Меню Рубрики

Эпиглоттит или заглоточный абсцесс

Заглоточный абсцесс – гнойное воспаление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки заглоточного пространства. Чаще всего причиной этого заболевания является травмирование тканей и распространение болезнетворных микроорганизмов по ЛОР-органам.

Склонны к возникновению заглоточного абсцесса дети в возрасте до 4 лет. Чаще всего заглоточный абсцесс встречается у малышей первого года жизни, что обусловлено физиологической особенностью клетчатки, которая в этом возрасте очень рыхлая и состоит из большого количества лимфатических узлов. К школьному возрасту заглоточные миндалины атрофируются и проблема исчезает сама по себе.

У взрослых людей это заболевание может возникать только в результате травмирования слизистой оболочки носоглотки.

Заглоточный абсцесс — образуется в результате нагноений лимфатических узлов и клетчатки заглоточного пространства. Возбудители инфекции проникают по лимфатическим путям со стороны полости носа, носоглотки, слуховой трубы и среднего уха. Иногда абсцесс является осложнением гриппа, кори, скарлатины, а также может развиться при ранениях слизистой оболочки задней стенки глотки инородным телом, твердой пищей.

Наблюдается, как правило, в раннем детском возрасте у истощённых и ослабленных детей.

Гнойник классифицируется по месту расположения. Абсцесс может локализоваться в нижней, центральной, верхней области глотки.

  • эпифарингеальный абсцесс – воспаление происходит чуть выше небной занавески;
  • гипофарингеальный абсцесс – патологический процесс размещается в подкорневой области языка;
  • мезофарингеальный абсцесс – нарыв происходит между корнем языка и краем небной дужки;
  • смешанный абсцесс – охватывает заглоточное пространство в нескольких зонах и является самым тяжелым видом данной патологии.

Воспалительный процесс появляется на протяжении 5–6 дней развивающей инфекционной болезни либо тогда, когда симптоматика немного утихла.

Причиной возникновения заглоточного абсцесса в взрослом возрасте на первое место среди причин формирования заглоточного абсцесса выходит травматический фактор. Повреждение глотки может произойти рыбной костью, грубой пищей, инородным предметом. Травматизация глотки возможна при проведении гастроскопии, бронхоскопии, установке назогастральной трубки и эндотрахеальном наркозе.

Заглоточный абсцесс у взрослых может возникать как осложнение тяжелой ангины. В некоторых случаях он оказывается вызван специфической микрофлорой и является следствием туберкулеза или сифилиса, протекающих с поражением шейного отдела позвоночника. В таких случаях говорят о «холодном» заглоточном абсцессе. Риск развития заглоточного абсцесса повышен у пациентов с хроническими заболеваниями и сниженным иммунитетом, при наличие сахарного диабета, злокачественной опухоли, ВИЧ-инфекции.

В детском возрасте чаще всего является инфекция. Первичным очагом инфекции может быть гнойный отит, мастоидит, осложнившийся паротит, фарингит, ринит, синусит, тонзиллит. Распространение инфекционного процесса в заглоточное пространство происходит по лимфатическим путям с поражением заглоточных лимфатических узлов. Благоприятствующим этому фактором является ослабленное состояние организма ребенка, сниженный иммунитет, наличие диатеза или рахита.

У детей заглоточный абсцесс может развиваться на фоне острых инфекционных заболеваний: ОРВИ, кори, скарлатины, дифтерии, гриппа. В редких случаях он является осложнением аденотомии или тонзиллэктомии.

Симптомы заглоточного абсцесса (см. фото) отличаются в зависимости от возраста пациента:

  • лихорадка;
  • отек шеи;
  • отказ от кормления;
  • насморк;
  • сонливость;
  • кашель.
  • боль в горле;
  • лихорадка;
  • скованность в шее;
  • нарушение глотания;
  • кашель.
  • боль в горле;
  • лихорадка;
  • нарушение глотания;
  • боль в шее;
  • одышка.
  1. Обычно больные жалуются на поперхивание пищей при глотании, при этом она попадает в нос.
  2. Если абсцесс расположен относительно высоко, появляется гнусавость и затруднение носового дыхания.
  3. Если гнойник проникает вниз вдоль глотки, нарушается процесс вдоха, появляются хрипы.
  4. Голова больного запрокинута назад и наклонена в сторону поражения.
  5. Температура повышается до 39-40 ˚С.
  6. Может отмечаться отечность за углом нижней челюсти и по передней поверхности шеи, слюнотечение.

У части больных отмечаются признаки непроходимости дыхательных путей , и это сразу дает возможность распознать заглоточный абсцесс. Кроме того, у взрослых отмечаются такие внешние проявления болезни:

  • отек задней стенки глотки;
  • ригидность (напряжение) затылочных мышц, невозможность наклонить голову вперед;
  • увеличение и болезненность лимфоузлов на шее;
  • повышенная температура тела;
  • слюнотечение;
  • шумное, хриплое дыхание;
  • наклон головы в сторону;
  • спазм жевательных мышц.

У детей чаще отмечаются такие признаки заглоточного абсцесса:

  • болезненность и увеличение лимфоузлов на шее;
  • припухлость, вздутие на задней стенке глотки (только у половины больных);
  • лихорадка;
  • шумное дыхание;
  • нарушение движений в шее;
  • слюнотечение;
  • возбуждение, постоянный плач;
  • отек шеи;
  • заторможенность;
  • нарушение дыхания;
  • связанные заболевания – тонзиллит, фарингит, отит.

При подозрении на заглоточный абсцесс врач выполняет фарингоскопию – осмотр задней стенки глотки с помощью специального небольшого зеркала. Обнаруживается припухлость с флюктуацией, то есть колебанием стенок под действием жидкого содержимого. В первые дни шарообразное выпячивание расположено с одной стороны, а затем перемещается посередине глотки. При сомнениях в диагнозе через стенку полости вводят шприц и получают гнойное содержимое.

Осложнения могут возникнуть вследствие распространения инфекции по дыхательным путям. В данном случае заболевание может спровоцировать развитие пневмонии, других воспалительных заболеваний легких. Также есть опасность попадания инфекции с током крови в мозг, тогда вероятно появление гнойного менингита. В целом появление заглоточного абсцесса может ухудшить течение заболевания, которое послужило причиной развития данного состояния.

Более опасное, но достаточно редкое последствие, — асфиксия, удушье, возникающее, если абсцесс перекрывает дыхательные пути. К этому может привести отек гортани или самопроизвольное вскрытие воспалительного очага, вследствие чего разливается гной и закрывает просвет. В данном случае может возникнуть поражение сосудов при проникновении гноя сквозь клетчатку, это может привести к тромбозу яремной вены, флебиту, сепсису.

Для установления диагноза врач-отоларинголог проводит ряд исследований наряду с опросом. Используются следующие мероприятия:

  • фарингоскопия (осмотр горла) – определяет покраснение и выпирание слизистой оболочки, покрывающей заднюю стенку глотки;
  • рентгенография и КТ – обнаруживают гнойные очаги;
  • пальпаторное исследование органов – выявляет расширение лимфоузлов, затвердения, припухлости, температуру тела пациента;
  • общий анализ тела – свидетельствует о существовании воспаления, а мазок из зева способен обнаружить некоторых раздражителей заболевания;
  • диагностика на сифилис, туберкулез – выполняется при помощи рентгенографии и исследования крови;
  • оценка жалоб пациента;
  • при необходимости – консультация терапевта.

Может потребоваться произведение диагностической пункции – в случае на допущение опухолевых образований или при переходе заболевания в хроническую форму с размытой клинической картиной для установления возбудителя абсцесса.

