Протоколы лечения ларингита у детей

Ларингит (ларинготрахеит) у детей

Профиль: педиатрический.
Этап: поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа:
1. Купирование дыхательной недостаточности (синдрома крупа) и бронхиальной обструкции.
2. Исчезновение одышки, кашля, дыхания стенотического характера, восстановление нормального голоса.
3. Купирование токсикоза: нормализация температуры тела, улучшение самочувствия, появление аппетита.
Длительность лечения: 7-10 дней.

Коды МКБ:
J04.0 Острый ларингит.
J04.1 Острый трахеит.
J05 Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит.
J04 Острый ларингит и трахеит.

Определение: Круп — собирательный термин, обозначающий острый ларингит или ларинготрахеит при инфекционных заболеваниях; сопровождается стенозом гортани.
Острый стеноз гортани — быстро возникшее (в течение нескольких секунд, минут, часов или дней) затруднение дыхания через гортань, связанное с сужением ее просвета.

Классификация (Учайкин В.Ф., 1998):
По степени нарастания атопии:
1. первичный;
2. повторный (до 3-х раз);
3. рецидивирующий (более 3-х раз).

По степени стеноза гортани:
1. 1 степень (компенсации);
2. 2 степень (субкомпенсации);
3. 3 степень (декомпенсации);
4. 4 степень (асфиксия).

Факторы риска:
1. Причиной ларингитов являются вирусы.
Вирус Parainfluenza является причиной ларингита в 70% случаев;
2. Отягощенный аллергоанамнез;
3. Загрязненная атмосфера;
4. Сухой климат.

Критерии диагностики:
1. лающий кашель;
2. инспираторная одышка;
3. охриплость;
4. стридор (жесткий вдох при вдохе).

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Рентгенография грудной клетки.

Тактика лечения:
• Прохладный, влажный воздух является благоприятным: при такой погоде ребенка
следует выводить на улицу.
• Традиционная симптоматическая терапия состоит из ингаляционной терапии с помощью парового ингалятора в кабинете у врача или в отделение неотложной терапии. Дома паровые ингаляции можно проводить в ванной комнате, ванну следует заполнить
влажным паром путем обливания из душа стенок ванны теплой водой. Родители должны находиться в ванне с ребенком около 15 мин.
• Несмотря на то что терапия паром является давно установленным методом лечения, нет доказательств положительного влияния на диспное. Поэтому данная процедура рекомендуется только если ребенок не напуган и не следует его принуждать.
• Дексаметазон эффективен при спастическом крупе (стенозирующий ларингит) в дозе
0.6.мг/кг per os или внутримышечно (максимально 10 мг). Доза может быть повторена позже — 1-2 раза. Эффект наступает медленно. Ингаляционный кортикостероид — беклометазон дипропионат 50-100 мкг х 2-4 раза в сутки.

Перечень основных медикаментов:
1. Дексаметазон 0,5 мг, 1,5 мг, табл.;
2. Беклометазон дипропионат 200 доз, аэрозоль.

Критерии перевода на следующий этап лечения — стационар:
1. развитие синдрома дыхательной недостаточности;
2. наличие признаков стеноза II-III степени.

источник

комиссии по вопросам развития

здравоохранения № 18 МЗ РК

Клинический протокол диагностики и лечения
«Острый ларинготрахеит»

1. Название протокола: Острый ларинготрахеит

J04.2 Острый ларингит и трахеит.

J04.2 Острый ларинготрахеит.

J05.1 Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит.

J05.0 Острый обструктивный ларингит (круп).

4. Сокращения, используемые в протоколе:

ПЦР Полимеразная цепная реакция

5. Дата разработки протокола: апрель 2013 год

6. Категория пациентов: взрослые с диагнозом «Острый ларинготрахеит»

7. Пользователи протокола: ЛОР-врачи, врачи общей практики

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Острый ларинготрахеит – воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи любой этиологии.

Абсцедирующий или флегмонозный ларинготрахеит – острый ларинготрахеит с образованием абсцесса, чаще на язычной поверхности надгортанника или на черпалонадгортанных складках.

9. Клиническая классификация (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т. д.).

Ларингиты подразделяют на острые и хронические.

— флегмонозный ( инфильтративно – гнойный ):

Формы хронического ларингита:

— отёчно – полипозный (болезнь Рейнке – Гайека);

10. Показания для госпитализации

Показаниями к экстренной госпитализации являются осложнения острого ларинготрахеита:

— осложнённые формы заболевания (инфильтративной и абсцедирующей)

— при угрозе развития стеноза гортани и трахеи

11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Основные диагностические мероприятия

— рентгенография гортани в прямой и боковой проекциях

Дополнительные диагностические мероприятия:

— рентгеновская томография гортани и трахеи,

— компьютерная томография гортани и трахеи,

— исследование функции внешнего дыхания (для оценки степени дыхательной недостаточности при ларингите, сопровождающемся стенозом воздухопроводящих путей),

— рентгенография лёгких (у больных с флегмонозными и абсцедирующими ларингитами),

— рентгеновская томография средостения (у больных с флегмонозными и абсцедирующими ларингитами),

— эзофагоскопия (для исключения патологии пищевода, особенно у больных с гнойными процессами в гортани).

12. Диагностические критерии

Для острых форм характерны:

— внезапное начало заболевания

Для инфильтративных и абсцедирующих форм острого ларингита характерны:

— нарушение глотания, в том числе жидкости,

— нарастающая симптоматика стеноза гортани.

