Круп у детей острый обструктивный ларингит клинические рекомендации 2016

ОСТРЫЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ У ДЕТЕЙ

в условиях общей врачебной практики

2015
Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций «ОСТРЫЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ У ДЕТЕЙ в условиях общей врачебной практики»

Председатель: Денисов Игорь Николаевич — д.м.н., академик РАМН, профессор

Григорович Марина Сергеевна — д.м.н., доцент, заведующая кафедрой семейной медицины и поликлинической терапии Кировской государственной медицинскоой академииГригорович Марина Сергеевна — д.м.н., доцент, заведующий кафедрой семейной медицины и поликлинической терапии Кировской государственной медицинской академии

АД – артериальное давление

ДН – дыхательная недостаточность

иГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды

МКБ-10 — международная классификация болезней 10 пересмотра

ОСЛТ – острый стенозирующий ларинготрахеит

ОЛТ – острый ларинготрахеит

РС-вирус — респираторно-синцитиальный вирус

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):

Методы, использованные для анализа доказательств:

— обзоры опубликованных мета-анализов;

— систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2):

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

— Внешняя экспертная оценка;

— Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящее рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

ОСТРЫЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ У ДЕТЕЙ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Острый ларингит, ларинготрахеит (ОЛТ)– воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи любой этиологии. У детей острый ларингит/ларинготрахеит определяется как инфекционно-воспалительное заболевание с локализацией воспаления в области голосовых связок и подсвязочного пространства, нередко приводящее к сужению просвета гортани, затрудняющему дыхание (ООЛ/круп), которым часто предшествует повышение температуры, острый ринит и другие признаки ОРВИ. У 3—5% детей с ОЛТ развивается как минимум один эпизод острого стеноза гортани (ООЛ/круп), который у 5% из них рецидивирует. Пациенты с ОЛТ часто страдают сопутствующими атопическими заболеваниями (ринит, дерматит). Пациенты с рецидивирующими эпизодами острого стеноза гортани могут иметь врожденные аномалии развития ДП.

Острый обструктивный ларингит (ООЛ) – быстроразвивающийся симптомокомплекс при ряде инфекционных заболеваний, характеризующийся локализацией воспалительного процесса преимущественно в подскладочном отделе гортани, клинически проявляющийся шумным стенотическим дыханием, инспираторной одышкой (круп), а также признаками острого ларингита, ларинготрахеита (грубым «лающим» кашлем, хриплым голосом). Стенотическое (стридорозное) дыхание представляет собой удлиненное шумное дыхание в фазу вдоха.

Круп — клинический синдром, объединяющий группу сходных по клинической картине заболеваний верхних ДП различной этиологии, проявляющихся угрожающим жизни сужением (стенозом) гортани. В отечественной литературе это заболевание описывается под названием «острый стенозирующий ларинготрахеит» (ОСЛТ), в Международной классификации болезней МКБ-10 — «острый обструктивный ларингит» (ООЛ).

Более 90% наблюдений острого стеноза гортани у детей младшего возраста приходится на ларинготрахеит при ОРВИ. В последние годы отмечается неуклонная тенденция к росту данной патологии, а также развитие повторных эпизодов стеноза гортани у значительной части больных.
Подходы к шифрованию по кодам МКБ-10:

J04.2 Острый ларингит и трахеит.
J04.0 Острый ларингит.
J04.2 Острый ларинготрахеит.
J05.1 Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит.
J05.0 Острый обструктивный ларингит (круп).

Этиология. Чаще всего этиологическим фактором ОЛТ, ООЛ (крупа) являются вирусы парагриппа, гриппа, иногда адено-, РС-вирусы, а также метапневмовирус, коронавирусы, вирусы кори, герпес-вирусы и вирусно-вирусные ассоциации. Ведущим этиологическим фактором, обусловливающим воспалительный процесс в гортани и трахее, сопровождающим развитием осложнения в виде синдрома крупа, является вирус парагриппа. В структуре ОРВИ у детей парагрипп составляет 30%, а у детей преддошкольного и дошкольного возраста встречается чаще, чем другие респираторные вирусы (50 – 70% в разные сезоны года). 50% детей, госпитализированных с крупом, ассоциированы с парагриппозной инфекцией. В межэпидемический период большинство случаев вирусного крупа приходится на долю парагриппа. На долю гриппа приходится до 30% в эпидемический сезон.

Среди других причин ОЛТ и обструкции верхних ДП, приводящих к стенозу гортани – могут быть этиологические факторы инфекционной (бактериальное воспаление при дифтерии гортани, эпиглоттите, микоплазменной инфекции, постинтубационный стеноз) и неинфекционной природы (инородное тело и др.). Бактериальный ларингит встречается крайне редко. Однако бактериальная флора, активизирующаяся при ОРВИ или присоединяющаяся в результате внутрибольничного инфицирования, может иметь важное значение в развитии неблагоприятного (тяжелого, осложненного) течения ОСЛТ. В формировании синдрома крупа у детей могут принимать участие (одновременно или последовательно) как вирусы, так и вторичная бактериальная флора.

Эпидемиология. Заболевание распространено повсеместно.

Сезонность. Пик заболеваемости ОЛТ приходится на холодные месяцы осени и зиму, периоды эпидемий ОРВИ, вызываемых вирусами парагриппа, гриппа и РС-вирусом. Парагрипп 1-го и 2-го типа обусловливают осенне-зимний подъем с периодичностью 2 года, вирусы парагриппа 3-го типа — зимнее-весенний подъем заболеваемости с периодичностью 4 года.

Возрастные особенности. ОЛТ, ларинготрахеобронхит чаще развиваются при ОРВИ у детей до 5 — 6 лет (95%), реже у взрослых (14-20%) (сила доказательности В). ООЛ (вирусный круп) является самой частой причиной обструкции верхних ДП у детей в возрасте 6 мес. – 6 лет, с пиком заболеваемости в возрасте с 1 года до 4-х лет. В первые месяцы жизни (до 4-х мес.) ОЛТ встречается редко вследствие наличия трансплацентарного иммунитета. Дети, посещающие детские учреждения, заболевают в 3-4 раза чаще детей, воспитывающихся дома. Наиболее резко эта разница выявлена в группе детей первых 2 лет жизни (в 6-15 раз).

Гендерные особенности — мальчики страдают ООЛ примерно в 2 раза чаще, чем девочки.

Источником инфекции является больной человек, особенно с ярко выраженными катаральными проявлениями в первые 7-10 суток респираторного заболевания. Вирусоносители представляют менее значимую эпидемиологическую опасность в связи с отсутствием катаральных симптомов.

Путь передачи – воздушно-капельный (сила доказательности А), реализующийся при аэрозольном механизме, реже — при бытовом контакте с больным (сила доказательности В).

Иммунитет после перенесенных ОРВИ (парагрипп и др.) нестойкий.
Анатомо-физиологические особенности верхних ДП у детей первых лет жизни, предрасполагающие к развитию ООЛ:

— узкий просвет и воронкообразная форма гортани;

— высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые связки;

— малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета;

— узкий и изогнутый надгортанник; обильная васкуляризация слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов;

— повышенная нервно-рефлекторная возбудимость ребенка;

— гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель;

— функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперсимпатикотония;

— предрасположенность к повышенной секреции слизи на фоне медленной скорости продвижения трахеобронхиального секрета.

Совокупность вышеперечисленных особенностей приводит к тому, что даже небольшой отек обусловливает резкое сужение просвета гортани и рано развивается декомпенсация.

Факторы риска и предикторы ООЛ — наличие преморбидного фона:

— атопия (у детей с атопическим фенотипом возможна предрасположенность к отеку гортани и рецидивы крупа на фоне ОРВИ),

— аномалии строения гортани, сопровождающиеся врожденным стридором,

— перинатальное поражение ЦНС,

Патогенез и патоморфология. Воротами инфекции являются слизистые оболочки ДТ, особенно носа, глотки и гортани, где возникают выраженные воспалительные изменения. Глотка и трахея вовлекаются в процесс реже и в меньшей степени. Наличие густой мокроты в просвете ДП, отек и воспалительные изменения слизистой оболочки гортани, в т. ч. и в области голосовых складок, приводят к нарушению смыкания и подвижности голосовых складок при фонации и вызывают дисфонию (охриплость голоса).

Размножившиеся вирусы и продукты распада эпителиальных клеток частично проникают в кровь, способствуя развитию лихорадки, умеренных симптомов интоксикации и поражению сердечно-сосудистой и дыхательных систем. Вирусемия при парагриппе непродолжительная и неинтенсивная. Однако образовавшиеся иммунные комплексы могут оседать в капиллярах и вызывать иммунопатологические реакции. У детей из-за отека слизистой оболочки гортани и ее воспалительной инфильтрации может возникнуть синдром «крупа». С 5-7 дня болезни отмечается нарастание титра специфических (вируснейтрализующих, комплементсвязывающих, антиген-агглютинирующих) антител в сыворотке крови и секретах верхних ДП, которые способствуют освобождению макроорганизма от возбудителя. В возникновении гнойных осложнений существенную роль играет наслоившаяся бактериальная флора.

При ОЛТ со стенозом реализуются три морфологических звена: отек и инфильтрации слизистой оболочки гортани и трахеи, особенно подскладочного пространства, обтурация ДП вследствие гиперсекреции и скопления вязкой слизи, рефлекторный спазм гладкой мускулатуры гортани и трахеи.

Наибольшую клиническую значимость при ООЛ имеют воспаление и отек подсвязочного пространства гортани и трахеи вблизи перстневидного хряща. Необходимо разграничивать следующие механизмы: воспалительный отек гортани и ларингоспазм. В подсвязочном пространстве при вирусных поражениях или аллергических состояниях быстро возникает воспалительный отек, который может прогрессировать вплоть до угрожающих жизни состояний. Это самая узкая часть ДП у детей, в которой уменьшение просвета ДП за счет отека на 1 мм приводит к снижению потока воздуха до 50%. В результате отека, а также нейрогенного спазма мышц гортани в данной зоне возникает турбулентное движение воздуха, обусловливающее патогномоничные клинические симптомы заболевания: лающий кашель и инспираторный стридор. Чем больше сужение просвета верхних ДП, тем больше венозной крови шунтируется. Гипоксемия возникает только при крайней степени стеноза гортани в результате нарушения альвеолярной вентиляции и развития вентиляционно-перфузионного несоответствия.

Воспалительный отек может спускаться вниз, обусловливая вовлечение трахеи и бронхов, развитие обструкции нижних ДП (появляется смешанный тип одышки), отека легких, скопление слизи и закупорку дистальных отделов (пневмония, ателектаз).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая картина ларингита/ларинготрахеита характеризуется двумя симптомами: изменение звучности голоса (осиплость, охриплость, афония) и лающий кашель (короткий, грубый, в начале громкий). Присоединение инспираторного стридора свидетельствует о стенозе гортани (ООЛ). ООЛ развивается течение 1–3 дней от начала ОРВИ, часто внезапно, преимущественно ночью или в вечернее время. Ребенок просыпается от приступа грубого кашля, шумного затрудненного дыхания. Клинические проявления ООЛ динамичны и могут прогрессировать во времени от нескольких минут до 1–2 суток, от стадии компенсации до состояния асфиксии. Появление признаков стеноза гортани в более поздние сроки свидетельствует о его вирусно-бактериальной природе. Дисфония нарастает по мере прогрессирования отека вплоть до развития афонии. Отмечается грубый «лающий» короткий отрывистый кашель, громкость которого может меняться: чем больше отек, тем тише кашель. Появляется также инспираторный, или двухфазный, стридор – стенотическое дыхание, обусловленное затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох либо и вдох, и выдох (двухфазный стридор) удлинены и затруднены, дыхание приобретает шумный хриплый характер с раздуванием крыльев носа и втяжением уступчивых мест грудной клетки. При прогрессировании симптомов выявляется изменение окраски кожных покровов: бледность, периоральный цианоз, усиливающийся во время приступа кашля. Обструкция нижних ДП клинически отмечается у части детей. (экспираторный компонент одышки, свистящие хрипы в легких). Особенности общих клинических проявлений зависят от этиологии заболевания.
Парагриппозная инфекция, являясь наиболее частой причиной ОЛТ и ООЛ, у большинства больных протекает как кратковременное заболевание (не более 3-6 дней). Синдром общей интоксикации выражен умеренно, температура тела субфебрильная или фебрильная с максимальными цифрами на 2-3 сутки, продолжительность до 5-7 дней (сила доказательности В). Заболевание возникает остро лишь у половины больных, у остальных оно начинается постепенно. В клинической картине катарального синдрома преобладают признаки поражения верхних отделов ДП (ринит, фарингит, ларингит, трахеит и их сочетания (сила доказательности В).
При гриппе основные клинические проявления ООЛ в отличие от парагриппа, РС- и аденовирусной инфекций, развиваются в первые часы заболевания на фоне гипертермии и выраженной интоксикации, особенно у детей с проявлениями респираторного аллергоза или эпизодами ларингита в анамнезе.

Рецидивирующий (спастический) круп наблюдается чаще у детей с атопией, характерно внезапное начало в 1 день болезни на фоне неяркого катара верхних ДП в отсутствие других симптомов ОРВИ, нередко – волнообразное течение с рецидивами в последующие дни.
К факторам, достоверно увеличивающим риск стеноза гортани, относят:

— повышение температуры в помещении >21 °С;

— применение согревающих компрессов, горчичников;

— растирание мазями, содержащими ментол или эвкалипт;

При установлении диагноза ОЛТ крайне нежелательно использовать любые препараты в форме спрея для орошения глотки из-за риска развития ларингоспазма и усиления стеноза гортани. Необходимо учитывать, что любое «насилие» над ребенком, в том числе так рекомендуемое в отечественной литературе обильное питье, усиливает беспокойство и плач ребенка, что в свою очередь повышает риск развития стеноза.

источник

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция

УЗИ — ультразвуковое исследваоние

КТ — компьютерная томография

АБП — антибактериальные препараты

УВЧ — ультравысокой частоты

1. 2016 Клинические рекомендации «Острый ларингит» (Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов).

Острый ларингит (ОЛ) – острое воспаление слизистой оболочки гортани.

Абсцедирующий или флегмонозный ларингит — острый ларингит с образованием абсцесса, чаще на язычной поверхности надгортанника или на черпалонадгортанных складках; проявляется резкими болями при глотании и фонации, иррадиирущими в ухо, повышением температуры тела, наличием плотного инфильтрата в тканях гортани.

Острый хондроперихондрит гортани — острое воспаление хрящей гортани, т.е. хондрит, при котором воспалительный процесс захватывает надхрящницу и окружающие ткани.

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнено эндоларингоскопическое исследование

Проведена терапия антибактериальными лекарственными препаратами системными и/или местными (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнена терапия ингаляционными глюкокортикостериодами и/или ингаляционными муколитическими препаратами (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнена терапия антигистаминными препаратами системного действия и/или системными глюкокортикостероидами (при ангионевратическом отеке, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

Отсутствие гнойно-септических осложнений

Класс (уровень)

Критерии достоверности

Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.

Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.

Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме.

Степень убедительности доказательств

Соответствующие виды исследований

Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению

Высококачественный систематический обзор, мета-анализ.

Большие рандомизированные клинические исследования с низкой вероятностью ошибок и однозначными результатами.

Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение

Небольшие рандомизированные клинические исследования с неоднозначными результатами и средней или высокой вероятностью ошибок.

Большие проспективные сравнительные, но нерандомизированные исследования.

Качественные ретроспективные исследования на больших выборках больных с тщательно подобранными группами сравнения.

Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств

Ретроспективные сравнительные исследования.

Исследования на ограниченном числе больных или на отдельных больных без контрольной группы.

Личный неформализованный опыт разработчиков.

источник

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются наиболее распространенными заболеваниями у детей. В предыдущие годы тяжелое течение ОРВИ чаще сопровождалось нейротоксикозом и пневмонией, а в последнее время наблюдается прогрессирующий рост частоты острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ).

При этом симптомы ларинготрахеита отмечаются у половины больных ОРВИ, из них до 75% случаев — с прогрессирующими явлениями стеноза гортани. ОСЛТ чаще наблюдается у мальчиков (до 70%).

Встречаемость ОСЛТ зависит от возраста: в возрасте от 6 до 12 месяцев — в 15,5% случаев, на втором году жизни — в 34%, третьем — в 21,2%, четвертом — в 18%, старше 5 лет — в 11,3%. Летальность при ОСЛТ составляет от 0,5 до 13%, а при декомпенсированных формах — от 3 до 33%.

В отечественной медицине ОСЛТ вирусной этиологии часто обозначают термином «ложный круп», что достаточно ярко выявляет сущность клинических проявлений заболевания (стридор, «лающий» кашель, осиплость голоса).

Определение. Острый стенозирующий ларинготрахеит (МКБ-10 J05.0) — это обструкция верхних дыхательных путей, имеющая вирусную или вирусно-бактериальную этиологию, сопровождающаяся развитием острой дыхательной недостаточности и характеризующееся лающим кашлем, дисфонией, инспираторным стридором и стенозом гортани различной степени выраженности.

ОСЛТ может возникнуть при парагриппе (50%), гриппе (23%), аденовирусной инфекции (21%), риновирусной инфекции (5%) и т. д. Однако этиологическая структура ОСЛТ может изменяться в зависимости от времени года, эпидемической обстановке, района проживания, возраста детей. Во время эпидемии гриппа ОСЛТ тяжелой степени является ведущей причиной высокой летальности при этой инфекции.

Стенозирование просвета верхних дыхательных путей обусловлено тремя компонентами —отеком и инфильтрацией слизистой оболочки гортани и трахеи, спазмом мышц гортани, трахеи, бронхов и гиперсекрецией желез слизистой оболочки дыхательных путей, скоплением слизисто-гнойного отделяемого.

Нарастание стеноза приводит к нарушению гемодинамики, накоплению в воспаленных тканях недоокисленных продуктов, которые повышают проницаемость клеточных мембран, что приводит к усилению отека слизистой оболочки, а следовательно — к прогрессированию стеноза, возникает своеобразный порочный круг.

Возникновение острой дыхательной недостаточности (ОДН) при острой обструкции дыхательных путей связано с предрасполагающими факторами и анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы у детей, которые перечислены ниже:

• дыхательная система у детей 1 года жизни не имеет значительных функциональных резервов;
• у детей первого полугодия жизни нижний носовой ход практически отсутствует, верхние дыхательные пути более узкие и короткие, дыхание осуществляется преимущественно через нос (из-за относительно маленького объема полости рта и относительно большого языка);
• у детей сравнительно небольшой объем грудной клетки, где значительное место занимает сердце, а объем легких (площадь альвеол) невелик;
• частый метеоризм приводит к подъему купола диафрагмы и сдавлению легких;
• ребра у грудных детей расположены горизонтально, у детей раннего возраста отмечается преимущественно брюшной тип дыхания;
• надгортанник у грудных детей мягкий, легко теряет способность герметически закрывать вход в трахею, что увеличивает вероятность аспирации содержимого желудка в дыхательные пути;
• небольшое расстояние между надгортанником и бифуркацией трахеи не позволяет вдыхаемому воздуху в достаточной степени увлажняться и согреваться, что способствует развитию воспалительных процессов;
• у детей грудного возраста с перинатальными повреждениями ЦНС кашлевой рефлекс снижен, что затрудняет отхаркивание мокроты;
• в области подскладочного пространства имеется физиологическое сужение дыхательных путей, что ускоряет развитие крупа;
• хрящи трахеи мягкие, легко спадаются;
• тяжесть течения ОСЛТ усугубляется возможным наличием у ребенка врожденного стридора, вследствие аномалии развития черпаловидных хрящей;
• ребенок грудного возраста большую часть времени находится в горизонтальном положении, что снижает вентиляцию легких;
• склонность к возникновению спазма дыхательных путей;
• высокая васкуляризация слизистых дыхательных путей;
• детям раннего возраста свойственна функциональная незрелость центральных механизмов регуляции дыхания.

1. В зависимости от вида вирусной инфекции (грипп, парагрипп и т. д.).

2. По клиническому варианту: первичный, рецидивирующий.

3. По тяжести течения: 1-я стадия — компенсированная, 2-я — субкомпенсированная, 3-я —декомпенсированная, 4-я — терминальная (асфиксия).

4. В зависимости от клинико-морфологической формы стеноза выделяют:

• отечную форму инфекционно-аллергического происхождения, характеризующуюся быстрым нарастанием стеноза в остром периоде ОРВИ;
• инфильтративную форму вирусно-бактериального происхождения, при которой стеноз развивается медленно, но прогрессирует до тяжелой степени;
• обтурационную форму, проявляющуюся нисходящим бактериальным процессом по типу фибринозного воспаления трахеи и бронхов.

Ургентная ситуация возникает как результат быстрого перехода компенсированного патологического процесса в стадию декомпенсации.

Клинические проявления зависят от этиологического варианта, степени тяжести стеноза и возраста ребенка.

Для оценки степени тяжести ОСЛТ в международной педиатрической практике используется шкала Уэстли.

При стенозе легкой выраженности — менее 2 баллов; при стенозе средней тяжести — от 3 до 7 баллов; при стенозе тяжелой степени выраженности — более 8 баллов.

Возможный диагноз ОСЛТ следует формулировать следующим образом: «Парагрипп, первичный острый ларинготрахеит, субкомпенсированный стеноз гортани II, по шкале Уэстли 5 баллов, отечная форма».

Дифференциальная диагностика проводится с дифтерией гортани, врожденным стридором, эпиглоттитом, синдромом спазмофилии с ларингоспазмом, инородным телом верхних дыхательных путей, травмами гортани, ангиной Людвига, заглоточным и паратонзиллярным абсцессами, мононуклеозом, папилломатозом гортани и трахеи.

Основной задачей является уменьшение отечного компонента стеноза и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Всем детям со 2-й по 4-ю стадии стеноза необходимо проводить оксигенотерапию.

Перед началом медикаментозной терапии следует уточнить возможное ранее использование каких-либо лекарств (особенно назальных каплей — нафазолина и др.).

При стенозе 1 стадии ребенку дают теплое, частое, щелочное питье, при отсутствии противопоказаний — проводят ингаляцию ингаляционным кортикостероидом будесонидом через небулайзер: пульмикортом или буденитом в дозе 0,5 мг.

При стенозе 2 стадии рекомендовано проведение ингаляции суспензии будесонида через небулайзер в дозе 1 мг (через 30 мин повторная небулизация 1 мг будесонида). Если удалось полностью купировать стеноз, ребенка можно оставить дома с последующим обязательным активным врачебным наблюдением через 3 часа.

В случае неполного купирования и при отказе от госпитализации следует ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг (преднизолон 2 мг/кг) внутримышечно или внутривенно, или ввести через небулайзер будесонид в дозе 0,5–1 мг. Необходимо активное врачебное наблюдение больного через 3 часа.

При стенозе 3 стадии показано внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг/кг или преднизолона 5–7 мг/кг и будесонида через небулайзер в дозе 2 мг. Медицинский работник, оказывающий ребенку помощь, должен быть готовым к проведению сердечно-легочной реанимации, интубации трахеи или коникотомии.

Больного необходимо госпитализировать, желательно в положении сидя, при необходимости —вызвать реанимационную бригаду СМП.

При стенозе 4 стадии показана интубация трахеи; при невозможности ее проведения — коникотомия после введения 0,1% раствора атропина в дозе 0,05 мл/год жизни внутривенно или в мышцы полости рта.

Во время транспортировки следует поддерживать гемодинамику проведением инфузионной терапии, атропинизацией при брадикардии. Ребенка следует госпитализировать в стационар в сопровождении родственников, которые его могут успокоить, так как страх и форсированное дыхание при крике и беспокойстве способствуют прогрессированию стеноза.

В случае высокой температуры тела ребенка, отсутствия небулайзера, будесонида и противопоказаний к применению адреномиметиков возможно использование альтернативной терапии нафазолином (нафтизином).

При стенозе 1 стадии ребенку дают теплое, частое, щелочное питье, проводят ингаляцию 0,025% раствором нафтизина.

При стенозе 2 стадии эффективно интраназальное введение 0,05% раствора нафтизина из расчета 0,2 мл детям первого года жизни, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл раствора нафтизина, но не более 0,5 мл.

Рассчитанное количество раствора нафтизина необходимо развести дистиллированной водой из расчета 1,0 мл на год жизни, но не более 5,0 мл. Разбавленный нафтизин вводят при помощи шприца (без иглы) в одну ноздрю ребенку в положении сидя с запрокинутой головой.

Об эффективности попадания раствора в гортань свидетельствует появление кашля. Если удалось полностью купировать стеноз, ребенка можно оставить дома с последующим обязательным активным врачебным наблюдением через 3 ч.

Повторное интраназальное введение нафтизина допустимо не более 2–3 раз в сутки с перерывом в 8 ч.

В случае неполного купирования стеноза 2 стадии и при отказе от госпитализации следует ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг или преднизолон 2 мг/кг внутримышечно или внутривенно, необходимо активное врачебное наблюдение больного через 3 ч.

При стенозе 3 стадии необходимо внутривенно ввести дексаметазон из расчета 0,7 мг/кг или преднизолон 5–7 мг/кг, повторить интраназальное введение 0,05% раствора нафтизина. Больного ребенка следует экстренно госпитализировать.

Начиная со 2-й стадии ОСЛТ необходимо проводить пульсоксиметрию.

На догоспитальном этапе следует избегать введения седативных препаратов, так как возможно угнетение дыхания ребенка.

При ОСЛТ не обосновано применение ингаляций 0,1% адреналина (0,01 мг/кг), а на Российском фармацевтическом рынке рацемический адреналин отсутствует. Кроме того, при этом необходимо проводить ЭКГ-мониторинг и постоянный тщательный контроль частоты сердцебиения и АД для выявления признаков симпатикотонии.

• все случаи стеноза II степени тяжести и более;
• пациенты со стенозом I степени на фоне врожденного стридора, эпилепсии и с другими отягощающими факторами;
• дети 1 года жизни и глубоко-недоношенные по анамнезу;
• дети из социально неблагополучных семей;
• невозможность обеспечения постоянного динамического врачебного наблюдения за состоянием ребенка с ОСЛТ.

источник

• J04.0 – острый ларингит;
• J04.2 – острый ларинготрахеит;
• J05.0 – острый обструктивный ларингит (круп).

Возможно катастрофическое ухудшение состояния больного, если врач неправильно выстраивает алгоритм действий.
Далее профессор А.Л.Заплатников рассказал о тактике ведения таких пациентов.
Появившиеся у ребенка лающий кашель, стридорозное дыхание и при отсутствии адекватно проводимой терапии явления нарастающей дыхательной недостаточности – симптомы, которые характеризуют развившийся острый стенозирующий ларингит. Пациенты с симптомами острой респираторной инфекции и перечисленными особенностями требуют особого внимания.
На первом этапе необходимо оценить состояние ребенка и предположить выраженность стеноза. Для этого существуют разные клинические подходы. Хорошо известно, что, в зависимости от особенностей поведения ребенка в этот момент, выраженности симптома кашля, его частоты, наблюдающейся или нет провокации кашля физической активностью ребенка, наличием или отсутствием дыхательной недостаточности выделяют легкий, среднетяжелый и тяжелый варианты. При средней тяжести стенозирующего ларингита выявляется участие вспомогательной мускулатуры не только при беспокойстве, но и в спокойном состоянии, также появляются клинические признаки снижения оксигенации крови. Участковый врач обычно не оснащен пульсоксиметром – прибором контроля за оксигенацией крови, поэтому педиатру необходимо ориентироваться на клинические симптомы: поведение ребенка, его возбудимость или наоборот, угнетение, участие вспомогательной мускулатуры, соответствие частоты сердечных сокращений (ЧСС) подъему температуры тела, наличие или отсутствие выпадения пульсовой волны на вдохе и т. д. (табл. 1).

В 2016 г. вышел согласительный документ «Круп у детей (острый обструктивный ларингит J 05.0). Клинические рекомендации»*.
В обсуждении финальной части документа принимали участие ведущие оториноларингологи, педиатры, аллергологи, инфекционисты и анестезиологи. В этих рекомендациях приводятся критерии оценки степеней стеноза гортани и тяжести состояния; в зависимости от выраженности втяжения уступчивых мест грудной клетки, наличия стридорозного дыхания, цианоза, характеристики сознания ребенка и особенностей дыхания ребенка начисляется определенное количество баллов. Максимальные баллы ставятся при участии всех вспомогательных мышц в акте дыхания, наличии цианоза в покое и изменении сознания ребенка (табл. 2).
Легкий стеноз 1-й степени, соответствующий 2 баллам по этой шкале, как правило, не требует госпитализации, если нет анамнестических или возрастных факторов риска. В ситуации, когда суммарно имеется от 3 до 7 баллов, вопросы о месте лечения ребенка уже не обсуждаются, ребенку необходимо параллельно самостоятельно оказывать экстренную помощь и вызывать бригаду скорой помощи. 8 баллов означают необходимость реанимационных мероприятий для такого ребенка.

• Легкая: ≤2 баллов.
• Средняя тяжесть: 3–7 баллов.
• Тяжелая: ≥8 баллов.

Очень важно, чтобы медицинский работник, принимающий вызов в поликлинике или на скорой помощи, грамотно формулировал вопросы, касающиеся состояния ребенка в целом и характеристик дыхания: просто плохо дышит или задыхается, цвет кожи обычный или «синий» и т.д. В зависимости от этого будет осуществляться вызов либо врача-педиатра, либо бригады скорой помощи.
Следующую часть своего выступления профессор А.Л.Заплатников посвятил тактике врача-педиатра.
Клиническая ситуация, характерная для стеноза 1-й степени: ребенок не отказывается от еды, у него появляется кашель или затрудненное дыхание только при беспокойстве или плаче; основные жалобы – это повышение температуры тела, периодический кашель, осиплость голоса. Как правило, описанная ситуация позволяет проводить лечение в домашних условиях. Однако в ряде ситуаций и при стенозе 1-й степени требуется принятие решения в пользу госпитализации.

Показания к госпитализации при стенозе 1-й степени:
• дети 1-го года жизни;
• отсутствие эффекта от проводимой терапии;
• предшествующее применение системных глюкокортикостероидов (ГКС);
• недоношенность;
• сопутствующая патология (в том числе и врожденные аномалии развития гортани);
• эпидпоказания;
• социальные показания.
Обязательно должны быть госпитализированы дети, стеноз у которых соответствует 2-й степени и выше. Тяжесть состояния здесь обусловливает необходимость оказания экстренной медицинской помощи (рис. 1).
Таким образом, если нет факторов риска и состояние ребенка соответствует легкому варианту стеноза (не измененное сознание, осиплость голоса, редкий лающий кашель; только при физической нагрузке или при беспокойстве появляются: стридорозное дыхание, участие вспомогательной мускулатуры, отсутствие цианоза), то есть по шкале набирается не более 2 баллов – этот ребенок должен лечиться дома.
Профессор А.Л.Заплатников обратил внимание слушателей на важность покоя ребенка и спокойствия членов семьи. Нередко первый эпизод заставляет мать быть очень тревожной, и ее поведение во многом определяет утяжеление состояния больного.
Применение топического ГКС оказывает выраженное противовоспалительное действие, которое проявляется эффективным уменьшением обструкции и гиперреактивности дыхательных путей. Также выступающий сделал акцент на дозировании ингаляционного ГКС в ургентной ситуации: 1 мг будесонида в однократной ингаляции через небулайзер. Применение высокой дозы определяется дозозависимостью эффекта. Кратковременное, длительностью 2–3 дня, применение высокой дозы будесонида не вызывает существенных побочных эффектов. Если врач назначает правильную дозу, то уже через 20–30 мин стабилизируется состояние, а далее – к концу 1-го часа наблюдения, наступает отчетливый клинический эффект. Отмечено, что если в качестве стартовой терапии ингаляционно используются ГКС, то риски госпитализации достоверно ниже.
Ингаляционное применение ГКС – эффективный способ купирования отека, уменьшения воспаления, а значит, блокады на пути дальнейшего прогрессирования стеноза гортани. Если правильно оказывается помощь на догоспитальном этапе, то в дальнейшем скорость снижения воспалительных процессов значительно опережает естественный ход событий, что показано в приведенных исследованиях.
Таким образом, алгоритм действий врача выстраивается следующим образом: ингаляция через небулайзер адекватной дозы 1 мг микронизированного будесонида → контроль через 20 мин (поведение ребенка, частота сердечного ритма, дыхания. Если эффекта нет, врач имеет право еще раз провести ингаляцию с 1 мг будесонида с оценкой состояния пациента через 10–15 мин. Если эффект есть – нужно продолжить наблюдение. Дополнительного введения каких-либо препаратов – антигистаминных, седативных – не нужно.
В тех случаях, когда эффекта на проводимое лечение нет, необходимо вызывать бригаду скорой помощи и использовать ГКС (преднизолон, дексаметазон) парентерально.
В тех случаях, когда стеноз 2-й степени и выше, ребенок должен быть госпитализирован. В большинстве случаев тяжесть состояния ребенка понятна еще при вызове. Правильная работа регистратуры, диспетчерской службы скорой помощи дают возможность сразу направить на вызов бригаду скорой помощи.
Если за время между вызовом врача-педиатра и его приходом к пациенту состояние ухудшилось, то параллельно экстренно вызывается бригада скорой помощи и по возможности проводится ингаляционное применение ГКС в дозе 2 мг (если мать до этого не использовала ингаляционные ГКС).
Исследование, проведенное под координацией профессора С.А.Царьковой, показало, что, если на догоспитальном этапе пациент со стенозирующим ларингитом 2-й степени получил в качестве экстренной помощи ингаляцию микронизированным будесонидом в дозе 2 мг, степень регресса выраженности стеноза значительно более выражена по сравнению с естественным ходом событий.
Если к моменту визита врача состояние ребенка ухудшилось, возможности применить ингаляционную терапию ГКС нет или если ее применение не дало эффекта, врач, не дожидаясь приезда скорой помощи, может ургентно применить ГКС парентерально (рис. 2).
Терапевтическая тактика при стенозе 2-й степени представлена на рис. 3.

источник

Острый ларингит у детей (синонимы: круп, ложный круп, стеноз гортани, стенозирующий ларингит, подскладочный ларингит, острый обструктивный ларингит) из-за малых размеров гортани быстро распространяется в подскладочное пространство, отличающееся благоприятными условиями для развития воспалительно-отечного процесса по причине того, что в этой области у детей младше 6-7 лет находится рыхлая соединительная ткань, в которой развиваются отечно-инфильтративные процессы, характерные для подскладочного ларингита.

Острый ларингит и ларинготрахеит — острое воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи.

Острый стенозирующий ларингит — ларингит с воспалительным отёком слизистой оболочки и подслизистой ткани подсвязочной области гортани, в результате чего образуется сужение просвета гортани или гортани и трахеи.

К этой форме заболевания гортани нередко присоединяются рефлекторные спазмы гортани, проявляющиеся обструкцией дыхательных путей (стеноз гортани), весьма схожей по своей клинической картине с нарушением дыхания при дифтерии, отсюда — и название этого состояния — ложный круп. По данным французского детского оториноларинголога Мулонге, приблизительно в 85-90% случаев нарушения дыхания при острых банальных ларингитах у детей обусловлены подскладочным ларингитом. В.Е.Остапкович во время эпидемии гриппа, свирепствовавшей в России в 1952 г., сообщает о 80% подскладочных ларингитов, возникших у больных гриппом. Подскладочный ларингит чаще всего возникает у детей в возрасте 2-3 лет. По данным румынского оториноларинголога Н.Костинеску, в 21% случаев подскладочный ларингит наблюдался у грудных детей, 52% — у детей в возрасте 1-3 лет, 18% — в 3-6-летнем возрасте и 9% — после 6 лет.

• J04 Острый ларингит и трахеит.
• J04.0 Острый ларингит.
• J04.4 Острый ларинготрахеит.
• J05.0 Острый обструктивный ларингит (круп).

[1], [2], [3], [4]

Наиболее высокая заболеваемость острым ларингитом отмечена у детей в возрасте от 6 мес до 2 лет. В этом возрасте его наблюдают у 34% детей с острым респираторным заболеванием.

[5], [6], [7], [8], [9]

Этиология острого ларингита преимущественно вирусная. Ведущую этиологическую роль играют вирусы парагриппа, в основном 1-го типа, далее следуют PC-вирусы, вирусы гриппа, в основном типа В, аденовирусы. Реже бывают вирусы простого герпеса и кори. Бактериальная инфекция играет меньшую роль в этиологии острого ларингита, но. как правило, приводит к более тяжёлому течению. Основной возбудитель — гемофильная палочка (тип b), но может быть и стафилококк. стрептококк группы А. пневмококк. В прежние годы, до обязательной вакцинации детского населения против дифтерии, основным возбудителем была палочка дифтерии, в настоящее время ставшая редкостью.

Подскладочным ларингитом заболевают почти исключительно в холодное время года, в России чаще между октябрем и маем, нередко он возникает как осложнение острого ринофарингита, аденоидита, гриппа, кори, реже ветряной оспы, коклюша и др. По статистическим данным Ясской оториноларингологической клиники (Румыния), 64% заболеваний подскладочным ларингитом приходится на долю гриппа и 6% — на долю кори. Чаще всего подскладочный ларингит возникает у детей, страдающих экссудативным диатезом, спазмофилией, авитаминозом (рахитом) и у искусственно вскормленных.

В качестве этиологических факторов выступают вирус гриппа, стафилококк, стрептококк, пневмококк. Вирус гриппа, по данным В.Е.Остапкович (1982), служит своеобразным протектором, подготавливающим почву для активизации и размножения банальной микробиоты путем провоцирования капиллярита, экссудации, образования ложных пленок. Наиболее тяжелые формы нодскладочного ларингита наблюдаются при активизации стафилококковой инфекции, при которой чаще всего возникают легочные осложнения с высокой летальностью (в середине XX в. летальность при стафилококковом подскладочном ларингите, осложненном пневмонией, достигала 50%).

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Острый ларингит обычно развивается на 2-3-е сутки острой инфекции верхних дыхательных путей и характеризуется осиплостью голоса. При остром ларин-готрахеите присоединяется звонкий «лающий» кашель. В лёгких — проводные сухие свистящие хрипы, выслушиваются они преимущественно на вдохе. Ребёнок возбужден.

Острый стенозирующий ларингит характеризует триада симптомов — осиплость голоса, звонкий «лающий» кашель и шумное дыхание — стридор гортани, который проявляется в основном инспираторнои одышкой. Кроме того, могут выслушиваться сухие свистящие хрипы, преимущественно на вдохе. Ребёнок проявляет выраженное беспокойство, возбуждён. Температурная реакция зависит от реактивности организма ребёнка и от возбудителя острого ларингита. Так. при парагриппозной этиологии и PC-вирусной температурная реакция умеренная, при гриппозной этиологии температура высокая. В течение суток инспираторная одышка и тяжесть обструкции дыхательных путей варьируют от почти полного исчезновения до выраженных, но максимально выражены всегда ночью.

Признаки подскладочного ларингита в большинстве случаев типичны и касаются прежде всего детей, внешний вид которых перед кризом не свидетельствует о наличии у них какого-либо заболевания или из анамнеза известно, что у них на данный момент наблюдаются явления ринита или аденоидита. Как уже отмечалось выше, подскладочный ларингит характеризуется приступом ложного крупа — особой формы острого подскладочного ларингита, характеризующейся периодически наступающими и более или менее быстро проходящими признаками острого стеноза гортани;

встречается преимущественно у детей в возрасте от 2 до 7 лет, — который характеризуется внезапным началом; возникает чаще ночью, как правило, у здоровых до того детей или страдающих ОРЗ. Наступление приступа ночью объясняется тем, что при горизонтальном положении усиливается отек в подскладочном пространстве и ухудшаются условия откашливания слизи. Известно также, что в ночное время усиливается тонус парасимпатической нервной системы (блуждающий нерв), что приводит к повышению секреторной активности слизистых желез верхних дыхательных путей, в том числе гортани, трахеи и бронхов.

При ложном крупе ребенок просыпается ночью с признаками быстро нарастающего удушья, сопровождающегося выраженным нарушением дыхания, объективно проявляющимися признаками инспираторной одышки — втяжением на вдохе яремной и надключичных ямок, межреберных промежутков, цианозом губ и носогубного треугольника, двигательным беспокойством. В.Г.Ермолаев описал дыхательный симптом, характерный только для ложного крупа, заключающийся в том, что между выдохом и вдохом существует временной интервал. Характерно, что этот симптом не наблюдается при истинном крупе, при котором дыхательные циклы следуют непрерывно друг за другом без интервалов, а вдох начинаете! даже раньше, чем выдох, а само дыхание шумное, стридорозное. Во время приступа ложного крупа сохраняется звучность голоса, что свидетельствует об отсутствии поражения голосовых складок — признак, не характерный для дифтерийного ларингита. Одновременно возникает сухой, хриплый, лающий кашель.

Кашель является следствием рефлекторного возбуждения кашлевого центра и возникает как отражение защитного механизма, препятствующего скоплению и способствующего отторжению и выделению из гортани и нижележащих дыхательных путей продуктов воспаления (слизи, опущенного эпителия, корок и др.). Различают два вида кашля: продуктивный (полезный) и непродуктивный (не полезный). Продуктивный кашель подавлять не следует, если ои сопровождается выделением секрета, воспалительного экссудата, транссудата и попавших из внешней среды в дыхательные пути агентов. Во всех остальных случаях его называют непродуктивным, а иногда и причиняющих дополнительное раздражение гортани.

Наличие хриплого кашля и звонкой речв является почти патогномоничным признаком подскладочного ларингита. Указанные явление могут продолжаться от нескольких минут до 2-3 ч; приступ завершается выделением вязкой мокроты. Наутро ребенок просыпается в обычном состоянии. Приступ может повториться в ту же ночь или в следующую; в части случаев он не повторяется. Если удается произвести непрямую ларингоскопию, то можно увидеть под нормального вида голосовыми складками гиперемированные, отечные валики; во время ларингоспазма голосовые складки на выдохе находятся в сомкнутом или почти сомкнутом состоянии, а на вдохе слабо расходятся, при этом ширина дыхательной щели не превышает 2 мм. Аналогичная картина предстает и при прямой ларингоскопии.

Температурная реакция во время приступа не выражена и диссоциирует с частым пульсом. При двух-трех приступах за ночь возникает большая нагрузка на миокард, что может привести к коллапсу.

Среди возможных осложнений самыми тяжелыми являются бронхопневмония и ларинготрахеобронхит, при которых прогноз в отношении жизни весьма серьезен.

источник