При этом заглоточный абсцесс следует отличать от некоторых других патологий, схожих по симптоматике:

  • от паратонзиллярного абсцесса (гнойник вокруг миндалин) – при заглоточном абсцессе не наблюдается изменений миндалин, характерных для паратонзиллярного абсцесса;
  • от отечного ларингита – при нем слизистая гортани поражена на более широком протяжении, нет флюктуации гноя;
  • от новообразования задней стенки глотки – при нем нет признаков воспаления в виде резкой болезненности, покраснения, повышенной температуры;
  • от аневризмы восходящей глоточной артерии – при ней процесс ограниченный, нет стремительного увеличения припухлости и признаков воспаления (боли, покраснения, гипертермии).

Для лечения больной должен в экстренном порядке быть госпитализирован в хирургическое или отоларингологическое отделение. Заниматься самолечением противопоказано, т. к. возможны осложнения – острый отек входа в гортань или самопроизвольное вскрытие абсцесса с последующим удушьем из-за попадания гноя в полость гортани; гной может распространиться на область больших сосудов шеи или спуститься по предпозвоночной фасции в грудную полость и вызвать гнойный медиастинит (воспаление средостения) или сдавление трахеи, тромбоз внутренней яремной вены, кровотечение, пневмонию (воспаление легких), сепсис (заражение крови микробами).

При самопроизвольном вскрытии гной внезапно вытекает изо рта и носа. Описаны случаи прорыва абсцесса через наружный слуховой проход. При наличии признаков сдавления верхних дыхательных путей и затруднении дыхания необходимо произвести крикотомию (создание отверстия в хряще гортани со стороны передней поверхности шеи).

Лечение хирургическое – незамедлительное вскрытие гнойника. На 2–3 день нужно развести края раны и опорожнить накопившийся в полости абсцесса гной. После чего назначаются антибиотики в высоких дозах, проводится дезинтоксикационная терапия, поливитамины, иммуностимуляторы, при необходимости назначают жаропонижающие средства.

С целью не допустить развития заглоточного абсцесса можно рекомендовать своевременное и адекватное лечение инфекционного заболевания, осторожность при употреблении в пищу рыбы с костями.

Сразу после проведения операции человеку запрещено есть, поскольку это может стать причиной инфицирования раны. Спустя несколько часов после вмешательства можно в небольших количествах употреблять воду.

На протяжении 3-5 суток после вскрытия следует выполнять полоскания рта и горла раствором соли или соды. Делать это необходимо 4-6 раз в день. Также обязательно проводят полоскания после еды. Благодаря этой несложной манипуляции удастся снизить угрозу появления инфекционных патологий.
После операции человека обычно выписывают через 1-3 суток. Однако на протяжении месяца каждую неделю нужно посещать отоларинголога. Врач будет контролировать заживление раны и вовремя выявит осложнения.

Если абсцесс был удален наружным способом, пациента выписывают лишь через 10 дней и даже больше. Все зависит от степени тяжести состояния человека.

Заглоточный абсцесс – это серьезное заболевание, которое требует квалифицированного медицинского вмешательства. Некоторые народные рецепты могут временно устранить симптомы болезни и приостановить прогрессирование инфекции, однако крайне не рекомендуется начинать самолечение без консультации врача.

При заглоточном абсцессе можно использовать:

  1. Полоскание горла антисептическими растворами. Солевые и содовые растворы обладают свойством повреждать бактериальные клетки, вызывая их гибель. Для приготовления раствора нужно 1 столовую ложку соли или пищевой соды растворить в стакане (200 мл) теплой кипяченой воды и полоскать горло по 5 – 6 раз в сутки в течение 2 – 3 минут. После полоскания нужно избегать приема пищи или жидкости в течение минимум 1 часа.
  2. Травяной настой для полоскания горла. Чтобы приготовить настой необходимо смешать по 1 столовой ложке цветков ромашки, липы и листьев эвкалипта. Полученный сбор нужно залить кипятком и настаивать в течение 1 – 2 часов, после чего применять для полоскания горла 2 – 3 раза в день (перед применением нужно подогреть до температуры тела). Улучшает работу иммунной системы, обладает антибактериальным и общеукрепляющим действием.
  3. Сок каланхоэ. Обладает местным противовоспалительным и антибактериальным действием. Способствует удалению гнойного налета со стенок глотки и ускоряет заживление раны после операции. Для приготовления раствора для полоскания горла 50 – 100 мл сока каланхоэ нужно разбавить в таком же количестве теплой кипяченой воды. Применять 2 – 3 раза в день за 2 часа до или через час после еды.
  4. Отвар из коры ивы. В коре ивы содержатся дубильные вещества, флавоноиды и смолы, которые обладают противовоспалительным, жаропонижающим и болеутоляющим действием. Для приготовления раствора 1 столовую ложку измельченного сырья нужно залить 200 мл воды, довести до кипения и кипятить в течение 30 минут. Охладить при комнатной температуре, процедить и применять 3 – 4 раза в день.

Если вовремя поставить точный диагноз и подобрать терапию, прогноз является положительным. Оперативное вмешательство и лекарственная терапия помогают предотвратить развитие опасных осложнений.

Профилактика появления абсцессов у детей младшего возраста заключается в следующем:

  • своевременное лечение воспалительных заболеваний ЛОР-органов;
  • санация кариозных зубов;
  • лечение очагов хронической инфекции в организме;
  • закаливание;
  • массаж и воздушные ванны грудничкам и занятия легкими физическими нагрузками детей дошкольного возраста.

Профилактика абсцессов у взрослых заключается в осторожности при употреблении в пищу продуктов, содержащих мелкие кости и своевременная санация кариозных зубов.

источник

Написано на основе Stanley H. Inkelis, MD, and Casey Buitenhuys, MD, Sore Throat // Berkowitz’s Pediatrics, 5th Edition A Primary Care Approach

Больное горло — сопровождаемое болью, воспаление глотки, миндалин или близлежащих участков. В большинстве случаев дети с больным горлом имеют умеренные симптомы и, либо нуждаются в незначительном лечении, либо вообще не нуждаются в лечении. Однако, в некоторых случаях, больное горло может быть связано с тяжелыми заболеваниями, такими как эпиглоттит или заглоточный абсцесс.

Случаи больного горла наиболее распространены в возрасте 5-15 лет. Мало распространено заболевание в возрасте до 1 года. Около 11% школьников заболевают фарингитом. У 20%-30% из них фарингит вызывается Streptococcus pyogenes (мытный стрептококк, пиогенный стрептококк). Организмы, вызывающие бактериальный или вирусный фарингит находятся в слюне и носовом секрете и передаются воздушно капельным путем.

Клиническая картина больного горла разнообразна и часто зависит от причин болезни.

  • Боль в горле
  • Лихорадка (зависит от этиологии)
  • Ринорея — выделение секрета слизистой носа (часто)
  • Кашель (часто)
  • Эритема (покраснение) глотки или миндалин
  • Фолликулярное, язвенное, экссудативное (выпотный) поражение глотки или миндалин (зависит от этиологии)
  • Конъюнктивит
  • Нескарлатиноподобная сыпь
  • Затылочная или заднешейная аденопатия (увеличение лимфатических узлов)
  • Боль в горле, часто внезапно возникающая
  • Лихорадка
  • Заметная эритема глотки, миндалин или небного язычка
  • Головная боль, тошнота, рвота, боль в животе
  • Экссудат задней стенки глотки и миндалин
  • Болезненная, вспухшая шейная лимфаденопатия
  • Скарлатиноподобные высыпания
  • Отсутствие ринореи (выделений из носа) или кашля
  • Положительный анализ на антиген или посева зева на микрофлору

Чаще всего, больное горло у детей проявляется быстрым возникновением боли в горле и лихорадки (повышенная температура тела). Уровень повышенной температуры тела может быть разным, но как правило выше в младшем возрасте. В более старшем возрасте, особенно если больное горло связано с простудой лихорадка минимальная или отсутствует. Горло и миндалины красные, дыхание может сопровождаться неприятным запахом. Возможны головная боль, тошнота, рвота, боль в животе особенно в случаях повышения температуры тела. Аппетит может снижаться, также дети могут становиться менее активными.