12.2 Физикальное обследование:

— Осмотр и пальпация передней поверхности шеи

12.3 Лабораторные исследования: Больные с катаральной формой острого или хронического ларингита не нуждаются в специальном обследовании.

Больным с острыми абсцедирующими, инфильтративными и хроническими ларингитами проводят комплексное общеклиническое обследование, в ряде случаев для выявления этиологических факторов заболевания проводят:

— диагностику с применением ПЦР,

— посев содержимого из гортани и трахеи с типированием микроорганизмов и определением их чувствительности к антибиакетериальным препаратам.

12.4 Инструментальные исследования:

— при необходимости прямая ларингоскопия.

12.5 Показания для консультации специалистов

Для уточнения этиологии развития воспалительного процесса в гортани показана консультация:

Пациентам с тяжёлыми флегмонозными ларингитами при подозрении на развитие флегмоны шеи или медиастинита показана консультация:

12.6 Дифференциальный диагноз:

Картина острого ларингита

гиперемия, отёк слизистой оболочки гортани, усиление сосудистого рисунка. Голосовые складки, как правило, розовые или ярко – красные, утолщены, щель при фонации овальная или линейная, в узелковой зоне скапливается мокрота.

валикообразное утолщение слизистой оболочки подголосового отдела гортани.

отек слизистой, подслизистого слоя за счет скопления жидкого транссудата. Не всегда симметричен. Клиника зависит от размера отека. Причины – ангио невротические (отек Квинке) и аллергические – обусловлены возбудимостью вазоматоров; коллатеральные отеки (при лимфаденитах различного генеза, флегмона шеи, заб. щитовидной железы); при лимфостазе ( поражение глотки, языка. полости рта);и хр. отеки — при явлениях сердечной и почечной декомпенсации.

шаровидное образование на его язычной поверхности с просвечивающим гнойным содержимым.

определяют значительную инфильтрацию, гиперемию, увеличение в объёме и нарушение подвижности поражённого отдела гортани. Часто видны фиброзные налеты, в месте формирования абсцесса просвечивает гнойное содержимое.

Тяжелая форма ларингита и хондроперихонрит гортани

характерны болезненность при пальпации, нарушение подвижности хрящей гортани, возможна инфильтрация и гиперемия кожных покровов в проекции гортани.

— элиминация воспалительного процесса в гортани,

— восстановление голосовой и дыхательной функций,

— предотвращение хронизации воспалительного процесса.

14.1 Немедикаментозное лечение:

— диета-щадящая, исключить — острую и горячую, холодную пищу,

— ограничение голосовой нагрузки,

— эмоциональный и психический покой,

14.2 Медикаментозное лечение:

Большое значение имеет терапия сопутствующей патологии верхних и нижних дыхательных путей, иммунного статуса, гастроэзофагеального рефлюкса. Проводят противоотёчную и десенсибилизирующую терапию, при наличии вязкой мокроты или сухости слизистой оболочки назначают муколитики и секретолитики, ферментные препараты, стимулирующую и рассасывающую терапию, лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию и нервно – мышечную передачу, а также повышающие тонус мышц.

При наличии осложнений ларинготрахеита в виде инфильтративных и абсцедирующих форм показаны госпитализация, массивная дезинтоксикационная терапия, парентеральное питание, коррекция водно – солевого обмена, внутривенная антибактериальная терапия.

— Стероидные гормоны при ведении больных с острым стенозом 1 и 2 степени при отсутствии выраженных клинических проявлений (преднизолон 30мг. р-р 60-90 мг, в/м, в/в струйно, дексаметазон 4мг – в/в или в/м)

— Антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, димедрол 1% -1,0 в/м, в/в);

— Антибактериальная терапия – цефалоспорины, аминопеницилины, фторхинолоны, макролиды

— Лекарственные средства, улучшающие тканевой кровоток (пентоксифилин),

— Антиоксиданты (этилметилгидроксипиридина сукцинат, альфа-токоферилацетат ретинола пальмитат, мельдоний),

— Комплекс витаминов группы В, поливитамины, глюкозамин в порошках (10-20 дней)

— Нейролептики при выраженном стенозе (деазепам, в/м, в/в).

— Укрепляющие сосудистую стенку (аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2мл, 5мл, препараты кальция).

— Местное лечение — Вливание в гортань масла перикового, оливкового, эмульсии гидрокортизона, трипсина + химотрипсина. Орошение слизистой зева растворами антисептиков (фурациллин 1:5000);

— Муколитики (амброксол, бромгексин, мукалтин, препараты солодки);

— Дегидратационная терапия (фуросемид 1% — в ампуле 2мл);

— Анальгетики (метамизол натрия 50%о — 2,0 мл амп., кетопрофен 2,0 мл амп).

— показаны физиотерапеатические процедуры (ингаляции увлажненного кислорода, трипсин + химотрипсин, электрофорез 1% калия йодида, гиалуронидазы или кальция хлорида на гортань, терапевтический лазер, микроволн, фонофорез, в том числе эндоларингеально и др.);

— фонопедия (при развитии гипотонусных расстройств голосовой функции в исходе воспаления);

— применение кислорода для ингаляций (медицинский газ);

— гипербарическая оксигенация (возможно применение при осложнённых абсцедирующих и флегмонозных ларингитах, хондроперихондритах).

14.4. Хирургическое вмешательство

Трахеотомия при стенозе II-III степени

14.5. Профилактические мероприятия

Профилактика хронизации воспалительного процесса гортани заключается в своевременном лечении острого ларингита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, отказе от курения, соблюдении голосового режима.

