Меню Рубрики

История болезни обострение хронического ларингита

КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №1

Учебная история БОЛЕЗНИ ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

— Основное заболевание: Острый стенозирующий ларинготрахеит

— Осложнения: стеноз гортани I степени

— Сопутствующий – острый ринофарингит

Дата рождения/возраст 11.01.2008/ 3г.10мес.

Дата и время поступления в клинику 14.11.11 07.30

Кто направил в стационар: доставлен скорой медицинской помощью

Диагноз при поступлении: ОРВИ, острый ларинготрахеит, стеноз гортани I степени

Основной – Острый стенозирующий ларинготрахеит

Осложнение – стеноз гортани I степени

Сопутствующий – острый ринофарингит

ЖАЛОБЫ при поступлении грубый, лающий кашель, осиплость голоса, насморк, затруднение дыхания, повышение температуры тела, снижение аппетита.

Сведения о развитии настоящего заболевания заболел остро, болен в течении 4-х дней, заболевание началось с кашля и насморка. Дома принимал ибуфен, ингалипт, парацетамол, но состояние не улучшилось. На 4-ый день заболевания, когда появились лающий кашель, осиплость голоса, затруднение дыхания, повышение температуры тела, вызвана скорая помощь, ребенок доставлен в стационар.

От какой беременности родился ребенок: 1, каких родов: 1.

Беременность протекала нормально, без осложнений. Роды в срок.

Характер околоплодных вод: прозрачные, бесцветные.

Оценка новорожденного по шкале Апгар: 9 баллов (оптимальное состояние)

Розовая окраска всего тела и конечностей (2 балла)

Частота сердечных сокращений

Реакция слабо выражена (1 балл)

Выражены активные движения (2 балла)

Нормальное крик громкий (2 балла)

Доношен, масса при рождении 3000гр, рост при рождении 50см.

Закричал сразу после рождения.

Родовых травм нет. Выписан домой на 3 сутки. Остаток пуповины отдал на 5 день, пупочная ранка зажила ко 2-ой недели.

Перенесенных заболеваний в период новорожденности нет.

Заключение: развитие соответствует возрасту.

В настоящее время находится на искусственном вскармливании

Прикорм введен с 7 мес в виде фруктовых и овощных пюре по 50 мл.

Грудное кормление было регулярным. Был отнят от груди в 2 года.

Заключение: питание рациональное.

4. Сведения о динамике физического, психомоторного развития

Когда начал фиксировать взгляд на предметы 2 мес, держать голову 2 мес, узнавать маму 3мес, сидеть 6мес, стоять 10 мес, развитие речи гуление с 2 мес, первые слоги 7 мес, первые слова 10 мес, первые предложения 1,5 г..

Динамика нарастания веса и роста по месяцам соответствует физиологической норме.

Вес 15 кг 200 гр, рост 100 см в настоящее время.

Посещение яслей/садика: неорганизованное детство.

Заключение: развитие соответствует возрасту.

5. Сведения о профилактических прививках: привит по плану : БЦЖ( на 2 день), ОПВ (2, 3, 4, 12 мес), ВГВ ( 2день, 2 и 4 мес), АКДС (2, 3, 4, 18 мес), Hib (2, 3, 4, 18 мес).

6. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ.

7. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительны.

8. Сведения о семье больного ребенка:

Мать: ***, 06.07.88, среднеспециальное образование, домохозяйка.

Отец: ***, 23.02.87, высшее образование, ТД «Технодом».

Профессиональные вредности и вредные привычки родителей: нет.

Общее состояние больного – средней тяжести за счет синдрома интоксикации и стеноза гортани.

Вес 15кг.200гр., Рост 100см. Окружность головы 51см, грудной клетки 58см.

Кожные покровы: бледные, высыпаний нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развита удовлетворительно.

Органы дыхания: голос осиплый, форма грудной клетки цилиндрическая, дыхание через нос затруднено, учащенное, ЧДД 34.

Топографическая перкуссия легких:

передняя подмышечная линия

средняя подмышечная линия

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: не наблюдается.

Участие крыльев носа: нет. Одышка: нет.

Аускультация легких: дыхание жесткое, выслушиваются хрипы проводного характера.

Органы кровообращения: пульс 118 удовлетворительного наполнения.

Границы относительной сердечной тупости: верхняя – 2 ребро, левая – 1см кнаружи от СКЛ, правая – 1см от правого края грудины.

Аускультация сердца: тоны ритмичные, средней громкости.

Органы пищеварения и брюшной полости:

· слизистая рта: розовая, чистая,

· своды зева: гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены,

· зубы: соответствуют возрасту.

Жидкости в брюшной полости нет.

Печень, селезенка не увеличены, безболезненны при пальпации.

Мышечная система: хорошо развита.

Лимфатические узлы: не увеличены.

Костная система и суставы: без видимых деформаций.

Со стороны мочеполовой системы изменений нет. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный, мочеиспускание свободное, безболезненное.

Со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов изменений не наблюдается.

Менингиальных симптомов нет.

Органы чувств без патологии.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ДИАГНОЗЕ

На основании жалоб, данных анамнеза заболевания и объективного осмотра ставим:

Основной диагноз – Острый стенозирующий ларинготрахеит

Осложнение – стеноз гортани I степени

Сопутствующий – острый ринофарингит

ренгенограмма органов грудной клетки

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Заключение: анализы в пределах нормы.

Заключение: анализы в пределах нормы.

Ренгенограмма органов грудной клетки. от 14.11.11

Легочные поля прозрачны. Корни структурированы.

Кал на яйца глист: отрицательный.

Состояние средней степени тяжести за счет синдрома интоксикации, стеноза гортани. Отмечается повышение температуры тела до 390С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Своды зева: гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены Умеренный малопродуктивный кашель, сохраняется осиплость голоса, одышки нет, дыхание через нос затруднено. В легких дыхание жесткое, выслушиваются хрипы проводного характера. Аппетит снижен. Тоны сердца ритмичные, средней громкости. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Со стороны других органов изменений нет.

4. Парацетамол 1/3 т per os

5. Ингаляции гидрокортизоном и адреналином №3

Состояние средней степени тяжести за счет синдрома интоксикации. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Своды зева: гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены Умеренный малопродуктивный кашель, сохраняется осиплость голоса, одышки нет, дыхание через нос свободное. В легких дыхание жесткое, выслушиваются хрипы проводного характера. Аппетит снижен. Тоны сердца ритмичные, средней громкости. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Со стороны других органов изменений нет.

4. Ингаляции гидрокортизоном и адреналином №3

Состояние с положительной динамикой. Аппетит улучшается. Голос проводится лучше. Одышки нет, кашель беспокоит реже, стал продуктивным. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, средней громкости. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Со стороны других органов изменений нет.

4. Ингаляции гидрокортизоном и адреналином №3

Состояние с положительной динамикой. Аппетит хороший. Голос проводится лучше. Одышки нет, кашель беспокоит реже, стал продуктивным. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, средней громкости. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Со стороны других органов изменений нет.