Читайте также:  Лакунарная ангина заглоточный абсцесс

У детей с простудой наблюдается ринорея и постназальный синдром (постаназальное затекание). Глоточный и тонзиллярный экссудат не типичны. Не смотря на то, что может наблюдаться шейная лимфаденопатия, она не носит сильного болезненного характера. Тогда как, дети со стрептококковым фарингитом характеризуются более значительным повышением температуры, фарингиальным и тонзиллярным экссудатом и болезненными шейными лимфоузлами.

Симптомы больного горла возникают когда бактерии и вирусы вызывают воспаление лимфатического глоточного кольца, состоящего из миндалин, аденоид и окружающей ткани. Лимфатическое глоточное кольцо выполняет функцию дренирования внутриротовых и глоточных полостей и защиты от инфекций рта и глотки. Кроме того, защитную функцию выполняют чихание, рвотный и кашлевой рефлекс, секреторный иммуноглобулин A, насыщенное кровоснабжение.

Вирусное заболевание больного горла может быть вызвано вдыханием или самозаражением от слизистой оболочки носа или конъюнктивы. Местный дыхательный эпителий поражается вирусами, что вызывает воспаление. В некоторых случаях медиатор воспаления может вызывать боли связанные с больным горлом. Стрептококки группы A и другие бактерии непосредственно проникают в мембрану слизистой. Ферменты вырабатываемые бактериями, стрептолизин О, гиалуронидаза способствуют распространению инфекции.

Не смотря на то, что большинство больных, жалующихся на больное горло, болеют вирусным или бактериальным фарингитом, возможны и другие причины этих симптомов: инфекционный мононуклеоз, синдром сероконверсии при остром вирусе иммунодефицита, эпиглоттит, заглоточный абсцесс, околоминдаликовый абсцесс.

Вирусная инфекция — наиболее частая причина больного горла. Вирусная инфекция чаще всего вызывается поражающим верхние дыхательные пути риновирусом. Такое заболевание проявляется кашлем и ринореей (насморк). Гриппозная вирусная инфекция может проявляться быстрым появлением повышенной температуры, головной боли, кашля, больного горла и мускульной болью.

Аденовирус обычно ведет к экссудативному фарингиту, часто у детей младше 3 лет. Фарингоконънктивальная лихорадка вызываемая аденовирусом 3, характеризуется высокой температурой (>39° C) в течении нескольких дней, конъюнктивитом, экссудативным воспалением миндалин (экссудативным тонзиллитом).

Вирус Коксаки и ЕСНО-вирус (энтеровирусы)

Вирус Коксаки и ЕСНО-вирус (энтеровирусы) обычно вызывают афтозный фарингит (герпангина). Везикулы (пузырьки) и изъязвления обычно появляются на передней части колонн миндалин и мягком небе. Они также могут появиться на миндалинах, глотке, задней части слизистой щеки. У детей может наблюдаться высокая температура тела свыше 39°C, дети могут становиться возбудимыми, отказываться от еды и питься, что может в свою очередь привести к обезвоживанию организма. Коксако-вирус A16, A6, энтеровирус 71 может привести к вирусной пузырчатки полости рта и конечностей, характеризующейся язвенными повреждениями рта слизистой языка и рта и реже — неба и передней части колонн миндалин. Визикулярное и папуловезикулярное повреждение проявляется на руках и ногах, возможно и на других частях тела, часто на коленях и ягодицах. Распространено у детей младше 5 лет, но может случиться и у детей более старшего возраста. Энтеровирус 71 иногда может быть связан с тяжелым заболеванием центральной нервной системы. Энтеровирусная инфекция как правило распространяется поздней весной или ранней осенью.

Человеческий герпесвирус может вести к фаринготонзиллиту, но его можно дифференцировать от большинства энтеровирусных инфекция, поскольку человеческий герпесвирус практически всегда отражается на передней части рта и на губах и связан с гингивитом (герпесный гингивостоматит) . Очаг часто проявляется в белесых желтых язвах с эретамотозной основой. Болезнь характеризуется высокой температурой тела (> 39° C) в течении до 7-10 дней, отказом от приема пищи и питья из-за болезненных язв. Это может привести к обезвоживанию.

Вирус Эпштейна — Барр может вызывать экссудативный фаринготонзиллит или помимо фаринготонзиллита также вызывать синдром инфекционного мононуклеоза, который включает лихорадку, тревожность, лимфаденопатию, небную патехию, гепатоспленомегалию (увеличение селезенки и печени). Утомляемость, тревожность, отек века, органомегалия, макулопапулёзная (кожная) сыпь без других характеристик сыпи скарлатины позволяют различить мононуклеоз и Streptococcus pyogenes.

Цитомегаловирус может вызывать инфекционный мононуклиозный синдром схожий с вирусом Эпштейна — Барр, но часто не связанный с фарингитом и увеличением селезенки.

Синдром сероконверсии вируса иммунодефицита человека может сопровождаться небольшой лихорадкой, болью в мышцах, неэкссудативным фарингитом, диффузной аденопатией, анорексией, потерей веса. Симптомы проявляются через 1 неделю после заражения, но возможно и в течении 1 месяца.

Мытный (пиогенный) стрептококк (beta-hemolytic streptococcus) группы А является наиболее частой причиной бактериального заболевания больного горла у детей старше 3 лет. Обычно глотка при этом сильно красная, иногда отечная, также миндалины красные, увеличенные, покрытые экссудатом. Иногда сильно воспален небный язычек. У детей также наблюдается дисфаргия (затрудненное глотания), лихорадка, рвота, головная боль, беспокойство, боль в животе. Также обычно проявляется припухлость лимфатических узлов передней части шеи, а также точечные кровоизлияния (патехия) на мягком небе и небном язычке. Скарлатиноподобная сыпь, малиновый язык, линии пастиа (патехия на коже в местах сгиба суставов), указывают на скарлатину, что диагностирует стрептококковую инфекцию. Больное горло вызывается Streptococcus pyogenes чаще всего зимой или ранней весной. Ревматическая атака и гломерулонефрит являются негнойными осложнениями стрептококковой инфекции группы A.

Перитонзиллярный абсцесс или целлюлит и шейный лимфаденит — гнойные осложнения Streptococcus pyogenes. У детей с перитонзиллярным абсцессом часто наблюдается тризм (тоническое сокращение жевательных мышц) и слюнотечение, они говорят голосом «горячая картошка». Абсцесс в пораженной миндалине вызывает вздутие в задней части мягкого неба, выталкивая небный язычек из средней линии к непораженной части глотки. При пальпации абсцесс ощущается колеблющейся массой. Перитонзиллярный абсцесс обычно вызывает вздутие мягкого неба, но не вызывает изменения положения небного язычка.

Окологлоточный и заглоточный абсцессы обычно наблюдаются у детей младше 6 лет -это должно рассматриваться как дополнительное угрожающее жизни осложнение Streptococcus pyogenes. Больное горло может указывать на эти заболевания, однако наиболее показательным признаком является дисфагия (затрудненность глотания). Дети с окологлоточным и заглоточным абсцессом находятся в состоянии интоксикации, также подвержены тризму (тоническое сокращение жевательных мышц), лихорадке, дисфонии, отказываются от глотания, наблюдается повышенное слюноотделение. Кроме того у ребенка может наблюдаться менингизм и затруднение дыхания. Глубже миндалин может пальпироваться колеблющаяся масса. Пациент может ощущать боль при действиях с трахеей в латеральном направлении. Жесткая шея, пациент избегает пассивных движений шеи. Может также наблюдаться стридор, что является угрожающим признаком, свидетельствующим об опасности для дыхательных путей.

