Учебная история болезни. Клинический диагноз: Хронический гиперпластический ларингит в стадии обострения, диффузная форма
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
«Гомельский государственный медицинский университет»
Кафедра ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии
Клинический диагноз: Хронический гиперпластический ларингит в стадии обострения, диффузная форма.
Куратор: студентка IV курса, группы Л-407 .
Преподаватель: ассистент кафедры
4. образование: среднетехническое;
6. место работы, должность: РУП, БМЗ, сталевар;
7. домашний адрес: г. , микрорайон ;
9. кем направлен: консультативная поликлиника гомельской областной клинической больницы;
10. предварительный диагноз: Хронический гиперпластический ларингит в стадии обострения;
11. клинический диагноз: Хронический гиперпластический ларингит в стадии обострения;
12. заключительный диагноз: основной: Хронический гиперпластический ларингит в стадии обострения, диффузная форма;
осложнения: —— сопутствующие заболевания: ——СУБЬЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Больной предъявляет жалобы на охриплость голоса, першение в горле, ощущение инородного тела при глотании.
2. История настоящего заболевания:
Первые признаки заболевания больной стал отмечать 8 месяцев назад. Отмечал охриплость голоса, першение в горле, ощущение инородного тела при глотании, боль в горле. При первых симптомах обратился в поликлинику по месту жительства, был направлен в лор-отделение ГОКБ, где проходил лечение (данные исследовании и лечения больной не знает), так же после выписки проходил амбулаторное лечение по месту жительства.
Пациент связывает появление данного заболевания с курением (стаж курения 10 лет, по 1 пачке в день)
Состоит на диспансерном учете с 2007 года.
Данная госпитализация произошла из–за ухудшения состояния. 2 недели назад больной стал отмечать охриплость голоса, першение в горле, ощущение инородного тела при глотании, боль в горле.
Родился года в гомельской области, г. е. Был первым из двоих детей (младший брат). В психическом и физическом развитии не отставал от сверстников, питание достаточное, материально-бытовые условия удовлетворительные. В школу пошел с 7 лет, закончил 9 классов общеобразовательной школы, так же окончил жлобинский технический колледж. В детстве не был болезненным ребенком, наследственные заболевания отрицает.
Трудовую деятельность начал в 19 лет. Работал сталеваром. Режим труда физический, имеются профессиональные вредности (высокая температура, химические ядовитые пары).
Женат, имеет двоих детей. На данный момент живет с женой в трехкомнатной квартире (материально-бытовые условия удовлетворительные). Питание трехразовое, полноценное, преобладание какого-либо характера пищи нет.
В родословной больной наследственных, хронических заболеваний не отмечает.
Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ, болезнь Боткина в 1985 году.
Туберкулез, венерические заболевания, , другие инфекционные заболевания отрицает. Переливание крови не было. Из вредных привычек отмечает курение: курит 10 лет по 1 пачке в день. Аллергоанамнез не отягощен.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное, телосложение нормостеническое, рост 185 см., вес 90 кг., походка бодрая, осанка правильная. Питание нормальное.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки по наружному краю прямой мышцы живота — 2 см; по внутренней поверхности бедра — 2см; по внутренней поверхности плеча — 1,5 см; ниже угла лопатки – 1,5 см. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет. Оволосенение по мужскому типу. Волосы: выпадений, патологической ломкости и тусклости
источник
История болезни по инфекционным болезням. Диагноз:Острая респираторно-вирусная инфекция аденовирусной этиологии, острый ларинготрахеит (отёчно- инфильтративная форма), стеноз гортани II степени, дыхательная недостаточность I степени. Аденовирусный конъюнктивит.
Диагноз:Острая респираторно-вирусная инфекция аденовирусной этиологии, острый ларинготрахеит (отёчно- инфильтративная форма), стеноз гортани II степени, дыхательная недостаточность I степени. Аденовирусный конъюнктивит.
При поступлении отмечались жалобы на осиплость голоса, грубый, сухой, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом при беспокойстве, отмечалась температура 37,5 °С.
Жалобы на момент осмотра: на осиплость голоса, грубый, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом в покое, слышный на расстоянии.
Заболел остро, когда утром 13.10.98 появилась осиплость голоса, лающий кашель, температура 37,5 °С, пропал аппетит, отмечался насморк, явления конъюнктивита. Для снижения температуры ставили свечи с жаропонижающим эффектом (какие -выяснить не удалось), к вечеру температура снизилась до нормальной, а ночью повысилась до 39 °С, появилась одышка инспираторного характера (затруднённый, шумный вдох в покое). Никакого лечения при этом не производилось. Вызвали скорую помощь. Было введено 30 мг преднизолона внутримышечно, явления одышки сохранялись, температура оставалась прежней. Был госпитализирован в стационар, где ему ввели нафтизин (интраназально 2 капли 0,05% раствора), но-шпу 1,0 мл, супрастин 2% 0,5 мл, эуфиллин 2,4% 3,0 мл, преднизолон 30 мг внутримышечно, производили щелочные ингаляции с адреналина гидрохлоридом. Отмечался непродолжительный положительный эффект от терапии: температура снизилась до нормальной, облегчился вдох, но вскоре сначала при беспокойстве, а затем и в покое возникала одышка с затруднённым вдохом, свистом, слышимым на расстоянии. На момент осмотра отмечается осиплость голоса, грубый, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом в покое, слышный на расстоянии.
Родился от первой беременности, первых родов. Сведений об угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных вредностях, мерах профилактики рахита нет.
Экстра генитальной патологии у матери не отмечается.
Течение родов нормальное, роды в срок 40-41 недели. Акушерских вмешательств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и оценке новорожденного по шкале Апгар нет.
Родился доношенным, масса при рождении 3100 г, длина при рождении 51 см. Закричал сразу. Меры оживления не применялись. Родовой травмы не было. Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был приложен к груди через 1 сутки.
Естественное вскармливание до 3 месяцев. Режим кормления правильный, 7 раз в сутки. Прикорм с 4,5 месяцев. В данный момент питание полноценное, регулярное, домашнее.
4). Динамика физического и психомоторного развития:
Голову держит с 2-х месяцев. Гуление примерно с 2 месяцев. Сидит с 4-х месяцев. Ходит с 10 месяцев. Зубы прорезались в 8 мес. На настоящий момент рост 92 см, вес 15 кг. Физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным нормам.