— Пациентам голосовых профессий после перенесённого острого ларингита показано наблюдение фониатра до полного восстановления голоса.

— За больными, перенёсшими эндоларингеальные вмешательства, наблюдают до полного восстановления клинико – функционального состояния гортани в среднем 3 мес. с периодичностью осмотров раз в неделю в первый месяц и раз в 2 недели, начиная со второго месяца.

— Пациентов с хроническим гиперпластическим ларингитом необходимо ставить на диспансерный учёт с осмотрами каждые 3 мес, при благоприятном течении – каждые полгода.

— Сроки нетрудоспособности зависят от профессии пациента: у лиц голосовых профессий они удлиняются до восстановления голосовой функции. Неосложнённый острый ларингит разрешается в течение 7 – 14 дней; инфильтративные формы – около 14 дней. При хирургическом лечении хронических форм ларингита сроки нетрудоспособности составляют от 7 дней до 1 месяца у лиц голосовых профессий при полной декортикации голосовых складок.

15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

— восстановление голосовой и дыхательной функции;

— восстановление нормального голоса.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Кулимбетов Амангельды Сейтмагамбетович – доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии Казахского национального медицинского университета имени

Разработчик протокола не имеет финансовой или другой заинтересованности, которая могла бы повлиять на вынесение заключения, а также не имеет отношение к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т. п., указанных в протоколе.

, доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии с курсом детских ЛОР-болезней АГИУВ.

19. Указание условий пересмотра протокола:

по истечению 5 лет с момента публикации

20. Список использованной литературы

1. , , Акшалова клинических руководств и протоколов диагностики и лечения с учетом современных требования. Методические рекомендации. Алматы, 2006, 44 с.

2. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) под редакцией , , . Выпуск VI. Москва 2005.

3. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации. Под ред. , СПб., 200с. , Наседкин гортани и трахеи.- М,:Медицина. 199с.

4. Неробеев тканей головы и шеи сложными артериализованными доскутами.- М,: Медицина.198с.

5. Паршин рубцовых стенозов трахеи.- М,: Медицина.197с.

6. ЮНИНА а. и. Травмы органов шеи и их ослождения.- М,: Медицина. 197с.

7. Cotton R. T. Peiatric laryngotracheal stenosis // J. Pediatr. Surg — 1984.- Vol.19.- P6

8. Grillo H. C. Donahue D. M. Mathisen D. J. et al. Postintubation tracheal stenosis. Treatment and result // J. Thorac. Cardiovasc. Surg — 1995.- Vol.109- P.

9. Holdgaard H. O. Pedersen J. Jensen R. A. et al. Percutaneous dilatational tracheostomy. Versus conventional surgical tracheastomy. A clinical randomized study // Acta Anaesthesiol. Scand.- 1998.- Vol.42- P.545-550.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Ларингит (ларинготрахеит) – острое воспаление слизистой оболочки гортани (гортани и трахеи), характеризующийся локализацией воспалительного процесса преимущественно в подскладочном отделе и клинически проявляющийся грубым «лающим» кашлем, дисфонией, инспираторной или смешанной одышкой.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год/пересмотрен 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: ВОП, врач-педиатр, фельдшер, врач — инфекционист детский, врачи скорой помощи, детские оториноларингологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1-6]

Диагностические критерии:

Для определения степени стеноза необходимо учитывать [6]:
· наличие инспираторной одышки в покое и при беспокойстве;
· участие в дыхании вспомогательной мускулатуры в покое и при беспокойстве;
· признаки гипоксии (цианоз, тахикардия, бледность, артериальная гипертензия или гипотензия, повышенная возбудимость или заторможенность).

Балльная оценка тяжести крупа (шкала Уэстли, Тhe Westhley Croup Score). Тяжесть крупа по шкале Уэстли (индекс Уэстли) определяется как сумма баллов в зависимости от выраженности отдельных симптомов. Существует несколько модификаций шкалы (в оригинальной шкале максимальная сумма баллов – 17).

ШкалаУэстли (Westley CR et al.)

Суммарная балльная оценка основных параметров от 0 до 17 баллов позволяет оценить тяжесть крупа:
· легкий круп определяется при сумме баллов Уэстли ≤ 2

Средняя тяжесть крупа определяется при сумме баллов Уэстли от 3 до 7,при этом учитываются следующие признаки:
· одышка в покое;
· умеренное западение уступчивых мест грудной клетки (ретракция);
· слабо или умеренно выраженное возбуждение;
· Тяжелый круп определяется при сумме баллов Уэстли ≥ 7 до 17,приэтом учитываются следующие признаки:
· выраженная одышка в покое;
· одышка может уменьшаться при прогрессировании обструкции верхних дыхательных путей и снижении интенсивности проведения воздуха;
· отчетливое западение всех уступчивых мест грудной клетки (в том числе втяжение грудины);
· резкое возбуждение или угнетение сознания.

Лабораторные исследования:
· ОАК – лейкопения, нейтрофилез/лимфоцитоз;
· ИФА – иммунофлюоресцентный анализ, выявление антигена вирусов группы ОРВИ.

Инструментальные исследования:
· пульсоксиметрия–измеряет периферическую сатурацию гемоглобина кислородом артериальной крови и частоту пульса в ударах минуту, рассчитываемую в среднем за 5- 20 секунд.

Показания для консультации специалистов:
· оториноларинголога – для проведения прямой ларингоскопии и подозрении заглоточного абсцесса, эпиглоттита, папилломатоза гортани и других заболеваний ЛОР-органов;
· пульмонолога – при наслоении пневмонии;
· другие узкие специалисты – по показаниям.

Диагностический алгоритм:

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[1,3-6,8-10]
На амбулаторном уровне лечение получают дети с ларингитом легкой степени тяжести. Создается эмоциональный и психический покой, доступ свежего воздуха и комфортное положение для ребенка.При появлении затруднения вдоха в покое ребенок госпитализируется в стационар.

Немедикаментозное лечение:
• Режим – постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации.
• Диета– легкоусвояемая пища и частое дробное теплое питье.

Медикаментозное лечение:
При легкой степени тяжести:
· будесонид 0,5 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора, через 30 мин повторить ингаляцию (суточная доза с 3 мес. до 2мг); до 1 года – 0,25-0,5 мг; после года – 1,0 мг;
· по показаниям – жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 С назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот;

Перечень основных лекарственных средств [4,6, 7.10,12-14]:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
· мониторинг в течение 4 часов по критериям: общее состояние, частота дыхания с динамикой купирования инспираторной одышки, состояние голоса, окраски кожи (бледности) и другим признаки гипоксии. Мониторинг проводится в промежутки: через 30 минут, 1 час, 2 часа с повторной оценкой, затем 4 часа с оценкой и передачей на актив.

Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие затрудненного вдоха;
· отсутствие дыхательной недостаточности.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-6,8-10]:
Тактика лечения крупа определяется степенью стеноза гортани. При второй степени стеноза гортани назначают будесонид в виде ингаляций, в случае неполного купирования стеноза или при отсутствии эффекта назначают дексаметазон 0,6 мг/кг.

При стенозе гортани третей степени — будесонид в виде ингаляций сочетают с дексаметазоном 0,7 мг/кг. Антибактериальные препараты назначают при бактериальных осложнениях и стенозе гортани третей и четвертой степени. Ведущее место в терапии крупа отводится патогенетической терапии, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей, функции гортани, устранение дыхательной недостаточности.
Симптоматическая терапия направлена на понижение температуры тела, смягчение или устранение болей в горле, преодоление чувства страха. Для этого создается эмоциональный и психический покой, доступ свежего воздуха, комфортное положение для ребенка, отвлекающие процедуры: увлажненный воздух и по показаниям – жаропонижающая терапия.

Критерии оценки: общее состояние, состояние голоса,характер кашля,частота дыхания (инспираторная одышка), бледность и другие признаки гипоксии.

Маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:
· режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации;
· Диета: стол №13 – легкоусвояемая пища и частое дробное питье;
NB! Эмоциональный и психический покой,комфортное положение для ребенка.

Медикаментозное лечение [4-6,9-12]
· всем детям со стадией стеноза 2-й по 4-ю – оксигенотерапия.

При средней степени тяжести — стенозе II степени:
· будесонид 1 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора, через 30 мин повторить ингаляцию (суточная доза с 3 мес – 2 мг);
· в случае неполного купирования стеноза при отсутствии эффекта ингаляции дексаметазон 0,6 мг / кг массы тела или преднизолон 2-5 мг/кг в/м или в/в;
· при сочетании симптомов крупа с бронхообструктивным синдромом в камеру небулайзера дополнительно к будесонид суспензии добавить бронхолитик (сальбутамол);
· по показаниям жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 о С назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот;

При тяжелой степени тяжести – стенозе III степени:
· будесонид 2 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора;
· внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг / кг или преднизолона 5-7 мг/кг;
· при необходимости – интубация трахеи с проведением сердечно-легочной реанимационной интенсивной терапии;
· с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг);
· при сочетании симптомов крупа с бронхообструктивным синдромом в камеру небулайзера дополнительно к будесонид суспензии добавить бронхолитик (сальбутамол);
· антибактериальная терапия с учетом возможных бактериальных осложнений-цефуроксим 50-100 мг/кг/сут в/м 2-3 раза в день- 7 дней;
· по показаниям жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 о С назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот.

При тяжелой степени тяжести – стенозе IV степени:
· интубация трахеи с проведением сердечно-легочной реанимационной интенсивной терапии;
· внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг / кг илипреднизолона 5-7 мг/кг;
· с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг);
· для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5°С назначается ацетаминофен 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;
· антибактериальная терапия- цефуроксим 50-100 мг/кг/сут в/м 3 раза в день;
или
· цефтриаксон 50 -80 мг/кг в/м или в/в в сочетании с гентамицином 3-7 мг/кг/сут;
или
· амикацином 10-15 мг/кг/сут 2 раза в день в течение 7- 10 дней.

Перечень основных лекарственных средств[5,6, 9.10,12]:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [1,4,7]:
· пациенты, перенесшие острый ларингит вирусной этиологии, выписываются после полного клинического выздоровления при нормальных результатах анализов крови и мочи, не ранее чем через 2-3 дня после установления нормальной температуры;
· актив участкового врача на дому на следующий день после выписки больного, продолжение, при необходимости, симптоматической терапии ОРЗ. Вакцинация не ранее чем через 2 недели после полного выздоровления.
· диспансерное наблюдение не устанавливается. Острый ларингит, осложненные бактериальными инфекциями, подлежат диспансеризации на 3-6 месяцев.При осложнении пневмонии – обязательная диспансеризация в течение 1 года.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
· купирование стеноза гортани;
· купирование симптомов интоксикации с нормализацией температуры;
· отсутствие бактериальных осложнений.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [4-6,8,9]

Показания для плановой госпитализации: нет.

источник

Опубликовано в журнале:
Российская оториноларингология №6 (43) 2009

М. Р. Богомильский, И. В. Ермилова, Е. Ю. Радциг, Г. Л. Балясинская
ГОУ BПО Российский государственный медицинский университет. им. Н. И. Пирогова, г. Москва (Зав каф. оториноларингологии педиатрического факультета — член-корр. РАМН, проф. М. Р. Богомильский) Предметом обсуждения являются вопросы, связанные с распространенностью и особенностями диагностики острых необструктивных ларингитов у детей. Приводится дифференциально-диагностический алгоритм обследования больного с дисфонией. Рассматриваются принципы лечения данной патологии, стандартные схемы терапии заболевания, группы лекарственных средств, используемых для этих целей. Представлены результаты применения некоторых лекарственных средств.
Ключевые слова: Дисфония, афония, острый ларингит, детский возраст, эндоскопическое исследование гортани, топическая антибактериальная терапия.
Библиография: 7 Источников.

Острый ларингит (воспаление слизистой оболочки гортани) является своеобразным «пасынком» в семействе ЛОР-осложнений острой респираторной вирусной инфекции. Внимание отоларингологов, педиатров, семейных врачей приковано в основном к различным формам синуситов и отитов. Существует множество статистических данных, статей и иных публикаций, посвященных этим нозологическим формам. Детально описаны диагностические алгоритмы, возрастные особенности, специфика протоколов лечения для каждой возрастной группы.

В отношении ларингитов ситуация несколько иная. Точных сведений о распространенности заболевания нет. Практически все авторы [1-4,6] подчеркивают, что реальные показатели заболеваемости ларингитами выше официально приводимых данных. Наиболее веской причиной этого называют сложности осмотра гортани у детей, особенно грудного и раннего возраста, на амбулаторном этапе. Следует учитывать и отсутствие должного внимания к качеству голоса у детей и подростков [1, 2, 6, 7].

Ведущий симптом необструктивного ларингита — изменение тембра голоса (от легкой охриплости до афонии). В последние годы в связи с расширением оснащенности учреждений практического здравоохранения эндоскопическим оборудованием, был проведен ряд исследований [1,2,5,7] с целью выяснения процента пациентов с нарушениями тембра голоса в детской популяции. Согласно полученным данным, дисфония у детей встречается достаточно часто и варьирует в пределах от 34,7% до 62%. Афония встречается реже (от 1% до 6%). Этиологический фактор зависит и от возраста ребенка.

Так, по данным [7] дисфония у детей грудного и раннего возраста наиболее часто связана с различной воспалительной патологией дыхательных путей (острые и/или рецидивирующие ларингиты или ларинготрахеиты, рефлюкс-ларингиты и пр.). Среди причин афонии — врожденные мембраны голосового отдела гортани, врожденный респираторный папилломатоз (рис. 1), парез левой половины гортани (рис. 2), инородные тела гортани (рис. 3), врожденная гемангиома трахеи.

По мере взросления ребенка в этиологии дисфонии появляются функциональные нарушения, нейрогенные состояния, различные формы хронического ларингита (наряду с острым воспалением слизистой оболочки дыхательных путей). Однако процент диагностированных ларингитов снижается. Возможно, это связано с отсутствием явлений стеноза гортани, требующих госпитализации. Возможно и то, что достаточно высокий процент больных с дисфонией занимается самолечением.

Рис. 1. Эндоларингоскопическая картина больного К., 11 мес, с врожденным респираторным папилломатозом гортани.

Рис. 2. Эндоларитоскопическая картина больной Р., 6 мес. с парезом левой половины гортани.

Рис. 3. А Эндоларингоскопическая картина больного Ч.,11 мес, с длительно стоящим инородным телом гортани (лавровый лист); Б — длительно стоящее инородное тело (лавровый лист) после удаления.

Охриплость у больного должна настораживать врачей всех специальностей. Она может быть единственным симптомом ряда таких серьезных и опасных заболеваний, как папилломатоз гортани, различные врожденные пороки развития гортани, например, мембраны голосовой щели. Поэтому кратковременное и единичное нарушение тембра голоса (даже легкая охриплость) должны служить показанием к проведению эндоскопического исследования, а дети с рецидивирующими ларингитами на фоне ОРВИ, стойкой и/или выраженной охриплостью обязательно должны быть направлены па углубленное эндоскопическое обследование ЛОР-органов.

Результаты эндоскопического обследования гортани являются важным аргументом в постановке диагноза острый ларингит, хотя в ряде случаев для проведения дифференциального диагноза необходимы результаты дополнительных лабораторных исследований, важны и данные анамнеза.

Дифференциальный диагноз острого ларингита проводят с мутационной дисфонией, различными формами хронического ларингита, или ларингитом при специфических инфекционных процессах (корь, дифтерия, туберкулез) [5, 6].

Комплекс лечебных мероприятий при остром воспалительном процессе в гортани определяется его формой и степенью выраженности патологического процесса. Непременное условие лечения щадящий голосовой режим, диета, исключающая острую и пряную пищу, обильное теплое питье.

При необструктивных формах возможно применение отвлекающей терапии (горчичники на шею, грудную клетку, к икроножным мышцам; сухая горчица в носки у детей младшего возраста; банки на грудную клетку; сухое тепло на шею).

Для симптоматической терапии используют различные группы лекарственных средств: противокашлевые, мукоактивные препараты с различным механизмом действия, противовоспалительные, противовирусные препараты.

Широко используют физические методы лечения: паровые или аэрозольные ингаляции: щелочные, противовоспалительных препаратов (5% раствора аскорбиновой кислоты, 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты), кортикостероидов, фитонцидов (лук, чеснок, хвоя).

Назначают также электрофорез 5% раствором кальция хлорида на область гортани и трахеи, на курс 8-10 процедур.

В период реабилитации показана фонопедическая коррекция. Хорошо зарекомендовало себя использование биологической обратной связи в лечении и реабилитации больных с дисфонией.

При ларингитах инфекционного происхождения в комплекс лечения включают антибактериальные препараты. Еще раз напомним, что иногда катаральный ларингит путают с изменениями гортани во время мутации. Назначение неадекватной антибактериальной терапии детям в мутационной период категорически не показано. Для исключения ошибок диагностики следует обращать внимание на возраст ребенка и данные анамнеза.

Следует учитывать и способ введения антибактериального препарата. Наиболее физиологичным является ингаляционный способ введения лекарственного вещества, обеспечивающий непосредственное воздействие препарата на слизистую оболочку гортани. Также воздействовать непосредственно на слизистую оболочку могут лекарственные препараты, выпускаемые в форме спреев. Одним из таких препаратов является препарат Биопарокс («Лаборатория Сервье», Франция).

Для оценки эффективности препарата Биопарокс была набрана группа детей (30 человек) с острыми необструктивными ларингитами. Возраст детей колебался от 3 до 16 лет, средний возраст составил 7 лет 10 мес. Среди них было 14 (46%) мальчиков и 16 (54%) девочек. Длительность заболевания не превышала 48 часов. Больным основной группы был назначен препарат Биопарокс (фузафунгин) в качестве монотерапии в возрастной дозировке: по 1 сеансу (4 ингаляции через рот) 2-3 раза в день.

Группой сравнения стали больные (30 человек) сопоставимые по возрасту и полу с аналогичной патологией, получавшие симптоматическую терапию (спреи, содержащие биклотимол или бензидамин; щелочные ингаляции).

• Клинический осмотр, включая ЛОР-обследование.
• Эндоскопическое исследование гортани.
• Субъективная оценка качества голоса.

У всех больных оценивали общее состояние (температуру тела), жалобы, качество голоса и результаты эндоскопического исследования до лечения и на 7 день от начала приема препарата.

Результаты представлены на рисунках 4-9.

В первый день наблюдения повышение температуры отмечалось у 38% детей основной и у 45% больных контрольной группы. На 7 день от начала лечения повышение температуры до 37,5 С отмечалось у одного ребенка основной группы и ни у одного ребенка контрольной группы. Динамика температурной реакции больных основной и контрольной групп представлена на рисунке 4.

Рис. 4. Температурная реакция у больных основной и контрольной групп.

Основными жалобами, предъявляемыми больными, были боль в горле и затруднение глотания. Для объективизации интерпретации результатов эти показатели оценивались по 3-балльной шкале, где 0 баллов означало отсутствие симптома, а 3 балла максимальную выраженность симптома.

До начала лечения интенсивность боли в горле оценивалась больными как 2,76 балла в основной группе и 2,54 балла в контрольной группе; затруднение глотания как 1,46 балла в основной группе и 2,0 балла в контрольной группе. После 7 дней приема препарата Биопарокс жалоб больные основной группы не предъявляли (как и больные контрольной группы). Динамика жалоб наблюдаемых больных представлена на рисунке 5.

Рис. 5. Динамика жалоб на затруднение глотаний и боль в горле у наблюдаемых больных.

Основными показателями эндоскопической картины были выраженность гиперемии слизистой оболочки и наличие отделяемого в гортани.

Рис. 6. Динамика параметров эндоскопической картины гортани у наблюдаемых больных.

Гиперемию слизистой оболочки гортани оценивали (по 3-балльной шкале, где 0 баллов означало отсутствие симптома, а 3 балла ого максимальную выраженность) до начала терапии в 2,15 балла в основной группе и 3 балла в контрольной группе. После 7 дней терапии у больных контрольной группы гиперемия оценивалась в 0,29 балла, а у больных, получавших Биопарокс, — в 0,38 балла (рис. 6).

Отделяемое в гортани (оценивалось в процентах от общего числа больных) до начала лечения было выявлено у 15% больных основной группы и у 45% контрольной группы, осмотр на 7 день от начала лечения показал отсутствие отделяемого в гортани у всех наблюдаемых больных (рис. 6).

Ларингоскопическая картина до и после лечения препаратом Биопарокс представлена на рисунке 7.

Рис. 7. Эндоларингоскопическая картина больного С, 9 лет.
А) до лечении; В) после лечения препаратом Биопарокс.

Легкая степень охриплости определялась у всех больных до начала лечения; на 7 день не определялась ни у одного ребенка, получавшего препарат Биопарокс (рис. 8).

Рис. 8. Качество голоса у наблюдаемых больных.

Рис. 9. Оценка эффективности проводимой терапии у больных основной и контрольной групп.

Проведенное лечение было оценено как отличное в 35% случаев, хорошее в 62% приема препарата Биопарокс. У одного больного (3%) на фоне приема препарата Биопарокс отмечена аллергическая реакция, потребовавшая отмены приема препарата. Опенка эффективности терапии у всех больных представлена на рисунке 9. У больных контрольной группы побочных или нежелательных явлений на фоне приема препарата не выявлено.

1. Топический антибактериальный препарат Биопарокс может быть использован в лечении острого ларингита.
2. Эндоскопическое обследование необходимо для постановки диагноза «острый ларингит», а также как критерий эффективности проводимого лечения.
3. При сохранении изменений тембра голоса после перенесенного ОРВИ необходимо направить больного для углубленного эндоскопического обследования с целью исключения хронической патологии гортани.

источник

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются наиболее распространенными заболеваниями у детей. В предыдущие годы тяжелое течение ОРВИ чаще сопровождалось нейротоксикозом и пневмонией, а в последнее время наблюдается прогрессирующий рост частоты острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ).

При этом симптомы ларинготрахеита отмечаются у половины больных ОРВИ, из них до 75% случаев — с прогрессирующими явлениями стеноза гортани. ОСЛТ чаще наблюдается у мальчиков (до 70%).

Встречаемость ОСЛТ зависит от возраста: в возрасте от 6 до 12 месяцев — в 15,5% случаев, на втором году жизни — в 34%, третьем — в 21,2%, четвертом — в 18%, старше 5 лет — в 11,3%. Летальность при ОСЛТ составляет от 0,5 до 13%, а при декомпенсированных формах — от 3 до 33%.

В отечественной медицине ОСЛТ вирусной этиологии часто обозначают термином «ложный круп», что достаточно ярко выявляет сущность клинических проявлений заболевания (стридор, «лающий» кашель, осиплость голоса).

Определение. Острый стенозирующий ларинготрахеит (МКБ-10 J05.0) — это обструкция верхних дыхательных путей, имеющая вирусную или вирусно-бактериальную этиологию, сопровождающаяся развитием острой дыхательной недостаточности и характеризующееся лающим кашлем, дисфонией, инспираторным стридором и стенозом гортани различной степени выраженности.

ОСЛТ может возникнуть при парагриппе (50%), гриппе (23%), аденовирусной инфекции (21%), риновирусной инфекции (5%) и т. д. Однако этиологическая структура ОСЛТ может изменяться в зависимости от времени года, эпидемической обстановке, района проживания, возраста детей. Во время эпидемии гриппа ОСЛТ тяжелой степени является ведущей причиной высокой летальности при этой инфекции.

Стенозирование просвета верхних дыхательных путей обусловлено тремя компонентами —отеком и инфильтрацией слизистой оболочки гортани и трахеи, спазмом мышц гортани, трахеи, бронхов и гиперсекрецией желез слизистой оболочки дыхательных путей, скоплением слизисто-гнойного отделяемого.

Нарастание стеноза приводит к нарушению гемодинамики, накоплению в воспаленных тканях недоокисленных продуктов, которые повышают проницаемость клеточных мембран, что приводит к усилению отека слизистой оболочки, а следовательно — к прогрессированию стеноза, возникает своеобразный порочный круг.

Возникновение острой дыхательной недостаточности (ОДН) при острой обструкции дыхательных путей связано с предрасполагающими факторами и анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы у детей, которые перечислены ниже:

• дыхательная система у детей 1 года жизни не имеет значительных функциональных резервов;
• у детей первого полугодия жизни нижний носовой ход практически отсутствует, верхние дыхательные пути более узкие и короткие, дыхание осуществляется преимущественно через нос (из-за относительно маленького объема полости рта и относительно большого языка);
• у детей сравнительно небольшой объем грудной клетки, где значительное место занимает сердце, а объем легких (площадь альвеол) невелик;
• частый метеоризм приводит к подъему купола диафрагмы и сдавлению легких;
• ребра у грудных детей расположены горизонтально, у детей раннего возраста отмечается преимущественно брюшной тип дыхания;
• надгортанник у грудных детей мягкий, легко теряет способность герметически закрывать вход в трахею, что увеличивает вероятность аспирации содержимого желудка в дыхательные пути;
• небольшое расстояние между надгортанником и бифуркацией трахеи не позволяет вдыхаемому воздуху в достаточной степени увлажняться и согреваться, что способствует развитию воспалительных процессов;
• у детей грудного возраста с перинатальными повреждениями ЦНС кашлевой рефлекс снижен, что затрудняет отхаркивание мокроты;
• в области подскладочного пространства имеется физиологическое сужение дыхательных путей, что ускоряет развитие крупа;
• хрящи трахеи мягкие, легко спадаются;
• тяжесть течения ОСЛТ усугубляется возможным наличием у ребенка врожденного стридора, вследствие аномалии развития черпаловидных хрящей;
• ребенок грудного возраста большую часть времени находится в горизонтальном положении, что снижает вентиляцию легких;
• склонность к возникновению спазма дыхательных путей;
• высокая васкуляризация слизистых дыхательных путей;
• детям раннего возраста свойственна функциональная незрелость центральных механизмов регуляции дыхания.

1. В зависимости от вида вирусной инфекции (грипп, парагрипп и т. д.).

2. По клиническому варианту: первичный, рецидивирующий.

3. По тяжести течения: 1-я стадия — компенсированная, 2-я — субкомпенсированная, 3-я —декомпенсированная, 4-я — терминальная (асфиксия).

4. В зависимости от клинико-морфологической формы стеноза выделяют:

• отечную форму инфекционно-аллергического происхождения, характеризующуюся быстрым нарастанием стеноза в остром периоде ОРВИ;
• инфильтративную форму вирусно-бактериального происхождения, при которой стеноз развивается медленно, но прогрессирует до тяжелой степени;
• обтурационную форму, проявляющуюся нисходящим бактериальным процессом по типу фибринозного воспаления трахеи и бронхов.

Ургентная ситуация возникает как результат быстрого перехода компенсированного патологического процесса в стадию декомпенсации.

Клинические проявления зависят от этиологического варианта, степени тяжести стеноза и возраста ребенка.

Для оценки степени тяжести ОСЛТ в международной педиатрической практике используется шкала Уэстли.

При стенозе легкой выраженности — менее 2 баллов; при стенозе средней тяжести — от 3 до 7 баллов; при стенозе тяжелой степени выраженности — более 8 баллов.

Возможный диагноз ОСЛТ следует формулировать следующим образом: «Парагрипп, первичный острый ларинготрахеит, субкомпенсированный стеноз гортани II, по шкале Уэстли 5 баллов, отечная форма».

Дифференциальная диагностика проводится с дифтерией гортани, врожденным стридором, эпиглоттитом, синдромом спазмофилии с ларингоспазмом, инородным телом верхних дыхательных путей, травмами гортани, ангиной Людвига, заглоточным и паратонзиллярным абсцессами, мононуклеозом, папилломатозом гортани и трахеи.

Основной задачей является уменьшение отечного компонента стеноза и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Всем детям со 2-й по 4-ю стадии стеноза необходимо проводить оксигенотерапию.

Перед началом медикаментозной терапии следует уточнить возможное ранее использование каких-либо лекарств (особенно назальных каплей — нафазолина и др.).

При стенозе 1 стадии ребенку дают теплое, частое, щелочное питье, при отсутствии противопоказаний — проводят ингаляцию ингаляционным кортикостероидом будесонидом через небулайзер: пульмикортом или буденитом в дозе 0,5 мг.

При стенозе 2 стадии рекомендовано проведение ингаляции суспензии будесонида через небулайзер в дозе 1 мг (через 30 мин повторная небулизация 1 мг будесонида). Если удалось полностью купировать стеноз, ребенка можно оставить дома с последующим обязательным активным врачебным наблюдением через 3 часа.

В случае неполного купирования и при отказе от госпитализации следует ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг (преднизолон 2 мг/кг) внутримышечно или внутривенно, или ввести через небулайзер будесонид в дозе 0,5–1 мг. Необходимо активное врачебное наблюдение больного через 3 часа.

При стенозе 3 стадии показано внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг/кг или преднизолона 5–7 мг/кг и будесонида через небулайзер в дозе 2 мг. Медицинский работник, оказывающий ребенку помощь, должен быть готовым к проведению сердечно-легочной реанимации, интубации трахеи или коникотомии.

Больного необходимо госпитализировать, желательно в положении сидя, при необходимости —вызвать реанимационную бригаду СМП.

При стенозе 4 стадии показана интубация трахеи; при невозможности ее проведения — коникотомия после введения 0,1% раствора атропина в дозе 0,05 мл/год жизни внутривенно или в мышцы полости рта.

Во время транспортировки следует поддерживать гемодинамику проведением инфузионной терапии, атропинизацией при брадикардии. Ребенка следует госпитализировать в стационар в сопровождении родственников, которые его могут успокоить, так как страх и форсированное дыхание при крике и беспокойстве способствуют прогрессированию стеноза.

В случае высокой температуры тела ребенка, отсутствия небулайзера, будесонида и противопоказаний к применению адреномиметиков возможно использование альтернативной терапии нафазолином (нафтизином).

При стенозе 1 стадии ребенку дают теплое, частое, щелочное питье, проводят ингаляцию 0,025% раствором нафтизина.

При стенозе 2 стадии эффективно интраназальное введение 0,05% раствора нафтизина из расчета 0,2 мл детям первого года жизни, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл раствора нафтизина, но не более 0,5 мл.

Рассчитанное количество раствора нафтизина необходимо развести дистиллированной водой из расчета 1,0 мл на год жизни, но не более 5,0 мл. Разбавленный нафтизин вводят при помощи шприца (без иглы) в одну ноздрю ребенку в положении сидя с запрокинутой головой.

Об эффективности попадания раствора в гортань свидетельствует появление кашля. Если удалось полностью купировать стеноз, ребенка можно оставить дома с последующим обязательным активным врачебным наблюдением через 3 ч.

Повторное интраназальное введение нафтизина допустимо не более 2–3 раз в сутки с перерывом в 8 ч.

В случае неполного купирования стеноза 2 стадии и при отказе от госпитализации следует ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг или преднизолон 2 мг/кг внутримышечно или внутривенно, необходимо активное врачебное наблюдение больного через 3 ч.

При стенозе 3 стадии необходимо внутривенно ввести дексаметазон из расчета 0,7 мг/кг или преднизолон 5–7 мг/кг, повторить интраназальное введение 0,05% раствора нафтизина. Больного ребенка следует экстренно госпитализировать.

Начиная со 2-й стадии ОСЛТ необходимо проводить пульсоксиметрию.

На догоспитальном этапе следует избегать введения седативных препаратов, так как возможно угнетение дыхания ребенка.

При ОСЛТ не обосновано применение ингаляций 0,1% адреналина (0,01 мг/кг), а на Российском фармацевтическом рынке рацемический адреналин отсутствует. Кроме того, при этом необходимо проводить ЭКГ-мониторинг и постоянный тщательный контроль частоты сердцебиения и АД для выявления признаков симпатикотонии.

• все случаи стеноза II степени тяжести и более;
• пациенты со стенозом I степени на фоне врожденного стридора, эпилепсии и с другими отягощающими факторами;
• дети 1 года жизни и глубоко-недоношенные по анамнезу;
• дети из социально неблагополучных семей;
• невозможность обеспечения постоянного динамического врачебного наблюдения за состоянием ребенка с ОСЛТ.

источник