Острый назофарингит острый отит

Острый назофарингит является инфекционным воспалительным заболеванием носоглотки. Заболевание достаточно легко поддается лечению, если его вовремя начать. Специфической терапии на сегодняшний день не существует, поэтому она является симптоматической.

[1], [2], [3], [4], [5]

Основной причиной развития этой болезни являются самые разнообразные инфекции. При этом чаще всего возбудителями выступают: стрептококки, риновирусы, пневмококки и стафилококки.

Стоит также обращать внимание на некоторые предрасполагающие факторы:

1. Искривление перегородки носа.
2. Рост аденоидов.
3. Переохлаждение всего организма.
4. Травмы слизистой носа.
5. Гиповитаминоз.
6. Плохая экологическая ситуация.
7. Слабый иммунитет.
8. Курение.

Острый назофарингит может быть одним из симптомов аллергии. Обычно его вызывают такие аллергены как: шерсть домашних питомцев, пыль (в частности книжная), пыльца цветов, аллергены пищевого вида.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Назофарингит начинается внезапно, с развитием острой клинической картины: у больного резко повышается температура тела (37,5-38 градусов), появляется першение в горле, головная боль, нос заложен, становится сложно глотать, носовое дыхание затруднено, появляется насморк. Также острый назофарингит сопровождается неприятными ощущениями в самой носоглотке. Это может быть жжение, сухость, покалывание, скопление слизи, которая может трудно выходить из носоглотки. Иногда у пациента может появляться боль в затылке. Из-за затрудненного дыхания человек начинает гнусавить.

[14], [15], [16], [17]

Назофарингит можно разделить на много различных видов по этиологическому фактору: бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные, травматические (если в носоглотку попало инородное тело или было произведено хирургическое вмешательство), аллергические, вызванные раздражительными факторами.

Если заболевание имеет хроническую форму, то его обычно классифицируют не по этиологическому признаку, а по тому, какие на слизистой оболочке присутствуют патологические процессы. Здесь следует выделить: катаральный (или простой) назофарингит, гипертрофический и субатрофический (или атрофический) назофарингит. Иногда эти виды одного заболевания могут сочетаться.

[18], [19], [20], [21]

У детей острый назофарингит протекает в более сложной форме, чем у взрослых. В раннем возрасте очень часто бывает, что заболевание сопровождается тяжелой лихорадкой, общее состояние пациента сильно ухудшается. У детей назофарингит отличается следующими симптомами:

1. Сильной заложенностью носа.
2. Отеки и покраснения слизистой оболочки носа.
3. Отделяемое на задней стенке носоглотки имеет вязкую консистенцию.
4. Носовое дыхание затрудняется.
5. Обоняние нарушается.
6. Может быть снижение слуха, а также появиться боль в ушах.
7. Головная боль.

[22], [23], [24], [25], [26]

У взрослых заболевание, обычно, протекает в менее тяжелой форме. Часто даже не повышается температура тела, поэтому редко кто обращается за помощью к врачу, предпочитая лечиться самостоятельно в домашних условиях.

[27], [28]

Острый назофарингит в сочетании с кашлем во время беременности, как правило, возникает из-за воздействия вышеописанных негативных факторов непосредственно на слизистую оболочку носоглотки и гортани. Основными симптомами этой болезни у беременных являются:

1. Першение, повышенная сухость и сильный дискомфорт в горле, особенно во время глотания.
2. Высокая температура тела.
3. Шейные лимфоузлы увеличиваются и болят.
4. Задняя стенка глотки краснеет и отекает.
5. Голос начинает хрипеть.

При беременности стоит опасаться любого инфекционного заболевания, в том числе и назофарингита. Это можно объяснить тем фактом, что любое заболевание может повлиять на развитие плода. Помните, что острый назофарингит на ранней стадии беременности может привести к выкидышу, а на поздней – к гипоксии плода. Именно поэтому, если вы заметили у себя первые симптомы болезни, сразу же проконсультируйтесь с врачом.

[29], [30], [31], [32]

Прежде всего, необходимо запомнить, что острый назофарингит имеет три стадии развития:

1. Первая стадия отличается появлением небольшого дискомфорта в области носоглотки.
2. На второй стадии начинает выделяться большое количество отделяемого серозного типа.
3. Третья стадия отличается тем, что отделяемое становится гнойным.

[33], [34], [35], [36], [37]

Самыми грозными осложнениями после острого назофарингита считаются аутоиммунные заболевания вследствие перекрестной иммунной реакции на антигены возбудителя (чаще всего стрептококка) из-за схожести их с некоторыми компонентами тканей человека. Они могут появляться из-за того, что организм становится более чувствительным к разным вирусам и микробам.

Безусловно, сама эта болезнь не считается тяжелой или серьезной, но ее последствия могут быть тяжелыми. Самую большую опасность несут в себе назофарингиты, которые были вызваны стрептококками. Они часто приводят к негнойным или гнойным осложнениям:

1. Негнойными осложнениями могут быть: ревматизм и воспаление почек.
2. Гнойными осложнениями являются: перитонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс.

[38], [39]

Для того чтобы поставить диагноз врач собирает данные анамнеза и проводит опрос на предмет жалоб пациента. Сначала специалист проводит полноценный осмотр носоглотки, глотки и полости рта.

Следует провести общий анализ крови. Он поможет увидеть полную картину заболевания. Если диагноз поставить не удалось, проводятся инструментальные методы диагностики: фарингоскопия и риноскопия.

Чтобы подобрать подходящее лечение также проводят микробиологическое исследование смывов с носоглотки, которое поможет понять, какой именно возбудитель привел к болезни, и какие антибактериальные средства будут действовать на него лучше всего.

Если назофарингит развился на фоне аллергической реакции, необходимо выявить аллергены с помощью провокационных проб.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Самыми распространенными видами анализов, которые помогают поставить диагноз острого назофарингита являются:

1. Общий анализ крови( гемоглобин, лейкоцитарная формула), острофазовые показатели (СОЕ, С-реактивный белок, АСЛ-О антистрептолизин).
2. Провокационные пробы – используются для выявления аллергенов при аллергической реакции. Это метод этиологической диагностики. Он основывается на воспроизведении аллергии с помощью введения в шоковый орган аллергенов.
3. Микробиологические исследования смывов с носоглотки – помогают понять, какой именно антибактериальный препарат можно использовать при лечении, а также какой возбудитель стал причиной болезни.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56]

Обычно острый назофарингит можно диагностировать с помощью риноскопии и фарингоскопии.

Риноскопия является информативным методом анализа слизистой носа. На сегодняшний день существует несколько отдельных методик риноскопии, но обычно выполняют только переднюю. Она позволяет полностью осмотреть переднюю часть носовой полости, нижнего хода и перегородки носа.

Также существуют задняя и средняя риноскопия. Их делают под местной анестезией. Но они используются крайне редко при диагностике острого назофарингита.

Фарингоскопия является методикой осмотра глотки с помощью носоглоточного зеркальца и шпателя под искусственным освещением. Она помогает лучше рассмотреть язычок, миндалины на нёбе и заднюю часть стенки глотки.

Часто дифференциальная диагностика острого назофарингита проводится с такими заболеваниями как: вазомоторно-аллергический ринит, острый синусит и обострение хронического синусита.

Если при этом заболевании повышается температура тела, врачи рекомендуют придерживаться постельного режима и принимать популярные препараты, которые отличаются жаропонижающим эффектом. Больной должен много пить, особенно различные свежевыжатые и разбавленные соки, компоты, морсы, чаи и молоко с медом.

В том случае, когда заболевание вызывают бактерии, назначаются антибиотики. Обычно терапия также включает в себя различные спреи и капли.

Если имеет место нарушение дыхательной функции, необходимо применять сосудосуживающие препараты. Но их необходимо принимать очень осторожно и не дольше одной недели.

Некоторые физиотерапевтические процедуры могут дать эффективный результат. В частности: УФО, кварц или УВЧ.

Чтобы уменьшить болевые ощущения в горле, рекомендовано полоскать его отварами из лекарственных растений или делать ингаляторы.

Если природа заболевания несет аллергический характер, обязательными являются препараты с десенсибилизирующим эффектом.

Биопарокс. Антисептическое и противовоспалительное средство местного действия. Взрослым рекомендовано делать до четырех ингаляций препарата (в ротовую полость) или две ингаляции (в нос) четыре раза в день. Длительность терапии не должна быть больше недели.

Препарат не имеет побочных действий, поэтому его можно применять даже во время беременности или кормления грудью. Противопоказан при индивидуальной непереносимости компонентов.

Анаферон. Противовирусный и иммуномодулирующий препарат. Принимается по 1 таблетке через каждые полчаса (в течении первых двух часов после появления симптомов), а потом в течении первого дня заболевания еще три таблетки в разное время. Начиная со второго дня, принимают одну таблетку три раза в день до выздоровления.

Побочных действий не обнаружено. Есть специальная форма для детей. Нельзя применять на первом месяце жизни, а также при непереносимости препарата.

Називин. Сосудосуживающее средство местного действия. Вводится интраназально по 1-2 капли взрослым (детям после 6 лет) в каждый проход два раза в день. Нельзя использовать средство больше 5 дней.

Действующим активным компонентом является оксиметазолина гидрохлорид. Среди побочных действий можно выделить: жжение и сухость на слизистой оболочке носа, появление чихания, бессонница, головная боль, усталость, тошнота, тахикардия. Противопоказан при атрофическом рините, закрытоугольной глаукоме, индивидуальной непереносимости и в детском возрасте (до шести лет).

Протаргол 3%. Антисептический, противовоспалительный, вяжущий препарат с серебром. Выпускается в виде водного раствора. Закапывают по 3-5 капель в каждую ноздрю детям и взрослым по два раза в сутки.

Иногда при использовании появляются побочные действия: сухость, жжение в носе, головокружение, зуд на коже, покраснение глаз, сонливость. Протаргол 3% не имеет противопоказаний.

1. Ультрафиолетовое излучение носа или УФО является довольно простой и быстрой процедурой. Данная методика основывается на кварцевании носовых проходов. Обычно для полного выздоровления необходимо всего лишь 5 процедур. При этом первый сеанс кварцевания проводится в течении всего лишь одну минуту. Потом продолжительность необходимо увеличивать. Максимальное время – 5 минут.
2. УВЧ носа – популярный метод электролечения, который основывается на воздействии на больной организм ультравысокочастотного электромагнитного поля.

1. Одним из самых популярных методов народного лечения является прополис. Он помогает быстро избавиться от симптомов назофарингита и ларингита. Для использования прополис необходимо промыть и измельчить. Потом засыпать в холодную воду (250 мл). Подождать пока всплывут примеси и воск и отделить прополис, который остался на дне. Залейте 30 г чистого прополиса 100 мл 96% спирта и настаивайте в течение недели. Время от времени встряхивайте флакончик. Пропустите через бумажный фильтр, добавьте туда глицерин и персиковое масло. Смазывайте слизистую оболочку носа раз в сутки в течение 10 дней.
2. Чтобы лечить сильный кашель при остром назофарингите, можно использовать мукалтин. Возьмите три таблетки препарата и растворите в 100 мл молока. Добавьте 2 капли йода. Молоко должно быть теплым. Принимать такой напиток вечером по одному стакану.
3. Морская соль отлично подойдет для лечения заболевания даже во время беременности. Растворите одну столовую ложку морской соли в пол литре воды (нагрейте ее предварительно до 36 градусов). Этим раствором можно полоскать горло пять-шесть раз в сутки пять дней.

[57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

1. Возьмите плоды фенхеля, корни лапчатки, кору дуба и корни алтея, а также листья шалфея. Это все необходимо смешать и хорошо размельчить (можно использовать кофемолку). В термос положите две столовые ложки полученной смеси и залейте пол литром кипятка. Пусть настойка постоит целую ночь, а утром ее можно процедить и использовать. Полощите горло 2-3 раза в сутки.
2. Возьмите листья эвкалипта, цветы ромашки, листья шалфея, почки сосны, мяту, тимьян, корни девясила. Все это смешайте и хорошенько измельчите. Так же положите две столовые ложки смеси в термос, залейте пол литром кипятка. Настаивайте целую ночь, потом процедите. Пить 2-3 раза в сутки по половине стакана.
3. Возьмите зверобой, чистотел, листья шалфея и душицы, шишки хмеля. Все компоненты смешайте и измельчите. В термос положите две столовые ложки смеси, залейте пол литром кипятка. Настаивайте ночь и потом процедите. Пейте два-три раза в день по половине стакана.

1. Аконит – гомеопатический препарат, который назначается при покраснениях в горле, остром назофарингите, жжении в глотке. Помогает, если болезнь наступила внезапно из-за переохлаждения на сильном ветре. Также снимает высокую температуру тела.
2. Аргентум нитрикум – кроме назофарингита также назначается при охриплости, потере голоса, колющих болях в горле.
3. Апис – при отеках в горле, сильных болях в глотке, насморке. Помогает снять болевые ощущения, которые переходят в уши. Снимает отеки миндалин, снижает температуру тела.

При беременности лечение назофарингита должно быть комплексным. Женщина может применять некоторые медицинские препараты (после рекомендации специалиста), а также выполнять некоторые правила:

1. Постарайтесь поменьше говорить, чтобы горло находилось в комфортном состоянии.
2. Не употребляйте соленые, кислые, копченые и острые блюда, а также газированные напитки.
3. Пейте побольше теплой жидкости, в частности, компоты, морсы, чай, молоко с медом.
4. Увлажняйте воздух в доме и проветривайте помещения.

Как правило, лечение состоит из таких методов:

1. Полоскание горла специальными отварами из лечебных трав.
2. Использование растворов антисептиков.
3. Ингаляции с хвоей, эвкалиптовым маслом, мелиссой и мятой.
4. Употребление антисептических таблеток («Тантум Верде», «Фарингопилс», «Лизобакт», «Биопарокс»).
5. Чтобы снизить температуру тела применяются препараты с парацетамолом.

Среди основных народных средств для лечения острого назофарингита при беременности следует выделить прополис, мед, чеснок.

источник

Назофарингит — это воспаление слизистой оболочки носоглотки, в просторечье — простуда. Встречаются и другие названия заболевания: ринофарингит, риновирусная инфекция, эпифарингит и риноназофарингит. Возникает при большинстве ОРЗ.

У заболевания можно выделить две формы: острую и хроническую. Острая форма, в свою очередь, может быть вызвана как инфекционными, так и аллергическими факторами. Оба вида острого назофарингита развиваются при непосредственном попадании инфекции (вирусной, реже бактериальной), либо аллергена в носоглотку.

Самый распространённый возбудитель инфекции – это риновирус. Это мелкий РНК-содержащий вирус, с большим количеством разновидностей. Риновирусы быстро размножаются в цитоплазме клеток слизистой оболочки с последующим растворением самой клетки (лизисом), из которой и выходит новая дочерняя популяция вируса. Инкубационный период может составлять от нескольких часов, до 5 суток, с последующим воспалением дыхательных путей. У взрослых обычно не наблюдается повышения температуры тела, но у детей заболевания могут сопровождаться лихорадкой. Также у детей могут развиться осложнения в виде бронхитов, отитов и синуситов, затруднение дыхания и гнусавость.

Бактериальные возбудители назофарингита: стафилококки, стрептококки, пневмококки, диплококки, менингококки. Значительно реже встречаются и грибковые возбудители. Однако, практически всегда болезнь провоцирует попадание вирусной инфекции.

Аллергический назофарингит гораздо чаще встречается у детей, чем у взрослых. В качестве аллергенов выступают обычные бытовые возбудители: пыль, шерсть, пыльца растений, а также некоторые лекарственные препараты.

Хронический назофарингит развивается из-за постоянных воспалений носоглотки, ввиду осложнений острого назофарингита, нарушения строения носоглотки, общего или постоянного угнетение иммунной системы вследствие переохлаждений и иных факторов. Также назофарингит может развиться как осложнение при болезнях сердца, печени, почек, при частом загрязнённого воздуха, при злоупотреблении вредными привычками (курение, алкоголь).

Началом болезни являются воспалительные процессы в носоглотке в виде жжения, покалывания и сухости. На миндалинах скапливается вязкая слизь. Может возникать боль в затылке. При переходе инфекции в ухо наблюдается шум и боль в ушах, снижении функции слуха, с последующим развитие австахиита.

Формы хронического назофарингита:

Гипертрофическая форма – выражается в отёчности слизистого и подслизистого слоя носоглотки, в раздражении и першении в горле, щекотания в носу и чихания, постоянным выделением светлой невязкой жидкости из носа.

Атрофическая форма – выражается истончением слизистой оболочки носоглотки, сухости, боли при глотании, появлении неприятного запаха изо рта.

Вакцинирование при заболевание не имеет смысла, поскольку велика разновидность и изменчивость риновирусов.

Лечение симптоматическое: медикаментозные средства и тепловые процедуры, при лихорадке – жаропонижающие и обильное питьё. При заложенности носа часто применяют сосудосуживающие препараты, при болях в горле и кашле – отхаркивающие средства и полоскания. При аллергическом назофарингите – противоаллергические препараты.

Ринит — острое или хроническое воспаление слизистой оболочки носа. Основная причина заболевания – угнетение иммунной системы и снижение её защитных факторов, за счёт чего проникает вирусная или бактериальная инфекция. Чаще всего провоцируется переохлаждением. Ринит часто выступает первым признаком ОРЗ, и сопровождает острые инфекционные заболевания, такие как корь, грипп, дифтерия, гонорея и другие.

Существуют следующие разновидности заболевания:

• Аллергический ринит – сезонные и круглогодичные, с периодическими «спадами» и «подъёмами» и длительным течением каждой из этих форм. Также может приводить к повышенной чувствительностью к бактериальным и вирусным инфекциям. Это инфекционно-аллергическая форма ринита.
• Ринит, не являющийся не аллергическим, не инфекционным – может развиться при нарушении строения органов дыхания, обусловленных профессиональными факторами, воздействием некоторых лекарств, гормональными нарушениями, преклонным возрастом и нарушением нервно-рефлекторных механизмов на различные раздражители и сосудистого тонуса в носу (вазомоторный ринит). Кроме того, риниты могут быть вызваны травмами слизистой оболочки полости носа, и негативными воздействиями окружающей среды (вдыхание загрязнённого воздуха).
• Инфекционный – специфический (вызванный возбудителями других инфекционных заболеваний) и неспецифический как начало ОРЗ.

При длительном или частом остром рините болезнь может перейти в хроническую форму. Средняя продолжительность заболевания составляет 8–14 дней, но зависит от многих факторов, особенно от состояния иммунной системы.

Острый ринит проявляется общим недомоганием, частым чиханием, слезотечением, отёчностью. Затем появляются обильные серозно-слизистые выделения. Развивается катаральное воспаление слизистой оболочки, отёчность тканей слизистой носа. Продолжительность составляет 8-14 дней, в зависимости от состояния иммунной системы как взрослого, так и ребёнка, и других факторов.

Хронический ринит проявляется заложенностью носа, снижением обоняния, отёчностью слизистой оболочки и густыми слизистыми выделениями. При атрофической форме ринита наблюдается сухость и заложенность в носу с образованием корок, а в носовых ходах образуются слизисто-гнойные выделения.

Вазомоторный ринит проявляется в приступах без видимых причин. Приступы выражаются в заложенности носа (в основном по утрам), отёчности слизистой, частом чиханием с обильными водянисто-слизистыми выделениями из носа, в некоторых случаях с слезотечением.

Аллергический ринит характеризуется утолщением слизистой полости носа, другие симптомы проявляются в зависимости от вида аллергической реакции. При сезонной форме – заложенность, зуд и выделения из носа.

Зачастую первыми признаками ринита является общее ухудшение самочувствия, включая повышение температуры тела и головную боль. Появляется раздражение в слизистой носа, жжение и щекотание, с последующим появлением жидкости в носу. Из-за отёчности нарушается дренаж придаточных пазух носа и среднего уха, что может привести к осложнениям и проникновению инфекции в ухо и развитие евстахиита. Позднее из-за появления в пазухах носа гнойных выделений, изменяется цвет и вязкость жидкости в носу.

При первых признаках ринита обычно назначают домашний режим, обильное тёплое питьё, тепловые процедуры. Жаропонижающие советуют применять только при высокой температуре (выше 39°), так как они могут привести к осложнениям, ослаблению иммунной защиты и ухудшить протекание заболевания.

Также при специфических формах используются препараты для восстановления слизистой, мази и массажи (атрофический ринит), прижигания, гальванокаустика, диатермокоагуляция, ультразвуковая дезинтеграция, криовоздействия, воздействия пучком лазера при гипертрофическом насморке. При острых и хронических ринитах используют методы физиотерапии. При запущенных стадиях, в случае необратимых изменениях слизистой оболочки допускается хирургическое вмешательство на носовых раковинах, операции микрохирургии и другие методы.

Евстахиит – иначе сальпингоотит, тубоотит – это острое или хроническое воспаление евстахиевой (слуховой) трубы, при котором нарушается вентиляция среднего уха и происходит снижение слуха. Это заболевание рассматривается как первая стадия катарального отита. Также может спровоцировать частые гнойные средние и адгезивные отиты и даже привести к потере слуха.

Основными причинами заболевания выступают хронические заболевания носоглотки: ринит, ринофарингит, синусит, гайморит, фарингит, грипп, тонзиллит, вследствие перехода воспаления из полости носа или носоглотки на слизистую оболочку слуховой трубы. А также анатомические нарушения: полипы, аденоиды, искривление носовой перегородки. Заболевание имеет как бактериальные, так и аллергические причины. Основные возбудители среди бактерий: стафилококки, стрептококки, пневмококки. Особенно подвержены заболеванию дети с ослабленной иммунной системой.

Длительное нарушение функций слуховой трубы — острый евстахиит переходит в хроническую форму. При этом наблюдаются атрофические и склеротические изменения слизистой оболочки барабанной полости уха и самой барабанной перепонки, сужение слуховой трубы. Происходят негативные изменения в барабанной перепонке, что провоцирует развитие тугоухости.

Симптомы евстахиита могут различаться по течению заболевания и его особенностей.

Самые распространённые симптомы евстахиита или тубоотита: снижение слуха, ощущение заложенности уха, ощущение переливания воды в ухе, в некоторых случаях боли в ухе , аутофония (повышенная слышимость собственного голоса), шум в ушах. Это происходит из-за снижения давления в слуховой трубе, когда барабанная перепонка западает и втягивается в барабанную полость, ограничивается её подвижность. При запущенности болезни есть риск потери слуха.

Существенно помогает победить болезнь избавление от сопутствующих инфекций органов ЛОР. Обычно лекарства вводят через слуховую трубу, применяют сосудосуживающие капли. Применяются иммуномодулирующие и противовоспалительные терапии, физиотерапия, фитотерапия и др.

В ПО «ЛучНик» в разделе «Профилактика» можно выбрать функцию «Назофарингит. Евстахеит» и другие функции, связанные с воспалитеными, инфекционными нарушениями, а так же можно использовать функцию «По выбору «ЛучНик». В Разделе «Системы органима» можно выбрать «Дыхательную», «Слуховую» системы, а в разделе «Коррекция причин поражения» включить » коррекция биополя», «вирусы», «бактерии» или другие комбинации.

источник

Острый отит – это острый воспалительный процесс, который может развиваться во всех отделах уха, однако в большинстве случаев под этим термином подразумевается острое воспаление среднего уха, т. е. острый средний отит.

Ухо – сложный орган, который не только воспринимает звуковые колебания, но и отвечает за положение тела в пространстве и способность удерживать равновесие. Ухо состоит из трех отделов – наружного, среднего и внутреннего. Наружное ухо образуется ушной раковиной и слуховым проходом, который заканчивается барабанной перепонкой. Функцией наружного уха является улавливание звуковых сигналов и передача их дальше, в структуры среднего уха. Среднее ухо состоит из барабанной полости, расположенной между барабанной перепонкой и отверстием височной кости. В барабанной полости располагаются звуковые косточки (молоточек, наковальня и стремечко). Функцией данного отдела уха является проведение звука. Полость среднего уха соединена с носоглоткой евстахиевой трубой, при посредстве которой происходит выравнивание давления в барабанной полости и внешнего атмосферного давления.

Внутреннее ухо образовано системой каналов (улиткой), расположенных в височной кости. Улитка заполнена жидкостью и выстлана волосковыми клетками, которые преобразуют механические колебания жидкости в нервные импульсы, поступающие в соответствующие отделы головного мозга по слуховому нерву. Функцией внутреннего уха является обеспечение равновесия. Воспаление внутреннего уха (внутренний отит) называется обычно лабиринтитом.

Требуется дифференциальная диагностика острого внутреннего отита с патологиями головного мозга, которые могут вызывать головокружение, в т. ч. с новообразованиями.

Острый отит может встречаться в любом возрасте, но в большей степени ему подвержены дети – у них это наиболее часто встречающееся оториноларингологическое заболевание. В первые годы жизни острый отит переносят около 80% детей, а к 7 годам – до 95%. Примерно в 30% случаев перенесенный в детском возрасте отит является причиной тугоухости у взрослых.

Возбудителями острого отита чаще всего выступают стафилококки, пневмококки, гемофильная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка, моракселла, микроскопические дрожжеподобные грибы рода Candida, вирус гриппа.

К факторам риска относятся:

• инфекционно-воспалительные заболевания ЛОР-органов;
• механические или химические травмы уха;
• наличие в ухе инородного тела;
• попадание в ухо воды;
• неправильная гигиена уха;
• переохлаждение;
• операции на носовой полости и/или носоглотке;
• аллергии;
• иммунодефицитные состояния;
• сахарный диабет;
• детский и преклонный возраст.

В зависимости от характера воспаления среднего уха выделяют острый катаральный отит и острый гнойный отит.

По происхождению острый отит бывает следующих форм:

• бактериальный;
• вирусный;
• грибковый (отомикоз).

Острый наружный отит может быть ограниченным и диффузным.

Ограниченный наружный отит проявляется в виде воспаления волосяного фолликула или развития фурункула наружного слухового прохода.

В клинической картине острого отита выделяют следующие стадии:

1. Катаральное воспаление.
2. Гнойное воспаление, которое, в свою очередь, подразделяется на доперфоративную и перфоративную стадии.
3. Выздоровление или переход в хроническую форму.

Симптомы острого отита зависят от формы заболевания.

При остром среднем отите вначале появляется интенсивная стреляющая боль в ухе, ощущение заложенности уха, снижение слуха.

Местные признаки сопровождаются общим недомоганием: слабостью, вялостью, повышением температуры тела – обычно до субфебрильных, но иногда и до фебрильных значений. В некоторых случаях острое воспаление среднего уха сопровождается першением в горле, заложенностью носа, выделениями из полости носа.

Дети первых лет жизни с острым средним отитом отказываются от еды, так как при сосании и глотании болевые ощущения в ухе усиливаются. Кроме того, у детей острый отит нередко сопровождается срыгиваниями, рвотой, диареей.

Спустя несколько суток от момента начала заболевания происходит перфорация барабанной перепонки и истечение наружу серозного (катаральный отит), а затем гнойного (в некоторых случаях кровянистого) содержимого. При этом общее состояние пациента улучшается. Температура тела нормализуется, боль в ухе стихает. Гноетечение обычно продолжается не более недели. После рубцевания перфорации слух, как правило, восстанавливается. В случае неблагоприятного течения заболевания гнойный экссудат может не изливаться наружу, а распространяться в полость черепа с последующим развитием менингита или абсцесса мозга. Острый средний отит длится в среднем 2-3 недели.

В отсутствие своевременного адекватного лечения острый отит может переходить в хроническую форму, что связано с высоким риском появления тугоухости.

Для внутреннего острого отита (лабиринтита) характерны тяжелые приступы головокружения, которые сопровождаются тошнотой, рвотой, шумом в ушах, ухудшением слуха. Лабиринтит в большинстве случаев является осложнением острого среднего отита, поэтому появление вестибулярных нарушений при остром среднем отите должно насторожить в отношении углубления воспалительного процесса.

Проявлением острого ограниченного наружного отита является вначале зуд, а затем и боль в слуховом проходе, которая может иррадиировать в верхнюю и нижнюю челюсть, висок, затылок. Болевые ощущения усиливаются при жевании, а также в ночное время. Ограниченный наружный отит проявляется в виде воспаления волосяного фолликула или развития фурункула наружного слухового прохода. Фурункул может полностью перекрывать просвет слухового прохода, что обусловливает снижение слуха. При вскрытии фурункула и истечении его содержимого боль стихает, состояние пациента улучшается.

При остром диффузном наружном отите пациенты предъявляют жалобы на ощущение распирания, зуд, а затем и сильную боль в ухе, которая усиливается во время разговора, при пережевывании пищи, пальпации уха. Наблюдается гиперемия слухового прохода, его отечность и щелевидное сужение, увеличение регионарных лимфатических узлов. Выделения из уха при остром диффузном наружном отите обычно скудные, вначале серозные, а затем гнойные. Возможно распространение воспалительного процесса на мягкие ткани околоушной области и ушную раковину.

Для определения острого отита проводится сбор анамнеза и жалоб, объективный осмотр, а при необходимости применяются инструментальные и лабораторные методы диагностики.

При подозрении на острый отит обычно выполняется отоскопия, которая дает возможность осмотреть барабанную перепонку, обнаружить ее утолщение, гиперемию, инъекцию, выпячивание или перфорацию. Рентгенологическое исследование височных костей позволяет обнаружить снижение пневматизации полостей среднего уха. Для определения способности барабанной перепонки и слуховых косточек проводить волну слухового давления используется тимпанометрия. Для выявления нарушений слуха показана аудиометрия.

С целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к противоинфекционным препаратам осуществляется бактериологическое исследование.

Дети первых лет жизни с острым средним отитом отказываются от еды, так как при сосании и глотании болевые ощущения в ухе усиливаются.

Требуется дифференциальная диагностика острого внутреннего отита с патологиями головного мозга, которые могут вызывать головокружение, в т. ч. с новообразованиями. Острый средний отит дифференцируют с гистиоцитозом, опухолью барабанной полости. Острый наружный отит следует дифференцировать с эпидемическим паротитом, другими видами отита, экземой наружного слухового прохода, мастоидитом, фурункулом слухового прохода. С целью дифференциальной диагностики острого отита с другими заболеваниями может быть назначена компьютерная или магниторезонансная томография головного мозга.

Лечение острого наружного отита местное, в большинстве случаев оно заключается в промывании наружного слухового прохода растворами антисептиков.

При выраженном болевом синдроме, повышении температуры назначают обезболивающие препараты группы нестероидных противовоспалительных средств. При необходимости созревшие фурункулы вскрывают, после чего слуховой проход промывается антисептическими растворами.

Лечение острого среднего отита проводится противоинфекционными (в большинстве случаев антибактериальными) препаратами, нестероидными противовоспалительными средствами. Местно применяют сосудосуживающие препараты, устраняющие отек носовой полости и носоглотки с целью дренажа барабанной полости. Если барабанная полость не дренируется самостоятельно в течение нескольких суток от начала заболевания, проводится рассечение барабанной перепонки (парацентез). Если после рубцевания барабанной перепонки слух у пациента не восстанавливается, показаны продувание и пневматический массаж.

Консервативное лечение острого внутреннего отита в основном симптоматическое. Для устранения тошноты и рвоты применяют противорвотные лекарственные средства, антигистаминные препараты. В случае неэффективности консервативной терапии показано хирургическое вмешательство. По показаниям проводится лабиринтотомия, вскрытие пирамиды височной кости.

В отсутствие своевременного адекватного лечения острый отит может переходить в хроническую форму, что связано с высоким риском появления тугоухости.

Примерно в 30% случаев перенесенный в детском возрасте отит является причиной тугоухости у взрослых.

Кроме того, заболевание может осложняться развитием сепсиса, воспаления сосцевидного отростка височной кости, энцефалита, менингита, абсцесса мозга, тромбоза синусов головного мозга, паралича лицевого нерва. Возникновение внутричерепных осложнений способно привести к летальному исходу.

При своевременном и адекватном лечении острого отита прогноз благоприятный. При наличии фоновых заболеваний, иммунодефицитных состояний, позднем обращении за медицинской помощью, самолечении и появлении осложнений прогноз ухудшается.

С целью профилактики развития острого отита рекомендуется:

• своевременное лечение инфекционных заболеваний, особенно заболеваний ЛОР-органов;
• укрепление защитных сил организма;
• избегание переохлаждения;
• избегание травмирования уха (в том числе отказ от попыток самостоятельного извлечения из уха инородных тел и использования для очищения ушей предметов, для этого не предназначенных);
• соблюдение правил личной гигиены.

Видео с YouTube по теме статьи:

источник

Назофарингит является весьма распространенной патологией, поражающей взрослых и детей, но чаще всего встречающейся у последних. Что это за болезнь, опасна ли она, как лечить назофарингит и не допустить развития его хронической формы? Данная статья содержит всю необходимую информацию о заболевании и способах борьбы с ним.

В различных источниках назофарингит может также называться ринофарингитом или ринвирусной инфекцией, иногда встречаются определения «риноназофарингит» или «эпифарингит». В быту данное ЛОР-заболевание называют простудой. По сути назофарингит представляет собой воспаление слизистого слоя носоглотки, которое в 4 случаях из 5 проявляется в сезон острых вирусных инфекций дыхательных путей (конец зимы – начало весны).

Основная причина развития подобного заболевания – проникновение в организм человека возбудителя инфекции. Почти в половине случаев назофарингит провоцируют риновирусы, кроме того, он вызывается следующими бактериями: стрептококки, стафилококки, пневмококки, менингококки. Иногда возбудителем является грибок: как правило, это Candida – условно патогенные дрожжеподобные грибы, которые провоцируют развитие воспаления в полости носа или ротовой и носовой полостях одновременно.

Назофарингит достаточно часто становится проявлением аллергии, которая берет начало в носовых ходах, а затем распространяется в глотку (возможен вариант обратной последовательности. Спровоцировать ее могут:

• книжная пыль
• шерсть домашних питомцев
• растительная пыльца
• пищевые аллергены

К факторам, способствующим развитию назофарингита у взрослых и детей относятся:

• искривление перегородки носа
• травмирование слизистой оболочки носовой полости
• разрастание аденоидов
• ослабление иммунной системы
• авитаминоз
• переохлаждение организма
• табакокурение

Кроме того, заболевание может стать последствием застойного явления при осложнениях патологии сердца, почек или печени.

В зависимости от характера течения назофарингит бывает:

Острым – форма, преимущественно имеющая вирусное происхождение, иногда – бактериальное или аллергическое. В соответствии с этиологией назофарингит подразделяется на:

1. стрептококковый
2. стафилококковый
3. хламидийный
4. микоплазменный
5. менигококковый
6. грибковый
7. аллергический

Хроническим – в основном провоцируется бактериями, иногда грибками. Хронический ринофарингит, как правило, является следствием отсутствия адекватной терапии острого.

Вялотекущая форма заболевания также имеет классификацию:

• катаральный назофарингит – поверхностные поражения слизистой оболочки носа и глотки
• атрофический – слизистая характерно истончается
• гипертрофический – слизистая оболочка отекает и утолщается

Развитие острой формы имеет три стадии:

1. сухого раздражения (до 2 суток)
2. серозных выделений
3. разрешения (4 – 5 день). На данной стадии начинает отслаиваться эпителий, появляются слизисто-гнойные выделения.

Симптомы назофарингита варьируются в зависимости от возраста больных, вида и формы протекания заболевания.

У детей грудного и старшего возраста оно характеризуется такими признаками, как:

• повышение температуры тела до 38 – 39 градусов
• приступообразные головные боли, а также болевые ощущения в мышцах и суставах
• сухой кашель, который усиливается ночью
• сильный зуд и жжение в носовой полости
• увеличение ближайших к области воспаления лимфатических узлов
• отек слизистой носа, из-за чего он перестает дышать
• одышка
• чихание
• гнусавость голоса
• общая слабость
• снижение аппетита
• расстройство сна и плаксивость

Острый назофарингит у взрослых проявляется несколько иначе:

1. сухость и воспаление слизистой оболочки носоглотки
2. боль во время глотания (иногда) и ощущение, словно в горле что-то мешает
3. выделения из носа (жидкая прозрачная слизь) и формирование из них корочек
4. головные боли

В отличие от детей, повышения температуры тела, сильного общего недомогания и изменений со стороны голоса у взрослых при данном заболевании, как правило, не бывает.

Боль и шум в ушах, а также снижение слуха свидетельствуют о развитии евстахиита – воспаления слизистой оболочки слуховых труб.

Диагноз «назофарингит» ставится врачом-оториноларингологом. В зависимости от формы протекания заболевания диагностика может включать необходимые из перечисленных мероприятий:

1. сбор анамнеза
2. осмотр глотки с помощью фарингоскопа
3. риноскопию – осмотр носовой полости
4. компьютерная томография придаточных пазух носа
5. рентген носоглоточного пространства
6. анализ крови
7. мазок зева на определение возбудителя и чувствительность к антибиотикам
8. кожные пробы при подозрении на аллергию

При необходимости пациента также обследуют гастроэнтеролог и эндокринолог.

Чем и как правильно лечить назофарингит? Поскольку чаще всего болезнь имеет вирусное происхождение, пациентам назначают противовирусные препараты, хотя их эффективность польностью не доказана и на длительность течения назофарингита они не влияют, то есть не сокращает ее.

Основным методом борьбы с заболеванием является симптоматическое лечение, включающее:

• прием жаропонижающих препаратов при температуре тела выше 38 градусов. Исключение составляют пациенты детского возраста, имеющие склонность к температурным судорогам.
• применение сосудосуживающих капель и спреев для носовой полости в случае затруднения дыхания носом (используются не дольше 3 дней детьми и недели – взрослыми)
• прием антигистаминных средств при отечности (как правило, если назофарингит имеет аллергическую природу)
• полоскание горла раствором фурацилина или соли, а также отваром ромашки или шалфея
• использование местных антисептиков в форме таблеток, леденцов, аэрозолей (лекарства в виде последних не подходят людям, склонным к аллергиям)
• промывание носовых пазух средствами на основе природной морской воды (продаются в аптеках)

Антибиотики назначаются при бактериальном назофарингите у взрослых, детям же в таких случаях прописывают применение назального спрея антибактериального действия (Изофра).

Эффективной вспомогательной мерой в борьбе с патологией являются физиопроцедуры (УФО, УВЧ).

Больным рекомендуется обильное питье (компоты, морсы, свежевыжатые разбавленные фруктовые соки), щадящая диета, отказ от приема алкоголя и табакокурения. В помещении, где находится человек, необходимо поддерживать прохладную температуру и достаточный уровень влажности воздуха.

В некоторых случаях для восстановления полноценного носового дыхания необходимо проводить аденотомию (хирургическое удаление аденоидов), коррекцию носовой перегородки, эндоскопическую полипотомию носа и другие вмешательства.

При несвоевременном или неполноценном лечении острый назофарингит может осложняться, бактериальной инфекцией, отитом (у детей), обострением имеющейся астмы или бронхоэктатической болезни, развитием ларингита, появлением ложного крупа(острого и опасного сужения гортани у детей, не достигших возраста 7 лет, по причине особенностей анатомии гортани), развитием трахеита, бронхита, а в некоторых ситуациях – пневмонии

Особенных профилактических мер по предупреждению назофарингита нет, но при соблюдении рекомендаций, направленных на укрепление иммунной системы, можно значительно снизить риск заболевания:

1. регулярно заниматься спортом
2. проводить закаливающие процедуры
3. как можно больше гулять по свежему воздуху
4. полноценно питаться и включить в меню лук и чеснок, подавляющие процесс размножения бактерий и грибков
   соблюдать режим сна
5. отказаться от курения и употребления алкоголя
6. в период обострения ОРВИ стараться не контактировать с больными людьми и смазывать наружные отделы носовых проходов оксолиновой мазью

Назофарингит – распространенное ЛОР-заболевание, поражающее слизистую оболочку носоглотки, на что организм человека реагирует болевыми ощущениями в горле, его сухостью и другими неприятными симптомами. Чтобы не допустить перехода острой формы болезни в хроническую, необходимо своевременно обратиться к врачу и тщательно следовать всем рекомендациям по лечению.

источник

д.м.н., проф. Крюков А.И., к.м.н. Туровский А.Б.

ГУЗ МНПЦ оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы

Острое воспаление среднего уха

Среди общего числа лиц с патологией ЛОР-органов острый средний отит (ОСО) диагностируется примерно в 30% случаев. Течение ОСО зависит от этиологии, совокупности предрасполагающих факторов, специфики морфологических проявлений, спектра функциональных расстройств. При ОСО довольно высока вероятность развития внутричерепных осложнений (менингит, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса), лабиринтита, пареза лицевого нерва, мастоидита, сепсиса. ОСО занимает второе место в генезе осложнений среди всех заболеваний уха.

Ключевую роль в этитопатогенезе ОСО играет переход воспалительного процесса из носоглотки на слизистую оболочку среднего уха — опосредованно через глоточное устье слуховой трубы. В результате обтурации слуховой трубы в барабанной полости резко снижается давление. Это приводит к образованию в просвете среднего уха выпота, который инфицируется вследствие инвазии микрофлорой носоглотки. Следует отметить, что превалирующим механизмом проникновения инфекции в полость среднего уха является именно тубогенный — через слуховую трубу.

Существуют и другие пути проникновения инфекции в барабанную полость: травматический, менингогенный — ретроградное распространение инфекционного менингококкового воспалительного процесса через ликворную систему ушного лабиринта в среднее ухо; и, наконец, сравнительно редко встречается четвертый путь — гематогенный (сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф).

Микробиологическая диагностика средних отитов основана на бактериологическом исследовании содержимого среднего уха, полученного при тимпаноцентезе или тимпанопункции. Косвенно о возбудителе можно судить на основании бактериологического исследования содержимого носоглотки.

ОСО могут вызывать бактериальные и вирусные возбудители, относительная частота обнаружения которых варьирует в зависимости от возраста пациентов и эпидемиологической ситуации (рис. 1).

Рисунок 1. Частота встречаемости различных возбудителей ОСО

Основными возбудителями ОСО являются S.pneumoniae и нетипируемые штаммы H.influenzae, реже — M.catarrhalis. Необходимо отметить, что многие штаммы возбудителей ОСО продуцируют бета-лактамазу — фермент, ращепляющий бета-лактамное кольцо антибиотиков, относящихся к группе пенициллинов и цефалоспоринов. Менее чем в 10% случаев ОСО вызывается S.pyogenes, S.aureus или ассоциацией перечисленных микроорганизмов. На долю вирусов приходится около 6% всех случаев ОСО. Не существует строгого соответствия этиологии ОСО клинической картине заболевания, однако, следует отметить, что пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению.

Существенной составляющей этиопатогенеза ОСО является фактор антибиотикорезистентности бактерий-возбудителей (табл. 1).

Резистентность основных возбудителей ОСО к антибактериальным препаратам

По данным многих зарубежных исследователей, приблизительно 20% штаммов S.pneumoniae и около 30% штаммов H.influenzae, являющихся причиной ОСО, резистентны к пенициллинам. В целом, примерно в 25% случаев бактериальный средний отит вызывается микроорганизмами резистентными к бета-лактамам, следовательно их терапия пенициллинами и цефалоспоринами заранее обречена на неудачу.

ОСО является заболеванием с достаточно четко выраженной стадийностью течения. Большинство авторов выделяют 3 стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную. Однако нам представляется более целесообразным различать 5 стадий острого воспаления среднего уха (табл. 2, рис. 2).

Стадии и клинические проявления ОСО

Рисунок 2. Отоскопическая картина барабанной перепонки при ОСО:

А — нормальная барабанная перепонка; Б — острый евстахиит; В — острое катаральное воспаление; Г — острое гнойное воспаление; Д — постперфоративная стадия; Е — репаративная стадия

I. Стадия острого евстахиита проявляется воспалением слизистой оболочки слуховой трубы и нарушением функции последней. Это, безусловно, сказывается на состоянии и функциях среднего уха. Прежде всего, имеет место снижение давления в барабанной и других полостях уха за счет поглощения воздуха слизистой оболочкой и отсутствие или ограничение поступления воздуха через слуховую трубу. В связи с этим пациент отмечает ощущение заложенности и шум в ухе, аутофонию (начальные проявления кондуктивной тугоухости). При камертональном исследовании слуха выявляется латерализация звука в опыте Вебера в сторону больного уха, отрицательный результат опытов Ринне, Бинга и Федериче на стороне патологии. Отоскопически определяется лишь втяжение барабанной перепонки и укорочение светового конуса. На этой стадии общее состояние больного не меняется, температура тела остается нормальной, если речь не идет об ОРВИ или гриппе, явившихся причиной заболевания.

II. Стадия острого катарального воспаления в среднем ухе характеризуется полнокровием сосудов слизистой оболочки среднего уха и барабанной перепонки вследствие значительного понижения давления в полостях среднего уха. На этой стадии возникает асептическое воспаление слизистой оболочки среднего уха с образованием серозного экссудата. Аутофония перестает беспокоить пациента вследствие заполнения экссудатом барабанной полости. Понижение слуха, шум в ухе и ощущение заложенности нарастают, но как симптомы отступают на второй план, поскольку доминировать начинает боль вследствие давления на болевые рецепторы экссудата и выраженного отека слизистой оболочки. Результаты камертонального исследования слуховой функции аналогичны таковым в первой стадии заболевания. При отоскопии барабанная перепонка гиперемирована, утолщена. Гиперемия охватывает вначале ненатянутую часть барабанной перепонки, распространяясь затем по ходу рукоятки молоточка и на всю поверхность перепонки. При этом ухудшается общее состояние больного, температура тела повышается до субфебрильной.

III. Доперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе обусловлена, главным образом, тубогенным инфицированием среднего уха и выходом форменных элементов, главным образом нейтрофилов, из капилляров слизистой оболочки барабанной и других полостей среднего уха и, таким образом, нагноением экссудата. Боль на этой стадии резко усиливается, приобретая нестерпимый характер, иррадиирует при этом по ветвям тройничного нерва в зубы, шею, глотку, глаз и т.п. (так называемая дистантная оталгия). На этой стадии больные отмечают выраженное снижение слуха и усиление шума в ухе. Камертональные тесты свидетельствуют о выраженной кондуктивной тугоухости. На этом фоне у ряда больных могут выявляться сомнительные результаты камертональных тестов (Вебера, Бинга и Федериче). Это, как правило, свидетельствует о появлении нейросенсорного компонента в картине тугоухости за счет вовлечения в патологический процесс рецепторных образований ушного лабиринта. Отоскопически, наряду с яркой гиперемией и отечностью, определяется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. Опознавательные знаки перепонки не определяются. Общее состояние пациента резко ухудшается. Температура тела достигает фебрильных значений. Определяются выраженные изменения в общем клиническом анализе крови.

IV. Постперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе знаменуется появлением перфорации барабанной перепонки и истечением гноя в наружный слуховой проход. Протеолитическая активность гнойного экссудата и давление его на перепонку достигает максимума, вследствие чего и образуется перфорация, которая видна при осмотре перепонки после предварительного удаления гноя из наружного слухового прохода. Боль на этой стадии заболевания значительно ослабевает. Пациент жалуется на гноетечение из уха, шум в нем и тугоухость. Общее состояние пациента и температура тела нормализуются.

V. Репаративная стадия. Симптомы острого воспаления купируются, перфорация закрывается рубцом. На этой стадии пациент отмечает снижение слуха и шум в больном ухе. При отоскопии барабанная перепонка мутная, серого цвета, отмечается рубцовое изменение в области перфорации. Общее состояние больного не нарушено.

Выраженная стадийность ОСО предполагает индивидуальной подход к лечению в каждой из этих стадий. Особое значение на всех стадиях ОСО придается восстановлению функции слуховой трубы (назначение сосудосуживающих препаратов и местных глюкокортикоидов эндоназально, продувание слуховой трубы по Политцеру, катетеризация и т.д.).

Не следует забывать о лечении заболеваний, приведших к тубарной дисфункции а, следовательно, и к ОСО. Чаще всего ими являются острый и обострения хронического назофарингита, синуситы, острый ринит, аденоидит и т.д., ведущие к развитию воспаления в области глоточного устья слуховой трубы. Отсутствие соответствующего лечения способствует развитию рецидивирующего среднего отита (рис. 3).

Рисунок 3. Причины тубарной дисфункции

В настоящее время принято назначать следующие фармакологические препараты для лечения ОСО:

1. Обезболивающие средства для приема внутрь: парацетамол или ибупрофен.

2. Сосудосуживающие средства в виде капель в нос (с осторожностью).

3. Антибактериальные средства.

Малоэффективно пероральное назначение противоотечных и муколитических средств (нет доказательств эффективности, кроме того, возможны побочные эффекты).

К одной из частых ошибок при лечении данной патологии следует отнести переоценку роли ушных капель. Капли содержащие салицилаты, глюкокортикоиды и местные анестетики применимы при II и III стадиях ОСО. Следует отметить, что присутствие антибактериального компонента в комбинированных препаратах не способно оказать сколь-либо существенного влияния на флору в барабанной полости. При перфоративном отите допускается применение растворов антибиотиков (строго исключая ототоксические) для транстимпанального введения. Однако они не подменяют системную антибактериальную терапию, поскольку не влияют на флору в полости носа, околоносовых пазухах и носоглотке. Крайне осторожно следует относиться к использованию ушных капель, содержащих ототоксические антибиотики (неомицин, гентамицин, полимиксин В и др.), особенно при перфоративном среднем отите.

Все сказанное выше побудило нас систематизировать лечение ОСО соответственно стадийности патологического процесса в среднем ухе и выявленным особенностям патогенеза.

На стадии острого евстахиита (I стадия) мы проводим катетеризацию слуховой трубы и пневмомассаж барабанной перепонки по Зигле.

Катетеризация слуховой трубы выполняется ежедневно, но без предварительного назначения адреналина и анестетиков. Последние нежелательны по следующим соображениям: во-первых, после вазоконстрикции адреналином развивается длительная вазодилатационная фаза и отек слизистой усиливается, что нарушает функцию слуховой трубы; во-вторых, применение анестетиков, с одной стороны, усиливает слизеотделение, с другой — непредсказуемо в плане возможных аллергических и токсических реакций. Через катетер инстиллируется смесь 0,05% или 0,1% раствора нафазолина и водорастворимого (но не суспензии) кортикостероида (гидрокортизон, дексаметазон). Применение суспензии нарушает функцию мерцательного эпителия трубы. От продувания слуховой трубы по Политцеру мы категорически отказались в связи с немалой вероятностью опосредованного инфицирования (через носоглотку) здоровой слуховой трубы.

Из лекарственных средств на данной стадии заболевания мы рекомендуем сосудосуживающие или вяжущие (при обильной назальной секреции) капли в нос.

При развитии острого катарального воспаления в среднем ухе (II стадия) мы также проводим катетеризацию слуховой трубы по описанной выше методике. От пневмомассажа барабанной перепонки на этой стадии заболевания необходимо отказаться в связи с болезненностью процедуры. Наряду с этим, больным выполняется эндауральный микрокомпресс по М.Ф. Цытовичу. Методика выполнения компресса проста: в наружный слуховой проход вводится тонкая ватная или марлевая турунда, смоченная осмотолом (смесь 70 или 90% этилового спирта и глицерина в соотношении 1:1), а затем снаружи герметично закрывается ваткой с вазелиновым маслом. Таким образом, смоченная осмотолом турунда не высыхает, а используемая смесь обладает дегидратирующим, согревающим и болеутоляющим действием. Компресс остается в ухе 24 ч. Из медикаментозных средств также используем капли в нос, содержащие сосудосуживающие или вяжущие компоненты.

III стадия воспаления в среднем ухе — стадия острого гнойного доперфоративного воспаления: первоначально пациенту выполняются катетеризация слуховой трубы и эндауральный микрокомпресс с осмотолом по описанной выше схеме. Через 20–30 мин можно убедиться в эффективности проведенного лечения. В том случае, если имеется эффект, проводится лечение, аналогичное проводимому при остром катаральном воспалении среднего уха. Если же эффекта не наступает, необходимо выполнение парацентеза или тимпанопункции. Парацентез выполняется по общепринятой методике после предварительной интрамеатальной анестезии с использованием 1 мл 2% раствора лидокаина. Тимпанопункция в этом случае может являться методом выбора и производится толстой инъекционной иглой после предварительной инфильтрационной интрамеатальной анестезии в задних отделах барабанной перепонки. При тимпанопункции шприцем аспирируется гнойное содержимое из барабанной полости. Из медикаментозных средств обязательно назначаются анальгетики, содержащие парацетамол в комбинации с кофеином, кодеином и т.п. Таким образом, при втором варианте лечения пациент переводится из III стадии ОСО в IV. На стадии острого гнойного постперфоративного среднего отита (IV стадия) появляется дополнительный путь введения лекарственного препарата — транстимпанальный (через естественную либо искусственную перфорацию барабанной перепонки). Тем не менее всем пациентам в этой фазе ОСО мы обязательно проводим катетеризацию слуховой трубы, назначаем сосудосуживающие и вяжущие капли в нос. Местное лечение непременно дополняется ежедневным (при необходимости — более частым) туалетом наружного слухового прохода. Транстимпанально вводятся антибиотики широкого спектра действия, не кристаллизующиеся и не обладающие ототоксическим эффектом (цефалоспорины и т.п.). В том случае, если гноетечение упорно продолжается, необходимо прибегнуть к исследованию микрофлоры гнойного экссудата на чувствительность к антибиотикам и продолжать местное лечение с учетом полученных данных.

Из препаратов общего действия мы рекомендуем указанные выше анальгетики, содержащие парацетамол, в зависимости от выраженности болевого симптома.

Наконец, V стадия ОСО — стадия выздоровления, репарации — не всегда требует наблюдения отиатра. Однако необходимо отметить, что именно эта стадия таит в себе опасность хронизации острого процесса или развития адгезивного процесса. В этой связи в финале острого адгезивного воспаления среднего уха необходимо контролировать рубцевание перфорации. При вялом рубцевании может быть местно использован полупроводниковый лазер типа «Узор» с длиной волны излучения 0,890 мкм и проникающей способностью до 7 см. Курс лазеротерапии состоит из 5–6 ежедневно проводимых процедур с экспозицией 5 мин.

Местно могут быть использованы настойки йода и ляписа (40%) для прижигания краев перфорации. Необходимо помнить, что к формированию стойких перфораций и хронизации острого воспаления в среднем ухе приводят, как правило, недостаточная катетеризация слуховой трубы и транстимпанальное введение борного спирта в перфоративной фазе воспаления. В этом случае, если консервативно не удается восстановить целостность барабанной перепонки, приходится прибегать к мирингопластике. Но при этом обязательно необходимо убедиться в полной санации острого воспаления в среднем ухе и восстановлении функции слуховой трубы.

При формировании спаек в барабанной полости явления кондуктивной тугоухости будут сохраняться. И в этом случае вполне достаточно камертонального исследования слуха: выполнение проб Вебера, Бинга и Федериче с использованием камертона С₁₂₈. При наличии признаков кондуктивной тугоухости (латерализация звука в больное ухо, отрицательные или сомнительные результаты в опытах Бинга и Федериче) необходимо проведение курса катетеризаций слуховой трубы с введением протеолитических ферментов (химопсин, химотрипсин), курса электрофореза с раствором лидазы на область больного уха, проведение пневмомассажа барабанной перепонки по Зигле.

Вопрос о целесообразности применения системной антибактериальной терапии при ОСО остается дискутабельным. Следует учитывать, что до 75% случаев ОСО, вызванного M.catarrhalis, и до 50% случаев, вызванных H.influenzae, разрешаются самостоятельно (без антимикробной терапии в течение 24–72 ч). Последующая резорбция выпота в барабанной полости имеет место на протяжении 2 нед. В случае ОСО, вызванного S.pneumoniae, этот показатель ниже и составляет около 20%. Пневмококк можно считать ключевым возбудителем ОСО, в связи с чем именно на этот возбудитель ориентирован выбор антибактериального средства. Однако большинство отиатров рекомендуют применять системные антибиотики во всех случаях ОСО ввиду опасности развития внутричерепных осложнений. Так, до эры антибиотиков внутричерепные осложнения на фоне гнойных форм ОСО развивались примерно в 2% случаев; частота развития мастоидита составляла 12%. В настоящее время такие осложнения встречаются значительно реже (0,04–0,15%). По нашему мнению, всем больным в III и IV стадиях ОСО рекомендуется курс системной антибактериальной терапии. При наличии у больного тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови) необходимость системного применения антибиотиков усиливается.

Понятно, что оптимальным критерием выбора антибактериального препарата остается бактериологическое исследование экссудата среднего уха с определением видового состава флоры и чувствительности ее к антибиотикам. На практике приходится эмпирически назначать антибактериальную терапию (табл. 3, 4). Однако даже при использовании антибиотиков, активных в отношении возбудителей, выделенных из среднего уха, не всегда отмечается клиническое выздоровление. Это лишний раз подтверждает необходимость комплексного подхода к лечению.

Алгоритм лечения среднего отита

Основные антибактериальные средства, применяющиеся для лечения ОСО

Если симптомы отита сохраняются после 1–2 курсов эмпирической антибактериальной терапии принято говорить о персистирующим среднем отите. Наибольший процент неудач при лечении данного заболевания отмечен при использовании ко-тримоксазола (75%) и амоксициллина (57%), далее следуют цефаклор (37%) и цефиксим (23%). Наиболее эффективным антибиотиком является амоксициллин/клавуланат (12% неудач)

Ко-тримоксазол обладает выраженной токсичностью и вызывает тяжелые аллергические реакции. Имеются убедительные данные о высокой устойчивости к нему возбудителей ОСО в России. Ампициллин отличается низкой биодоступностью (30–40% по сравнению с 90%-ной биодоступностью амоксициллина), применять антибиотики парентерально в амбулаторной практике не просто нежелательно, но в большинстве случаев противопоказано.

Известны три основные условия эффективности антибиотикотерапии:

— наличие чувствительности возбудителя к антибиотику;

— обеспечение концентрации антибиотика в жидкости среднего уха и сыворотке крови выше МПК для возбудителя;

— сохранение концентрации в жидкости среднего уха и сыворотке крови выше МПК в течение 40–50% времени между приемами препарата.

Пероральными препаратами, обеспечивающими эти условия, а, следовательно, адекватными для эмпирической терапии ОСО в амбулаторной практике, следует считать амоксициллин т.к он является наиболее активным против пенициллинрезистентных пневмококков, а также макролидные антибиотики (спирамицин, азитромицин, кларитромицин и др.), которые следует использовать при аллергии на бета-лактамы. При устойчивости возбудителей к амоксициллину (при персистирующем, рецидивирующем среднем отите) назначается амоксициллин с клавулановой кислотой, цефтриаксон, цефуроксима аскетил и фторхинолоны последних поколений (левофлоксацин — 500 мг 1 раз в день, моксифлоксацин — 400 мг 1 раз в день, ципрофлоксацин — 500 мг 2 раза в день, норфлоксацин — 400 мг 2 раза в день и др.).

К применению фторхинолонов при неосложненных формах ОСО следует относиться осторожно. Нельзя забывать, что они по-прежнему считаются препаратами резерва, следовательно, их назначение целесообразнее при высоком риске развития или состоявшемся осложнении среднего отита, а также в случаях неэффективности антибактериальной терапии другими препаратами. В этой связи можно предложить такую схему антибактериальной терапии осложненных форм ОСО: амоксициллин/клавуланат — 650 мг 3 раза в день в течение 48 ч; при положительном эффекте — продолжение указанного лечения, в противном случае — левофлоксацин (500 мг 1 раз в день), моксифлоксацин (400 мг 1 раз в день).

Оценка эффективности лечения проводится по следующим критериям. Назначение адекватной системной антибактериальной терапии, как правило, приводит к быстрому (24–48 ч) улучшению самочувствия больного, нормализации температуры тела, исчезновению общей симптоматики. В противном случае обычно требуется смена антибактериального препарата. Остаточные изменения слуха и ощущение заложенности уха могут оставаться до 2 нед после полного исчезновения клинических симптомов ОСО и не требуют продолжения антибактериальной терапии.

Одним из наиболее частых осложнений ОСО является мастоидит.[*Под мастоидитом понимают поражение всех тканей сосцевидного отростка (эндоостит, остит, периостит и остеомиелит) сопровождающееся совокупностью воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки отростка (экссудация, альтерация, пролиферация) микробной этиологии.*] В Москве частота распространения мастоидита составляет 0,15%, по России — до 1%. При отите, вызванном H.influenzae или M.catarrhalis, мастоидит развивается редко. Напротив, инфекции, вызванные S.pneumoniae, связаны с относительно высоким риском развития мастоидита.

Также как и ОСО, мастоидит является ярким примером стадийного заболевания, причем стадийность патоморфологических процессов в сосцевидном отростке четко соотносится со стадийностью клинической картины заболевания.

Стадийность патоморфологических процессов при мастоидите (Гешлин А.И., 1929):

I. Остеоклазис (резорбция костной ткани) — 10 дней.

II. Остеоклазис, протекающий параллельно с остеоблазисом (процесс костеобразования) — 11–30 дни.

III. Остеоблазис в доминирующей форме — начиная с 30 дня.

Патогенетические стадии типичного мастоидита (Пальчун В.Т., Крюков А.И., 2001):

I. Экссудативная: локализация процесса в мукопериостальном слое (кость интактна, ячейки выполнены экссудатом, слизистая оболочка утолщена).

II. Альтеративно-пролиферативная: вовлечение костной ткани в воспалительный процесс с разрушением межклеточных перегородок.

Клиническая картина мастоидита. Признаки мастоидита могут появиться в различные сроки развития ОСО. Так, при скарлатинозном, коревом или постгриппозном отите они нередко наблюдаются в первые дни развития болезни, но чаще появляется в более поздние сроки (конец 2-й и начало 3-й недели).

При обследовании больного в типичном случае определяются гиперемия и инфильтрация кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Ушная раковина может быть оттопырена кпереди либо книзу. Пальпаторно сосцевидный отросток резко болезнен, особенно в области верхушки, площадки, нередко по его заднему краю. Для мастоидита характерна выраженная тугоухость по типу поражения звукопроводящего аппарата. Активация воспаления в сосцевидном отростке может привести к образованию субпериостального абсцесса за счет прорыва гноя из клеток под надкостницу. С этого времени появляется флюктуация, что определяется пальпаторно. Нужно иметь в виду, что у пожилых субпериостальный абсцесс встречается реже, чем у молодых. Характерным отоскопическим симптомом мастоидита является нависание мягких тканей задневерхней стенки костной части наружного слухового прохода у барабанной перепонки, что соответствует передней стенке пещеры. Иногда к обычному гноетечению через перфорацию в барабанной перепонке присоединяется обильное выделение гноя через заднюю стенку наружного слухового прохода. Установить причину такого усиления гноетечения можно только при тщательной очистке уха и обнаружении свища, откуда выделяется гной. Существуют и другие пути распространения инфекции из сосцевидного отростка (рис. 4).

Рисунок 4. Пути распространения инфекции:

1 — полость черепа; 2- вход в антрум; 3 — слуховая труба; 4 — внутренняя яремная вена; 5 — вырезка двубрюшной мышцы; 6 — поднадкостничное пространство; 7 — барабанная полость

Диагностика мастоидита. Большое значение в диагностике приобретает метод рентгенографии височных костей, в частности сравнение рентгенографической картины пораженного и здорового уха. При мастоидите на рентгенограмме определяется различной интенсивности снижение пневматизации, вуалирование антрума и клеток. Диагностика мастоидита обычно не вызывает особых трудностей. Исключение составляет необходимость дифференцировать мастоидит и наружный отит (рис. 5 и табл. 5).

Рисунок 5. Внешний вид наружного уха при перихондрите ушной раковины (А) и мастоидите (Б)

Дифференциально-диагностические признаки мастоидита и наружного отита

В ряде случаев гной из сосцевидного отростка (по мере вовлечения в процесс воздухоносных клеток) проникает в пирамиду височной кости. Локализация процесса в этом месте носит название петрозита, а в области верхушки пирамиды — апицита. Клиническая симптоматика петрозита включает возникновение очень сильной, преимущественно в ночное время, головной боли на стороне больного уха, иррадиирующей либо в глазницу, либо в область лба, виска или в зубы, что объясняется вовлечением в процесс ряда черепных нервов и в первую очередь тройничного (главным образом, гассерова узла, находящегося около верхушки пирамиды). При петрозите у больных могут появиться диплопия и ограничение движения глазного яблока кнаружи за счет поражения отводящего нерва . Возникновение птоза, ограничение движений глазного яблока кнутри и книзу связаны с распространением воспаления на глазодвигательный нерв. Сочетанное поражение отводящего и глазодвигательного нервов приводит к офтальмоплегии — полной неподвижности глаза.

В лечении мастоидита широко применяются хирургические методы. Алгоритм лечения мастоидита представлен на схеме (рис. 6).

Рисунок 6. Алгоритм лечения мастоидита

Лабиринтит — острое или хроническое воспаление внутреннего уха, имеющее ограниченный или разлитой (диффузный) характер и сопровождающееся в той или иной степени выраженным поражением рецепторов вестибулярного и звукового анализаторов. Вследствие анатомо-топографических особенностей внутреннего уха его воспаление всегда является осложнением другого, обычно воспалительного, патологического процесса. По происхождению различают лабиринтит тимпаногенный (наиболее часто встречается), менингогенный, гематогенный, травматический.

Осложнением острого воспаления среднего уха является тимпаногенный лабиринтит. Проникновение воспалительного процесса из среднего уха во внутреннее при ОСО может происходить через мембранные образования окна улитки (fenestrae cochleae) и окна преддверия (fenestrae vestibuli). Набухшие и пронизанные мелкоклеточной инфильтрацией соединительнотканные образования окон обычно проходимы для бактериальных токсинов. При этом развивающееся и прогрессирующее серозное (серозный диффузный лабиринтит) воспаление во внутреннем ухе сопровождается транссудацией жидкости и повышением внутрилабиринтного давления. Это может привести к прорыву мембраны окон изнутри со стороны внутреннего уха кнаружи в среднее ухо, проникновению микробов через образовавшееся отверстие в лабиринт из среднего уха и вызвать гнойный лабиринтит. Исходом серозного воспаления может быть: а) выздоровление, б) прекращение воспаления со стойким нарушением функций слухового и вестибулярного анализаторов, в) развитие гнойного лабиринтита и функциональная гибель всех рецепторов внутреннего уха.

Диагностика. Основе клинической картины лабиринтита составляют симптомы, отражающие нарушение функций вестибулярных и слуховых рецепторов во внутреннем ухе; возможно поражение лицевого нерва и сопровождающих его нервов — n. Intermedins, секреторного большого каменистого нерва. Среди вестибулярных симптомов наибольшее диагностическое значение имеет головокружение (характерно системное головокружение, которое выражается в иллюзорном ощущении вращения предметов вокруг больного, обычно в одной плоскости, или вращения самого больного), спонтанный нистагм (в результате нарушения равновесия между лабиринтами, которое обычно возникает при раздражении или угнетении одного из лабиринтов), отклонения от нормы послевращательного и калорического нистагма, расстройства статики и координации, вегетативные реакции. Снижение слуха при лабиринтитах носит характер сенсоневральной тугоухости, которая обычно больше выражена в зоне высоких частот, иногда наступает глухота, в частности при гнойной и некротической формах лабиринтита. Шум в ухе чаще имеет характер высоких тонов, он усиливается при поворотах головы.

К заболеваниям, протекающим с нарушением функции равновесия и слуха, кроме лабиринтита, относятся абсцесс мозжечка, отогенный арахноидит, невринома VIII пары черепных нервов. Распознавание признаков лабиринтита, как правило, не представляет трудностей.

Лечение. При остром диффузном лабиринтите, серозной и гнойной его формах, проводится консервативное лечение, которое включает антибактериальную и дегидратационную терапию, нормализацию местных трофических расстройств в лабиринте, уменьшение патологической импульсации из уха, улучшение общего состояния. Применяются антибиотики широкого спектра действия, аналогичные используемым при мастоидите в дозировках позволяющих им проникать через ГЭБ (например амоксициллин/клавуланат — до 7,2 г/сут в/в или цефтриаксон — 2 г 2 раза в день). Дегидратационная терапия складывается из диеты, применения диуретиков (предпочтение отдается осмотическим), введения гипертонических растворов. Из гипертонических растворов наибольшее распространение получили в/в вливания 20–40 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, в/м инъекции 10 мл 25% раствора сульфата магния. Нормализация местных трофических расстройств достигается назначением аскорбиновой кислоты, рутина, витаминов К, Р, В₁₂, В₆, АТФ, кокарбоксилазы.

Блокирование афферентации из лабиринта, а следовательно головокружения, осуществляется подкожными инъекциями атропина, скополамина.

Отогенные внутричерепные осложнения. Частота различных форм отогенных внутричерепных осложнений среди больных с ОСО составляет около 0,05% и имеет некоторую тенденцию к снижению за счет улучшения методов ранней диагностики и рациональной терапии ОСО. Анатомо-топографические предпосылки перехода воспалительного процесса из височной кости в полость черепа играют существенную роль в возникновении воспалительной интракраниальной патологии.

Наиболее часто инфекция из среднего уха распространяется в полость черепа контактным путем через верхние стенки барабанной полости и пещеры сосцевидного отростка, которые являются стенками черепных ямок. Большое значение в распространении инфекции в заднюю и среднюю черепные ямки приобретают т.н. угловые клетки, располагающиеся между средней черепной ямкой и сигмовидной бороздой. То обстоятельство, что значительная часть ушного лабиринта и стенка костного канала лицевого нерва прилежат к барабанной полости, делает возможным переход воспалительного процесса из нее на лабиринт и лицевой нерв. Из лабиринта инфекция проникает вдоль слухового нерва и сопровождающих его сосудов через внутренний слуховой проход в заднюю черепную ямку. Кроме того, гной может проникнуть через водопровод преддверия, заканчивающийся эндолимфатическим мешком: при его нагноении может образоваться экстрадуральный абсцесс. Наконец, инфекция может проникнуть в полость черепа через водопровод улитки, который оканчивается на нижней грани пирамиды непосредственно у ее задненижнего края и сообщается с субарахноидальным пространством.

Отогенный менингит является наиболее частым осложнением хронического острого гнойного среднего отита. Все случаи отогенного менингита могут быть разделены на две группы: первичные — развившиеся вследствие распространения инфекции из уха на мозговые оболочки различными путями и вторичные — возникшие как следствие других внутричерепных осложнений (синустромбоз, субдуральный или внутримозговой абсцесс). Отогенный менингит следует всегда рассматривать как гнойный, его нужно отличать от явлений раздражения оболочек. Отогенный менингит необходимо дифференцировать с эпидемическим цереброспинальным и туберкулезным менингитом.

В клинической картине отогенного менингита различают общие симптомы инфекционного заболевания, менингеальные, мозговые и в ряде случаев очаговые симптомы.

Менингеальные симптомы. К ним относятся головная боль, рвота, менингеальные знаки, нарушение сознания. Головная боль из местной, локальной, обычно в заушной и прилегающих теменно-височной или теменно-затылочной областях, становится диффузной, очень интенсивной, распирающей, т.е. приобретает черты менингеальной головной боли. Иногда головная боль иррадиирует в шею и вниз по позвоночнику. В 90% случаев она сопровождается тошнотой и не менее чем в 30% — рвотой. Рвота не связана с приемом пищи, возникает чаще при усилении головной боли, но иногда и в тех случаях, когда она не очень интенсивна.

С первого дня заболевания обнаруживаются два основных менингеальных симптома: ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Симптом ригидности затылочных мышц преобладает над симптомом Кернига и появляется раньше. Могут регистрироваться и другие менингеальные симптомы: Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева, общая гипертензия, светобоязнь и др. Наряду с этим, патогномоничным признаком менингита является обнаружение воспалительных клеток в спинно-мозговой жидкости.

В самом начале заболевания отмечаются такие изменения психики: вялость, оглушенность, заторможеность при сохраненной ориентировке в месте, времени и собственной личности. Затем через несколько часов или дней нередко наступает затемнение сознания, иногда с развитием сопора в течение короткого времени. Реже заболевание начинается с потери сознания, развивающейся одновременно с подъемом температуры. Возможно психомоторное возбуждение, сменяющееся угнетением и сонливостью.

Изменения ликвора. Всегда определяется высокое ликворное давление — от 300 до 600 (при норме до 180) мм вод.ст. Цвет ликвора изменен от легкой опалесценции до «молочного» вида, часто он приобретает вид мутной, зеленовато-желтой гнойной жидкости. Цитоз различен — от 200 до 30000 клеток в 1 мкл. Во всех случаях преобладают нейтрофилы (80–90%). Нередко плеоцитоз настолько велик, что число клеток не поддается подсчету. Количество белка увеличено иногда до 1,5–2 г/л, но не всегда пропорционально плеоцитозу. Хлориды в ликворе остаются в пределах нормы, или их содержание несколько снижается. Количество сахара нормально или снижено при нормальном его содержании в крови.

Лечение отогенных менингитов многоплановое с конкретным учетом этиологических, патогенетических и симптоматических факторов у каждого больного. Прежде всего лечение включает хирургическую санацию очага и антимикробную терапию. Элиминация инфекционного очага является обязательным первоочередным мероприятием независимо от тяжести состояния больного и распространенности изменений в ухе. Тяжесть состояния не является противопоказанием к операции, так как остающийся гнойный очаг служит источником постоянного поступления микробов в подоболочечное пространство и интоксикации. К тому же гнойный менингит бывает не единственным внутричерепным осложнением, а может сочетаться иногда с синустромбозом, экстра- и субдуральным абсцессом, что зачастую выявляется только на операции.

Одновременно с операцией должна быть начата антибактериальная терапия. Схемы лечения отогенного менингита антибиотиками многочисленны с точки зрения выбора антибиотиков, их комбинаций, доз и способов применения. Наиболее эффективно применение антибиотиков в начальной стадии заболевания, в условиях бактериемии, когда очаги инфекции в оболочках не организовались и микроорганизмы более доступны для антибактериальных средств. Проницаемость ГЭБ при выраженном воспалительном процессе в мозговых оболочках повышается в 5–6 раз.

Долгое время основным методом антибактериальной терапии менингита оставалось в/м введение пенициллина в дозе от 12000000 до 30000000 ЕД/сут. Однако в настоящее время, когда большинство заболевших в течение последнего месяца перед заболеванием принимали антибактериальные препараты (порой неоднократно), такая приверженность пенициллину представляется неоправданной.

Для лечения бактериального менингита принято назначение цефтриаксона — 2 г 2 раза в день вместе с ампициллином — 3–4 г 4 раза в день. Нами разработана и в настоящие время успешно используется следующая схема лечения отогенного менингита: амоксициллин/клавуланат — 7,2 г/сут в/в, при отсутствии эффекта в течение 24–48 ч — фторхинолоны III–IV поколений в максимальной терапевтической дозировке.

Одновременно с этиологической необходимо проводить патогенетическую терапию по следующим направлениям: дегидратация, дезинтоксикация (проводится аналогично описанной выше при лабиринтите), снижение проницаемости ГЭБ. К средствам, снижающим проницаемость ГЭБ, относится 40% раствор гексаметилентетрамина (в/в).

Отогенные внутричерепные абсцессы. Экстрадуральным абсцессом называется скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью. Он возникает в результате распространения воспалительного процесса из сосцевидного отростка и барабанной полости в полость черепа и локализуется в средней, либо в задней черепных ямках. Экстрадуральный абсцесс обычно является осложнением мастоидита; нередко при этом наблюдаются гной в барабанной полости и сосцевидном отростке (часто разрушается его крыша), а при локализации экстрадурального абсцесса в задней черепной ямке — флебит сигмовидного синуса, гнойный лабиринтит. При экстрадуральном абсцессе, осложняющем острый гнойный отит, могут присутствовать клинические симптомы мастоидита.

Субдуральный абсцесс развивается как осложнение острого гнойного среднего отита. Локализуется в средней или задней черепных ямках. В задней черепной ямке абсцесс возникает в ряде случаев при гнойном лабиринтите или тромбозе сигмовидного синуса.

Внутримозговой абсцесс (мозга и мозжечка). С введением в практику антибиотиков, часто и бесконтрольно употребляемых при любых лихорадочных состояниях, несколько изменилась клиническая картина абсцессов, в которой нередко симптомы общей реакции организма на формирование гнойного очага отступают на второй план и основными являются симптомы объемного процесса во внутричерепном пространстве.

Течение абсцесса мозга делится на четыре стадии: начальную, латентную, явную и терминальную. Симптомы различны в разных стадиях заболевания. Клиническая картина отогенного внутримозгового абсцесса складывается из трех групп симптомов: общих симптомов инфекционного заболевания, общемозговых симптомов и знаков локального поражения мозга в зависимости от местонахождения абсцесса.

Основными локальными симптомами абсцесса височной доли являются афазия и гемианопсия. Самый яркий симптом — афазия при поражении левой височной доли у правшей. Абсцессы мозжечка встречаются значительно реже абсцессов височной доли, соотношение их составляет 1:4–1:5. Симптомы абсцесса мозжечка достаточно определенны, но по сравнению с опухолями той же локализации, гораздо слабее выражены и менее стойки. Такой симптом, как головокружение, чрезвычайно важный в диагностике опухолей мозжечка, имеет значительно меньшую ценность при отогенных абсцессах из-за возможной обусловленности его лабиринтитом. Отогенные абсцессы лобной, затылочной и теменной долей мозга наблюдаются реже, чем височной. При подозрении на абсцесс лобной доли всегда необходимо обследовать околоносовые пазухи, воспаление которых гораздо чаще, чем отит, бывает причиной абсцессов лобной локализации.

Лечение отогенных абсцессов мозга и мозжечка хирургическое — оно включает расширенную санирующую операцию на ухе, поиски и вскрытие абсцесса. Одновременно проводится антибактериальная, дегидратационная и симптоматическая терапия по принципам описанным выше.

Острое воспаление наружного уха

Воспалительные заболевания наружного уха широко распространены среди населения, встречаются у лиц различного возраста. В этиопатогенезе данной группы заболеваний значительную роль играет общее состояние организма, чаще они встречаются у больных сахарным диабетом, пациентов с нарушением иммунного статуса. Видовой состав возбудителей заболеваний наружного уха достаточно разнообразен. Фурункулы наружного слухового прохода чаще всего вызываются S.aureus. Диффузный наружный отит может вызываться грамотрицательными палочками, например: E.coli, P.vulgaris и P.aeruginosa, а также S.aureus и грибами. Начинаясь как наружный отит, вызванный синегнойной палочкой злокачественный наружный отит может перейти в псевдомонадный остеомиелит височной кости.

В области ушной раковины могут развиваться рожа и перихондрит. Дифференцировать их между собой, обычно, несложно. Так в случае рожистого воспаления поражается обычно вся ушная раковина, гиперемия и отек имеют четкие границы (в виде «языков пламени»), могут переходить на подлежащие ткани. При перихондрите воспалительные изменения локализуются в области хряща ушной раковины (см. рисунок 5).

Для лечения рожи используются антибиотики пенициллинового ряда. Проводится туширование пораженных участков 5% настойкой йода. При перихондрите, помимо антибиотикотерапии, необходио оперативное вмешательство: вскрытие и дренирование субперихондральных гнойников, удаление некротизированых участков хряща. В обоих случаях возможно применение антибактериальных мазей, физиотерапии. Лечение фурункула наружного слухового прохода — комплексное. Часто приходится производить вскрытие фурункула, тщательно удалять гной и некротизированые ткани. При фурункулах наружного слухового прохода местное применение антибиотиков неэффективно, а в их системном назначении обычно нет необходимости. При наличии симптомов интоксикации показано назначение антибиотиков, как правило, внутрь: оксациллин, амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины (цефалексин, цефадроксил).

Наружные диффузные отиты — полиэтиологические заболевания. Дифференцируют бактериальный, грибковый и аллергический характер процесса. Клинические проявления для них общие — зуд кожи, ихорозные выделения, болезненность при надавливании на козелок и т.д. Отоскопически определяются гиперемия и инфильтрация кожи перепончато-хрящевой части слухового прохода, его просвет суживается порой до такой степени, что становится необозримой барабанная перепонка. Десквамированый эпителий смешивается с гноем, образуя кашицеобразные массы с резким гнилостным запахом (рис. 7).

Рисунок 7. Отоскопическая картина слухового прохода и барабанной перепонки при различных видах отита:

А — бактериальный наружный отит; Б — бактериальный гнойный наружный отит; В — грибковый наружный отит (плесневый); Г — грибковый наружный отит (аспергиллезный); Д — некротический наружный отит

При микозных наружных отитах применяется хлорнитрофенол. Он используется при различных видах грибкового поражения кожи: трихофития, грибковая экзема, эпидермофития, кандидоз. При последнем можно сочетать обработку хлорнитрофенолом с применением клотримазола. При поражении плесневыми грибами эффективны амфотерицин В, амфоглюкамин, микогептин.

Лечение бактериальных наружных отитов начинают с местной антибактериальной терапии в виде различных мазей, по возможности воздействующих на как можно больший спектр микроорганизмов, содержащих например мупироцин. Возможно использование антисептиков (3% борный спирт, 2% уксусная кислота, 70% этиловый спирт). Местно применяются ушные капли, содержащие неомицин, гентамицин, полимиксин. Системное назначение антибиотиков требуется редко, за исключением случаев распространения процесса за пределы слухового прохода. В этом случае применяют внутрь амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины I–II поколения (цефалексин, цефадроксил, цефаклор, цефуроксима аксетил).

При злокачественном наружном отите экстренно назначают антибактериальные средства, активные в отношении P.aeruginosa: пенициллины (азлоциллин, пиперациллин), цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), азтреонам, ципрофлоксацин. Их желательно назначать в комбинации с аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин). Все антибактериальные средства применяются в высоких дозах внутривенно, длительность терапии составляет 4–8 нед (за исключением аминогликозидов). При стабилизации состояния возможен переход на пероральную терапию ципрофлоксацином.

Кроме того, при всех формах наружного отита проводится симптоматическая и гипосенсибилизирующая терапия. Эффективно использование различных физиотерапевтических методов: тубус-кварц, облучение кожи слухового прохода гелий-неоновым лазером, УВЧ (на стадии разрешения процесса).

Богомильский М.Р. Значение среднего отита для педиатрической практики и вопросы диагностики. Международная конференция «Антибактериальная терапия в педиатрической практике».- Москва, 25-26 мая.- 1999.

Козлов М. Я. Острые отиты у детей и их осложнения.– Медицина, 1986.

Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Инфекции верхних дыхательных путей, 2001.

Страчунский Л.С., Каманин Е.И. Антибактериальная терапия инфекций в оториноларингологии// Русский медицинский журнал.- 1998.- Т. 6.- №11, С. 684-693.

Страчунский Л.С., Богомильский А.Н. Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей// Детский доктор.- 2000.- №2, С. 32-33.

Сухов В.М., Гнездилова Е.В., Солдатов И.Б., Храппо Н.С. Инфекционные заболевания верхних и нижних дыхательных путей, диагностические критерии и алгоритмы лечения /Пособие для врача общей практики и субординатора.- Самара, 1998.- С. 12-13.

Bauchner H. Новости Международного союза за разумное применение антибиотиков (МСРПА).- 1998.- 1.- 1-4.

Cohen R.// Diagn. Microbiol. Infect. Dis.- 1997.- 27.- 49-53.

De Castro Junior, Sih T.// Acute Otitis Media. Jux. Fed. of ORL Societies. (JFOS).- 1998.- 17.- 23.

Dowell et al. Acute otitis media: management and surveillance in era of pneumococcal resistance – a report from the Drug-resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic working group// Pediatric Infect. Dis. J.- 1999.- 18.- 1-9.

источник