4. Ингаляции гидрокортизоном и адреналином №3

Аллергический отек гортани

Обычно парагрипп 1-го типа

Обычно гемофильная палочка

Атонические аллергические реакции

Коринобактерия дифтерии (палочка Леф- флера)

Обычно с первых дней жизни

Разный, но чаще в анамнезе ЭКАК, ПгАК

Разный, но чаще не осложненный

Могут быть другие пороки развития

Спазмофилия, врожденный стридор

острое или постепенное нарастание за 2-5 дней

Острое за несколько часов (чаще ночью)

С рождения или со 2-го месяца жизни

Внезапное, окружающие называют час или даже минуту, кода появились кашель, одышка

Постепенное, с небольшим повышением температуры тела, анорексией, вялостью, недомоганием, фарингитом, пленками в зеве

Выражена умеренно, но может быть резкой

Не типична, но может быть иногда

Приглушенный, но не хриплый

Грубый, афония, но у многих норма

Не изменен, но может быть осиплый

«Носовой оттенок» голоса, хриплый до афонии

«Лающего» кашля нет, вообще кашель редко

Приступообразный, сухой, навязчивый

Сухой кашель, постепенно усиливающийся, хриплый до афонии

Ринорея и другие признаки ОРВИ

Слюнотечение, дисфа- гия, красно- вишневый корень языка, отек надгортанника, тризмы, больней стремится сидеть, наклонившись вперед, запрокинув голову

Кожные и другие признаки аллергии

На выдохе шумы, напоминающие «петушиный крик», усиливается стридор в положении лежа

Иногда хлопающий звук при дыхании, больной стремится лежать, смещение средостения и ателектаз, острая дыхательная недостаточность

Плотные пленки серого цвета в зеве, спаянные со слизистой оболочкой, шейный лимфаденит, отек шеи, тахикардия, несоответствующая лихорадке, миокардит, паралич мягкого неба

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО (ОКОНЧАТЕЛЬНОГО) ДИАГНОЗА

На основании жалоб на грубый, лающий кашель, осиплость голоса, затруднение дыхания, повышение температуры тела, снижение аппетита.

На основании данных анамнеза заболевания: заболел остро, болен в течении 4-х дней, заболевание началось с кашля и насморка. Дома принимал ибуфен, ингалипт, парацетамол, без эффекта. После нарастания симптомов и ухудшения состояния поступил в стационар.

На основании объективного осмотра: Общее состояние больного – средней тяжести за счет синдрома интоксикации и стеноза гортани I степени; кожные покровы: бледные, высыпаний нет; слизистые: розовые, чистые; в легких дыхание жесткое, выслушиваются хрипы проводного характера.

Своды зева: гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены; голос осиплый, дыхание через нос затруднено, учащенное, ЧДД 34.

На основании результатов лабораторных и инструментальных исследований: ОАК, ОАМ в норме, на рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля прозрачны. Корни структурированы.

Выставляется основной диагноз — острый стенозирующий ларинготрахеит; его осложнение — стеноз гортани I степени.

На основании жалоб на заложенность носа, умеренное слизисто-серозное отделяемое, гиперемию зева, зернистость задней стенки глотки

Выставляется сопутствующий диагноз – острый ринофарингит.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ СВЕДЕНИЯ ПО НАСТОЯЩЕМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ

Основной причиной, приводящей к обструкции из-за отека, обилия слизи в дыхательных путях, являются вирусные и, редко, бактериальные инфекции. На первом месте из вирусов стоит парагриппозный 1-го типа (примерно 50% всех случаев), далее идут PC-вирус, аденовирус (у детей дошкольного возраста), вирусы гриппа и кори.

Перечисленные причины вызывают катаральные изменения слизистой оболочки гортани.

Существует 4 стадии развития ОСЛТ (крупа).

· стадия крупа. При небольшом стенозе за счет увеличения работы дыхания в 2 раза газовый состав крови поддерживается в норме, но при физической нагрузке (у детей раннего возраста это может быть плач, крик, сосание из рожка, кашель) может возникнуть дыхательная недостаточность первой степени (ДН). Сердечно-сосудистая система не изменена и тахикардия соответствует степени лихорадки. В покое одышки нет.

· стадия крупа. Если прогрессирует стеноз, то работа дыхания увеличивается еще больше (в 3-4 раза по сравнению с нормой) и появляется видимое участие вспомогательных и резервных мышц в дыхании. В период спокойного дыхания, за счет увеличения минутного объема дыхания (МОД) газовый состав крови все еще может быть в норме (тенденция к снижению раС02 — гипокапния в покое и ра02 — гипоксемия при нагрузке). Все упомянутые изменения резко усиливаются при приступе, когда возникает уже ДН.

· стадия крупа — постоянная ДН приводит к возбуждению, сменяющемуся временами торможением ЦНС, но, несмотря на еще более резкое повышение работы дыхания (в 5-7 раз больше, чем в норме), МОД снижен и в крови отмечается разной выраженности гипоксемия, гиперкапния, смешанный респираторно-метаболический ацидоз. Принципиальным отличием от II стадии является также появление признаков сердечно-сосудистой недостаточности (ССН) II степени.

IV стадия крупа — асфиксическая, когда имеется как тяжелая ДНШ, так и ССНШ, и только аппаратное замещение дыхания в комплексе с реанимационными мероприятиями по поддержанию сердечной деятельности может сохранить жизнь ребенка. Причиной смерти может быть как остановка дыхания, так и остановка сердца.

Различают 4 степени стеноза гортани:

I степень (компенсированный круп) — осиплость, охриплость голоса (может быть прогрессирующей вплоть до афонии); упорный, сухой, навязчивый кашель, а затем — лающий, каркающий; в покое ни ДН, ни стридора и инспираторной одышки нет или минимальны, но они проявляются при нагрузке — приступе, который обычно продолжается от 20 мин до 2-3 ч.

II степень (неполной компенсации) — стридор, слышимый на расстоянии, и инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (втяжение нижних межреберных промежутков, яремной и подключичной ямок, мягких тканей шеи, раздувание крыльев носа и др.) постоянны и резко усиливаются при нагрузках, приступах с резким лающим кашлем, продолжающихся несколько часов; тахикардия большая, чем соответствует выраженности лихорадки; голос очень охрипший (чаще афония); потливость; артериальное давление повышено; общее состояние — средней тяжести, беспокойство.

· степень (декомпенсированный круп) — общее состояние тяжелое, периоды беспокойства сменяются периодами адинамии, вялости, заторможенности; постоянные признаки ДНП (резкая бледность, потливость — холодный пот, периоральный и акроцианоз в покое, переходящий периодически в генерализованный цианоз и др.); аускультативно дыхание ослаблено; затруднены как вдох, так и выдох; появление «выпадений пульса» (аритмия, выпадение пульсовых волн на вдохе); артериальное давление умеренно снижено; периодически возникают признаки ССНП (цианоз губ, кончика языка, носа, пальцев, увеличение печени, застойные явления в легких) и даже генерализованный цианоз (ССНШ).

· степень (асфиксическая) — постоянно бледно-цианотичные кожные покровы, цианоз периодически резко увеличивается, аритмичное или парадоксальное дыхание, брадикардия, артериальная гипотензия, остановки дыхания или сердечной деятельности.

Лечение ОСЛТ следует начинать с обеспечения доступа свежего прохладного воздуха, этого нередко достаточно для снятия приступа. Одновременно необходимо провести краткий дифференциальный диагноз по выяснению предполагаемой причины крупа.

Показания для госпитализации: клинические признаки нарастающей дыхательной недостаточности — заметное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоз, резкая бледность, мышечная гипотония, снижение или отсутствие при аускультации шумов на вдохе (суб- и декомпенсирование стадии крупа); сниженная коммуникабельность ребенка; лихорадка с температурой тела выше 39 «С, не реагирующая на жаропонижающие средства; выраженные клинические признаки дегидратации; анамнестические данные об интубации в прошлом ребенка по поводу стеноза гортани; социальные показания (большое расстояние от дома до детского отделения; родители, которые не хотят или не могут осуществлять лечение в полном объеме и др.).

