Острые респираторные заболевания, ангина. Диагностика, лечение, врачебная тактика, медико-социальная экспертиза. Диспансеризация при ангине (Ситуационные задачи)
Острые респираторные заболевания, ангина. Диагностика, лечение, врачебная тактика, медико-социальная экспертиза. Диспансеризация при ангине.
Участковый врач был вызван на дом к больному, у которого в течение 3-х дней удерживалась температура 38 о С. Заболел внезапно. Подобная картина отмечалась у жены больного неделю назад. Жалуется на сухой кашель, першение в горле, ринит. Объективно: кожа горячая, температура 38,2 о С. Зев гиперемирован. Язык обложен белым налетом. Над легкими при перкуссии ясный звук. Аускультативно –– дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД –– 26 в минуту. АД 110/75 ммртст. Живот безболезненный. Печень не увеличена.
Каков ваш предварительный диагноз?
Проведите дифференциальную диагностику.
Составьте план лечения пациента.
Проведите экспертизу трудоспособности.
Вызов на дом. Больной М., 31 год, заболел вчера, когда, вернувшись с работы, почувствовал озноб, появилась сильная головная боль, температура поднялась до 39,2 о С. Несколько раз принимал аспирин, цитрамон. На сегодняшний день беспокоит сильная слабость, головная боль, одышка, боль в груди, температура 38,6 о С.
Каков ваш предварительный диагноз?
Проведите диагностический поиск.
Больной 58 лет, преподаватель. Диагностировано аденовирусное заболевание.
Опишите характерную клиническую картину при аденовирусной инфекции.
Назначьте лечение. Каковы будут особенности лечения этого больного при наличии у него хронического обструктивного бронхита?
Больной С., токарь завода, вызвал врача на дом. Предъявлял следующие жалобы: головная боль, сухой грубый кашель, сильный насморк, повышение температуры до 37,8 о С. Почувствовал себя плохо вчера во время работы во 2-ю смену, обратился в зравпункт. Фельдшер здравпункта дала таблетку от головной боли и жаропонижающее, т.к. была температура 38,4 о С и освободила от дальнейшей работы.
Каковы правила оформления ВН в данном случае, если в момент осмотра врача во время домашнего визита больной находился в состоянии алкогольного опьянения?
Больной С., военнослужащий. Заболел постепенно: появилось общее недомогание, головная боль, насморк, сухой кашель, на следующий день осип голос, температура повысилась до 37,2 о С. На 3-й день состояние ухудшилось, температура повысилась до 38,2 о С. Объективно –– слизистая ротоглотки ярко гиперемирована. Миндалины увеличены. Из носа –– серозные выделения, кашель сухой, частый, голос сиплый, в легких дыхание везикулярное, одышки нет, пульс 84 уд/мин, АД 150/70ммртст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Какова врачебная тактика и экспертиза трудоспособности?
У больного М., 43 года, обратившегося в поликлинику с жалобами на боли при глотании в течение 4-х дней, при объективно исследовании глотки выявляются толстые грязно-серые пленки, распространяющиеся за пределы миндалин, снимающиеся с трудом: при удалении образуется кровоточащая поверхность; одновременно отмечается припухлость лимфатических узлов шеи.
Ваше диагностическое предположение и врачебная тактика?
Больной С., 18 лет, студент, проживает в общежитии, заболел остро в 13 часов, когда почувствовал умеренную боль в горле при глотании, к вечеру самочувствие ухудшилось, присоединилось общее недомогание, повышенная утомляемость. Обратился на следующий день. Объективно: температура 37,8 о С. Незначительная гиперемия щек, небные миндалины выступают из-за передних дужек, ярко гиперемированы, обильно покрыты мутным экссудатом, на их поверхности –– единичные гнойные фолликулы белого цвета, выступающие над поверхностью. Углочелюстные лимфоузлы размеров около 2 см, умеренно болезненные. Со стороны других органов и систем –– без особенностей.
Какова ваша врачебная тактика?
Больная А., 25 лет, обратилась с жалобами на боль в горле при глотании, больна третий день. В анамнезе –– часто рецидивирующие ангины (до 5–6 раз в год) в весенне-зимний период. В период между ангинами чувствует себя хорошо. Объективно: гиперемия передних дужек, свободные края дужек утолщены, небные миндалины в размерах не увеличены, но рыхлые, бугристые. В устьях лакун –– жидкий гной. Регионарный лимфаденит. Со стороны других органов и систем –– без особенностей.
Какова ваша врачебная тактика?
Больная Н., 21 год, обратилась к участковому терапевту с жалобами на выраженное недомогание, боль в горле. Больная дышат через рот, лицо одутловато. Температура тела 38–39 о С. Объективно: миндалины увеличены, отечны, покрыты налетом фибрина, налеты легко снимаются и растираются шпателем. Гепатоспленомегалия. Увеличение поверхностных и глубоких лимфоузлов шеи. В общем анализе крови –– лейкоцитоз 20–30 х10 9 /л, 80–90% формулы составляют мононуклеары и атипичные лимфоциты.
Ваше диагностическое предположение и врачебная тактика?
Больной К., 55 лет, состоящий на учете в тубдиспансере, обратился к участковому терапевту с жалобами на боль в горле, ощущение гнилостного запаха изо рта. Курит 1 пачку сигарет в день. Температура тела при осмотре –– 37,0 о С. При фарингоскопии на одной из небных миндалин четко видна глубокая язва с подрытыми краями, покрытая грязно-зеленым налетом с гнилостным запахом. При снятии налета –– кровоточащая язвенная поверхность. В общем анализе крови –– незначительный нейтрофильный лейкоцитоз, умеренное ускорение СОЭ.
Ваше диагностическое предположение и врачебная тактика?
источник
1. Диагноз «острый катаральный фарингит».
2. Диагноз «острый фарингит» поставлен на основании данных анамнеза (накануне больная съела большое количества мороженного, что является предрасполагающим фактором заболевания, жалоб на першение и жжение в глотке); объективных данных (яркая гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки и умеренная ее инфильтрация, другие ЛОР-органы без патологических изменений), изменений анализа крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг увеличение палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов.
1. Местное лечение: полоскание антисептическими растворами (Фурацилин, Мирамистин, Хлорофилллипт), пульверизация глотки аэрозолями (Гексорал, Каметон, Ингалипт, Йокс), таблетки для рассасывания с антибактериальными препаратми, антисептическими, обезболивающими.
2. Диета щадящая, исключить острое, копченое, соленое, кислое.
4. Возбудители: вирусные (аденовирусы, энтеровирусы, вирусы гриппа); бактериальная инфекция (Haemophilusinfluenza, золотистый стафилококк, стрептококки группы А, С, G и др.) Предрасполагающие факторы: общее и местное переохлаждение, хроническая патология полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, общие инфекционные заболевания, курение и злоупотребление алкоголем, заболевания ЖКТ (ГЭРБ, гастрит с повышенной кислотностью).
5. Пациентка трудоспособна. В больничном листе не нуждается.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 298 [K002693]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 25 лет жалуется на боль в горле, усиливающуюся при глотании, повышение температуры тела до 37,5°С, общее недомогание. Связывает данное состояние с недавним переохлаждением.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы влажные, чистые. В зеве определяется яркая гиперемия слизистой оболочки нѐбных дужек и миндалин.
Миндалины разрыхлены и выступают за края дужек. Гиперемия распространяется и на заднюю стенку глотки.
Клинический анализ крови: лейкоциты – 10,8×109/л., СОЭ – 17 мм/час; лейкоцитарная формула: нейтрофилы – 65,2%, лимфоциты – 21,3%, эозинофилы – 3,1 %, моноциты – 10%, базофилы – 0,4%.
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план лечения пациента.
4. Меры санитарно-гигиенических и профилактических мероприятий при данном заболевании.
5. Указать основного возбудителя заболевания.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002693
1. Диагноз «острая катаральная ангина».
2. Диагноз «острая катаральная ангина» поставлен на основании данных анамнеза (больной связывает начало заболевания с переохлаждением, что является предрасполагающим фактором заболевания); жалоб на боль в горле, усиливающуюся при глотании, повышение температуры тела до 37,5°С, общее недомогание; объективных данных — в зеве определяется яркая гиперемия слизистой оболочки небных дужек и миндалин. Миндалины разрыхлены и выступают за края дужек. Гиперемия распространяется и на заднюю стенку глотки. Изменения анализа крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз.
1. Местное лечение: полоскания горла (Фурацилин, Мирамистин, раствор соды), сублингвальные таблетки (Фарингосепт, Гримицидин и т. д.), ингаляции антисептиков (Гексорал, Каметон).
2. Общее лечение: антибиотики группы пенициллинов (Амоксициллин, Амоксипеництллин/Коавулановая кислота, при непереносимости – макролиды: Азитромицин, Кларитромицин, препарты выбора — Цефалоспорины, респираторные фторхинолоны), антигистаминные препараты (Супрастин, Тавегил, Кларитин и т. д.). Назначают НПВС (Парацетамол, Панадол и др.), обладающие жаропонижающим и аналгезирующим действием.
4. Амбулаторное лечение с изоляцией больного, в тяжелых случаях показана госпитализация в инфекционное отделение. Необходимо соблюдать строгий постельный режим в первые дни заболевания, затем переход на домашний режим с ограничением физических нагрузок. Больному выделяют отдельную посуду. Назначают нераздражающую, мягкую пищу, преимущественно растительно-молочную, витамины, обильное теплое питье. Дети к больному не допускаются.
5. В большинстве случаев основным возбудителем ангин является бета-гемолитический стрептококк группы А.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 299 [K002694]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной 24 лет жалуется на сильные головные боли, боли при глотании, иррадиирующие в оба уха, боли в суставах конечностей и пояснице. Заболел остро, 2 дня назад.
Температура тела достигает 39–40 °С.
Объективно: регионарные шейные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации. Рот открывает свободно, язык обложен сероватым налѐтом, нѐбные миндалины увеличены в объѐме, гиперемированы, на слизистой миндалин видны желтовато-белые точки.
Клинический анализ крови: лейкоциты – 14,6×109/л., СОЭ – 66 мм/час; лейкоцитарная формула: палочкоядерные – 9%, сегментоядерные – 65,2%, лимфоциты – 12,3%, эозинофилы – 3,1%, моноциты – 10%, базофилы – 0,4%.
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие методы диагностики необходимо провести?
4. Возможные осложнения со стороны внутренних органов (местные и общие) при повторении подобных состояний.
5. Указать рекомендованный срок постельного режима и временной нетрудоспособности при данном заболевании.
источник
Ситуационная задача N 1
Врач медицинского пункта был вызван к ребенку 4 лет (вес 20 кг). Жалобы на повышение температуры тела до 39,8 градусов, слабость, недомогание, отсутствие аппетита, потливость, боль в горле при глотании.
Из анамнеза известно, что мальчик заболел 2 дня назад. Заболевание началось остро, с повышения температуры тела, слабости, затем появилась болезненное глотание, ухудшение самочуствия.
Объективно: общее состояние мальчика по заболеванию тяжелое. Ребенок вялый, капризный. Кожа бледная, влажная. Видимые слизистые розовые, чистые. В зеве при осмотре отмечается увеличение миндалин, их гиперемия, гнойные налеты в лакунах. В подчелюстной области пальпируются увеличенные, умеренно болезненные лимфоузлы. В легких выслушивается везикулярное дыхание, перкуторно определяется легочный звук. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=136 в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительных качеств. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Эталоны ответов к ситуационной задачи N1
1.Выделить ведущий клинический синдром?
2.Предварительный диагноз, обоснуйте его?
Заглоточный абсцесс, гнойный регионарный лимфоаденит.
4.Выши действия в условиях МП, их последовательность?
-антипиретическая терапия: внутримышечно вводится литическая смесь (50% раствор анальгина в разовой дозе 0,4 мл, 2% раствор папаверина 0,4 мл, 1% раствор димедрола 0,4 мл). Физические методы охлаждения: обнажение тела ребенка, наложение влажного полотенца на лоб, пузырь со льдом к голове, лед по ходу магистральных сосудов, обдувание вентилятором, обтирание тела ребенка полуспиртовым раствором, клизма с прохладной водой (18 градусов). Контроль за эффективностью мероприятий через 20 минут. Снижать температуру тела не ниже 37,5 градусов.
-оральная детоксикация: обильное питье (минеральная вода, слегка сладкий чай, ягодные морсы, разведенный фруктовый сок).
-парентеральная детоксикация: внутривенно струйно медленно вводится 20% раствор глюкозы 40,0 мл вместе с аскорбиновой кислотой 5% раствор-1,0 мл и кокарбоксилазой 50 мг.
-местное лечение: орошение слизистой оболочки зева и миндалин аэрозолью «Ингалипт» или обработка их раствором Люголя, при отсутствии их, полоскание зева раствором фурацилина или пищевой соды.
-антибактериальная терапия: ампициллин, оксациллин внутрь в разовой дозе 0,5 х 4 раза в день.
-при отсутствии возможности лечения и врачебного наблюдения в домашних условиях проводится госпитализация в инфекционное отделение детской больницы.
5.Наметьте план обследования и лечения в условиях инфекционной больницы.
-взятие мазка из зева на ВД, общий анализ крови и мочи, консультация врача-оториноларинголога.
-антибиотикотерапия: внутримышечно ампициллин по 500 Т ЕД 4 раза в день.
-продолжение антипиретической и дезинтоксикационной терапии.
-продолжение местного лечения тонзиллита.
Ситуационная задача N2
Врач медицинского пункта пришел к больному ребенку домой (возраст 4 года, вес 20 кг). У мальчика отмечается повышение температуры тела до 38,2 градусов, грубый лающий кашель, учащенное дыхание, чиханье, слизистые выделения из носа.
Из анамнеза известно, что ребенок заболел около суток назад. Заболевание началось с чиханья, слизистых выделений из носа, покашливания,. Затем повысилась температура тела, кашель усилился, приобрел грубый, лающий характер. Около часа назад на фоне сухого кашля появилось учащенное затрудненное дыхание.
Объективно: общее состояние ребенка тяжелое, возбужден, капризен. Кожные покровы бледные, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные. В зеве отмечается гиперемия задней стенки глотки, дужек, миндалин. Наблюдаются явления ринита. Аускультативно в легких жесткое дыхание, выслушиваются проводные хрипы. Дыхание шумное, с участием вспомогательной мускулатуры, вдох затруднен. Частота дыхания 40 в 1 минуту. Перкуторно определяется тимпанический звук. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=118 в 1 минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительных качеств. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Эталоны ответов к ситуационной задачи N 2
1.Выделите ведущий клинический синдром?
Синдром острой дыхательной недостаточности.
2.Предварительный диагноз, обоснуйте его?
Острая респираторная вирусная инфекция, острый ларинготрахеит, стеноз гортани II степени.
Асфиксия, гипоксическая кома.
4.Ваши действия в условиях МП, их последовательность?
-седативная терапия: внутримышечное введение седуксена или реланиума в разовой дозе 2,0 мл.
-противовоспалительная терапия: преднизолон (1 мг/кг массы тела) 20 мг.
-десенсибилизирующая терапия: димедрол или супрастин в разовой дозе 0,4 мл.
-спазмолитическая терапия: папаверин 2% раствор в разовой дозе 0,4 мл.
-оральная детоксикация: обильное питье в виде теплой минеральной воды типа «Боржоми», горячее молоко со сливочным маслом, теплый чай.
-ингаляционная терапия: паровые ингаляции.
-обязательная госпитализация в отделение интенсивной терапии детской больницы в сопровождении врача.
5.Наметьте план обследования и лечения в отделении интенсивной терапии детской больницы.
-забор мазка из зева на БД, общий анализ крови и мочи, консультация реаниматолога и врача оториноларинголога.
-ингаляционная терапия: ингаляции с физиологическим раствором натрия хлорида по 10 минут через каждые 2 часа.
-противовоспалительная терапия: преднизолон из расчета 2 мг/кг массы тела ребенка в сутки, по 20 мг утром и вечером внутримышечно.
-десенсибилизирующая терапия: димедрол или супрастин по 0,4 мл в/м 2 раза в день.
-спазмолитическая терапия: папаверин 2% раствор по 0,4 мл 2 раза в день.
-парентеральная детоксикация: внутривенно струйно медленно вводится 10% раствор глюкозы 200,0 мл, аскорбиновая кислота 5% -1,0 мл, кокарбоксилаза 50 мг, 7,5% раствор калия хлорида 20,0 мл, реополиглюкин 200,0 мл, раствор Рингера 200,0 мл.
-оральная детоксикация в виде обильного теплого питья в объеме до 1,5 литров в сутки.
-откашливающие средства: отвар травы термопсиса, отвар корня алтея, отвар травы «мать и мачеха», отвар травы подорожника.
Ситуационная задача N3
К врачу медицинского пункта доставлен ребенок 10 месяцев (вес 10 кг), находящейся в тяжелом состоянии.
При опросе матери удалось установить, что ребенок заболел 2 дня назад. Заболевание началось с повышения температуры тела до субфебрильных цифр, небольшого серозного выделения из носа, катарального конъюнктивита. Затем состояние ребенка ухудшилось, температура тела повысилась до 39,5 градусов, ребенок стал вялый, отказывался от еды, появилась рвота не связанная с приемом пищи и воды, однократно клонико-тонические судороги.
Объективно: при осмотре общее состояние ребенка тяжелое. Вялый, плачет. Температура тела 39,2 градуса. Ребенок лежит на спине с вытянутыми вдоль туловища руками и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Отмечается запрокидывание головы назад, выбухание большого родничка, временами возникают судорожные подергивания конечностей. Кожные покровы бледные, сухие. Видимые слизистые чистые, розовые. В зеве умеренная гиперемия задней стенки глотки. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет. Перкуторно определяется легочный звук. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС=138 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Мочится мало, моча прозрачная, желтого цвета. Стул был один раз за последние два дня оформленный.
Эталоны ответов к задаче N 3
1.Выделить ведущий клинический синдром?
2.Предварительный диагноз, обоснуйте его?
Инфекционно-токсический шок, острая надпочечниковая недостаточность.
4.Ваши действия в условиях МП, их последовательность?
-противосудорожная терапия: седуксен 0,5-0,7 мл внутримышечно, если через 10-15 минут судорожный синдром не купируется, то назначается дроперидол в разовой дозе 10 мг/кг массы тела (1,0 мл) внутримышечно.
-дегидратационная терапия: лазикс (2 мг/кг массы тела) 20 мг в/м.
-антипиретическая терапия: 50% раствор анальгина-0,2 мл, 2% раствор папаверина-0,2 мл в/м, физические методы охлаждения (холод на голову, холод на магистральные сосуды, обтирание тела ребенка полуспиртовым раствором, обдувание вентилятором).
-антибактериальная терапия: ампициллин 500 Т ЕД в/м или антибиотики цефалоспоринового ряда.
-срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии детской больницы в сопровождении врача.
5.Наметьте план обследования и лечения в отделении интенсивной терапии детской больницы.
-лечебно-диагностическая люмбальная пункция с последующим посевом ликвора на флору, чуствительность к антибиотикам, на биохимическое исследование. Общий анализ крови, мочи, анализ крови на КЩР, основные электролиты, глюкозу, общий белок, белковые фракции, остаточный азот, креатинин, билирубин.
-консультация врача невропатолога, реаниматолога.
-катетаризация центральной или периферической вены.
-дезинтоксикационная терапия: 20% раствор альбумина 100,0 мл, 10% раствор глюкозы 300,0 мл с 7,5% раствором калия хлорида 10,0 мл, реополиглюкин 200,0 мл, аскорбиновая кислота 5%-2,0 мл, кокарбоксилаза 50 мг внутривенно капельно в течение суток, под контролем диуреза.
-дегидратационная терапия: лазикс 20 мг в/м 2 раза в день.
-антибактериальная терапия: цефалоспориновые антибиотики, проникающие через гематоэнцефалический барьер по 500 Т ЕД 2 раза в день в/в.
Ситуационная задача N 4
На приеме у врача медицинского пункта находится мать с ребенком в возрасте 5 лет с жалобами на возникший у мальчика отек в области лица, вялость, общую слабость, недомогание.
При опросе врачом установлено, что заболевание у ребенка возникло несколько часов назад. Вскоре после употребления в пищу цитрусовых появилась одутловатость лица, которая затем сменилась его отеком. В анамнезе у ребенка отмечается пищевая аллергия.
При осмотре общее состояние ребенка тяжелое. Вялый. На лице определяется ограниченный отек кожи и подкожной клетчатки, который распространяется на губы, веки и щеки. Кожа на месте отека бледная, холодная на ощупь. Область отека безболезненная при пальпации, зуда кожи нет. При осмотре полости рта и зева слизистая розовая, влажная, не отечная. Голос у ребенка не изменен. В легких дыхание везикулярное, ЧД=24 в минуту. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=98 в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительных качеств. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Эталоны ответов к ситуационной задаче N 4.
1.Выделить ведущий клинический синдром?
Острая аллергическая реакция.
2.Предварительный диагноз, обоснуйте его?
Острый отек гортани, асфиксия.
4.Ваши действия в условиях МП, их последовательность?
-прекращение поступления возможных аллергенов в организм ребенка.
-введение одного из перечисленных антигистаминных препаратов: димедрол, супрастин, тавегил в разовой дозе 0,5 мл в/м, по возможности в/в.
-противовоспалительная терапия: преднизолон в разовой дозе 1-2 мг/кг массы тела ребенка (20-40 мг).
-препараты кальция: кальция глюконат 0,25 г внутрь однократно.
-внутрь активированный уголь.
-госпитализация в отделение интенсивной терапии детской больницы в сопровождении врача.
5.Наметьте план обследования и лечения в отделении интенсивной терапии детской больницы.
-общий анализ крови, мочи, консультация врача оториноларинголога.
-проведение десенсибилизирующей терапии: преднизолон в разовой дозе 1 мг/кг массы тела 2 раза в день в/м, антигистаминные препараты-димедрол, супрастин, тавегил 0,5 мл 2 раза в день в/м., кальция глюконат 0,25 г 2 раза в день внутрь.
-обильное питье в виде кипяченой воды, минеральной воды, слабого чая.
Ситуационная задача N 5
К врачу медицинского пункта доставлен ребенок 3 месяцев (вес 6 кг), находящейся в тяжелом состоянии, с высокой температурой тела, рвотой и судорожными подергиваниями конечностей.
Из анамнезаудалось установить, что мальчик заболел остро. Появились слизистые выделения из носа, чиханье, редкий сухой кашель, беспокойство, которое вскоре сменилось вялостью, заторможенностью, температура тела , повысилась до 39,8 градусов. На фоне высокой температуры появилась рвота, а затем судорожные подергивания конечностей. Ребенок находится на диспансерном наблюдении у невропатолога по поводу перинатального повреждения центральной нервной системы.
При осмотре общее состояние тяжелое, вялый. Менингиальные симптомы отрицательные. Большой родничок выбухает. Сухожильные рефлексы высокие, очаговой патологической симптоматики со стороны ЦНС нет. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком. В зеве определяется гиперемия задней стенки глотки, дужек. Из носа светлые слизистые выделения. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧД=66 в минуту. Аускультативно тоны сердца приглушены, тахикардия до 164 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Стул был 1 раз в течение суток, оформленный.
Эталоны ответов к ситуационной задаче N 5
1.Выделить ведущий клинический синдром?
2.Предварительный диагноз, обоснуйте его?
Острая респираторная вирусная инфекция.
Гипоксическая кома, острая надпочечниковая недостаточность.
4.Ваши действия в условиях МП, их последовательность?
-антипиретики ( 50% раствор анальгина 0,2 мл+2% раствор папаверина 0,2 мл+1% раствор димедрола 0,2 мл в/м), физические методы охлаждения ребенка (холод на голову и крупные сосуды, обтирание тела полуспиртовым раствором, обдувание вентилятором).
-противосудорожная терапия-реланиум или седуксен 0,5% раствор 0,5 мл в/м.
-дегидратационная терапия -лазикс 10 мг в/м.
-детоксикационная терапия-внутривенное медленное введение 10% раствора глюкозы 20,0 мл вместе с 5% раствором аскорбиновой кислоты и 50 мг Ячкокарбоксилазы.
-преднизолон в/м из расчета 2-3 мг/кг массы тела (20 мг).
-теплое питье внутрь в виде минеральной воды, слабого чая, ягодных морсов.
-срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии детской больницы в сопровождении врача.
5.Наметьте план обследования и лечения в отделении интенсивной терапии детской больницы.
-лечебно-диагностическая люмбальная пункция с последующим посевом ликвора на флору, чуствительность к антибиотикам, проведением биохимического исследования.
-осмотр врачом-реаниматологом, невропатологом.
-общий анализ крови, мочи, анализ крови на основные электролиты, глюкозу, общий белок и белковые фракции, остаточный азот, креатинин, билирубин.
-катетаризация центральной вены.
-проведение детоксикации с дегидратацией (в/в капельно вводится 20% раствор альбумина 60 мл, 10% раствор глюкозы 200,0 мл, раствор Рингера 200,0 мл с 5% раствором вит.С 2,0 мл, кокарбоксилаза 50 мг, 5% раствор калия хлорида 6,0 мл, лазикс в/в струйно 10 мг, преднизолон по 10 мг 4 раза в день, через 6 часов).
-антипиретики-50% раствор анальнина 0,2мл +2% раствор папаверина 0,2 мл в/м через 4 часа до снижения температуры тела не ниже 37,5 градусов, в сочетании с физическими методами охлаждения.
-почасовой контроль за диурезом.
-антибиотикотерапия-препараты цефалоспоринового ряда в/в 2 раза в день из расчета 100 мг/кг в сутки.
Ситуационная задача N 6
Мальчик Саша, 5 лет. Поступил с жалобами матери на появление сыпи на ногах. Диагноз участкового педиатра – лекарственная сыпь.
Из анамнеза жизни: родился доношенным здоровым ребенком от первой нормально протекавшей беременности у матери. Динамика роста и развития на первом году жизни без особенностей. С введением фруктовых соков и яичного желтка в 3 месяца отмечались признаки себорейной экземы. В последующие годы отмечалась пищевая аллергия на цитрусовые, шоколад в виде появления жидкого стула и схваткообразных болей в животе. Посещает детский сад. ОРВИ 2 – 3 раза в год. В 4,5 года поставлен диагноз – хронический тонзиллит. Перенес ветряную оспу в 4 года и крас
Из анамнеза заболевания: 2 недели назад заболел ОРВИ. В связи с повышением температуры тела до 38,5 º С мама ребенка давала ему два раза парацетамол. Температура нормализовалась на 3 день болезни. На 7-й день ребенок стал посещать детский сад. Воспитатель детского сада заметила красную сыпь на ножках ребенка и сказала об этом матери. Участковый педиатр расценил сыпь как реакцию на лекарство, но поскольку в течение последующих дней элементов сыпи стало больше, решил госпитализировать ребенка.
При осмотре в отделении: состояние ближе к удовлетворительному. Температура тела 36,6 º С. Ребенок активный, жалоб не предъявляет. На нижних конечностях и ягодицах мелкоточечная красная сыпь, над поверхностью кожи не выступает, при надавливании на элементы сыпи они не исчезают. По внутренним органам отклонений выявлено не было.
Ребенку был назначен строгий постельный режим и гипоаллергенная диета. Однако, мама разрешала ребенку ходить по палате и сидеть перед телевизором.
На третий день госпитализации появились сильные боли в левом локтевом суставе. При осмотре отмечена припухлость сустава, на коже сустава появилась красная не обильная мелкоточечная сыпь, такая же, как на нижних конечностях и ягодицах. Пассивные и активные движения в суставе резко болезненны.
В первые три дня госпитализации были выполнены следующие исследования:
·Анализ крови общий: Hb – 120 г\л, эритроциты — 4,5*10 12 , тромбоциты – 380*10 9 , лейкоциты – 12,5*10 9 , нейтрофилы н\я – 8%, с\я – 56%, эозинофилы – 4%, лимфоциты – 30%, моноциты — 2%,
·Анализ мочи: белок – 0,999‰, лейкоциты 3 – 4 в поле зрения, эритроциты измененные 30 – 40 в поле зрения.
·Консультация ЛОР – врача: хронический тонзиллит, субкомпенсированный.
Через два дня боли в левом локтевом суставе исчезли, и он принял обычный вид. Но на другой день состояние ребенка ухудшилось и расценивалось как тяжелое. Появились сильные боли в животе разлитого характера, постоянные. Все болевые пальпаторные симптомы с передней брюшной стенки были положительными. Появление боли в животе сопровождалось новыми высыпаниями на нижних конечностях, ягодицах, спине. Боли продолжались около недели. Через три недели от начала заболевания прекратились высыпания красной мелкоточечной сыпи.
1. С точки зрения синдромного диагноза заболевание является соматическим или инфекционным?
2. Учитывая разнородный характер симптомов, у ребенка одно заболевание или имеет место сочетание двух и более болезней или на фоне одного заболевания появилось другое?
3. Почему при надавливании на элементы сыпи они не исчезают?
4. Вы согласны с диагнозом участкового педиатра – лекарственная сыпь?
5. Какую, на Ваш взгляд, роль могло сыграть несоблюдение ребенком рекомендованного строгого постельного режима в появлении новых симптомов болезни – боли в локтевом суставе или боли в животе:
a. Скорее способствовало появлению новых симптомов;
b. Скорее не имело никакого значения;
c. Возможно, это естественное течение болезни.
Обоснуйте любой из Ваших ответов.
6. О какой болезни следует думать у данного больного? Сформулируйте диагноз, указав главные его симптомы (синдромы).
7. С появлением боли в животе следует ли внести какие-либо изменения в лечение? Если да, то какие?
8. Какие аргументы Вы привели бы матери ребенка в пользу соблюдения строгого постельного режима в самом начале госпитализации, когда состояние ребенка в то время было ближе к удовлетворительному?
9. Какова Ваша оценка анализа мочи у больного ребенка? О чем может свидетельствовать такой анализ мочи?
10. Будет ли нуждаться ребенок в наблюдении участкового педиатра после выписки из больницы? Дайте обоснование любому из Ваших ответов – да, нет. Если – да, то в чем наблюдение будет заключаться?
Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 2403 | Нарушение авторских прав
источник
Учебно-целевая задача: используя диагностические алгоритмы, уметь диагностировать ангину и ее осложнения (паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс), определить клиническую форму болезни и назначить адекватное лечение; уметь вести диспансерное наблюдение.
Задание для самостоятельного изучения темы.
Пользуясь учебником, методическими указаниями и лекционным материалом для приобретения необходимых базисных знаний, усвойте к практическому занятию следующие разделы:
1. этиология, патогенез и симптоматология ангины;
2. клинико-диагностические критерии распознавания ангины и других инфекционных заболеваний, протекающих с поражением небных миндалин;
3. принципы этиотропной и патогенетической терапии больных ангиной;
4. диспансерное наблюдение за военнослужащими переболевшими ангиной.
Проверьте свои знания путем ответов на следующие вопросы:
— понятие термина «ангина» и «тонзиллит»;
— основные клинические синдромы, определяющие диагноз ангины;
— назовите другие инфекционные и неинфекционные заболевания при которых может наблюдаться «тонзиллярный» синдром;
— клинические отличия стрептококковой ангины от ангины Симановского – Плаут — Венсана, дифтерии зева, инфекционного мононуклеоза;
— клинические признаки паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса;
— место лечения больных ангиной;
— схемы этиотропного лечения больных различными по тяжести формами ангины;
— антибиотики, которые в порядке предпочтения могут быть использованы для лечения; показания, способы и дозы их применения;
— средства патогенетического лечения, которые необходимо включить в комплексную терапию больных ангиной;
— требования военно-врачебной экспертизы к переболевшим ангиной из числа летного состава.
Решение ситуационных клинических задач N 9,10,11,12,20.
Материалы для самоподготовки к практическому занятию по этапам диагностики и лечения. С целью уяснения ориентировочной основы действий при обследовании больных ангиной проанализируйте следующие алгоритмы, схемы и таблицы, расположенные в соответствии с поэтапным лечебно-диагностическим поиском.
Алгоритм по диагностике ангины
Примечание: типичной ошибкой является диагностирование ангины только на основании субъективных признаков болезни.
— возбудители, вызывающие одностороннее некротическое воспаление небной миндалины;
— характер воспаления при ангине;
— изменения гемограммы, характерные для ангины и ангины Симановского – Плаут — Венсана.
Дифференциально-диагностические признаки стрептококковой ангины, дифтерии зева, инфекционного мононуклеоза и ангины Симановского – Плаут — Венсана
Алгоритм по определению клинической формы ангины
Алгоритм по распознаванию паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса (осложнений ангины)
— другие, кроме перечисленных, возможные осложнения ангины;
— лабораторные и инструментальные методы диагностики, способствующие распознаванию этих осложнений.
Алгоритм по этиотропной терапии больных ангиной
(неосложненной и осложненных форм)
— оптимальные дозы упомянутых антибиотиков;
— способы определения аллергии организма к пенициллину.
Последовательность выполнения мероприятий неотложной помощи
при анафилактическом шоке возникшем после введения пенициллина
— клинические проявления, характеризующие анафилактический шок;
— механизм положительного воздействия каждого лекарственного препарата, упомянутого в схеме неотложной помощи больным при анафилактическом шоке.
Алгоритм по определению степени выздоровления людей, перенесших ангину
Примечание: типичной ошибкой на данном этапе обследования является диагностирование или исключение метатонзиллярных заболеваний только на основании субъективных данных.
— сроки проведения контрольных исследований (крови, мочи и ЭКГ) у реконвалесцентов после ангины;
— условия и средства лечения больных с осложнениями после ангины;
— средства терапии миокардита (ревмокардита), гломерулонефрита (пиелонефрита);
— требования военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии), определяющие решение о трудовой деятельности военнослужащих, перенесших ангину; условия позволяющие врачу авиационной части допускать к полету военнослужащих из числа подъемно-летного состава, переболевших ангиной;
— содержание диспансерного наблюдения военнослужащих в части переболевших ангиной.
Задания для самоконтроля по клинической оценке лабораторных и других исследований.
Оцените анализ крови (3-й день заболевания) больных ангиной: гемоглобина 147 г/л, эритроцитов- 4.8х1012/л, лейкоцитов- 11,2х109 /л, нейтрофилов- 76%, эозинофилов-0%, базофилов- 1%, лимфоцитов 17%, моноцитов- 6%; СОЭ- 18 мм/ч.
Оцените анализ мочи того же больного:
Дайте оценку результатов исследований, проведенных у переболевших ангиной: показатели ЭКГ — синусовая тахикардия, пульс 86 ударов в минуту, РQ — 0.20″, QRS — 0.12″; исследование острофазовых реакций — СРБ- наличие преципитата +++, сиаловая кислота — 310 ед.
Оцените результаты бактериологического исследования мазка слизи с поверхности небных миндалин, проведенного на 2-й день болезни у больного с ангиной: обнаружены множественные колонии St.
pyogenes, единичные колонии St. aureus.
Оцените результаты бактериоскопии мазка содержимого язвы на слизистой оболочке небной миндалины больного на 4-й день заболевания (окраска по Романовскому — Гимзе): обнаружены остроконечные палочки и спириллы.
Выпишите рецепты на бензилпенициллин, эритромицин, оксациллин, ципрофлоксацин, цифран.
источник
На ФАП машиной скорой помощи доставлена больная В. 24 лет, няня детского сада. Болеет 2-й день. Больная вялая, сонливая, заторможенная, Т — 37,6*С, кожные покровы бледные. Отмечается пастозность в правой подчелюстной области. Подчелюстные лимфоузлы увеличены до 1-2 ст., малоболезненны, не спаяны с подкожной клетчаткой. Миндалины резко отечны, почти соприкасаются друг с другом. Слизистая зева бледная. На миндалинах имеется грязно-серый налет, полностью покрывающий их поверхность, справа переходящий на дужку. Дыхание затруднено, шумное, 25 в мин. Над поверхностью легких прослушиваются свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены, ЧСС — 134 в мин. АД — 90/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1.Проведите дифференциальную диагностику.
2.Обоснуйте предварительный диагноз.
3.Определите тактику в отношении пациентки.
4.Составьте план обследования и лечения.
Больной 22 лет, военнослужащий. Обратился в санчасть в связи с повышением температуры, ознобом, болью в горле. Госпитализирован через 10 часов от начала болезни в ЛОР-отделение госпиталя с диагнозом «перитонзиллярный абсцесс». При попытке вскрыть абсцесс выделения гноя не было отмечено. Через сутки от начала болезни появилось шумное дыхание с затрудненным вдохом. Состояние оценено как тяжелое. Бледен, цианоз губ, температура 37,8°С, положение в постели вынужденное — сидит с запрокинутой головой. Голос сиплый, кашля нет. Отек подкожной клетчатки шеи до ключиц. Слизистая переднего отдела ротоглотки резко отечна, ярко гиперимирована. Миндалины смыкаются по средней
линии. Вся поверхность миндалин, небных дужек, мягкого неба и язычка покрыта
сплошным, блестящим, плотным налетом грязно-серого цвета. ЧД — 28 в минуту. Пульс – 100 в минуту, ритмичный. АД — 90/60 мм.рт.ст.
1.Проведите дифференциальную диагностику.
2.Обоснуйте предварительный диагноз.
З.Составьте план обследования и лечения.
Больной 38 лет, рабочий, страдает хроническим алкоголизмом. 3 дня назад пил пиво на улице из одного стакана с незнакомыми людьми. Обратился в медпункт по месту работы на 3-й день болезни с жалобами на плохое самочувствие, слабость, боль в горле, познабливание. Осмотрен фельдшером, температура 38,8°С. Отмечена гиперемия лица. Выявлена гиперемия слизистой глотки и налеты. Поставлен диагноз «лакунарная ангина», назначено лечение пенициллином на дому. Состояние не улучшалось, нарастала слабость, стало трудно дышать, принимать пищу, бледность. Появились неприятные ощущения за грудиной, периодические боли в области сердца. Налеты в глотке не исчезли, на 8-ой день болезни вызвал врача из поликлиники. Врачом осмотрен: в глотке налеты грязно-серого цвета, плотные, заходящие за пределы миндалины, а также отек слизистой и отек шеи, доходящий справа до ключицы. На губе язвочка, покрытая грязным налетом. Пульс — 120 в минуту, границы сердца расширены влево па 1,5-2 см. АД — 90/60 мм.рт.ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см.
1.Обоснуйте предварительный диагноз.
2.Определите тактику ведения.
З.Какими исследованиями необходимо подтвердить диагноз?
4.Что должен был сделать фельдшер медпункта.
Больная 20 лет обратилась к врачу поликлиники с жалобами на ознобы, температуру выше 39°С, выраженную слабость, сильные боли в горле при глотании, затрудненное носовое дыхание. Заболела остро 9 дней назад с повышения температуры до 38°С, затем появились боли в шее при движении головой. Через 2 дня заметила увеличение шейных лимфоузлов, их болезненность. Вчера появилась сильная боль в горле при глотании, ломота в теле, боль в суставах, температура 39,5°С, не могла проглотить слюну, стало трудно дышать, боль в шее усилилась. Вызванные врач направил больную в инфекционную больницу с подозрением на дифтерию. При осмотре в приемном отделении: кожа бледная, дыхание затруднено, дышит ртом. ЧД — 20 в минуту. Конфигурация шеи резко изменена за счет увеличенных (до 2,5 см) передне- и заднешейных лимфоузлов, больше справа. Лимфоузлы болезненны, эластичны, подвижны. Тризм жевательной мускулатуры. Слизистая ротоглотки ярко гиперемировапа, миндалины увеличены до 2-й степени. Отека слизистой нет. В лакунах миндалин гнойный налет. Небная занавеска подвижна. Пульс — 100 в минуту. АД -120/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Печень, селезенка увеличены, пальпируются. Менингеальных явлений нет.
1.Поставьте предварительный диагноз.
2.Какие главные диагностические критерии?
З.Что ожидается в анализе крови?
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
источник
В клинику поступил Миша Н., 8 лет, с жалобами на повышение температуры до 38°С в течение 2 дней, на боль в горле при глотании. При поступлении состояние ребенка средней тяжести, отмечается бледность кожных покровов. В зеве слабая гиперемия. Миндалины отечны умеренно, на их поверхности располагаются островки наложений, которые с трудом снимаются и не растираются между предметными стеклами. После снятия налета поверхность миндалины кровоточит. Регионарные лимфоузлы увеличены до 2 размера.
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику данного заболевания.
3. На основании каких симптомов Baми поставлен диагноз?
1. а) Дифтерия зева, локализованная, островчатая форма.
2. Лакунарная ангина, фолликулярная ангина.
3. Слабая гиперемия ротоглотки, островки налетов, налеты с трудом снимались и не растирались между предметными стеклами, наличие кровоточащей поверхности миндалин после снятия налета, наличие параллелизма между размерами налетов и реакцией регионарных лимфоузлов
В клинику на 2 день болезни поступил Ваня К., 5 лет, с диагнозом дифтерия зева, токсической формы, I степени.
1. На основании наличия каких симптомов врач поставил диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику.
3. Какой метод бактериологического исследования может быть использован для подтверждения диагноза дифтерии в первый день пребывания ребенка в стационаре.
1. Острое начало, повышение температуры до 38-39°C, распространенные налеты в зеве, плохо снимающиеся и не растирающиеся между предметными стеклами, резкий отек зева, отечность подкожной клетчатки шеи до середины шеи, сладковато-приторный запах изо рта,
2. Инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, паратонзиллярный абсцесс.
1. Ангину Симановского-Венсана дифференцируют с:
в. Ангиной при заболеваниях крови
2. Паратонзиллярный абсцесс:
а. Является осложнением ангины и не сопровождается температурой и ускорением СОЭ
б. Не являются осложнением ангины и сопровождается высокой температурой и повышением СОЭ
в. Является осложнением ангины и сопровождается высокой температурой и повышением СОЭ
3. Клиническими признаками паратонзиллярного абсцесса являются:
д. Общая слабость и лихорадка
4. Местными признаками хронического тонзиллита являются:
а. Увеличение миндалин 3 степени
б. Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками
в. Гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек
г. Фиброзный налет на миндалинах
д. Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин
5. Синдром тонзиллита встречается при:
б. Инфекционном мононуклеозе
Эталон ответов: 1-а,б,в,г,е; 2–в; 3-а,б,в,д; 4-б,в,д,е; 5-а,б,в,е
2.1.Тема занятия: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЭКЗАНТЕМ
2. Значение изучения темы: В практической деятельности врачу-педиатру часто приходится сталкиваться с заболеваниями, протекающими с экзантемой, среди которых большая часть — инфекционные.
Современная и точная диагностика инфекций не только определяет лечебную тактику врача, но и является основополагающим условием для проведения полноценных и эффективных противоэпидемических мероприятий. В то же время диагностика и дифференциальная диагностика экзантем в ряде случаев остается весьма нелегкой задачей. В немалой степени это связано с изменением течения многих заболеваний в современных условиях, что способствует возникновению большого числа диагностических ошибок, которые могут привести не только к ухудшению течения и прогноза заболевания, но, и могут повлечь за собой различные эпидемиологические осложнения.
Несмотря на широкое внедрение в настоящее время лабораторных методов исследования, основой в распознавании инфекционных экзантем, особенно в ранние сроки, была и остается клиническая диагностика.
3. Цель занятия:научиться дифференцировать между собой заболевания, протекающие с экзантемой и диагностировать в ранние сроки инфекционные экзантемы.
источник
1. Больной жалуется на сильную боль в правом ухе, иррадиирующую в зубы и висок, заложенность уха, головную боль, повышение температуры тела до 37,8 °С. Болен 3-й день, заболеванию предшествовал насморк. Объективно: барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована и выпячена, опознавательные пункты не определяются. Шепотную речь воспринимает правым ухом с 1 м, разговорную — 3 м. Поставьте диагноз и назначьте лечение.
Ответ. Острое гнойное воспаление правого среднего уха (неперфоративное). Парацентез. Показано медикаментозное лечение.
2. Больная жалуется на боль в правом ухе, гноетечение из него, понижение слуха, головную боль, повышение температуры тела до 37 °С, общее плохое самочувствие. Больна в течение 12 дней. После насморка появилась заложенность правого уха, боль стреляющего характера, повышение температуры тела до 38 °С. Через 2 дня началось гноетечение из уха, боль уменьшилась, температура снизилась. Лечилась в поликлинике, но гноетечение продолжалось; 2 дня назад появились боль в заушной области, головная боль, температура тела в последние дни повысилась до 37 °С. Объективно: ушная раковина оттопырена кпереди, наружный слуховой проход сужен в костном отделе за счет нависания верхнезадней стенки, в глубине его слизистогнойное отделяемое. Барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована, щелевидная перфорация в передненижнем квадранте с пульсацией гноя. В области сосцевидного отростка — отечность мягких тканей, болезненность при пальпации. Шепотную речь воспринимает правым ухом с 0,5 м, разговорную — 2.5 м. Поставьте диагноз, назначьте обследование и лечение.
Ответ. Острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом. Обследование должно включать общий анализ крови, рентгенографию височных костей по Шюллеру. При отсутствии деструкции кости — лечение консервативное.
3. Больная жалуется на снижение слуха па левое ухо, гноетечение из него, головную боль. Больна с детства после скарлатины. Неоднократно лечилась амбулаторно и стационарно, но гноетечение из уха продолжалось. В течение 2 мес появилась головная боль, при туалете уха возникает головокружение. Отоскопия: ушная раковина и заушная область не изменены. В наружном слуховом проходе гнойное отделяемое с неприятным запахом. Барабанная перепонка рубцово изменена, видна краевая перфорация в задних квадрантах, в барабанной полости сочные грануляции и крошковидные беловатые массы. Шепотную речь воспринимает левым ухом около ушной раковины, разговорную — 1,5 м. Спонтанного нистагма нет, выявляется фистульный симптом. Поставьте диагноз, определите план обследования и лечебную тактику.
Ответ. Хроническое гнойное воспаление левого среднего уха (эпитимпанит) с грануляциями и холестеатомой, осложненного ограниченным серозным лабиринтитом с фистулой. В плане обследования — рентгенография височных костей по Шюллеру, аудиометрия и вестнбулометрия. Лечение хирургическое — радикальная операция левого уха.
4. Больной доставлен в клинику с жалобами на головную боль, повышение температуры тела до 39 °С, озноб, боль в левом ухе н гнойные выделения из него, снижение слуха. Из анамнеза выяснено, что гноетечение из уха продолжается с детства. Лечился нерегулярно. 5 дней назад появились боль в левом ухе и головная боль, усилилось гноетечение, в течение 2 дней были ознобы. Состояние больного средней тяжести, кожный покров с землистым оттенком. Пульс 94 удара в минуту, ритмичный. Температура тела 38 °С. Отоскопия: в наружном слуховом проходе гнойное отделяемое с запахом, барабанная перепонка гиперемирована, краевой дефект ее в задневерхнем квадранте, через который видны грануляции Сосцевидным отросток не изменен, болезненность при пальпации по заднему краю его. Шепотную речь воспринимает левым ухом с 0,5 м, разговорную — 1 м. Анализ крови- лейкоцитов — 18*109/л. Поставьте диагноз, определите лечебную тактику.
Ответ. Обострение левостороннего хронического гнойного среднего отита (эпитимианита) с грануляциями, осложненного тромбозом сигмовидного синуса. Лечение хирургическое — срочная радикальная операция левого уха со вскрытием задней черепной ямки и ревизией сигмовидного синуса.
5. Больной 32 лет обратился в клинику с жалобами на понижение слуха на оба уха, чувство заложенности ушей, аутофонию, ощущение переливания жидкости в ушах при перемене положения головы. Болен в течение месяца после перенесенного острого респираторного заболевания. Отоскопия: барабанные перепонки серого цвета, мутные, опознавательные пункты не определяются, подвижность барабанных перепонок ограничена. Проходимость слуховых труб III степени. ШР на правое ухо — 2 м, на левое ухо — 2,5 м, РР — 5 м на оба уха. Поставьте диагноз, назначьте лечение.
Ответ. Экссудативный средний отит. Катетеризация слуховых труб, удаление экссудата, введение протеолитических ферментов и глюкокортикоидов транстубарно; пневмомассаж барабанных перепонок на фоне гипосенсибилизирующей, антибактериальной и стимулирующей терапии.
6. Больная 40 лет жалуется на шум в ушах, понижение слуха. Больная 6 лет, заболевание связывает с перенесенным гриппом. В течение последнего года слух стал прогрессивно ухудшаться. При эндоскопии уха и верхних дыхательных путей патологических изменений не выявлено. Слуховой паспорт свидетельствует о двустороннем понижении слуха по типу поражения звуковоспринимающего аппарата. Поставьте диагноз, назначьте лечение.
Ответ. Двусторонний кохлеарный неврит (нейросенсорная тугоухость). В плане обследования — комплексная акуметрия. Лечение консервативное.
7. Больная 27 лет жалуется на снижение слуха на оба уха, шум в ушах. Больна 3 года. Заболевание развилось постепенно, не лечилась. После родов год назад усилился шум в ушах и значительно снизился слух. Отмечает улучшение слуха в шумной обстановке. Объективно: отоскопическая картина справа и слева идентичная — наружный слуховой проход широкий, сера отсутствует, барабанная перепонка блестящая, опознавательные пункты выражены. Опыты Ринне и Желле отрицательные. Поставьте диагноз, назначьте обследование.
Ответ. Отосклероз. Комплексная акуметрия и вестибулометрия.
8. Мужчина 40 лет утром по дороге на завод почувствовал заложенность левого уха и усиление в нем шума, который замечал уже в течение 3 мес. Спустя 2 ч во время работы на станке внезапно появились резкое головокружение с ощущением вращения предметов влево, расстройство равновесия, тошнота, позывы к рвоте, общая слабость. Врачом медицинского пункта констатировано побледнение и повышенная влажность кожи, низкое артериальное давление — 90 и 60 мм рт. ст., урежение пульса до 60 ударов в минуту, спонтанный нистагм влево, понижение слуха на левое ухо. Указаний на какое-либо заболевание ушей в прошлом нет. О каком заболевании следует подумать в данном случае? Какие мероприятия первой врачебной помощи следует провести?
Ответ. Следует подумать о возможности возникновения у больного приступа болезни Меньера. Мероприятия первой врачебной помощи: I) постельный режим, 2) дегидратационная терапия, 3) атропин, кофеин, пипольфен парэнтерально.
9. Рожденный в срок при нормально протекающей беременности ребенок сразу же после рождения закричал и начал задыхаться. Установлено, что у ребенка полностью отсутствует носовое дыхание. При зондировании полости носа катетер в носоглотку не проникает. Поставьте диагноз. Какая требуется врачебная помощь?
Ответ. У новорожденного — полная атрезия хоан. Необходимо произвести срочное хирургическое вмешательство для восстановления проходимости хоан.
10. Больная жалуется на периодические приступы чиханья, сопровождающиеся обильными водянистыми выделениями из носа, слезотечением, зудом в носу, затруднением носового дыхания. Перечисленные симптомы стали беспокоить в течение последнего года, когда начала работать на фабрике химической чистки одежды. Риноскопия: слизистая оболочка полости носа бледная= отечная, нижние и средние носовые раковины увеличены, «фарфоровые». Носовые ходы сужены, обильное слизистое отделяемое. Носовое дыхание отсутствует. Смазывание слизистой оболочки носа сосудосуживающими средствами носового дыхания не улучшает. Поставьте диагноз, укажите, какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза. Определите тактику лечения.
Ответ. Вазомоторный ринит, аллергическая форма. Необходимо про аести исследование на выявление аллергена. При лечении предусмотреть средства специфической и цеспецифической гипосенсибилизании.
11. Больная обратилась к врачу с жалобами на боль в горле, недомогание, повышение температуры тела до 39 °С. Больна в течение 3 дней и связывает заболевание с охлаждением. Объективно: выраженная гиперемия и отек небных миндалин, устья лакун покрыты белым фибринозным налетом, который не выходит за пределы миндалин и легко снимается. Поставьте диагноз — проведите дифференциальную диагностику? Назначьте лечение.
Ответ. Лакунарная ангина. Дифференциальный диагноз проводится с дифтерией зева. Следует назначить пенициллинотерапию, дезинфицирующие полоскания глотки, гипосенсибилизирующие средства, поливитамины, режим ностельный.
12. Определите, чем заболел один из героев рассказа А. П. Чехова «Попрыгунья» в результате того, что он высосал через трубочку у больного ребенка пленки, а через некоторое время «почувствовал себя нехорошо, сильно ваболела голова, голос стал глухим, сердце стало работать неважно»?
Ответ. Врач Осип Степанович Дымов заболел дифтерией (токсическая форма).
13. Больная обратилась с жалобами на боль в горле, усиливающуюся при глотании и попытке открыть рот, обильное слюнотечение, неприятный запах изо рта, общую слабость, повышение температуры тела до 40 °С. Объективно: открывание рта затруднено, выраженная асимметрия глотки за счет инфильтрации мягкого неба справа, правая небная миндалина отечна и доходит до язычка, смещенного влево; лимфатические узлы в зачелюстной области увеличены, болезненны при пальпации, больше справа. Поставьте диагноз, назначьте лечение.
Ответ. Правосторонний паратонзиллярный абсцесс. Обязательное вскрытие абсцесса. Необходимо медикаментозное лечение, включающее антибиотики, витамины, гипосенсибилизирующие средства, полоскания глотки дезинфицирующими растворами.
14. Больная 18 лет обратилась к оториноларингологу с жалобами на ангины, повторяющиеся 2—3 раза в год. Из анамнеза выяснено, что больная страдает ревматизмом. Три года назад диагностирован порок сердца — недостаточность митрального клапана. Фарингоскопия: гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек, миндалины рыхлые, в лакунах казеозные пробки, лимфатические узлы в значительной области увеличены. Поставьте диагноз. Какова тактика лечения?
Ответ. Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма — рецидивы ангин, ревматизм. Показана тонзиллэктомия на фоне лечения антибиотиками и гипосенсибилизирующими средствами.
15. На приеме у врача ребенок 4 лет. Родители обеспокоены тем, что у мальчика постоянное затруднение носового дыхания, беспокойный сон. частые простудные заболевания. При осмотре: рот полуоткрыт. Дыхание через обе половины носа затруднено. Твердое небо высокое, готической формы, нарушение прикуса. В своде глотки — образование розового цвета с дольчатой поверхностью, прикрывающее сошник на 2/3. Барабанные перепонки втя нуты. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
Ответ. Аденоиды II степени; лечение хирургическое — аденондэктомия.
16. Назовите главных действующих лиц и виды их певческих голосов, мужских и женских в опере М. И. Глинки «Жизнь за царя». Перечислите известных исполнителей.
Ответ. Сусанин (бас) — Ф. И. Шаляпин, М. Д. Михайлов, Б. Т Штоколов, Е. Е. Нестеренко. Антонида (сопрано) — А. В. Нежданова, В. А Барсова, И. И. Масленникова.
17. На примере оперы П. И. Чайковского «Евгений Онегин» охарактеризуйте мужские певческие голоса и назовите знаменитых певцов, исполнявших эти партии.
Ответ. Партия Ленского — тенор (Л. В. Собинов, С. Я. Лемешев И. С. Козловский), партия Онегина — баритон (П. М. Норцов, Ю. А. Гуляев Ю. А. Мазурок), партия Гремииа — бас (Б. Т. Штоколов, Е. Е. Нестеренко)
18. Больному в условиях участковой больницы произведена трахеостомия по поводу ранения шеи. В трахеостому введена трахеоканюля № 5. Спустя 3 ч дыхание больного ухудшилось, появилась эмфизема подкожной клетчатки шеи с переходом на грудную клетку и лицо. Почему ухудшилось дыхание через трахеостому и какую помощь необходимо оказать больному?
Ответ. Трахеоканюля вышла из просвета трахеи. Необходимо в экстренном порядке произвести ревизию трахеостомы и ввести трахеокашолю в просвет трахеи.
19. Больной 56 лет жалуется на охриплость в течение месяца. Боли при глотании, предшествующего переохлаждения не отмечают. Много курит, часто употребляет алкогольные напитки. Ларингоскопическая картина: слизистая оболочка гортани розового цвета, влажная, налетов нет. Правая голосовая складка утолщена, бугристая, ограниченно подвижна при дыхании, при фонации складки смыкаются неполностью. Голос хриплый, дыхание свободное. Поставьте предположительный диагноз. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
Ответ. Рак гортани. Для уточнения диагноза необходимо произвести рентгено- и томографию гортани, цитологическое исследование мазка с поверхности измененной голосовой складки, биопсию, исследование крови (общий анализ RW), рентгеноскопию грудной клетки, микроларингоскопию и стробоскопию.
20. Больной с опухолью верхней доли левого легкого по поводу охриплости направлен к оториноларингологу. При осмотре гортани признаков воспаления и опухолевого роста не обнаружено. Какую ларингоскопическую картину увидел врач и каков диагноз?
Ответ. При 3 м моменте ларингоскопии (глубокий вдох) выявлена неподвижность левой голосовой складки. Паралич левого возвратного гортанного нерва.
источник
Ответ: Лакунарная ангина, среднетяжелое течение.
План обследования: полный анализ крови, общий анализ мочи, посев с миндалин на бактериальную флору с определением чувствительности, посев с миндалин на В1_, ЭКГ.
Ответ: Дифтерия зева, распространенная субтоксическая форма, тяжелое течение. Миокардит?
План обследования: полный анализ крови, общий анализ мочи, посев с миндалин на бактериальную флору с определением чувствительности, посев с миндалин на В1. трехкратно, кровь на РИГА с дифтерийным диагностикумом, ЭКГ.
Лечение: постельный режим, пенициллин по 1 млн х 6 р/д; ПДС— 100.000 АЕ в/м, на курс 300.000АЕ. Дезиктоксикационная терапия (глюкоза, реополиглюкин,солевые растворы). Преднизолон— 3 мг/кг
Ответ: Врач Осип Степанович Дымов заболел дифтерией (токсическая форма).
Ответ: Брюшной тиф? Лакунарная ангина?
План обследования: полный анализ крови с тромбоцитами, общий анализ мочи, посев с миндалин на бактериальную флору с определением чувствительности, посев с миндалин на В!_ (бактерии Леффлера), исследование крови на гемокультуру, кала, мочи на тифы, РБГА с брюшнотифозным диагностикумом.
Ответ: Ангина Симановского—Венсана? Первичный сифилис? Обострение хронического тонзиллита? Дифтерия? Кандидоз?
План обследования: полный анализ крови с тромбоцитами, общий анализ мочи, посев с миндалин на бактериальную флору с определением чувствительности, посев с миндалин на^ ВЦ фузоспирахетозную флору, исследование крови на КУУ.
Ответ: Инфекционный мононуклеоз. Диагноз поставлен на основании длительной фебрильной лихорадки, лимфоадено- латии (увеличение заднешейных и тонзиллярных л/у), синдрома тонзиллита, затрудненного носового дыхания, гепато- спленомегалии.
Необходимо дифференцировать с лакунарной ангиной, аденовирусной инфекцией, эпидемическим паротитом.
Подтверждением диагноза явится обнаружение в крови атипичных мононуклеаров более 10%, лимфоцитоза.
Лечение, в основном, патогенетическое. Из этиотропных средств до 5 д.б. можно назначать ацикловир (зввиракс).
Ответ: Скарлатина, среднетяжелая форма.
Необходимо дифференцировать с лакунарной ангиной, инфекционным мононуклеозом, аллергическим дерматитом.
При обнаружении в мазке из зева дифтерийных палочек больного необходимо перевести в отдельный бокс с диагнозом “Дифтерия
зева?”, обеспечить динамичное наблюдение за больным с осмотром зева каждые 2 часа. Необходимо также забрать кровь для серологических исследований с дифтерийным диагностикумом.
При отсутствии положительной динамики и нарастании фибринозных налетов на миндалинах, плотных, трудно снимаемых шпателем, решается вопрос о введении противодифтерийной сыворотки. При положительной динамике на проведение антибактериальной терапии, улучшении самочувствия больного и уменьшении выраженности тонзиллярного синдрома продолжают лечение больного и ждут ответа из лаборатории на определение токсигенности дифтерийных палочек.
Диагноз «Лакунарная ангина”, поствакцинальный иммунитет.
Диагноз: ревматизм (активная фаза), ревмокардит. Больной должен быть госпитализирован в терапевтическое отделение.
Диагноз “алкогольная полиневропатия” установлен неправильно, правильный диагноз “дифтерийный полирадикулонев- рит, позднее осложнение”.
Дифтерийный токсин переносится к двигательным нейронам гематогенным путем, происходит дегенерация нервных волокон, миелиновых оболочек, что приводит к снижению скорости проведения нервных импульсов.
Больной должен находиться под наблюдением невропатолога и продолжить лечение в условиях неврологического отделения.
Диагноз “левосторонний паратонзиллярный абсцесс?”.
Дифференциальный диагноз проводят с дифтерией зева, паратонзиллитом. Необходима консультация оториноларинголога для уточнения диагноза и выбора тактики лечения, посев с миндалин и из носа на В1_. При подтверждении диагноза необходимо хирургическое вскрытие абсцесса.
«Дифтерия зева, локализованная форма, осложненная миокардитом».
Причина смерти — острая сердечно-сосудистая недостаточность, развившаяся в результате диффузного поражения миокарда или проводниковой системы сердца.
Диагноз “корь» выставлен неверно. Правильный диагноз *ин- фекционный мононуклеоз”. Для уточнения диагноза необходимо сделать полный анализ крови (при правильно поставленном диагнозе в крови: лимфомоноцитоз, атипичные мононук- леары более 10%), серологическую реакцию Пауля—Буннеля (диагностический титр 1:32 и выше), посев с миндалин на бактериальную флору и В1_.
Направительный диагноз “вирусный гепатит» выставлен неверно. У данного больного инфекционный мононуклеоз, что подтверждается длительной лихорадкой в течение 10 дней, полилимфо- аденопатией с преимущественным увеличением заднешейных лимфоузлов, синдромом тонзиллита, гепатоспленомегапией, наличием в крови атипичных мононуклеаров в количестве 37%.
Туляремия, бубонная форма. Фекально-оральный механизм заражения.
Лабораторная диагностика: биологический метод (заражение морских сеинок, белых мышей), серологический метод (РА с туляремийным диагностикумом, титр 1:100 и выше), аллергологический метод (проба с тулярином).
Этиотропная терапия —* стрептомицин, тетрациклин, лево- мицетин.
Лакунарная ангина. Хронический тонзиллит, двкомленсиро- ванная форма — рецидивы ангин, ревматизм, недостаточность митрального клапана.
Лечение: антибактериальная терапия, гипосенсибилизиру^ ющие средства, иммунотропные препараты, В период ремиссии — тонзиллэктомия.
источник