5). Перенесённые заболевания:
В 11 месяцев — ОРВИ. Корью, скарлатиной, дифтерией, ветряной оспой, коклюшем, эпидемическим паротитом, краснухой не болел.
по возрасту. БЦЖ- рубчик 4мм на правом плече.
На диспансерном учёте не стоит.
отмечается аллергическая реакция на шоколад, сухое молоко, бананы, цитрусовые в виде бледно-розовой сыпи на предплечьях, ягодицах, ногах. Аллергические реакции на лекарственные средства нет (со слов матери).
контакт с инфекционными больными, гемотрансфузии отрицает, за последние 6 месяцев за пределы области не выезжал, кишечными инфекциями, гепатитом, тифом, паратифом не болел (со слов матери).
У отца бронхиальная астма (атопическая), мать здорова.
На основании жалоб на момент поступления (на осиплость голоса, грубый, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом при беспокойстве, температуру 37,5 °С); на основании анамнеза заболевания (заболел остро, ухудшение состояния в ночное время); на основании анамнеза жизни (неблагоприятный аллергический, семейный анамнез) у больного можно предположить поражение дыхательной системы.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Рост -92 см, вес 15 кг. Телосложение правильное. Эпигастральный угол »90° (нормостенический тип конституции).
Бледная, умеренно влажная (в местах физиологической влажности — ладони, подмышки — влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют. Симптом щипка, жгута, молоточка отрицательные.
Волосы блестящие, неломкие. Цианоз носогубного треугольника в покое, при беспокойстве — акроцианоз. При осмотре видимых слизистых отмечается гиперемия конъюнктив, инъецированность сосудов склеры.
Подкожная жировая клетчатка.
Питание полноценное, подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют.
Пальпируются подчелюстные, передние шейные, подмышечные, паховые лимоузлы. Они единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэластичной консистенции, размером до 1см, остальные лимфоузлы пропальпировать не удалось.
Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ощупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.
Форма черепа мезоцефалическая, деформаций костей нет. Болезненность при пальпации костей, искривление позвоночника отсутствуют.
Нормальной формы, не увеличены, при пальпации безболезненные, кожа над ними не изменена, активные и пассивные движения в полном объёме.
Носовое дыхание затруднено, в носовых ходах слизь, слизистая зева ярко гиперэмирована, влажная, чистая. Нёбные миндалины -1 степени, рыхлые, налётов нет. Форма грудной клетки обычная. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 30 в’, ритм правильный, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Отмечается инспираторная одышка. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы (крылья носа, в небольшой степени западают межрёберные промежутки).
Пальпация: эластичность грудной клетки не изменена, болезненность межрёберных промежутков отсутствует, голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких в симметричных участках ясный лёгочный звук.
Подвижность нижних легочных краев в норме.
Аускультация: дыхание жесткое, свистящие хрипы в небольшом количестве над всей поверхностью лёгких. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена.
При осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не выявлено. Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области не визуализируется
Пальпация: пульс на лучевой артерии: 98 /мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный, величина и форма пульса не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, не усилен, область толчка не расширена.
Перкуссия: относительная сердечная тупость-
правая граница- 4 межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;
верхняя граница- верхний край 3 ребра у левого края грудины;
левая граница- 5 межреберье по среднеключичной линии.
Аускультация: во всех точках выслушивания тоны ясные, побочных шумов не выслушивается, выявляется дыхательная аритмия.
Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Зубная формула:
| 2 0 1 2 | 2 1 0 2 |
| 2 0 1 2 | 2 1 0 2 |
Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и открывании рта нет.
Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западаний нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевые выпячивания и расхождение прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При аускультации выслушиваются шумы перистальтики кишечника.
При глубокой пальпации в левой боковой области пальпируется сигмовидная кишка в виде мягкоэластического тяжа, диаметром около 1 см, она безболезненна, не урчит, легко смещается. В правой боковой области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра несколько расширенного книзу, диаметром около 1,5 см; она безболезненна, урчит при надавливании, легко смещается
При пальпации край печени острый, на 1,5 см выступает из под края рёберной дуги. Он безболезненный, мягкоэластической консистенции, поверхность ровная, гладкая.
Стул 1 раз в день, оформленный, обычного цвета, без патологических примесей.
При пальпации обнаружено увеличение селезенки, она безболезненная, мягкоэластической консистенции.
При осмотре поясничной области видимой деформации нет. Выпячиваний над лобком не отмечается.
В положении стоя пальпируется нижний полюс правой почки, он ровный безболезненный, плотноэластической консистенции. Пальпация по ходу мочеточников и в области мочевого пузыря безболезненна.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная. Настроение спокойное, положение активное, психическое развитие соответствует возрасту.
Изменений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.
Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахиллов) рефлексы в норме. Менингиальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, появляется через 7 секунд, нестойкий. Потливости нет. При внешнем осмотре глаз и ушей патологических изменений не выявлено.
Вес 15 кг, рост 92 см, окружность головы 49 см, окружность грудной клетки 52,5 см.
| Показатели | Числовое значение | «коридор» |
| Вес (кг) | 15 | 3 |
| Рост (см) | 92 | 3 |
| Окружность головы (см) | 49 | 2 |
| Окружность грудной клетки (см) | 52,5 | 3 |
| ИТОГО: | 11 |
Т.к. сумма коридоров равна 11, то ребёнок — мезосоматик.
Индекс Эрисмана равен 6,5 см. Индекс Тура равен -3,5.
1). Клинический анализ крови.
2). Биохимический анализ крови.
7). Микроскопическое исследование мокроты (при отделении мокроты).
8). ИФА мазков со слизистой носа (с аденовирусным антигеном).
Данные дополнительных методов обследования.
1). Клинический анализ крови.
2). Биохимический анализ крови.
Относительная плотность 1015
Лейкоциты 0-1 в поле зрения
При ларингоскопии в момент приступа слизистая оболочка гортани гиперемирована, отёчна, под голосовыми складками -«валики» ярко-красного цвета, суживающие дыхательную щель.
6). Мазок из зева, гортани, носа на бактериологическое исследование.
Коринебактерии дифтерии не обнаружены.
7). Микроскопическое исследование мокроты.
Лимфоциты -10 в поле зрения
8). ИФА мазков со слизистой носа (с аденовирусными антителами).
Нарастание титра антител в парных сыворотках.
| Признак | Вирусный ларинготрахеит | Аллергический отёк гортани | Инородное тело | Дифтерия |
| Этиология | Обычно парагрипп II типа | Анафилактические аллергические реакции | Мелкие предметы | Коринобактерия дифтерии (палочка Лёффлера) |
| Возраст | 6 мес.-6 лет | Обычно до 3-х лет | Любой, но обычно 1-5 лет | Любой, но чаще 1-5 лет |
| Преморбидный фон | Разный, но чаще не осложнён | Атопический или экссудативный диатез | Не осложнён | Не осложнён |
| Начало заболевания | Либо острое (одновременно или на фоне нескольких часов ОРВИ) или постепенное нарастание за 2 -5 дней | Острое за несколько часов (чаще ночью) | Внезапное | Постепенное, с небольшим повышением температуры тела, анорексией, вялостью, недомоганием, фарингитом, плёнками в зеве |
| Лихорадка | Чаще менее 39°С | Нет | Нет | Умеренная |
| Интоксикация | Выражена умеренно | Нет | Нет | Выражена умеренно, но может быть резкой |
| Свистящий шум на вдохе | Шумный | Тихий | Не всегда отчётливый | Нарастает постепенно. Шумный |
| Дисфагия | Нет | Нет | Не типична, но может быть иногда | Не типична ,но может быть |
| Голос | Охриплый, хриплый | Не изменён | Не изменён, но может быть осиплый | «носовой оттенок» голоса |
| Кашель | «лающий», влажный кашель | Сухой кашель | Приступообразный, сухой, навязчивый, крупозный | Сухой кашель, постепенно усиливающийся |
| Повторяемость признаков | Возможная , но всегда на фоне ОРВИ | Частые обычно в весенне-летний период | Несколько раз | Чаще приступов нет, но прогрессивное дыхание постепенно нарастает |
| Другие признаки | Риноррея и другие признаки ОРВИ | Кожные и другие признаки аллергии | Иногда хлопающий звук при дыхании, больной стремиться лежать, смещение средостения и ателектаз, острая дыхательная недостат.; рентгенологически можно обнаружить инор. Тело в бронхах. | Плотные плёнки серого цвета в зеве, спаянные со слизистой оболочкой, шейный лимфаденит, отёк шеи, тахикардия, несоответствующая лихорадке, миакардит, паралич мягкого нёба |
На основании жалоб на момент поступления (на осиплость голоса, грубый, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом при беспокойстве, температуру 37,5 °С); на основании анамнеза заболевания (заболел остро, ухудшение состояния в ночное время); на основании анамнеза жизни (неблагоприятный аллергический, семейный анамнез); данных объективного осмотра (цианоз носогубного треугольника в покое, при беспокойстве — акроцианоз; при осмотре видимых слизистых — гиперемия коньюнктив, инъецированность сосудов склеры; увеличение подчелюстных, передних шейных, подмышечных, паховых лимоузлов; носовое дыхание затруднено, в носовых ходах слизь, слизистая зева ярко гиперэмирована; отмечается инспираторная одышка; акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы; при аускультации над всей поверхностью лёгких -дыхание жесткое, свистящие хрипы в небольшом количестве); данных дополнительных методов исследования (лейкопения, незначительный лимфоцитоз, при ларингоскопии -слизистая оболочка гортани гиперемирована, отёчна, под голосовыми складками -«валики» ярко-красного цвета, суживающие дыхательную щель; положительный ИФА, нарастание титра антител). Можно поставить диагноз: острая респираторно- вирусная инфекция аденовирусной этиологии, острый ларинготрахеит (отёчно- инфильтративная форма), стеноз гортани II степени, дыхательная недостаточность I степени. Аденовирусный конъюнктивит.
Острая респираторно-вирусная инфекция аденовирусной этиологии, острый ларинготрахеит (отёчно- инфильтративная форма), стеноз гортани II степени, дыхательная недостаточность I степени. Аденовирусный конъюнктивит.
2)Голосовой режим (режим молчания) до стихания острых воспалительных явлений, ограничение физической нагрузки.
3)Молочно- растительная диета.
- II. Терапия, направленная на устранение стеноза.
1)Общегигиенические мероприятия: вентиляция и увлажнение воздуха комнаты, где находится ребёнок.
2)Горячие ножные и ручные ванны по 3-5 минут (42-45 °С).
3) Rp:Sol. Naphthyzini 0,05% 10 ml
D.S. капли в нос (по 2 капли в каждую
ноздрю 3 раза в сутки, в момент приступа)
4)Обёртывание по Залманову.
5) Rp: Sol. Pipolpheni 0,25% 2 ml
Sol. Calcii gluconati 10% 3 ml
- D. S. Внутримышечно 2 раза в сутки.
6) Rp: Sol. Prednisoloni 30 mg
- D. S. Внутримышечно, если в течение 2 часов явления стеноза уменьшаются, то продолжать 2 дня с интервалом 12 часов.
- D. S. Внутримышечно однократно.
8) Щелочные ингаляции с адреналина гидрохлоридом (3 раза в день) в кислородной палатке.
III. Лечение ОРВИ, профилактика бактериальных осложнений.
1)Чигаин интраназально по 3 капли в течение 5 дней.
2)Rp: Tab. Suprastini 0,025 N10
- D. S. По 1 таблетке 2 раза в день.
4) Rp: Sirupi Stoptussini 100 ml
- D. S. Внутрь по 1 чайной ложке 3-5 раз в день.
- D. S. 1 столовую ложку залить 1 стаканом кипятка, настоять 20 минут, процедить, пить по 0,5 стакана 3 раза в день (после еды).
- D. S. 2 чайных ложки заварить в 2 стаканах кипятка, настоять 1 час, процедить, добавить по вкусу сахар, пить по 0,5 стакана 3 раза в день.
7) Rp:Extr. Eleutherococci fluidi 50 ml
- D. S. По 15 капель 3 раза в день (до еды).
- IV. Лечение конъюнктивита.
Rp: Sol. Desoxyribonucleasum 0,2%
- D. S. Глазные капли. По 3 капли 3 раза в день, для профилактики рецидивов продолжать введение 6 дней после клинического улучшения.
- V. Санация очагов хронической инфекции.
Прогноз серьёзный, зависит от своевременности и адекватности терапии стенотического синдрома.
источник
Хронический гиперпластический ларингит
Хронический гиперпластический (гипертрофический) ларингит (laryngitis chronica hyperplastica) характеризуется ограниченной или диффузной гиперплазией слизистой оболочки гортани. Различают следующие виды гиперплазии слизистой гортани:
фиброзные узелки голосовых складок (певческие узелки);
хронический подскладочный ларингит;
* выпадение, или пролапс, морганиева желудочка.
Клиника. Основной жалобой больного является различной степени выраженная стойкая охриплость, утомляемость голоса, иногда афония. При обострениях больного беспокоят першение, ощущение инородного тела при глотании, редкий кашель со слизистым отделяемым.
Диагностика. Непрямая ларингоскопия и стробоскопия позволяют обнаружить ограниченную или диффузную гиперплазию слизистой оболочки, наличие густой слизи как в межчерпаловидном, так и в других отделах гортани.
При диффузной форме гиперпластического процесса слизистая оболочка утолщена, пастозна, гиперемирована; края голосовых складок утолщены и деформированы на всем протяжении, что препятствует их полному смыканию.
При ограниченной форме (певческие узелки) слизистая оболочка гортани розового цвета без особых изменений; на границе между передней и средней третями голосовых складок на их краях расположены симметричные образования в виде соединительнотканных выростов (узелков) на широком основании диаметром 1-2 мм.
Заболевания гортани, трахеи и пищевода
Иногда узелок имеется только на одной голосовой складке. Эти узелки препятствуют полному смыканию голосовой щели, в результате чего голос становится хриплым.
При пахидермии гортани в межчерпаловидном пространстве слизистая оболочка утолщена, на ее поверхности имеются эпидермаль-ные ограниченные выросты, внешне напоминающие мелкую бугристость, могут быть грануляции на задней трети голосовых складок и межчерпаловидном пространстве. В просвете гортани имеется скудное вязкое отделяемое и местами корки.
Выпадение (пролапс) морганиева желудочка возникает в результате длительного перенапряжения голоса и воспалительного процесса слизистой оболочки желудочка. При форсированном выдохе, фонации, кашле гипертрофированная слизистая оболочка выступает из желудочка гортани и частично прикрывает голосовые складки, препятствуя полному смыканию голосовой щели, обусловливая хриплое звучание голоса.
Хронический подскладочный ларингит при непрямой ларингоскопии напоминает картину ложного крупа, при этом имеется гипертрофия слизистой оболочки подголосового пространства, суживающая голосовую щель. Анамнез и эндоскопическая микроларингоскопия и биопсия позволяют уточнить диагноз.
Дифференциальная диагностика. Ограниченные формы гинер-пластического ларингита необходимо дифференцировать с специфическими инфекционными гранулемами, а также с новообразованиями. Соответствующие серологические реакции и биопсия с последующим гистологическим исследованием помогают в постановке диагноза. Клинический опыт показывает, что специфические инфильтраты не имеют симметричной локализации, как при гиперпластических процессах.
Лечение. Необходимо устранение воздействия вредных экзогенных факторов и обязательное соблюдение щадящего голосового режима. В периоды обострения проводится лечение, как при остром катаральном ларингите.
При гиперплазии слизистой оболочки производится точечное туширование пораженных участков гортани через 2-3 дня 10-20% р-ром ляписа в течение 2 нед. Значительная ограниченная гиперплазия слизистой оболочки является показанием к эндоларингеальному ее удалению с последующим гистологическим исследованием био-птата. Операция производится с использованием местной аппликационной анестезии лидокаином 10%, кокаином 2%, дикаином 2%. В настоящее время такие вмешательства производятся с использованием эндоскопических эндоларингеальных методов.
источник
Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова
Паспортные данные больного:
Место работы, профессия или должность:маляр
Время поступления в клинику:02.05.07
1 Постоянное ощущение жжения, резкой сухости в горле.
2 Чувство «раздирания» в горле после приема острой, горячей, кислой пищи. Постоянное ощущение першения в горле.
Родилась в 1953 году в срок. В детстве росла и развивалась соответственно возрасту. В физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. Работает маляром.
Наследственный анамнез: не отягощен.
Вредные привычки: Курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотических веществ отрицает.
Перенесенные заболевания: Детские заболевания без осложнений. Ангины 1-2 раза в год с детства до 1986 года. Хронический бронхит с детства. ОРВИ 2-3 раза в год.
Профессиональные вредности: длительный контакт с красками.
Непереносимость лекарственных препаратов, пищевую непереносимость не отмечает.
Наличие заболеваний отрицает. Менопауза с 2004 года. Детей нет. Беременности не было.
3 года назад на фоне ОРВИ впервые отметила появление ощущения жжения, резкой сухости в горле, чувство «раздирания» в горле после приема острой, горячей, кислой пищи, ощущение першения в горле, боль в горле при глотании. За медицинской помощью не обращалась, лечилась дома самостоятельно народными средствами. Через неделю отметила уменьшение выраженности данных симптомов (исчезла боль в горле при глотании, уменьшилось ощущение жжения, сухости в горле). До настоящего времени постоянно сохраняется ощущение жжения и сухости в горле, чувство «раздирания» в горле после приема острой, горячей, кислой пищи, ощущение першения в горле. Данные симптомы усиливаются при ОРВИ. За медицинской помощью по поводу данных симптомов ранее не обращалась. Поступила в клинику оториноларингологии ММА им И.М. Сеченова для установления диагноза, подбора лечения.
Общее состояние – удовлетворительное. Положение – активное. Отношение к болезни – адекватное. Сознание – ясное.
Температура тела 36,7. АД 120/80 мм рт ст.
Со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой и нервно-психической систем патологии не выявлено.
Нос и околоносовые пазухи.
Осмотр: деформация носа отсутствует, гиперемия отсутствует, пальпация безболезненна. Носовое дыхание не затруднено обеими половинами носа.
Пальпация области проекции околоносовых пазух безболезненна. Места выхода первой, второй и третьей ветвей тройничного нерва справа и слева безболезненны.
Передняя риноскопия: преддверие носа справа и слева без особенностей, свободно. Перегородка носа без особенностей. Слизистая оболочка розовой окраски, средние носовые ходы и общие носовые ходы справа и слева без особенностей, свободные.
Задняя риноскопия: хоаны и свод носоглотки справа и слева свободны, слизистая оболочка глотки и раковин не изменена. Устья слуховых труб свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.
Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десны без изменении. Кариозных зубов нет.
Язык обычных размеров, влажный, сосочки выражены. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны.
Слизистая оболочка небных дужек, мягкого неба, язычка розовая, без особенностей. Слизистая оболочка задней стенки ротоглотки бледная, выглядит сухой, истонченной. Тонус мягкого неба сохранен.
Миндалины розовые, не увеличены. Налетов нет. Треугольная складка хорошо выражена, лакуны без содержимого.
Область шеи без видимых изменений. Гортань правильной формы, подвижна. При сдвигании определяется крепитация хрящей гортани.
Слизистая оболочка розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофирована. Грушевидные синусы свободны. Вход в гортань свободный.
Надгортанник и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Истинные голосовые складки не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Голосовая щель треугольной формы.
Подскладочное пространство свободно. Дыхание не нарушено. Наружная пальпация гортани безболезненна.
Правое ухо. Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход умеренно широкий, покрыт кожей розового цвета; в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.
Левое ухо. Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход умеренно широкий, покрыт кожей розового цвета; в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.
Камертон 128 — воздушная проводимость
Камертон 128 — костная проводимость
Камертон 2048 — воздушная проводимость
Латерализация звука в опыте Вебера (W)
Заключение: При исследовании звукового анализатора патологии не выявлено.
Спонтанные вестибулярные расстройства.
Спонтанное отклонение рук
Отклонение тела в позе Ромберга
Отклонение тела при ходьбе с открытыми глазами
Отклонение тела при ходьбе с закрытыми глазами
Фланговая проходка, фистульная проба
Заключение: При исследовании вестибулярного аппарата патологии не выявлено.
2 Постоянное ощущение жжения, резкой сухости в горле;
3 Чувство «раздирания» в горле после приема острой, горячей, кислой пищи;
— Постоянное ощущение першения в горле;
На основании данных анамнеза:
— На протяжении 3-х лет постоянно сохраняется ощущение жжения и сухости в горле, чувство «раздирания» в горле после приема острой, горячей, кислой пищи, ощущение першения в горле;
На основании данных клинического осмотра:
4 При фарингоскопии слизистая оболочка задней стенки ротоглотки бледная, выглядит сухой, истонченной;
Учитывая наличие профессиональных вредностей: длительный контакт с красками;
Можно поставить клинический диагноз: хронический атрофический фарингит.
Хронический атрофический фарингит необходимо дифференцировать с катаральным, гипертрофическим, острым фарингитом.
При катаральном фарингите, в отличие от данного клинического случая, имеется ощущение инородного тела в горле, умеренные боли при проглатывании слюны; скопление в глотке большого количества вязкого слизистого отделяемого, что вызывает постоянную необходимость откашливаться и отхаркиваться. При фарингоскопии выявляются характерная разлитая гиперемия и отечность слизистой оболочки глотки (задней стенки глотки, мягкого неба и язычка).
При гипертрофической форме фарингита, в отличие от данного случая, при фарингоскопии выявляется скопление лимфоидной ткани в виде ярко -красных больших зерен (гранул), возвышающихся над уровнем слизистой оболочки задней стенки ротовой части глотки- это так называемый гранулезный фарингит.
Для острого фарингита характерно ощущение жжения, сухости, першения в горле, боль при глотании. Кроме того, больные указывают на постоянное стекание слизи по задней стенке глотки. При фарингоскопии слизистая оболочка глотки, гиперемирована, местами на ней образуются слизисто- гнойные налеты, язычок отечный. В данном случае у пациентки из всех перечисленных симптомов имеется только чувство жжения, сухости, першения в горле. Также в пользу хронизации процесса свидетельствует длительность течения заболевания (3 года).
Лечение симптоматическое, направленное на уменьшение ощущения сухости, боли в горле. С этой целью используют 1% раствор Люголя, масляные и щелочные ингаляции, полоскания щелочными растворами. Внутрь назначают витамин А, йодистые препараты (3% раствор калия йодида).
источник
Острый ларингит – воспаление слизистой оболочки гортани, которая при этом, как правило, поражается вторично при ОРЗ, реже бывает самостоятельным заболеванием, при этом всегда имеется воспаление слизистой оболочки трахеи. На первом месте стоят поражение голоса (дисфония или афония), першение и жжение в гортани, кашель, повышение температуры тела. При осмотре – гиперемия слизистой оболочки голосовых складок, других отделов гортани, иногда – слизь на складках.
Дисфония объясняется набуханием слизистой оболочки складок, отеком тканей морганиевых желудочков, что нарушает свободные колебания складок. Афония возникает при парезе голосовой мышцы, голосовая щель не смыкается полностью, принимая овальную форму при фонации.
При гриппе наблюдается геморрагический ларингит, когда возникают кровоизлияния под слизистую оболочку голосовых складок. При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать состояние глотки, поскольку острый ларингит при дифтерии, кори, скарлатине редко бывает обособленным. Главный метод лечения острого ларингита – ингаляции: щелочные, щелочно-масляные, ингаляции индивидуальным ингалятором (например, «Биопарокс»), по показаниям назначают анальгетики, антигистаминные препараты, витамины, редко – антибиотики. Неплохо помогают фонофорез с гидрокортизоном на область гортани либо электрофорез с йодистым калием, особенно при афонии. Применяется и вливание различных лекарственных смесей при помощи гортанного шприца, который имеет специальный длинный изогнутый наконечник.
Например, в равных частях берутся масло облепихи, ментоловое масло и щелочная смесь для ингаляций. Перед вливанием смесь эмульгируется добавлением 1–1,5 мл эмульсии. Под контролем непрямой ларингоскопии при фонации смесь наносится на голосовые складки. Прогноз благоприятный. Длительность заболевания 7 – 10 дней.
Подскладковый ларингит (ложный круп). Этой разновидностью острого ларингита обычно болеют дети. Объясняются эти особенности строением гортани у детей – наличием рыхлой клетчатки между перстневидным и щитовидным хрящами кнаружи от слизистой оболочки гортани, которая исчезает при росте гортани в период полового созревания. Этой клетчатке свойствен быстрый (20–30 мин) отек при воспалении гортани, который возникает чаще всего ночью при горизонтальном положении ребенка. Ребенок при этом просыпается в страхе, мечется, плачет, появляется стридорозное дыхание, при чистом голосе – «лающий» кашель. При осмотре гортани отмечаются как бы три этажа складок – голосовые, вестибулярные и ниже – отек подскладкового пространства в виде третьих складок. Во время приступа ложного крупа ребенка нужно немедленно взять на руки, придав ему вертикальное положение, ноги опустить в горячую ванну (42–45 °C), ингаляция смеси гидрокортизона и галазолина, горчичник на грудь, внутрь – антигистаминные препараты.
Необходим осмотр глотки и гортани, хотя ларингоскопия у детей крайне трудна и иногда не удается. Сам по себе ложный круп не опасен, приступ иногда проходит даже без лечения при вертикальном положении больного, опасно не распознать дифтерию и не ввести вовремя сыворотку. В пользу дифтерии говорят увеличенные шейные лимфоузлы, хриплый голос, эпидемиологические данные (контакт с больным дифтерией, консультация инфекциониста).
Гортанная ангина (подслизистый ларингит). Заболевание чаще вызывается вульгарной флорой при механической и термической травмах либо при переходе гнойных процессов из миндалин, при заглоточных процессах.
Гортанная ангина имеет три формы: такие как воспалительный отек, абсцесс гортани, флегмона гортани.
При отеке гортани общее состояние нарушено мало. При ларингоскопии обнаруживаются участки стекловидного отека, чаще в области надгортанника и (или) черпаловидных хрящей. Глотание не затруднено, умеренно болезненно, дыхание свободное. Однако при резком отеке могут быть умеренные нарушения голоса и дыхания.
Своевременная терапия дает хороший эффект. Рекомендуются аспирин, антигистаминные препараты, согревающий компресс на шею, дегидратационная терапия, например внутривенные вливания (преднизолон – 30 мг, 5 %-ный раствор аскорбиновой кислоты – 5 мл, раствор панангина, физраствор – 400 мл, лазикс – 1,5–2 мл).
Эффект от лечения обычно наступает быстро, прогноз благоприятный. Однако у лиц ослабленных, с пониженным иммунитетом могут быть тяжелые осложнения.
Абсцесс гортани. Симптомы сходны с предыдущим заболеванием, однако выражены гораздо сильнее. При ларингоскопии можно видеть не только надгортанник и черпаловидные хрящи, но и распространение отека на валлекулы, грушевидные синусы. Отмечаются слюнотечение и афония из-за резкой болезненности глотания и голосообразования.
Через 3–4 дня от начала болезни сформировавшийся абсцесс спонтанно вскрывается, наступает облегчение. В противном случае абсцесс вскрывают специальным гортанным ножом. Консервативное лечение такое же, как и при отечном ларингите.
Флегмона гортани – заболевание очень тяжелое и относительно редкое. Процесс охватывает подслизистую ткань всей гортани. На фоне резкой лихорадки наблюдается расстройство глотания из-за непереносимых болей. Нарушения дыхания выходят на первый план. При ларингоскопии определяются инфильтрация и гиперемия всех стенок гортани.
В различных местах могут вскрываться гнойные очаги с выделением густого темного (геморрагического) гноя. Лихорадка протекает с высокой температурой, ей может сопутствовать обезвоживание из-за невозможности глотания, поэтому такие больные требуют парентерального питания и введения солевых растворов (например, бисоли, трисоли). Из-за угрозы асфиксии требуется ранняя трахеотомия.
Противовоспалительное лечение интенсивное: большие дозы современных антибиотиков, гормоны, антигистаминные препараты, анальгетики.
Летальные исходы редки, однако часто наступает инвалидизация в виде афонии, рубцовых стенозов гортани, требующих затем оперативных вмешательств, поскольку наряду с другими факторами (специфическими инфекциями, травмами, инородными телами) флегмона гортани может быть причиной хондроперихондрита хрящей гортани.
Наряду с травмой (тупой, острой, огнестрельной) частой причиной стало длительное пребывание в гортани интубационной трубки (более 3–5 суток) для ИВЛ. Результат – стойкие стенозы гортани, требующие хирургического лечения.
источник
Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.
Скачать бесплатно историю болезни по оториноларингологии:
«Обострение хронического ларингита»
Общие сведения о больном:
ФИО:
Пол: мужской
Возраст: л (27.08.198)
Национальность:
Место работы:
Место жительства: г
Дата поступления в стационар: 26.06.05г.
Дата начала курации: 27.06.05
Дата окончания курации: 07.07.05
Дата выписки: 07.07.05
Диагноз направительный: хронический ларингит, обострение
Диагноз клинический: обострение хронического ларингита
27.06.06 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на осиплость сохраняются. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,40. АД = 110/70. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания.
Status localis: при осмотре – гиперемия голосовых складок сохраняется, но отеки отсутствуют.
Вливания в гортань гидрокортизона+масло. Лечение продолжить.
Больной предъявляет жалобы на осиплость голоса, боль в горле, першение в горле, кашель.
Больным себя считает около 5 дней. Лечился по месту жительства без улучшения. Раньше пропадал голос.
Вредные привычки: отрицает.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания отрицает, в контакт с инфекционными больными за последние 6 мес. не вступал.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Данные физических методов обследования.
Status praesens
Наружный осмотр.
Общее состояние больного удовлетворительное.
Положение активное. Выражение лица обычное.
Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен.
Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов бледно-розовые, чистые, отделяемого нет. Температура тела нормальная.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно.
Периферические лимфатические узлы увеличены.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Пальпация и перкуссия костей безболезненная
Суставы не увеличены, ограничения пассивных и активных движений не отмечается, болезненности при ходьбе нет, в суставах плечевого пояса, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет.
Система органов дыхания
Тип дыхания смешанный. Дыхание везикулярное — 19 в минуту, через естественные дыхательные пути, хрипов нет. Участия вспомогательной дыхательной мускулатуры не отмечено.
Система органов кровообращения
АД=110/70. Пульс 72 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный.
Система органов пищеварения и гепатолиенальная система
Слизистая ротовой полости, склер бледно-розовая. Участки гиперпигментации, гирсутизм, печеночные «стигматы» не выявлены. Язык влажный, чистый. Живот правильной конфигурации, мягкий, безболезненный. Участвует в акте дыхания. Акт глотания не изменен. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено, располагается по краю рёберной дуги. При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация безболезненная. Поджелудочная железа, селезенка не пальпируется, что соответствует норме. Стул оформлен 1 раз в день, за последние 3-4 недели расстройства стула не было.
Система органов мочеотделения
Лицо телесной окраски. Пастозности, параорбитальных отеков, припухлости области почек нет.
Пальпация: Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Симптом Пастернацкого (симптом поколачивания) отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервная система
Черепно-мозговые нервы: без особенностей.
Обоняние, вкус не изменены.
Глазные щели не изменены. Косоглазие, двоение, нистагм отсутствуют. Реакция зрачков на свет не изменена.
Слух в норме, вестибулярный аппарат без особенностей.
Мимическая мускулатура, глотание, движение языка не нарушены.
Речь, чтение, письмо обычные.
В позе Ромберга устойчив.
Нормальные рефлексы (корнеальный, глоточный), кожные и сухожильные рефлексы симметричные, выраженные
Патологические рефлексы отсутствуют.
Болезненность в паравертебральных точках отсутствует.
Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.
Дермографизм не выражен.
Менингеальные симптомы отсутствуют.
Эндокринная система
Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу, патологического оволосения, изменений кожи нет. Щитовидная железа не пальпируется. Пальпация безболезненна. Глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штельвига, Кохера, Грефе) не выражены.
Status localis: ( лор статус)
Уши. Правое ухо: ушная раковина правильной формы, при пальпации сосцевидного отростка, козелка, болезненность не выявляется. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
Левое ухо: ушная раковина правильной формы, при пальпации сосцевидного отростка, козелка, болезненность не выявляется. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
Ротоглотка. Небные дужки контурируются, розового цвета, небные миндалины не выходят за пределы небных дужек, лакуны не расширены. Патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки гиперемирована, суховата.Глоточный рефлекс сохранен.
Гортань. Регионарные лимфатические узлы глубокие шейные, преларингиальные, претрахеальные не пальпируются. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. При ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок (ложных связок) гиперемирована, суховата. Голосовые складки, истинные голосовые связки: гипертрофированы. Надгортанник развернут в виде лепестка. Голосовые связки подвижные (при фонации), полностью смыкаются, голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос осиплый, дыхание свободное.
План обследования: ОАК, ОАМ, кровь на RW.
План лечения:
— стол №15
— голосовой режим
— аксетин 750 мг 3 р/д в/м
— хлористый кальций 10%-10,0 в/в
— серерастин 50-2,0 в/м по 3 р/д при болях
— гипотиазид 50 мг утром 3 дня
— вливания в гортань 2 мл гидрокортизона+масло
28.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на осиплость сохраняются. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,40. АД = 110/70. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания
Status localis: при осмотре – гиперемия голосовых складок сохраняется, но отеки отсутствуют.
Вливания в гортань гидрокортизона+масло. Лечение продолжить.
Результаты ОАМ:
Показатель Норма Полученные результаты
Относительная плотность 1,008-1,026 1,019
рН 4,5-8,0 4,7 (слабо-кислая)
Эритроциты 0-2 0,1
Лейкоциты 0-6 1,3
Цвет мочи Соломенно-желтая Соломенно-желтый
Общий белок 65-85 г/л 0г/л
Цилиндры — —
Эпителий плоский — 1
Слизь — 1
Результаты ОАК:
Er 4,8 х 1012
Hb 146
ЦП 0,9
Лейкоциты 4,3 х 109
Эозинофилы 2
Нейтрофилы 1
Палочкоядерные 2
Сегментоядерные 61
Лимфоциты 32
Моноциты 11
СОЭ 16
29.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на осиплость сохраняются. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,40. АД = 110/70. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания
Status localis: при осмотре – гиперемия голосовых складок сохраняется, но отеки отсутствуют.
Вливания в гортань гидрокортизона+масло. Лечение продолжить.
30.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на осиплость, но отмечает улучшения. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,40. АД = 110/70. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет.
Status localis: Голосовые складки гиперемированы, подвижны. Вливание в гортань продолжать. Лечение получает.
3.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на осиплость, но отмечает улучшения. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,40. АД = 110/70. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет.
Status localis: Голосовые складки гиперемированы, подвижны. Вливание в гортань продолжать. Лечение получает.
4.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на осиплость, но отмечает улучшения. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,40. АД = 110/70. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет.
Status localis: Голосовые складки гиперемированы, подвижны. Вливание в гортань продолжать. Лечение получает.
5.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Предъявляет жалобы на першение в горле, отмечает улучшение. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,60. АД = 120/70. ЧСС = 74 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный.
Status localis: Голосовые складки розовые, неувеличенные. Вливание лекарственной смеси продолжает.
6.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Предъявляет жалобы на першение в горле, отмечает улучшение. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,60. АД = 120/70. ЧСС = 74 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный.
Status localis: Голосовые складки розовые, неувеличенные. Вливание лекарственной смеси продолжает.
7.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Предъявляет жалобы на першение в горле, отмечает улучшение. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,60. АД = 120/70. ЧСС = 74 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный.
Status localis: Голосовые складки розовые, неувеличенные. Вливание лекарственной смеси продолжает.
источник
Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова
Паспортные данные больного:
Место работы, профессия или должность:маляр
Время поступления в клинику:02.05.07
1 Постоянное ощущение жжения, резкой сухости в горле.
2 Чувство «раздирания» в горле после приема острой, горячей, кислой пищи. Постоянное ощущение першения в горле.
Родилась в 1953 году в срок. В детстве росла и развивалась соответственно возрасту. В физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. Работает маляром.
Наследственный анамнез: не отягощен.
Вредные привычки: Курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотических веществ отрицает.
Перенесенные заболевания: Детские заболевания без осложнений. Ангины 1-2 раза в год с детства до 1986 года. Хронический бронхит с детства. ОРВИ 2-3 раза в год.
Профессиональные вредности: длительный контакт с красками.
Непереносимость лекарственных препаратов, пищевую непереносимость не отмечает.
Наличие заболеваний отрицает. Менопауза с 2004 года. Детей нет. Беременности не было.
3 года назад на фоне ОРВИ впервые отметила появление ощущения жжения, резкой сухости в горле, чувство «раздирания» в горле после приема острой, горячей, кислой пищи, ощущение першения в горле, боль в горле при глотании. За медицинской помощью не обращалась, лечилась дома самостоятельно народными средствами. Через неделю отметила уменьшение выраженности данных симптомов (исчезла боль в горле при глотании, уменьшилось ощущение жжения, сухости в горле). До настоящего времени постоянно сохраняется ощущение жжения и сухости в горле, чувство «раздирания» в горле после приема острой, горячей, кислой пищи, ощущение першения в горле. Данные симптомы усиливаются при ОРВИ. За медицинской помощью по поводу данных симптомов ранее не обращалась. Поступила в клинику оториноларингологии ММА им И.М. Сеченова для установления диагноза, подбора лечения.
Общее состояние – удовлетворительное. Положение – активное. Отношение к болезни – адекватное. Сознание – ясное.
Температура тела 36,7. АД 120/80 мм рт ст.
Со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой и нервно-психической систем патологии не выявлено.
Нос и околоносовые пазухи.
Осмотр: деформация носа отсутствует, гиперемия отсутствует, пальпация безболезненна. Носовое дыхание не затруднено обеими половинами носа.
Пальпация области проекции околоносовых пазух безболезненна. Места выхода первой, второй и третьей ветвей тройничного нерва справа и слева безболезненны.
Передняя риноскопия: преддверие носа справа и слева без особенностей, свободно. Перегородка носа без особенностей. Слизистая оболочка розовой окраски, средние носовые ходы и общие носовые ходы справа и слева без особенностей, свободные.
Задняя риноскопия: хоаны и свод носоглотки справа и слева свободны, слизистая оболочка глотки и раковин не изменена. Устья слуховых труб свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.
Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десны без изменении. Кариозных зубов нет.
Язык обычных размеров, влажный, сосочки выражены. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны.
Слизистая оболочка небных дужек, мягкого неба, язычка розовая, без особенностей. Слизистая оболочка задней стенки ротоглотки бледная, выглядит сухой, истонченной. Тонус мягкого неба сохранен.
Миндалины розовые, не увеличены. Налетов нет. Треугольная складка хорошо выражена, лакуны без содержимого.
Область шеи без видимых изменений. Гортань правильной формы, подвижна. При сдвигании определяется крепитация хрящей гортани.
Слизистая оболочка розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофирована. Грушевидные синусы свободны. Вход в гортань свободный.
Надгортанник и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Истинные голосовые складки не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Голосовая щель треугольной формы.
Подскладочное пространство свободно. Дыхание не нарушено. Наружная пальпация гортани безболезненна.
Правое ухо. Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход умеренно широкий, покрыт кожей розового цвета; в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.
Левое ухо. Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход умеренно широкий, покрыт кожей розового цвета; в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.
Камертон 128 — воздушная проводимость
Камертон 128 — костная проводимость
Камертон 2048 — воздушная проводимость
Латерализация звука в опыте Вебера (W)
Заключение: При исследовании звукового анализатора патологии не выявлено.
Спонтанные вестибулярные расстройства.
Спонтанное отклонение рук
Отклонение тела в позе Ромберга
Отклонение тела при ходьбе с открытыми глазами
Отклонение тела при ходьбе с закрытыми глазами
Фланговая проходка, фистульная проба
Заключение: При исследовании вестибулярного аппарата патологии не выявлено.
2 Постоянное ощущение жжения, резкой сухости в горле;
3 Чувство «раздирания» в горле после приема острой, горячей, кислой пищи;
— Постоянное ощущение першения в горле;
На основании данных анамнеза:
— На протяжении 3-х лет постоянно сохраняется ощущение жжения и сухости в горле, чувство «раздирания» в горле после приема острой, горячей, кислой пищи, ощущение першения в горле;
На основании данных клинического осмотра:
4 При фарингоскопии слизистая оболочка задней стенки ротоглотки бледная, выглядит сухой, истонченной;
Учитывая наличие профессиональных вредностей: длительный контакт с красками;
Можно поставить клинический диагноз: хронический атрофический фарингит.
Хронический атрофический фарингит необходимо дифференцировать с катаральным, гипертрофическим, острым фарингитом.
При катаральном фарингите, в отличие от данного клинического случая, имеется ощущение инородного тела в горле, умеренные боли при проглатывании слюны; скопление в глотке большого количества вязкого слизистого отделяемого, что вызывает постоянную необходимость откашливаться и отхаркиваться. При фарингоскопии выявляются характерная разлитая гиперемия и отечность слизистой оболочки глотки (задней стенки глотки, мягкого неба и язычка).
При гипертрофической форме фарингита, в отличие от данного случая, при фарингоскопии выявляется скопление лимфоидной ткани в виде ярко -красных больших зерен (гранул), возвышающихся над уровнем слизистой оболочки задней стенки ротовой части глотки- это так называемый гранулезный фарингит.
Для острого фарингита характерно ощущение жжения, сухости, першения в горле, боль при глотании. Кроме того, больные указывают на постоянное стекание слизи по задней стенке глотки. При фарингоскопии слизистая оболочка глотки, гиперемирована, местами на ней образуются слизисто- гнойные налеты, язычок отечный. В данном случае у пациентки из всех перечисленных симптомов имеется только чувство жжения, сухости, першения в горле. Также в пользу хронизации процесса свидетельствует длительность течения заболевания (3 года).
Лечение симптоматическое, направленное на уменьшение ощущения сухости, боли в горле. С этой целью используют 1% раствор Люголя, масляные и щелочные ингаляции, полоскания щелочными растворами. Внутрь назначают витамин А, йодистые препараты (3% раствор калия йодида).
источник