I степень стеноза — прохладный воздух (около 18 °С) или при осиплости голоса и сухом кашле, отсутствии высокой лихорадки тепловатый (35-32 °С) пар (отварной картофель, но лучше через ингалятор, аэрозольный аппарат, куда заливают обычную кипяченую воду, настой ромашки, шалфея, эвкалипта), теплая ножная или общая ванна (температура воды 37 «С с постепенным повышением ее до 40 °С). Одновременно полезны теплое обильное питье (молоко лополам с боржоми, морсы, зеленый чай и др.), лечение ОРВИ по общим принципам. Хороший терапевтический эффект при отечной (преимущественно аллергической) форме стеноза оказывают ингаляции нафтизина через ультразвуковой ингалятор. Для этого 5 мл 0,05% раствора нафтизина разводят 5 мл воды. Ингаляцию проводят в течение 10 мин. При аллергической этиологии заболевания дают внутрь и антигистаминные препараты 1-го поколения. На первой стадии крупа назначают также внутрь Эреспал (4-6 мг/кг на 3 приема), отхаркивающую микстуру с алтеем каждые 2 часа.

Читайте также:  Какие анализы нужны при ларингите

II степень стеноза. Желательно выяснить, преобладают ли в подсвязочном аппарате дыхательного горла отечно-инфильтративные изменения или обтурация мокротой, фибрином и др. Во втором случае у ребенка кашель, обильное отделяемое из носа, слизь в носоглотке. Помимо перечисленных мероприятий вводят внутримышечно преднизалон (2 мг/кг массы тела), эуфиллин, глюконат кальция. Неэффективность мероприятий в течение 6ч — показание к госпитализации.

В стационаре ребенка помещают в изолированный бокс с температурой воздуха около 18 «С. Назначают парокислородные ингаляции с 2% гидрокарбонатом натрия, изотоническим раствором натрия хлорида, а иногда и с эфедрином, глюкокортикоидами (при температуре ингалируемого раствора 31- 32 °С), умеренные седативные средства (бромиды, при уверенности в аллергической этиологии крупа — антигистаминные препараты 1-го поколения) при сильном беспокойстве, компресс с 5-10% раствором димексида (в растворе фурацилина 1:8000) на переднюю поверхность шеи в течение 1 часа (иногда добавляют туда же гидрокортизон или эфедрин, но-шпу в возрастных разовых дозировках). Полезно теплое дробное питье. К внутривенной инфузионной терапии прибегают редко, ибо это может спровоцировать отек легких. Показанием для инфузионной терапии являются выраженные признаки дегидратации. Рассматривают вопрос о начале или продолжении терапии глюкокортикоидами.

Неэффективность такой терапии в течение 12 ч, а также стеноз III степени в течение 6ч — показание к продленной интубации трахеи термопластическими трубками 3,5 мм в диаметре на 1-3 дня, хотя иногда ее продлевают и до недели. При наличии квалифицированного отоларинголога детям с выраженным обтурационным компонентом (слизь, нити фибрина, некротические массы) показана прямая ларингоскопия и промывание гортани изотоническим раствором натрия хлорида, 2% раствором гидрокарбоната натрия, облепиховым маслом, гидрокортизоном, ферментами и др. При нарастании ДН в редких случаях прибегают к трахеостомии, ИВЛ. В настоящее время потребность в продленной интубации трахеи у детей с ОСЛТ не превышает 2-3%. В стационаре обычно назначают и физиотерапию — СВЧ на гортань.

Дата рождения/возраст 11.01.2008/ 3 г. 10 мес

Находился на стационарном лечении с 14.11.11 по 21.11.11

С диагнозом – острый стенозирующий ларинготрахеит, стеноз гортани I степени, острый ринофарингит.

Жалобы при поступлении на грубый, лающий кашель, осиплость голоса, насморк, затруднение дыхания, повышение температуры тела, снижение аппетита.

Из анамнеза заболевания: заболел остро, болен в течении 4-х дней, заболевание началось с кашля и насморка. Дома принимал ибуфен, ингалипт, парацетамол.

Объективно: общее состояние больного – средней тяжести за счет синдрома интоксикации и стеноза гортани.

Кожные покровы: бледные, высыпаний нет.

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: не наблюдается.

Участие крыльев носа: нет. Одышка: нет.

Аускультация легких: дыхание жесткое, выслушиваются хрипы проводного характера.

Органы кровообращения: пульс 118 удовлетворительного наполнения.

Аускультация сердца: тоны ритмичные, средней громкости.

Своды зева: гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены,

зубы: соответствуют возрасту.

Лимфатические узлы: не увеличены.

Костная система и суставы: без видимых деформаций.

Органы дыхания: голос осиплый, форма грудной клетки цилиндрическая, дыхание через нос затруднено, учащенное, ЧДД 34.

Жидкости в брюшной полости нет.

Печень, селезенка не увеличены, безболезненны при пальпации.

Со стороны мочеполовой системы изменений нет.

Со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов изменений не наблюдается.

источник

Учебная история болезни. Клинический диагноз: Хронический гиперпластический ларингит в стадии обострения, диффузная форма

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

«Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии

Клинический диагноз: Хронический гиперпластический ларингит в стадии обострения, диффузная форма.

Куратор: студентка IV курса, группы Л-407 .

Преподаватель: ассистент кафедры

4. образование: среднетехническое;

6. место работы, должность: РУП, БМЗ, сталевар;

7. домашний адрес: г. , микрорайон ;

9. кем направлен: консультативная поликлиника гомельской областной клинической больницы;

10. предварительный диагноз: Хронический гиперпластический ларингит в стадии обострения;

11. клинический диагноз: Хронический гиперпластический ларингит в стадии обострения;

12. заключительный диагноз: основной: Хронический гиперпластический ларингит в стадии обострения, диффузная форма;

осложнения: —— сопутствующие заболевания: ——СУБЬЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Больной предъявляет жалобы на охриплость голоса, першение в горле, ощущение инородного тела при глотании.

2. История настоящего заболевания:

Первые признаки заболевания больной стал отмечать 8 месяцев назад. Отмечал охриплость голоса, першение в горле, ощущение инородного тела при глотании, боль в горле. При первых симптомах обратился в поликлинику по месту жительства, был направлен в лор-отделение ГОКБ, где проходил лечение (данные исследовании и лечения больной не знает), так же после выписки проходил амбулаторное лечение по месту жительства.

Пациент связывает появление данного заболевания с курением (стаж курения 10 лет, по 1 пачке в день)

Состоит на диспансерном учете с 2007 года.

Данная госпитализация произошла из–за ухудшения состояния. 2 недели назад больной стал отмечать охриплость голоса, першение в горле, ощущение инородного тела при глотании, боль в горле.

Родился года в гомельской области, г. е. Был первым из двоих детей (младший брат). В психическом и физическом развитии не отставал от сверстников, питание достаточное, материально-бытовые условия удовлетворительные. В школу пошел с 7 лет, закончил 9 классов общеобразовательной школы, так же окончил жлобинский технический колледж. В детстве не был болезненным ребенком, наследственные заболевания отрицает.

Трудовую деятельность начал в 19 лет. Работал сталеваром. Режим труда физический, имеются профессиональные вредности (высокая температура, химические ядовитые пары).

