Меню Рубрики

Острый назофарингит у детей клинические рекомендации

Острый обструктивный ларингит (круп) у детей: диагностика и лечение (по материалам клинических рекомендаций)

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Острый обструктивный ларингит (круп) объединяет группу сходных посимптомам заболеваний, среди которых удетей раннего возраста ведущую позицию занимает стенозирующий ларинготрахеит (СЛТ). Причиной крупа чаще всего становится вирусная инфекция, которую вызывают вирусы гриппа или парагриппа, аденовирусы, иногда вирусы, микоплазма пневмонии, атакже ассоциации. Однако превалирующим этиологическим фактором, обусловливающим воспалительный процесс вгортани итрахее, который сопровождается развитием синдрома крупа, является вирус гриппа ипарагриппа [4]. Бактериальный ларингит встречается крайне редко. Бактериальная флора, активизирующаяся при острой инфекции (ОРВИ) или присоединяющаяся врезультате внутрибольничного инфицирования, имеет большое значение вразвитии неблагоприятного (тяжелого и/или осложненного) течения ларинготрахеобронхита.

Распространенность крупа в различных возрастных периодах неодинакова: у детей 2–3 лет круп развивается часто (более 50% заболевших), несколько реже — в грудном возрасте (6–12 мес.) и на году жизни, и редко в возрасте старше 5 лет. Клиническими маркерами этого патологического состояния являются симптомы ОРВИ и СЛТ. При отсутствии признаков ОРВИ следует проводить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождающимися стенозом гортани.

Круп относится к угрожающим жизни заболеваниям верхних дыхательных путей и независимо от этиологии характеризуется стенозом гортани различной степени выраженности, сопровождающимся «лающим» кашлем, дисфонией, инспираторной или смешанной одышкой. В некоторых случаях возможно развитие обструкции нижних дыхательных путей. Согласно международной классификации болезней () заболевание кодируется: J05.0 — острый обструктивный ларингит (круп). Большая часть детей со СЛТ выздоравливает без специального лечения, однако примерно 15% больных нуждаются в госпитализации, среди них 5% детей может потребоваться интубация.

Предрасполагающими факторами развития крупа являются особенности детской гортани и трахеи:

  • малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета;
  • короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани;
  • высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки;
  • гипервозбудимость , замыкающих голосовую щель;
  • функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикотония.

Воспаление и отек слизистой оболочки гортани и трахеи, а иногда бронхов, вызванные инфекцией, могут быстро привести к обструкции дыхательных путей. Обилие лимфоидной ткани у детей раннего возраста с большим количеством тучных клеток, сосудов, слабое развитие эластических волокон в слизистой оболочке и подслизистой основе способствуют отеку подскладочного пространства и развитию острого СЛТ (ОСЛТ). Предрасполагающими факторами развития крупа также являются: атопический фенотип, лекарственная аллергия, аномалии строения гортани, сопровождающиеся врожденным стридором, паратрофия, перинатальное поражение ЦНС, недоношенность и др. [5].

Источником инфекции является больной человек, особенно с выраженным катаральным синдромом. Выделение возбудителя у больного продолжается в течение 7–10 дней, а при повторном инфицировании сокращается на 2–3 дня. Вирусоносители не представляют большой эпидемической опасности отсутствия катаральных явлений.

Для крупа, как правило, характерна сезонность ( период). Вместе с тем случаи парагриппа встречаются круглогодично, с повышением заболеваемости в холодный период (парагрипп и типов в осенний период, типа — весной). Парагриппу свойственна определенная периодичность, равная 2 годам при заболеваниях, вызванных вирусами 1–2 типов, и 4 годам — при инфицировании вирусом типа. Заболевания регистрируются в виде спорадических случаев или групповых вспышек в детских коллективах.

Круп начинается с проявлений ОРВИ, сопровождается температурной реакцией субфебрильного или фебрильного уровня и катаральными симптомами в течение 1–3 дней. Начало болезни внезапное, преимущественно в вечерние или ночные часы. Ребенок просыпается от пароксизма грубого «лающего» кашля, шумного затрудненного дыхания. Клинические проявления ОСЛТ динамичны и могут прогрессировать во времени от нескольких минут до 1–2 сут, от стадии компенсации до состояния асфиксии. Осиплость и изменение голоса (дисфония) нарастают по мере прогрессирования отека в подскладочном пространстве. Характерно появление инспираторного или стридора — стенотического дыхания, обусловленного затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох (либо вдох и выдох) удлинен и затруднен, дыхание становится шумным, отмечаются раздувание крыльев носа и последовательное включение дыхательной мускулатуры с втяжением уступчивых мест грудной клетки (надключичных и яремных ямок, эпигастральной области и межреберных промежутков). Объективно можно подтвердить сужение подскладочного отдела гортани с помощью рентгенографии шеи в и боковой проекциях (можно обнаружить «симптом шпиля» или «симптом пирамиды»). Основной повод для рентгенологического исследования — исключение других причин стридора при атипичном течении крупа.

Наличие густой мокроты в просвете дыхательных путей, отек и воспалительные изменения слизистой оболочки подскладочного пространства гортани, и в области голосовых складок, приводят к нарушению смыкания голосовых складок при фонации и усугубляют дисфонию. При нарастании стеноза гортани изменяется окраска кожных покровов, появляются бледность, периоральный цианоз, усиливающийся во время приступа кашля. В результате развивается гипоксемия, что сопровождается реакцией ЦНС (появляется вялость или возбуждение) [5].

I степень клинически характеризуется легкой охриплостью с сохранением голоса, периодическим «лающим» кашлем. При беспокойстве, физической нагрузке появляются признаки стеноза гортани (шумное, стридорозное дыхание). Компенсаторными усилиями организм поддерживает газовый состав крови на нормальном уровне. Продолжительность стеноза гортани I степени — от нескольких часов до 1–2 сут.

При II степени происходит усиление всех клинических симптомов ОСЛТ. Характерное стенотическое дыхание, которое хорошо слышно на расстоянии, отмечается в покое. Одышка инспираторного характера постоянная. Увеличивается работа дыхательной мускулатуры с втяжением уступчивых мест грудной клетки в покое, которое усиливается при напряжении. Ребенок периодически возбужден, беспокоен, сон нарушен. Кожные покровы бледные, появляются периоральный цианоз, нарастающий во время приступа кашля, тахикардия. За счет гипервентиляции легких газовый состав крови может быть в норме. Развиваются дыхательный ацидоз, гипоксемия при нагрузке. Явления стеноза гортани II степени могут сохраняться более продолжительное время (до 3–5 дней).

При III степени общее состояние тяжелое. Характеризуется признаками декомпенсации дыхания и недостаточности кровообращения, резким усилением работы дыхательной мускулатуры с развитием гипоксемии, гипоксии, гиперкапнии, снижается уровень окислительных процессов в тканях, появляется смешанный ацидоз. Выраженное беспокойство сменяется заторможенностью, сонливостью. Голос резко осипший, вплоть до афонии. Кашель, вначале грубый, громкий, по мере уменьшения просвета гортани становится тихим, поверхностным. Одышка постоянная, смешанного характера. По мере нарастания стеноза дыхание становится аритмичным, с неравномерной глубиной и парадоксальными экскурсиями грудной клетки и диафрагмы. Шумное, глубокое дыхание сменяется тихим, поверхностным. Сатурация кислорода — Литература

источник

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

  • острый назофарингит
  • острый фарингит
  • острый ларингит
  • острый трахеит
  • острый ларингофарингит
  • острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная.

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – острая, самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, проявляющаяся катаральным воспалением верхних дыхательных путей и протекающая с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности.

Инкубационный период – от 2 до 7 дней.

Максимально выделение вирусов на 3 сутки после заражения, резко снижается к 5 дню.

Неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель.

Вирусные инфекции характеризуются развитием катарального воспаления.

Симптомы ОРВИ обусловлены не столько повреждающим действием вирусов, сколь реакцией системы врожденного иммунитета.

Не подтверждено, что при вирусной инфекции активируется бактериальная флора, бактериальные осложнения ОРВИ относительно редки.

ОРВИ – самая частая инфекция человека.

Дети до 5 лет переносят 6-8 эпизодов ОРВИ в год.

Максимальная заболеваемость на 1-2 году посещения детского сада.

Организованные дошкольники болеют на 10-15% больше, чем у неорганизованные, которые чаще болеют в школе.

Заболеваемость наиболее высока с сентября по апрель, пик в феврале-марте.

Спад заболеваемости регистрируется в летние месяцы — снижается в 3-5 раз.

Заболеваемость ОРВИ 20,6 тыс. на 100 тысяч или 30,1 миллиона случаев (2015г.)

Заболеваемость детей от 0 до 14 лет 81,3тыс. на 100 тысяч или 19,6 млн. случаев (2014г.)

Острый назофарингит (насморк) (J00)

J02.9 — Острый фарингит неуточненный

Острый ларингит и трахеит (J04):

J04.2 — Острый ларинготрахеит

Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации (J06):

J06.0 — Острый ларингофарингит

J06.9 — Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

Деление ОРВИ по степени тяжести не целесообразно.

Острый назофарингит, конъюнктивит.

При подтверждении вирусной этиологии, в диагноз вносится уточнение.

Следует избегать термина «ОРВИ», используя «острый назофарингит/ларингит/фарингит».

  • ринит,
  • и/или кашель,
  • и/или гиперемия конъюнктивы,
  • в сочетании с фарингитом.

Острое начало, часто с повышением температуры тела до субфебрильных цифр (37,5°С—38,0°С).

Температура нормализуется на 2-3 день болезни.

Фебрильная 5-7-дневная лихорадка более свойственна гриппу, аденовирусной и энтеровирусным инфекциям.

Нарастание лихорадки, симптомы бактериальной интоксикации могут свидетельствовать о присоединении бактериальной инфекции.

Повторный подъём температуры после кратковременного улучшения характерен для развития на фоне насморка острого среднего отита.

  • заложенность носа,
  • выделения из носовых ходов,
  • неприятные ощущения в носоглотке: жжение, покалывание, сухость,
  • продуктивный кашель из-за стекания секрета по задней стенке глотки.

При воспалении слизистой слуховых труб (евстахеит) появляются пощелкивание, шум и боль в ушах, может снизиться слух.

  • лихорадка,
  • отделяемое из носа,
  • беспокойство (иногда),
  • трудности при кормлении и засыпании.
  • ринит с пиком на 3-й день, длительностью до 6-7 дней,
  • чихание и/или кашель пик в 1-й день, длительностью – 6-8 дней,
  • головная боль (реже).
  • гиперемия и отёчность задней стенки глотки, её зернистость,
  • на задней стенке глотки может быть небольшое количество слизи (катаральный фарингит),
  • непродуктивный и часто навязчивый кашель, не купируемый бронходилататорами, муколитиками, ингаляционными глюкокортикостероидами

При трахеите кашель навязчивый, частый, без явлений стеноза гортани и дыхательной недостаточности.

В среднем симптомы ОРВИ могут продолжаться до 10-14 дней.

  • Оценка общего состояния и физического развития,
  • Подсчёт ЧД и ЧСС,
  • Осмотр верхних дыхательных путей и зева,
  • Осмотр, пальпация и перкуссия грудной клетки,
  • Аускультация лёгких,
  • Пальпация живота.

Цель — выявление бактериальных очагов, не определяемых клинически.

Не рекомендуется рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование, т.к. не влияет на выбор лечения, за исключением экспресс-теста на грипп у высоко лихорадящего и экспресс-теста на стрептококк при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит.

Клинический анализ мочи — всем лихорадящим без катаральных явлений для исключения инфекции мочевых путей.

Клинический анализ крови — при выраженных общих симптомах у детей с лихорадкой.

Повышение уровня маркеров бактериального воспаления — повод для поиска бактериального очага: «немой» пневмонии, острого среднего отита, инфекции мочевыводящих путей.

СРБ (выше 30-40 мг/л) выполняют для исключения тяжёлой бактериальной инфекции при фебрильной лихорадке и отсутствии видимого очага инфекции.

Повторные клинические анализы крови и мочи необходимы только при отклонении от нормы при первичном обследовании или появлении новых симптомов.

Лейкопения характерна для гриппа и энтеровирусных инфекций.

Лимфоцитарный лейкоцитоз более 15 х 10 9 /л характерен для РС-вирусной инфекции.

Лейкоцитоз выше 15 – 20 х∙10 9 /л, нейтрофилез более 10 х 10 9 /л, СРБ выше 30 мг/л характерны для аденовирусной инфекции.

Всем пациентам с симптомами ОРВИ проводят отоскопию.

Показания для рентгенографии органов грудной клетки:

  • появление физикальных симптомов пневмонии;
  • снижение SpO2 менее 95% при дыхании комнатным воздухом;
  • выраженные симптомы бактериальной интоксикации: вялый и сонливый, недоступен глазному контакту, резко выраженное беспокойство, отказ от питья, гиперестезия;
  • высокий уровень маркеров бактериального воспаления: повышение лейкоцитов более 15 х 10 9 /л в сочетании с нейтрофилёзом более 10 х 10 9 /л, СРБ выше 30 мг/л.

Недостаточны для диагноза «пневмония» и начала антибактериальной терапии рентгенологические признаки:

  • усиление бронхососудистого рисунка,
  • расширение тени корней лёгких,
  • повышение воздушности лёгких.

Рентгенография околоносовых пазух не рекомендована в первые 10-12 дней острого назофарингита, т.к. воспаление самопроизвольно разрешается в течение 2 недель.

Этиотропная терапия ингибиторами нейраминидазы рекомендована при гриппе А и В, на другие вирусы данные препараты не действуют.

Противовирусные препараты с иммунотропным действием не оказывают значимого клинического эффекта, их назначение нецелесообразно.

Возможно назначение не позднее 1-2 дня болезни интерферона-альфа, но надёжных доказательств его эффективности нет.

Интерфероногены у детей старше 7 лет сокращают лихорадочный период менее чем на 1 сутки, применение не оправдано.

Иммуномодуляторы показывают малодостоверный эффект.

Не рекомендованы гомеопатические средства, так как их эффективность не доказана.

Не рекомендованы антибиотики при неосложненных ОРВИ и гриппе, в первые 10-14 дней риносинусита, конъюнктивита, ларингита, крупа, бронхита, бронхообструктивного синдрома.

При неосложненной вирусной инфекции антибактериальная терапия способствует развитию патогенной флоры из-за подавления нормальной пневмотропной флоры.

Антибиотики могут быть показаны детям с хронической бронхолегочной патологией, иммунодефицитом, риском обострения бактериального процесса.

Рекомендуется проводить симптоматическую (поддерживающую) терапию.

Адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение.

Рекомендуется проводить элиминационную терапию: 2-3 раза в день физраствор в нос, спреи с солевым изотоническим раствором.

Рекомендуется назначение сосудосуживающих капель в нос (деконгестанты) курсом до 5 дней: 0-6 лет 0.125% фенилэфрин, 0.01-0.025% оксиметазолин, 0.05% ксилометазолин (с 2 лет), у старших – более концентрированные растворы.

Лихорадящего ребёнка рекомендуется раскрыть и обтереть водой Т° 25-30°С.

У детей используются только два препарата – парацетамол до 60 мг/сут или ибупрофен до 30 мг/сут.

Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39 — 39,5°С.

При лихорадке 38-38,5°С жаропонижающие показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, при связанном с температурой дискомфорте.

Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторная доза — только после нового повышения температуры.

Парацетамол и ибупрофен применяются внутрь или в ректальных суппозиториях, также парацетамол для внутривенного введения.

Чередование антипиретиков или комбинированные препараты не имеют преимуществ перед монотерапией.

Применение жаропонижающих вместе с антибиотиками чревато маскировкой неэффективности последних.

У детей с жаропонижающей целью не рекомендуются ацетилсалициловая кислота и нимесулид.

Не рекомендуется метамизол из-за высокого риска развития агранулоцитоза.

Туалет носа — наиболее эффективный метод купирование кашля.

Рекомендуется тёплое питье или, после 6 лет, использование леденцов или пастилок с антисептиками для устранения кашля при фарингите.

Не рекомендуются противокашлевые, отхаркивающие, муколитики ввиду неэффективности.

При сухом навязчивом кашле у ребенка с фарингитом или ларинготрахеитом можно использовать бутамират, однако доказательная база отсутствует.

ВОЗ не рекомендованы ингаляции паровые и аэрозольные.

Антигистаминные препараты, обладающие атропиноподобным действием, не рекомендованы из-за неэффективности.

Не рекомендуется всем детям с ОРВИ назначать аскорбиновую кислоту (витамин С) так как не влияет на течение болезни.

источник

Назофарингит у детей – респираторное заболевание, которое занимает первое место среди патологии верхних дыхательных путей у детей дошкольного и раннего школьного возраста.

Такая распространенность заболевания связана с доступностью путей передачи в организованных детских колективах.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Назофарингит – заболевание, которым дети болеют несколько раз в год. Это связано с разнообразием этиологических факторов.

Причины назофарингита у детей – это вирусы. Среди возможных возбудителей – вирус гриппа, парагриппа, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус.

Все эти вирусы имеют тропность к определенному отделу дыхательных путей, например респираторно-синцитиальный вирус чаще поражает бронхиолы, а риновирус – слизистую оболочку носовой полости, однако эти же вирусы могут вызывать назофарингит.

Заражение происходит воздушно-капельным путем. Источник инфекции – больной назофарингитом, ринитом, бронхитом или вирусоноситель. Заболевание развивается у детей на фоне ослабленного иммунитета, то есть когда ребенок полностью не выздоровел после предыдущей инфекции. Часто назофарингит развивается на фоне уже существующей острой вирусной инфекции – острого ринита. Тогда утрудняется дыхание через нос и ребенок дышит ртом. В таком случае, воздух не очищается, не согревается и отсутсвует зашитная функция ресничек эпителия носовой полости. Поэтому присоединяется вторичный вирусный агент.

Инкубационный период зависит от вида возбудителя. При гриппе – от нескольких часов до двух дней, а при респираторно-синцитиальном вирусе – от двух до пяти дней.

Вирусы имеют тропность к эпителию верхних дыхательных путей, поэтому легко попадают и фиксируются на эпителие. В оболочке вируса есть белковые структуры, которые имеют сходство с белками клеточной мембраны нормальной клетки, поэтому вирусная частица не воспринимается, как чужеродная. Это способствует заражению вирусом.

Таким образом, основная причина развития заболевания – инфицированность вирусом, особенно на фоне ослабленного иммунитета.

[9]

Вирус с каплями слюны или с аэрозолем воздуха попадает на слизистую оболочку носоглотки. Для развития заболевания необходимо, чтобы количество вирусных частиц было достаточным, то есть нужно определенное вирусное число.

Патогенез назофарингита у детей имеет свои характеристики, что связано с анатомо-функциональными особенностями строения верхних дыхательных путей. Лимфатическая система задней стенки глотки у детей, в отличие от взрослых, более рыхлая, эпителий хорошо кровоснабжается и недостаточно зрелый. Клетка эпителия имеет в мембране белки, которые имеют сходство со структурами вирусной частицы, что способствует очень легкому попаданию вируса всередину клетки. Находясь в клетке, вирусная частица легко проникает сквозь ядро клетки и поражает ДНК. Следующий этап – вирус встраивает собственную ДНК в ядро клетки и синтезируются новые частицы. При этом нормальные эпителиальные клетки отмирают и отторгаются. На этот процесс реагирует местная иммунная система: лимфоциты заглотковой лимфатической системы путем фагоцитоза нейтрализируют чужеродные элементы. Так развивается иммунный ответ. При этом выделяются провоспалительные вещества – гистамин, брадикинин, интерлейкины разных классов. Они способствуют расширению сосудов и развивается отек и гиперемия. Возникает гиперплазия лимфатической системы задней стенки глотки.

Таким образом развиваются клинические проявления заболевания.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Так как данное вирусное заболевание влияет на общее состояние ребенка, то на первый план выступают признаки интоксикации, которые выражены умеренно, учитывая вирусную этиологию. Ребенок становится вялым, ухудшается аппетит и сон. Он жалуется на головную боль, боль в мышцах, боль в горле при глотании.

Симптомы назофарингита у детей можно разделить на общие и местные.

Первые признаки заболевания – это ухудшение самочувствия ребенка, повышение температуры до субфебрильных цифр. Такое умеренное повышение температуры подтверждает вирусную природу заболевания.

Местные симптомы развиваются позже, когда степень повреждения эпителиальных клеток значительна и развивается интенсивный отек. Тогда появляются жалобы на боль в горле при глотании, но в отличии от бактериального поражения, при фарингите теплый чай улучшает состояние ребенка. Из-за отека носоглотки ухудшается проходимость воздуха и развивается ощущение заложенности носа. Иногда может быть ринит. Как местная реакция, увеличиваются региональные лимфатические узлы, но это встречается не часто при вирусном поражении.

Пациенты жалуются на кашель, который малопродуктивный, трудно откашливается и беспокоит главным образом с утра. Этот кашель не является признаком поражения бронхов или легких, он является реактивным процесом. Ночью в горизонтальном положении скапливается слизь из носоглотки и утром, когда ребенок встает, откашливается данный секрет. Его немного, поэтому кашель незначительный. Вот почему не стоит волноваться из-за кашля при назофарингите, если только он такой незначительный.

Клиническая картина назофарингита у детей развивается постепенно и при легком течении может не сказываться на общем состоянии ребенка, за исключением детей грудного возраста. У таких детей из-за заложенности носа может быть потеря веса, отказ от груди и диарейные проявления, поэтому такие дети требуют особого внимания при лечении любых вирусных заболеваний.

Заболевание верхних дыхательных путей у детей чаще имеет острое течение. Это связано с высокой реактивностью детского организма и хорошей функциональной активностью иммунной системы.

Острый назофарингит у детей длится от 10 до 14 дней: первые 2-3 дня – инкубационный период, когда признаков заболевания еще нет, следующие 3-5 дней – развернутая клиническая картина. При отсутствии осложнений, к концу второй недели ребенок выздоравливает. Заболевание может длиться дольше в случае появления осложнений. В целом, критерием острого течения является развитие заболевания на протяжении не больше трех недель.

Хронический назофарингит встречается у детей с ослабленным иммуннитетом, у детей из группы риска по патологии дыхательной системы. Течение заболевания на протяжении более трех недель позволяет заподозрить бактериальную инфекцию либо хронический процесс. Эта форма,как правило, имеет не катаральный характер, а гипертрофический или атрофический. У детей эта патология не часта, поскольку для хронизации и глубоких изменений эпителия носоглотки нужно очень длительное течение. Поэтому, если назофарингит у ребенка длится более 21 дня, необходимо комплексное обследование.

[18], [19], [20], [21], [22]

Своевременная диагностика и лечение назофарингита у детей профилактирует появление осложнений. Основные осложнения возникают вследствие инфицирования бактериальной флорой на фоне вирусного поражения. Тогда на 3-5 день заболевания ухудшается состояние больного ребенка, повышается температура выше 38 градусов, появляется задышка и усиливаются симптомы интоксикации. Это свидетельствует о возможной пневмонии. Иногда этиологическим фактором развития пневмонии могут быть вирусно-бактериальные ассоциации. Течение такой пневмонии очень тяжелое, возможен даже геморагический компонент в развитии изменений в легких, что имеет неблагоприятный прогноз.

У детей раннего возраста последствиями вирусного назофарингита могут быть такие симптомы, как плохой аппетит, отказ от груди, потеря веса, диарейный синдром. Это связано с ухудшением дыхания через нос, что нарушает процесс кормления грудью. Также у маленьких деток, вследствие анатомо-функциональных особенностей уха, часто развивается отит. Если возбудителем является аденовирус, то развивается сопутствующий вирусный коньюктивит, который при неправильном уходе за слизистой глаз может поражаться бактериями и развиваться кератит, увеит.

Если возбудителем назофарингита является респираторно-синцитиальный вирус, то последствием этого может стать у детей первых двух лет жизни развитие бронхиолита.

Вирус парагриппа, как одно из осложнений, может вызывать отек гортани с развитием синдрома ложного крупа.

Еще осложнениям вирусного назофарингита может быть гипертермический синдром,который характеризуется наличием фебрильных судорог, особенно у детей из группы риска.

Наиболее серьезным осложнением является развитие у ребенка токсической энцефалопатии, которая обусловленна токсическим действием продуктов метаболизма вируса на центральную нервную систему.

Главным образом, осложнения назофарингита возникают при неправильном лечении или при отсутствии адекватного лечения.

[23], [24], [25], [26], [27]

Симптомы назофарингита не являются специфическими для определеннного возбудителя, поэтому часто не удается установить точный этиологический диагноз. Диагностика назофарингита у детей комплексная: жалобы, сбор анамнеза, данные объективного осмотра, инструментальная и лабораторная диагностика.

При сборе анамнеза выясняют симптомы и время начала заболевания. При осмотре доктор выявляет яркую гиперемию задней стенки глотки. Характерный диагностический признак — гиперплазия фолликулов задней стенки глотки – «симптом брусчатки». Региональные лимфатические узлы могут быть увеличены.

Лабораторные методы диагностики назначают с целью дифференциальной диагностики. Изменения в общем анализе крови характерны для вирусной инфекции – это относительный лимфоцитоз при неизменной лейкоцитарной формуле.

Инструментальная диагностика, как правило, при неосложненных случаях не применяется. Только при подозрении развития пневмонии для подтверждения диагноза проводят рентгенографию органов грудной полости.

Для выявления специфического возбудителя необходимо мазок задней стенки глотки направить на вирусологическое исследование. Можно определить вирус путем полимеразной цепной реакции (ПЦР) при исследовании крови. Но эти методы диагностики используют редко, поскольку лечение заболевания патогенетическое и не зависит от вида возбудителя.

Клинический осмотр ребенка — основной метод диагностики данного заболевания.

[28], [29], [30], [31], [32]

Много вирусных заболеваний у детей протекает по типу назофарингита или ангины. Разные этиологические факторы могут вызывать похожую клиническую симптоматику, однако в некоторых случаях следует идентифицировать возбудителя по клиническим проявлениям для правильного лечения.

Симптом фарингита может быть при инфицировании не только респираторными вирусами, но и вирусами герпеса. Одним из примеров является инфекционный мононуклеоз, который вызывает вирус Епштейн-Барра из семейства герпесвирусов. Заболевание также проявляется яркой гиперемией задней стенки глотки, но в отличии от фарингита, также сопровождается увеличением всех групп лимфатических узлов, гепато- и спленомегалией. Основным диагностичеким признаком заболевания является увеличение в общем анализе крови мононуклеарных клеток.

Дифференциальная диагностика назофарингита у детей также проводится с бактериальными инфекциями. При бактериальном поражении носоглотки, кроме гиперемии, появляются белые пленки на миндалинах, чего нет при вирусных процесах. Отличительной осбенностью является так званый симптом «пустого глотка» — при вирусном назофарингите теплый чай уменьшает интенсивность боли в горле, а рпри ангине любые раздражения только усиливают боль.

Нужно различать гиперемию носоглотки при вирусном назофарингите и при кори. Вирус кори характеризуется яркой гиперемией всей ротовой полости с появлением в дальнейшем специфической сыпи в виде мелких зерен и пятен Филатова.

При скарлатине также появляется красный, «пылающий» зев, но эти изменения сопровождаются появлением характерной сыпи на коже.

Начать лечение любого заболевания нужно как можно быстрее, и это – не исключение. Раннее и правильное лечение способствует профилактике осложнений.

Режим при назофарингите у детей должен быть постельный на период разгара заболевания, когда повышена температура.

Диета должна соответствовать возрасту ребенка и быть полноценной по основным пищевым ингредиентам. При этом нужно увеличить количество белка и уменьшить процент животных жиров и простых углеродов. Еда должна быть в теплом виде, не горячем, по консистенции каши. Это предусмотрено для того, чтобы не раздражать пораженное горло. Очень важным элементом лечения является питьевой режим. Ребенок должен пить много жидкости, так как это выводит вирусные токсины из организма через потовые железы и с мочой. Пить желательно теплый некрепкий чай с лимоном без излишка сахара. Также можно морсы, фруктовые компоты, но не многокомпонентные. Правильный питьевой режим является одним из пунктов патогенетического лечения.

Витамины должны быть в форме фруктов и овощей, что приоритетнее, чем лекарства.

Медикаментозное лечение предусматривает использование медицинских препаратов. Эти препараты используют в качестве местного лечения или системного.

  1. Для действия на сам вирус назначают противовирусные лекарства. Одним из них является «Амизон» для детей.

«Амизон» действует на оболочку вируса, вследствие чего он не может инфицировать эпителиальные клетки и вирус ингибируется. Препарат также осуществляет иммуномодулирующее действие за счет усиления синтеза эндогенного интерферона. Препарат также имеет жаропонижающий эффект за счет влияния на центр терморегуляции. «Амизон» выпускается в таблетках по 0,125 г. Доза для лечения детей от 6 лет – 1 таблетка 2-3 раза на день. Курс лечения – 5-7 дней.

Меры предосторожности во время применения препарата: не следует назначать детям до 6 лет, не назначать в случае аллергии на препараты йода или другие компоненты лекарства.

Побочные эффекты препарата – отек слизистой, ощущение горького привкуса во рту, аллергические и диспепсические реакции.

Для местного лечения используют леденцы для рассасывания. Они уменьшают отек глотки и имеют анальгезирующее действие.

  1. «Фарингосепт» — антисептик для горла, подавляющий рост бактериальной флоры. Это препятствует развитию осложнений бактериальной этиологии. Препарат стимулирует выделение слюны и уменьшает сухость и першение в горле. Выпускается в форме таблеток по 10 мг со вкусом лимона. Доза для лечения фарингита – детям от трех до семи лет по 1 таблетке 3 раза на день, не менее чем через полчаса после еды; для детей от 7 лет – по 1 таблетке 5 раз в день. Таблетки рассасывать до полного растворения и спустя 2-3 часа ничего не пить и не есть. Курс лечения – 5-7 дней.
Читайте также:  Чем лечить назофарингит комаровский

Меры предосторожности: не принимать при повышенной чувствительности к веществам препарата.

Побочные эффекты – аллергические реакции, сыпь на коже.

  1. Симптоматическое лечение при назофарингите назначают при значительном повышении температуры.

Парацетамол – жаропонижающий препарат, который рекомендуется для приема у детей. Он имеет центральное жаропонижающее действие путем ингибирования фермента циклооксигеназы. Сбивать температуру необходимо детям, если она достигает выше 39 градусов. Если ребенку меньше трех месяцев – понижать температуру выше 38 градусов, а детям с заболеваниями сердца, легких, нервной системы – выше 38,5

Препарат выпускается в сиропе – «Панадол бэби» по 100мл. Разовая доза для ребенка – 10-15 мг на кг массы тела. Интервал между приемами даже при неэффективности препарата не должен быть меньше 4 часов.

Меры предосторожности: не следует давать детям до 2 месяцев, при наличии аллергических реакций и тяжелых нарушениях функции почек.

Побочные действия: влияние на костный мозг – агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия.

Народное лечение назофарингита у детей имеет большое распространение в связи с простотой и доступностью. Используют различные методики, которые дают хороший результат, поскольку тем или иным образом действуют на вирус или его токсины. У детей не используют агрессивные средства, то есть не рекомендуется чеснок, любые настойки на алкоголе.

Основные рецепты домашних средств следующие:

  • почки ели нужно собрать, промыть тщательно и закипятить в соотношении 1:1. Затем отвар слить, поставить в темное место настояться 3-4 часа. Перед приемом добавить мед по вкусу, чтоб ребенок мог пить, и принимать по 1 чайной ложке 3 раза в день.
  • хорошо помогает теплое молоко, смешанное с медом и маслом – прием такого напитка не только приятен ребенку, но и уменьшает боль в горле.
  • полезно попарить ноги в воде с цветками ромашки и ели, затем высушить полотенцем, надеть теплые носки и пропотеть – самочувствие значительно улучшится.
  • плоды калины размять, добавить мед и перетереть, затем залить горячей водой и процедив, пить вместо чая.
  • более взрослому ребенку можно натереть морковку на мелкой терке и смешать с соком лимона и медом, дать в рот подержать несколько минут, а затем выплюнуть и повторить процедуру несколько раз.
  • бесспорна польза чая с медом, лимоном и имбирем.

Также для лечения очень часто используют настои трав:

  • соцветия и плоды ежевики, также можно использовать чернику, залить кипятком и настоять, добавить меда для вкуса и пить по чайной ложке три раза в день.
  • листья мяты, мать-и-мачехи, липы, мелиссы залить кипятком, настоять и принимать по 50 мл на протяжении дня.
  • траву шалфея настоять в горячей воде и принимать на ночь по 1 чайной ложке, добавив немного меда.

Гомеопатические средства также используют при лечениии назофарингита, особенно у детей. К гомеопатическим средствам относятся:

  • «Лимфомиозот» — препарат, который имеет противоотечное, противовоспалительное, лимфодренажное действие, повышает иммунный статус ребенка. Выпускается в ампулах и применяется в виде капель. Дозировка для детей до 6 лет по 5 капель под язык 2 раза на день, а для детей старше 6 лет — по 10 капель 2 раза на день. Меры предосторожности – не используют при гипертиреозе, тиреотоксикозе. Побочные действия не выявлены.
  • «Тонзилотрен» — препарат, выявляющий противоотечный, иммунномодулирующий эффект, обеспечивает трофичекое действие. Применяется для детей 1-12 лет по 1 таблетке каждые три часа на первый день (не больше 8 таблеток на сутки) и далее по 1 таблетке 3 раза на день до выздоровления, а для детей старше 12 лет – по 1 таблетке каждый час в первый день и дальше по 1 табл. 3 раза на день до исчезновения симптомов. Меры предосторожности – индивидуальная непереносимость компонентов препарата. Побочные действия не выявлены.
  • «Траумель С» — аналгезирующее, противоотечное, противовоспалительное средство. Выпускается в ампулах для парентерального введения и в таблетках. Дозировка для детей до 3 лет по половине таблетки 3 раза в сутки, а после трех лет по 1 таблетке 3 раза в сутки. Меры предосторожности – не рекомендуется при повышенной чувствительности. Побочные действия возможны в виде покраснения и зуда в местах инъекции.
  • «Фарингомед» — леденцы для рассасывания, оказывают противоотечный, противовоспаляющий эффект. Выпускаются в форме таблеток. Доза для детей старше пяти лет – по 1 таблетке каждые 2 часа в первый день (не больше 5 таблеток), далее по 1 таблетке 3 раза в день. Меры предосторожности: не применять для детей младше 5 лет. Побочные эффекты не выявлены.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

источник

Фарингит — воспаление глотки, диагностируется клинически и может быть вызвано как инфекционными так и неинфекционными причинами. Относится к широко распространенных болезней.

Фарингит, вызванный стрептококками группы А, редко случается у детей до 3 лет, чаще всего — среди детей 5-15 лет. Острый фарингит может быть компонентом инфекционного мононуклеоза, пик заболеваемости который приходится на возраст 5-25 лет. В частности, примерно 1 из 13 больных фарингитом в возрасте 16-20 лет имеет мононуклеоз.

Частыми причинами воспаления глотки являются: аденовирусы, РС-вирусы, стрептококк группы А. Если у ребенка результаты исследования на стрептококки группы А отрицательные, то распространенными причинами острого фарингита у детей могут быть M. pneumoniae и C. pneumoniae — эти острые атипичные бактериальные инфекции выявлены в 41% детей.

Неинфекционные причины фарингита :

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Аутоиммунные причины (синдром Маршала) Синдром постназального затекания (острый риносинусит, аллергический ринит) Вдыхание или проглатывание токсичных раздражителей окружающей среды (Аллергены, инородные тела, вредные испарения, курения)

Среди причин фарингита особенно выделяют стрептококк группы А. При обследовании важно различить от вирусной инфекции, а также распознать признаки, которые могут указывать на более серьезные, включая заглоточный абсцесс, эпиглоттит, синдром Лемьера угрожающие болезни верхних дыхательных путей:

    неподвижность шеи или ограничения наклонов головы, стридор, чрезмерная слюнотечения, респираторный дистресс могут указывать на более серьезные болезни.

В пользу вирусной этиологии указывает сопутствующая ринорея, кашель, охриплость, диарея. Рекомендуют обследование на стрептококк при обнаружении петехий на небе, скарлатиноподобной сыпи, тошноты и / или экссудатов в горле с чувствительными шейными узлами.

Важно У пациентов с отрицательным быстрым тестом на выявление антигенов к стрептококку, но с симптомами, похожими на инфекции СГА, включая скарлатиноподобные высыпания, следует обдумать наличие инфекции Arcanobacterium haemolyticum.

Диагноз стрептококкового фарингита должен быть подтвержден бактериологически с помощью быстрого теста на выявление антигенов или посева мазка из горла у пациентов с фарингитом.

Стоит рассмотреть возможность использования модифицированных баллов шкалы Центора, чтобы помочь идентифицировать пациентов со стрептококковым фарингитом.

Стрептококковый фарингит маловероятен у большинства детей в возрасте до 3 лет, но при выполнении быстрого антигенов теста на стрептококки нужно учитывать, не является положительным этот тест в сожителей ребенка и посещает ли ребенок дошкольное учреждение.

У детей и подростков с негативным быстрым тестом на выявление антигена следует выполнить посев мазка из горла, чтобы окончательно подтвердить отсутствие стрептококка.

(Streptococcus группы А) чаще всего встречается у детей школьного возраста и подростков, зимой и ранней весной. Типичные проявления: внезапное начало, боли в горле, часто сочетается с лихорадкой, болью при глотании и повышенной чувствительности шейных лимфатических узлов. Маловероятными есть выделения из носа, кашель, конъюнктивит, охриплость, диарея.

(фарингит, вызванный бета-гемолитическим стрептококком группы А, в сочетании с кожным высыпаниям). Острая бактериальная инфекция с характерной диффузной эритематозной сыпью и фарингитом. Как обычно, вызванный экзотоксином стрептококка группы А, но также может быть вызван энтеротоксином определенных штаммов стафилококков. Чаще всего встречается у детей. Диагноз устанавливают на основании типичных клинических признаков: лихорадка, боль в горле, головные боли, озноб, тошнота, рвота.

Для скарлатины характерная сыпь, появляющаяся в течение 24-48 часов после появления симптомов, — мелкоточечное красное высыпание, которое начинается на туловище и лице на 2-3 день разгара заболевания, эритема быстро распространяется к конечностям, обычно обходит ладони и подошвы; высыпания исчезает на 4-5 день и начинается шелушение, что может длиться до нескольких недель.

Типичным для скарлатины является «клубничный» язык — сначала появляется «белый клубничный» язык (белый язык с красными опухшими сосочками), а на 4-5 день — язык в виде красной клубники.

Лечение антибиотиками может уменьшить продолжительность симптомов и риск развития ревматизма.

Типичными симптомами являются усталость, недомогание, повышение температуры тела, боль в горле, налет на миндалинах и лимфаденопатия задних шейных узлов. Увеличение селезенки имеется в 50% детей и подростков.

Может проявляться как герпангина и характеризуется предвестником периодом с внезапной лихорадкой, головной болью, общим недомоганием, болями в спине / шее с последующим появлением болезненных язв на слизистой рта, эритематозного фарингита, дисфагии. Локально при герпангина обнаруживают примерно 20 малых (1-4 мм) серо-белых пузырьков на гиперемированной слизистой задней стенки глотки, язычка и дужек миндалин.

Можно заподозрить у пациентов с оральным сексом в анамнезе и такими симптомами, как орофарингеальна эритема, орофарингеальный налет или шейная лимфаденопатия. Частота гонококкового фарингита самая большая в подростков и молодых людей; 40% обследованных пациентов были женщинами в возрасте 15-19 лет.

Аденовирусный фарингит типично проявляется лихорадкой, болью в горле и носовыми симптомами; 50% пациентов конъюнктивит.

Фарингит, вызванный Arcanobacterium haemolyticum, может проявляться такими же симптомами, как и инфекция, вызванная стрептококком группы А включая скарлатиноподобную сыпь.

Пик заболеваемости на паратонзиллярный абсцесс приходится на возраст 13,6 года, а общая заболеваемость составляет 9,4 на 100 000 населения.

Самые распространенные симптомы:

    напряженный отек и гиперемия передней дужки миндалины и мягкого неба, часто со смещением пораженной миндалины и язычка в противоположную сторону; тризм (спазм жевательных мышц), при котором открытия рта затруднено из-за боли в результате воспаления и спазм жевательных мышц; чрезмерное выделение слюны; ощущение горечи во рту, неприятный запах изо рта; повышенная чувствительность шейных лимфатических узлов на пораженной стороне или с обеих сторон.

Частым проявлением острого эпиглоттита является внезапное начало таких симптомов, как:

    высокая лихорадка, сильные боли в горле, охриплость, болезненность при глотании чрезмерное слюноотделение.

При наличии дыхательной недостаточности диагностические процедуры должны быть отложены, приоритетом является обеспечение проходимости дыхательных путей.

Частота заглоточных абсцессов самая высокая у детей до 5 лет. Эта болезнь чаще у мальчиков. Симптомы развиваются вследствие отека и накопления гноя в ретрофарингеальный пространстве. Они разнообразны и неспецифические, начиная от легких (раздражительность, головная боль и потеря аппетита) классической триады — кривошея, повышение температуры тела (может быть> 38,3 ° С), а также болезненность при глотании . Другие симптомы — токсический вид, хрипы, чрезмерное слюноотделение, дисфагия и тризм. Нужно оценить наличие признаков потенциально угрожающих симптомов дыхательных путей:

    одышка стридор тахипноэ с поверхностным дыханием положение ортопноэ пациент находится в положении с максимально запрокинутой головой, стремясь максимально увеличить проходимость дыхательных путей

Гнойный тромбофлебит яремной вены, может возникнуть вследствие фарингита, вызванный Fusobacterium necrophorum. Типичные распространенные симптомы — лихорадка, боль в горле, озноб, рвота и односторонняя боль в шее. Признаками ухудшения появление на 4-5 день таких симптомов, как длительная и прогрессирующая лихорадка, подавление сознания, озноб.

Редко случается в странах с плановой вакцинации и малой долей отказов от вакцинации; а в стране растет риск эпидемии дифтерии. Типичными являются специфические серо-белые «грязные» пленки на небе, миндалинах и на задней стенке глотки. При попытке устранить пленки они плохо снимаются с подлежащих тканей.

Есть небольшая боль в горле, потеря аппетита, недомогание и снижение температуры, признаки интоксикации. Может быть отек шеи, охриплость голоса. Начало постепенное, симптомы возникают на 2-5 день после появления пленок.

ЦМВ инфекция преимущественно является асимптомной в иммунокомпетентных лиц, включая младенцев. Симптомы, как обычно, включают легкий гриппоподобное состояние или мононуклеозоподобный синдром. По сравнению с мононуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна-Барр, симптомы, связанные с ЦМВ инфекцией, чаще всего включают миальгию, артральгию и кашель, а также реже — боли в горле и лимфаденопатия.

Фарингит при иерсиниозному энтероколите. Проявления — гастроэнтерит со рвотой, иногда кровянистая диарея, фарингит является достаточно редким проявлением (García-Callejo et al., 2011).

Вторичный сифилис проявляется различными орофарингеальной язвами в 7-56%.

Острая ВИЧ инфекция может проявляться фарингитом или болью горла в 40-60% пациентов.

Может проявляться симптомами, такими как охриплость, дисфония, боли или першение в горле, отхаркивание, хронический кашель, дисфагия, гранулемы гортани, ларингоспазм.

Вследствие постназального стока может проявляться чиханием, ринореей и заложенностью носа, особенно весной и осенью, а также изменениями в глотке — покраснением, дискомфортом, кашлем. Часто при осмотре обнаруживают гранулы на задней стенке глотки, иногда их так много, что они напоминают брусчатку.

Периодические лихорадки, стоматит, фарингит и шейный лимфаденит. Преимущественно возникает в возрасте до пяти лет. Считают, что это аутоиммунная болезнь, а не воспаление. Типично временная периодичность между приступами лихорадки, при этом родители, как обычно, способны предсказать следующую появление; характерный интервал составляет от 21 до 28 дней.

Во время лихорадки, которая длится 3-5 дней, можно заметить афты (мелкие язвы на слизистой оболочке глотки и щек), фарингит (гиперемированные увеличены миндалины), шейный лимфаденит.

Важным диагностическим критерием синдрома PFAPA положительная реакция на однократное введение системных кортикостероидов (быстрое и устойчивое снижение лихорадки).

Это системная аутоиммунная болезнь взрослых. Типичные проявления неспецифические и включают лихорадку, которая всегда предшествует появлению других симптомов. Распространенными симптомами являются полиартрит или артральгии, кожная сыпь и боль в горле.

Для пациентов с симптомами фарингита, вызванного стрептококком группы А, выполняют быстрые тесты на выявление антигенов и / или посев мазка из горла .

Быстрый тест для выявления антигенов имеет высокую специфичность, поэтому при положительном результате следует назначить антибиотик. Положительный тест не требует дополнительного посева для подтверждения. Однако у детей и подростков отрицательный тест следует подтверждать посевом мазка из горла. А у подростков не рекомендуют посевов при отрицательном быстром тесте. Быстрые антигена тесты могут уменьшить частоту назначения антибиотиков.

Тесты, которые нужно делать при других диагнозах: быстрый антигенный тест на выявление гриппа, гетерофильных тестирования антител для выявления мононуклеоза.

При выполнении общего анализа крови можно обнаружить следующее:

    лимфоцитоз и повышенное количество атипичных мононуклеаров, что свидетельствуют в пользу мононуклеоза; лейкоциты и лейкоцитарная формула указывают на тяжесть паратонзилярного абсцесса или ретрофарингеального абсцесса; пациенты с синдромом PFAPA могут иметь незначительный лейкоцитоз с повышением нейтрофилов и умеренный сдвиг формулы влево; повышение острофазовых показателей, таких как С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов, можно наблюдать при болезни Стилла у взрослых или синдроме PFAPA.

Когда есть подозрение на серьезные болезни, выполнение радиологических обследований будет полезным, если расход времени на них не повлияет на состояние больного.

Боковая рентгенография шеи показана при остром эпиглоттита или заглоточном абсцессе. Компьютерная томография с контрастированием или магнитно-резонансная томография является еще одним вариантом для оценки возможного заглоточного абсцесса.

Рекомендуют местные препараты для рассасывания (например, пастилки для горла). Несмотря на дискуссии о целесообразности местного применения лекарств при фарингите, есть много доказательств эффективности такого лечения. Местные препараты в виде таблеток для рассасывания дольше обеспечивают действие по сравнению со спреями для горла.

Перспективным направлением, который подтвердил свою клиническую эффективность, применение лизоцима при местном лечении фарингита.

Лизоцим относится к группе природных ферментов с антимикробной активностью. Его антимикробная активность связана с ферментным влиянием на пептидогликаны микробной стенки (энзимные механизмы), а также активацией бактериальных аутолитических механизмов, агрегацией бактерий и дестабилизацией их цитоплазмы. Лизоцим также проявляет противовирусное, противогрибковое, противовоспалительное, иммуномодулирующее, регенеративное и антиоксидантное действие. В клинических исследованиях доказана высокая эффективность лизоцима при местном применении при фарингите.

Также при фарингите рекомендуют кортикостероиды. Большинство исследований по кортикостероидам рекомендуют однократную дозу дексаметазона — 10 мг (эквивалент 67 мг преднизона). ГКС могут ускорить облегчения боли при остром фарингите независимо от вирусной или бактериальной этиологии, а также когда их применяют в качестве монотерапии у пациентов с инфекционным мононуклеозом.

При синдроме PFAPA при эпизодах обострения, антибиотики, как обычно, неэффективны. Лечение преднизоном (разовая доза 0,6-2 мг / кг) при появлении симптомов может остановить эпизод заболевания у большинства пациентов. Может потребоваться повторить дозу на следующий день при наличии симптомов. Лечение преднизоном может привести к сокращению интервала между эпизодами. Также рекомендуют циметидин (2 разделены дозы 40 мг / кг), он предотвращает рецидив у трети пациентов.

Рассматривают тонзилэктомию с аденоидэктомиею или без нее, что может привести к длительной ремиссии и является вариантом для детей, нуждающихся частого лечения кортикостероидами. Прогноз при синдроме PFAPA таков: тяжесть, и частота уменьшаются в подростковом возрасте (средняя продолжительность симптоматики 6,3 года), но продолжительность может достигать и 18,1 года у 15% пациентов.

Фарингит, вызванный стрептококком группы А, является единственной формой острого фарингита, когда антибиотики однозначно показаны.

Для пациентов без аллергии на пенициллины

Пенициллин V (феноксиметилпенициллин) Дети — по 250 мг перорально 2-3 раза в день 10 дней Взрослые и подростки — по 250 мг 4 раза в день или 500 мг дважды в день — 10 дней
Амоксициллин 50 мг / кг перорально один раз в день (максимум 1000 мг) или 25 мг / кг (500 мг максимальная доза) дважды в день — 10 дней
Бензатин пенициллин G (терапия для пациентов, которые неохотно воспринимают 10-дневный курс перорального лечения) Пациенты Прогноз

В общем фарингит является болезнью с благоприятным течением.

В отдельных случаях, когда причиной является стрептококк группы А, показаны антибиотики. Симптомы могут длиться от 2 до 7 дней у большинства детей с болью в горле, они исчезают до 3 дня у 67% детей. Однако иногда возникают осложнения. Гнойные осложнения возникают в 1,3% взрослых с острой болью горла, 14,2% больных обращалось за повторными консультациями относительно новых или старых симптомов. Также не следует забывать о редких причины фарингита.

Точная диагностика в сочетании с адекватной лечебной тактикой помогут пациенту быстрее выздороветь без лишнего лечения.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Категории МКБ: Острый фарингит неуточненный (J02.9)

Разделы медицины: Оториноларингология

Общая информация Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года

Фарингит — острое или хроническое воспаление слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки

Название протокола: Острый и хронический фарингит.

Код(ы) по МКБ 10: J02 Острый фарингит

J 31.2 Хронический фарингит

Сокращения, используемые в протоколе: ОРВИ – острая риновирусная инфекция

ППН – придаточные пазухи носа

Дата разработки протокола: май 2013.

Категория пациентов: фарингит распространён у лиц среднего и пожилого возраста, у детей чаще встречается назофарингит.

Пользователи протокола: врачи — оториноларингологи, врачи общей практики.

Клиническая классификацияОстрый фарингит: — вирусный;

Хронический фарингит: — катаральный;

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятийОсновные: 1. Сбор жалоб и анамнеза.

3. Эпи-, мезо-, гипофарингоскопия.

Дополнительные: 1. Эндоскопия носоглотки и гипофаринкса.

3. Бакпосев поверхности слизистой глотки.

4. Цитологическое исследование по показаниям.

Диагностические критерии при остром фарингите и обострении хронического фарингитаЖалобы и анамнез: — неприятные ощущения в носоглотке, жжение, сухость;

— нередко скопление вязкой слизи;

— першение и иногда слабо выраженные боли в горле;

— заложенность и боль в ушах;

— головная боль в затылочной области;

— повышение температуры тела у детей (у взрослых острый фарингит (назофарингит) протекает без повышения температуры тела);

— гнусавость, особенно у детей.

Физикальный осмотр: — может иметь место увеличение региональных лимфатических узлов, лу умеренно болезненные при пальпации.

Лабораторные исследования Культуральный метод, экспресс – определение стрептококкового антигена.

Инструментальные исследования У больных с отрым фарингитом и обострением хронического фарингита при фарингоскопии наблюдаются при:

— катаральном фарингите – отечность, инфильтрация слизистой оболочки глотки, яркая гиперемия, местами инъекция сосудами, задняя стенка покрыта слизистым отделяемым;

— гипертрофическом фарингите – инфильтрация и отечность боковых валиков, определяются лимфоаденоидные фолликулы в виде округлых возвышений;

— субатрофическом фарингите – сухость и бледность слизистой оболочки глотки;

— атрофическом фарингите – истонченная, тусклая, сухая слизистая оболочка, покрытая вязкой мокротой, инъецированная сосудами;

— при смешанной – признаки всех видов фарингита.

Показания к консультации других специалистов Для уточнения диагноза может потребоваться консультация инфекциониста, терапевта, гатроэнтеролога, невролога, эндокринолога.

Дифференциальная диагностика — При ОРВИ, в том числе гриппе, помимо глотки поражены другие отделы дыхательной системы. Воспалительный процесс имеет нисходящий характер, наблюдается региональный лимфоаденит.

— В ряде случаев неспецифический ринофарингит надо дифференцировать с дифтериным процессом, иногда острый фарингит сочетается с катаральной ангиной.

— Ринофарингит может сопровождать сфеноидит и этмоидит. Диагностику проводят с помощью эндоскопии и рентгенологического исследования ППН.

— У детей острый фарингит нужно дифференцировать от гонорейного ринофарингита. Учитывается, что гонококковая инфекция вызывает специфическое поражение глаз уже в период новорожденности.

— При хроническом фарингите: першение, щекотание, саднение, ощущения инородного тела, при гипертрофическом фарингите – эти явления выражены в большой степени, чем при катаральном фарингите.

— Атрофический фарингит – ощущения сухости в глотке, нередко затруднение глотания, и часто неприятный запах изо рта.

— Гиперкератоз (лептотрихоз) – на поверхности лимфоидных образований (втом числе небных миндалин) образуются пирамидоподобные остроконечные выросты ороговевшего эпителия размером около 2-3 мм. Микроскопическое исследование – нитчатые бактерии В.lepotrix.

— Упорные односторонние боли в горле могут быть вызваны удлинением шиловидного отростка, может пальпироваться над верхним полюсом нёбной миндалины. Невралгия языко-глоточного и блуждающего нервов могут быть причиной болей в горле, особенно у пожилых людей.

Цели лечения Основная цель лечения – добиться купирования неприятных субъективных ощущений в глотке и нормализации фарингоскопической картины.

Тактика леченияНемедикаментозное лечение: — диета;

— исключение курения, приема алкоголя.

Медикаментозное лечение: — местные антисептики в виде растворов для полоскания, таблеток, леденцов или драже для рассасывания во рту;

— системная антибиотикотерапия с целью предупреждения гнойных осложнений, нисходящей инфекции в случаях выраженной общей реакции с высокой температурой;

— местные иммуномодуляторы: лизатов бактерий смесь и др.;

— при аллергической природе фарингита назначают антигистаминные препараты;

— при хроническом фарингите лечение начинают с санации хронических очагов инфекции в области верхних дыхательных путей;

— при гипертрофических формах применяют полоскание изо — и гипертоническим растворами. Этими же растворами можно производить ингаляции и пульверизацию глотки;

— уменьшение отёчности слизистой оболочки — смазывание задней стенки глотки 3-5% раствором нитрата серебра, 3-5% раствором протеина серебра, 5-10% раствором танин-глицерина. Крупные гранулы на задней и боковых стенках глотки эффективно удалять с помощью криовоздействия, выпаривания лазером, ультразвуковой дезинтеграции, прижигания концентрированным 10-30% раствором нитрата серебра;

— лечение атрофического фарингита включает ежедневное удаление с поверхности слизистой оболочки глотки слизисто-гнойного отделяемого и корок. Для этой цели используют полоскания 0,9-1% раствором натрия хлорида с добавлением 4-5 капель 5% спиртового раствора йода на 200 мл жидкости. Эффективно применение препаратов морской воды. При обилии сухих корок проводят ингаляции протеолитическими ферментами (6-10 раз в день), в последующем назначают ингаляции растительных масел, содержащих ретинол, токоферола ацетат, аскорбиновую кислоту.

Другие виды лечения Среди методов физиотерапии применяют электрофорез на подчелюстную область с 3-5% раствором калия йодида, воздействие инфракрасным лазером на слизистую оболочку задней стенки глотки и подчелюстные лимфатические узлы, грязевые или парафиновые аппликации на подчелюстную область. При лечении хронического атрофического фарингита показан электрофорез 0,5% раствором никотиновой кислоты на подчелюстную область (продолжительность процедуры 15-20 мин, на курс лечения 20 процедур).

Хирургическое вмешательство: нет

Профилактические мероприятия: — санация хронических очагов инфекции в полости рта и ВДП;

— лечение больных хроническим фарингитом, развившимся на фоне желудочно-пищеводного рефлюкса, проводят под наблюдением врача-гастроэнтеролога.

Дальнейшее ведение — наблюдение у ЛОР-врача и ВОП, педиатра по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: — купирование неприятных субъективных ощущений в глотке;

— нормализация фарингоскопической картины.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Йод (Iodine)
Лизатов бактерий смесь
Морская вода (Sea-water)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Серебра нитрат (Argenti nitras)
Серебра протеинат (Silver proteinate)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(R02AB) Антибиотики
(R06) Антигистаминные препараты для системного применения
(R02AA) Антисептики
(J01) Противомикробные препараты для системного применения

Показания для госпитализации Лечение проводится в амбулаторных условиях.

Информация Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Оториноларингология национальное руководство 2008г. М. «ГЭОТАР-Медиа» чл.кор. РАМН В.Т.Пальчун. 2. Богомольский М.Р., Чистяков В.Р. Детская оториноларингология . Москва -2007-576с. 3. Жайсакова Д.Е., Кулимбетов А.С. Жуткыншак аурулары, Алматы, Эверов, 2009ж., 81бет. 4. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. Учебник для медицинских ВУЗов.- М., Медицина, 2008-656с. 5. Шеврыгин Б.В., Детская амбулаторная оториноларингология, Москва, Медицина, 1991, 255с. 6. Шеврыгин Б.В., Жайсакова Д.Е., Дифференциальная диагностика оториноларингологических заболеваний у детей, Алматы, 1998, 189с. 7. Клиническая анатомия носа. Кудайбергенова С.Ф.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Разработчик: Жайсакова Д.Е. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии Казахского Национального Медицинского Университета им. С.Д. Асфендияров, президент ассоциации ЛОР-врачей г.Алматы.

Рецензент: Есеналиева Р.Н. – к.м.н., зав. кафедрой ЛОР болезней Казахско-Российского Медицинского Университета

Конфликт интересов Разработчик протокола не имеет финансовой или другой заинтересованности, которая могла бы повлиять на вынесение заключения, а также не имеет отношение к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в протоколе.

Указание условий пересмотра протокола: по истечению 5 лет с момента публикации

Прикреплённые файлы Мобильное приложение «Doctor.kz»

Бесплатное мобильное приложение «Doctor.kz» поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.

Внимание! Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ
ИНФЕКЦИЕЙ (ОСТРЫЙ НАЗОФАРИНГИТ)

специалист педиатр
Минздрава России
Академик РАН
А.А. Баранов

специалист по инфекционным
болезням у детей
Минздрава России
Ю.В.Лобзин

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ

ИНФЕКЦИЕЙ (ОСТРЫЙ НАЗОФАРИНГИТ)
Данные клинические рекомендации разработаны профессиональной ассоциацией детских врачей Союз педиатров России, актуализированы и согласованы с
главным внештатным специалистом по инфекционным болезням у детей Минздрава
России в сентябре 2014г., рассмотрены, утверждены на XVIII Конгрессе педиатров
России «Актуальные проблемы педиатрии» 14 февраля 2015г.
Состав рабочей группы: акад. РАН Баранов А.А., чл.-корр. РАН Намазова-Баранова
Л.С., акад. РАН Ю.В. Лобзин, проф., д.м.н. А.Н. Усков, д.м.н., проф., Таточенко В.К.,
д.м.н. Бакрадзе М.Д., к.м.н. Вишнева Е.А., к.м.н. Селимзянова Л.Р., к.м.н. Полякова
А.С.

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

МЕТОДОЛОГИЯ
Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных
базах данных.
Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска — 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

консенсус экспертов;

оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.
Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов;

систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.
Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе.
При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций.
Экономический анализ
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидации рекомендаций
3

Внешняя экспертная оценка.

Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидации рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.
От врачей первичного звена получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций,
как инструмента повседневной практики.
Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался
в отдельности.
Консультация и экспертная оценка
Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно
проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок
при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации
Сила рекомендаций (1-2) на основании соответствующих уровней доказательств (АС) и индикаторы доброкачественной практики (табл. 1) – good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.
Таблица 1.
Схема для оценки уровня рекомендаций
Степень достоверности рекомендаций

Методологическое качество имеющихся доказательств

Пояснения по применению рекомендаций

Сильная рекомендация, основанная на
доказательствах высокого качества

превалирует
над
рисками и затратами, либо наоборот

Надежные непротиворечивые доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или неопровержимые

доказательства,
представленные в какой-либо другой форме.
Дальнейшие исследования вряд ли
изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска.

Сильная рекомендация, которая может

использоваться
в
большинстве случаев
у преимущественного количества пациентов без каких-либо
изменений и исключений

Сильная рекомендация, основанная на
доказательствах умеренного качества

превалирует
над
рисками и затратами, либо наоборот

Доказательства, основанные на

результатах РКИ, выполненных с
некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные
или случайные и т.п.), либо других веских основаниях. Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на нашу уверенность в оценке
соотношения пользы и риска и
могут изменить ее.

Сильная рекомендация, применение которой возможно в

Сильная рекомендация, основанная на
доказательствах низкого качества

будет
превалировать над возможными рисками и затратами, либо наоборот

Доказательства, основанные на

обсервационных
исследованиях,
бессистемном клиническом опыте,
результатах РКИ, выполненных с
существенными
недостатками.
Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная.

рекомендация,
которая может быть
изменена при получении доказательств
более высокого качества

Слабая
рекомендация, основанная на
доказательствах высокого качества

с возможными рисками и затратами

Надежные доказательства, основанные на хорошо выполненных

РКИ или подтвержденные другими
неопровержимыми данными.
Дальнейшие исследования вряд ли
изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска.

рекомендация.
Выбор
наилучшей
тактики будет зависеть от клинической
ситуации
(обстоятельств),
пациента
или
социальных
предпочтений.

Слабая
рекомендация, основанная на
доказательствах умеренного качества

с рисками и осложнениями, однако в
этой оценке есть
неопределенность.

рекомендация.
Альтернативная тактика в определенных
ситуациях
может
явиться для некоторых пациентов лучшим выбором.

Слабая
рекомендация, основанная на
доказательствах низкого качества

оценке соотношения пользы, рисков
и
осложнений;
польза может быть
сопоставима с возможными рисками и
осложнениями.

Доказательства, основанные на

результатах РКИ, выполненных с
существенными
ограничениями
(противоречивые результаты, методологические дефекты, косвенные или случайные), или сильные
доказательства, представленные в
какой-либо другой форме.
Дальнейшие исследования (если
они проводятся), скорее всего,
окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее.
Доказательства, основанные на
обсервационных
исследованиях,
бессистемного клинического опыта или РКИ с существенными недостатками. Любая оценка эффекта
расценивается как неопределенная.

Очень слабая рекомендация; альтернативные подходы могут быть использованы в равной степени.

*В таблице цифровое значение соответствует силе рекомендаций, буквенное — соответствует уровню доказательности

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – острая, в большинстве случаев, самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, обусловливающая синдром
катара верхних дыхательных путей (URI — upper respiratory infection) в англоязычной литературе), протекающий с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности.
В качестве диагноза следует избегать термина «ОРВИ», используя термин «острый
назофарингит» (в англоязычной литературе применятся термин «common cold» – простуда), поскольку возбудители ОРВИ вызывают также ларингит (круп), тонзиллит, бронхит,
бронхиолит, что следует указывать в диагнозе. Подробно данные синдромы рассматриваются отдельно (см. ФКР по ведению детей с острым тонзиллитом и стенозирующим ларинготрахеитом (крупом).
Острый назофарингит диагностируется при остро возникших насморке и/или кашле,
при этом исключают грипп и поражения другой локализации:
5

острый средний отит (соответствующие жалобы, отоскопия);

острый тонзиллит (преимущественное вовлечение небных миндалин, налѐты);
бактериальный синусит (отѐк, гиперемия мягких тканей лица, орбиты и др.
симптомы);
 поражение нижних дыхательных путей (учащение или затруднение дыхания,
обструкция, втяжения податливых мест грудной клетки, укорочение перкуторного звука, хрипы в лѐгких);
При отсутствии указанных признаков вероятно вирусное поражение только верхних
дыхательных путей (ОРВИ – ринит, ринофарингит, фарингит), нередко сопровождающееся конъюнктивитом. Признак «красных глаз» является простым для оценки и, в то же
время, весьма специфичным для исключения бактериальной инфекции, не уступая по диагностической ценности лабораторным маркерам воспаления.
КОД МКБ-10
J00 — острый назофарингит (насморк).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ОРВИ – самая частая инфекция человека: дети в возрасте 0-5 лет переносят, в среднем,
6-8 эпизодов ОРВИ в год , в ДДУ особенно высока заболеваемость на 1-2-м году посещения – на 10-15% выше, чем у неорганизованных детей, но в школе последние болеют
чаще . Заболеваемость наиболее высока в период с сентября по апрель и составляет (регистрируемая) 87-91 тыс на 100 тыс населения. Среди часто болеющих детей многие имеют аллергическую предрасположенность и/или бронхиальную гиперреактивность, что
обусловливает более яркую манифестацию даже легкой респираторной инфекции.
ЭТИОЛОГИЯ
ОРВИ вызывают около 200 вирусов, чаще всего риновирусы, имеющие более 100 серотипов, а также РС-вирус, вирусы парагриппа, аденовирусы, бокавирус, метапневмовирус, коронавирусы. Сходные проявления могут вызывать некоторые неполиомиелитные
энтеровирусы. Рино-, адено- и энтеровирусы вызывают стойкий иммунитет, не исключающий заражение другими серотипами; РС-, корона- и парагриппозный вирусы стойкого
иммунитета не оставляют.
Распространение вирусов происходит чаще всего путем самоинокуляции на слизистую
оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте с больным (рукопожатие!) или с зараженными вирусом поверхностями (риновирус сохраняется на них до суток).
Другой путь – воздушно-капельный – при вдыхании частичек аэрозоля, содержащего
вирус, или при попадании более крупных капель на слизистые оболочки при тесном контакте с больным.
Инкубационный период большинства вирусов – 24-72 часа. Выделение вирусов больным максимально на 3-и сутки после заражения, резко снижается к 5-му дню; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель.
ПАТОГЕНЕЗ
Симптомы назофарингита являются результатом не столько повреждающего влияния
вируса, сколько реакции системы врожденного иммунитета. Пораженные клетки эпителия
выделяют цитокины, в т.ч. интерлейкин 8 (ИЛ 8), количество которого коррелирует как со
степенью привлечения полинуклеаров в подслизистый слой и эпителий, так и выраженностью симптомов. Увеличение назальной секреции связано с повышением проницаемости
сосудов, количество лейкоцитов в нем может повышаться 100-кратно, меняя его цвет с
прозрачного на бело-желтый (скопление лейкоцитов) или зеленоватый (пероксидаза) –
считать изменение цвета секрета признаком бактериальной инфекции нет никаких осно6

ваний. Коронавирусы оставляют клетки назального эпителия интактными, цитопатический эффект присущ аденовирусам и вирусам гриппа.

Установка на то, что при всякой вирусной инфекции активируется бактериальная флора («вирусно-бактериальная этиология ОРЗ» на основании, например, наличия у больного
лейкоцитоза) не подтверждается практикой: у большинства больных ОРВИ течет гладко
без применения антибиотиков. Бактериальные осложнения ОРВИ возникают редко (1-5%
заболевших). Как правило, они уже имеются в 1-2-й дни болезни; в более поздние сроки
они возникают чаще всего вследствие суперинфекции. Следует иметь в виду стрептококковый фарингит, который может не сопровождаться классической «ангиной с налетами»;
яркий, «алый» цвет небных дужек и особенно задней стенки глотки может свидетельствовать о стрептококковой инфекции. В таких случаях может помочь диагностический экспресс-тест. Также необходимо помнить о «немой» пневмонии, выявить клинически которую трудно (особенно, если не перкутировать больного).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Деление назофарингита по степени тяжести возможно в зависимости от уровня температуры и степени выраженности общих неспецифических симптомов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Варьирует в широких пределах, проявления вирусных инфекций различной этиологии
наслаиваются друг друга. У грудных детей обычны лихорадка, отделяемое из носовых ходов, иногда отмечается беспокойство, трудности при кормлении и засыпании. У старших
детей типичными проявлениями являются: насморк, затруднение носового дыхания (пик
на 3-й день, длительность до 6-7 дней), у 1/3-1/2 больных – чихание и/или кашель (пик в 1й день, средняя длительность – 6-8 дней), реже — головная боль (20% в 1-й и 15% – до 4-го
дня) . У ряда детей после перенесенной ОРВИ некоторые симптомы, как, например,
кашель, могут сохраняться до 10-го дня и даже дольше.
Значительное большинство заболевших имеют нормальную или субфебрильную температуру, а среди госпитализированных чаще выявляется фебрильная лихорадка, которая
у 82% больных снижается на 2-3-й день болезни; более длительно (до 5-7 дней) фебрилитет держится при гриппе и аденовирусной инфекции . Сохранение такой температуры
более 3 дней (в отсутствие признаков гриппа или аденовирусной инфекции) должно
настораживать в отношении бактериальной инфекции. Повторный подъем температуры
после кратковременного улучшения может говорить о том же, хотя чаще он является признаком суперинфекции.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения назофарингита наблюдаются нечасто, связаны с присоединением бактериальной инфекции и проявляются следующими признаками:
— сохранение заложенности носа дольше 10-14 дней, ухудшение состояния после улучшения, появление болей в области лица может указывать на развитие бактериального синусита;
— болезненные «щелчки» у пациентов младшего возраста, чувство «заложенности» уха
у старших детей – следствие дисфункции слуховой трубы при вирусной инфекции, обусловленное изменением давления в полости среднего уха, что может приводить к развитию острого среднего отита.
ОРВИ и, особенно, грипп предрасполагают (тем чаще, чем младше ребенок) к инфицированию легких, в первую очередь, пневмококком с развитием пневмонии. Кроме того,
респираторная инфекция является триггером обострения хронических заболеваний – чаще
всего бронхиальной астмы и инфекции мочевых путей.
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
7

Обследование больного назофарингитом имеет целью выявление бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами. Анализ мочи (в т.ч. с использованием тестполосок в амбулаторных условиях) обязателен у всех лихорадящих детей, т.к. 5-10% детей

грудного и раннего возраста с инфекцией мочевых путей также имеют вирусную коинфекцию с клиническими признаками ОРВИ.
Анализ крови оправдан при более выраженных общих симптомах. Лейкопения, характерная для гриппа и энтеровирусных инфекций, обычно отсутствует при других ОРВИ,
при которых в 1/3 случаев лейкоцитоз достигает уровня 10-15∙109/л и даже выше. Такие
цифры сами по себе не могут обосновывать назначение антибиотиков, но могут быть поводом для поиска бактериального очага, в первую очередь, «немой» пневмонии, в отношении которой прогностичность (ППР) лейкоцитоза >15∙109/л достигает 88%, а СРБ >30
мг/л – почти 100%. Но у детей первых 2-3 месяцев жизни и при ОРВИ лейкоцитоз может
достигать 20 ∙109/л и более.
Показаниями для рентгенографии органов грудной клетки являются:
— сохранение фебрильной температуры более 3 дней,
— выявление указанных выше высоких уровней маркеров воспаления,
— появление физикальных симптомов пневмонии (см. ФКР по ведению пневмонии у детей).
Следует помнить, что выявление на снимках усиления бронхососудистого рисунка и
тени корней легких, повышения воздушности не являются показанием для антибактериальной терапии.
Отоскопия – рутинный метод и при показан всем пациентам с симптомами назофарингита.
Рентгенография околоносовых пазух больным ОРВИ в остром периоде (первые 10-12
дней) не показана – она часто выявляет обусловленное вирусом воспаление синусов, которое самопроизвольно разрешается в течение 2 недель .
Рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование всех пациентов не
имеет смысла, т.к. не влияет на выбор лечения, исключение составляет экспресс-тест на
грипп у высоко лихорадящих детей и экспресс-тест на стрептококк при тонзиллите.
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
 Острый назофарингит, конъюнктивит, тяжелое течение.
 Острый назофарингит, легкое течение.
При наличии назофарингита, а также других проявлений вирусной инфекции (ларингит, бронхит и т.д.), бактериальных осложнений, — выносить в диагноз «ОРВИ» не следует. Диагноз формулируется в соответствии с нозологической формой.
ЛЕЧЕНИЕ
ОРВИ — наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и
процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер
болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также
убедить их в достаточности минимальных вмешательств.
Противовирусная терапия, абсолютно оправданная при гриппе, менее эффективна
при ОРВИ и в большинстве случаев не требуется. Возможно назначение не позднее 1-2-го
дня болезни интерферона-альфа (код АТХ: L03AB05), однако, надежных доказательств его
эффективности нет. Может быть оправдано его введение в виде капель в нос – по 1-2 капли 3-4 раза в день, используют и ректальные суппозитории (интерферон альфа-2b) в течение 2-5 дней:
— новорожденные: возраст гестации 34
недель до 150 000 МЕ дважды в день;
— дети в возрасте от 1 месяца до 7 лет – 150 000 МЕ дважды в день;
8

— дети старше 7 лет – 500 000 МЕ дважды в день.

При ОРВИ иногда рекомендуются интерфероногены:
умифеновир (код АТХ: J05AX13): дети 2-6 лет 0,05, 6-12 лет – 0,1, >12 лет – 0,2 г 4 раза
в день,
тилорон (код АТХ: J05AX): 60 мгсут в 1, 2, 4 и 6-й дни болезни.
Однако, у детей старше 7 лет при применении интерфероногенов лихорадочный период сокращается лишь на 1 сутки, т.е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким
фебрильным периодом не оправдано (2А) .
При гриппе А и В: в первые 24-48 часов болезни эффективны ингибиторы нейраминидазы (1А):
 осельтамивир (код АТХ: J05AH02) дети с 1 года по 4 мг/кг/сут 5 дней или
 занамивир (код АТХ: J05AH01) дети ≥5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в
день 5 дней.
На другие вирусы, не выделяющие нейраминидазы, эти препараты не действуют.
В крайне тяжелых случаях гриппа оправдано введение внутривенного иммуноглобулина (код ATX: J06BA02), который содержит антитела к вирусам гриппа.
Антибиотики для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа не используют (1А), в
т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни ринитом, конъюнктивитом, затемнением синусов на рентгенографии, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом . Антибактериальная терапия в случае неосложненной
вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствуют ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры.
Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией легких, иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее по характеру флоры.
Результаты исследований эффективности использования иммуномодуляторов при респираторных инфекциях, как правило, показывают малодостоверный эффект. Препараты,
рекомендованные для лечения более тяжелых инфекций, например, вирусных гепатитов,
при ОРВИ с коротким острым периодом неуместны. Для лечения ОРВИ не рекомендованы так называемые «безрецептурные препараты» как у детей до 6 лет (1А), так и у детей
6-12 лет (2А) .
Симптоматическая (поддерживающая) терапия – основа лечения ОРВИ. Адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение (2С).
Элиминационная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического
раствора 2-3 раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия (2С) . Вводить физиологический раствор лучше в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой для орошения свода носоглотки и аденоидов. У
маленьких детей с обильным отделяемым эффективна аспирация слизи из носа специальными ручным отсосом с последующим введением физиологического раствора. Положение
в кроватке с поднятым головным концом способствует отхождению слизи из носа. У
старших детей оправданы спреи с солевым изотоническим раствором.
Сосудосуживающие капли в нос (деконгестанты коротким курсом до 2-3 дней) не
укорачивают длительность насморка, но могут облегчить борьбу с заложенностью носа
(2С), а также восстановить функцию слуховой трубы. У детей 0-6 лет применяют фенилэфрин (код АТХ: R01AB01) 0,125%, ксилометазолин (код АТХ: R01AB06) 0,5%, оксиметазолин (код АТХ: R01AB07) 0,01-0,025%, у старших – более концентрированные растворы.
Использование системных препаратов, содержащих деконгестанты (например, псевдоэфедрин) крайне не желательно, лекарственные средства данной группы разрешены
только с возраста 12 лет.
Снижение температуры: лихорадящего ребенка следует раскрыть, обтереть водой Т°
9

25-30°С, (при ознобе и дрожи — дать парацетамол). Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39,5° С. Эти препараты вводят

при более низкой (38-38,5°С) температуре у детей до 3 месяцев, у детей с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой)
прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры. Назначение жаропонижающих при Т° >38,0°С более 3 дней может
затруднить диагноз бактериальной инфекции. Жаропонижающее вместе с антибиотиками
чреваты маскировкой неэффективности последних и, соответственно, задержкой их смены. С целью снижения температуры у детей допустимо применение только 2 препаратов –
парацетамола (код АТХ: N02BE01) до 60 мг/сут или ибупрофена (код АТХ: M01AE01) 2530 мг/сут.
У детей с жаропонижающей целью не применяют метамизол ацетилсалициловую
кислоту и нимесулид.
Купирование кашля: поскольку при назофарингите кашель чаще всего обусловлен
раздражением гортани стекающим секретом, туалет носа – наиболее эффективный метод
его купирования. Кашель, связанный с «першением в горле» из-за воспаления слизистой
оболочки глотки или ее пересыхании при дыхании носом, устраняется теплым сладким
питьем (2С) или, после 6 лет, использованием леденцов или пастилок, содержащих
антисептики (2С).
Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в том числе многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, при «простуде» не показаны ввиду неэффективности (2С), что было доказано в рандомизированных исследованиях .
Ингаляции паровые и аэрозольные не показали эффекта в рандомизированных исследованиях и не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения
(ВОЗ) для лечения «простуды» (2В) .
Антигистаминные препараты, обладающие атропиноподобным действием, в рандомизированных испытаниях не показали эффективности в уменьшении насморка и заложенности носа (2С) .
Прием витамина С (200 мг/сут) с начала ОРВИ не влияет на течение (2В) .
ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ
Режим полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры.
Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении
состояния.
Госпитализация требуется при тяжелом течении и развитии осложнений.
ПРОФИЛАКТИКА
Борьба с передачей инфекции — тщательное мытье рук после контакта с больным, имеет
первостепенное значение. Важно также ношение масок, мытье поверхностей в окружении
больного, в ДДУ – быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветривания и длительности прогулок.
Закаливание защищает от инфицирования при небольшой дозе инфекта и, вероятно,
способствует более легкому течению ОРВИ.
Вакцинация. Несмотря на то, что вакцин против респираторных вирусов пока нет, ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 мес. снижает и заболеваемость ОРВИ .
У детей первого года жизни из групп риска (недоношенность, бронхолегочная дисплазия
(ФКР по оказанию медицинской помощи детям с БЛД), врожденные пороки сердца
(ВПС), нейромышечные расстройства) для профилактики РС-вирусной инфекции в осенне-зимний сезон используют паливизумаб — в/м, в дозе 15 мг/кг ежемесячно – от 3 до 5
введений
Бактериальные лизаты (код АТХ J07AX; код АТХ L03A; код АТХ J07AX; код АТХ
10

A01AB11; код АТХ R07AX; код АТХ L03AX) у часто болеющих ОРВИ детей, особенно организованных в детские коллективы могут сократить заболеваемость .

Надежных свидетельств о снижении респираторной заболеваемости под влиянием иммуномодуляторов (тактивин, инозин пранобекс и др. ), растительных препаратов или витамина С — нет.
ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ
Как указано выше, ОРВИ, в отсутствии бактериальных осложнений, скоротечны, хотя
и могут оставлять на 1-2 недели такие симптомы как отделяемое из носовых ходов, кашель. Мнение о том, что ОРВИ, особенно частые, приводят к развитию «вторичного иммунодефицита» безосновательно.

1. Heikkinen T, Järvinen A. The common cold. Lancet 2003; 361:51.
2. Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка.
Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». М., 2002 г.
3. Noah TL, Henderson FW, Wortman IA, et al. Nasal cytokine production in viral acute upper respiratory infection of childhood. J Infect Dis 1995; 171:584.
4. Pappas DE, Hendley JO, Hayden FG, Winther B. Symptom profile of common colds in
school-aged children. Pediatr Infect Dis J 2008; 27:8.
5. Thompson M., Cohen H. D , Vodicka T.A et al. Duration of symptoms of respiratory tract
infections
in
children:
systematic
review
BMJ
2013;
347
doi:
(Published 11 December 2013)
6. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. М. Педиатръ. 2012
7. Gwaltney JM Jr, Hendley JO, Phillips CD, et al. Nose blowing propels nasal fluid into the
paranasal sinuses. Clin Infect Dis 2000; 30:387.
8. А.А. Баранов (ред.). Руководство по амбулаторно-клинической педиатрии. М.
Гэотар-Медиа. 2-е изд. 2009
9. Kenealy T, Arroll B. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis.
Cochrane Database Syst Rev 2013; 6:CD000247.
10. Papsin B, McTavish A. Saline nasal irrigation: Its role as an adjunct treatment. Can Fam
Physician 2003; 49:168.
11. Singh M, Singh M. Heated, humidified air for the common cold. Cochrane Database Syst
Rev 2013; 6:CD001728.
12. Little P, Moore M, Kelly J, et al. Ibuprofen, paracetamol, and steam for patients with respiratory tract infections in primary care: pragmatic randomised factorial trial. BMJ 2013;
347:f6041.
13. World Health Organization. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory
infections
in
young
children,
2001.
/> 14. Clemens CJ, Taylor JA, Almquist JR, et al. Is an antihistamine-decongestant combination
effective in temporarily relieving symptoms of the common cold in preschool children? J
Pediatr 1997; 130:463.
15. Taylor JA, Novack AH, Almquist JR, Rogers JE. Efficacy of cough suppressants in children. J Pediatr 1993; 122:799.
16. Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in
children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev 2012;
8:CD001831.
17. Mathie RT, Frye J, Fisher P.Homeopathic Oscillococcinum(®) for preventing and treating
influenza and influenza-like illness. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:
18. Hemilä H, Chalker E. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane
Database Syst Rev 2013; 1:CD000980.
19. Митюшин И.Л., Таточенко В.К., Бурцева Е.И. с соавт. Эпидемиологическая эффективность инактивированной субъединичной гриппозной вакцины Инфлювак у детей
Детский доктор 2001; 5-6, с. 39-44.
20. Litzman J, Lokaj J, Krejcí M, Pesák S, Morgan G. Isoprinosine does not protect against
frequent respiratory tract infections in childhood. Eur J Pediatr. 1999 Jan;158(1):32-7
21. Lissiman E, Bhasale AL, Cohen M. Garlic for the common cold. Cochrane Database Syst
Rev 2009; CD006206.
22. Linde K, Barrett B, Wölkart K, et al. Echinacea for preventing and treating the common
cold. Cochrane Database Syst Rev 2006; CD000530.
23. А.А. Баранов, Л.С. Страчунский (ред.) Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Практические рекомендации, 2007 г. КМАХ 2007; 9(3):200-210.
12

Т.В. Куличенко, А.М. Кабалоева, Ю.С. Лашкова, М.А. Лазарева

Научный центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация

Диагностика острого фарингита у детей

Куличенко Татьяна Владимировна, заведующая отделением неотложной педиатрии с группой анестезиологии-реанимации ФГБНУ «Научный центр здоровья детей»

Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1, тел.: +7 (499) 134-08-39, e-mail: Tkulichenko@yandex.ru Статья поступила: 16.06.2014 г., принята к печати: 21.07.2014 г.

Обзор литературы посвящен проблеме клинической и лабораторной диагностики острого фарингита у детей и подростков. Актуальность темы обусловлена повсеместным (до 70% пациентов с острым фарингитом) необоснованным назначением антибактериальных препаратов. Дифференциальная диагностика острого фарингита предполагает выявление больных с инфекцией, вызванной р-гемолитическим стрептококком группы А, которым требуется антимикробная терапия. В статье представлены современные рекомендации по микробиологической диагностике стрептококкового фарингита, раскрыты возможности применения экспресс-тестов для быстрой верификации диагноза. Ключевые слова: фарингит, этиология, р-гемолитический стрептококк группы А, клиническое течение, диагностика, экспресс-тесты, чувствительность, специфичность, лечение, дети.

(Педиатрическая фармакология. 2014; 11 (4): 59-66)

Фарингит — вызванное различными вирусными и бактериальными агентами воспаление слизистой оболочки и подслизистых структур глотки. Острый фарингит является одним из наиболее частых заболеваний у детей во всех странах и ежегодно обусловливает более 7 млн обращений к врачу . Фарингит может предстать единственным проявлением болезни или быть одним из проявлений в структуре других симптомов общего заболевания (табл. 1), часто сочетается с тонзиллитом.

Большинство случаев фарингита (в практике педиатра — это пациенты с «красным горлом») обусловлены вирусами, протекают доброкачественно и не требуют специфического лечения, что позволяет их отнести к саморазрешающимся болезням. Среди возможных бактериальных возбудителей острого фарингита абсолютным лидером является р-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА). Диагностика острого фарингита, таким образом, направлена на дифференцирование вирусной инфекции и БГСА.

Антимикробная терапия при вирусном фарингите не принесет пациенту выздоровления, но может быть полезна при фарингите, обусловленном БГСА. Точность этиологической диагностики крайне важна и для предупреждения необоснованного применения антибактериальных препаратов у детей.

ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО ФАРИНГИТА

Респираторные вирусы, такие как вирус гриппа, парагриппа, риновирус, коронавирус, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус, являются наиболее частым этиологическим фактором острого фарингита у детей (см. табл. 1). Высокая частота этих вирусных инфекций, для которых дети являются «основным резервуаром», обычно регистрируется в холодные месяцы. Вирусное заболевание, протекающее с симптомом «красного горла» у ребенка, нередко могут вызывать вирусы Коксаки (Coxsackie) и ECHO (Enteric Cytopathic Human Orphan), вирус простого герпеса. Вирус Эпштейна-Барр часто ассоциируется с проявлениями тонзиллофарингита и картиной инфекционного мононуклеоза (спленомегалия, лимфаденопатия). Фарингит может отмечаться также в структуре краснухи, кори и инфекции, вызываемой цитомегаловирусом. БГСА является причиной 5-15% случаев острого фарингита у взрослых пациентов и 20-30% — у детей . Особенно часто болезни, ассоциирующиеся с БГСА, возникают в возрасте 5-15 лет. В странах с умеренным климатом пик распространения БГСА приходится на зимние и весенние месяцы.

Массовая иммунизация от дифтерии привела к значительному снижению частоты этой болезни в последние годы. Гонококковый фарингит встречается редко: обычно

T.V. Kulichenko, A.M. Kabaloyeva, Y.S. Lashkova, M.A. Lazareva

Scientific Center of Children’s Health, Moscow, Russian Federation

Diagnosis of Acute Pharyngitis in Children

This literature review is dedicated to the issue of clinical and laboratory diagnosis of acute pharyngitis in children and adolescents. Relevance of the topic is justified by omnipresent (up to 70% of patients with acute pharyngitis) unreasonable prescription of antibacterial drugs. Differential diagnosis of acute pharyngitis is aimed at identifying patients with the infection induced by group A р-hemolytic streptococcus requiring antimicrobial therapy. The article presents current recommendations on microbial diagnosis of streptococcal tonsillitis and a potential of using express tests for rapid diagnosis verification.

Key words: pharyngitis, etiology, group A р-hemolytic streptococcus, clinical course, diagnosis, express tests, sensitivity, specificity, treatment, children.

(Pediatricheskaya farmakologiya — Pediatric pharmacology. 2014; 11 (4): 59-66)

Таблица 1. Этиология и клинические проявления острого фарингита (цит. по )

Этиология острого фарингита Болезнь / Клинические проявления

• Группа A Скарлатина, тонзиллит

Fusobacterium necrophorum Синдром Лемьера, перитонзиллярный абсцесс

Corynebacterium diphtheriae Дифтерия

Arcanobacterium haemolyticum Скарлатиноподобная сыпь

Yersinia enterocolitica Энтероколит

Francisella tularensis Туляремия (орофарингеальная форма)

Риновирус «Обычная» простуда, ринит, ОРВИ

Коронавирус «Обычная» простуда, ринит, ОРВИ

Аденовирус Конъюнктивит, лихорадка, ринит, ОРВИ

Вирус простого герпеса 1 и 2-го типа Гингивит, стоматит

Вирус парагриппа «Обычная» простуда, ринит, синдром крупа, ОРВИ

Вирус Коксаки А Герпангина, синдром рот-кисть-стопа

Вирус Эпштейна-Барр Инфекционный мононуклеоз

Цитомегаловирус Цитомегаловирусный мононуклеоз

Вирус иммунодефицита человека Первичная ВИЧ-инфекция (СПИД)

Вирусы гриппа А и В Грипп

Mycoplasma pneumoniae Острое респираторное заболевание, пневмония

Chlamydia psittaci Острое респираторное заболевание, пневмония

Chlamydia pneumoniae Пневмония

Примечание. ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция, СПИД — синдром приобретенного иммунного дефицита.

развивается у старших подростков и молодых взрослых, связан с орогенитальным сексуальным контактом с инфицированным партнером. Необходимо предполагать сексуальное насилие, если Neisseria gonorrhoeae обнаруживается при обследовании ребенка препубертатного возраста.

Бета-гемолитические стрептококки групп С и G могут вызывать острый фарингит, клинически сходный с инфекцией БГСА. Фарингит, обусловленный р-гемолитическим стрептококком группы С относительно часто встречается у студентов вузов и колледжей, у взрослых людей . С инфицированием стрептококками этой группы связывают эпидемический фарингит (вспышки в семьях, коллективах), распространяемый при употреблении кон-таминированных продуктов, например непастеризованного молока . Зарегистрированы вспышки пищевой инфекции и стрептококками группы G, но роль их в развитии эндемичного острого фарингита до конца не ясна. В литературе представлены факты возможного эпидемического распространения в детской популяции фарингита, обусловленного стрептококками группы G. Например, в одном из детских амбулаторных центров США в один сезон этот вид патогенов был выявлен у 25% обратившихся по поводу фарингита и тонзиллита детей, причем у большинства из них при ДНК-типировании зарегистрирован один и тот же штамм . Роль стрептококков группы G в развитии фарингита недооценивается по разным причинам. Прежде всего, для выявления этих микроорганизмов требуется анаэробная инкубация биоматериала, чего многие лаборатории не применяют рутинно для

исследования образцов из глотки. Кроме того, стрептококки групп С и G резистентны к бацитрацину, а лаборатории обычно сообщают только о бацитрацинчувстви-тельных стрептококках (подразумевая БГСА). Наконец, многие клиницисты в последние годы крайне редко направляют биоматериал из глотки для культурального исследования, полностью полагаясь на результаты экспресс-тестов на БГСА, но стрептококки групп С и G при этом не идентифицируются .

Arcanobacterium haemolyticum является редкой причиной фарингита, обычно встречается у подростков. Еще реже фарингит вызывают другие бактерии, такие как Francisella tularensis и Yersinia enterocolitica, микст-инфекции анаэробными бактериями. Инфекции Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae могут быть причиной острого фарингита у взрослых людей.

В последние годы появляется все больше сообщений о выделении Fusobacterium necrophorum в биоматериале из глотки у подростков и молодых взрослых с нестрептококковым фарингитом . В ряде исследований предполагается этиологическая роль F. necrophorum в случаях рецидивирующего или персистирующего фарингита (с/без бактериемии или синдрома Лемьера) .

F. necrophorum рассматривается как причинный агент в большинстве случаев синдрома Лемьера1, требующего незамедлительной антибактериальной терапии . Вместе с тем в настоящее время значение этого микроорганизма как первичного патогена в развитии острого фарингита остается лишь предположением.

Синдром Лемьера — редкое, но тяжелое осложнение ангины, постангинальный анаэробный сепсис; характеризуется наличием 4 признаков: первичный очаг инфекции в ротоглотке; септицемия, подтвержденная положительным культуральным исследованием; клинические или рентгенографические признаки тромбоза внутренней яремной вены и не менее одного метастатического очага. В литературе описано несколько сотен случаев заболевания. На долю больных младше 18 лет приходится менее 20% случаев. Заболеваемость составляет 1 на 1 млн населения в год.

Такие микробы, как Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae, нередко высеваются в мазках из зева у здоровых детей и пациентов с острым фарингитом, однако их этиологическая роль при этом заболевании не доказана и не требует назначения антибактериальных препаратов.

И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый БГСА-фарингит характеризуется определенной клинической картиной (табл. 2). Болезнь обычно манифестирует болью в горле, как правило, начинаясь внезапно. Характерны лихорадка, интоксикация, боль при глотании, головная боль, иногда тошнота, рвота и боли в животе. При осмотре в типичных случаях выявляются яркая эритема небных миндалин и задней стенки глотки («пылающий зев»), нередко с экссудативными наложениями на миндалинах, а также увеличение подчелюстных лимфоузлов. Реже могут отмечаться яркая гиперемия, отек увулы, петехии на твердом небе, скарлатиноподобная сыпь. Ни один из этих симптомов не является патогномо-ничным для БГСА-фарингита. У многих больных стрептококковый фарингит протекает с умеренно выраженными проявлениями, то есть легче, чем представлено в «классическом» описании болезни. Необходимо также помнить, что выявление БГСА возможно не только у больного стрептококковым фарингитом, но и у носителя БГСА, обратившегося по поводу интеркуррентной вирусной инфекции.

Скарлатина представляет собой инфекцию верхних дыхательных путей в сочетании с характерной сыпью, обусловленной продукцией стрептококком группы А пирогенного экзотоксина (эритрогенный токсин) у лиц, не имеющих антитоксических антител. Скарлатина встречается реже и в последние годы менее контагиозна; вместе с тем вспышки цикличны, зависят от преобладания токсинпро-дуцирующих штаммов и иммунного статуса популяции. Распространение скарлатины, ее эпидемиологические особенности и возрастной контингент сходны с таковыми при БГСА-фарингите. Сыпь при скарлатине возникает в течение 24-48 ч от начала болезни или может быть первым ее проявлением. Часто высыпания проявляются на шее и распространяются на туловище и конечности; представлены диффузными красными папулезными элементами с высокой интенсивностью в кожных складках (в подмышечных зонах, в паху). Сыпь обычно мелкоточечная, по типу «манной крупы» или «гусиной кожи»; при пальпации возникает ощущение шероховатости кожи. На лице сыпи меньше: характерны белый носогубный треугольник и яркая эритема на щеках. Спустя 3-4 дня

сыпь начинает разрешаться, при этом возникает шелушение кожи: сначала на лице, постепенно спускается на все туловище и конечности, что может быть похоже на последствия умеренного солнечного ожога кожи. Шелушение кожи может ограничиваться только лишь ладонями и стопами. Симптомы ангины аналогичны таковым при БГСА-фарингите. Может отмечаться отечность сосочков языка («земляничный язык»).

Аденовирусный фарингит может ассоциироваться с конъюнктивитом и сопровождаться фарингоконъюнктивальной лихорадкой. Симптомы фарингита и лихорадки обычно сохраняются в течение 7 дней, конъюнктивит может продолжаться до 2 нед. Для этого заболевания характерны эпидемические вспышки, хотя встречаются и спорадические случаи; возможно заражение в бассейнах.

Отсутствие лихорадки или наличие таких клинических симптомов, как конъюнктивит, кашель, осиплость голоса, стридор, стоматит, внезапная экзантема и диарея, свидетельствуют о низкой вероятности инфекции БГСА. Для острого фарингита, обусловленного аденовирусом, типичны лихорадка, эритема задней стенки глотки, увеличение небных миндалин и появление на них экссудативных наложений, увеличение шейных лимфоузлов.

Энтеровирусы могут вызывать острый фарингит, особенно летом и ранней осенью. При этом отмечается яркая гиперемия задней стенки глотки, иногда с микровезикулами на небных дужках, однако экссудат на миндалинах и лимфаденопатия не характерны. Болезнь протекает обычно с высокой лихорадкой в течение нескольких дней. Герпангина является специфическим проявлением инфекции вирусами Коксаки A, B или ECHO и характеризуется лихорадкой, болезненными сероватобелыми папуло-везикулярными элементами на небных дужках и задней стенке глотки на фоне ее гиперемии. Эти высыпания разрешаются в течение 1 нед. Синдром рот-кисть-стопа вызывают вирусы Коксаки A16. При этом возникают болезненные везикулы и язвочки в ротоглотке, а также везикулы на ладонях и стопах, иногда распространяющиеся на конечности. Эта сыпь, как правило, сохраняется в течение 7 дней.

Первичная герпетическая инфекция, вызванная Herpes simplex 1-го и 2-го типов, обычно развивается у детей младшего возраста и протекает в форме гинги-востоматита с афтозными и везикулярными элементами на слизистой оболочке рта и губ, но не на задней стенке глотки. Гингивостоматит может сохраняться в течение 2 нед и часто ассоциируется с фарингитом и фебрильной лихорадкой. Боль при этом может быть настолько интенсивной, что ребенок отказывается от еды и питья, нуждается в регидратации. У подростков и взрослых

Таблица 2. Дифференциальная диагностика вирусного и р-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) фарингита

Симптомы БГСА-фарингита Симптомы вирусной инфекции, протекающей с фарингитом

Внезапное появление боли в горле Возраст 5-15 лет Лихорадка > 38°С

Гзловная боль, тошнота, рвота, боль в животе Ринит

Яркая гиперемия небных миндалин, задней стенки Конъюнктивит

глотки, небных дужек Осиплость голоса

Неровные наложения на миндалинах Кашель

Петехии на твердом и мягком небе Внезапная экзантема

Подчелюстной лимфаденит Скарлатинозная сыпь Сезонность: зима и ранняя весна Контакт с больным стрептококковой ангиной Стоматит и гингивит

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2014/ ТОМ 11/ № 4

вирус простого герпеса может вызывать легкий фарингит, не всегда сопровождающийся типичными везикулярными элементами на коже и слизистых оболочках.

Острый фарингит нередко выявляется у детей, а особенно у подростков и молодых взрослых с инфекционным мононуклеозом, обусловленным вирусом Эпштейна-Барр. При инфекционном мононуклеозе фарингит может иметь проявления, идентичные БГСА-инфекции. Дифференцировать эти два заболевания позволяют генерализованная лимфаденопатия, продолжительная лихорадка (1-3 нед), гепатоспленомегалия, свойственные моно-нуклеозу. Лабораторные исследования выявляют атипичные мононуклеары, гетерофильные антитела и специфические антитела к вирусу Эпштейна-Барр.

Острый фарингит, обусловленный A. haemolyticum, может иметь клиническую картину, идентичную БГСА-инфекции, включая скарлатиноподобную сыпь. Крайне редко A. haemolyticum вызывает мембранозный фарингит, сходный по внешнему виду с дифтерийным.

Дифтерия глотки характеризуется серовато-коричневыми фибринозными пленчатыми налетами, которые ограничиваются только небными миндалинами или распространяются на увулу, мягкое небо, заднюю стенку глотки, гортань, слизистую оболочку носа и трахеобронхиального дерева. Поражение нижних дыхательных путей может приводить к жизнеугрожающей обструкции респираторного тракта. Отек мягких тканей шеи и лимфаденопатия обусловливают развитие симптома бычьей шеи.

Несмотря на представленное разнообразие симптомов различных этиологических форм, дифференциальная диагностика этиологии фарингита и тонзиллита только на основании клинической картины не всегда возможна : для точного диагноза требуется бактериологическое подтверждение.

Лабораторная диагностика острого

Решение о проведении микробиологического исследования у пациента с острым фарингитом принимается на основании клинической и эпидемиологической характеристики болезни (см. табл. 2). Контакт с больным фарингитом, обусловленным БГСА, высокая распространенность в популяции инфекции БГСА на момент обращения могут быть высоко значимы для диагностики. Микробиологическое исследование обычно не требуется у тех пациентов, у которых вероятность БГСА на основании клинической картины и эпидемиологического анамнеза крайне мала. Избирательность в использовании тестов на БГСА не только повышает долю положительных результатов, но и увеличивает качество диагностики, то есть способствует выявлению действительно больных острым стрептококковым тонзиллофарингитом, но не носителей БГСА. Именно с целью оценки вероятности стрептококкового фарингита и тонзиллита были разработаны специальные клинические шкалы : они позволяют идентифицировать пациентов с низким риском инфекции БГСА, которым не требуется проведение культурального исследования или экспресс-теста на БГСА. Клинические руководства в разных странах рекомендуют микробиологическое подтверждение БГСА-фарингита (культуральным методом или при помощи экспресс-теста) . Обоснованием такой рекомендации является необходимость назначения анти-бактеральной терапии именно в случаях острого стрептококкового фарингита, а также значительное уменьшение необоснованной антимикробной терапии у лиц с отрицательным результатом микробиологических исследований, то есть при вирусном фарингите .

Культуральное микробиологическое исследование

Получение культуры на кровяном агаре при исследовании мазков из ротоглотки служит стандартом для выявления БГСА в глотке и подтверждает клинический диагноз острого стрептококкового фарингита . При правильном техническом выполнении всех этапов культурального метода чувствительность его достигает 90-95% при наличии инфекции БГСА . На результат исследования оказывают влияние различные факторы. Одним из наиболее значимых является способ получения биоматериала . Мазок необходимо брать с поверхности обеих небных миндалин (или из лакун), а также с задней стенки глотки; не следует касаться при этом слизистой оболочки других участков ротовой полости. При сборе биоматериала у плохо сотрудничающего (сопротивляющегося) пациента при отсутствии иммобилизации шеи можно получить неадекватные образцы. Кроме того, ложноотрицательный результат может быть обусловлен предшествующим приемом антибиотика.

Использование анаэробной инкубации способствует положительному результату . Важное значение имеет и продолжительность инкубации: оптимальным является промежуток времени от 18 до 24 ч при температуре 35-37°C. Дополнительная инкубация при комнатной температуре увеличивает вероятность получения положительного результата культурального исследования. Таким образом, при отрицательном результате посева биоматериала из глотки через 24 ч рекомендуется его ревизия через 48 ч .

Клиническая значимость числа колоний БГСА в образце биоматериала из ротоглотки является сомнительной, хотя у пациентов с острым стрептококковым фарингитом обычно она выше, чем у носителей БГСА. Этот параметр, тем не менее, не является дифференцирующим .

Экспресс-тесты для выявления БГСА

Основным недостатком культурального метода является отсрочка в получении результата как минимум на 1 сут. Для незамедлительной диагностики инфекции БГСА непосредственно при обращении пациента были разработаны различные экспресс-тесты для выявления стрептококка группы А. Быстрая идентификация и назначение соответствующего лечения пациенту с фарингитом, обусловленным БГСА, способствуют уменьшению распространения инфекции, а также скорейшему возвращению больного к обычной жизни, к учебе или работе . Использование экспресстестов у пациентов в отделениях неотложной помощи и амбулаториях привело к значимому росту адекватности лечебных мероприятий при остром стрептококковом фарингите по сравнению с использованием культурального метода .

В основе первых экспресс-тестов лежал метод латекс-агглютинации, обладавший относительно низкой чувствительностью. Новые тесты на основе иммуноферментного анализа выгодно отличаются значительно более высокой чувствительностью и низкой частотой ложноположительных результатов. Совсем недавно появились экспресс-тесты, идентифицирующие БГСА посредством хемилюминесцентных ДНК-проб и оптического иммуноферментного анализа. В последние годы в нашей стране используется преимущественно иммунохроматографический Стрептатест (Dectra Pharm, Франция). В зависимости от метода, используемого для экспресс-диагностики, валидность различных тестов может различаться .

Валидность экспресс-тестов для выявления

Для назначения любого диагностического исследования должны быть специфические показания. Чтобы соответствовать этим показаниям, исследования должны быть достаточно точными. Кроме того, они должны быть как можно менее дорогостоящими и/или наименее опасными из всех возможных в данном случае тестов. Нет абсолютно точных диагностических методов, и врачу часто бывает трудно интерпретировать их результаты. При обсуждении валидности (и, следовательно, целесообразности применения) любого диагностического теста прежде всего следует учитывать такие его характеристики, как чувствительность и специфичность.

Чувствительность — это доля действительно болеющих людей в обследованной популяции, которые по результатам теста выявляются как больные. Чувствительность теста — это мера вероятности того, что любой случай болезни будет идентифицирован с помощью теста. В клинике тест с высокой чувствительностью полезен для исключения диагноза, если результат отрицателен.

Специфичность — это доля всех людей, не имеющих болезни, то есть у которых тест отрицателен. Это мера вероятности правильной идентификации людей, не имеющих болезни, с помощью теста. В клинике тест с высокой специфичностью полезен для постановки диагноза в случае положительного результата.

Таким образом, чем выше чувствительность диагностического теста, тем меньше ложноотрицательных результатов; чем выше специфичность, тем меньше ложноположительных данных тестирования.

Специфичность экспресс-тестов достигает 95% при сопоставлении с исследованием биоматериала стандартным способом . Ложноположительные результаты при этом редки, следовательно, решение о терапевтической тактике может основываться только при положительном экспресс-тесте на БГСА . К сожалению, следует признать, что чувствительность экспресс-тестов значительно ниже, чем культурального

метода, и составляет, по данным разных исследователей, 70-97% .

В табл. 3 представлены результаты исследований, оценивавших валидность экспресс-тестов.

Общие принципы лабораторной диагностики

острого стрептококкового фарингита

Следует помнить, что ни культуральное исследование, ни экспресс-тесты не позволяют дифференцировать больных острым стрептококковым фарингитом от бессимптомных носителей БГСА с интеркуррентной вирусной инфекцией. Вместе с тем оба метода позволяют врачу воздержаться от назначения антибактериальной терапии у пациентов с отрицательными результатами микробиологических исследований. Именно в этом и заключается особая значимость лабораторной диагностики острой стрептококковой инфекции, поскольку в клинической практике не менее 70% пациентов с болью в горле получают антимикробные препараты , хотя болезнь обусловлена БГСА лишь в 20-30% случаев .

И результаты культурального исследования, и результаты экспресс-теста могут искажаться при действии различных факторов, прежде всего в зависимости от техники взятия биоматериала. Важно, что чувствительность обоих методов возрастает при высокой претестовой вероятности БГСА-фарингита . В связи с тем, что чувствительность экспресс-тестов у детей и подростков, по данным большинства исследований, не превышает 90%, а именно в этой возрастной группе частота инфекции БГСА особенно высока (20-30%), при отрицательном результате экспресс-теста возможно проведение повторного тестирования и при необходимости выполнить и культуральное исследование. У взрослых этого обычно не требуется в связи со значительно меньшей вероятностью острого стрептококкового фарингита .

Антистрептококковые антитела выявляются у пациентов, перенесших стрептококковую инфекцию ранее (табл. 4). Определение титра антистрептококковых антител (АСЛ-О) рекомендуется лишь при развитии негнойных

Таблица 3. Чувствительность и специфичность различных экспресс-тестов для выявления р-гемолитического стрептококка группы А у пациентов с симптомами острого фарингита и тонзиллита по сравнению с культуральным исследованием. Анализ данных литературы по результатам поиска в базе данных Pubmed за 1980-2014 гг.

Автор и год публикации результатов Число и возраст пациентов в исследовании Чувствительность (Se), % Специфичность (Sp), % Дополнительные комментарии

Soyletir G. и соавт., 1988 Нет данных 92 98 —

Dagnelie C.F. и соавт., 1998 n = 558 (4-60 лет) 65 96 При наличии > 3 клинических признаков Se = 75%

Lindbaek M. и соавт., 2004 n = 306 (дети и взрослые 97 95 —

Stingu C.S. и соавт., 2005 n = 168 (дети и взрослые) 62,3 78,3 —

Tanz R.R. и соавт., 2009 n = 1848 (дети 3-18 лет) 70 98 Для культурального исследования Se = 81%,Sp = 97%

Sarikaya S. и соавт., 2010 n = 100 (взрослые) 68,2 89,7 —

Flores Mateo G. и соавт., 2010 n = 211 (дети 1-14 лет) 90,3 78,4 Ложноотрицательный результат у 9,7%; ложноположительный — у 21,6%

Cohen J.F. и соавт., 2013 n = 1482 (дети) 89 — Большое влияние техники выполнения теста, в разных центрах Se 56-96%; в стационаре Se выше: OR 3,4

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2014/ ТОМ 11/ № 4

Рис. Интерпретация результатов экспресс-теста для диагностики острого БГСА фарингита и тонзиллита

Примечание. БГСА — р-гемолитический стрептококк группы А.

осложнений инфекции БГСА, таких как ревматическая лихорадка или острый гломерулонефрит . Для диагностики острого стрептококкового фарингита серологические тесты не используются, поскольку титр антистрептококковых антител может не достигать максимума даже в течение 3-8 нед после острой инфекции БГСА, а также может оставаться очень высоким в течение нескольких месяцев после перенесенной острой стрептококковой инфекции .

Выполнение иммунохроматографического теста для экспресс-диагностики ангины, вызванной БГСА (Стрептатест)

Для взятия микробиологического материала, как и в случае проведения стандартного культурального исследования, необходимо использовать шпатель и специальный ватный тампон. Мазок берется непосредственно с миндалин, задней стенки глотки, небных дужек, то есть со всех воспаленных, язвенных или экссудативных зон. Рекомендуется выполнять тест сразу же после взятия мазка. Если такой возможности нет, то следует хранить тампон с биоматериалом не более 4 ч при комнатной температуре в сухом, стерильном и герметично закрытом контейнере, или не более 1 сут в холодильнике.

Непосредственно перед проведением теста необходимо приготовить тест-полоску. В имеющуюся в тестовом наборе экстракционную пробирку следует налить 4 капли реагента А, затем 4 капли реагента В. При перемешивании раствор поменяет цвет с розового на бесцветный. Тампон с биоматериалом необходимо опустить в при-

готовленную в пробирке смесь реагентов, повернув его в растворе около 10 раз и оставив в пробирке на 1 мин. Затем тампон следует отжать о стенки пробирки и можно выбросить. Тест-полоска помещается в экстракционную пробирку с биоматериалом и реагентами в том положении, как указывают на ней стрелки. Тест-полоска может быть оставлена в пробирке до окончания теста. Результат оценивается через 5 мин. Если концентрация возбудителя инфекции высока, то результат может появиться в первую же минуту. Для того чтобы удостовериться в отрицательном результате, необходимо подождать 5 мин. Результаты, полученные после 10 мин экспозиции тестполоски в растворе, не следует принимать во внимание.

Оценка результата основывается на появлении или отсутствии фиолетовой полосы в тестовой зоне тестполоски (рис.). Появление полосы в этой зоне означает положительный результат вне зависимости от интенсивности ее окрашивания. Отсутствие полосы в тестовой зоне при наличии ее в зоне контроля оценивается как отрицательный результат при правильно выполненном тесте. Отсутствие полос в обеих зонах при проведении теста свидетельствует о неадекватном его выполнении и непригодности его для диагностики.

Безусловно, качество теста зависит от качества взятого образца. Ложноотрицательный результат может являться следствием плохого образца или ненадлежащего хранения мазка. Отрицательный результат может быть получен также у пациентов на начальном этапе заболевания и имеющих недостаточную концентрацию антигена. Таким образом, при наличии клинических данных в пользу БГСА-инфекции и получении отрицательного результата экспресс-теста необходимо взять новый мазок и протестировать его в культуральном исследовании.

Экспресс-тест не позволяет проводить количественную оценку концентрации БГСА. В редких случаях образцы с большим количеством S. aureus могут давать ложноположительные результаты.

Кому проводить экспресс-тест

и культуральное исследование на БГСА?

Риск развития острого БГСА фарингита и тонзиллита среди взрослых выше в случае наличия у них детей школьного возраста . Развитие первой ревматической атаки во взрослом возрасте имеет крайне низкую вероятность, даже при недиагностированном и нелеченом остром стрептокококковом фарингите. При клинической картине острой БГСА-инфекции у взрослых использование экспресс-диагностики позволяет принять

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *