Острый подскладочный ларингит у детей

Ларингит – заболевание, которое характеризуется поражением гортани в результате острого или хронического воспалительного процесса. У детей в связи с анатомо-физиологическими особенностями организма заболевание встречается чаще и протекает тяжелее, чем у взрослых. В большинстве случаев имеет инфекционную природу и часто осложняется стенозом гортани. Детский организм более подвержен вирусным заболеваниям, что связано с особенностями функционирования иммунной системы, воспалительной реакции, низкой барьерной функцией слизистой дыхательных путей. Воспалительные заболевания гортани являются довольно распространенными, каждая третья ОРВИ протекает с симптомами ларингита.

Воспаление гортани в 90 % случаев является следствием вирусной инфекции (гриппа, парагриппа). Определенное значение имеет и бактериальная инфекция (стафилококки, стрептококки, дифтерийная палочка). В некоторых случаях — осложняет течение кори, краснухи, герпетической инфекции, скарлатины и др. Вероятность заболевания возрастает после переохлаждения, вдыхания холодного воздуха, при снижении иммунитета, перенапряжении голосового аппарата (крик, плач), попадании в гортань инородного тела и травмировании слизистой. Иногда данная патология имеет аллергическую природу и возникает при вдыхании аллергенов. Развитию стеноза гортани способствуют сухой теплый воздух в помещении, использование спреев и аэрозолей, стрессы, негативное психоэмоциональное состояние. Склонны к данной патологии дети с аномалиями конституции, паратрофики (повышенного питания).

Ларингит может возникать самостоятельно или быть следствием распространения инфекции нисходящим путем из глотки или наоборот, восходящим — из трахеи. Рассмотрим основные его формы.

Болезнь начинается с першения, сухости и дискомфорта в горле, затем появляется охриплость и ослабление голоса. Детей беспокоит кашель. В начале он сухой лающий, может быть болезненным, позже становится влажным, отделяется вязкая мокрота. Характерно повышение температуры тела до субфебрильных цифр, общая слабость, плохой аппетит. Врач при проведении прямой ларингоскопии выявляет покраснение, отечность слизистой гортани, слизисто-гнойные корки. В некоторых случаях из-за припухлости слизистой и скопления засохшей слизи затрудняется дыхание.

Это воспалительный процесс с выраженным отеком области под голосовыми складками. В силу анатомических особенностей (обилие рыхлой клетчатки в подголосовой области, узкий просвет гортани) развивается преимущественно у детей в возрасте от 2 до 6 лет. Причем чаще у лиц, склонных к ларингоспазму. Заболевание обычно начинается внезапно, часто ночью. Ребенок просыпается от приступа лающего кашля, затрудненного дыхания. Кожные покровы цианотичны (синюшные), в дыхании участвует вспомогательная мускулатура, дыхание свистящее. Приступ длится от нескольких минут до получаса, и ребенок засыпает. На следующий день может наблюдаться небольшая охриплость. В некоторых случаях подобные симптомы могут повторяться или иметь постоянный характер. Ларингоскопия выявляет валикообразную припухлость в области подголосового пространства, сужающую просвет гортани.

Развивается также у детей дошкольного возраста, чаще у мальчиков, проявляется лающим кашлем, осиплостью голоса и одышкой. Ларинготрахеит обусловлен воспалением и обструкцией верхних дыхательных путей, отеком гортани, трахеи, закупоркой суженного просвета гортани слизью, фибринозными наслоениями. Протекает тяжелее, чем подскладочный ларингит, склонен к прогрессированию, одышка быстро нарастает и может представлять угрозу для жизни больного. У ребенка повышается температура тела, может появляться рвота, головная боль, признаки обезвоживания. Общее состояние тяжелое, обусловлено нарушением газообмена и недостатком кислорода. Выделяют четыре стадии развития болезни:

Симптомы дыхательной недостаточности возникают при физической нагрузке (плаче, сосании, кашле). Газовый состав крови в норме.

Развивается дыхательная недостаточность 2 степени, симптомы появляются в покое, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура (раздувание крыльев носа, втяжение надключичных ямок, межреберных промежутков), пульс учащен, кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Характерно возбуждение и беспокойство.

Выраженная дыхательная недостаточность с нарушением газового состава крови (недостаток кислорода, избыток углекислого газа), сердечной недостаточностью. Дыхание частое поверхностное, кожные покровы цианотичны, пульс частый. У больных возбуждение сменяется торможением.

Дыхание прерывистое, пульс нитевидный, кожные покровы бледно-серого цвета, сознание отсутствует. Поддержание жизнедеятельности возможно только при аппаратной вентиляции легких и проведении реанимационных мероприятий. Вероятна остановка дыхания или кровообращения.

Данная патология является следствием часто повторяющегося острого воспаления гортани. Развитию болезни способствуют хронические фарингиты, синуиты, тонзиллиты, бронхиты. При этом процесс может быть катаральным, гипертрофическим и атрофическим. Наиболее благоприятное течение имеет катаральный ларингит, который проявляется кашлем и охриплостью. Гипертрофический ларингит возникает в результате утолщения и патологического разрастания слизистой гортани, образования узелков голосовых складок. Атрофия слизистой наблюдается у детей старшего возраста, обычно после перенесенной скарлатины или дифтерии, язвенно-некротического поражения гортани. Больных беспокоит сухость, ощущение инородного тела в гортани, охриплость, слабость голоса.

Диагноз ларингита основывается на жалобах больного, истории болезни. Врач проводит осмотр и клиническое обследование. Особое значение имеет ларингоскопия, которая позволяет осмотреть непосредственно гортань и выявить в ней патологические изменения. Дополнительно назначается исследование крови для выявления в ней признаков воспаления. Типичный ларингит необходимо дифференцировать с дифтерией, инородными телами гортани, заглоточным абсцессом и др.

В первую очередь рекомендуется щадящий голосовой режим до стихания воспаления, теплое щелочное питье (боржоми, теплое молоко с содой). В помещении, в котором находится ребенок, должен быть прохладный и влажный воздух. Хороший эффект оказывают отвлекающие процедуры – горячие ножные ванны (на 3-5 минут), горчичники, согревающие компрессы на область шеи. Назначается лечение сопутствующих воспалительных заболеваний дыхательных путей, восстановление носового дыхания. Тактика ведения больных зависит от вида и тяжести поражения гортани.

При возникновении затрудненного дыхания ребенка нужно успокоить. Дети с признаками стеноза гортани госпитализируются и получают лечение в стационаре под контролем врача. Терапевтические мероприятия направлены на восстановление проходимости респираторного тракта в кратчайшие сроки, устранение кислородного голодания. Объем этих мероприятий зависит от выраженности стеноза гортани и тяжести состояния больного. Стенозы 3-4 степени лечатся в отделении интенсивной терапии, где при необходимости проводится интубация трахеи, трахеотомия, оксигенотерапия, инфузионная (внутривенное введение глюкозосолевых, белоксодержащих растворов) терапия.

• жаропонижающие и противовоспалительные препараты (ибупрофен, парацетамол);
• антигистаминные средства (кларитин, лоратадин);
• бронхолитики (сальбутамол);
• муколитики (амброксол, ацитилцистеин);
• антибактериальные средства местного (биопарокс) и общего действия (аминопенициллины, цефалоспорины) при бактериальной природе заболевания;
• противовирусные средства при вирусной инфекции;
• кортикостероиды общего (дексаметазон, преднизолон) и местного действия (будесонид, фликсотид) при тяжелом ларингостенозе и ларингоспазме;
• спазмолитики (папаверин, но-шпа);
• вливания в гортань растворов антибиотиков с гидрокортизоном, химотрипсином;
• при атрофическом процессе – смазывания слизистой гортани 0,25% раствором йода, орошение голосовых складок протарголом.

При выраженном разрастании слизистой оболочки может проводиться ее деструкция, удаление отдельных очагов.

Лечение физическими факторами помогает уменьшить воспаление и сократить длительность болезни, а также облегчить состояние больных. Рассмотрим основные физические методы лечения ларингита.

1. Небулайзерная терапия с физиологическим раствором, муколитиками, сальбутамолом, кортикостероидами (эффективный и неинвазивный метод, который обеспечивает поступление лекарственных препаратов непосредственно в очаг поражения, при этом практически исключается общее воздействие на организм).
2. УВЧ-терапия (противовоспалительный, спазмолитический эффект, улучшает кровообращение и питание тканей).
3. Магнитотерапия (применяется для уменьшения отека и болевых ощущений).
4. УФО (оказывает общеукрепляющее действие, повышает иммунитет, уменьшает воспаление).
5. Диадинамотерапия (ослабляет воспалительный процесс, уменьшает отечность тканей, снимает спазм).
6. Лекарственный электрофорез кальция на область шеи (рекомендуется при нарушении функции голосообразования).
7. Вибромассаж гортани (назначают для стимуляции голосового аппарата).
8. Микроволновая терапия (оказывает спазмолитический, противовоспалительный эффект, повышает иммунитет).
9. Масляные, щелочно-маслянные ингаляции (рекомендуются при хронических ларингитах).

При выявлении признаков ларингита у ребенка нужно обратиться к специалисту, который назначит необходимую терапию. Это поможет избежать осложнений и перехода острой формы болезни в хроническую. Стенозирующий ларинготрахеит является неотложным состоянием и требует оказания срочной медицинской помощи. Прогноз относительно выздоровления при своевременном и адекватном лечении благоприятный. Для профилактики рекомендуется закаливание, повышение иммунитета.

Школа доктора Комаровского, выпуск на тему «Ларингит и круп»:

Д. м. н. Войтович Т. Н. рассказывает о ларингите у детей:

источник

Воспалительная патология гортани в практике ЛОР-врача встречается достаточно часто. А особое место среди таких заболеваний занимает подскладочный ларингит (ложный круп). Из-за чего он развивается, какими особенностями обладает и что предпринимают для устранения нарушений – все это можно узнать после консультации врача.

Воспалительный процесс в гортани преимущественно возникает при активации сапрофитной флоры. Это наблюдается под влиянием внешних или внутренних факторов. Неблагоприятное воздействие на организм оказывают:

• Переохлаждение.
• Вдыхание загрязненного воздуха (пыли и аэрозолей).
• Употребление холодной или горячей пищи.
• Аллергические реакции.
• Снижение иммунной реактивности.
• Желудочно-пищеводный рефлюкс.

Непосредственными возбудителями становятся стрептококки, пневмококки, вирусы или грибки, но чаще всего приходится сталкиваться с микробными ассоциациями. Следует также отметить, что наиболее распространено развитие подскладочного ларингита у детей до 5–8 лет, поскольку в этом возрасте есть определенные особенности строения гортани:

• Развита рыхлая клетчатка.
• Выражена реакция на внешние раздражители.
• Гортань имеет более узкий просвет.
• Сосудистые и нервные рефлексы отличаются лабильностью.

Механизм ложного крупа заключается в отеке пространства под голосовыми связками. Это происходит из-за усиленного притока крови и повышения сосудистой проницаемости. В большинстве случаев приступы возникают в ночное время, когда ребенок находится в горизонтальном положении.

Ложный круп провоцируется внешними раздражителями, но развивается на фоне определенных особенностей организма.

У острого подскладочного ларингита начало напоминает ОРВИ. У ребенка появляется насморк, першит в горле, поднимается температура, беспокоит легкое недомогание. Затем присоединяется сухой кашель, однако общее состояние остается удовлетворительным. Приступ ложного крупа начинается внезапно – в ночное время возникают такие симптомы:

• Лающий кашель.
• Одышка и удушье.
• Цианоз (посинение) кожи.

Ребенку трудно вдохнуть, из-за этого у него втягиваются межреберные промежутки, яремная ямка, над- и подключичные области, эпигастральная зона. Пациент сидит, опираясь руками о край кровати или стул, фиксируя тем самым плечевой пояс и заставляя работать вспомогательные дыхательные мышцы. Приступ продолжается от нескольких минут до получаса. По его окончании дыхание восстанавливается, появляется потливость. А через несколько дней все может повториться вновь.

При осмотре гортани определяются признаки катарального воспаления в подскладочном пространстве: покраснение и отек слизистой оболочки. Определяется симметричная припухлость в виде валиков, которая выходит за пределы голосовых связок, мешая прохождению воздуха. Не исключен и геморрагический ларингит, например, на фоне гриппа – тогда будут видны кровоизлияния.

Особую важность имеет дифференциальная диагностика ложного крупа и истинного, возникающего при дифтерии. Это можно сделать уже на основании анализа клинических данных. При ларингите не будет следующих признаков, характерных для дифтерии: охриплости голоса, интоксикации, увеличения лимфоузлов, фибринозных пленок в зеве. Однако всегда нужно перестраховываться, делая мазок на бациллу Леффлера. Не исключено, что в определенных случаях понадобятся пробы на чувствительность к аллергенам.

Диагностика ложного крупа обычно не вызывает сложностей, однако его нужно дифференцировать с дифтерией.

Подскладочный ларингит нуждается в адекватном лечении, которое направлено на устранение воспалительного процесса в гортани и восстановление нормального дыхания. Ребенку показано обильное щелочное питье, паровые ингаляции, отвлекающие процедуры (горчичники, ножные ванны). Но основная роль все же принадлежит медикаментозной терапии с применением таких препаратов:

• Глюкокортикоиды.
• Антигистаминные.
• Антибиотики.
• Спазмолитики.
• Седативные.

Прекратить приступ крупа в некоторых случаях помогает надавливание шпателем на корень языка, что связано с вызыванием рвотного рефлекса. Если же вышеприведенные мероприятия не оказывают должного эффекта, а удушье приобретает угрожающий характер, то требуется провести трахеостомию или интубацию.

Случаи подскладочного ларингита или ложного крупа в основном встречаются у детей. Такое состояние может быть довольно опасным, поскольку сопровождается острой дыхательной недостаточностью. А значит, его нужно вовремя диагностировать и правильно лечить.

источник

Воспаление слизистой оболочки гортани и голосовых связок – это ларингит. Данное заболевание чаще всего является вторичным и протекает на фоне инфекций дыхательных путей или аллергических реакций. Наиболее опасен острый подскладочный ларингит, который еще называют ложным крупом. Во время приступа происходит сильное сужение дыхательных путей, которое требует немедленной помощи. Состояние опасно тем, что оно приводит к удушью, возникает опасность летального исхода.

Этиология данного недуга инфекционная или аллергическая. В большинстве случаев к подскладочному ларингиту приводят воспалительные процессы носа или глотки.

У взрослых такая патология встречается очень редко, чаще они сталкиваются с истинным крупом на фоне дифтерии.

Причина данного заболевания кроется в воспалительных реакциях, вызванных инфекциями и аллергией. Наиболее часто ложный круп развивается при воздействии инфекционного возбудителя и является осложнением или последствием таких болезней, как ринит, фарингит, грипп, ОРВИ. Также острый подскладочный ларингит может сопровождать корь или ветряную оспу.

Кроме причин, принято выделять провоцирующие факторы, наличие которых увеличивает риск развития приступа обструктивного ларингита.

• Анатомические особенности строения гортани в детском возрасте,
• Склонность к аллергическим реакциям,
• Родовые травмы,
• Ослабленный иммунитет,
• Избыточный вес,
• Переохлаждение,
• Авитаминоз,
• Период после прививки,
• Мужской пол (у мальчиков ложный круп встречается гораздо чаще).

Данное состояние у взрослых людей практически не встречается. У них возможен истинный круп, который развивается в качестве осложнения дифтерии.

Как правило, острый подскладочный ларингит проявляется на второй-третий день после начала инфекционного заболевания. Наиболее острый период наблюдается поздно вечером или ночью. Начало приступа практически всегда внезапное и резкое.

Данная триада симптомов является характерной отличительной особенностью ложного крупа. Помимо них, присутствуют и симптомы основного заболевания. Это могут быть повышенная температура, признаки интоксикации, насморк, боли в горле, общая слабость.

Яркость проявлений и опасность острого подскладочного ларингита зависят от степени стеноза гортани. При первой степени появляется небольшая одышка и единичные свистящие хрипы. При второй степени одышка усиливается, при вдохе втягиваются межреберные промежутки и яремная ямка, выслушиваются хрипы. Наблюдается легкое кислородное голодание, которое проявляется синюшной окраской носогубного треугольника. Ребенок становится беспокойным.

Третья степень стеноза гортани характеризуется усилением одышки и увеличением кислородного голодания, выражен лающий кашель. К имеющимся симптомам добавляется нитевидный пульс, а возбуждение ребенка сменяется заторможенностью.

Как распознать подскладочный ларингит у детей, рассказывает доктор Комаровский:

Диагноз ставит специалист при осмотре пациента. Основанием для этого являются характерные признаки заболевания, его внезапное резкое начало, а также протекание на фоне инфекции. Для уточнения диагноза выполняются такие процедуры:

• осмотр и оценка состояния пациента,
• контроль сердечной деятельности и артериального давления,
• ларингоскопия,
• взятие мазка из зева для определения возбудителя,
• исследование газового состава крови,
• при необходимости общий анализ мочи и крови,
• возможно, рентгеноскопия.

Острый подскладочный ларингит – это проблема, которую нельзя игнорировать. Приступ может прекратиться довольно быстро и пройти без последствий, но велика опасность нарастания отека, который полностью перекроет дыхательные пути. Это грозит удушьем и вероятностью летального исхода.

При появлении признаков ложного крупа ребенка нужно как можно быстрее показать врачу. Пока к вам едет врач или скорая помощь, нужно постараться успокоить ребенка, так как от эмоционального возбуждения ему будет только хуже. Его нужно посадить на постели или взять на руки. Необходим свежий воздух, но не стоит допускать сквозняк.

Видеодиагностика стеноза при подскладочном ларингите:

Лекарства выписывает врач, однако, если пациенту становится хуже, а помощь еще не пришла, можно дать ему спазмолитическое средство, например, Но-шпу, антигистаминный препарат. Остальное лечение назначается в зависимости от степени спазма гортани. Дети до 3 лет чаще всего госпитализируются.

Медикаментозное лечение в зависимости от степени спазма:

• Первая степень – ингаляции кортикостероидов, сальбутамола, инъекции спазмолитиков, прием эуфиллина, антигистаминов, седативных средств.
• Вторая-четвертая степень – внутримышечно или внутривенно струйно преднизолон.

Кроме того, проводится лечение основного заболевания, которое спровоцировало приступ ложного крупа.

Народные методы лечения следует применять по согласованию с врачом, чтобы избежать побочных эффектов и не усугубить состояние. При ложном крупе целесообразно в составе комплексной терапии использовать средства, обладающие отхаркивающим, муколитическим, антисептическим эффектом.

• Отвар из стеблей и листьев малины,
• Свежевыжатый морковный сок с медом,
• Теплое молоко с минеральной водой Боржоми и медом,
• Прополис.

К физиопроцедурам относят в первую очередь ингаляции, которые дают быстрый результат, потому что воздействуют непосредственно на зону поражения. Можно использовать небулайзер или паровой ингалятор. Однако паровые ингаляции у маленьких детей могут вызвать усиление отека, что только усугубит состояние. Паровые ингаляции имеют противопоказания:

• повышенная температура тела,
• возраст до 5 лет.

Как оказать первую помощь при ложном крупе:

Во время беременности лечение любого заболевания может превратиться в настоящую проблему, потому что выбор медикаментов очень ограничен. При ларингите вирусного происхождения назначаются народные средства, некоторые физиопроцедуры. Если инфекция бактериального характера, то антибиотики подбираются с учетом сроков беременности, предпочтение отдается тем, которые принесут наименьший вред будущему ребенку.

Острый подскладочный ларингит при неправильном или несвоевременном лечении может стать причиной распространения инфекции на трахею, бронхи, легкие. Заболевание может перейти в хроническую форму.

После своевременного адекватного лечения слизистые гортани быстро восстанавливаются.

Чтобы этот процесс прошел гладко, нужно ограничить голосовые нагрузки, не употреблять острых блюд, горячего и холодного.

Меры профилактики при инфекционных заболеваниях:

• Контроль температуры тела (постараться не допускать повышение более 39 0 C),
• Проветривание помещения,
• Увлажнение воздуха,
• Исключение продуктов, которые могут вызвать аллергию.

Исход острого подскладочного ларингита зависит от своевременности оказанной помощи. При правильном лечении приступ проходит, и пациент выздоравливает без каких-либо последствий. Если помощь запоздала или лечение было проведено не в полном объеме, то возможны осложнения. В самом худшем случае все может закончиться летальным исходом.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Ларингит (ларинготрахеит) – острое воспаление слизистой оболочки гортани (гортани и трахеи), характеризующийся локализацией воспалительного процесса преимущественно в подскладочном отделе и клинически проявляющийся грубым «лающим» кашлем, дисфонией, инспираторной или смешанной одышкой.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год/пересмотрен 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: ВОП, врач-педиатр, фельдшер, врач — инфекционист детский, врачи скорой помощи, детские оториноларингологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1-6]

Диагностические критерии:

Для определения степени стеноза необходимо учитывать [6]:
· наличие инспираторной одышки в покое и при беспокойстве;
· участие в дыхании вспомогательной мускулатуры в покое и при беспокойстве;
· признаки гипоксии (цианоз, тахикардия, бледность, артериальная гипертензия или гипотензия, повышенная возбудимость или заторможенность).

Балльная оценка тяжести крупа (шкала Уэстли, Тhe Westhley Croup Score). Тяжесть крупа по шкале Уэстли (индекс Уэстли) определяется как сумма баллов в зависимости от выраженности отдельных симптомов. Существует несколько модификаций шкалы (в оригинальной шкале максимальная сумма баллов – 17).

ШкалаУэстли (Westley CR et al.)

Суммарная балльная оценка основных параметров от 0 до 17 баллов позволяет оценить тяжесть крупа:
· легкий круп определяется при сумме баллов Уэстли ≤ 2

Средняя тяжесть крупа определяется при сумме баллов Уэстли от 3 до 7,при этом учитываются следующие признаки:
· одышка в покое;
· умеренное западение уступчивых мест грудной клетки (ретракция);
· слабо или умеренно выраженное возбуждение;
· Тяжелый круп определяется при сумме баллов Уэстли ≥ 7 до 17,приэтом учитываются следующие признаки:
· выраженная одышка в покое;
· одышка может уменьшаться при прогрессировании обструкции верхних дыхательных путей и снижении интенсивности проведения воздуха;
· отчетливое западение всех уступчивых мест грудной клетки (в том числе втяжение грудины);
· резкое возбуждение или угнетение сознания.

Лабораторные исследования:
· ОАК – лейкопения, нейтрофилез/лимфоцитоз;
· ИФА – иммунофлюоресцентный анализ, выявление антигена вирусов группы ОРВИ.

Инструментальные исследования:
· пульсоксиметрия–измеряет периферическую сатурацию гемоглобина кислородом артериальной крови и частоту пульса в ударах минуту, рассчитываемую в среднем за 5- 20 секунд.

Показания для консультации специалистов:
· оториноларинголога – для проведения прямой ларингоскопии и подозрении заглоточного абсцесса, эпиглоттита, папилломатоза гортани и других заболеваний ЛОР-органов;
· пульмонолога – при наслоении пневмонии;
· другие узкие специалисты – по показаниям.

Диагностический алгоритм:

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[1,3-6,8-10]
На амбулаторном уровне лечение получают дети с ларингитом легкой степени тяжести. Создается эмоциональный и психический покой, доступ свежего воздуха и комфортное положение для ребенка.При появлении затруднения вдоха в покое ребенок госпитализируется в стационар.

Немедикаментозное лечение:
• Режим – постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации.
• Диета– легкоусвояемая пища и частое дробное теплое питье.

Медикаментозное лечение:
При легкой степени тяжести:
· будесонид 0,5 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора, через 30 мин повторить ингаляцию (суточная доза с 3 мес. до 2мг); до 1 года – 0,25-0,5 мг; после года – 1,0 мг;
· по показаниям – жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 С назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот;

Перечень основных лекарственных средств [4,6, 7.10,12-14]:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
· мониторинг в течение 4 часов по критериям: общее состояние, частота дыхания с динамикой купирования инспираторной одышки, состояние голоса, окраски кожи (бледности) и другим признаки гипоксии. Мониторинг проводится в промежутки: через 30 минут, 1 час, 2 часа с повторной оценкой, затем 4 часа с оценкой и передачей на актив.

Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие затрудненного вдоха;
· отсутствие дыхательной недостаточности.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-6,8-10]:
Тактика лечения крупа определяется степенью стеноза гортани. При второй степени стеноза гортани назначают будесонид в виде ингаляций, в случае неполного купирования стеноза или при отсутствии эффекта назначают дексаметазон 0,6 мг/кг.

При стенозе гортани третей степени — будесонид в виде ингаляций сочетают с дексаметазоном 0,7 мг/кг. Антибактериальные препараты назначают при бактериальных осложнениях и стенозе гортани третей и четвертой степени. Ведущее место в терапии крупа отводится патогенетической терапии, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей, функции гортани, устранение дыхательной недостаточности.
Симптоматическая терапия направлена на понижение температуры тела, смягчение или устранение болей в горле, преодоление чувства страха. Для этого создается эмоциональный и психический покой, доступ свежего воздуха, комфортное положение для ребенка, отвлекающие процедуры: увлажненный воздух и по показаниям – жаропонижающая терапия.

Критерии оценки: общее состояние, состояние голоса,характер кашля,частота дыхания (инспираторная одышка), бледность и другие признаки гипоксии.

Маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:
· режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации;
· Диета: стол №13 – легкоусвояемая пища и частое дробное питье;
NB! Эмоциональный и психический покой,комфортное положение для ребенка.

Медикаментозное лечение [4-6,9-12]
· всем детям со стадией стеноза 2-й по 4-ю – оксигенотерапия.

При средней степени тяжести — стенозе II степени:
· будесонид 1 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора, через 30 мин повторить ингаляцию (суточная доза с 3 мес – 2 мг);
· в случае неполного купирования стеноза при отсутствии эффекта ингаляции дексаметазон 0,6 мг / кг массы тела или преднизолон 2-5 мг/кг в/м или в/в;
· при сочетании симптомов крупа с бронхообструктивным синдромом в камеру небулайзера дополнительно к будесонид суспензии добавить бронхолитик (сальбутамол);
· по показаниям жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 о С назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот;

При тяжелой степени тяжести – стенозе III степени:
· будесонид 2 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора;
· внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг / кг или преднизолона 5-7 мг/кг;
· при необходимости – интубация трахеи с проведением сердечно-легочной реанимационной интенсивной терапии;
· с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг);
· при сочетании симптомов крупа с бронхообструктивным синдромом в камеру небулайзера дополнительно к будесонид суспензии добавить бронхолитик (сальбутамол);
· антибактериальная терапия с учетом возможных бактериальных осложнений-цефуроксим 50-100 мг/кг/сут в/м 2-3 раза в день- 7 дней;
· по показаниям жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 о С назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот.

При тяжелой степени тяжести – стенозе IV степени:
· интубация трахеи с проведением сердечно-легочной реанимационной интенсивной терапии;
· внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг / кг илипреднизолона 5-7 мг/кг;
· с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг);
· для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5°С назначается ацетаминофен 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;
· антибактериальная терапия- цефуроксим 50-100 мг/кг/сут в/м 3 раза в день;
или
· цефтриаксон 50 -80 мг/кг в/м или в/в в сочетании с гентамицином 3-7 мг/кг/сут;
или
· амикацином 10-15 мг/кг/сут 2 раза в день в течение 7- 10 дней.

Перечень основных лекарственных средств[5,6, 9.10,12]:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [1,4,7]:
· пациенты, перенесшие острый ларингит вирусной этиологии, выписываются после полного клинического выздоровления при нормальных результатах анализов крови и мочи, не ранее чем через 2-3 дня после установления нормальной температуры;
· актив участкового врача на дому на следующий день после выписки больного, продолжение, при необходимости, симптоматической терапии ОРЗ. Вакцинация не ранее чем через 2 недели после полного выздоровления.
· диспансерное наблюдение не устанавливается. Острый ларингит, осложненные бактериальными инфекциями, подлежат диспансеризации на 3-6 месяцев.При осложнении пневмонии – обязательная диспансеризация в течение 1 года.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
· купирование стеноза гортани;
· купирование симптомов интоксикации с нормализацией температуры;
· отсутствие бактериальных осложнений.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [4-6,8,9]

Показания для плановой госпитализации: нет.

источник

Острый ларингит у детей (синонимы: круп, ложный круп, стеноз гортани, стенозирующий ларингит, подскладочный ларингит, острый обструктивный ларингит) из-за малых размеров гортани быстро распространяется в подскладочное пространство, отличающееся благоприятными условиями для развития воспалительно-отечного процесса по причине того, что в этой области у детей младше 6-7 лет находится рыхлая соединительная ткань, в которой развиваются отечно-инфильтративные процессы, характерные для подскладочного ларингита.

Острый ларингит и ларинготрахеит — острое воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи.

Острый стенозирующий ларингит — ларингит с воспалительным отёком слизистой оболочки и подслизистой ткани подсвязочной области гортани, в результате чего образуется сужение просвета гортани или гортани и трахеи.

К этой форме заболевания гортани нередко присоединяются рефлекторные спазмы гортани, проявляющиеся обструкцией дыхательных путей (стеноз гортани), весьма схожей по своей клинической картине с нарушением дыхания при дифтерии, отсюда — и название этого состояния — ложный круп. По данным французского детского оториноларинголога Мулонге, приблизительно в 85-90% случаев нарушения дыхания при острых банальных ларингитах у детей обусловлены подскладочным ларингитом. В.Е.Остапкович во время эпидемии гриппа, свирепствовавшей в России в 1952 г., сообщает о 80% подскладочных ларингитов, возникших у больных гриппом. Подскладочный ларингит чаще всего возникает у детей в возрасте 2-3 лет. По данным румынского оториноларинголога Н.Костинеску, в 21% случаев подскладочный ларингит наблюдался у грудных детей, 52% — у детей в возрасте 1-3 лет, 18% — в 3-6-летнем возрасте и 9% — после 6 лет.

• J04 Острый ларингит и трахеит.
• J04.0 Острый ларингит.
• J04.4 Острый ларинготрахеит.
• J05.0 Острый обструктивный ларингит (круп).

[1], [2], [3], [4]

Наиболее высокая заболеваемость острым ларингитом отмечена у детей в возрасте от 6 мес до 2 лет. В этом возрасте его наблюдают у 34% детей с острым респираторным заболеванием.

[5], [6], [7], [8], [9]

Этиология острого ларингита преимущественно вирусная. Ведущую этиологическую роль играют вирусы парагриппа, в основном 1-го типа, далее следуют PC-вирусы, вирусы гриппа, в основном типа В, аденовирусы. Реже бывают вирусы простого герпеса и кори. Бактериальная инфекция играет меньшую роль в этиологии острого ларингита, но. как правило, приводит к более тяжёлому течению. Основной возбудитель — гемофильная палочка (тип b), но может быть и стафилококк. стрептококк группы А. пневмококк. В прежние годы, до обязательной вакцинации детского населения против дифтерии, основным возбудителем была палочка дифтерии, в настоящее время ставшая редкостью.

Подскладочным ларингитом заболевают почти исключительно в холодное время года, в России чаще между октябрем и маем, нередко он возникает как осложнение острого ринофарингита, аденоидита, гриппа, кори, реже ветряной оспы, коклюша и др. По статистическим данным Ясской оториноларингологической клиники (Румыния), 64% заболеваний подскладочным ларингитом приходится на долю гриппа и 6% — на долю кори. Чаще всего подскладочный ларингит возникает у детей, страдающих экссудативным диатезом, спазмофилией, авитаминозом (рахитом) и у искусственно вскормленных.

В качестве этиологических факторов выступают вирус гриппа, стафилококк, стрептококк, пневмококк. Вирус гриппа, по данным В.Е.Остапкович (1982), служит своеобразным протектором, подготавливающим почву для активизации и размножения банальной микробиоты путем провоцирования капиллярита, экссудации, образования ложных пленок. Наиболее тяжелые формы нодскладочного ларингита наблюдаются при активизации стафилококковой инфекции, при которой чаще всего возникают легочные осложнения с высокой летальностью (в середине XX в. летальность при стафилококковом подскладочном ларингите, осложненном пневмонией, достигала 50%).

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Острый ларингит обычно развивается на 2-3-е сутки острой инфекции верхних дыхательных путей и характеризуется осиплостью голоса. При остром ларин-готрахеите присоединяется звонкий «лающий» кашель. В лёгких — проводные сухие свистящие хрипы, выслушиваются они преимущественно на вдохе. Ребёнок возбужден.

Острый стенозирующий ларингит характеризует триада симптомов — осиплость голоса, звонкий «лающий» кашель и шумное дыхание — стридор гортани, который проявляется в основном инспираторнои одышкой. Кроме того, могут выслушиваться сухие свистящие хрипы, преимущественно на вдохе. Ребёнок проявляет выраженное беспокойство, возбуждён. Температурная реакция зависит от реактивности организма ребёнка и от возбудителя острого ларингита. Так. при парагриппозной этиологии и PC-вирусной температурная реакция умеренная, при гриппозной этиологии температура высокая. В течение суток инспираторная одышка и тяжесть обструкции дыхательных путей варьируют от почти полного исчезновения до выраженных, но максимально выражены всегда ночью.

Признаки подскладочного ларингита в большинстве случаев типичны и касаются прежде всего детей, внешний вид которых перед кризом не свидетельствует о наличии у них какого-либо заболевания или из анамнеза известно, что у них на данный момент наблюдаются явления ринита или аденоидита. Как уже отмечалось выше, подскладочный ларингит характеризуется приступом ложного крупа — особой формы острого подскладочного ларингита, характеризующейся периодически наступающими и более или менее быстро проходящими признаками острого стеноза гортани;

встречается преимущественно у детей в возрасте от 2 до 7 лет, — который характеризуется внезапным началом; возникает чаще ночью, как правило, у здоровых до того детей или страдающих ОРЗ. Наступление приступа ночью объясняется тем, что при горизонтальном положении усиливается отек в подскладочном пространстве и ухудшаются условия откашливания слизи. Известно также, что в ночное время усиливается тонус парасимпатической нервной системы (блуждающий нерв), что приводит к повышению секреторной активности слизистых желез верхних дыхательных путей, в том числе гортани, трахеи и бронхов.

При ложном крупе ребенок просыпается ночью с признаками быстро нарастающего удушья, сопровождающегося выраженным нарушением дыхания, объективно проявляющимися признаками инспираторной одышки — втяжением на вдохе яремной и надключичных ямок, межреберных промежутков, цианозом губ и носогубного треугольника, двигательным беспокойством. В.Г.Ермолаев описал дыхательный симптом, характерный только для ложного крупа, заключающийся в том, что между выдохом и вдохом существует временной интервал. Характерно, что этот симптом не наблюдается при истинном крупе, при котором дыхательные циклы следуют непрерывно друг за другом без интервалов, а вдох начинаете! даже раньше, чем выдох, а само дыхание шумное, стридорозное. Во время приступа ложного крупа сохраняется звучность голоса, что свидетельствует об отсутствии поражения голосовых складок — признак, не характерный для дифтерийного ларингита. Одновременно возникает сухой, хриплый, лающий кашель.

Кашель является следствием рефлекторного возбуждения кашлевого центра и возникает как отражение защитного механизма, препятствующего скоплению и способствующего отторжению и выделению из гортани и нижележащих дыхательных путей продуктов воспаления (слизи, опущенного эпителия, корок и др.). Различают два вида кашля: продуктивный (полезный) и непродуктивный (не полезный). Продуктивный кашель подавлять не следует, если ои сопровождается выделением секрета, воспалительного экссудата, транссудата и попавших из внешней среды в дыхательные пути агентов. Во всех остальных случаях его называют непродуктивным, а иногда и причиняющих дополнительное раздражение гортани.

Наличие хриплого кашля и звонкой речв является почти патогномоничным признаком подскладочного ларингита. Указанные явление могут продолжаться от нескольких минут до 2-3 ч; приступ завершается выделением вязкой мокроты. Наутро ребенок просыпается в обычном состоянии. Приступ может повториться в ту же ночь или в следующую; в части случаев он не повторяется. Если удается произвести непрямую ларингоскопию, то можно увидеть под нормального вида голосовыми складками гиперемированные, отечные валики; во время ларингоспазма голосовые складки на выдохе находятся в сомкнутом или почти сомкнутом состоянии, а на вдохе слабо расходятся, при этом ширина дыхательной щели не превышает 2 мм. Аналогичная картина предстает и при прямой ларингоскопии.

Температурная реакция во время приступа не выражена и диссоциирует с частым пульсом. При двух-трех приступах за ночь возникает большая нагрузка на миокард, что может привести к коллапсу.

Среди возможных осложнений самыми тяжелыми являются бронхопневмония и ларинготрахеобронхит, при которых прогноз в отношении жизни весьма серьезен.

источник