Гемолитические стрептококки группы B, C, и G

Гемолитические стрептококки группы B, C, и G (не-Streptococcus pyogenes) лишь в отдельных случаях являются причиной фарингита. Пневмококк и Arcanobacterium haemolyticum — также редкая причина фарингита у детей. Arcanobacterium haemolyticum является причиной скарлатиноподобной сыпи у некоторых пациентов и более распространен у подростков 11-18 лет. В противоположность скарлатине небная патехия и малиновый язык не наблюдаются при фарингите вызванном этой бактерией. Corynebacterium diphtheriae (дифтерия) редко вызывает больное горло у иммунизированных детей, подозрение на этот микроорганизм должны вызывать симптомы у не-иммунизированных детей и у детей из развивающихся стран, если наблюдается экссудативный фаринготонзиллит и сероватая дифтеритическая пленка, которая начинает кровоточить при попытки ее убрать.

Хламидия трахоматис (Chlamydia trachomatis) также может вызывать фарингит и тонзиллит у подростков при заражении половым путем. Связь Chlamydia pneumoniae с больным горлом является открытым вопросом. Mycoplasma pneumoniae обычно не вызывает болезнь горла у детей. Neisseria gonorrhoeae может привести к болезни горла у сексуально активных подростков. Туляремия в редких случаях вызывает экссудативный фарингит у детей, однако должна допускаться если имеется контакт с животными.

Fusobacterium necrophorum — грамоотрицательный анаэробный микроорганизм, который может вызвать экссудативный фарингит, аденопатию и лихорадку. Если не лечить он может привести к синдрому Лемиерра (некробактериоз — септический тромбоз яремной внутренней вены). Непосредственным развитием бактериального фарингита перивенулярному воспалению и септическому тромбозу яремной внутренней вены. У пациентов наблюдается лихорадка, сильная боль в шее, кривошея, выступающая внутренняя и внешняя яремная вена с эритемой и уплотнением. Также возможны симптомы и признаки септического эмболического поражения, включая и острые неврологические признаки (дегенеративное поражение центральной нервной системы), одышку, мультилобарную пневмонию с образованием каверн или без их образования. Парадоксальная септическая эмболия может вызывать и другие симптомы если имеется сердечный сброс крови справа налево.

Candida albicans (грибок) может вызывать больное горло у младенцев и детей со сниженной иммунной реакцией или принимающих антибиотики. У детей с ротовым кандидозом наблюдаются белесые язвы на лабиальной (губной) и буккальной (внутриротовой) слизистой оболочках, которые не так легко стираются. При поражении глотки и миндалин возникает некоторое неудобство и дисфагия (затрудненность глотания) с не слишком сильной болью.

Эпиглоттит также может проявляться в виде больного горла. До применения конъюгированной вакцины Haemophilus influenzae (гемофильная палочка) B типа эпиглоттит обычно поражал детей в возрасте 2-7 лет, сопровождаясь симптомами интоксикации, стридора, затрудненности глотания и слюнотечения. У детей в относительно благополучном состоянии с больным горлом, но без стридора, эпиглоттит или заглоточный абсцесс может быть причиной больного горла с меньшей вероятностью. В прошлом, эпиглоттит практически всегда вызывался Haemophilus influenzae (гемофильной палочкой) B типа. Вакцинация обусловила то что теперь этот микроорганизм в редких случаях становится причиной эпиглоттита и сокращено число заболеваний эпиглоттитом. Причиной эпиглоттита в редких случаях также могут быть такие микроорганизмы как Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк), бета-гемолитические стрептококки группы A, B, и C.

У детей с крупом также наблюдается больное горло и стридор, но при этом отсутствует интоксикация и затруднения в глотании. Круп обычно поражает детей в возрасте 6 мес.-3 года.

Одонтогенные (связанные с зубами) инфекции могут вызвать локальное воспаление, опухание подбородочного и подчелюстного пространства. Значительное поражение этих пространств может быть связано с ангиной Людвига, характеризующаяся затруднением секретоотделения, затрудненностью дыхания, частичной непроходимостью дыхательных путей, приподнятостью позиции языка, отвердением и болезненностью подъязычного пространства.

Больное горло также может быть вызвано травмой от внешних объектов, ожогами, едкими веществами. Курение в помещении также может вызывать раздражение глотки. Аллергический ринит с носоглоточным затеком может вызвать больное горло. Опухоль в редких случаях вызывает больное горло у детей, однако, может рассматриваться в качестве причины при устойчивости симптомов больного горла. Устойчивость больного горла может быть также вызвано синдромом Кавасаки.

История болезни, связанная с лихорадкой , головной болью, рвотой, болью при глотании, высыпаниями, патологическими изменениями в ротовой полости, болью в животе, история, связанная с контактом с другими людьми имеющими те же симптомы — наиболее распространенный случай больного горла (вирусная или бактериальная инфекция). История быстрого нарастания лихорадки, интоксикации, затрудненного глотания, слюнотечения, угнетения дыхания указывает на подозрение эпиглоттита и заглоточного абсцесса. Изменение голоса может указывать на перитонзиллярный абсцесс или тонзиллярную гиперторофию, связанные с инфекционным мононуклеозом. Оральная сексуальная активность может указывать на возможность инфекций передающихся половым путем. Красные глаза или острая эпидермическая сыпь с высыпанием, устойчивая лихорадка (свыше 5 дней) и больное горло может указывать на вирус Кавасаки. Подростки из группы риска с похожим на грипп заболеванием могут иметь синдром сероконверсии вируса иммунодефицита.

Должна быть проведена проверка на токсикацию. Кожа должна быть обследована на наличии скарлатиноподобной сыпи, шершавых высыпаний; пузыристых высыпаний на руках и ногах; наличие общей макулопапулезной сыпи. Необходимо провести осмотр глаз на наличие конъюнктивита, носа на наличие ринореи (водянистой или гнойной). Провести осмотр ротовой полости, глотки и миндалин на предмет везикулярных повреждений, язв, воспаления тканей десны. Необходимо осмотреть глотку миндалины и небный язычек, имеются ли покраснение, экссудат, везикулы, отек, инородные тела. Кроме того, миндалины и небный язычек необходимо проверить на наличии асимметрии. Необходимо проверить не увеличены (аденопатия) и не воспалены (аденит) ли лимфоузлы. Проверить живот на гепатоспленомегалию.

Не смотря на то, что многие признаки и симптомы могут указывать на стрептококковый фарингит, диагноз может быть подтвержден только лабораторными исследованиями. Посев зева на микрофлору дает 90%-95% точности при определении бетагемолитического стрептококка. Пробы должны быть взяты с поверхности обеих миндалин и задней стенки глотки, не соприкасаясь с другими частями глотки или ротовой полости. Посев зева на микрофлору является самым надежным способом подтверждения стрептококковой инфекции.

Быстрый антиген анализ (RADT) (иммунохимический анализ) позволяет осуществить оперативную диагностику. Ложноположительные результаты редкие (точность свыше 95%), в тоже время, вероятность ложноотрицательного результата большинства оперативных антиген анализов значительна (сенситивность 80%-90%). Поскольку отрицательный результат антиген анализа не исключает наличие стрептококовой инфекции, рекомендуется подтвердить его посевом зева на микрофлору. В тоже время, подтверждать положительный результат антиген анализа посевом на микрофлору не нужно. Новые разновидности антиген анализа — иммунохроматографический анализ и хемилюминесцентная детекция ДНК имеют сенситивность (вероятность отсутствия ложноотрицательного результата) превышающую 99%. Последние данные показывают что отрицательный результат иммунохроматографического анализа не всегда требуют подтверждения посевом зева на микрофлору.

Применение иммунохроматографического анализа снижает количество назначений лечения больного горла антибиотиками на 50%. Титр (показатель) антистрептолизина О и антидезоксирибонуклеазы-B для диагностики острого стрептококка пиогенного не применяются, поскольку эти титры не увеличиваются на протяжении 1-2 недель после вспышки фарингита и достигают наибольших значений на 3-4 неделю. Однако измерение этих титр помогает подтвердить прошедшую стрептококковую инфекцию, когда посев зева на микрофлору отрицательный, особенно у детей в отношении которых существует высокий уровень подозрения на ревматическую атаку или острый постстрептококковый гломерулонефрит. Диагностические исследования обычно не проводятся у детей младше 3 лет, поскольку вероятность фарингита с пиогенным стрептококком мала и вероятность развития ревматической атаки и гнойных осложнений незначительна. Тем не менее, если ребенок младше 3 лет имел контакт с инфицированным пиогенным стрептококком, при наличии симптомов показаны антиген анализ или посев зева на микрофлору.

Читайте также:  Как определить заглоточный абсцесс

Различение бактериального и вирусного фарингита часто достаточно сложно, поэтому, при наличии симптомов присущих как вирусному так и бактериальному фарингиту необходимо предусмотреть проведение антиген анализов и посев зева на микрофлору. В некоторых случаях клинические признаки могут рассматриваться как исключающие бактериальный фарингит. Дети отсутствием повышенной температуры, но с больным горлом, соплями и кашлем у которых легкий фарингиальный отек в большой степенью вероятности болеют вирусным фарингитом и не требуют дальнейшего обследования. В тоже время, дети с комплексом признаков и симптомов должны обследоваться на наличие бактериального фарингита (стрептококка группы A) при помощи антиген анализа или посева зева на микрофлору. К такому комплексу признаков относятся: внезапный приступ больного горла, лихорадка, головная боль, опухшие и эритематозные миндалины, тонзиллярный или на задней стенке глотки экссудат, воспаление небного язычка, болезненные и увеличенные шейные лимфатические узлы, отсутствие насморка и кашля, контакт с лицом болевшим стрептококковым фарингитом. Около 20% детей являются бессимптомными носителями пиогенного стрептококка в зеве, особенно на протяжении зимы и весны. При лабораторном обследовании такие дети имеют положительный результат на пиогенный стрептококк, даже не смотря на то, что болеют вирусным заболеванием, поэтому не требуется их лечение антибиотиками. Существуют несколько руководств по оценке вирусного или бактериального фарингита: критерий Центора, критерий McIsaac [1] [2] Критерий Центора, считается, больше подходит для детей старшего возраста, и переоценивает вероятность пиогенного стрептококка у детей младше 12-14 лет. Модифицированный критерий — критерий МакИзака больше подходит для оценки вероятности пиогенного стрептококка у детей. В мета-анализе [3] признаков и симптомов пиогенного стрептококка, наличие тонзиллярного экссудата, фарингиального экссудата, подверженность стрептококковой инфекции в предшествующие 2 недели (положительная вероятность результата мета-анализа соответственно 3,4, 2,1 и 1,9) и отсутствие болезненности передних шейных лимфатических узлов, припухлости миндалин, или тонзиллярного экссудата (отрицательная вероятность результата мета-анализа соответственно 0,6, 0,63 и 0, 74 ) носят наиболее предсказательный характер. Требование применения антибиотиков при стрептококковом фарингите группы A только на основе клинических и эпидемиологических обследований и после подтверждения антиген анализом или посевом зева на микрофлору позволяет снизить число случаев излишнего применения антибиотиков.

Исследование вирусной инфекции

Вирусная культура зева, а также титры острого заболевания и выздоравливания для определения вирусного фарингита показательны в редких случаях, за исключением случаев общей инфекции (например, герпетический энцефалит ). Вирусная инфекция Эпштейна — Барр может диагностироваться специальным серологическим исследованием на наличие антител, но более доступным способом является неспецифический анализ гетерофильных антител (моноспот -тест анализ на мононуклеоз) для диагностирования инфекционного мононуклеоза. Однако для детей младше 4 лет существует вероятность ложноотрицательного результата этого анализа. Только 30% детей возраста до 2 лет и 75% детей возраста 2-4 года диагностируются этим анализом. Моноспот — анализ гетерофильных антител может оставаться положительным на протяжении месяцев после инфекции и поэтому ошибочно может диагностировать мононуклеоз у детей. Общий анализ крови с более чем 50%-60% лимфоцитов и более 10% атипичных лимфоцитов подтверждает диагноз мононуклеоза. Когда эти исследования не позволяют сделать определенное заключение, в установлении диагноза может помочь специальное серологическое исследование на наличие антител инфекционного мононуклеоза. Исследование на специфические для цитомегаловируса антитела производится у пациентов с синдромами мононуклеоза, у которых одновременно имеются отрицательные результаты лабораторных исследований на мононуклеоз. Для диагностирования дифтерии может быть проведено определение фибринозной пленки с использованием посева или флюоресцирующего антитела. Туляремия подтверждается посевом или наличием агглютинирующей сыворотки. Для диагностирования гонорейного больного горла применяются агар Тауера-Мартина. Исследование на антитело к ВИЧ мало применяется для определения синдрома сероконверсии при остром вирусе иммунодефицита, поскольку титры антитела становятся обнаруживаемыми только через 4-6 недель. Если есть подозрение на острую сероконверсию применяется полимеразная цепная реакция в реальном времени (Real-time polymerase chain reaction-RNA-PCR).

При подозрении на эпиглоттит или заглоточный абсцесс может применяться рентгенография латеральной части шеи. Рентгенография проводится в присутствии врача, способного выполнить эндотрахеальную интубацию в случае нарушения дыхания. Компьютерная томография шеи проводится у пациентов с подозрением на глубокую окологлоточную и заглоточную инфекцию. УЗИ эффективно для дифференциации околоминдаликового воспаления рыхлой клетчатки и околоминдаликового абсцесса.

Лечение зависит от причины болезни. Раннее обнаружение потенциально тяжелой болезни на основе истории и физикального обследования важно в выборе оптимального лечения. В случае околоминдаликового абсцесса, заглоточного абсцесса, окологлоточного абсцесса, подподбородочного абсцесса, эпиглоттита, тяжелой глоточной травмы, глоточного тумора необходима консультация отоларинголога. Также, основанием для направления к отоларингологу могут служить повторные тонзиллиты.

При больном горле для уменьшения болевых ощущений рекомендуется полоскание горла теплой соленой водой, сосание карамели. Пациентам с герпесным гингивостоматитом не рекомендуется употреблять кислую или пряную пищу, которые могут вызывать боль при приеме пищи. Дети с бактериальным фарингитом могут снова посещать школу по прошествии 24 часов после окончания лечения антибиотиками. Необходимо обратиться к врачу, если ребенок испытывает затруднения при дыхании или глотании, наблюдается слюнотечение, сильная боль, лихорадка (>38,3°C) в течении 48 часов после начала приема антибиотиков.

Терапевту необходимо дифференцировать вирусное заболевание и стрептококковый фарингит. При вирусном заболевании осуществляется симптоматическое лечение. Основой терапии вирусноего и бактериального заболевания больного горла является анальгетические средства, такие как ацетаминофен (парацетамол) и ибупрофен для облегчения боли, и поддержание гидратации (предотвращения обезвоживания). Полоскание горла теплой водой и сосание карамели может дополнительно обеспечить облегчение симптомов у детей старшего возраста. Применение стероидов в целях облегчения боли при фарингите является спорным вопросом. Исследования показывают относительно незначительное сокращение времени заметного ослабления боли 4,5 часа и незначительное снижение боли через 24 часа при применении одной дозы дексаметазона (0,6 мг/кг, но не более 10 мг)

Боль от поражения, вызванного герпетическим стоматитом обычно реагирует на ацетаминофен и ибупрофен. При постоянной боли в некоторых странах (США) применяют ацетаминофен с гидрокодоном (входит в перечень наркотических средств, оборот которых в РФ запрещён). Также может облегчить боль анестезирующее средство, например, лидокаин. Лидокаин применяют в составе смеси (все по одной части) лидокаин, дифенгидрамин (Бенадрил), жидкий антацид. Однако, доказательств пользы применения лидокаина недостаточно. Использовать можно посредством полоскания или протиранием полости рта тампоном или перчаткой в месте поражения (язык, лабиальная поврехность — возле губ, внутри полости рта). Делать это лучше за 30 минут до приема пищи или жидкости, особенно у детей которые отказываются от приема жидкости. Применять лидокаин необходимо с осторожностью, поскольку он угнетает глоточный рефлекс. Доза не должна превышать 3 мг/кг. Слишком большой прием лидокаина может привести к судорогам. Детям младшего возраста упомянутая смесь может даваться без лидокаина в своем составе. Родители должны быть проинструктированы о контроле приема жидкости и признаках обезвоживания.

Если отсутствует определенность относительно стрептококковой инфекции, положительный антиген анализ на стрептококк позволяет начинать лечение антибиотиками. В тоже время, отрицательный результат антиген анализа при наличии симптомов указывающих на стрептококковую инфекцию требуют результатов посева зева на микрофлору. Лечение антибиотиками можно отсрочить до появления результатов посева зева на микрофлору. Назначение лечения антибиотиками без положительного антген-анализа и без результатов посева зева на микрофлору показано для детей с интоксикацией, скарлатиной или околоминадликовым воспалением подкожной клетчатки/абсцессом или историей ревматической атаки. Общее правило — чем раньше начинается лечение тем быстрее начинаются клинические улучшения. Однако этот тезис подвергается сомнениям в литературе. Ревматическая атака может быть предотвращена, если лечение начинается в течении 9 дней после появления симптомов больного горла. Лечение антибиотиками не влияет на гломерулонефрит.

При стрептококковом фарингите необходимо лечение антибиотиками, что бы смягчить симптомы, сократить время заболевания, и предотвратить распространение болезни, гнойные осложнения и ревматическую атаку. Из антибиотиков чаще всего применяют пенициллин. Он может назначаться перорально — феноксиметилпенициллин в дозировке детям 250 мг 2-3 раза в день в течении 10 дней и в дозировке подросткам и взрослым 500 мг 2-3 раза в день. Большинство пациентов чувствуют улучшение через 2-3 дня, однако важно указать родителям на необходимость завершить курс приема антибиотиков в течении 10 дней. Амоксициллин принимаемый один раз в день (50 мг/кг но не более 1000 мг) в течении 10 дней также эффективен как и феноксиметилпенициллин принимаемый 2-3 раза в день в течении 10 дней. Кроме того амоксициллин легче принимается детьми поскольку пероральное вещество имеет лучше вкус.

Антибиотики, применяемые при лечении больного горла у детей
Лекарственное средство (для стрептококкового фарингита) Дозировка
феноксиметилпенициллин детям 250 мг 2-3 раза в день в течении 10 дней, подросткам и взрослым 500 мг 2-3 раза в день в течении 10 дней
амоксициллин один раз в день (50 мг/кг но не более 1000 мг) в течении 10 дней
цефалексин 25–50 мг/кг/день каждые 12 часов перорально в течении 10 дней (не более 500 мг каждые 12 часов)
клиндамицин 20 мг/кг/дн. в 3-х разделенных дозах (не более 1,8 г/день) перорально в течении 10 дней (для хронических носителей стрептококка или при подозрении на палочку Шморля (Fusobacterium necrophorum)
азитромицин 12 мг/кг один раз в день перорально в течении 5 дней (не более 500 мг)
кларитромицин 15 мг/кг/день каждые 12 часов перорально в течении 10 дней
бензатин пенициллин (Benzathine penicillin) 600,000 ЕД ( 27 kg or 60 lb) как одна внутримышечная инъекция
бензатина бензилпенициллин и пенициллин g прокаин 900,000 ЕД бензатина бензилпенициллин и 300,000 ЕД пенициллин g прокаин детям одна внутримышечная инъекция
рифампин 10 мг/кг/доза перорально каждые 12 час. в течении 4 ней (на 4 день лечения носителям хронической стрептококковой инфекции дается феноксиметилпенициллин или вводится бензатин пенициллин)
Антибиотики, применяемые при лечении больного горла у детей
Лекарственное средство (для гонококкового фарингита) Дозировка
цефтриаксон 125 мг внутримышечно одной дозой если масса 45 кг
принимается вместе с
азитромицин 20 мг/кг (не более 1 г) перорально одной дозой
или
эритромицин 50 мг/кг/в день (не более 2 г/ в день) перорально каждые 6 часов в течении 14 дней
или (если возраст старше 9 лет)
доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течении 7 дней

Если риск несоблюдения врачебных рекомендаций высокий, или высоким является риск осложнений (например, у ребенка есть история ревматической атаки) пенициллин необходимо вводить внутримышечно. Внутримышечное введение пенициллина имеет следующие недостатки: болевые ощущения сопровождающие введение лекарства и большая вероятность и большая сложность аллергической реакции. Дозировка бензатин пенициллина (Benzathine penicillin) указана в таблица. Альтернативой бензатин пенициллина может стать инъекция бензатина бензилпенициллин и пенициллин g прокаин в указанной дозировке (см. таблицу) чьим преимуществом является более слабые болевые ощущения и менее тяжелая реакция. Инъекция бензатин пенициллина менее болезненна если вводится после достижения ею комнатной температуры. Пероральные цефалоспорины первого поколения такие как цефалексин рекомендован для большинства пациентов с аллергией на пенициллин, но не должны применяться у пациентов с реакцией гиперчувствительности немедленного типа или с реакцией гиперчувствительности 1 типа на пенициллин. Клиндамицин также может использоваться у пациентов с аллергией на пенициллин, однако жидкий его препарат имеет неприятный вкус и это может вызвать затруднение при приеме его ребенком. Азалиды и макролиды, например азитромицин или кларитромицин также применяется у пациентов с аллергией на пенициллин. Эти препараты предпочтительнее эритромицина поскольку вызывают меньше побочных желудочно-кишечных эффектов. Еще одно преимущество азитромицина — однократная в течении дня доза и сокращенный срок терапии в 5 дней. Препараты с более коротким сроком терапии по сравнению с пенициллином имеют преимущество облегчения симптомов в более короткий срок, сокращение времени лихорадки. Однако, например в США, резистентность к макролиду составляет на большей части территории — 5-8%. Тетрациклины; сульфаниламиды, включая триметоприм/сульфаметоксазол; фторхинолоны не рекомендуются для лечения стрептококкового фарингита.

Если после окончания курса терапии у ребенка сохраняются симптомы и положительный посев зева на микрофлору, то возможно продолжить лечение тем же антибиотиком, ввести другой пероральный антибиотик или ввести внутримышечно антибиотик, особенно если есть сомнения в следовании родителей установленному курсу лечения ребенка.

Около 20% детей являются бессимптомными носителями стрептококка группы A. В большинстве таких случаев в лечении нет необходимости. Как правило, после лечения проводить посев на микрофлору не нужно, за исключением случаев наличия устойчивых или рецидивирующих симптомов или при наличии в истории ревматической атаки. Вспышка ревматической атаки, или постстрептококкового гломерулонефрита; вспышка стрептококкового группы А фарингита в замкнутой группе людей; наличие в история ревматической атаки в семье; повторяющиеся эпизоды симптомов документированного симптоматического стрептококкового группы A фарингита, повторяющиеся в семье в течении нескольких недель не смотря на лечение — все это показания для уничтожения бактерий у бессимптомного носителя. Если не смотря на лечение посев на микрофлору дает положительный результат может проводиться лечение бензатин пенициллином (Benzathine penicillin) и перорально рифампин (дозировки указаны в таблице) в течении 4 дней для уничтожения микроорганизмов. Клиндамицин как показывают исследования более эффективен в уничтожение микроорганизмов у бессимптомных носителей.

Читайте также:  Как лечат заглоточный абсцесс

Фарингит mycoplasma pneumoniae обычно связан с системной инфекцией. Поскольку это заболевание самокупирующееся, нет необходимости в лечении антибиотиками. Лечению может помочь любой макролидный антибиотик. Кларитромицин и азитромицин имеют меньше побочных эффектов и обеспечивают лучшие условия для соблюдения лечебного режима родителями. Также макролиды используют для лечения фарингита A haemolyticum — Arcanobacterium haemolyticum.

Дифтерия распространена в слаборазвитых странах и является угрожающим жизни заболеванием, требующем быстрых диагноза и лечения. Применяются: пенициллин G или эритромицин для уничтожения Corynebacterium diphtheriae; также противоядие для нейтрализации экзотоксина. Фарингит туряремии — редкое заболевание. При подозрении на туляремию производится лечение гентамицином.

При гонококковом фарингите вызванном Neisseria gonorrhoeae применяют цефтриаксон внутримышечно (см. таблицу для дозировки). Должны быть предусмотрены дополнительные антибиотики для сопровождающей инфекции Chlamydia trachomatis. Перорально азитромицин или доксициклин применяется для детей старше 9 лет (дозировка в таблице). Азитромицин или эритромицин может применяться и для детей более младшего возраста. Пациент должен быть проверен на наличие других инфекций передающихся половым путем, серодиагностика на сифилис в первое посещение врача и повторно через 6-8 недель. Также необходимо провести диагностику действующей одновременно гепатита B и иммунодефицита человека.

Терапия крупа у детей успешно проводится с применением стероидов. Нистатин перорально вводится детям с оральным кандидозом. Лечение подростков с неосложненным перитонзиллярным абсцессом может производиться в некоторых случаях амбулаторно с аспирацией иглой и антибиотиками перорально (по опыту США).

Дети с больным горлом помещаются в больницу при обтурации дыхательных путей, необходимости внутривенной гидратации или введении антибиотиков внутривенно. Детям с заглоточным абсцессом и эпиглоттитом антибиотики вводятся внутривенно, их лечение производится с консультацией отоларинголога. Детям в возрасте 9-12 лет и подросткам с осложненным перитонзиллярным абсцессом антибиотики вводятся внутривенно. Хирургическое вмешательство показано если абсцесс имеет флюктуирующий симптом, у ребенка интоксикация, или имеется тяжелый тризм, частичная или полная непроходимость дыхательных путей, отсутствует разрешение в течении 24 часов. В некоторых случаях может применяться аспирация иглой. Внутривенная гидратация обычно применяется в случаях тяжелой формы герпесного стоматита, поскольку прием жидкости затруднен вследствие болевых ощущений, что влечет обезвоживание.

Лечение пациентов с синдромом Лемьера начинается с внутривенного введения антибиотиков, которые действуют против полимикробной инфекции, включающей анаэробные организмы. Если есть подозрение на простой фарингит Fusobacterium necrophorum, показаны антибиотики действующие против анаэробных организмов, такие как клиндамицин.

Подозрение на глубокую инфекцию глотки, если это не является неосложненным перитонзиллярным абсцессом, требует больничного лечения. Заглоточный и окологлоточный абсцессы требуют рассечения и дренирования в процессе приема или после приема антибиотиков. При ангине Людвига производится внутривенное введение антибиотиков при неосложненном воспалении рыхлой клетчатки или осуществляется рассечение и дренирование. Требуется постоянные контроль проходимости дыхательных путей.

Необходимость удаления миндалин у детей с возвратными заболеваниями горла вызывает споры. Американская академия отоларингологии на основе исследований указывает на то, что в большинстве случаев болезнь горла излечивается сама. Если количество заболеваний горла превышает 7 задокументированных случаев в год (при этом утверждения родителей о заболевании не рассматриваются в качестве документированного случая), превышает 5 случаев в год за последние 2 года, превышает 3 раза в год за последние 3 года и если обнаруживаются другие симптомы — повышенная температура > 38,3° C, увеличение лимфатических узлов шеи, экссудат миндалин, положительный результат посева на микрофлору, отолариноголог может рекомендовать удаление миндалин. [4] Если нет соответствия этим критериям, необходимо обследовать пациента на наличие других факторов заболевания, которые могут служить показанием к удалению миндалин — множественная аллергия на антибиотики, синдром PFAPA (лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и шейного лимфаденита), перитонзиллярный абсцесс в истории.

Прогноз больного горла при его вирусной этимологии благоприятный в силу самоограничивающейся природы вирусного заболевания. Также отличный прогноз и для бактериального больного горла. Однако если заболевание не диагностировано и не подвергается адекватному лечению возможны гнойные (перитонзиллярный абсцесс) и не гнойные осложнения. При ранней диагностике и соответствующем лечении, прогноз и для редких, угрожающих жизни заболеваниях горла хороший. Ведется разработка поливалетной синтетической олигосахаридной вакцины. Кросс-иммуногенность пиогенного стрептококка обеспечивает перспективное направление разработки вакцин. [5]

источник

Заглоточный абсцесс — гнойное воспаление расположенной в заглоточном пространстве клетчатки. Возникает в результате травмирования глотки или распространения гноеродных микроорганизмов из находящегося в носоглотке или ухе инфекционного очага. Заглоточный абсцесс проявляется интенсивной болью в горле, приводящей к нарушению глотания и отказу от пищи; гнусавостью или охриплостью голоса, затруднением дыхания, повышением температуры тела, увеличением шейных и затылочных лимфоузлов. Диагностика заболевания осуществляется с применением фарингоскопии, бакпосева мазка из зева, ПЦР-диагностики, RPR-теста. Лечение большинства заглоточных абсцессов — это хирургическое вскрытие и дренирование. Оно проводится на фоне системной комплексной терапии антибактериальными, противовоспалительными и гипосенсибилизирующими препаратами.

Наибольшую склонность к образованию заглоточного абсцесса имеют дети в возрасте до 4 лет. Это обусловлено имеющимися у них особенностями строения заглоточного пространства: большой рыхлостью клетчатки и наличием в ней лимфатических узлов, которые после 6-ти лет полностью атрофируются. Самая высокая заболеваемость заглоточным абсцессом отмечается среди детей от 2 месяцев до 1 года. Во взрослом возрасте заглоточный абсцесс встречается достаточно редко и обычно является следствием травматического повреждения глотки. Однако современная отоларингология отмечает увеличение числа случаев заглоточного абсцесса у взрослых пациентов.

Причиной возникновения заглоточного абсцесса в детском возрасте чаще всего является инфекция. Первичным очагом инфекции может быть гнойный отит, мастоидит, осложнившийся паротит, фарингит, ринит, синусит, тонзиллит. Распространение инфекционного процесса в заглоточное пространство происходит по лимфатическим путям с поражением заглоточных лимфатических узлов. Благоприятствующим этому фактором является ослабленное состояние организма ребенка, сниженный иммунитет, наличие диатеза или рахита. У детей заглоточный абсцесс может развиваться на фоне острых инфекционных заболеваний: ОРВИ, кори, скарлатины, дифтерии, гриппа. В редких случаях он является осложнением аденотомии или тонзиллэктомии.

Во взрослом возрасте на первое место среди причин формирования заглоточного абсцесса выходит травматический фактор. Повреждение глотки может произойти рыбной костью, грубой пищей, инородным предметом. Травматизация глотки возможна при проведении гастроскопии, бронхоскопии, установке назогастральной трубки и эндотрахеальном наркозе. Заглоточный абсцесс у взрослых может возникать как осложнение тяжелой ангины. В некоторых случаях он оказывается вызван специфической микрофлорой и является следствием туберкулеза или сифилиса, протекающих с поражением шейного отдела позвоночника. В таких случаях говорят о «холодном» заглоточном абсцессе. Риск развития заглоточного абсцесса повышен у пациентов с хроническими заболеваниями и сниженным иммунитетом, при наличие сахарного диабета, злокачественной опухоли, ВИЧ-инфекции.

Заглоточный абсцесс классифицируется в зависимости от расположения. Выделяют следующие виды заглоточных абсцессов:

  • эпифарингеальный — расположенный выше небной занавески;
  • мезофарингеальный — локализующийся между корнем языка и краем небной занавески;
  • гипофарингеальный — находящийся ниже корня языка;
  • смешанный — занимающий несколько анатомических зон.

Заглоточный абсцесс характеризуется острым началом с повышением температуры тела до 39-40 °С и нарушением общего состояния. Развитие заглоточного абсцесса на фоне уже имеющегося инфекционного заболевания проявляется резким ухудшением состояния пациента и появлением новых симптомов. Дети становятся плаксивыми и беспокойными, происходит нарушение сна, характерен отказ от еды, а у детей грудного возраста — нарушение сосания.

Одним из первых признаков формирования заглоточного абсцесса является боль в горле. Больные отмечают усиление боли во время глотания, затруднение при проглатывании пищи. Боль в горле часто настолько сильно выражена, что пациенты отказываются от еды. При расположении заглоточного абсцесса в верхнем отделе глотки наблюдается нарушение носового дыхания, у взрослых и детей старшего возраста появляется гнусавость голоса. Если заглоточный абсцесс локализуется в среднем или нижнем отделе глотки, то появляется охриплость голоса и затрудненное дыхание, могут возникать приступы удушья. Наблюдается одышка с затрудненным вдохом (инспираторная). В вертикальном положении пациента отмечается усугубление нарушений дыхания из-за стекания гноя вниз и перекрытия им просвета трахеи. Может появляться клокотание в горле, что чаще всего происходит в период сна.

Заглоточный абсцесс сопровождается лимфаденитом регионарных лимфатических узлов. Боковые верхнешейные и затылочные лимфоузлы становятся припухлыми и болезненными. Типично вынужденное положение пациента: его голова запрокинута назад и повернута в ту сторону, где располагается заглоточный абсцесс. Во многих случаях на стороне заглоточного абсцесса отмечается отек участка шеи, расположенного позади угла нижней челюсти.

Распространение инфекции из заглоточного абсцесса по верхним дыхательным путям может привести к появлению бронхопневмонии. Нарушение дыхательной функции способствует развитию застойной пневмонии. Реже наблюдается гематогенное распространение инфекции в полость черепа с возникновением абсцесса головного мозга или гнойного менингита. В отдельных случаях при заглоточном абсцессе рефлекторно может произойти остановка сердечной деятельности.

Грозным осложнением заглоточного абсцесса является асфиксия — удушье в результате перекрытия просвета дыхательных путей. Асфиксия может возникнуть из-за выраженного отека гортани или при самопроизвольном вскрытии заглоточного абсцесса с излитием в просвет гортани большого количества гнойных масс. При вскрытии абсцесса в заглоточное пространство гной по рыхлой клетчатке распространяется на крупные сосуды шеи или просачивается в средостение. Поражение сосудов может стать причиной аррозивного кровотечения, тромбоза яремной вены или флебита. Проникновение инфекции в средостение вызывает развитие гнойного медиастинита, который быстро приводит к возникновению сепсиса.

Заглоточный абсцесс диагностируется отоларингологом на основании данных, полученных в ходе осмотра пациента и проведения фарингоскопии. При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение головы пациента, локальный отек в области шеи, увеличение лимфатических узлов и их болезненность при пальпации. Фарингоскопия выявляет локальную инфильтрацию на задней стенке глотки и опухолевидную припухлость шаровидной формы. Пальцевое исследование глотки определяет болезненность в месте припухлости и наличие симптома флюктуации, свидетельствующего о том, что образование представляет собой скопление жидкого гноя.

Клинический анализ крови говорит о наличии воспалительного процесса: отмечается лейкоцитоз и повышение СОЭ до 40 мм/ч. Микроскопия и бактериологическое исследование мазка из зева позволяют определить вид возбудителя, ставшего причиной заглоточного абсцесса. Чаще всего это гемолитические стрептококки, золотистые стафилококки, клебсиела, анаэробный и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка. Возможна туберкулезная или сифилитическая этиология абсцесса. В связи с этим проводят ПЦР-диагностику сифилиса и туберкулеза, RPR-тест, анализ мокроты на микобактерии туберкулеза.

Для выявления сопутствующих заболеваний уха и носоглотки, которые возможно стали причиной формирования заглоточного абсцесса, может потребоваться отоскопия, риноскопия, УЗИ и рентгенография околоносовых пазух, рентгенография позвоночника в шейном отделе.

Выявленный заглоточный абсцесс подлежит хирургическому вскрытию и дренированию. В месте наибольшего выбухания делают разрез абсцесса скальпелем или остроконечными ножницами. В разрез вводят наконечник электрического отсоса и отсасывают гной. Важно сразу же после вскрытия заглоточного абсцесса быстро произвести отсасывание гноя, чтобы избежать его попадания в дыхательные пути. Для предупреждения затекания гноя в дыхательные пути в момент вскрытия абсцесса некоторые авторы рекомендуют предварительно производить его пункцию и отсасывать гной. В некоторых случаях после вскрытия заглоточного абсцесса края произведенного разреза слипаются, тогда прибегают к их повторному раздвиганию с использованием желобоватого зонда или щипцов Гартмана.

Низко расположенные абсцессы, сопровождающиеся затеком гноя в область шеи, вскрывают через наружный хирургический доступ. Разрез производят по передне-боковой поверхности шеи параллельно краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При наличие симптомов сдавления дыхательных путей с нарушением дыхания введение дыхательной трубки (интубация) противопоказано. В таких случаях неотложная помощь с целью восстановления дыхательной функции заключается в проведении крикотомии — разреза на передней поверхности шеи с формированием отверстия в гортанном хряще, через которое осуществляется дыхание. Для ликвидации гипоксии, возникшей из-за нарушений дыхания, дополнительно показана оксигенотерапия.

Вскрытие заглоточных абсцессов сифилитической или туберкулезной природы не проводится из-за опасности вторичного инфицирования. Лечение таких абсцессов заключается в их повторных пункциях с введением противотуберкулезных и противосифилитических препаратов непосредственно в абсцесс. Одновременно с этим назначается общая противотуберкулезная и противосифилитическая терапия.

Хирургическое лечение заглоточного абсцесса осуществляется в сочетании с системной антибактериальной терапией и санацией всех имеющихся в носоглотке или ухе инфекционных очагов. Назначаются также жаропонижающие и противовоспалительные средства (парацетамол, ибупрофен, нимесулид) и гипосенсибилизирующие препараты (дезлоратадин, лоратадин, фенспирид), поливитамины. До и после вскрытия абсцесса пациенту необходимо тщательно выполаскивать горло растворами антисептиков.

Своевременное выявление и вскрытие заглоточного абсцесса в большинстве случаев является залогом благоприятного исхода заболевания. При развитии осложнений прогноз заболевания серьезный. Пациент может погибнуть от асфиксии, остановки сердца, сепсиса, аррозивного кровотечения. Однако в современной развитой медицине такие случаи встречаются крайне редко.

Наилучшей профилактикой развития заглоточного абсцесса является ранняя диагностика и корректное лечение лор-заболеваний, своевременное проведение хирургической санации гнойных очагов. Важное значение в профилактике заглоточного абсцесса травматического генеза имеет правильное проведение диагностических и лечебных процедур, связанных с введением в глотку эндоскопа или дыхательной трубки; аккуратное удаление инородных тел глотки; тщательное соблюдение техники оперативных вмешательств на структурах носоглотки (удаление опухолей глотки и аденоидов, тонзиллэктомия).

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *