Меню Рубрики

Лор статус при остром ларингите

Ларингит — воспаление гортани. Распространенное заболевание. Симптомы вызываются не только инфекционными агентами, но и вдыханием токсических веществ, перенапряжением связок.

Болезнь считается острой, если проходит за семь – десять дней. При более длительном течении заболевание приобретает свойства хронического.

Заболевание развивается на фоне полного здоровья. Начало внезапное. Возможен небольшой насморк, как симптом одновременного ринита. Особенно тяжело протекает острый ларингит у детей младшего возраста. Анатомические особенности неразвитой гортани (узость, рыхлый подсвязочный слой) позволяют инфекции быстро воспользоваться благоприятной ситуацией. Развивается отек слизистой, приводящий к еще более значительному сужению гортани и удушью.

Самые распространенные причины:

  • вирусы гриппа, респираторная инфекция;
  • бактерии (стрептококк, стафилококк, микобактерия туберкулеза, дифтерийная палочка);
  • механическое воздействие на гортань в виде ожога от вдыхания горячего воздуха, травмы, перенапряжения связок при длительном разговоре.

Способствующими факторами являются:

  • общее переохлаждение;
  • работа с профессиональными вредностями (пары кислот, щелочей, сухой воздух в горячих производствах);
  • курение и алкоголизм;
  • наличие хронических воспалительных очагов носа и околоносовых пазух, небных миндалин, аденоидов, кариозных зубов;
  • анатомические структурные особенности в детском возрасте, искривление носовой перегородки.

Острый ларингит, вызванный инфекцией, имеет распространенное поражение всей гортани, отягощает течение респираторного заболевания или гриппа. При других причинах изменения возникают локально, затрагивают отдельные участки, связанные с голосовыми связками.

В зависимости от патологических изменений в тканях гортани различают три формы:

  • катаральную — характерно расширение воспаленных сосудов, отечность слизистой;
  • гипертрофическую — в результате длительного воспаления происходит разрастание клеток оболочки;
  • атрофическую — тяжелый процесс истончения и разрушения гортани, замены эпителия на рубцовую ткань.

Острый ларингит протекает с катаральными изменениями, поэтому еще называется «катаральный ларингит».

Катаральный ларингит у взрослого человека протекает в легкой форме. На фоне респираторного заболевания и насморка возникает изменение тембра голоса от небольшой осиплости до полной потери (афонии), боли в горле, чувство «царапанья», возможен сухой кашель.

У детей заболевание редко бывает хроническим. К пяти годам гортань достаточно развивается и обеспечивает собственную защиту. Симптомы начала заболевания важно распознать как можно раньше. От этого зависит начало лечения и развитие тяжелых последствий. Характерными симптомами считаются:

  • внезапная осиплость голоса;
  • сухой приступообразный «лающий» кашель;
  • беспокойство ребенка;
  • одышка с затруднением вдоха, при этом частота дыханий возрастает параллельно тяжести состояния;
  • появление синюшности кожи вокруг рта;
  • повышение температуры;
  • вовлечение в дыхание ключиц и межреберных мышц.

Тяжелым осложнением является появление стеноза гортани, состояния опасного для жизни.

Начальные симптомы ларингита у взрослых определяет терапевт при первичном осмотре пациента с респираторной инфекцией или гриппом. В результате внимательного расспроса устанавливается связь с профессиональными факторами.

Врач-отоларинголог проводит ларингоскопию. Это осмотр глубоких отделов гортани с помощью аппарата ларингоскопа, имеющего подсветку. Метод позволяет выявить локальные изменения:

  • острый катаральный ларингит проявляется покраснением и отечностью всей поверхности, это говорит о распространенном воспалении;
  • локальные проявления возможны в виде серозно-гнойных налетов, точечных кровоизлияний (при гриппе), белых или серых пленочных изменениях (при дифтерии);
  • провисшие голосовые связки характерны для воспаления из-за перегрузки голоса.

Симптомы острого ларингита у ребенка первыми услышат родители. Такие симптомы, как характерное начало и последующее развитие не вызывает сомнений у педиатра.

Обязательной мерой терапии считается максимальная разгрузка голосовых связок, прекращение разговора на один день, возможно общение с помощью шепотной речи.

При повышении температуры нужен постельный режим.

В помещении необходимо поддерживать чистоту с помощью ежедневной уборки, достаточную влажность.

В питании больного следует исключить горячую или холодную пищу, острые приправы. Все приготовленные блюда должны быть проваренными, теплыми. Для стимуляции защитных сил и снятия воспаления помогает теплое молоко с медом (не рекомендуется маленьким детям в связи с аллергенностью меда). Лучше питаться жидкими кашами, супами.

Увеличить количество потребляемой жидкости за счет щелочной минеральной воды до двух литров в сутки (предварительно выпустить газ).

Не стоит забывать о таких проверенных методах, как горячие ванны с горчицей для ног и компресс с теплым водочным раствором на горло.

Для снятия симптомов першения и болей в горле взрослым и старшим детям можно применить таблетки Фарингосепт, спреи Тера-флю, Ингалипт. Не нужно при сухом кашле пить отхаркивающие средства.

Лечение острого ларингита, вызванного инфекцией требует в первую очередь применения лекарственных препаратов, действующих избирательно на причину болезни.

При гриппе и остром респираторном заболевании показан прием Гриппферона, Анаферона или Арбидола с целью активизации иммунитета и воздействуя на инфекцию.

Для терапии бактериального воспаления нужны антибиотики. Необходимость антибактериального лечения определяет отоларинголог в зависимости от симптомов тяжести и распространенности локальных изменений.

Взрослому человеку рекомендовано использовать всевозможные ингаляции. Показано дыхание над вареным картофелем, горячим раствором соды. В воду рекомендовано добавлять растительные средства с бактерицидным эффектом (эфирные масла эвкалипта, чайного дерева, пихты, можжевельника).

Острый ларингит у детей имеет свои симптомы и особенности. В связи с быстрым развитием осложнений необходимо вызвать «скорую помощь» и госпитализировать малыша как можно раньше.

При отсутствии эффекта от домашнего лечения не пытайтесь экспериментировать над здоровьем своих близких. Заболевание может перейти в хроническую форму. Следуйте советам врача.

источник

Как следует из названия, ларингит представляет собой воспаление гортани. Часто термин «ларингит» некорректно используется врачами и пациентами для описания таких симптомов, как изменения голоса, потеря голоса и/или дискомфорт в горле. Воспаление слизистой гортани может вызываться множеством причин, оно может сочетаться с самыми различными симптомами. В данной главе будут рассмотрены возможные причины развития воспалительного процесса гортани. Невоспалительные заболевания, сопровождающиеся схожими симптомами, описаны в других главах.

а) Эпидемиология ларингита. Точных эпидемиологических данных непосредственно по «ларингиту» нет. В 1996 году в США зафиксировано 23,6 миллиона таких случаев. У большинства пациентов с инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей присутствует хотя бы один из типичных симптомов ларингита. Практических каждый человек за свою жизнь перенес хотя бы один эпизод данного заболевания.

б) Классификация ларингита. Острый ларингит длится до семи дней и в большинстве случаев разрешается самостоятельно. Подострый ларингит имеет продолжительность от одной до трех недель. Ларингит, длящийся более трех недель, считается хроническим. Также некоторые пациенты могут отмечать периодическое рецидивирование симптомов ларингита в течение нескольких дней или недель. При продолжающемся более трех недель ларингите необходима консультация у отоларинголога с осмотром гортани.

в) Анатомия ларингита. Ларингит представляет собой воспаление слизистой оболочки гортани, которая на всем своем протяжении выстлана респираторным эпителием. Исключение составляют лишь истинные складки, покрытые плоским эпителием. Слизистый слой и поверхностный слой собственной пластинки вибрируют над более глубокими слоями собственной пластинки и над подлежащей голосовой мышцей. Подобная сложная архитектоника голосовых складок легко нарушается при развитии воспаления и отека, что приводит к появлению охриплости.

1. Острый ларингит: большая часть острых ларингитов проходит самостоятельно, причина их чаще всего вирусная. Вирусный ларингит почти всегда является частью эпизода респираторной инфекции верхних дыхательных путей, он может сочетаться с кашлем, ринореей, затруднением носового дыхания, лихорадкой, головной болью, недомоганием. По мере стихания симптомов ОРЗ улучшается и качество голоса. Ларингиты бактериальной и грибковой природы встречаются гораздо реже, тем не менее, их существование необходимо учитывать при проведении дифференциального диагноза.

Также причиной развития острого ларингита может стать фонаторная травма, являющаяся следствием перенапряжения голоса. В большинстве случаев пациенты сообщают о том, что появлению симптомов заболевания предшествовал эпизод повышенной голосовой нагрузки. Наличие доброкачественных заболеваний голосовых складок (узелков, полипов, кист, мышечного напряжения) может повышать риск развития острой потери голоса. Тяжелая голосовая травма может привести к кровоизлиянию в голосовые складки с развитием выраженного воспалительного процесса и серьезными изменениями голоса.

Стресс, инфекции, некоторые медицинские препараты и нарушения режима питания могут спровоцировать обострение ларингофарингеального рефлюкса. Типичные симптомы острого ларингита сопровождаются поперхиванием, ощущением кома в горле, стоянием слизи в области голосовых складок, кашлем.

Грибковый ларингит.
Обе голосовые складки покрыты белым грибковым налетом.
Двусторонние гранулемы голосовых складок являются случайной находкой.

Прием некоторых препаратов может стать причиной нарушения водного баланса голосовых складок, которое сопровождается развитием вторичного ларингита. Ингаляционные препараты могут оказывать прямое раздражающее действие на голосовые складки, а также стать причиной присоединения грибковой инфекции. У лиц с нормальным иммунным статусом увеличение частоты приема ингаляционных кортикостероидов повышает риск развития грибкового ларингита.

Аллергические реакции и воздействие факторов окружающей среды могут вызывать респираторные нарушения, влиять на секрецию слизи и степень увлажнения слизистой оболочки, которые в дальнейшем также способствуют развитию острого ларингита.

Большинство эпизодов острого ларингита разрешаются самостоятельно в течение 1-3 недель. Для уменьшения выраженности симптомов достаточно лишь консервативных мер. В очень редких случаях используются антибиотики и кортикостероиды.

К сожалению, в некоторых случаях острый ларингит переходит в хронический. Наличие симптомов в течение длительного времени часто становится поводом обращения к врачу. При длительности симптомов более трех недель обязательна консультация оториноларинголога, для осмотра гортани, что позволит уточнить причину заболевания и назначить верное лечение, направленное на ее устранение.

(а) Эндоскопия гортани, норма. Слизистая здоровая, гладкая, влажная, блестящая; ровный контур дугообразной линии; края голосовых складок ровные.
(б) Вирусный ларингит. Голосовые складки гиперемиро-ваны, отмечается незначительный отек, утолщение эпителиального слоя.

2. Хронический ларингит. Ларингит, существующий более трех недель, считается хроническим. Наиболее часто хронический ларингит вызывают системные заболевания (включая диффузные заболевания соединительной ткани), скрытые инфекции, длительное воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды, аллергены, лекарственные препараты, опухоли.

Иногда острый ларингит может закончиться формированием вторичных изменений голосовых связок, которые становятся причиной хронического ларингита; в таких случаях при тщательном сборе анамнеза у пациента с острым ларингитом выясняется, что симптомы ларингита беспокоят его в течение нескольких месяцев или недель, но в последнее время они стали более выраженными. Часто в основе хронического ларингита лежит сразу несколько причин. Например, вирусный ларингит может сопровождаться кашлем, который становится причиной кровоизлияний в голосовые складки.

В этом случае у пациента охриплость сохраняется даже после разрешения вирусной инфекции. Обычно хронический ларингит протекает бессимптомно, с постепенным прогрессированием. Любые изменения голоса, дискомфорт в горле или оталгия у курящих должны насторожить врача в отношении рака гортани.

д) Течение заболевания. Как уже было неоднократно сказано выше, большинство случаев острого ларингита имеет вирусную природу и разрешается самостоятельно. При отсутствии должного лечения хронический ларингит может привести к стойким изменениям голосовых складок (утолщению слизистой оболочки, полипозной дегенерации поверхностного слоя собственной пластинки, фиброзу и рубцеванию).

е) Механизмы развития ларингита. Симптомы ларингита развиваются вследствие нарушения нормальной анатомии и физиологии гортани острым или хроническим воспалительным процессом. В ответ на травматизацию слизистой оболочки происходит ряд клеточных и гуморальных реакций. Активация комплексов антиген-антитело приводит к В-клеточному иммунному ответу, вызывающему выделение медиаторов воспаления, цитокинов, активацию комплемента и клеток воспаления.

Реакции клеточного иммунитета включают в себя активацию макрофагов, естественных клеток-киллеров, цитотоксических Т-клеток. Воспаление тканей приводит к вазодилатации с последующей гиперемией, транссудации плазмы с развитием отека слизистой оболочки, выбросу медиаторов воспаления, клеточной гибели. Отек гортани, недостаток или избыток слизеобразования, нарушения смыкания голосовых складок, повышение ригидности слизистой оболочки приводят к изменениям голоса и дискомфорту, сопровождающему острый и хронический ларингиты. Хронический ларингит может приводить к развитию локальных фиброзных процессов, рубцеванию слизистой оболочки и собственной пластинки, формированию гранулем.

ж) Возможные осложнения ларингита. Острый ларингит может вызывать дисфонию и ощущение дискомфорта в гортани и глотке. Данные симптомы могут стать причиной пропуска работы, отмены выступлений, становясь источником тревоги для пациента. В редких случаях отек гортани настолько выражен, что приводит к затруднению дыхания, впрочем, данная ситуация наблюдается в первую очередь у лиц с анатомическими нарушениями в гортани.

Продолжение избыточной голосовой нагрузки на фоне уже имеющегося острого или хронического ларингита может усугубить и пролонгировать симптомы заболевания, привести к разрывам слизистой оболочки, кровоизлиянию, мышечному перенапряжению. Компенсаторные голосовые привычки, развивающиеся на фоне имеющегося острого или хронического ларингита, могут привести к появлению на голосовых складках узелков, полипов и кист, а также стать причиной стойких рубцовых изменений.

Хронический ларингит.
Слизистая оболочка всей надголосовой области утолщена, поверхность рыхлая, сморщенная.
Гортань покрыта белесоватой слизью.

з) Жалобы при ларингите. Дисфонией называется любое изменение качества голоса: появление придыханий, охриплости, огрубления, внезапные остановки и перерывы в речи, повышенная утомляемость голоса, полная потеря (афония), шепотный голос. Пациенты могут описывать ощущение кома или дискомфорта в горле, жаловаться на острую или тупую боль с одной или с двух сторон шеи усиливающуюся при разговоре, глотании, жевании. Иногда пациентов может беспокоить боль в ухе, т.к. иннервация гортани и наружного слухового прохода осуществляется ветвями блуждающего нерва.
В первые дни заболевания пациентов могут беспокоить другие симптомы инфекции верхних дыхательных путей (затруднение носового дыхания, лихорадка, кашель, дисфагия).
Такие симптомы со стороны дыхательных путей как стидор, одышка, крупозный кашель и рецидивирующая пневмония, нуждаются в срочной оценке. Острый ларингит, возникший на фоне уже имеющегося анатомического сужения верхних дыхательных путей (опухоль, рубцовый стеноз, паралич) может привести к тяжелому стенозу с клиникой выраженной дыхательной недостаточностью.

Читайте также:  Закаливание горла при хроническом ларингите

и) Диагностика ларингита. Большинство пациентов с острым ларингитом за медицинской помощью не обращаются. Часто к врачу обращаются только при сохранении симптомов в течение длительного времени, либо если заболевание вызывает существенные функциональные нарушения.

Тщательно собирается анамнез. Уточняется характер изменений голоса, время их появления, тяжесть, наличие coпутствующих симптомов. Далее следует задать вопросы о голосовых привычках, потребности в голосе на работе и в быту, случаях голосового перенапряжения, ситуациях, в которых пациенту требуется использовать голос чаще всего. Уточняется информация о предыдущих методах лечения, воздействии окружающей среды, симптомах ларингофарингеального рефлюкса, аллергии, использовании лекарственных препаратов, наличии сопутствующих системных или неврологических заболеваний.

После полного осмотра органов головы и шеи гортань осматривается с помощью фиброларингоскопа. При наличии дисфонии для оценки характера вибрации голосовых складок и состояния голосовой щели выполняется видеостробоскопия гортани.

Острый ларингит нередко сопровождается воспалением и отеком слизистой преддверия и голосового отдела гортани. Гиперемия и эритема также более характерны для острого процесса, часто встречается избыточная продукция слизи. Хронический ларингит характеризуется повышенной сухостью слизистой оболочки гортани, утолщением слизистой оболочки, снижением амплитуды слизистой волны при стробоскопии. Иногда наблюдается появление грануляций, гиперкератоза, фиброза, образование на голосовых складках полипов, кист, узелков. Разумеется, всегда необходимо помнить о злокачественных новообразованиях.

В большинстве случаев пациенту с острым ларингитом дополнительное обследование не требуется. Оно проводится либо в случае персистирования симптомов, либо при их усугублении. Если пациент страдает от регулярных повторений симптомов острого ларингита, необходимо не только назначить лечение по поводу имеющегося острого заболевания, но также выполнить необходимые диагностические исследования с целью установления причины рецидивирования ларингита.

Большинство случаев ларингита, особенно хронического, имеют многофакторную природу, поэтому при его диагностике необходимо проанализировать все провоцирующие и усугубляющие факторы.

к) Дополнительные методы обследования. Необходимость использования дополнительных методов обследования у пациентов с хроническим ларингитом определяется в зависимости от успешности проводимого лечения и от результатов осмотра (включая стробоскопию). При дисфагии может потребоваться исследование чувствительности и глотания при помощи гибкого эндоскопа, pH-метрия при ларингофаринге-альном рефлюксе, видеофлуороскопия с барием, обследование у аллерголога.
При подозрении на то или иное системное заболевание выполняются соответствующие лабораторные тесты: уровень гормонов щитовидной железы, определение уровня титра антител к возбудителю боррелиоза, скорость оседания эритроцитов (СОЭ, С-реактивный белок, уровень ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), антинуклеарных антител (АНА), ревматоидного фактора (РФ), цитоплазматических и перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител (c-ANCA и p-ANCA). При подозрении на нервно-мышечную природу заболевания гортани выполняется электромиография. При подозрении на новообразование биопсию можно взять либо в амбулаторных условиях, либо в условиях операционной при прямой ларингоскопии.

Острый ларингит с фибринозным экссудатом на передней половине перепончатой части голосовых складок.

л) Дифференциальный диагноз ларингита:
• Ларингофарингеальный рефлюкс

Медикаментозное лечение:
— Системные побочные эффекты
— Местные побочные эффекты

Инфекции:
— Вирусные
— Бактериальные
— Грибковые
— Сифилис, лепра, туберкулез

Воздействие факторов окружающей среды:
— Табак
— Этанол
— Вдыхание токсических веществ

Травма, оперативные вмешательства:
— Кровоизлияние в голосовые складки
— Интубация
— Послеоперационное воспаление

Попадание едких химических веществ

Язвенный ларингит. Обратите внимание на утолщение слизистой оболочки с белесоватым оттенком.
В области передней комиссуры обе голосовые складки покрыты белесоватыми бляшками, данный участок голосовых складок полностью неподвижен при стробоскопии.
Картину можно перепутать с плоскоклеточным раком.

Гормоны:
— Пероральные контрацептивы
— Заместительная гормональная терапия
— Менопауза
— Менструации

Острое и хроническое злоупотребление голосом

Системные заболевания:
— Амилоидоз, системная красная волчанка, гранулематоз Вегенера, ревматоидный артрит

Опухоли:
— Доброкачественные
— Злокачественные
— Последствия лучевой и химиотерапии

источник

ЛАРИНГИТ — воспаление слизистой оболочки гортани. Может быть острым и хроническим.

Ларингит острый редко бывает изолированным. Чаще это одно из проявлений острого респираторного заболевания, гриппа, скарлатины, коклюша и т. д. Его развитию способствуют общее и местное переохлаждение, перенапряжение голоса, вдыхание запыленного воздуха, раздражающих паров и газов, погрешности в питании, курение, злоупотребление спиртными напитками.

Симптомы, течение. Ощущение сухости, перше-ния, саднения, царапанья в горле; кашель вначале сухой, а в дальнейшем сопровождается отхождением мокроты; голос становится хриплым, грубым или совсем беззвучным; иногда боль при глотании, головная боль и небольшое повышение температуры. Продолжительность болезни обычно не превышает 7—10 дней. При неблагоприятных условиях может перейти в подострую или хроническую форму. При ларингоскопии отмечают разлитую гиперемию и отечность слизистой оболочки гортани. Голосовые складки утолщены, гиперемированы, на них комочки вязкой мокроты, при фонации они смыкаются не полностью. При гриппе возможны кровоизлияния в слизистую оболочку (так называемый геморрагический фарингит). Если патологические изменения наблюдаются лишь на одной стороне гортани и ларингит принял затяжное течение, необходимо исключить туберкулезное, сифилитическое поражение, новообразование.

Лечение. Устранение причин, вызвавших заболевание. Для полного покоя гортани в течение 5—7 дней больному рекомендуют не разговаривать. Запрещают курить, употреблять спиртные напитки. Необходимо также исключить острые приправы, пряности. Полезны теплое питье (молоко, боржом), полоскание горла отваром ромашки или шалфея, теплые щелочные ингаляции, ингаляции аэрозолей антибиотиков, тепло на шею (повязка или согревающий компресс), горячие ножные ванны (42—45 °С на 20—30 мин). При кашле назначают кодеин, ипекакуану. Применяют также физиотерапевтические методы: соллюкс на переднюю поверхность шеи, ультрафиолетовое облучение, электрофорез новокаина на область гортани, УВЧ и микроволновую терапию.

Ларингит хронический, как правило, возникает под влиянием тех же причин, что и острое воспаление, но действующих постоянно и длительно. В результате нарушается трофика тканей и развивается дистрофический процесс. В зависимости от характера указанных расстройств различают катаральную, гипертрофическую и атрофическую формы хронического ларингита.

Хронический катаральный ларингит сопровождается хроническим воспалением слизистой оболочки гортани, чаще диффузным.

Симптомы. Охриплость, быстрая утомляемость голоса, ощущение першения, саднения в горле, периодический кашель с мокротой. Все эти признаки усиливаются при обострении ларингита. При ларингоскопии видна диффузно утолщенная, умеренно гиперемированная слизистая оболочка, голосовые складки утолщены, на них видны инъецированные кровеносные сосуды; иногда одновременно отмечается парез внутренних мышц гортани, что проявляется неполным закрытием голосовой щели при фонации.

Лечение. Щадящий голосовой режим; исключение факторов, способствующих заболеванию; масляные и щелочные ингаляции, ингаляции аэрозолей антибиотиков; устранение погрешностей в питании; запрещение курения и употребления спиртных напитков. При кашле — кодеин. Полезно теплое питье (молоко, боржом). Эффективно применение физиотерапевтических процедур (УВЧ, микроволновая терапия, электрофорез новокаина на область гортани, соллюкс, ультрафиолетовое облучение передней поверхности шеи).

Хронический гипертрофический ларингит характеризуется разрастанием эпителия и подслизистого слоя. Может быть ограниченным или диффузным.

Симптомы. Охриплость, иногда доходящая до афонии, ощущение неловкости, жжения, саднения в горле, кашель при обострении ларингита. При ларингоскопии — равномерное утолщение слизистой оболочки гортани, больше выраженное в области голосовых складок. При ограниченной форме определяется гиперплазия отдельных участков слизистой оболочки гортани, чаще голосовых складок или вестибулярных складок, подскладочного пространства, межчерпаловидной области. Дифференцировать следует от специфических инфекционных гранулем (туберкулез, сифилис и др.) и опухолей.

Лечение то же, что при хроническом катаральном ларингите. Кроме того, после анестезии слизистой оболочки гортани раствором кокаина или дикаина гиперплазированные участки прижигают 3—5% раствором нитрата серебра. Участки резко выраженной гиперплазии удаляют эндоларингеаль-но хирургическим путем.

Хронический атрофичвский ларингит проявляется истон-чением и атрофией слизистой оболочки гортани. Как правило, бывает одним из компонентов атрофического процесса в слизистой оболочке верхних дыхательных путей.

Симптомы. Ощущение сухости, першения, саднения в горле, сухой кашель, охриплость. При ларингоскопии слизистая оболочка выглядит истонченной, сухой, покрыта густой слизью, местами засохшей в корки. При усиленном откашливаний могут отходить корки с прожилками крови.

Лечение в основном симптоматическое. Применяют щелочные и масляные ингаляции, смазывание гортани раствором Люголя в глицерине. Для лучшего отхождения корок можно назначить ингаляции аэрозолей протеолитических ферментов (химопсин, химотрипсин и др.).

источник

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция

УЗИ — ультразвуковое исследваоние

КТ — компьютерная томография

АБП — антибактериальные препараты

УВЧ — ультравысокой частоты

Острый ларингит острое воспаление слизистой оболочки гортани.

Острый ларингит (ОЛ) – острое воспаление слизистой оболочки гортани [1].

Абсцедирующий или флегмонозный ларингит — острый ларингит с образованием абсцесса, чаще на язычной поверхности надгортанника или на черпалонадгортанных складках; проявляется резкими болями при глотании и фонации, иррадиирущими в ухо, повышением температуры тела, наличием плотного инфильтрата в тканях гортани.

Острый хондроперихондрит гортани — острое воспаление хрящей гортани, т.е. хондрит, при котором воспалительный процесс захватывает надхрящницу и окружающие ткани.

Острое воспаление слизистой оболочки гортани может являться продолжением катарального воспаления слизистой оболочки носа или глотки или возникать при остром катаре верхних дыхательных путей, респираторной вирусной инфекции, гриппе. Обычно острый ларингит составляет симптомокомплекс ОРВИ (гриппа, парагриппа, аденовирусной инфекции), при которой в воспалительный процесс вовлечена также слизистая оболочка носа и глотки, а иногда и нижних дыхательных путей (бронхи, лёгкие). Известно, что микрофлора, колонизирующая нестерильные отделы дыхательных путей, в том числе в гортани, представлена сапрофитными микроорганизмами, практически никогда не вызывающими заболеваний у человека и условно–патогенными бактериями, способными при неблагоприятных для микроорганизма условиях вызывать гнойное воспаление.

К микроорганизмам, являющимся основными возбудителями острых форм ларингита, относятся S. Pneumoniae (20-43%) и H. Influenzae (22-35%). Кроме того, довольно часто высеваются Moraxella catarrhalis (2-10%), различные виды стрептококков и стафилококков, значительно реже – представители родов Neisseria, Corynebacterium и др. Все более актуальной представляется роль атипичных возбудителей инфекций ЛОР–органов (хламидий, микоплазм и др.), которые, являясь внутриклеточными паразитами, изменяют течение основного заболевания, вызывая воспаление. Необходимо также учитывать тот факт, что, как при острых, так и при хронических формах инфекции ЛОР-органов, микроорганизмы могут высеваться в виде монокультуры или в различных ассоциациях.

В патогенезе развития острого отёка гортани большую роль играют анатомические особенности строения слизистой оболочки гортани. Значение имеет нарушение лимфооттока и местного водного обмена. Отек слизистой оболочки может возникнуть в любом отделе гортани и быстро распространиться на другие, вызывая острый стеноз гортани и угрожая жизни пациента. Причины, вызывающие острое воспаление слизистой оболочки гортани разнообразны: инфекционный и вирусный фактор, наружная и внутренняя травма шеи и гортани, в том числе ингаляционные поражения, попадание инородного тела, аллергия, гастроэзофагеальный рефлюкс. Значение имеет также большая голосовая нагрузка. Возникновению воспалительной патологии гортани способствуют хронические заболевания бронхолёгочной системы, носа, околоносовых пазух, нарушения обмена веществ при сахарном диабете, гипотиреоз или заболевания желудочно-кишечного тракта, хроническая почечная недостаточность, патология разделительной функции гортани, злоупотребление спиртными напитками и табаком, перенесённая лучевая терапия [3].

Возможно развитие ангионевротического отека гортани наследственного или аллергического генеза.

Невоспалительный отек гортани может возникнуть как местное проявление общего гидропса организма при различных формах сердечной недостаточности, заболеваниях печени, почек, венозном застое, опухолях средостения.

Специфические (вторичные ларингиты развиваются при туберкулёзе, сифилисе, инфекционных (дифтерии), системных заболеваниях (гранулематоз Вегенера, ревматоидный артрит, амилоидоз, саркоидоз, полихондрит и др.), а также при заболеваниях крови).

Точная распространенность острого ларингита неизвестна, так как многие пациенты часто лечатся самостоятельно лекарственными препаратами, либо используют народные средства лечения ларингита и не обращаются за медицинской помощью. Чаще всего заболевают люди от 18 до 40 лет, однако заболевание может встречаться в любом возрасте.

Наиболее высокая заболеваемость острым ларингитом отмечена у детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет. В этом возрасте его наблюдают у 34% детей с острым респираторным заболеванием.

J04.0 Острый ларингит.

J04.2 Острый ларинготрахеит.

J05.0 — Острый обструктивный ларингит (круп).

J05.1 — Острый эпиглотит.

J38.6 — Острый стеноз гортани.

Основными симптомами острого ларингита являются острая боль в горле, охриплость, кашель, затруднение дыхания, ухудшение общего самочувствия. Для острых форм характерно внезапное начало заболевания при общем удовлетворительном состоянии или на фоне небольшого недомогания. Температура тела остаётся нормальной или повышается до субфебрильных цифр при катаральном остром ларингите. Фебрильная температура, как правило, отражает присоединение воспаления нижних дыхательных путей или переход катарального воспаления гортани во флегмонозное. Для инфильтративных и абсцедирующих форм острого ларингита характерны сильные боли в горле, нарушение глотания, в том числе жидкости, выраженная интоксикация, нарастающая симптоматика стеноза гортани. Выраженность клинических проявлений напрямую коррелирует с тяжестью воспалительных изменений. Общее состояние больного становится тяжёлым. При отсутствии адекватной терапии возможно развитие флегмоны шеи, медиастинита, сепсиса, абсцедирующей пневмонии и стеноза гортани. В этих случаях независимо от причины, вызывающей острый стеноз гортани, клиническая картина его однотипна и обусловлена степенью сужения дыхательных путей. Резко выраженное отрицательное давление в средостении при напряжнном вдохе и нарастающее кислородное голодание вызывают симптомокомплекс, который заключается в появлении шумного дыхания, изменении ритма дыхания, западении надключичных ямок и втяжении межрёберных промежутков, вынужденном положении больного с запрокинутой головой, опущении гортани при вдохе и подъёме при выдохе [2].

При ограниченной форме изменения наблюдаются главным образом на голосовых складках, в межчерпаловидном или подскладочном пространстве. На фоне гиперемированной слизистой оболочки гортани и голосовых складок видны расширенные поверхностные кровеносные сосуды и слизистый или слизисто–гнойный секрет. При диффузной форме острого ларингита определяются сплошная гиперемия и отечность всей слизистой оболочки гортани различной степени выраженности. При фонации наблюдается неполное смыкание голосовых складок, голосовая щель при этом имеет линейную или овальную форму. При остром ларингите, развивающемся на фоне гриппа или ОРВИ, при ларингоскопии видны кровоизлияния в слизистую оболочку гортани: от петехиальных до небольших размеров гематом (так называемый геморрагический ларингит) [9].

Появление в гортани фибринозного налета белого и беловато–желтого цвета – признак перехода заболевания в более тяжелую форму – фибринозный ларингит, а налет серого или бурого цвета может являться признаком дифтерии.

Главным симптомом острой дыхательной недостаточности является одышка. В зависимости от тяжести одышки выделяют следующие её степени:
I степень дыхательной недостаточности – одышка возникает при физической нагрузке;
II степень – одышка возникает при малых физических нагрузках (неспешная ходьба, умывание, одевание);

III степень – одышка в покое.

По клиническому течению и величине просвета дыхательных путей различают четыре степени стеноза гортани:

Стадия компенсации, которая характеризуется урежением и углублением дыхания, укорочением или выпадением пауз между вдохом и выдохом, урежением сердцебиения. Просвет голосовой щели составляет 6-8 мм или сужение просвета трахеи на 1/3. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе появляется одышка.

Стадия субкомпенсации — при этом появляется инспираторная одышка с включением в акт дыхания вспомогательных мышц при физической нагрузке, отмечается втяжение межреберных промежутков, мягких тканей яремной и надключичных ямок, стридорозное (шумное) дыхание, бледность кожных покровов, артериальное давление остается нормальным или повышенным, голосовая щель 3-4 мм, просвет трахеи сужен на ? и более.

Стадия декомпенсация. Дыхание при этом поверхностное, частое, резко выражен стридор. Вынужденное положение сидя. Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо становится бледно-синюшным, отмечается повышенная потливость, акроцианоз, пульс учащенный, нитевидный, артериальное давление снижено. Голосовая щель 2-3 мм, щелевидный просвет трахеи.

Асфиксия — дыхание прерывистое или совсем прекращается. Голосовая щель и/или просвет трахеи 1мм. Резкое угнетение сердечной деятельности. Пульс частый, нитевидный, нередко не прощупывается. Кожные покровы бледно-серые за счет спазма мелких артерий. Отмечается потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, остановка сердца [6].

Острое начало заболевания с быстрым прогрессированием симптомов стеноза усугубляет тяжесть состояния больного, поскольку за короткое время не успевают развиться компенсаторные механизмы. Это необходимо учитывать при определении показаний для экстренного хирургического лечения. Сужение просвета верхних дыхательных путей при остром стенозирующем ларинготрахеите происходит последовательно, стадийно за небольшой отрезок времени. При неполной обструкции гортани возникает шумное дыхание – стридор, обусловленный колебаниями надгортанника, черпаловидных хрящей, частично голосовых связок при интенсивном турбулентном прохождении воздуха через суженные дыхательные пути согласно закону Бернулли. При доминировании отека тканей гортани наблюдается свистящий звук, при нарастании гиперсекреции – хриплое, клокочущее, шумное дыхание. В терминальной стадии стеноза дыхание становится все менее шумным за счет уменьшения дыхательного объема.

Инспираторный характер одышки возникает при сужении гортани в области голосовых складок или над ними и характеризуется шумным вдохом с втяжением податливых мест грудной клетки. Стенозы ниже уровня голосовых складок характеризуются экспираторной одышкой с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры. Стеноз гортани в области подголосового отдела обычно проявляется смешанной одышкой.

У больных с обструкцией гортани воспалительным инфильтратом при абсцессе надгортанника на фоне острого болевого симптома первыми появляются жалобы на невозможность глотания, что связано с ограничением подвижности надгортанника и отеком задней стенки гортани, затем по мере прогрессирования заболевания появляется затруднение дыхания. Обструкция голосовой щели может наступить очень быстро, что требует от врача экстренных мер для спасения жизни больного.

Рекомендовано проведение общего клинического обследования, включающего клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на RW, HBS- и HCV- антигены, ВИЧ, биохимический анализ крови, коагулограмма; выполняется на предоперационном этапе всем больным ОЛ, поступающим на хирургическое вмешательство.

Читайте также:  Заложен нос при ларингите у детей

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — IV).

Комментарии: Стандартное лабораторное обследование при госпитализации [5].

Рекомендовано проведение гистологического исследования слизистой оболочки гортани.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — III).

Комментарии: Мерцательный эпителий теряет реснички или отторгается, более глубокие слои клеток сохраняются (они служат матриксом для регенерации эпителия). При выраженном воспалительном процессе может происходить метаплазия мерцательного цилиндрического эпителия в плоский. Инфильтрация слизистой оболочки выражена неравномерно, кровеносные сосуды извиты, расширены, переполнены кровью. В некоторых случаях определяются их подэпителиальные разрывы (чаще в области голосовых складок).

Рекомендовано проведение эндоларингоскопического исследования гортани с применением гибких или жестких эндоскопов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — I).

Комментарии: Исследование позволяет определить характер патологического процесса, его локализацию, уровень, протяженность и степень сужения просвета дыхательных путей [7].

Для картины острого ларингита характерна гиперемия, отек слизистой оболочки гортани, усиление сосудистого рисунка. Голосовые складки, как правило, розовые или ярко-красные, утолщены, голосовая щель при фонации овальная или линейная со скоплением мокроты. При остром ларингите в воспалительный процесс может быть вовлечена слизистая оболочка подскладкового отдела гортани. При подскладковом ларингите диагностируется валикообразное утолщение слизистой оболочки подголосового отдела гортани. Если процесс не связан с интубационной травмой, его выявление у взрослых требует срочной дифференциальной диагностики с системными заболеваниями и туберкулёзом. При инфильтративном ларингите определяют значительную инфильтрацию, гиперемию, увеличение в объёме и нарушение подвижности поражённого отдела гортани. Часто видны фибринозные налеты, в месте формирования абсцесса просвечивает гнойное содержимое. При тяжелой форме ларингита и хондроперихондрите гортани характерны болезненность при пальпации, нарушение подвижности хрящей гортани, возможна инфильтрация и гиперемия кожных покровов в проекции гортани, на фоне болевого синдрома и клиники общей гнойной инфекции. Абсцесс надгортанника выглядит как шаровидное образование на его язычной поверхности с просвечивающим гнойным содержимым с выраженным болевым синдромом и нарушением глотания.

Рекомендовано проведение системной антибактериальной терапии при выраженной интоксикации и наличии значительных воспалительных явлений в гортани (диффузный отек слизистой оболочки гортани, наличие инфильтрации) и регионарного лимфаденита.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств I).

Комментарии: Системная антибактериальная терапия при остром ларингите также назначается при отсутствии эффекта от местной антибактериальной и противовоспалительной терапии в течение 4–5 дней, при присоединении гнойной экссудации и воспаления нижних дыхательных путей [8].

Проведение антибиотикотерапии в амбулаторных условиях является непростой задачей, поскольку нерациональный выбор «стартового» антибиотика затягивает течение гнойной инфекции, приводит к развитию гнойных осложнений. Антимикробная терапия острого ларингита при выраженных воспалительных явлениях назначается эмпирически — амоксициллин + клавулановая кислота**, макролиды, фторхинолоны.

Рекомендовано проведение местной антибактериальной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств II).

Комментарии: К местной антимикробной терапии относятся эндоларингиальные вливания с эмульсией гидрокортизона**, персиковым маслом и антибактериальным препаратом (можно использовать эритромицин, грамицидин C, стрептомицин, амоксициллин + клавулановую кислоту**) [7, 8].

Рекомендовано назначение местных антигистаминовых препаратов [11].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств II).

Комментарии: При аллергической форме ангионевротического отека гортани он достаточно легко снимается инъекциями антигистаминных препаратов, действующих как на Н1-рецепторы (дифенгидрамин**, клемастин, хлоропирамин**), так и на Н2-рецепторы (циметидин, гистодил(в Российской Федерации не зарегистирован и не применяется) 200 мл в/в) с дополнением глюкокортикостероидов (60-90 мг преднизолона** или 8-16 мг дексаметазона** в/в)

Рекомендовано проведение ингаляционной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств III)

Комментарии: Применяются ингаляции с кортикостероидами, антибиотиками, муколитиками, растительными препаратами с противовоспалительным и антисептическим эффектом, а также щелочные ингаляции для устранения сухости слизистой оболочки гортани. Продолжительность ингаляции обычно составляет 10 мин 3 раза в день. Щелочные ингаляции могут использоваться несколько раз в день для увлажнения слизистой оболочки дыхательных путей [3, 9].

Не рекомендовано проведение хирургического лечения при неосложненном течении ОЛ [4, 10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций — I (уровень достоверности доказательств A).

Рекомендовано проведение экстренных хирургических вмешательств при осложненных формах ОЛ.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств II)

Комментарии: При осложнениях в виде флегмоны шеи или медиастинита проводят комбинированное хирургическое лечение наружным и эндоларингеальным доступом.

Рекомендовано проведение трахеостомии или инструментальной коникотомии при клинической картине острого отечно-инфильтративного ларингита, эпиглоттита, абсцесса боковой стенки глотки, отсутствии эффекта от консервативного лечения и нарастании симптомов стеноза гортани (методика проведения трахеостомии представлена в Приложении Г).

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств IV).

Рекомендовано назначение физиотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии: Хороший терапевтический эффект дает лазерная терапия — лазерное излучение видимого красного диапазона спектра (0,63—0,65 мкм) в непрерывном режиме с зеркальной насадкой D 50 мм (зеркально-контактный способ воздействия).

Высокоэффективен суперфоноэлектрофорез по Крюкову-Подмазову.

Рекомендовано соблюдение лечебно-охранительного режима.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии: Также необходимо помнить, что для любого воспалительного заболевания гортани необходимо создать охранительный режим (голосовой режим), рекомендовать больному разговаривать немного и тихим голосом, но не шепотом, когда напряжение мышц гортани повышается. Необходимо также прекратить прием острой, соленой, горячей, холодной пищи, спиртных напитков, курение. В стадии реконвалесценции и в тех случаях, когда напряжённая фонация является одним из этиопатогенетических факторов при развитии гипотонусных расстройств голосовой функции в исходе воспаления, показана фонопедия и стимулирующая терапия [4].

Рекомендовано наблюдение фониатра пациентам голосовых профессий после перенесённого ОЛ до полного восстановления голоса.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств III).

Комментарии: За больными, перенёсшими хирургические вмешательства, наблюдают до полного восстановления клинико-функционального состояния гортани в среднем 3 месяца с периодичностью осмотров раз в неделю в первый месяц и раз в 2 недели, начиная со второго месяца.

Сроки нетрудоспособности зависят от профессии пациента: у лиц голосовых профессий они удлиняются до восстановления голосовой функции. Неосложнённый острый ларингит разрешается в течение 7-14 дней; инфильтративные формы — около 14 дней.

Профилактика хронизации воспалительного процесса гортани заключается в своевременном лечении острого ларингита, повышении сопротивляемости организма, лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, отказе от курения, соблюдении голосового режима.

При развитии острого ларингита необходимо ограничение голосовой нагрузки. Запрещён приём горячей, холодной и острой пищи, спиртных напитков, курение, паровые ингаляции. Показано постоянное увлажнение воздуха в помещении с помощью специальных увлажнителей, прием противовирусных препаратов.

При неосложнённых формах ларингита прогноз благоприятный, при осложненных формах с развитием стеноза гортани своевременная специализированная помощь и хирургическое лечение помогут спасти жизнь пациенту.

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнено эндоларингоскопическое исследование

Проведена терапия антибактериальными лекарственными препаратами системными и/или местными (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнена терапия ингаляционными глюкокортикостериодами и/или ингаляционными муколитическими препаратами (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнена терапия антигистаминными препаратами системного действия и/или системными глюкокортикостероидами (при ангионевратическом отеке, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

Отсутствие гнойно-септических осложнений

Василенко Ю.С. Диагностика и терапия ларингита, связанного с гастроэзофагеальным рефлюксом / Рос. оториноларингология. 2002. — №1. — С.95-96.

Дайняк Л. Б. Особые формы острых и хронических ларингитов / Вестник оториноларингологии. 1997. — №5. — С.45.

Василенко Ю.С., Павлихин О.Г., Романенко С.Г. Особенности клинического течения и лечебная тактика при острых ларингита у профессионалов голоса. / Наука и практика в оториноларингологии: Материалы III Российской научно-практическая конференции. М., 2004. — С.122-123.

Читайте также:  Заговоры от ларингита у взрослых

Оториноларингология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. В.Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012. 656 с.

Carding P. N., Sellars C., Deary I. J. et al. Characterization of effective primary voice therapy for dysphonia / J. Laryngol. Otol. 2002. — Vol. 116, № 12. — P. 1014-1018.

Крюков А.И., Романенко С.Г., Палихин О.Г., Елисеев О.В. Применение ингаляционной терапии при воспалительных заболеваниях гортани. Методические рекомендации. М., 2007. 19 с.

Романенко С.Г. Острый и хронический ларингит», «Оториноларингология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. В.Т. Пальчуна. — М. — :ГЭОТАР-Медиа, 2012 – С. 541-547.

Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. – М.: Боргес, 2002: 211-219.

Klassen T.P., Craig W.R., Moher D., Osmond M.H., Pasterkamp H., Sutcliffe T. et al. Nebulized budesonide and oral dexamethasone for treatment of croup: a randomized controlled trial // JAMA. – 1998; 279:1629-1632.

Дайхес Н.А, Быкова В.П., Пономарев А.Б, Давудов Х.Ш. Клиническая патология гортани. Руководство-атлас. — М. — Медицинское информационное агентство. 2009.- C.160.

Lesperance M.M. Zaezal G.H. Assesment and managment of laryngotracheal stenosis. / Pediatric Clinics of North Amrica.-1996.-Vol.43, №6. P. 1413-1427.

Рязанцев С.В., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;

Карнеева О.В., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;

Гаращенко Т.И., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;

Гуров А.В., д.м.н., профессор член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;

Свистушкин В.М., д.м.н., профессор член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;

Абдулкеримов Х.Т., д.м.н., профессор член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;

Поляков Д.П., к.м.н., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;

Сапова К.И., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Врачи общей практики (семейные врачи).

Таблица П1. Использованные уровни достоверности доказательств

I (A)

Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.

II (B)

Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.

III (C)

Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

IV (D)

Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме

Таблица П2 — Использованные уровни убедительности рекомендаций

Степень убедительности доказательств

Соответствующие виды исследований

Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению

Высококачественный систематический обзор, мета-анализ.

Большие рандомизированные клинические исследования с низкой вероятностью ошибок и однозначными результатами.

Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение

Небольшие рандомизированные клинические исследования с неоднозначными результатами и средней или высокой вероятностью ошибок.

Большие проспективные сравнительные, но нерандомизированные исследования.

Качественные ретроспективные исследования на больших выборках больных с тщательно подобранными группами сравнения.

Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств

Ретроспективные сравнительные исследования.

Исследования на ограниченном числе больных или на отдельных больных без контрольной группы.

Личный неформализованный опыт разработчиков.

Порядок обновления клинических рекомендации

Клинические рекомендации будут обновляться каждые 3 года

Приказ Министерства Здрафоохранения РФ от 12 ноября 2012 года N 905н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология».

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2012 г.№ 1654н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при острых назофарингите, ларингите, трахеите и острых инфекциях верхних дыхательных путей легкой степени тяжести».

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г.№ 798н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях средней степени тяжести».

При развитии острого ларингита необходимо ограничение голосовой нагрузки. Запрещён приём горячей, холодной и острой пищи, спиртных напитков, курение, паровые ингаляции. Показано постоянное увлажнение воздуха в помещении с помощью специальных увлажнителей, прием противовирусных препаратов.

Срочная трахеостомия должна выполняться с тщательным соблюдением хирургической техники и соответствовать принципам максимальной сохранности элементов трахеи. Операция проводится под местным обезболиванием 20 – 30 мл 0,5% новокаина или 10- 15 мл 1% лидокаина под кожу шеи. Стандартная укладка с валиком под плечи не всегда возможна из-за резкого затруднения дыхания. В этих случаях операция проводится в полусидячем положении. Срединным продольным разрезом рассекается кожа и подкожная жировая клетчатка от уровня дуги перстневидного хряща до яремной вырезки грудины. Послойно строго по средней линии рассекается поверхностная фасция шеи. Грудинно-подъязычные мышцы раздвигаются тупым путем по средней линии (белая линия шеи). Обнажается перстневидный хрящ и перешеек щитовидной железы, который, в зависимости от размеров, смещается кверху или книзу. После этого выделяется передняя стенка трахеи. Не следует выделять трахею на большом протяжении, особенно ее боковые стенки, т.к. при этом существует вероятность нарушения кровоснабжения этого участка трахеи и повреждение возвратных нервов. У пациентов с нормальной анатомией шеи перешеек щитовидной железы обычно смещается кверху. У больных с толстой, короткой шеей и загрудинным расположением щитовидной железы перешеек путём поперечного рассечения плотной фасции у нижнего края дуги перстневидного хряща мобилизуется и смещается книзу за грудину. При невозможности смещения перешейка щитовидной железы он пересекается между двумя зажимами и обшивается синтетическими рассасывающими нитями на атравматической игле. Трахея вскрывается продольным разрезом от 2 до 4 полукольца трахеи после анестезии слизистой оболочки трахеи 1-2 мл 10% р-ра лидокаина и пробы со шприцом (свободное прохождение воздуха по игле). Если позволяет ситуация, то формируется стойкая трахеостома на уровне 2 – 4 полукольца трахеи. Величина разреза трахеи должна соответствовать размеру трахеостомической канюли. Увеличение длины разреза может привести к развитию подкожной эмфиземы, а уменьшение — к некрозу слизистой оболочки и прилегающих хрящей трахеи. В просвет трахеи вводится трахеостомическая канюля. Предпочтительно использовать трахеостомические трубки из термопластических материалов. Основное отличие этих трубок заключаются в том, что анатомический изгиб трубки позволяет максимально уменьшить риск развития осложнений, связанных с раздражением, вызываемым соприкосновением дистального конца трубки со стенкой трахеи. Трахеостома остаётся до восстановления дыхания через естественные пути.

Сразу же после окончания операции выполняется санационная фибробронхоскопия, чтобы избежать обтурации просвета трахеи и бронхов сгустками крови, попавшими туда во время проведения операции.

В ургентных ситуациях при декомпенсации стеноза для обеспечения дыхания больному проводится экстренная коникотомия. Больной укладывается на спину, под лопатки подкладывается валик, голова запрокидывается назад. Пальпаторно находится коническая связка, расположенная между щитовидным и перстневидным хрящами. В условиях асептики, после проведения местного обезболивания, над конической связкой делается небольшой разрез кожи, затем коникотомом прокалывается коническая связка, извлекается мандрен, оставшаяся в ране трахеостомическая трубка фиксируется любым доступным методом.

При отсутствии в распоряжении специальных инструментов и выраженной обтурации гортани на уровне голосовых складок оправдано введение в пальпируемую часть шейного отдела трахеи 1-2 толстых иглы диаметром около 2 мм (от инфузионной системы) на уровне 2-3 кольца трахеи строго по средней линии. Этого воздухоносного просвета достаточно для спасения пациента от асфиксии и гарантированной транспортировки его в стационар [10].

источник

Острый ларингит – воспаление слизистой оболочки гортани, которая при этом, как правило, поражается вторично при ОРЗ, реже бывает самостоятельным заболеванием, при этом всегда имеется воспаление слизистой оболочки трахеи. На первом месте стоят поражение голоса (дисфония или афония), першение и жжение в гортани, кашель, повышение температуры тела. При осмотре – гиперемия слизистой оболочки голосовых складок, других отделов гортани, иногда – слизь на складках.

Дисфония объясняется набуханием слизистой оболочки складок, отеком тканей морганиевых желудочков, что нарушает свободные колебания складок. Афония возникает при парезе голосовой мышцы, голосовая щель не смыкается полностью, принимая овальную форму при фонации.

При гриппе наблюдается геморрагический ларингит, когда возникают кровоизлияния под слизистую оболочку голосовых складок. При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать состояние глотки, поскольку острый ларингит при дифтерии, кори, скарлатине редко бывает обособленным. Главный метод лечения острого ларингита – ингаляции: щелочные, щелочно-масляные, ингаляции индивидуальным ингалятором (например, «Биопарокс»), по показаниям назначают анальгетики, антигистаминные препараты, витамины, редко – антибиотики. Неплохо помогают фонофорез с гидрокортизоном на область гортани либо электрофорез с йодистым калием, особенно при афонии. Применяется и вливание различных лекарственных смесей при помощи гортанного шприца, который имеет специальный длинный изогнутый наконечник.

Например, в равных частях берутся масло облепихи, ментоловое масло и щелочная смесь для ингаляций. Перед вливанием смесь эмульгируется добавлением 1–1,5 мл эмульсии. Под контролем непрямой ларингоскопии при фонации смесь наносится на голосовые складки. Прогноз благоприятный. Длительность заболевания 7 – 10 дней.

Подскладковый ларингит (ложный круп). Этой разновидностью острого ларингита обычно болеют дети. Объясняются эти особенности строением гортани у детей – наличием рыхлой клетчатки между перстневидным и щитовидным хрящами кнаружи от слизистой оболочки гортани, которая исчезает при росте гортани в период полового созревания. Этой клетчатке свойствен быстрый (20–30 мин) отек при воспалении гортани, который возникает чаще всего ночью при горизонтальном положении ребенка. Ребенок при этом просыпается в страхе, мечется, плачет, появляется стридорозное дыхание, при чистом голосе – «лающий» кашель. При осмотре гортани отмечаются как бы три этажа складок – голосовые, вестибулярные и ниже – отек подскладкового пространства в виде третьих складок. Во время приступа ложного крупа ребенка нужно немедленно взять на руки, придав ему вертикальное положение, ноги опустить в горячую ванну (42–45 °C), ингаляция смеси гидрокортизона и галазолина, горчичник на грудь, внутрь – антигистаминные препараты.

Необходим осмотр глотки и гортани, хотя ларингоскопия у детей крайне трудна и иногда не удается. Сам по себе ложный круп не опасен, приступ иногда проходит даже без лечения при вертикальном положении больного, опасно не распознать дифтерию и не ввести вовремя сыворотку. В пользу дифтерии говорят увеличенные шейные лимфоузлы, хриплый голос, эпидемиологические данные (контакт с больным дифтерией, консультация инфекциониста).

Гортанная ангина (подслизистый ларингит). Заболевание чаще вызывается вульгарной флорой при механической и термической травмах либо при переходе гнойных процессов из миндалин, при заглоточных процессах.

Гортанная ангина имеет три формы: такие как воспалительный отек, абсцесс гортани, флегмона гортани.

При отеке гортани общее состояние нарушено мало. При ларингоскопии обнаруживаются участки стекловидного отека, чаще в области надгортанника и (или) черпаловидных хрящей. Глотание не затруднено, умеренно болезненно, дыхание свободное. Однако при резком отеке могут быть умеренные нарушения голоса и дыхания.

Своевременная терапия дает хороший эффект. Рекомендуются аспирин, антигистаминные препараты, согревающий компресс на шею, дегидратационная терапия, например внутривенные вливания (преднизолон – 30 мг, 5 %-ный раствор аскорбиновой кислоты – 5 мл, раствор панангина, физраствор – 400 мл, лазикс – 1,5–2 мл).

Эффект от лечения обычно наступает быстро, прогноз благоприятный. Однако у лиц ослабленных, с пониженным иммунитетом могут быть тяжелые осложнения.

Абсцесс гортани. Симптомы сходны с предыдущим заболеванием, однако выражены гораздо сильнее. При ларингоскопии можно видеть не только надгортанник и черпаловидные хрящи, но и распространение отека на валлекулы, грушевидные синусы. Отмечаются слюнотечение и афония из-за резкой болезненности глотания и голосообразования.

Через 3–4 дня от начала болезни сформировавшийся абсцесс спонтанно вскрывается, наступает облегчение. В противном случае абсцесс вскрывают специальным гортанным ножом. Консервативное лечение такое же, как и при отечном ларингите.

Флегмона гортани – заболевание очень тяжелое и относительно редкое. Процесс охватывает подслизистую ткань всей гортани. На фоне резкой лихорадки наблюдается расстройство глотания из-за непереносимых болей. Нарушения дыхания выходят на первый план. При ларингоскопии определяются инфильтрация и гиперемия всех стенок гортани.

В различных местах могут вскрываться гнойные очаги с выделением густого темного (геморрагического) гноя. Лихорадка протекает с высокой температурой, ей может сопутствовать обезвоживание из-за невозможности глотания, поэтому такие больные требуют парентерального питания и введения солевых растворов (например, бисоли, трисоли). Из-за угрозы асфиксии требуется ранняя трахеотомия.

Противовоспалительное лечение интенсивное: большие дозы современных антибиотиков, гормоны, антигистаминные препараты, анальгетики.

Летальные исходы редки, однако часто наступает инвалидизация в виде афонии, рубцовых стенозов гортани, требующих затем оперативных вмешательств, поскольку наряду с другими факторами (специфическими инфекциями, травмами, инородными телами) флегмона гортани может быть причиной хондроперихондрита хрящей гортани.

Наряду с травмой (тупой, острой, огнестрельной) частой причиной стало длительное пребывание в гортани интубационной трубки (более 3–5 суток) для ИВЛ. Результат – стойкие стенозы гортани, требующие хирургического лечения.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *