Ввиду расположения в непосредственной близости с парафарингеальным пространством крупных сосудисто-нервных стволов и возможности распространения по ним инфекции в ближайшие и отдаленные участки тела, исход заболевания при флегмонах этой области должен внушать опасение. Поэтому незначительное по своим размерам окологлоточное пространство имеет большое значение для клиники гнойной хирургии.
Топографическая анатомия. Внутреннюю стенку пара-фарингеального пространства образуют сверху — mm. tensor et levator veli palatini, а ниже — m. constrictor pharyngis superior, отделяющий окологлоточное пространство от миндалины. Наружная стенка парафа-рингеального пространства представлена m. pterygoideus internus с покрывающей ее фасцией и апоневрозом между крыловидными мышцами. Передняя стенка прикрыта raphe iptrerygomandibularis. Заднюю стенку составляет шиловидный отросток с тремя начинающимися от него мышцами (mm. stylohyoideus, styloglossus и stylopharyngeus образующими риоланов пучок, и двумя связками lig. stylomandibular и lig. stylohyoideum. Все эти части, будучи одеты фасцией, входят в состав шило-глоточного апоневроза (диафрагма Жонеско). Апоневроз этот, начинаясь от задненаружного отдела глотки, окутав мышцы, образующие риоланов пучок, и упомянутые две связки,, перекидывается через заднее брюшко двубрюшной мышцы и направляется до соединения с фасциальным листком грудино-ключично-сосковой мышцы. Описанный шило-глоточный апоневроз отграничивает собственно парафарингеальное пространство от ретрофарингеального. Оба они выполнены рыхлой жировой клетчаткой, которая окутывает находящиеся там мышечные пучки, сосуды и нервы.
Ряд авторов несколько иначе рассматривает детали топографии окологлоточного пространства, но это не имеет существенного значения.
Парафарингеальное пространство сообщается с позадичелюстной ямкой, в частности с ложем околоушной слюнной железы, которая отростком глубокой своей части нередко вклинивается в промежуток между шило-глоточным апоневрозом и внутренней крыловидной мышцей. По ходу шило-язычной и шило-подъязычной мышц окологлоточное пространство сообщается с дном полости рта и с подчелюстным треугольником.
Наиболее слабым участком диафрагмы Жонеско считают тот, где через щель между m. stylohyoideus и остальными мышцами этой группы проходит наружная сонная артерия.
В патологии флегмон парафарингеальной области боль&юе значение придается восходящей небной вене (v. palatina ascendens), имеющей связь с миндалиной: при септической ангине возможен тромбофлебит этого сосуда, распространяющийся на v. facialis communis, vv. jugularis interna et externa и др. (Войно-Ясенецкий).
Через ретрофарингеальное пространство, которое расположено между задней стенкой глотки и шейной превертебральной фасцией, проходят внутренняя сонная артерия, яремная вена, IX, X, XI и XII черепномозговые нервы; вблизи расположен верхний симпатический узел и лимфатические узлы. Таким образом, попадание в этот участок инфекции представляет большую опасность. Однако благодаря барьеру, образуемому шило-глоточным апоневрозом, угроза эта значительно снижается.
Клиника. Первичное возникновение парафарингеальных флегмон наблюдается сравнительно редко. Причиной их в таких случаях чаще является повреждение парафарингеальных и собственно глоточных тканей (огнестрельное ранение, попадание рыбьих косточек и пр.). Большинство же флегмон развивается в результате поступления гнойной инфекции из соседних участков: при флегмонах околочелюстных и дна полости рта, ангине, паротите.
Первые жалобы больных мало чем отличаются от жалоб при ангине: боли при глотании, отдающие в ухо, повышение температуры, увеличение лимфатических узлов верхнего отдела шеи и подчелюстных.
Дальнейшее развитие процесса характеризуется высокой температурой, тяжелым общим состоянием, неровным (затрудненным) дыханием, хриплым голосом с оттенком гнусавости или даже маловнятным. Глотание затруднено: попытки проглатывания пищи и слюны сопровождаются болями в глотке и болезненной мимикой. Бросается в глаза тревожное поведение больных при этом заболевании вследствие нарушения дыхания и глотания. Больныё беспокойны, раздражительны. Лицо несколько одутловато, с цианотичным оттенком.
При осмотре обнаруживаются увеличенные, болезненные лимфатические узлы вдоль грудино-ключично-сосковой мышцы, преимущественно в пределах верхней ее трети. Прекаротидные лимфатические узлы также опухают и чувствительны при пальпации. При распространении воспаления на соседние области картина болезни соответственно усложняется.
Самостоятельно открыть рот больной часто не в состоянии. Разведение челюстей с помощью роторасширителя возможно до 2 см и более, но делать это надо осторожно, не причиняя излишней боли и помня о возможном шоке. Удобно пользоваться винтовым роторасширителем.
При осмотре заднего отдела ротовой полости и глотки бросается в глаза асимметрия между больной и здоровой стороной и сужение глоточного отверстия —зева (isthmus faucium) за счет опухания больной стороны. Мягкое небо, небные дужки, боковая стенка глотки отечны, гиперемированы, болезненны при дотрагивании. Язычок отодвинут в здоровую сторону и, так же как и небные дужки, отечен и гиперемирован.
Осложнение окологлоточных флегмон при пониженной сопротивляемости организма предопределяется айатомо-топографическими связями области. Распространение инфекции вниз по ложу внутренней яремной вены или по сонной артерии может закончиться медиастинитом. Роль проводников инфекции могут сыграть и проходящие здесь стволы черепномозговых нервов, причем инфекция может распространиться и в черепномозговую область. Подобные осложнения наблюдаются главным образом при поражении ретрофарингеального пространства. Инфекция из парафарингеального пространства, поскольку оно связано с околоушной и позадичелюстной областью, дном полости рта, крыловидно-челюстным пространством, а отсюда с крылонебной ямкой, подвисочной и височной областью, чаще распространяется на эти участки.
Дифференциальная диагностика. Дифференцировать парафарингеальную флегмону надо прежде всего с гнойно-воспалительными процессами крыловидно-челюстного пространства й перитонзиллитом. Следует также иметь в виду флегмонозную ангину. Любое из этих заболеваний может дать разлитую припухлость, распространяющуюся на окологлоточное пространство и прилегающие к нему участки мягких тканей, особенно же мягкого неба. Анатомо-топографическая дифференциация тесно расположенных здесь щелевидных пространств иллюстрируется рис. 132 и 132а.
Существенное значение для дифференциальной диагностики имеет анамнез заболевания, в частности источник инфекции. Одонтогенная инфекция в большинстве случаев вызывает поражение крыловидно-челюстного пространства, а ангина — перитонзиллит. Полное сведение челюстей — тризм III степени — говорит о локализации процесса в крыловидно-челюстном пространстве. Если удается произвести пальпаторное исследование, то локализация гнойника устанавливается более точно.
Лечение. Лечение сводится к вскрытию гнойника. В связи с анатомическими особенностями заднего отдела парафарингеального пространства, содержащего крупные сосуды и нервы, глубина проводимого интраорального разреза не должна превышать 0,75 см; дальнейшее углубление в ткани следует производить тупым путем. В целях предосторожности лезвие скальпеля лучше обернуть ватой, оставив свободным конец в пределах 0,75 см. Это тем более уместно, что оперировать приходится без достаточной анестезии и внезапное .резкое движение больного может повести к неожиданному ранению соседних тканей.
При бурном развитии флегмонозного процесса и малой эффективности разреза со стороны полости рта необходимо срочно прибегать к наружному разрезу. Этот путь следующий. Через кожный разрез у угла нижней челюсти проникают к медиальной поверхности внутренней крыловидной мышцы и отсюда тупым путем, придерживаясь названной мышцы, легко достигают очага флегмоны. Получив гной, рану дренируют.
Если нет особых противопоказаний, полезно наряду с хирургическим вмешательством применение тепла в виде ингаляций или полосканий. При первых же признаках воспалительного процесса парафарингеального пространства применяют лечение пенициллином и другими антибиотиками, продолжая его и после хирургического вскрытия гнойного очага до наступления благоприятного исхода.
источник
Границы.Кнутри от межкрыловидной фасции и медиальной крыловидной мышцы (т. pterygoideus medialis) расположено окологлоточное клетчаточное пространство. Оно ограничено снаружи околоушной слюнной железой вместе с крыловидными мышцами (тт. pterygoideus lat. et med.) и межкрыловидной фасцией, изнутри — боковой поверхностью глотки, покрытой висцеральной фасцией с прилежащими к ней мышцами мягкого нёба (тт. tensor et levator veli palatini) (рис. 6-54).
Основные источники и пути проникновения инфекциив окологлоточное клетчаточное пространство: очаги тонзиллогенной инфекции,
Рис. 6-54. Схема локализации флегмоныокологлоточного клетчаточного пространства.
а—схема локализации воспалительного инфильтрата во фронтальной плоскости: 1 — воспалительный инфильтрат, 2 — боковая стенка глотки, 3 — нижняя челюсть, 4 — жевательная мышца, 5— медиальная крыловидная мышца, 6 —латеральная крыловидная мышца, 7 — височная мышца; б — схема локализации воспалительного инфильтрата в горизонтальной плоскости: 1 — ветвь нижней челюсти, 2 — жевательная мышца, 3 — воспалительный инфильтрат в переднем отделе окологлоточного пространства, 4 — внутренняя яремная вена, 5—задний отдел окологлоточного пространства, 6—внутренняя сонная артерия, 7— глоточно-предпозвоночная фасция, 8 — фасция Шарпи, 9—нёбная миндалина, 10— околоушная железа, 11 — медиальная крыловидная мышца. (Из: Козлов В.А. Неотложная стационарная стоматологическая помощь. — М., 1988.)
534«• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «• Глава 6
перикоронарит нижних последних моляров, инфекционный воспалительный процесс в око-лоушно-жевательной, поднижнечелюстной областях и крыловидно-челюстном пространстве. При ангинах может развиться тромбофлебит нёбной восходящей вены (v. palatina ascendens), принимающей кровь от нёбных миндалин, с образованием флегмоны. Отсюда процесс способен распространяться на вены лица и далее в яремные вены.
Через клетчатку задненижнего отдела проходят внутренняя сонная артерия (a. carotis interna), внутренняя яремная вена (v. jugularis interna), языкоглоточный блуждающий (п. vagus), добавочный (п. accessorius) и подъязычный (п. hypoglossus) нервы, а также симпатический ствол (truncus sympathicus), представленный верхним узлом. По ходу этих образований воспалительный процесс способен распространяться в подчелюстную область, в область переднего и заднего средостений.
Разрушив относительно тонкую наружную стенку, гной может из окологлоточного пространства проникнуть в околоушно -жевательную область, подъязычное клетчаточное пространство и область дна подчелюстного треугольника (рис. 6-55).
Распространение воспалительногопроцесса при абсцессе и флегмоне окологлоточного пространства возможно в пяти направлениях:
• в крыловидно-челюстную область, оттуда в позадичелюстную область;
• в околоушно-жевательную область;
Адекватно вскрыть и дренировать флегмой ну окологлоточного пространства можно лишь при использовании наружного доступа (рис. 6-56).
Техника.Вскрытие окологлоточных абсцессов и флегмон производят послойным разрезом длиной 5—6 см, окаймляющим угол нижней челюсти, отступив на 1 — 1,5 см книзу и кзади от края челюсти. Рассекают подкожную мышцу и вторую фасцию шеи. Затем, тупо расслаивая ткани, обнажают нижний край челюсти и угол нижней челюсти. Вдоль внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы (т. pterygoideus medialis) проникают в окологлоточное пространство. После этого пересекают сухожилие крыловидной мышцы и, отводя её от внутренней поверхности ветви нижней челюсти, проникают в крыловидно-челюстное пространство.
Рис.6-55. Распространение гноя приоколоверхушечных воспалительных процессах (по Александрову). Верхняя
челюсть: 1 — в гайморову пазуху, 2— под надкостницу с нёбной стороны, 3 — под надкостницу с вестибулярной стороны, 4 — в подвисочную область, 5 — в щёчную область; нижняя челюсть: 6 — под надкостницу с вестибулярной стороны, 7 — под надкостницу с язычной стороны (над диафрагмой), 8 — в область дна полости рта (над диафрагмой),
9 — под надкостницу с язычной стороны (под диафрагмой),
10 — в подчелюстную область, (Из: Александров Н.М. Неотложная стоматологическая помощь, — М., 1976.)
Оперативная хирургия головы -Ф- 535
Рис. 6-56. Оперативный доступ длявскрытия флегмоны окологлоточного пространства (а) и пути распространения воспалительного процесса
(6). (Из: Воспалительные заболевания чепюстно-лицевой области и шеи / Под ред.А.Г. Шаргородского. — М., 1985.)
Прогноз при флегмоне окологлоточного пространства всегда серьёзен ввиду возможного распространения воспалительного процесса вдоль глотки и основного сосудисто-нервного пучка шеи в средостение, а через крыловидное венозное сплетение — на оболочки головного мозга и головной мозг (см. рис. 6-56, б).
Дата добавления: 2016-07-09 ; просмотров: 2243 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
источник
Границами окологлоточного пространства служат: снаружи — медиальная крыловидная
мышца, глоточный отросток околоушной слюнной железы; внутри — боковая стенка глотки и
мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое нёбо; спереди — крылочелюстной шов; сзади —
боковые фасциальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки (рис. 10.4.5).
Мышцы, которые отходят от шиловидного отростка (риоланов пучок) к языку, глотке, подъязыч-
ной кости, и окружающие их фасциальные футляры образуют диафрагму Жонеско, разделяя
окологлоточное пространство на передний и задний отделы. Передний отдел этого пространст-
ва выполнен рыхлой и жировой клетчаткой, а к верхней его части прилегает крыловидное ве-
нозное сплетение. Данный отдел сообщается с крылонёбной ямкой, крыловидно- нижнечелюст-
ным пространством, задними отделами поднижнечелюстной и подъязычной областей, а также
корнем языка. В заднем отделе расположены внутренняя сонная артерия, внутрення яремная ве-
на, черепно-мозговые нервы, верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы. Этот
отдел сообщается с задним средостением. Указанная диафрагма Жонеско препятствует про-
никновению гноя из переднего отдела окологлоточного пространства в задний.
Источником поражения чаще служат инфицированные нёбные миндалины, а также
травматические повреждения глотки. Гнойно-воспалительный процесс может возникнуть в ре-
зультате распространения инфекции из рядом расположенных клетчаточных пространств.
