Протокол лечения ангины у взрослых моз украины

Современные методы лечения острого тонзиллита
Стандарты лечения острого тонзиллита
Протоколы лечения острого тонзиллита

Ангина и другие воспалительные заболевания ротоглотки

Профиль: хирургический.
Этап: поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа: устранение болей в горле и нормализация температуры тела, улучшение общего состояния.
Длительность лечения: 3 — 5 дней.

Коды МКБ:
J03 Острый тонзиллит.
J03.9 Острый тонзиллит неуточненный.

Определение: Острый тонзиллит (ангина) — это инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления компонентов лимфатического глоточного кольца, чаще всего небных миндалин, вызываемое стрептококками или стафилококками, реже другими микроорганизмами (аденовирусы чаще у детей, палочки, спирохеты, грибы).

Классификация:
Острые
1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенное — пленчатая.
2. Вторичные:
а) при острых инфекционных заболеваниях — дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;
б) при заболеваниях системы крови — инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, лейкозах, алиментарное — токсической алейкии.
Хронические
1. Неспецифические:
а) компенсированная
б) некомпенсированная
2. Специфические:
при инфекционных гранулемах — туберкулезе, сифилисе.

Факторы риска: переохлаждение, ОРЗ, ОРВИ, грибковые заболевания в анамнезе хр. тонзиллит, и другие хр. заболевания носоглотки, аденоиды, при которых нарушается носовое дыхание, гнойные воспалительные процессы полости носа и придаточных пазух (гайморит), кариес зубов. Снижения иммунитета, систематическое попадание различных раздражающих веществ (дым, пыль, алкоголь), общее и местное, интоксикация, нерациональное питание, неблагоприятные условия быта и труда.

Критерии диагностики:
Боль в горле, высокая температура, общее недомогание, интоксикация.

Обязательный симптом первичных ангин — появление болезненного регионарного лимфаденита: увеличиваются лимфатические узлы, расположенные впереди кивательной мышцы на уровне угла нижней челюсти (тонзиллярные, ангулярные), при пальпации они легко смещаются.
Фарингоскопические изменения обнаруживаются в лимфаденоидной ткани глотки, воспалительные проявления бывают выражены обычно в небных миндалинах.

При катаральной ангине отмечаются легкий отек и гиперемия слизистой оболочки, покрывающей медиальную поверхность миндалин, устья лакун при этом немного суживаются.
При фолликулярной ангине на фоне гиперемии и отечности слизистой оболочкой миндалин сквозь эпителий просвечивают отдельные правильной формы точечные желтоватые образования, представляющие собой нагноившиеся фолликулы размером не более булавочной головки.
При лакунарной ангине на фоне выраженной гиперемии слизистой оболочкой в устье всех лакун видны неправильной формы желтоватые фибринозно-гнойные наложения (налеты), легко снимающиеся пинцетом. При аккуратном удалении налетов подлежащая поверхность не кровоточит.

Диагностика основывается на данных анамнеза и объективном исследовании.
Боль в горле, высокая температура, общее недомогание, интоксикация, увеличение подчелюстных л/узлов.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Сбор анамнеза (контакт с больными, в анамнезе хр.тонзиллит)
2. Объективный исследования: общее состояние больного, осмотр зева и др.
3. Общий анализ крови (6 параметров).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Мазок из зева с диагностической целью.
2. Консультация отоларинголога.

Тактика лечения:
В первые дни заболевания необходимо соблюдать постельный режим.
Диета легкоусвояемая, нераздражающая, молочно — растительная.
Для дезинтоксикации рекомендуется обильное питье: теплый сладкий чай с лимоном, ягодными сиропами, подогретые фруктовые соки, минеральные воды.

Обезболивающие и противовоспалительные препараты (парацетамол 500 мг в таблетках или сироп 2,4% 2-3 раза в день, ибупрофен 0,2 г 3-4 раза в день коротким курсом).

Антибиотики группы пенициллина являются препаратами выбора при инфекциях вызванных бета- гемолитическим стрептококком группы А.
Внутрь назначают ампициллин 500мг 2-3раза в день, в течении 7 дней.
Препаратом выбора также является эритромицин по 500мг 2-3 раз в день, внутрь.

В случаях аллергии на препараты пенициллинового ряда назначают антибиотики группы цефалоспоринов: цефалексин по 750 мг 2 раза в день в течение 7 — дней.

Гипосенсибилизирующая терапия: кетотифен 0,5-1мг капсулы или таблетки 2 раза в день, сублингвальные таблетки: фарингосепт, полоскания (отвары трав, растворы антисептиков, растворы фурациллина, хлорида натрия в теплом виде).

Эффективность доказана: применение антибиотиков для профилактики осложнений
(возникающих крайне редко) при фарингите, вызванном бета-гемолитическим стрептококком группы А, обезболивающих и противовоспалительных препаратов (парацетамол, ибупрофен) для уменьшения выраженности симптоматики.

Эффективность предполагается: применение антибиотиков (феноксиметилпенициллин,
эритромицин) для более быстрого выздоровления при инфекционных заболеваниях, вызванных Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis или Streptococcus pneumoniae, применение бета- антагонистов для более быстрого исчезновения кашля, витамин С, интраназальное применение цинка в виде геля для сокращения длительности симптомов простуды, противоотечных препаратов для кратковременного уменьшения выраженности симптомов, обусловленных отеком слизистых оболочек, антигистаминные препараты.

Эффективность не установлена: пастилка с препаратами цинка, препараты Echinacea с лечебной и профилактической целью, паровые ингаляции.

Неэффективность или вред доказаны: применение антибиотиков при простуде, кашле и боли в горле, когда возбудитель заболевания не установлен, противоотечных препаратов для длительного уменьшения выраженности симптомов, обусловленных отеком слизистых оболочек.

Антибиотики группы пенициллина являются препаратами выбора при инфекциях вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А.
Назначают пенициллин V 250-500 мг два-три раза в день в течении 7-10 дней или пенициллин G 600.000-1.200.000- ед. в/м однократно.

В случаях аллергии на препараты пенициллинового ряда назначают антибиотики группы цефалоспоринов такие, как цефалексин по 750 мг два раза в день в течении 7-10 дней или клиндамицин по 450 мг три раза в день в течении 7-10 дней.
Препаратом выбора так же является эритромицин в дозировке 400 мг 2-4 раза в день.

Перечень основных медикаментов:
1. Парацетамол 200 мг, 500 мг табл; сироп 2,4% во флаконе; суппозитории 80 мг.
2. Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.
3. Феноксиметилпенициллин 500 мг табл.
4. Эритромицин 250 мг, 500 мг табл; пероральная суспензия 250 мг/5 мл.
5. Цефалексин 250 мг, 500 мг табл.
6. Клиндамицин 150 мг, 300 мг капс.
7. Раствор фурациллина, фарингосепт.
8. Вяжущие средства (зверобой, шалфей отвары для полоскания).
9. Ампициллин 500мг, табл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Бензатин бензилпенициллин порошок для приготовления суспензии для инъекции во флаконе 1 200 000ЕД, 2 400 000 ЕД.
2. Амоксициллин+клавулоновая кислота 625 мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап — госпитализация:
— в ранние сроки: ухудшение состояния, нарастание симптомов интоксикации, высокая температура тела, лихорадка, наличие клиники паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса или генерализации процесса — сепсис, латерофарингеальный абсцесс, тонзиллогенный медиастинит, инфекционно- токсический шок;
— в поздние сроки (2-4 недели) ревматизм (с поражением суставов, сердца, ЦНС) гломерулонефрит в плоть до ХПН.

источник

Ангина (аngina) острая инфекционная болезнь из группы инфекций дыхательных путей, вызываемая преимущественно бетагемолитическим стрептококком, реже стафилококком. Характеризуется лихорадкой, интоксикацией, воспалительными изменениями небных миндалин и регионарных лимфатических узлов.

Причины возникновения заболевания. В большинстве случаев ангину вызывают бетагемолитическим стрептококком Streptococcus pyogenes группы А. Это грамположительные шаровидные бактерии. Под микроскопом видно, что в препарате они размещаются попарно или в виде цепочки. Микробы очень чувствительны к большинству антибиотиков, особенно к пенициллину. Реже возбудителями ангины являются стафилококки или стафилококки вместе со стрептококками. Отдельно различают ангину Симановского-Плаута-Венсана, которую обусловливают веретенообразная палочка (Васillus fusiformis) и спирохета полости рта (Spirocheta buccalis) в совокупности.

Условия возникновения и распространения заболевания. Источником возбудителя является больной ангиной или другой стрептококковой или стафилококкувой инфекцией, реконвалесцент, реже здоровый носитель гемолитического стрептококка или стафилококка. Передача возбудителей осуществляется преимущественно с помощью капельного пути. В связи со способностью микробов размножаться на некоторых пищевых продуктах (молоко, сметана, творог, салаты и т.д.) возможно заражение алиментарным путем.

Болеют чаще лица молодого возраста. Ангина не возникает у новорожденных, очень редко наблюдается у лиц после 40 лет. Заболевание наблюдается в холодное время года. В недавно сформированных коллективах (студенческие общежития, военные подразделения, детские учреждения) заболеваемость значительно выше. Наблюдаются как спорадические заболевания, так и эпидемические вспышки.

Механизм развития заболевания. Возбудитель оседает на небных миндалинах и других скоплениях лимфоидной ткани глотки. Его токсины вызывают местную воспалительную реакцию и общую интоксикацию с нарушением терморегуляции, токсическим поражением сердечно-сосудистой и нервной систем, почек, аллергизацией организма. В возникновении осложнений важную роль играет перекрестное инфицирование другими серотипами гемолитического стрептококка. Иммунитет после перенесенной ангины не формируется, наоборот, наблюдается склонность к повторным заболеваниям, может сформироваться хронический тонзиллит.

Клинические проявления. Инкубационный период длится от нескольких часов до 2 суток. Болезнь начинается остро, с головной боли, повышения температуры тела, ломоты в суставах, озноба. Одновременно (реже конце 1-х суток) появляется боль в горле сначала при глотании, а затем постоянный. Частый и ранний симптом ангины увеличение регионарных (подчелюстных) лимфоузлов, болезненность. Лицо гиперемировано, часто появляется герпетическая сыпь. Лихорадочный период продолжается 3-5 дней.

По характеру изменений миндалин различают катаральную, фолликулярную, лакунарную и некротическо-язвенную ангину.

Катаральная ангина характеризуется гиперемией и отеком миндалин, небных дужек и язычка. Нагноение лимфатических фолликулов на поверхности миндалин, о чем свидетельствует возникновение несколько поднятых подэпителиальных абсцессов желто-белого цвета, является признаком фолликулярной ангины. Если в лакунах небных миндалин скапливается гной в виде желто-белого налета, то говорят о лакунарной ангине. Часто эти две формы сочетаются. При некротическо-язвенной ангине на миндалинах обнаруживают некротические участки темно-серого цвета, после отслойки которых образуется глубокий дефект слизистой оболочки с холмистым дном. Кроме небных миндалин могут поражаться другие образования лимфатического кольца глотки языковой миндалины, лимфоидная ткань задней стенки глотки (боковые валики) и гортани. Для диагностики ангин этой локализации прибегают к фарингоскопии или осмотру с помощью гортанного зеркала.

С первых дней болезни отмечают признаки поражения сердечно-сосудистой системы: тахикардия, приглушенные тоны сердца, гипотонию, иногда боль за грудиной. На ЭКГ выявляют изменения, свидетельствующие о гипоксии миокарда. Изменения в общем анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличенная СОЭ. Часто наступает токсическое поражение почек (микрогематурия, протеинурия). Как правило, с исчезновением интоксикации эти явления проходят.

Для ангины Симановского-Плаута-Венсана характерны слабая общая интоксикация, односторонний некротические-язвенный тонзиллит. На умеренно гиперемированной и отечной миндалине обнаруживают несколько поднятый серовато-белый налет. Он легко снимается шпателем, открывая кровоточащую язву с гладким дном. Налет имеет склонность к распространению, довольно быстро появляется вновь после снятия. С 4-5-го дня от начала заболевания он самостоятельно отслаивается и происходит постепенная эпителизация язвенной поверхности. Болезнь длится от 7-10 дней до нескольких недель.

Осложнения при ангине разнообразны, чаще развиваются у больных, не лечившихся или лечение было назначено поздно (после 3-го дня болезни). Могут возникать абсцессы миндалин и глубоких тканей, перитонзилит, отит, воспаление придаточных пазух носа, гнойное воспаление шейных лимфоузлов, хронический тонзиллит, миокардит. Грозным осложнением является сепсис (возникает очень редко). В дальнейшем могут развиваться ревматизм, гломерулонефрит, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит.

Лабораторная диагностика. Для подтверждения диагноза применяют следующие методы:

бактериологический. Выделения из слизистой оболочки небных миндалин гемолитического стрептококка или стафилококка отдельно или в сочетании.

Правила забора материала.

Материал для исследования забирают из небных миндалин до назначения этиотропных препаратов, скорее чем через 2 ч после еды или питья, специальным стерильным ватным тампоном, который закреплен на конце деревянной палочки или проволочной петли и хранится в стерильной пробирке. Следует помнить, что нельзя касаться тампоном к слизистой оболочке щеки или языка, потому контакт со слюной, в которой есть лизоцим, уменьшает частоту высева возбудителя.

При обнаружении микробов целесообразно определить чувствительность их к антибиотикам. Однако наличие стрептококков или стафилококков не является абсолютным подтверждением диагноза, поскольку носителями часто есть и здоровые люди.

Одновременно необходимо также исследовать мазки из ротоглотки на наличие коринебактерий дифтерии, так как дифтерия имеет подобную ангине клиническую картину.

• серологический. Выявление нарастания титров антител к стрептолизине-О, стрептокиназы, стрептококкового полисахарида в парных сыворотках, взятых с интервалом 7-9 дней.

В подавляющем большинстве случаев диагноз ангины основывается на клинико-анамнестических данных при бактериологическом исключение и дифтерии.

Уход и лечение больных. Больные ангиной, как правило, лечатся дома. Больного следует изолировать в отдельную комнату или хотя бы оградить с помощью ширмы, ему необходимо выделить посуду, полотенце и другие бытовые вещи. До начала этиотропного лечения обязательно забирают мазки со слизистой ротоглотки для исследования на флору, наличие дифтерийной палочки. Для этого всегда надо иметь стерильные пробирки с тампонами.

На все время лихорадки назначают постельный режим. В помещении, в котором находится больной, дважды в день проводят влажную уборку и проветривание. Полотенца и посуду обеззараживают кипячением.

Госпитализацию в инфекционный стационар осуществляют по клиническим показаниям (язвенно-некротическая ангина, осложнения, отягощенный преморбидный фон), обязательной она является для больных из общежитий, закрытых коллективов. В связи с неблагоприятной ситуацией по заболеваемости дифтерией сейчас желательно госпитализировать всех больных ангиной.

Специальная диета не нужна. Для предотвращения раздражения слизистой оболочки небных миндалин пища не должна быть чрезмерно горячей или холодной (35-40 ° С), не следует употреблять острые и пряные блюда. С целью дезинтоксикации рекомендуется увеличить прием жидкости (теплый чай из малины, калины, компот, морс) до 1,5 — 2 л в сутки.

Из этиотропных средств применяют бензилпенициллин по 500 000-1 000 000 ЕД внутримышечно 4-6 раз в сутки, оксациллин по 1 г 4 раза в сутки, Дурацеф по 0,5-1,0 г 1-2 раза в сутки.

Их назначают в течение 5-7 дней. С целью предотвращения рецидива и развития ревматизма, нефрита и других болезней стрептококковой этиологии конце лечения рекомендуется ввести 600000 ЕД бициллина-3 или 1500000 ЕД бициллина-5 единовременно внутренне мышечных. Эти препараты создают депо бензилпенициллина в организме, благодаря чему его антибактериальное действие длится от 3 дней до 4 нед. В случае повышенной чувствительности к пенициллину можно использовать эритромицин (по 0,5 г 4 раза в сутки). Сульфаниламидные препараты, тетрациклин менее эффективны.

Целесообразно полоскания горла теплым 2% раствором натрия гидрокарбоната, отваром зверобоя, шалфея, календулы, ромашки поочередно с раствором фурацилина 1:5000 3-4 раза в день после еды. Показаны антигистаминные препараты димедрол, супрастин, диазолин, тавегил, дополнительное введение витаминов, особенно аскорбиновой кислоты, витаминов группы В. При шейном лимфадените эффективные компресс, УВЧ на пораженные узлы (5-8 процедур).

При паратонзиллярному абсцессе необходимо срочно осуществить вскрытие (это делает ЛОР-врач, а медицинская сестра помогает).

Реконвалесцентов допускают к работе при условии клинического выздоровления (после 5-го дня нормальной температуры тела) и нормализации показателей крови, мочи, ЭКГ. На следующие 5-7 дней их желательно освободить от тяжелого физического труда.

Показано активное диспансерное наблюдение в течение месяца после перенесенного заболевания (осмотр врача не реже 1 раза в неделю), поскольку возможно развитие различных осложнений.

Профилактические мероприятия. Больных ангиной необходимо изолировать. Осуществляют влажную уборку и систематическое проветривание помещения, кипячения посуды. Целесообразность санации носителей гемолитического стрептококка с помощью антибиотиков проблематична.

Если зарегистрирована групповая вспышка ангины, проводят эпидемиологическое наблюдение, добиваются рассредоточения людей и временно (до 7 суток после последнего заболевания) запрещают организовывать коллективные общественно-культурные мероприятия.

Ликвидация алиментарного вспышки ангины предполагает выявление и изъятие инфицированного продукта. С целью экстренной профилактики при групповой вспышки ангины решение об использовании бициллина, что является препаратом бензилпенициллина с долговременным действием, принимают участковый врач, инфекционист КИЗа и эпидемиолог совместно. В закрытых коллективах делают заключительную дезинфекцию 1% раствором хлорамина или 0,5% осветленным раствором хлорной извести.

Пристального внимания требуют лица с пониженным местным иммунитетом. Взрослым, которые многократно болеют ангиной, рекомендуют тонзиллэктомию. Тем, кто болеет 2 раза в год и реже, назначают консервативное лечение и советуют укреплять организм общепринятыми методами. В системе профилактики важное место занимает закалки.

Источник: медсестринство ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ. М.А. Андрейчин. А.Л. Ивахив. Тернополь, «Укрмедкнига», 2002 г.

Список использованной литературы:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 «Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)»; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 «Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих»; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «дитяча отоларингологія»; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія»; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «дитяча пульмонологія»; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю «Дитяча імунологія»; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..

Реклама лекарственного средства. Перед применением внимательно ознакомьтесь с инструкцией по применению и проконсультируйтесь с врачом.

ПРОИЗВОДИТЕЛЬ
ПАО «ФАРМАК», Украина.
04080, г. Киев, ул. Фрунзе, 74

Р.С. МОЗ Украины №UA/15653/01/01 от 15.12.2016 г., №UA/15653/02/01 от 15.12.2016 г.

источник

1 Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «23» июня 2016 года Протокол 5 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ 1. Содержание: Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 1 Дата разработки протокола 2 Пользователи протокола 2 Категория пациентов 2 Шкала уровня доказательности 2 Определение 3 Классификация 3 Диагностика и лечение на амбулаторном уровне 3 Показания для госпитализации 9 Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи 10 Диагностик а и лечение на стационарном уровне 10 Медицинская реабтация 11 Паллиативная помощь 11 Сокращение, используемые в протоколе 11 Список разработчиков протокола 11 Конфликта интересов 11 Список рецензентов 12 Список использованной литературы Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: МКБ-10 МКБ-9 Код Название Код Название J03 Острый тонзиллит Др.диагностические манипуляции на миндалинах и аденоидах J03.0 Стрептококковый тонзиллит Тонзиллэктомия без удаления аденоидов J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими Тонзиллэктомия с удалением аденоидов

2 уточненными возбудителями J03.9 Острый тонзиллит неуточненный Удаление аденоидов без тонзиллэктомии J35.0 Хронический тонзиллит Остановка кровотечения после тонзиллэктомии и удаления аденоидов Прочие манипуляции на миндалинах и аденоидах Др.диагностические манипуляции на глотке 3. Дата разработки протокола: 2016 год. 4. Пользователи протокола: врачи общей практики, оториноларингологи, инфекционисты, гематологи. 5. Категория пациентов: взрослые. 6. Шкала уровня доказательности: А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных исследований случай-контроль Высококачественное (++) когортное исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное исследование случай-контроль контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию РКИ с очень низким невысоким риском систематической ошибки (++ +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев неконтролируемое исследование мнение экспертов.

3 7. Определение: (по Солдатову И.Б.) Острый тонзиллит — общее острое инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего нѐбных миндалин. Хронический тонзиллит стойкое хроническое воспаление небных миндалин с общей инфекционно-аллергической реакцией.[1] 8. Классификация:(по Солдатову И.Б.)[1] I. Oстрый тонзиллит: Первичные ангины: катаральная; лакунарная; фолликулярная; язвенно-пленчатая. Вторичные ангины: при острых инфекционных заболеваниях дифтерия, скарлатина, корь, туляремия, брюшной тиф; при заболеваниях системы крови инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, алиментарно-токсическая алейкия, лейкоз. II. Хронический тонзиллит: Неспецифический: компенсированная форма; декомпенсированная форма. Специфический: при инфекционных гранулемах, туберкулезе, склероме, сифсе, склероме. 9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**: 1) Диагностические критерии: Острый тонзиллит: Жалобы на: боль в горле, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб, снижение аппетита. Катаральная ангина:ощущение жжения, сухость, першение, умеренная боль в горле, усвающаяся при глотании, субфебрильнаятемпература тела, недомогание, разбитость, головная боль. Фолликулярная ангина: выраженная боль в горле, резко усвающаяся при глотании, с иррадиацией в ухо,повышение температуры тела до С, затруднение глотания, головная боль, слабость, озноб, иногда боль в пояснице и суставах. Лакунарная ангина: также как при фолликулярной, но протекает тяжелее. Хронический тонзиллит: Жалобы на: частые ангины, субфебрильная температура, боль в мышцах, суставах, слабость, вялость, быстрая утомляемость, нарушение сна.

4 Физикальное обследование: Острый тонзиллит: при фарингоскопии: Катаральная ангина: разлитая гиперемия и отечность небных миндалин. Фолликулярная ангина: разлитая гиперемия, инфильтрация и отечность небных миндалин, наличие желтовато-белых гнойных точек на поверхности миндалин. Лакунарная ангина: гиперемия и отечность небных миндалин, поверхность миндалин покрыта гнойным налетом разнообразной формы. При пальпации: увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Хронический тонзиллит: при фарингоскопии: жидкий гной казеозно-гнойные пробки в лакунах (могут быть с запахом); признак Гизе застойная гиперемия краев небных дужек; признак Зака отечность верхних краев передних небных дужек; признак Преображенского валикообразное утолщение краев передних небных дужек; сращения и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой; миндалины небольшие с гладкой разрыхленной поверхностью; увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов, иногда болезненных. При пальпации: при отсутствии других очагов инфекции в этом регионе. Лабораторные исследования: ОАК; ОАМ; мазок из зева BL. Инструментальные исследования: фарингоскопия; ЭКГ.

5 2) Диагностический алгоритм: (схема) ЖАЛОБЫ ОТ: боль в горле, слабость, головная боль, повышение температуры тела, озноб, снижение аппетита ХТ: частые ангины, субфебрильная температура, боль в мышцах, суставах, слабость, вялость, быстрая утомляемость, нарушение сна АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОТ:контакт с больным ангиной ХТ: частые рецидивы ангин. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ информация о перенесенных ангинах, возможных метатонзиллярных осложнениях ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС Состояние средней степени тяжести, обусловленное болевым симптомом при ОТ. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС Фарингоскопия при ОТ гиперемия и отек небных миндалин; наличие желтовато-белых гнойных точек налета на поверхности миндалин Фарингоскопия при ХТ жидкий гной казеозно-гнойные пробки в лакунах, + признаки Гизе, Зака, Преображенского, спайки миндалин с дужками, рыхлые миндалины, лимфаденит. ДИАГНОЗ

6 3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований* При остром тонзиллите: Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза Острый и хронический фарингит Дифтерия глотки Скарлатина Корь Инфекционный мононуклеоз Лейкоз Агранулоцитоз картина — боль в горле картина — боль в горле, налеты на миндалинах, картина — боль в горле, налеты на миндалинах, картина — боль в горле, налеты на миндалинах, картина — боль в горле, налеты на миндалинах, картина — боль в горле, налеты на миндалинах, картина — боль в горле, налеты на миндалинах, Фарингоскопия мазок из зева на BL, консультация инфекциониста консультация инфекциониста консультация инфекциониста консультация инфекциониста консультация гематолога консультация гематолога Миндалины интактны Наличие эпид. анамнеза Высевание дифтерийной палочки Наличие эпид. анамнеза Наличие мелкоточечной сыпи в нижней части живота, на ягодицах, в паху и внутренней поверхности конечностей Наличие пятен Филатова и коревой сыпи Наличие увеличенных лимфатических узлов, в ОАК- моноцитоз до 70-90% В ОАК- наличие бластных клеток В ОАК уменьшение количества лейкоцитов с исчезновением гранулоцитов При хроническом тонзиллите: Диагноз Гипертрофия небных миндалин Обоснование для дифференциальной диагностики картина увеличение небных миндалин Обследования Критерии исключения диагноза Фарингоскопия Отсутствие местных признаков хронического тонзиллита Новообразование небных миндалин картина — увеличение небных миндалин, консультация онколога, гистологическое исследование Отсутствие местных признаков хронического тонзиллита, верификация диагноза

7 Фарингомикоз картина — налеты на миндалинах микологическое исследование Высевание грибка 4) Тактика лечения**: Немедикаментозное лечение: постельный режим; щадящая диета(молочно-растительная, витаминизированная); обильное питье. Медикаментозное лечение при остром тонзиллите: системная антибиотикотерапия жаропонижающие и противовоспалительные препараты местно-полоскания и обработка горла антисептиками. Медикаментозное лечение при хроническом тонзиллите: промывание лакун миндалин по Н.В.Белоголовову антисептическими растворами с помощьюспециальных приборов смазывание поверхности миндалин раствором йода с глицеролом для обработки миндалин Перечень основных лекарственных средств: Острый тонзиллит: Препарат Дозирование Длительность применения Нестероидные противовоспалительные средства Уровень доказательности 1 Парацетамол 2 Ибупрофен 0,5г х 1-3 раза в сутки, внутрь 400 мг х 1-3 раза в сутки, внутрь При повышении температуры выше 38,5*С При повышении температуры выше 38,5*С А А 3 Ацетилсалициловая кислота 0,5 х 1-3 раза в сутки, внутрь При повышении температуры выше 38,5*С А 1 Бензилпенициллин Антибактериальные препараты ЕДх 7 10 суток А 6 раз в сутки в/м,в/в

8 2 Ампициллин 3 Амоксициллин + клавулановая кислота 500мг х 4 раза в суткивнутрь,в/ м мг/кг по амоксициллин у х 3 раза в сутки внутрь,в/м 5-7 суток А 5-7 суток А 4 Азитромицин по 0,5 г 1 раз в сутки, (курсовая доза 1,5 г) внутрь 5 Джозамицин По 1000мг *1-3раза в сутки, внутрь 6 Цефуроксим 750мг-1500мг внутрь, в/м, в/в, 2 3 раза в сутки 7 Цефазолин По 1г*3раза в/м, в/в Нитрофурал раствор 0,02%,0,67%, 20мг Хлоргекседин 0,05% раствор Повидон йод рствор 10% в разведении 1:100 в течение 3-х дней А 5-7 дней А 5-7 суток А 5-7 суток А Антисептики и дезинфицирующие средства мл для 5-7 суток для полоскания слизистой мл для для полоскания слизистой для орошения смазывания слизистой оболочки зева, рта, глотки 4-6 раз в сутки 5-7 суток С С 5-7 дней С

9 Другие виды лечения: волновая терапия; ультразвуковая терапия; УВЧ на регионарные лимфоузлы; УФО; аэрозоли; лазеротерапия; гелий-неоновое лазерное излучение; промывание миндалин по Н.В. Белоголововому. 5) Показания для консультации специалистов: При остром тонзиллите: консультация инфекциониста при подозрении на поражение миндалин при инфекционных заболеваниях; консультация гематолога при подозрении на поражение миндалин при заболеваниях крови; клинический фармаколог- для коррекции лечения и предупреждения побочных действий ЛС; При хроническом тонзиллите для выявления метатонзиллярных осложнений ревматолог, кардиолог, нефролог, невропатолог. 6) Профилактические мероприятия: санация верхних дыхательных путей и зубочелюстной системы; укрепление общего и местного иммунитета; своевременная и адекватная терапия острых тонзиллитов. 7) Мониторинг состояния пациента**:нет. 8) Индикаторы эффективности лечения: При остром тонзиллите: ликвидация местного воспалительного процесса; отсутствие признаков воспаления (гноя) на миндалинах. При хроническом тонзиллите: отсутствие рецидивов ангин; устранение симптомов интоксикаций и осложнений. 10. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИС УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ**: 10.1 Показания для плановой госпитализации: Хронический тонзиллит: плановая госпитализация оперативное лечение — 2-х сторонняя тонзилэктомия Показания для экстренной госпитализации: Острый тонзиллит: экстренная госпитализация в инфекционное отделение при выраженной интоксикации; при болевом синдроме и гипертермии.

10 11. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**: 1) Диагностические мероприятия: Сбор жалоб, анамнез. 2) Медикаментозное лечение: анальгетики. 12. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**: 1) Диагностические критерии на стационарном уровне**: смотрите пункт 9.1 2)Диагностический алгоритм: смотрите пункт 9.2 3)Перечень основных диагностических мероприятий: при остром тонзиллите: ОАК; ОАМ; кал на яйца глист; кровь на RW; мазок на BL. при хроническом тонзиллите: гистологическое исследование операционного материала (небных миндалин). 4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:нет. 5) Тактика лечения**:смотрите пункт 9.4 Хирургическое вмешательство: Двух сторонняя тонзиллэктомия: Показания для 2-сторонней тонзилэктомии: неэффективность консервативного лечения ХТ; декомпенсированная форма ХТ; ХТ, осложненный паратонзиллитом паратонзиллярным абсцессом; тонзилогенный сепсис. Другие виды лечения: 6) Показания для консультации специалистов: консультация узких специалистов при наличии сопутствующей патологии. 7) Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: наличие осложнений после тонзиллэктомии (кровотечение). 8) Индикаторы эффективности лечения: после 2-сторонней тонзилэктомии: отсутствие жалоб на рецидивы ангин. 13.МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет. 14.ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет. 15. Сокращения, используемые в протоколе: BL бацилла Леффлера RW реакция Вассермана XT хронический тонзиллит

11 ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ОТ острый тонзиллит ППН придаточные пазухи носа СОЭ скорость оседания эритроцитов ССС сердечно-сосудистая система ЭКГ электрокардиограмма 16. Список разработчиков протокола: 1) Байменов Аманжол Жумагалеевич кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры оториноларингологии и глазных болезней, главный внештатный оториноларинголог МЗСР РК. 2) Мухамадиева Гульмира Аамантаевна доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии и глазных болезней АО «Медицинский университет Астана», ГКП на ПХВ «Городская больница 1» Управление здравоохранения города Астаны, заведующий оториноларингологическим центром 1. 3) Аженов Талапбек Маратович доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление Делами Президента», заведующий хирургическим отделением 1. 4) Газизов Отеген Меерханович доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующий кафедрой оториноларингологии и нейрохирургии. 5) Буркутбаева Татьяна Нуридиновна доктор медицинских наук, профессор АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования» профессор кафедры оториноларингологии. 6) Сатыбалдина Гаухар Калиевна кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» ассистент кафедры оториноларингологии и глазных болезней. 7) Ерсаханова Баян Кенжехановна АО «Медицинский университет Астана», ассистент кафедры оториноларингологии и глазных болезней. 8) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог. 17. Конфликта интересов: отсутствует. 18.Список рецензентов: Исмагулова Эльнара Киреевна доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», заведующий курсом оториноларингологии кафедры хирургических болезней Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие при наличии новых методов с уровнем доказательности.

12 20.Список использованной литературы: 1) Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. — М.: Медицина с. 2) Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. — М.: Медицина с. 3) ПальчунВ.Т. Оториноларингология. Москва «ГЭОТАР- Медиа» с. 4) Плужников М.С., Лавренова Г.В., и др. Хронический тонзиллит. — СПб.-20Ю.- 224с. 5) ПальчунВ.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А.Оториноларингология. Москва «ГЭОТАР- Медиа» с. 6) Национальный научный центр экспертизы лекарственных средств и изделий медицинского назначения. 7) Казахстанский национальный формуляр. 8) Британский национальный формуляр. 9) Под редакцией проф. Л.Е.Зиганшиной «Большой справочник лекарственных средств». Москва. ГЭОТАР-Медиа ) Библиотека Кохрейна, 11) Список основных лекарственных средств ВОЗ.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) относится к числу наиболее распространенных внебольничных инфекционных заболеваний в мире. Боль в горле как главный симптом ОТФ является самой частой причиной обращения за амбулаторной медицинской помощью или самолечения. По данным статистики, ежегодно врачами общей практики и педиатрами осуществляется до 15 млн консультаций в связи с подобной жалобой [1, 2].

Подавляющее большинство случаев ОТФ имеет вирусное происхождение (респираторные вирусы, энтеровирусы, вирус Эпштейна – Барр) и поэтому не требует какой-либо этиотропной терапии. Среди бактериальных возбудителей важнейшее значение имеет β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), с которым связано от 5 до 15% случаев ОТФ во взрослой популяции и 20–30% – у детей [3–5]. Ряд авторов указывает на определенную роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки групп С и G, Streptococcus pneumoniae [6], Arcanоbacterium haemolyticum, анаэробы, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae [7]. Отсутствие доказательств участия указанных микроорганизмов в формировании осложнений ОТФ и практическая невозможность определить носительство подобной флоры заставляют с определенной долей критики относиться к необходимости проведения антибактериальной терапии в отношении этих возбудителей. Таким образом, современная стратегия антибактериальной терапии ОТФ определяется этиологической расшифровкой диагноза. Практически единственным показанием к системной противомикробной терапии является стрептококковый (БГСА) генез воспаления (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита и т. д.). Данная концепция отражена и в Международной классификации болезней X пересмотра, в соответствии с которой острые фарингиты и тонзиллиты разделены на «стрептококковые» (J02.0 и J03.0) и «вызванные другими неуточненными возбудителями» (J02.8 и J03.8).

Попытки систематизировать и стандартизировать тактику лечения ОТФ в течение последних лет вылились в создание множества национальных и международных клинических рекомендаций и систематических обзоров: «Анализ рекомендаций международных руководств по лечению острых фарингитов у взрослых и детей» (обзор 12 руководств, Chiapinni E. et al., 2011); «Рекомендации по ведению боли в горле» (Европейское общество по клинической микробиологии и инфекционным болезням, под руководством профессора Pentti Huovinen, апрель 2012); «Практическое руководство по диагностике и лечению БГСА-фарингитов» (IDSA – Американское общество по инфекционным болезням, 2012) и др.

В 2014 г. в нашей стране экспертным советом при главном внештатном оториноларингологе Министерства здравоохранения были созданы и утверждены на заседании Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов клинические рекомендации «Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзиллофарингита» [8].

Несмотря на наличие множества четких рекомендаций и алгоритмов, системную антибактериальную терапию продолжает необоснованно получать подавляющая часть пациентов с синдромом ОТФ [9]. По данным фармакоэпидемиологических исследований НИИ антимикробной химиотерапии (Смоленск, 2004), в Российской Федерации в 95% случаев пациентам с клиникой ОТФ назначается антибиотик [9]. Аналогичные данные получены в Турции (95%), США (73%) и Испании (80,9%) [10–12]. При этом излишняя антибактериальная нагрузка на популяцию ведет как к продолжению роста резистентности патогенных микроорганизмов в целом, так и к риску возникновения нежелательных реакций на антибиотики и повышению стоимости лечения в каждом случае.

С другой стороны, отказ от противомикробной терапии при стрептококковом тонзиллите таит в себе вероятность развития ранних гнойных (паратонзиллит, парафарингит, гнойный лимфаденит) и поздних иммунологически опосредованных осложнений (острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, синдром стрептококкового токсического шока, PANDAS-синдром). Несмотря на снижение распространенности острой ревматической лихорадки и других поздних осложнений в течение последних 40–60 лет, частота их развития после острого БГСА-тонзиллофарингита составляет 1–2% [13], и если врач не назначит адекватного лечения, они могут рассматриваться как ятрогенные [14].

Сформированные в России в течение многих 10-летий стереотипы диагностики ангин, основанные на оценке фарингоскопической картины, явились причиной частых диагностических и тактических ошибок. Подразделение ангин на катаральную, лакунарную, фолликулярную и язвенно-пленчатую привело к отождествлению первой формы с вирусной инфекцией, последних 3-х – с бактериальной.

Тем не менее налеты на небных миндалинах могут быть в равной степени симптомом как стрептококкового тонзиллофарингита, так и многих ОРВИ (аденовирусная, риновирусная и др.), инфекционного мононуклеоза, орофарингеального кандидоза. Напротив, картина катаральной ангины не противоречит БГСА-этиологии воспаления.

К сожалению, ни клиническая картина (включая наличие налетов на небных миндалинах и лихорадку), ни даже уровень маркеров воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, «сдвиг влево», уровни С-реактивного белка и прокальцитонина) не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью для дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных тонзиллитов [15, 16] в отличие от острого среднего отита и синусита.

Понимание низкой диагностической ценности отдельных симптомов и лабораторных показателей привело к созданию ряда ориентировочных клинических и клинико-параклинических шкал [Walsh, 1975; Breese, 1977; Centor, 1981; McIsaac, 1998], которые по сочетанию признаков позволяют определить вероятность стрептококковой (БГСА) этиологии тонзиллофарингита, что было основано на корреляции с бактериологическим исследованием материала с небных миндалин. Внедрение данных шкал в клиническую практику во многих странах в некоторой степени действительно сократило назначение антибактериальных препаратов по поводу ОТФ, однако не достигло желаемых показателей.

В настоящее время подтверждение БГСА-этиологии заболевания с помощью бактериологического исследования и/или экспресс-тестирования материала с небных миндалин и задней стенки глотки считаются «золотым стандартом» диагностики острого бактериального тонзиллофарингита [2].

Доказанная или высоковероятная стрептококковая этиология ОТФ требует обязательного проведения системной антибактериальной терапии, которая способствует более раннему разрешению клинических симптомов заболевания, предотвращает распространение БГСА в популяции. Однако основной задачей терапии острого стрептококкового тонзиллофарингита является первичная профилактика острой ревматической лихорадки и других поздних аутоиммунных осложнений, описанных выше.

Антибиотикотерапия острого стрептококкового тонзиллофарингита отличается от таковой при других респираторных бактериальных инфекциях (острый бактериальный риносинусит, острый средний отит, пневмония) в силу известности целевого микроорганизма и не является эмпирической. 100% штаммов БГСА in vitro чувствительны к природному пенициллину и, соответственно, ко всем β-лактамным препаратам последующих генераций [1, 5]. В связи с этим стартовым препаратом для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита остается пенициллин (феноксиметилпенициллин внутрь) (уровень доказательности I). Альтернативным препаратом с меньшей кратностью приема является амоксициллин (уровень доказательности I) [2]. Необходимо помнить, что аминопенициллины (в т. ч. амоксициллин) противопоказаны при инфекционном мононуклеозе в связи с высокой вероятностью развития токсико-аллергических реакций («ампициллиновой» или «амоксициллиновой» сыпи). Поэтому в случаях ОТФ, подозрительных на инфекционный мононуклеоз и требующих назначения системной антибактериальной терапии (выделение БГСА), рационально использование феноксиметилпенициллина или антибиотиков цефало­споринового ряда (цефиксим).

Несмотря на существующую по сей день 100% чувствительность in vitro всех известных штаммов БГСА к пенициллину, начиная с момента применения данного антибиотика для лечения стрептококкового тонзиллофарингита, появились наблюдения случаев его клинической и микробиологической неэффективности. Современные авторы указывают на 20–40% распространенность подобных ситуаций [17]. Клиническая и/или микробиологическая неэффективность может реализовываться как при отсутствии разрешения симптомов настоящего заболевания, так и при раннем рецидиве инфекции.

В литературе имеется множество объяснений клинической неэффективности: наличие ко-патогенной флоры в полости ротоглотки, продуцирующей β-лактамазы; ко-агрегация микроорганизмов и образование биопленок; снижение пенетрации пенициллина в ткань миндалин; внутриклеточная локализация возбудителя и др.

О клинической неэффективности можно говорить при отсутствии положительной динамики (купирование лихорадки, уменьшение болевого синдрома) в течение 48–72 ч. В подобном случае необходим пересмотр диагноза (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза), а при уверенности в стрептококковом генезе – смена антибактериального препарата.

У пациентов с доказанной аллергией на β-лактамные антибиотики возможно назначение пероральных цефалоспоринов III поколения (цефиксим). Вероятность перекрестных аллергических реакций с пенициллинами составляет 1,9 и 0,6% для II и III поколений цефалоспоринов (уровень доказательности II) [2].

В случае наличия в анамнезе анафилактических реакций на β-лактамные препараты или доказанной аллергии на цефалоспорины II–III поколений могут быть использованы макролиды или линкозамиды (уровень доказательности II). Однако нужно помнить о возможной резистентности БГСА к данным группам препаратов, которая в настоящее время имеет тенденцию к росту. При этом резистентность к 14- (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин) и 15-членным (азитромицин) макролидам выше, чем к 16–членным (например, джозамицин) за счет штаммов с М-фенотипом резистентности [18].

Длительность терапии, необходимая для эрадикации БГСА, составляет 10 дней за исключением азитромицина (5 дней) (уровень доказательности I). В последнее время появляются данные о сравнимой эффективности более коротких курсов (5–7 дней) приема пер­оральных цефалоспоринов II–III поколений, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

При заведомо низкой комплаентности (по социальным показаниям), а также наличии в анамнезе у пациента или ближайших родственников ревматической лихорадки в качестве альтернативы курсу пероральной антибактериальной терапии возможно однократное в/м введение бензатин-пенициллина (уровень доказательности II). Суточные дозы, режим введения антибиотиков приведены в таблице 1.

В случае клинической неэффективности стартового препарата или при рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллофарингитов с целью преодоления механизмов, обусловливающих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, целесообразно назначение амоксициллин/клавуланата или терапия пероральными цефалоспоринами II–III поколения (цефуроксим аксетил, цефтибутен, цефиксим), 16-членными макролидами или линкозамидами по указанным выше схемам (уровни доказательности II (дети) – III (взрослые)).

Профилактическое назначение системных антибиотиков при вирусном ОТФ не предотвращает развития бактериальных осложнений и поэтому необоснованно (уровень доказательности I).

Еще одной особенностью пероральной терапии при ОТФ является низкая комплаентность пациентов, связанная с выраженным болевым синдромом, который в свою очередь обусловливает затруднения при проглатывании таблеток и капсул [19–21]. Особую актуальность эта проблема приобретает в педиатрической практике. Оптимальным решением является назначение растворимых форм антибактериальных препаратов. В частности, в высокотехнологичной форме диспергируемых таблеток Солютаб® представлен актуальный для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита спектр антибиотиков (амоксициллин, амоксициллина/клавуланат, джозамицин, цефиксим). Высокая комплаентность со стороны пациентов любого возраста связана не только с удобством приема формы Солютаб®, но и с высоким профилем безопасности (достоверно снижает риск антибиотик-ассоциированной диареи) [22, 23].

Лекарственные средства для топического использования могут рассматриваться в качестве вспомогательного лечения при остром стрептококковом тонзиллофарингите, однако в случае вирусной инфекции обоснована местная монотерапия.

В настоящее время на фармацевтическом рынке представлен широкий спектр местных средств для терапии ОТФ в виде полосканий, инсуффляций, ингаляций, а также таблеток и пастилок для рассасывания.

Целями местной терапии являются быстрое уменьшение выраженности болевого синдрома и других воспалительных явлений, а также профилактика вторичного инфицирования поврежденной слизистой оболочки. Это определяет основные направления местной терапии:

• противовоспалительные и обезболивающие вещества;
• антисептики и антибиотики.

Местная терапия не может заменить системную антибактериальную терапию при остром стрептококковом тонзиллите, т. к. не влияет на вероятность развития поздних аутоиммунных осложнений.

Таким образом, современный алгоритм дифференциальной диагностики синдрома ОТФ, отраженный в отечественных и зарубежных клинических рекомендациях, диктует необходимость выявления каждого случая стрептококковой (БГСА) инфекции. Именно на этом основано рациональное назначение системной антибактериальной терапии, по спектру активности, лекарственной форме и длительности приема направленной на эрадикацию возбудителя и профилактику осложнений.

1. Белов Б.С. Современные подходы к антибактериальной терапии А-стрептококкового тонзиллита // Consillium medicum. Инфекции и антимикробная терапия. 2000. Т. 2. № 2. С. 164–168.
2. Shulman S.T., Bisno A.L., Clegg H. W., Gerber M.A., Kaplan E.L., Lee G., Martin J.M., Van Beneden C. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America // Clinical Infectious Diseases Advance Access published. September 9, 2012.
3. Bisno A.L. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis // Pediatrics. 1996. Vol. 97. Р. 949–954.
4. Ebell M.H., Smith M.A., Barry H.C., Ives K., Carey M. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? // JAMA. 2000. Vol. 284. Р. 2912–2918.
5. Дарманян А.С., Бакрадзе М.Д. Проблема острого тонзиллита в детском возрасте // Медицинский совет. 2013. № 1. С. 69–72.
6. Bista M., Amatya R.C., Basnet P. Tonsillar microbial flora: a comparison of infected and non-infected tonsils // Kathmandu Univ Med J. 2006. Vol. 4 (1). Р. 18–21.
7. Esposito S., Bosis S., Begliatti E., Droghetti R. et al. Acute tonsillopharyngitis associated with atypical bacterial infection in children: natural history and impact of macrolide therapy // Clin Infect Dis. 2006. Vol. 43 (2). Р. 206–209.
8. Рязанцев С.В., Гаращенко Т.И., Карнеева О.В., Поляков Д.П., Свистушкин В.М., Кириченко И.М. Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзилофарингита. Клинические рекомендации. http://glav-otolar.ru/wp-content/uploads/2015/ (дата обращения 23.03.2015).
9. Canli H., Saatci E., Bozdemir N., Akpinar E., Kiroglu M. The antibiotic prescribing behaviourof physicians for acute tonsillopharyngitis in primary care // Ethiop Med J. 2006 Apr. Vol. 44 (2). Р. 139–143.
10. Leblebicioglu H., Canbaz S., Peksen Y., Gunaydin M. Physicians’ antibiotic prescribing habits for upper respiratory tract infections in Turkey // J Chemother. 2002 Apr. Vol. 14 (2). Р. 181–184.
11. Linder J.A., Stafford R.S. Antibiotic treatment of adults with sore throat by community primary care physicians: a national survey, 1989-1999 // JAMA. 2001 Sep 12. Vol. 286 (10). Р. 1181–1186.
12. Ochoa Sangrador C., Vilela Fernández M., Cueto Baelo M., Eiros Bouza J.M., Inglada Galiana L. Appropriateness of treatment of acute pharyngotonsillitis according to the scientific evidence // An Pediatr (Barc). 2003 Jul. Vol. 59 (1). Р. 31–40.
13. Olivier C. Rheumatic fever – is it still a problem? // J Antimicrob Chemother. 2000 Feb. Vol. 45. Suppl. Р. 13–21.
14. Поляков Д.П. Принципы антибактериальной терапии стрептококкового тонзиллофарингита // Вопросы современной педиатрии. 2014. № 13 (2). С. 83–88.
15. Дарманян А.С. Совершенствование методов диагностики и лечения острых тонзиллитов у детей: Дисс. … канд. мед. наук. М., 2010. 129 с.
16. Boccazzi A., Garotta M., Pontari S., Agostoni C.V. Streptococcal tonsillopharyngitis: clinical vs. microbiological diagnosis // Infez Med. 2011 Jun. Vol. 19 (2). Р. 100–105.
17. Pichichero M.E. The rising incidence of penicillin treatment failures in group A streptococcal tonsillopharyngitis: an emerging role for the cephalosporins? // Ped Inf Dis J. 1991. Vol. 10. Р. 50–55.
18. Сидоренко С.В., Грудинина С.А., Филимонова О.Ю., Столярова Л.Г., Савинова Т.А. Резистентность к макролидам и линкозамидам среди Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes в Российской Федерации // Клиническая фармакология и терапия. 2008. № 17 (2). С. 28–32.
19. Andersen O., Zweidorff O.K., Hjelde T., Rødland E.A. Problems when swallowing tablets. A questionnaire study from general practice // Tidsskr Nor Laegeforen. 1995 Mar 20. Vol. 115 (8). Р. 947–949.
20. Fu Y., Yang S., Jeong S.H., Kimura S., Park K. Orally fast disintegrating tablets: developments, technologies, taste-masking and clinical studies // Crit Rev Ther Drug Carrier Syst. 2004. Vol. 21 (6). Р. 433–476.
21. Eslick G.D., Talley N.J. Dysphagia: epidemiology, risk factors and impact on quality of life – a population-based study // Aliment Pharmacol Ther. 2008 May. Vol. 27 (10). Р. 971–979.
22. Карпов О.И. и соавт. Короткие курсы антибиотиков в лечении осложненных респираторных инфекций у детей // Детские инфекции. 2006. Т. 5. № 2. С. 39–42.
23. Харламова Ф.С. и соавт. Совершенствование антибактериальной терапии ОРВИ с бактериальными осложнениями у детей // Детские инфекции. 2006. Т. 5. № 4. С. 55–59.

Только для зарегистрированных пользователей

источник

Кафедра внутренней медицины № 3 и эндокринологии Харьковского национального медицинского университета

«Лучшие традиции, инновационные технологии»

Облако меток WP Cumulus 1.23 Rus для работы требует Flash Player

Кардиология:

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC, 2015)

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC, 2016)

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC, 2017)

Рекомендации Европейского общества кардиологов (2018)

Смотреть также:

при поддержке фармацевтической компании Сервье