Женат, имеет двоих детей. На данный момент живет с женой в трехкомнатной квартире (материально-бытовые условия удовлетворительные). Питание трехразовое, полноценное, преобладание какого-либо характера пищи нет.

В родословной больной наследственных, хронических заболеваний не отмечает.

Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ, болезнь Боткина в 1985 году.

Туберкулез, венерические заболевания, , другие инфекционные заболевания отрицает. Переливание крови не было. Из вредных привычек отмечает курение: курит 10 лет по 1 пачке в день. Аллергоанамнез не отягощен.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное, телосложение нормостеническое, рост 185 см., вес 90 кг., походка бодрая, осанка правильная. Питание нормальное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки по наружному краю прямой мышцы живота — 2 см; по внутренней поверхности бедра — 2см; по внутренней поверхности плеча — 1,5 см; ниже угла лопатки – 1,5 см. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет. Оволосенение по мужскому типу. Волосы: выпадений, патологической ломкости и тусклости

источник

Заболевание в большинстве случаев является следствием острого воспаления слизистой оболочки гортани. У лиц, профессия у которых связана с нагрузкой на голосовой аппарат (певцы, чтецы, лекторы и т.д.) основной причиной в данной патологии является длительное его перенапряжение. Имеют значение профессиональные факторы (запыленность, загрязненность помещений).

Постоянным признаком является расстройство голосообразовательной функции гортани в виде быстрой утомляемости голоса и различной степени охриплости. Жалобы на сухость, постоянное ощущение инородного тела гортани, что вызывает покашливание или кашель.

Хронический гиперпластический ларингит

Характеризуется различного рода гиперплазией слизистой оболочки гортани; по распространенности различают ограниченную и диффузную формы заболевания. Основной жалобой является охриплость или даже афония, что обусловливается обычно неравномерным утолщением голосовых складок, либо неправильной фонацией вестибулярными складками. При обострениях присоединяются жалобы и симптомы катарального ларингита.

Разновидностью гиперпластического ларингита является бородавчатое утолщение плоского эпителия в виде чашеобразного выступа, располагающегося в области межчерпаловидного пространства и получившего название пахидермии. Охриплость обычно возникает при гипертрофическом процессе в области голосовых складок.. У певцов, чтецов и др. нередко возникают один или два небольших остроконечных выступа величиной 1-2 мм, расположенных симметрично на свободных краях обеих голосовых складок. Эти «певческие» узелки представляют собой фиброзные образования.

Хронический атрофический ларингит

Этиологически патогенетически связан с атрофией слизистой оболочки носа и глотки; в ряде случаев он развивается после перенесенной дифтерии или скарлатины. Условия запыленности и загазованности окружающей среды способствуют развитию атрофии слизистой оболочки гортани также, как курение злоупотребление алкоголя. Больные жалуются на ощущение сухости и першения, ощущение инородного тела, прогрессирующую дисфонию. При откашливании в мокроте бывают прожилки крови вследствие нарушения целости эпителия слизистой оболочки гортани в момент кашлевого толчка.

Лечение ларингита

Лечение ларингита направлено на устранение причины, его вызвавшей. Больному не рекомендуется в течение 5-7 дней громко разговаривать, запрещается курение, потребление спиртных напитков, из пищи следует исключить острые блюда. Назначают теплое питье (молоко, боржоми), полоскания горла отваром ромашки или шалфея, теплые щелочные ингаляции, повязки и согревающие компрессы на шею, горячие ножные ванны.

При хроническом ларингите назначаются физиотерапевтические процедуры: УВЧ, электрофорез лекарственных препаратов. При гипертрофическом ларингите участки разрастаний на голосовых связках прижигают либо химическим реагентами (например, нитратом серебра), либо лазером, или иссекают хирургически. При образовании корочек на связках назначаются ингаляции с ферментами, которые как бы растворяют их.

Паспортная часть

Поступила: 06.04.04. — планово.

Диагноз при поступлении: Папилломатоз гортани.

Дата курации: 12.04.04. — 13.04.04.

Жалобы на момент поступления: осиплость голоса, незначительное затруднение дыхания, при нагрузке.

Жалобы на момент курации: осиплость голоса, незначительное затруднение дыхания, при нагрузке.

Anamnesis morbi

Заболела в 2001 году, когда почувствовала падение голоса. Причину заболевания ни с чем не связывает. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где была направлена на консультацию к онкологу. С 2001 по 2004 год находилась под наблюдением онколога.

05.04.04. Почувствовала ухудшение состояния, общую слабость, усиление охриплости голоса и затруднение дыхания. По поводу чего 06.04.04. обратилась в поликлинику ККБ и была планово госпитализирована в ЛОР отделение ККБ с диагнозом папилломатоз гортани.

09.04.04 Проведена операция эндотрахеальное удаление новообразование гортани. На данный момент находится на стационарном лечении.

Наследственный анамнез заболеваниями ЛОР — органов не отягощен.

Anamnesis vitae

Перенесенные заболевания (со слов больной): ОРЗ (раз в год), в детстве — ангина, ветрянка.

Гепатит, туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ — отрицает.

Не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

Аллергологический анамнез: аллергию на домашнюю пыль, животных, пыльцу растений, пищевые продукты и лекарства отрицает.

Status praesens

Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Рост 144 см., вес 73 кг. Кожные покровы бледно-розовые, тургор в норме, влажность умеренная, отеков нет. Подчелюстные, околоушные, передние и задние шейные, затылочные лимфатические узлы не пальпируются.

Чдд 18 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов не изменено. Пульс 70 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Язык чистый, при пальпации живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не пальпируется, физическое и умственное развитие соответствует возрасту и полу. Мышцы развиты хорошо, тонус в норме, искривления позвоночника и костей не выявлено, суставы не изменены.

При осмотре лицо симметрично, форма носа, ушных раковин, гортани — правильная, кожа бледно розовая.

Пальпация и перкуссия проекции стенок околоносовых пазух, сосцевидных отростков, хрящей гортани — безболезненна, припухлостей не выявлено. Подчелюстные, околоушные, передние и задние шейные лимфатические узлы не пальпируются, область их проекции безболезненна.

Носовое дыхание не затруднено, обоняние не нарушено.

Передняя риноскопия: Преддверье носа свободно, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка носовой полости розовая, влажная, носовые ходы свободные, раковины не увеличены, отделяемого в носовых ходах нет.

Слизистая оболочка полости рта обычной окраски, умеренно влажная. Зубы санированы. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка твердого и мягкого неба розового цвета, чистая, без изменений. Твердое и мягкое небо симметричны. Язычок мягкого неба расположен по средней линии, мягкое небо подвижно. Небные дужки контурируются. Слизистая задней стенки глотки обычной окраски. Небные миндалины не увеличены ( 1 степень), не спаяны с небными дужками, чистые, лакуны не расширены, отделяемого в лакунах нет.

Поверхность миндалин гладкая. Глоточный рефлекс сохранен

Свод свободный, хоаны широкие, глоточная миндалина в норме, устья слуховых труб открыты. Сошник по средней линии. Слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная.

Непрямая ларингоскопия: слизистая оболочка розовая, влажная. Голос охрипший. Голосовые связки: слева бледно-розового цвета, изменена, край не ровный; справа серая в подвижности не ограниченна. Подскладочное пространство справа свободное, слева розового цвета, конгломератом. Грушевидные синусы свободны, надгортанник в виде лепестка. Черпало надгортанные складки контурируются. Черпала не изменены, подвижны, межчерпаловидное пространство свободно.