Клиника. Больные жалуются на боль при глотании, а иногда и затрудненное дыхание.
Может наблюдаться небольшая асимметрия лица, возникающая за счет припухлости мягких
тканей поднижнечелюстной области. Цвет кожи обычно не изменен, она легко берется в склад-
ку. Открывание рта затруднено. При осмотре полости рта обнаруживается гиперемия и отек
нёбных дужек и язычка, выбухание боковой стенки глотки к средней линии. Общее состояние
больных средней тяжести или тяжелое. Выражены симптомы интоксикации организма. Тяжесть
состояния усугубляется вовлечением в воспалительный процесс надгортанника, что сопровож-
дается затрудненным дыханием. Гнойно-воспалительные процессы окологлоточного простран-
ства могут осложняться задним медиастинитом.
Лечение. Абсцесс окологлоточного пространства в начальной стадии можно вскрывать
внутриротовым вертикальным разрезом длиной до 1,5-2 см. Разрез выполняют в месте наи-
большего выпячивания. Во избежание повреждения сосудов мягкие ткани рассекают на глубину
2-3 мм, а затем тупо расслаивают их, придерживаясь внутренней поверхности медиальной
крыловидной мышцы. Флегмону окологлоточного пространства вскрывают также и через кож-
ные покровы. Разрез делают со стороны заднего отдела поднижнечелюстного треугольника.
Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу, поверхностный листок
собственной фасции шеи. Придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной
мышцы, тупо проникают к центру гнойного очага. Дренируют рану сдвоенным перфорирован-
ным трубчатым дренажем с последующим активным орошением ее антисептическими раство-
34/Симптоматика неодонтогенных абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области
практически не отличается от клинических проявлений этих процессов одонтогенного проис-
хождения, что затрудняет дифференциальную диагностику. Большую роль в установлении
правильного диагноза играет тщательно собранный анамнез. В первую очередь необходимо
выяснить, не предшествовало ли воспалительному процессу заболевание зубов и тщатель-
но осмотреть полость рта для выявления состояния зубов и наличия различных одонтоген-
ных очагов инфекции (патологические зубо-десневые карманы, свищи на альвеолярном от-
ростке, перикоронит, болезненное утолщение альвеолярного отростка, инфильтрат по пере-
ходной складке, пародонтит и др.). Особое внимание необходимо уделить рентгенологиче-
скому исследованию челюстей, проводимому для определения патологических изменений в
кости, связанных с заболеванием зубов. Следует проводить дифференциальную диагности-
ку абсцессов и флегмон одонтогенного происхождения с фурункулами и карбункулами лица,
рожистым воспалением, острыми воспалительными заболеваниями слюнных желез, нагно-
ившимися кистами мягких тканей.
(дальше диф.диагностика указанных заболеваний,основное- нет одонтогенного очага)
При фурункуле развивается острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фол-
ликула и окружающей соединительной ткани. Карбункул является разлитым гнойно-
некротическим воспалением кожи и подкожной жировой клетчатки, исходящим из нескольких
волосяных фолликулов и сальных желез. Следовательно, основным отличием фурункулов и
карбункулов от одонтогенных флегмон является отсутствие одонтогенных очагов и наличие
гнойно-некротических стержней (рис.10.2.1).
При рожистом воспалении лица воспалительный процесс захватывает только слои
кожи, а связи с одонтогенным источником нет. На коже лица появляется участок выраженной
гиперемии с четкими границами, который возвышается над уровнем здоровой кожи. Своими
очертаниями рожистое воспаление напоминает рисунки «языков пламени», могут поражаться
симметричные участки кожи лица (рис.10.4.2).
Симптомами, которые отличают одонтогенную флегмону от калькулезных и некальку-
лезных сиалоаденитов, являются: выделение при сиалоадените из протоков желез гноя, при
наличии слюнного камня в протоке больших слюнных желез его можно определить пальпатор-
но, рентгенография мягких тканей дна полости рта вприкус позволяет выявить слюнные камни в
Отличие нагноившихся кист мягких тканей от одонтогенных флегмон заключается в
том, что при нагноившихся кистах из анамнеза можно установить, что воспалительному про-
цессу предшествовало появление образования мягкоэластической консистенции. При пункции
кисты можно получить жидкое содержимое. В полости рта одонтогенный источник воспаления
В литературе имеются сведения о том, что наряду с давно признанными аэробными и
факультативными возбудителями абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области, такими как
стафилококк, стрептококк, грамотрицательные бактерии и другие микроорганизмы, все чаще в
роли этиологического фактора возникновения этих заболеваний выступают анаэробные некло-
стридиальные микробы — бактероиды, вейлонеллы, пептококки и др.
35/ На шее флегмоны чаще всего имеют вторичный характер, т.е.возникают в результате пе-
рехода воспалительного процесса с мягких тканей дна полости рта. Первичный характер абс-
цессы и флегмоны шеи имеют при неодонтогенных очагах инфицирования (нагноившиеся ра-
ны, царапины, проколы, фурункулы, кисты, дерматиты, ангины и т.д.).
Подкожная мышца шеи, m.platysma (рис.1.2.2), лежит под кожей на фасции в виде
тонкой и широкой пластинки на переднебоковой поверхности шеи. Начинается на уровне II
ребра от грудной и дельтовидной фасций и прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, к
fascia parotidea и fascia masseterica и часто продолжается в мышцы рта. Иннервируется
Грудино-ключично-сосцевидная мышца, m.stemocleidomastoideus, расположена под
подкожной мышцей и отделяется от нее фасцией. Начинается она от рукоятки грудины и от
грудинного конца ключицы и прикрепляется к сосцевидному отростку височной кости и к linea
nuchae superior затылочной кости. Иннервируется добавочным нервом.
К мышцам, лежащим выше подъязычной кости относятся:
— челюстно-подъязычная мышца (рассмотрена ранее);
— двубрюшная мышца (рассмотрена ранее);
— подбородочно-подъязычная мышца (рассмотрена ранее);
— шилоподъязычная мышца, m.stylohyoideus, начинается от шиловидного отростка
височной кости и прикрепляется к телу подъязычной кости.
К мышцам, лежащим ниже подъязычной кости относятся:
— грудиноподъязычная мышца, m.sternohyoideus (начинается от рукоятки грудины,
грудиноключичного сочленения и грудинного конца ключицы и прикрепляется к
нижнему краю подъязычной кости);
— грудинощитовидная мышца, m.stemothyroideus (тянется от задней поверхности
рукоятки грудины и хряща I ребра до боковой поверхности щитовидного хряща);
— щитоподъязычная мышца, m.thyrohyoideus (от щитовидного хряща идет к большому
— лопаточно-подъязычная мышца, m.omohyoideus, представлена двумя брюшками,
соединенными сухожилием ( нижнее начинается от incisura scapule и через сухожилие
переходит в верхнее брюшко, которое прикрепляется к телу подъязычной кости ).
К глубоким мышцам шеи относятся: лестничные мышцы (m.scalenus anterior, medius et
posterior), а также длинная мышца шеи (m.longus colli), длинная мышца головы (m.lonaus capitis)
и прямые мышцы головы (mm.recti capitis anterior et lateralis).
Надчерепной апоневроз, покрывающий свод черепа, в боковых частях значительно
истончается, под которым находится височная фасция, fascia temporalis, которая покрывает
одноименную мышцу. Начинается она от linea temporalis, направляется к скуловой дуге и возле
последней делится на две пластинки (поверхностная прикрепляется к наружной поверхности
дуги, а глубокая — к внутренней стороне дуги). Между пластинками пространство заполнено
жировой тканью. Височная фасция обхватывает височную мышцу (рис. 1.2.1).
Жевательная Фасция, fascia masseterica, покрывает m.masseter и прикрепляется вверху к
скуловой дуге, внизу — к краю нижней челюсти, а сзади и спереди — к ветви нижней челюсти.
Вокруг околоушной железы расположена Фасция ОКОЛОУШНОЙ железы, fascia parotidea, которая
образует для этой слюнной железы капсулу. Эта фасция дает много отростков внутрь железы,
которые в виде перегородок делят ее на отдельные дольки. Fascia buccopharyngea
(щечноглоточная фасция) покрывает щечную мышцу кпереди переходя в рыхлую клетчатку, а
кзади распространяется на глотку. Снаружи к фасции прилегает жировой комок щеки.
Височная, щечноглоточная и околоушная Фасции прочно соединяются между собой.
На шее различают 5 фасциальных листков по В.Н. Шевкуненко (рис. 1.2.3):
— поверхностная Фасция шеи, fascia colli superficialis, окружает подкожную мышцу шеи;
— поверхностный листок собственной Фасции шеи, lamina superficialis fasciae colli
propriae, как воротник обхватывает всю шею и покрывает снаружи все мышцы,
расположенные выше и ниже подъязычной кости, обхватывает
m.stemocleidomastoideus и трапециевидную мышцу, создает капсулу поднижне-
челюстным слюнным железам. Вверху эта фасция переходит в fascia parotidea et
masseterica. Спереди, по средней линии эта фасция срастается с глубоким листком
собственной фасции шеи и образуется так называемая белая линия.
— глубокий листок собственной фасции шеи, lamina profunda fasciae colli propriae,
находится ниже подъязычной кости и обхватывает с обеих сторон группу мышц,
расположенных ниже подъязычной кости. По средней линии глубокий и
поверхностный листки срастаются между собой, но внизу они расходятся, т.к.
поверхностный листок уходит на переднюю поверхность грудины и ключицы, а
глубокий — на их заднюю поверхность. Между этими листками находится щелевидное
пространство, spacium interaponeuroticum suprasternale, где расположены рыхлая
клетчатка, поверхностные вены шеи, яремная венозная дуга;
— внутренняя фасция шеи, fascia endocervicalis, обхватывает двойным листком
(висцеральным и париетальным) гортань, трахею, глотку, щитовидную железу,
пищевод, крупные сосуды. Пространство между этими листками называется spacium
previscerale, которое продолжается в переднее средостение. В Парижской
анатомической номенклатуре эта фасция не выделяется;
— предпозвоночная фасция , fascia prevertebralis, покрывает спереди глубокие мышцы
шеи (лестничные и др.), идет от основания черепа по этим мышцам вниз в заднее
Между 4 и 5 фасциями, позади глотки и пищевода, находится узкая щель, spatium
retropharingeale, которая заполнена рыхлой клетчаткой и продолжается в заднее средостение.
Согласно Парижской анатомической номенклатуры, все фасции шеи объединяются под
названием fascia cervicalis, которая делится на 3 пластинки (рис. 1.2.3):
— поверхностная пластинка, lamina superficialis, соответствует fascia colli superficialis (no
— претрахеальная пластинка, lamina pretrachealis, соответствует поверхностному и
глубокому листку собственной фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко);
— предпозвоночная пластинка, lamina prevertebralis, соответствует fascia prevertebralis
На шее абсцессы и флегмоны могут быть: поверхностными и глубокими: передней,
боковой и задней поверхностей (отделов); односторонними и двухсторонними: верхнего и
Очаги инфицирования могут располагаться в области зубов нижней челюсти, а также на
слизистой оболочке дна полости рта. Инфекция может распространяться по протяжению из ря-
дом расположенных клетчаточных пространств. Причиной могут быть также воспалительные
процессы в лимфатических узлах, развивающиеся при ангинах и тонзиллитах.
Клиника. Клиническое течение флегмон мягких тканей дна полости рта средней тяжести
или тяжелое. Больной предъявляет жалобы на боль при глотании, разговоре, движении язы-
ком. Из-за механического сдавления гортани отеком окружающих мягких тканей или при отеке
надгортанника может возникать затрудненное дыхание. Заболевание протекает с выраженны-
ми явлениями интоксикации и сопровождается высокой температурой тела. Положение больно-
го может быть вынужденное — он сидит, наклонив голову вперед. Вид страдальческий. Речь
невнятная, голос хриплый. За счет припухлости мягких тканей подподбородочной и поднижне-
челюстной областей возникает удлинение лица. При вовлечении в воспалительный процесс
подкожной клетчатки кожа становится гиперемированной, отечной, напряженной, лоснится, в
складку не собирается. Пальпаторно определяется плотный, резко болезненный инфильтрат.
Может наблюдаться флюктуация. Рот больного полуоткрыт, из него исходит неприятный запах.
Язык сухой, покрыт налетом грязно-серого цвета, движения его ограничены. Язык нередко вы-
ступает из полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна.
Отмечается резкий отек тканей подъязычной области (рис.10.4.9 и 10.4.10).
Расположение абсцессов шеи зависит от причины их возникновения. Чаще они локализуются
на передней и боковой поверхностях шеи. Клинически абсцессы характеризуются наличием ог-
раниченного, болезненного, малоподвижного воспалительного инфильтрата мягких тканей, ло-
кализованного в поверхностных или глубоких её отделах. В зависимости от глубины располо-
жения абсцесса, кожа в цвете над ним может быть изменена (гиперемирована), не быть под-
вижной или собираться в складку. Абсцессы на шее чаще всего возникают при нагноении (абс-
цедировании) лимфатических узлов и осложняются периаденитом и по сути являются аденоф-
Флегмоны шеи имеют разлитой характер и чаще развиваются при переходе воспали-
тельного процесса с рядом расположенных анатомических областей. Пальпаторно опре-
деляется разлитой, плотный, болезненный, неподвижный инфильтрат, локализованный в поверхностных или глубоких отделах шеи. При отеке надгортанника возникает затруднённое
дыхание, а голосовых связок — изменение голоса (появляется осиплость). При локализации гнойника в области пищевода невозможен прием пищи, даже жидкой. Распространение
флегмоны в нижние отделы шеи способствует развитию медиастенита, что делает прогноз
В IV в. до н.э. Аристотелем был введен термин «сепсис
Существуют определенные различия в трактовке понятия «сепсис». С точки зрения ди-
агностики и лечения сепсис следует рассматривать как патологическое состояние, обу-
словленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов
из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих рас-
стройств местным изменениям и часто образованием очагов гнойного воспаления в раз-
Сепсис является полиэтиологическим заболеванием. Его возбудителем может быть лю-
бой микроорганизм, но наиболее часто — стафилококк, кишечная и синегнойная палочка, протей,
анаэробы, реже — стрептококк, пневмококк и другие микробы.
По мнению В.И. Стручкова и соавторов (1984), патогенез сепсиса определяется тремя
факторами: микробиологическим — видом, вирулентностью, состоянием кровообращения в
очаге; количеством и длительностью воздействия попавших в организм бактерий; местом вне-
дрения инфекции, характером и объемом разрушения тканей, состоянием иммуно-
биологических сил организма.
В зависимости от различных сочетаний перечисленных факторов сепсис может быть
острейшим (молниеносным), обусловленным распространением высокопатогенных микроор-
ганизмов и характеризующимся крайне тяжелым и быстрым течением в сроки до нескольких
часов; острым — с развитием выраженной клинической картины болезни в течение нескольких
дней и отсутствием ремиссий, подострым — проявляющимся преимущественно возникновени-
ем метастатических абсцессов и менее выраженными общими нарушениями; хроническим —
медленно текущим процессом с длительными, до нескольких месяцев и даже лет, периодами
ремиссий между образованием очагов воспаления в различных органах и тканях.
Летальность при сепсисе колеблется от 35% до 69% случаев, в зависимости от его форм
Септический процесс, развивающийся в челюстно-лицевой области, подразделяют на:
• одонтогенный — первичный очаг гнойного воспаления находится в периодонте;
• стоматогенный — очаг гнойного воспаления расположен в тканях слизистой, окружающих
• раневой — причиной развития являются инфицированные раны;
тонзиллогенный – гнойник расположен в области миндалин или окологлоточном клетчаточном пространстве;
• риногенный — источник расположен в носовой полости;
• отогенный — очаг гнойного воспаления находится в среднем ухе.
Для генерализации инфекции, по мнению М.И. Кузина и соавторов (1981), необходимо
наличие в очаге воспаления определенного количества микробных тел, так называемого
критического уровня бактериальной обсемененности (105 микробов на 1 г ткани).
Классифицируют сепсис по фазам: начальная фаза сепсиса (токсемия), септицемия (бактериемия без гнойных метастазов) и септикопиемия (постоянная бактериемия с гнойными метастазами).
Гнойно-резорбтивная лихорадка (предсепсис)- это общий синдром, который тесно связан с местным нагноительным процессом и обусловлен всасыванием токсических продуктов из очага гнойноговоспаления. Она характерна для всех гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и может наблюдаться в течение 7 суток после вскрытия гнойного очага. Посевы крови убольных с гнойно-резорбтивной лихорадкой обычно стерильны
В развитии гнойно-резорбтивной лихорадки основ-
ную роль играет всасывание продуктов белкового распада и бактерий. Резорбция происходит
лимфогенным и гематогенным путем. Длительное течение этой лихорадки может привести к
ослаблению общей и специфической иммунологической реактивности организма.
Большие трудности при проведении дифференциальной диагностики между сепсисом
и гнойно-резорбтивной лихорадкой в ранние сроки их развития отмечают многие авторы. В слу-
чае, если после устранения гнойного очага и проведения адекватной противовоспалительной
медикаментозной терапии общие проявления не устраняются и наблюдается кратковременная
бактериемия, то следует думать, что у больного возникла начальная фаза сепсиса. Несмотря
на активное воздействие на гнойный очаг, общее состояние больного ухудшается, температура
тела повышается до 39-40°С (с большими колебаниями в течение суток), появляется озноб,
сильная головная боль, тахикардия, тахипноэ, бессонница. Если из крови высевается патоген-
ная микрофлора, то это указывает на развитие септицемии. На этой стадии развития сепсиса
не удается выявить гнойные метастатические очаги. Когда на фоне клинических проявлений
септицемии появляются гнойные метастатические очаги в различных органах и тканях, то это
указывает на развитие следующей стадии сепсиса — септикопиемии
Клиническая картина при сепсисе резко ухудшается. У больного возникают возбуждение
или подавленность, желтушность кожных покровов, покраснение щек, глаза становятся бле-
стящими, губы — сухими и яркими, язык обложен, пульс учащается и постепенно уменьшается
его наполнение. При крайне тяжелых формах наблюдается геморрагический синдром: кровоиз-
лияние в местах инъекций и легчайших травм, геморрагии в зеве, носовые кровотечения, рвота
с примесью алой крови или в виде кофейной гущи, кровавый понос, микро- и макрогематурия
(Т.В. Жернакова, 1981). Характерны изменения как красных, так и белых форменных элементов
крови. Сепсис сопровождается быстро нарастающей анемией, которая выявляется клинически
(бледностью кожных покровов и мягкого нёба, иктеричность склер и др.), и в анализах крови
(уменьшение числа эритроцитов и содержания гемоглобина). Анемия возникает в результате
угнетения эритропоэза. Наиболее характерными изменениями белых форменных элементов
крови при сепсисе является выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево (резкое
«омоложение» лейкоцитов), появление токсической зернистости лейкоцитов. СОЭ увеличивает-
ся более 50 мм/ч. Изучение активности свертывающих и фибринолитических свойств крови у
больных сепсисом позволило Л.П. Мальчиковой и Г.А. Красковской (1982) выявить глубокие из-
менения в системе гемокоагуляции.
Тяжелейшим осложнением сепсиса является септический шок. Он возникает вследствие
воздействия на организм больного бактериальных токсинов и выражается в глубоких измене-
ниях функций всех его систем, из которых на первый план выступает нарушение кровообраще-
ния, дыхания, недостаточное обеспечение тканей организма кислородом. За последнее деся-
тилетие частота случаев септического шока увеличилась в 2-3 раза.
Пусковым механизмом развития септического шока является выраженная бактериемия с
последующим выделением в кровь значительного количества бактериальных эндотоксинов.
При этом состоянии отмечена фрагментация красных кровяных клеток, что рассматривается
как следствие диссеминированного рассеянного внутрисосудистого свертывания крови.
Синдром диссеминированного рассеянного внутрисосудистого свертывания (ДВС)
крови представляется, как динамический биологический процесс, в основе которого лежит рас-
сеянное и часто повсеместное свертывание крови, ведущее к блокаде микроциркуляции, раз-
витию тромботических процессов и геморрагии, гипоксии тканей, тканевому ацидозу и глубоко-
му нарушению функций органов.
Морфологические признаки позволили В.Н. Гирину и соавт. (1992) выделить следующие
• 1-я стадия — гиперкоагуляции, характеризуется наличием множественных микротромбов
• 2-я стадия — коагулопатия потребления, характеризуется преобладанием процессов ги-
покоагуляции в виде кровотечения или геморрагического диатеза; наличие тяжей и нитей
фибрина в синусах печени и селезенки;
• 3-я стадия — активация фибринолиза, морфологически диагностируется довольно трудно.
Наиболее характерно для этой стадии преобладание ≪гиалиновых≫ микротромбов;
• 4-я стадия — восстановительная или остаточных явлений блокады сосудов, характеризу-
ется выраженными дистрофическими и некротическими изменениями в тканях и органах.
Разделение стадий ДВС (РВС) синдрома можно провести дополнительно с помощью
клинических симптомов. 1-я стадия синдрома характеризуется блокадой микроциркуляции и
явлениями гиперкоагуляции. При этом кожа бледной окраски, отмечается ≪мраморный≫ рису-
нок, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, тахикардия, тахипноэ, олигурия, гемоколит,
тромбирование игл во время инъекций. При 2-й стадии на фоне ухудшения микроциркулятор-
ных расстройств присоединяются симптомы коагулопатии потребления и активации фибрино-
лиза: гемоколит, гематурия, рвота ≪кофейной гущей≫, кровоточивость из мест инъекций, пете-
хиальные кровоизлияния на коже. 3-я стадия ДВС синдрома характеризуется глубокими нару-
шениями функции жизненно важных органов и кровотечениями. У больных имеет место нару-
шения сознания, судороги, почечная, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, а
также носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные и другие кровотечения.
Лечение объемное- его я удалила)
Особенности одонтогенного сепсиса –
Возникновению одонтогенного сепсиса обязательно предшествует (помимо наличия
гнойного очага в челюсти) лимфаденит с его осложнениями, абсцессы и флегмоны, а также
флебит вен лица: лицевой, ангулярной, верхне- и нижнеглазничных вен.
Прогноз при одонтогенном сепсисе неблагоприятный.
источник
Окологлоточное или парафарингеальное пространство (spatium peripharyngeum) располагается сзади и сбоку от глотки. В нем различают боковой отдел — spatium lateropharyngeum (его называют собственно парафарингеальным или окологлоточным) и задний отдел — spatium retropharyngeum (его называют ретрофарингеальным или позади глоточным пространством). Границу между ними образует соединительнотканный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и собственной фасцией глотки — aponeurosis pharyngopraevertebralis. Собственно парафарингеальное пространство имеет следующие границы (рис. 70): внутренняя — стенка глотки с покрывающей ее фасцией, мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое нёбо; наружная — глубокий листок капсулы околоушной слюнной железы и медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis); верхняя — основание черепа; нижняя — m. hyoglossus; передняя — межкрыловидная, щечно-глоточная фасция и латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis); задняя — глоточно-предпоззоночный апоневроз. К парафарингеальному пространству медиально примыкает нёбная миндалина, латерально — глоточный отросток околоушной слюнной железы (в промежутке между внутренней крыловидной мышцей и шиловидным отростком). На этом участке наблюдается истончение, а иногда и дефект капсулы околоушной железы. По латеральной границе парафарингеального пространства, ближе к предпозвоноч-ной фасции, располагаются сосуды и нервы. Наиболее латеральное положение занимает внутренняя яремная вена. Кнутри от нее проходит внутренняя сонная артерия, а также нервы: n. glossopharyngeus. n. vagus, n. accessorius, n. hypoglossus, а на предпозвоночной фасции — truncus sympathicus. Здесь же располагается верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов. В переднем отделе парафарингеального пространства находятся ветви восходящей небной артерии с одноименными венами.
Очаги тонзиллогенной инфекции, инфицированные раны стенки глотки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из крыловидно-челюстного пространства, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей.
Жалобы на боль при глотании, резко затрудняющую или исключающую прием пищи, жидкости, проглатывание слюны.
Объективно. Умеренно выраженная припухлость тканей верхнезаднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней челюсти определяется инфильтрат, давление на который вызывает боль. Может быть умеренное ограничение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. Боковая стенка глотки смещена к средней линии («выпячивается»), покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована.
Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боковой и задней стенок глотки в заднее средостение; в подъязычную и поднижнечелюстную области.
Абсцессы окологлоточного пространства часто являются тонзиллогенными или их возникновение связано с ранением стенки глотки и внедрением в нее инородного тела. В связи с ограниченностью воспалительного процесса и локализацией в подслизистом слое операция по их дренированию чаще выполняется доступом со стороны глотки с привлечением ЛОР-специалиста. При одонтогенных воспалительных процессах обычно имеет место вторичное поражение окологлоточного пространства в результате распространения инфекции из соседних анатомических областей, т. е. инфекционно-воспалительный процесс носит разлитой (флегмонозный) характер. Наружный поднижнечелюстной оперативный доступ позволяет в таких случаях осуществить хорошее дренирование не только окологлоточного пространства, но и пораженных смежных областей. При флегмоне окологлоточного пространства (рис. 71, А):
— обезболивание — наркоз (ингаляционный, внутривенный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В. Вишневскому на фоне премедикации.
— разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4-5 см вдоль края нижней челюсти, отступя от него книзу на 2 см (рис. 71, Б, В).
— отслойка верхнего края раны от подкожной шейной мышцы (m. platysma) и покрывающей ее поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis) с помощью кровоостанавливающего зажима, куперовских ножниц или марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти (рис. 71, Г). При этом вместе с подкожножировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва.— пересечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) в месте прикрепления ее к краю нижней челюсти (рис. 71, Д). Гемостаз (может потребоваться перевязка лицевой вены, а в тех случаях, когда для ревизии поднижнечелюстного пространства необходимо продлить разрез тканей кпереди, вскрыть капсулу поднижнечелюстнои слюнной железы,— лицевой артерии), отведение верхнего полюса поднижнечелюстной слюнной железы от края нижней челюсти книзу (рис. 71, Е).
— вскрытие гнойно-воспалительного очага в окологлоточном пространстве рас-слоением, клетчатки вдоль внутренне.и поверхности внутренней крыловидной мышцы (m. pterygoideus medial is) с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуация гноя (рис. 71, Ж, З).
— окончательный гемостаз. — введение через операционную рану в окологлоточное пространство ленточного или трубчатого дренажа (рис. 71, И, К).
— наложение асептической ватномарлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками, а при использовании трубчатого дренажа — подключение его к аппарату, системеобеспечивающей возможность диализа и вакуумного дренирования раны без снятия повязки.
Инфицированные раны задней, боковой стенки глотки (часто с внедрением инород-ных тел), в результате распространения гнойно-воспалительного процесса по протяжению с глоточной или небных миндалин.
Жалобы на боль в горле при глотании, особенно, при проглатывании слюны и, так называемой, пустой глотке.
Объективно. Может наблюдаться слюнотечение изо рта в связи с нарушением естественного процесса проглатывания слюны. Бтотание затруднено или невозможно, во вре-мя глотания напрягаются мышцы дна полости рта и шеи. При осмотре глотки с использованием лобного рефлектора или ларингоскопа обнаруживается «выпячивание» в области задней или боковой стенки глотки. Слизистая оболочка над «выпячиванием» гиперемирована, отечна. В центре «выпячивания» может выявляться нарушение целостности эпителиального покрова слизистой оболочки, как результат травмы стенки глотки, предшествовавшей возникновению абсцесса, а иногда и торчащее инородное тело (например, рыбная кость).
При абсцессе стенки глотки наиболее вероятно распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку окологлоточного пространства (spatium peripharyngeum), а далее вдоль пищевода — в заднее средостение и по периваскулярной клетчатке основного сосудисто-нервного пучка шеи — в переднее средостение (рис. 72).
Вскрытие абсцесса стенки глотки производят внутриротовым доступом, используя для освещения операционного поля лобный рефлектор или ларингоскоп.
1. Обезболивание — местная сочетанная аппликационная и инфильтрационная анестезия на фоне премедикации (аппликационная анестезия 1-2%-м раствором дикаина слизистой оболочки зева, корня языка и стенки глотки необходима для подавления рвотного рефлекса) или ингаляционный эндотрахеальный наркоз.
2. Освещая операционное поле с помощью лобного рефлектора или ларингоскопа, проводят вертикальный разрез слизистой оболочки через центр воспалительного инфильтрата на глубину не более 2-3 мм во избежание повреждения кровеносных сосудов стенки глотки (для этого лезвие скальпеля обворачивают несколькими слоями марли таким образом, чтобы свободным оставался конец лезвия длиной около 3 мм).
3. С помощью кровоостанавливающего зажима тупо раздвигают края раны и, расслаивая клетчатку, продвигаются к центру гнойно-воспалительного очага, вскрывают его, эвакуируют гной. Дренажи не используют из-за плохой фиксации их в ране.
Инфицированные раны задней стенки глотки (часто с внедрением инородных тел), вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса по протяжению из соседних анатомических областей (бокового окологлоточного пространства, перитонзиллярного клетчаточного пространства), а также при распространении инфекции лимфогенным путем в заглоточные лимфатические узлы (nodi lymphatici retropharyngeales).
Жалобы на боль в горле при глотании, усиливающуюся при разгибании шеи, кашле, повороте головы.
Объективно. Положение больного часто вынужденное — голова наклонена вперед. Из-за невозможности глотания, слюна вытекает изо рта. Давление на гортань и смещение ее в боковых направлениях вызывает боль. При вторичном поражении позадиглоточного пространства в результате распространения инфекционно-воспалитёльного процесса из смежных анатомических областей появляются дополнительные симптомы, характерные для воспалительного процесса соответствующей локализации. Например, при флегмоне бокового окологлоточного пространства — наличие глубоко расположенного инфильтрата в верхней части бокового отдела шеи, пальпация которого вызывает боль. При осмотре глотки с использованием ларингоскопа выявляется деформация ее задней стенки и сужение просвета за счет отграниченной (при абсцессе) или «разлитой» припухлости (при флегмоне позадиглоточного пространства). Слизистая оболочка гиперемирована.
Так как spatium retropharyngeum не является замкнутым клетчаточным пространством, при флегмоне позадиглоточного пространства наиболее опасным осложнением является развитие заднего медиастинита в результате распространения гнойно-воспалительного процесса вдоль пищевода.
При локализации воспалительного очага в позадиглоточном пространстве (рис. 73, А):
— обезболивание — наркоз ингаляционный эндотрахеальный.
— для вскрытия изолированной флегмоны позадиглоточного пространства при-меняется наружный доступ. Разрез кожи длиной 5-6 см проводят вдоль перед-него края грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответствующей стороны от верхнего края щитовидного хряща вниз (рис. 73, Б, В).
— послойно рассекают на всю длину кожной раны подкожножировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи (fascia colli seperficialis) (рис. 73, г, д), вторую и третью фасции шеи, образующие влагалища для m. sternocleidomastoideus, m. omohyoideus, m. thyrohyoideus, m. sternothyroideus (рис. 73, Е).
— тупо расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку и отводя ее крючками в стороны, обнажают поверхность париетального листка четвертой фасции шеи (fascia endocervicalis).
— надсекают на протяжении 4-5 мм париетальный листок fascia endocervicalis, а затем, подведя через этот разрез под нее кровоостанавливающий зажим, под контролем зрения рассекают фасциальный листок над разведенными браншами зажима на всем протяжении раны (рис. 73, Ж, З).
— отодвигают крючком m. slernocleidomastoideus в латеральном направлении, смещают кзади сосудисто-нервный пучок шеи (a. carotis communts, v. jugularis interna, n. vagus). Трахею вместе со щитовидной железой отодвигают в медиальном направлении, после чего, тупо расслаивая околопищеводную и ретровисцеральную клетчатку корнцангом, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 73, И). — с целью создания лучших условий для дренирования гнойно-воспалительного очага операцию можно завершить отсечением медиальной ножки m. sternocleidomastoideus от места прикрепления ее к грудино-ключичному сочленению, как это рекомендует Н.А. Груздев.
— после окончательного гемостаза в позадичелюстное пространство вводят трубчатые дренажи из эластичной пластмассы, подключаемые к тому или иному устройству, позволяющему осуществлять длительное активное (вакуумное) дренирование spatium retroviscerale, промывать его антисептическими растворами, вводить лекарственные препараты (рис. 73, К), наложение асептической ватно-марлевой повязки.
источник
ГраницыЗаглоточного клетчаточного пространства спереди — глотка, окутанная висцеральной фасцией, сзади — предпозвоночная фасция, латерально — фасциальные отроги Шарли. Заглоточное пространство распространяется от основания черепа до VI—VII шейных позвонков. Заглоточное пространство делится перегородкой, идущей от шва глотки к предпозвоночной фасции, на два отдела — правый и левый. Этим объясняют тот факт, что заглоточные абсцессы, как правило, бывают односторонними. Воспалительный процесс по задней поверхности глотки может опускаться в позадивисцеральное пространство шеи и далее в заднее средостение, что представляет большую опасность.
Заглоточный абсцесс вскрывают внутриро-товым способом, больной при этом сидит. Лезвие скальпеля оборачивают марлевым тампоном, оставляя конец длиной 1 см. Пальцем левой руки или шпателем отодвигают язык больного книзу. Скальпель продвигают по пальцу левой руки и над местом выбухания вертикальным разрезом глубиной 1 см и длиной 2 см вскрывают гнойник (рис. 6-57).
Рис. 6-57. Вскрытие заглоточного абсцесса.1 — скальпель, 2 — зажим, 3 — трубка отсоса, 4 — шпатель. (Из: Гос-тищев В. К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
536 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 6
Во избежание аспирации гноя голову больного сразу же после вскрытия гнойника наклоняют вперёд. У маленьких детей заглоточный абсцесс приходится вскрывать на ощупь по пальцу левой руки, введённому в рот.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 931 | Нарушение авторских прав
Окончательного диагноза производят пункцию толстой иглой с коротким срезом. При наличии абсцесса в шприце будет патологическое содержимое, при отрицательном результате исследования можно предположить наличие заглоточного абсцесса в стадии инфильтрации или доброкачественной опухоли. У старших детей во время фарингоскопии производится отведение кверху мягкого нёба и таким образом диагностируется заглоточный абсцесс, расположенный в носовой части глотки. В гортанной части глотки заглоточный абсцесс обнаруживается при форсированном отлавливании корня языка книзу или с помощью прямой гипофарингоскопии. В сомнительных случаях показана диагностическая пункция. Однако выполнять эти манипуляции необходимо щадяще, поскольку возможна рефлекторная остановка дыхания в связи с перераздражением веток блуждающего нерва. Для постановки диагноза другие объективные методы исследования (зеркальную эндоскопию, рентгенографию глотки и т. д.) обычно не используют. При исследовании крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ — 30—40 мм/ч. В настоящее время в связи с применением антибиотиков и химиотерапии частота заглоточного абсцесса уменьшилась. Течение этого заболевания обычно затяжное — до 2 нед и нередко латентное. При своевременной диагностике и комплексном лечении прогноз исхода заглоточного абсцесса благоприятный. Нелеченый заглоточный абсцесс дает значительное число осложнений, иногда со смертельным исходом. Смерть возможна при самопроизвольном вскрытии абсцесса с последующей асфиксией или в результате механического закрытия входа в гортань, сдавления трахеи. В случаях таких тяжелых осложнений по жизненным показаниям иногда производится трахеостомия, которая также дает большое число различных осложнений. Предпочтительна интубация трахеи. Неотложная помощь при заглоточном абсцессе. Показана госпитализация в оториноларингологическое или хирургическое отделение. До образования абсцесса проводят консервативное лечение. Назначают два антибиотика с разным механизмом действия, сульфаниламидные и антигистаминные препараты, аэрозоли с антибиотиками и антисептическими средствами. При появлении признаков абсцедирования (флюктуация) показано немедленное вскрытие абсцесса. Однако перед его вскрытием целесообразно произвести пункцию с последующим отсасыванием. У детей старшего возраста при полной уверенности в наличии заглоточного абсцесса можно производить вскрытие его в положении сидя без предварительной пункции. У детей грудного возраста вскрытие заглоточного абсцесса целесообразно производить в положение лежа с запрокинутой кзади головой. При этом необходимо пользоваться отсосом для аспира ции гноя. Разрез производят в месте наибольшего выпячивания, при этом следует разрезать только слизистую оболочку, а затем корнцангом или зажимом медленно раздвинуть края раны.
Постепенно общие и местные симптомы исчезают, и через 5— б дней наступает клиническое выздоровление. У детей фарингоскопию произвести трудно в связи с тризмом. При небольшой степени тризма обнаруживаются значительная гиперемия и инфильтрация передней и задней дужек нёба. Подвижность мягкого нёба ограничена, миндалина гиперемирована и смещена к средней линии. После опорожнения полости абсцесса тризм значительно уменьшается, боль стихает и улучшается общее состояние. Диагноз устанавливают на основании острого начала, общего тяжелого состояния больного, односторонней боли в глотке. Характерны страдальческое выражение лица, гримаса при попытке глотания, припухлость боковой поверхности шеи, вынужденное положение головы, данные фарингоскопии; сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ до 40—50 мм/ч. В сомнительных случаях прибегают к диагностической пункции. Прогноз паратонзиллита благоприятный, при наличии осложнений (кровотечение, медиастинит и др.) — серьезный. Неотложная помощь при паратонзиллярном абсцессе. Независимо от стадии заболевания больные должны быть госпитализированы. В стадии инфильтрации проводят комплексное лечение для ускорения обратного развития воспалительного процесса. В этих целях назначают антибиотики (преимущественно полусинтетические пенициллины), сульфаниламидные препараты, антигистаминные средства и общеукрепляющую терапию. Местное введение антибиотиков в паратонзиллярную клетчатку не применяют. Назначают полоскание горла теплым антисептическим раствором после еды, согревающие компрессы и другие легкие тепловые процедуры (воздействие соллюкс-лампой, лампой с синим светом, парафином, ультрафиолетовое облучение, грязетерапию). Показана симптоматическая терапия. В случае неэффективности консервативного лечения в стадии абсцедирования паратонзиллярный абсцесс вскрывают в месте наибольшего выпячивания. В большинстве случаев операцию производят без анестезии. Лучше всего ее выполнять под местной инфильтрационной анестезией 0,5 % раствором новокаина. Предварительно на стороне поражения смазывают слизистую оболочку среднего носового хода, особенно его задние отделы, 0,1 % раствором адреналина и 10 % раствором димедрола, а у детей школьного возраста — 1 % раствором дикаина. Это значительно уменьшает тризм жевательных мышц, что позволяет легче произвести местную анестезию. В целях профилактики кровотечений разрезают только слизистую оболочку. Лезвие скальпеля следует обернуть стерильной ватой, оставив свободным его конец длиной 0,5—1 см. Затем в рассеченную слизистую оболочку вводят в сомкнутом виде корнцанг или зажим и несколько продвигают его вглубь, после чего разводят бранши в стороны для расширения входа в полость абсцесса. Верхне-передние абсцессы у детей не вскрывают через надминдалинную ямку, поскольку эта операция очень травматична. После опорожнения гнойника рану не дренируют. Сразу назначают теплые обильные полоскания с антибиотиками или антисептическими средствами. Применяют симптоматическую терапию. Антибиотики назначают только в случае тяжелого общего состояния. На следующий день края раны раздвигают для полного опорожнения гнойника. После этого больной быстро выздоравливает. При заднем паратонзиллярном абсцессе вскрытие производят в области задней нёбной дужки в месте наибольшего выпячивания, при нижнем — в нижней трети передней нёбной дужки. Наружный паратонзиллярный абсцесс дренировать очень сложно по техническим причинам, поэтому прибегают к тонзиллэктомии. Однако в настоящее время показания к тонзиллэктомии у детей сужены. Ее изменяют при латеральном паратонзиллите, в случае неэффективности консервативно-полухирургического лечения и при осложнениях — окологлоточном абсцессе, флегмоне шеи, медиастините, кровотечении, сепсисе и др. Двустороннюю тонзиллэктомию производят на фоне антибиотикотерапии.
источник
Границами окологлоточного пространства служат : снаружи — медиальная крыловидная мышца , глоточный отросток околоушной слюнной железы ; внутри — боковая стенка глотки и мышцы , поднимающие и натягивающие мягкое нёбо ; спереди — крылочелюстной шов ; сзади — боковые фасциальные отроги , идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки . Мышцы , которые отходят от шиловидного отростка ( риоланов пучок ) к языку , глотке , подъязычной кости , и окружающие их фасциальные футляры образуют диафрагму Жонеско , разделяя окологлоточное пространство на передний и задний отделы . Передний отдел этого пространства выполнен рыхлой и жировой клетчаткой , а к верхней его части прилегает крыловидное венозное сплетение . Данный отдел сообщается с крылонёбной ямкой , крыловидно — нижнечелюстным пространством , задними отделами поднижнечелюстной и подъязычной областей , а также корнем языка . В заднем отделе расположены внутренняя сонная артерия , внутрення яремная вена , черепно — мозговые нервы , верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы . Этот отдел сообщается с задним средостением . Указанная диафрагма Жонеско препятствует проникновению гноя из переднего отдела окологлоточного пространства в задний .
Источником поражения чаще служат инфицированные нёбные миндалины , а также травматические повреждения глотки . Гнойно — воспалительный процесс может возникнуть в результате распространения инфекции из рядом расположенных клетчаточных пространств .
Клиника . Больные жалуются на боль при глотании , а иногда и затрудненное дыхание . Может наблюдаться небольшая асимметрия лица , возникающая за счет припухлости мягких тканей поднижнечелюстной области . Цвет кожи обычно не изменен , она легко берется в складку . Открывание рта затруднено . При осмотре полости рта обнаруживается гиперемия и отек нёбных дужек и язычка , выбухание боковой стенки глотки к средней линии . Общее состояние больных средней тяжести или тяжелое . Выражены симптомы интоксикации организма . Тяжесть состояния усугубляется вовлечением в воспалительный процесс надгортанника , что сопровождается затрудненным дыханием . Гнойно — воспалительные процессы окологлоточного пространства могут осложняться задним медиастинитом .
Лечение . Абсцесс окологлоточного пространства в начальной стадии можно вскрывать внутриротовым вертикальным разрезом длиной до 1,5-2 см . Разрез выполняют в месте наибольшего выпячивания . Во избежание повреждения сосудов мягкие ткани рассекают на глубину 2-3 мм , а затем тупо расслаивают их , придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы . Флегмону окологлоточного пространства вскрывают также и через кожные покровы . Разрез делают со стороны заднего отдела поднижнечелюстного треугольника . Послойно рассекают кожу , подкожную клетчатку , подкожную мышцу , поверхностный листок собственной фасции шеи . Придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы , тупо проникают к центру гнойного очага . Дренируют рану сдвоенным перфорированным трубчатым дренажем с последующим активным орошением ее антисептическими растворами .
источник