриппа[3]:
· температура 38,5-39,5 0 С;
· частота пульса соответствует повышению температуры;
· дыхание учащено;
· умеренно выраженные катаральные явления (насморк, сухой кашель);
· гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, повышенное потоотделение, мелкая геморрагическая сыпь на коже, разлитая гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева;
· при тяжелой форме: лихорадка, нарушение сознания, явления менингизма, одышка, геморрагическая сыпь, тахикардия, глухость сердечных тонов, слабость пульса, артериальная гипотензия, акроцианоз и цианоз;
· носовые кровотечения, геморрагическая сыпь на коже и слизистых вследствие развития ДВС-синдрома;
· признаки острой дыхательной недостаточности у больных тяжелым (особенно пандемическим) гриппом: приступообразный звонкий кашель, свистящее стридорозное дыхание, инспираторная одышка, исчезновение голоса, цианоз и акроцианоз, тахикардия, слабый пульс, ослабление тонов сердца, артериальная гипотония;
· признаки острой сосудистой недостаточности у больных тяжелым (особенно пандемическим) гриппом: снижение температуры тела, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, адинамия с потерей сознания, цианоз и акроцианоз, тахикардия, слабый нитевидный пульс, глухость тонов сердца, артериальная гипотония, прекращение мочеотделения;
· признаки отека и набухания вещества мозга у больных тяжелым (особенно пандемическим) гриппом: психомоторное возбуждение и нарушение сознания, патологический тип дыхания, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, гиперемия лица, рвота, не приносящая облегчения, судороги, очаговые неврологические знаки, менингеальные синдромы, лабильность артериального давления, гиперестезия, гиперкаузия;
· признаки отека легких у больных тяжелым (особенно пандемическим) гриппом: нарастание одышки и удушья, цианоз и акроцианоз, появление пенистой и кровянистой мокроты, снижение температуры тела, слабый частый пульс, множество сухих и влажных разнокалиберных хрипов в легких.
Критерии степени тяжести гриппа и ОРВИ (оцениваются по выраженности симптомов интоксикации):
Легкая степень – повышение температуры тела не более 38°С;
умеренная головная боль; пульс менее 90 уд/мин;
систолическое артериальное давление 115–120 мм рт.ст;
частота дыхания менее 24 в 1 мин.
Средняя степень – температура тела в пределах 38,1–40°С;
выраженная головная боль;
гиперестезия;
пульс 90–120 уд/мин;
систолическое артериальное давление менее 110 мм рт.ст.;
частота дыхания более 24 в 1 мин.
Тяжелая степень – острейшее начало, высокая температура (более 40°) с резко выраженными симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией, тошнотой, рвотой, менингеальными симптомами, иногда энцефалитическим синдромом);
пульс более 120 уд/мин, слабого наполнения, нередко аритмичен;
систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.;
тоны сердца глухие;
частота дыхания более 28 в 1 мин.
Очень тяжелая степень – молниеносное течение с бурно развивающимися симптомами интоксикации, с возможным развитием ОРДС, ДВС-синдрома.

Диагностика ОДН[4]

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные(обязательные) диагностические обследования,проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ);
· метод иммунофлюоресценции и серологическая реакция (с целью исследования для установления этиологии болезни проводятся обязательно).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ИФА, вирусологическое исследование ПЦР проводятся в лабораториях департамента Госсанэпиднадзора для определения этиологии гриппа и ОРВИ;
· микрореакция (сифилис);
· микроскопия кала для обнаружения яиц гельминтов.

Методы этиологической диагностики ОРВИ и гриппа

· тромбоциты, МНО, ПВ (при наличии геморрагического синдрома);
· микроскопия мокроты на КУБ (при подозрении на туберкулез);
· микроскопия толстой капли крови (для обнаружения малярийных плазмодиев – при лихорадке неясного генеза);
· рентгенография легких(при подозрении на пневмонию или бронхит);
· ЭКГ (при наличии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы);

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ОАК (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ);
· метод иммунофлюоресценции и серологическими реакциями;
· ИФА (исследования для установления этиологии болезни);
· вирусологическое исследование и ПЦР проводятся в лабораториях департамента Госсанэпиднадзора для определения этиологии гриппа и ОРВИ.
· микрореакция (сифилис);
· микроскопия кала (для обнаружения яиц гельминтов);
· ЭКГ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· тромбоциты, МНО, ПВ (при наличии геморрагического синдрома);
· микроскопия мокроты на КУБ (при подозрении на туберкулез);
· микроскопия толстой капли крови (для обнаружения малярийных плазмодиев – при лихорадке неясного генеза);
· пульсоксиметрия (для ранней диагностики респираторных нарушений);
· рентгенография легких (при подозрении на пневмонию или бронхит).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб и анамнеза;
· тщательный эпидемиологический анамнез;
· физикальное обследование.

Инструментальные исследования:
Рентгенография органов дыхания:
· признаки бронхита, пневмонии, отека легкого.

Показания для консультации узких специалистов:
· невропатолога – при явлениях менингоэнцефалита;
· пульмонолога – при наличии признаков пневмонии;
· гематолога – при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме;
· кардиолога – при присоединении симптомов миокардита, острой сердечно-сосудистой недостаточности;
· акушера-гинеколога – при развитии гриппа и ОРВИ на фоне беременности.
· консультация невролога при явлениях менингоэнцефалита;
· консультация пульмонолога при наличии признаков пневмонии;
· консультация гематолога при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме;
· консультация акушера-гинеколога при развитии гриппа и ОРВИ на фоне беременности;
· консультация невропатолога при явлениях менингоэнцефалита;
· консультация пульмонолога при наличии признаков пневмонии;
· консультация гематолога при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме;
консультация акушера-гинеколога при развитии гриппа и ОРВИ на фоне беременности.

Лабораторные исследования:
· сбор жалоб и анамнеза, в том числе эпидемиологического (контакт с больным и/или большим числом людей на службе, в общественном транспорте в период сезонного подъема ОРВИ и гриппа и т.п.);
· объективное обследование (визуальный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, общая термометрия, измерение артериального давления, частоты пульса и дыхания, оценка мочевыделительной функции).

Неспецифическая лабораторная диагностика:
Общий анализ крови:
· нормо-лейкопения (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·10 9 /л);
· лимфоцитоз (нормальные показатели лимфоцитов в крови: 20-37%);
· моноцитоз (нормальные показатели моноцитов в крови: 1-11%);
· в случае присоединения бактериальной суперинфекции – лейкоцитоз и/или «сдвиг формулы влево» (нормальные показатели нейтрофилов в крови: палочкоядерные 1-6%; плазматические клетки – отсутствуют; сегментоядерные – 47-72%) [6];
· нормальные показатели эритроцитов(муж. 4,0-6,0•10 12 /л, жен.3,9-4,7•10 12 /л), гемоглобина (муж 130-160 г/л, жен. 120-140 г/л), СОЭ (муж. 2-10 мм/ч, жен. 2-15 мм/ч).

Специфическая лабораторная диагностика:
· положительные результаты иммунофлюоресценции и нарастание титра специфических антител в 4 и более раз в серологических реакциях (в парных сыворотках).

Дифференциальный диагноз [1]

Критерии дифференциальной диагностики острых респираторных вирусных инфекционных заболеваний [1]

Примеры формулировки диагноза:
J11.0. Грипп, тяжелой степени тяжести. Осложнение: Правосторонняя нижнедолевая пневмония.
J06 ОРВИ, легкой степени тяжести.
J04 ОРВИ. Острый ларингит и трахеит, средней степени тяжести.

источник