AS: Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Ушная раковина и козелок при пальпации безболезненные. Пальпация сосцевидного отростка в проекции антрума, сигмовидного синуса и верхушки сосцевидного отростка безболезненна; заушные, глубокие шейные, затылочные лимфатические узлы не пальпируются. Отоскопия: наружный слуховой проход длиной 2,5 см покрыт кожей, в перепончато-хрящевой части имеются участки, покрытые секретом серных желез желто-коричневого цвета. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Читайте также:  Какие антибиотики колят при ларингите

AD: Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Ушная раковина и козелок при пальпации безболезненные. Пальпация сосцевидного отростка в проекции антрума, сигмовидного синуса и верхушки сосцевидного отростка безболезненна; заушные, глубокие шейные, затылочные лимфатические узлы не пальпируются. Отоскопия: наружный слуховой проход длиной 2,5 см покрыт кожей, в перепончато-хрящевой части имеются участки, покрытые секретом серных желез желто-коричневого цвета. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Дифференциальный диагноз

1.С не эпителиальными опухолями (фиброма, ангиома и др.)

2.С другими эпителиальными опухолями (доброкачественными, злокачественными).

Диагноз и его обоснование

Больная диагностически ясна. На основании данных анамнеза (осиплость голоса, затруднение дыхания). Рентгеноскопии области гортани (от 07.04.04.): на представленных снимках гортани слева желудочек не моделируется, утолщены желудочковые и голосовые связки представлены единым образованием, на свободном крае которого определяется дополнительное бляшкообразование 0,7*0,8 с четкими контурами, справа складки не изменены, подскладочное пространство деформировано с обеих сторон. Подвижность на стороне поражения сохранена, снижена. Объективного осмотра при ларингоскопии: Голосовая связка слева бледно-розового цвета, изменена, край не ровный. Подскладочное пространство слева розового цвета, представлено конгломератом.

Можно поставить диагноз — папилломатоз гортани.

План обследования

Рентгенологическое исследование области гортани.

Биохимический анализ крови (общ. белок, АСТ, АЛТ, мочевина, сахар,

источник

Хронический гиперпластический ларингит

Хронический гиперпластический (гипертрофический) ларингит (laryngitis chronica hyperplastica) характеризуется ограниченной или диффузной гиперплазией слизистой оболочки гортани. Различают следующие виды гиперплазии слизистой гортани:

фиброзные узелки голосовых складок (певческие узелки);

хронический подскладочный ларингит;

* выпадение, или пролапс, морганиева желудочка.

Клиника. Основной жалобой больного является различной степени выраженная стойкая охриплость, утомляемость голоса, иногда афония. При обострениях больного беспокоят першение, ощущение инородного тела при глотании, редкий кашель со слизистым отделяемым.

Диагностика. Непрямая ларингоскопия и стробоскопия позволяют обнаружить ограниченную или диффузную гиперплазию слизистой оболочки, наличие густой слизи как в межчерпаловидном, так и в других отделах гортани.

При диффузной форме гиперпластического процесса слизистая оболочка утолщена, пастозна, гиперемирована; края голосовых складок утолщены и деформированы на всем протяжении, что препятствует их полному смыканию.

При ограниченной форме (певческие узелки) слизистая оболочка гортани розового цвета без особых изменений; на границе между передней и средней третями голосовых складок на их краях расположены симметричные образования в виде соединительнотканных выростов (узелков) на широком основании диаметром 1-2 мм.

Заболевания гортани, трахеи и пищевода

Иногда узелок имеется только на одной голосовой складке. Эти узелки препятствуют полному смыканию голосовой щели, в результате чего голос становится хриплым.

При пахидермии гортани в межчерпаловидном пространстве слизистая оболочка утолщена, на ее поверхности имеются эпидермаль-ные ограниченные выросты, внешне напоминающие мелкую бугристость, могут быть грануляции на задней трети голосовых складок и межчерпаловидном пространстве. В просвете гортани имеется скудное вязкое отделяемое и местами корки.

Выпадение (пролапс) морганиева желудочка возникает в результате длительного перенапряжения голоса и воспалительного процесса слизистой оболочки желудочка. При форсированном выдохе, фонации, кашле гипертрофированная слизистая оболочка выступает из желудочка гортани и частично прикрывает голосовые складки, препятствуя полному смыканию голосовой щели, обусловливая хриплое звучание голоса.

Хронический подскладочный ларингит при непрямой ларингоскопии напоминает картину ложного крупа, при этом имеется гипертрофия слизистой оболочки подголосового пространства, суживающая голосовую щель. Анамнез и эндоскопическая микроларингоскопия и биопсия позволяют уточнить диагноз.

Дифференциальная диагностика. Ограниченные формы гинер-пластического ларингита необходимо дифференцировать с специфическими инфекционными гранулемами, а также с новообразованиями. Соответствующие серологические реакции и биопсия с последующим гистологическим исследованием помогают в постановке диагноза. Клинический опыт показывает, что специфические инфильтраты не имеют симметричной локализации, как при гиперпластических процессах.

Лечение. Необходимо устранение воздействия вредных экзогенных факторов и обязательное соблюдение щадящего голосового режима. В периоды обострения проводится лечение, как при остром катаральном ларингите.

При гиперплазии слизистой оболочки производится точечное туширование пораженных участков гортани через 2-3 дня 10-20% р-ром ляписа в течение 2 нед. Значительная ограниченная гиперплазия слизистой оболочки является показанием к эндоларингеальному ее удалению с последующим гистологическим исследованием био-птата. Операция производится с использованием местной аппликационной анестезии лидокаином 10%, кокаином 2%, дикаином 2%. В настоящее время такие вмешательства производятся с использованием эндоскопических эндоларингеальных методов.

источник

Жалобы на высокую температуру, лающий кашель, насморк, отказ от еды. Динамика физического и психомоторного развития. Осиплость голоса, затрудненный вдох со свистом. Гиперэмированность слизистая зева. Лечение острой респираторно-вирусной инфекции.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дата и время поступления : 5 июля 06:35

Дата и время выписки 10 июля 15:30

Отделение: детское палата: изолятор №1

Переведен в отделение: детское 11:15

Группа крови II Резус—принадлежность: положительный

Побочное действие лекарств: со слов матери на урсольфак сыпь

2. Пол Мужской 3. Возраст 8 месяцев

4. Постоянное место жительства:

5. Кем направлен больной: доставлен бригадой скорой помощи.

6. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да. нет

через 1 час после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

7. Врачебный диагноз: Острая респираторно-вирусная инфекция II степени тяжести, острый ларингит.

Со слов матери жалобы на высокую температуру, лающий кашель, насморк, отказ от еды.

III. Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

Заболел остро, когда ночью 5.06.13 поднялась температура 38,5, появилась осиплость голоса, лающий кашель, пропал аппетит, отмечался насморк. Для снижения температуры дали детский парацетамол 5 ml, после чего температура снизилась до 37,5. В 5:30 утра температура поднялась до 39,5 С. Вызвали скорую помощь. Было введено 0,2 мл ревалгина внутримышечно температура оставалась прежней. Был госпитализирован в стационар.

IV. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Мальчик от первой беременности, первых родов. Беременность протекала с угрозой выкидыша. Питание матери во время беременности полноценное, сбалансированное, витамин D получал в комплексе Vitrum Prenatal. Роды срочные, в 38,5 нед. Масса ребенка при рождении 3502г, длина тела 52см., оценка по шкале 8 Апгар баллов. Закричал сразу. Приложен к груди через 3 часа, сосал активно. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки. Пупочная ранка эпителизировалась быстро, кровоточивости, нагноений не отмечалось. Выписан из родильного дома на 5 сутки с массой тела 3400г.

Естественное вскармливание. Режим кормления правильный, по требованию. Прикорм с 4,5 месяцев. В данный момент питание полноценное, регулярное, домашнее.

Динамика физического и психомоторного развития:

Голову держит с 2-х месяцев. Гуление примерно с 2 месяцев. Сидит с 4-х месяцев. Ползает с 8 месяцев. Зубы прорезались в 6,5 мес. На настоящий момент рост 74 см, вес 9900 кг. Физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным нормам.

Физиологическая желтуха новорожденных. Корью, скарлатиной, дифтерией, ветряной оспой, коклюшем, эпидемическим паротитом, краснухой не болел.

БЦЖ и первая вакцинация гепатита сделаны в роддоме. Профилактические прививки проведены соответственно календарю. Последняя прививка в 6.5 мес.(3 вакцинация АКДС,3 вакцинация полиомиелита и 2 вакцинация гепатита), общих и местных патологических реакций и осложнений на прививки не было. На диспансерном учёте не стоит.

Отмечалась аллергическая реакция в виде сыпи на таб. Урсольфак.

Материально-бытовые условия и сведения о родителях.

Мать 21 год, студентка. Отец 27 лет, курит с 20 лет по 0,5 пачки сигарет в день. Наследственных, хронических заболеваний у родственников нет. Алкоголизма, туберкулеза, сифилиса в семье нет. Живут в 3-х комнатной благоустроенной квартире, у ребенка имеется отдельная кроватка.

Контакта с инфекционными больными не было. Воду, молоко кипятят всегда, перебоев с водоснабжением не было. За пределы города не выезжали. Домашних животных нет. Сырое мясо, рыбу в пищу не употребляют.

Наследственных заболеваний нет.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Рост -74 см, вес 9900 кг. Телосложение правильное.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система.

Кожа бледно-розового цвета, умеренно влажная, эластичная, теплая, чистая. Питание полноценное, подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Температурная, болевая, тактильная чувствительность сохранены. Симптомы щипка и жгута отрицательные. Подкожная сосудистая сеть не выражена. Рост волос на голове правильный, волосы русые, мягкие. Ногти без изменений. Слизистая полости рта розового цвета, чистая, влажная. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, без гнойных пробок. Конъюнктива влажная, чистая. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, распределена равномерно. Тургор сохранен. Отеков и уплотнений нет. Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфоузлы 1-2 степени, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные, 0,5*0,5см. Остальные группы не пальпируются.

Мускулатура развита нормально. При пальпации мышцы упругие, безболезненные. Тонус мышц сохранен, сила достаточная. Ребенок развит пропорционально. Голова округлой формы, окружность головы 44см, деформаций, размягчения затылочной части не выявляется. Большой родничок не выбухает, 0.5*0.5 см. Зубная формула соответствует возрасту.

вирусный инфекция кашель температура

Грудная клетка нормостеническая; рахитические четки, Гариссонова борозда не выявляются. Деформаций конечностей не выявлено. Конфигурация суставов не изменена, движение в них в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами не изменена.

Носовое дыхание затруднено, в носовых ходах слизь, слизистая зева ярко гиперемирована, влажная, чистая. Небные миндалины не увеличены, налетов нет. Носовое дыхание не затруднено. Частота дыхания 30 в минуту, ритм правильный. Форма грудной клетки обычная. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 30 в’, ритм правильный, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Отмечается инспираторная одышка. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы (крылья носа). Отмечается лающий кашель. Пальпация: эластичность грудной клетки не изменена, болезненность межрёберных промежутков отсутствует, голосовое дрожание не изменено. Перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких в симметричных участках ясный лёгочный звук. Аускультация: дыхание жесткое, хрипов нет. Шум трения плевры отсутствует.

При осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не выявлено. Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области не визуализируется

Пальпация: пульс на лучевой артерии 120 уд/мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный, величина и форма пульса не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, не усилен, область толчка не расширена.

Перкуссия: относительная сердечная тупость-

правая граница- 4 межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;

верхняя граница- верхний край 3 ребра у левого края грудины;

левая граница- 5 межреберье по среднеключичной линии.

Аускультация: во всех точках выслушивания тоны ясные, побочных шумов не выслушивается.

Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и открывании рта нет. Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западаний нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевые выпячивания и расхождение прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При аускультации выслушиваются шумы перистальтики кишечника. При глубокой пальпации в левой боковой области пальпируется сигмовидная кишка в виде мягкоэластического тяжа, диаметром около 1 см, она безболезненна, не урчит, легко смещается. В правой боковой области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра несколько расширенного книзу, диаметром около 1,5 см; она безболезненна, урчит при надавливании, легко смещается. При пальпации край печени острый, на 1,5 см выступает из под края рёберной дуги. Он безболезненный, мягкоэластической консистенции, поверхность ровная, гладкая.

Стул 1 раз в день, оформленный, обычного цвета, без патологических примесей. Селезенка не увеличена.

При осмотре кожных покровов бледности, отеков не отмечается. Почки не пальпируются. При пальпации проекции хода мочеточников, мочевого пузыря болезненности нет. При перкуссии дно мочевого пузыря не определяется. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 10-12 раз в сутки, безболезненное, свободное. Моча светло-желтая, прозрачная.

Физическое развитие выше среднего, дисгармоничное, пропорциональное. Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, пигментации не отмечается. Волосы на голове мягкие, густые. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно по всему телу. Экзофтальма, блеска в глазах, тремора век не выявлено. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.

Сознание ясное, сон реакция на окружающих адекватная. Настроение спокойное, положение активное, психическое развитие соответствует возрасту. Изменений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено. Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахиллов) рефлексы в норме. Менингиальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, появляется через 7 секунд, нестойкий. Потливости нет. При внешнем осмотре глаз и ушей патологических изменений не выявлено.

VI. Предварительный клинический диагноз

На основании жалоб на момент поступления (на осиплость голоса, грубый, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом при беспокойстве, температуру 37,5 С); на основании анамнеза заболевания (заболел остро, ухудшение состояния в ночное время); на основании анамнеза жизни (неблагоприятный аллергический, семейный анамнез); данных объективного осмотра: в носовых ходах слизь, слизистая зева ярко гиперэмирована; отмечается инспираторная одышка; акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы; при аускультации над всей поверхностью лёгких -дыхание жесткое, хрипов нет, при ларингоскопии -слизистая оболочка гортани гиперемирована, отёчна. Можно поставить диагноз: острая респираторно-вирусная инфекция средней степени тяжести, острый ларингит.

5. Мазок из зева носа для исключения дифтерии

источник

История болезни по инфекционным болезням. Диагноз:Острая респираторно-вирусная инфекция аденовирусной этиологии, острый ларинготрахеит (отёчно- инфильтративная форма), стеноз гортани II степени, дыхательная недостаточность I степени. Аденовирусный конъюнктивит.

Диагноз:Острая респираторно-вирусная инфекция аденовирусной этиологии, острый ларинготрахеит (отёчно- инфильтративная форма), стеноз гортани II степени, дыхательная недостаточность I степени. Аденовирусный конъюнктивит.

При поступлении отмечались жалобы на осиплость голоса, грубый, сухой, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом при беспокойстве, отмечалась температура 37,5 °С.

Читайте также:  Какие анализы сдать ребенку при ларингите

Жалобы на момент осмотра: на осиплость голоса, грубый, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом в покое, слышный на расстоянии.

Заболел остро, когда утром 13.10.98 появилась осиплость голоса, лающий кашель, температура 37,5 °С, пропал аппетит, отмечался насморк, явления конъюнктивита. Для снижения температуры ставили свечи с жаропонижающим эффектом (какие -выяснить не удалось), к вечеру температура снизилась до нормальной, а ночью повысилась до 39 °С, появилась одышка инспираторного характера (затруднённый, шумный вдох в покое). Никакого лечения при этом не производилось. Вызвали скорую помощь. Было введено 30 мг преднизолона внутримышечно, явления одышки сохранялись, температура оставалась прежней. Был госпитализирован в стационар, где ему ввели нафтизин (интраназально 2 капли 0,05% раствора), но-шпу 1,0 мл, супрастин 2% 0,5 мл, эуфиллин 2,4% 3,0 мл, преднизолон 30 мг внутримышечно, производили щелочные ингаляции с адреналина гидрохлоридом. Отмечался непродолжительный положительный эффект от терапии: температура снизилась до нормальной, облегчился вдох, но вскоре сначала при беспокойстве, а затем и в покое возникала одышка с затруднённым вдохом, свистом, слышимым на расстоянии. На момент осмотра отмечается осиплость голоса, грубый, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом в покое, слышный на расстоянии.

Родился от первой беременности, первых родов. Сведений об угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных вредностях, мерах профилактики рахита нет.

Экстра генитальной патологии у матери не отмечается.

Течение родов нормальное, роды в срок 40-41 недели. Акушерских вмешательств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и оценке новорожденного по шкале Апгар нет.

Родился доношенным, масса при рождении 3100 г, длина при рождении 51 см. Закричал сразу. Меры оживления не применялись. Родовой травмы не было. Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был приложен к груди через 1 сутки.

Естественное вскармливание до 3 месяцев. Режим кормления правильный, 7 раз в сутки. Прикорм с 4,5 месяцев. В данный момент питание полноценное, регулярное, домашнее.

4). Динамика физического и психомоторного развития:

Голову держит с 2-х месяцев. Гуление примерно с 2 месяцев. Сидит с 4-х месяцев. Ходит с 10 месяцев. Зубы прорезались в 8 мес. На настоящий момент рост 92 см, вес 15 кг. Физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным нормам.

5). Перенесённые заболевания:

В 11 месяцев — ОРВИ. Корью, скарлатиной, дифтерией, ветряной оспой, коклюшем, эпидемическим паротитом, краснухой не болел.

по возрасту. БЦЖ- рубчик 4мм на правом плече.

На диспансерном учёте не стоит.

отмечается аллергическая реакция на шоколад, сухое молоко, бананы, цитрусовые в виде бледно-розовой сыпи на предплечьях, ягодицах, ногах. Аллергические реакции на лекарственные средства нет (со слов матери).

контакт с инфекционными больными, гемотрансфузии отрицает, за последние 6 месяцев за пределы области не выезжал, кишечными инфекциями, гепатитом, тифом, паратифом не болел (со слов матери).

У отца бронхиальная астма (атопическая), мать здорова.

На основании жалоб на момент поступления (на осиплость голоса, грубый, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом при беспокойстве, температуру 37,5 °С); на основании анамнеза заболевания (заболел остро, ухудшение состояния в ночное время); на основании анамнеза жизни (неблагоприятный аллергический, семейный анамнез) у больного можно предположить поражение дыхательной системы.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Рост -92 см, вес 15 кг. Телосложение правильное. Эпигастральный угол »90° (нормостенический тип конституции).

Бледная, умеренно влажная (в местах физиологической влажности — ладони, подмышки — влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют. Симптом щипка, жгута, молоточка отрицательные.

Волосы блестящие, неломкие. Цианоз носогубного треугольника в покое, при беспокойстве — акроцианоз. При осмотре видимых слизистых отмечается гиперемия конъюнктив, инъецированность сосудов склеры.

Подкожная жировая клетчатка.

Питание полноценное, подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют.

Пальпируются подчелюстные, передние шейные, подмышечные, паховые лимоузлы. Они единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэластичной консистенции, размером до 1см, остальные лимфоузлы пропальпировать не удалось.

Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ощупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.

Форма черепа мезоцефалическая, деформаций костей нет. Болезненность при пальпации костей, искривление позвоночника отсутствуют.

Нормальной формы, не увеличены, при пальпации безболезненные, кожа над ними не изменена, активные и пассивные движения в полном объёме.

Носовое дыхание затруднено, в носовых ходах слизь, слизистая зева ярко гиперэмирована, влажная, чистая. Нёбные миндалины -1 степени, рыхлые, налётов нет. Форма грудной клетки обычная. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 30 в’, ритм правильный, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Отмечается инспираторная одышка. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы (крылья носа, в небольшой степени западают межрёберные промежутки).

Пальпация: эластичность грудной клетки не изменена, болезненность межрёберных промежутков отсутствует, голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких в симметричных участках ясный лёгочный звук.

Подвижность нижних легочных краев в норме.

Аускультация: дыхание жесткое, свистящие хрипы в небольшом количестве над всей поверхностью лёгких. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена.

При осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не выявлено. Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области не визуализируется

Пальпация: пульс на лучевой артерии: 98 /мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный, величина и форма пульса не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, не усилен, область толчка не расширена.

Перкуссия: относительная сердечная тупость-

правая граница- 4 межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;

верхняя граница- верхний край 3 ребра у левого края грудины;

левая граница- 5 межреберье по среднеключичной линии.

Аускультация: во всех точках выслушивания тоны ясные, побочных шумов не выслушивается, выявляется дыхательная аритмия.

Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Зубная формула:

2 0 1 2 2 1 0 2
2 0 1 2 2 1 0 2

Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и открывании рта нет.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западаний нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевые выпячивания и расхождение прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При аускультации выслушиваются шумы перистальтики кишечника.

При глубокой пальпации в левой боковой области пальпируется сигмовидная кишка в виде мягкоэластического тяжа, диаметром около 1 см, она безболезненна, не урчит, легко смещается. В правой боковой области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра несколько расширенного книзу, диаметром около 1,5 см; она безболезненна, урчит при надавливании, легко смещается

При пальпации край печени острый, на 1,5 см выступает из под края рёберной дуги. Он безболезненный, мягкоэластической консистенции, поверхность ровная, гладкая.

Стул 1 раз в день, оформленный, обычного цвета, без патологических примесей.

При пальпации обнаружено увеличение селезенки, она безболезненная, мягкоэластической консистенции.

При осмотре поясничной области видимой деформации нет. Выпячиваний над лобком не отмечается.

В положении стоя пальпируется нижний полюс правой почки, он ровный безболезненный, плотноэластической консистенции. Пальпация по ходу мочеточников и в области мочевого пузыря безболезненна.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная. Настроение спокойное, положение активное, психическое развитие соответствует возрасту.

Изменений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.

Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахиллов) рефлексы в норме. Менингиальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, появляется через 7 секунд, нестойкий. Потливости нет. При внешнем осмотре глаз и ушей патологических изменений не выявлено.

Вес 15 кг, рост 92 см, окружность головы 49 см, окружность грудной клетки 52,5 см.

Показатели Числовое значение «коридор»
Вес (кг) 15 3
Рост (см) 92 3
Окружность головы (см) 49 2
Окружность грудной клетки (см) 52,5 3
ИТОГО: 11

Т.к. сумма коридоров равна 11, то ребёнок — мезосоматик.

Индекс Эрисмана равен 6,5 см. Индекс Тура равен -3,5.

1). Клинический анализ крови.

2). Биохимический анализ крови.

7). Микроскопическое исследование мокроты (при отделении мокроты).

8). ИФА мазков со слизистой носа (с аденовирусным антигеном).

Данные дополнительных методов обследования.

1). Клинический анализ крови.

2). Биохимический анализ крови.

Относительная плотность 1015

Лейкоциты 0-1 в поле зрения

При ларингоскопии в момент приступа слизистая оболочка гортани гиперемирована, отёчна, под голосовыми складками -«валики» ярко-красного цвета, суживающие дыхательную щель.

6). Мазок из зева, гортани, носа на бактериологическое исследование.

Коринебактерии дифтерии не обнаружены.

7). Микроскопическое исследование мокроты.

Лимфоциты -10 в поле зрения

8). ИФА мазков со слизистой носа (с аденовирусными антителами).

Нарастание титра антител в парных сыворотках.

Признак Вирусный ларинготрахеит Аллергический отёк гортани Инородное тело Дифтерия
Этиология Обычно парагрипп II типа Анафилактические аллергические реакции Мелкие предметы Коринобактерия дифтерии (палочка Лёффлера)
Возраст 6 мес.-6 лет Обычно до 3-х лет Любой, но обычно 1-5 лет Любой, но чаще 1-5 лет
Преморбидный фон Разный, но чаще не осложнён Атопический или экссудативный диатез Не осложнён Не осложнён
Начало заболевания Либо острое (одновременно или на фоне нескольких часов ОРВИ) или постепенное нарастание за 2 -5 дней Острое за несколько часов (чаще ночью) Внезапное Постепенное, с небольшим повышением температуры тела, анорексией, вялостью, недомоганием, фарингитом, плёнками в зеве
Лихорадка Чаще менее 39°С Нет Нет Умеренная
Интоксикация Выражена умеренно Нет Нет Выражена умеренно, но может быть резкой
Свистящий шум на вдохе Шумный Тихий Не всегда отчётливый Нарастает постепенно. Шумный
Дисфагия Нет Нет Не типична, но может быть иногда Не типична ,но может быть
Голос Охриплый, хриплый Не изменён Не изменён, но может быть осиплый «носовой оттенок» голоса
Кашель «лающий», влажный кашель Сухой кашель Приступообразный, сухой, навязчивый, крупозный Сухой кашель, постепенно усиливающийся
Повторяемость признаков Возможная , но всегда на фоне ОРВИ Частые обычно в весенне-летний период Несколько раз Чаще приступов нет, но прогрессивное дыхание постепенно нарастает
Другие признаки Риноррея и другие признаки ОРВИ Кожные и другие признаки аллергии Иногда хлопающий звук при дыхании, больной стремиться лежать, смещение средостения и ателектаз, острая дыхательная недостат.; рентгенологически можно обнаружить инор. Тело в бронхах. Плотные плёнки серого цвета в зеве, спаянные со слизистой оболочкой, шейный лимфаденит, отёк шеи, тахикардия, несоответствующая лихорадке, миакардит, паралич мягкого нёба

На основании жалоб на момент поступления (на осиплость голоса, грубый, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом при беспокойстве, температуру 37,5 °С); на основании анамнеза заболевания (заболел остро, ухудшение состояния в ночное время); на основании анамнеза жизни (неблагоприятный аллергический, семейный анамнез); данных объективного осмотра (цианоз носогубного треугольника в покое, при беспокойстве — акроцианоз; при осмотре видимых слизистых — гиперемия коньюнктив, инъецированность сосудов склеры; увеличение подчелюстных, передних шейных, подмышечных, паховых лимоузлов; носовое дыхание затруднено, в носовых ходах слизь, слизистая зева ярко гиперэмирована; отмечается инспираторная одышка; акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы; при аускультации над всей поверхностью лёгких -дыхание жесткое, свистящие хрипы в небольшом количестве); данных дополнительных методов исследования (лейкопения, незначительный лимфоцитоз, при ларингоскопии -слизистая оболочка гортани гиперемирована, отёчна, под голосовыми складками -«валики» ярко-красного цвета, суживающие дыхательную щель; положительный ИФА, нарастание титра антител). Можно поставить диагноз: острая респираторно- вирусная инфекция аденовирусной этиологии, острый ларинготрахеит (отёчно- инфильтративная форма), стеноз гортани II степени, дыхательная недостаточность I степени. Аденовирусный конъюнктивит.

Острая респираторно-вирусная инфекция аденовирусной этиологии, острый ларинготрахеит (отёчно- инфильтративная форма), стеноз гортани II степени, дыхательная недостаточность I степени. Аденовирусный конъюнктивит.

2)Голосовой режим (режим молчания) до стихания острых воспалительных явлений, ограничение физической нагрузки.

3)Молочно- растительная диета.

  1. II. Терапия, направленная на устранение стеноза.

1)Общегигиенические мероприятия: вентиляция и увлажнение воздуха комнаты, где находится ребёнок.

2)Горячие ножные и ручные ванны по 3-5 минут (42-45 °С).

3) Rp:Sol. Naphthyzini 0,05% 10 ml

D.S. капли в нос (по 2 капли в каждую

ноздрю 3 раза в сутки, в момент приступа)

4)Обёртывание по Залманову.

5) Rp: Sol. Pipolpheni 0,25% 2 ml

Sol. Calcii gluconati 10% 3 ml

  1. D. S. Внутримышечно 2 раза в сутки.

6) Rp: Sol. Prednisoloni 30 mg

  1. D. S. Внутримышечно, если в течение 2 часов явления стеноза уменьшаются, то продолжать 2 дня с интервалом 12 часов.
  1. D. S. Внутримышечно однократно.

8) Щелочные ингаляции с адреналина гидрохлоридом (3 раза в день) в кислородной палатке.

III. Лечение ОРВИ, профилактика бактериальных осложнений.

1)Чигаин интраназально по 3 капли в течение 5 дней.

2)Rp: Tab. Suprastini 0,025 N10

  1. D. S. По 1 таблетке 2 раза в день.

4) Rp: Sirupi Stoptussini 100 ml

  1. D. S. Внутрь по 1 чайной ложке 3-5 раз в день.
  1. D. S. 1 столовую ложку залить 1 стаканом кипятка, настоять 20 минут, процедить, пить по 0,5 стакана 3 раза в день (после еды).
  1. D. S. 2 чайных ложки заварить в 2 стаканах кипятка, настоять 1 час, процедить, добавить по вкусу сахар, пить по 0,5 стакана 3 раза в день.

7) Rp:Extr. Eleutherococci fluidi 50 ml

  1. D. S. По 15 капель 3 раза в день (до еды).
  2. IV. Лечение конъюнктивита.

Rp: Sol. Desoxyribonucleasum 0,2%

  1. D. S. Глазные капли. По 3 капли 3 раза в день, для профилактики рецидивов продолжать введение 6 дней после клинического улучшения.
  2. V. Санация очагов хронической инфекции.

Прогноз серьёзный, зависит от своевременности и адекватности терапии стенотического синдрома.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *