*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Отделение оториноларингологии Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ
Ф арингитом называют острое или хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, которое сопровождается болями, першением или дискомфортом в горле. Поскольку с анатомической точки зрения глотка делится на три отдела – верхний (носоглотка), средний (ротоглотка) и нижний (гортаноглотка), воспалительные процессы, развивающиеся здесь, можно также подразделить в соответствии с их преимущественной локализацией. Однако деление это будет весьма условным, особенно при остром фарингите, из–за того, что острые вирусные и бактериальные инфекции диффузно поражают слизистую оболочку верхних дыхательных путей и носят мигрирующий, чаще нисходящий характер. Морфологические изменения слизистой оболочки при хроническом фарингите обычно имеют преимущественную локализацию в одном из анатомических отделов глотки, что позволяет с долей условности выделять отдельные нозологии, например, хронический назофарингит.
Этиология и классификация
По этиологическому фактору острые фарингиты можно разделить на вирусные, бактериальные, грибковые, аллергические, травматические (следствие попадания инородного тела или хирургического вмешательства) и вызванные воздействием раздражающих факторов (горячей жидкости или пара, кислот, щелочей, облучения и др.). Хронические фарингиты обычно классифицируют не по этиологическому признаку, а по характеру развивающихся в слизистой оболочке изменений: катаральный (простой), атрофический (субатрофический) и гипертрофический. Указанные формы хронического воспаления часто сочетаются. Так, наличие диффузных атрофических изменений в слизистой оболочке может сочетаться с очаговой гиперплазией лимфоидной ткани задней стенки глотки или тубофарингеальных валиков.
Вызванный воздействием раздражающих факторов
Самой распространенной формой острого воспаления слизистой оболочки глотки является катаральный фарингит при ОРВИ. Известно, что примерно 70% фарингитов вызываются вирусами, среди которых отмечают риновирусы, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа. Наиболее типичным возбудителем острого фарингита являются риновирусы. Исследования последних лет показывают, что их значение стремительно растет, и теперь риновирусы ответственны более чем за 80% случаев ОРВИ в период осенних эпидемий. Вирусное инфицирование часто является лишь первой фазой заболевания, и оно «прокладывает путь» для последующей бактериальной инфекции. На рис. 1 и ниже приведены сведения об основных возбудителях острого фарингита.
Рис. 1. Бактерии и грибки — возбудители острого фарингита (по C.A. Dagnelie, 1994)
Вирусы – возбудители острого фарингита (в порядке убывания частоты):
- Респираторный синцитиальный вирус
Вирусы простого герпеса (типы 1 и 2)
Эти обобщенные данные, взятые из зарубежных руководств по оториноларингологии и инфекционным болезням, весьма условны, поскольку понятие «sore throat», применяющееся в английском языке (русскоязычный аналог – острый фарингит или фаринготонзиллит), является не определением конкретной нозологической формы, а скорее, собирательным термином для нескольких заболеваний [3–6,10]. Помимо неспецифической формы, существуют и другие виды фарингита, связанные с конкретными возбудителями, например, вирус Эпштейна–Барра при инфекционном мононуклеозе, Yersinia enterocolitica при иерсениозном и гонококк при гонорейном фарингите, а также Leptotrix buccalis при лептотрихозе глотки.
Для клинической картины острого фарингита характерны першение, сухость, дискомфорт и боли в горле при глотании (особенно при пустом глотке), реже – общее недомогание, подъем температуры. При воспалении тубофарингеальных валиков боль обычно иррадиирует в уши. При пальпации может отмечаться болезненность и увеличение верхних шейных лимфоузлов. При фарингоскопии видны гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, отдельные воспаленные лимфоидные гранулы, но при этом отсутствуют характерные для ангины признаки воспаления небных миндалин. Следует помнить, что острый фарингит может быть первым проявлением некоторых инфекционных болезней: кори, скарлатины, коревой краснухи. В ряде случаев требуется проведение дифференциальной диагностики с болезнью Kaвасаки и синдромом Стивенса–Джонсона.
Для клинической картины хронического фарингита не характерны повышение температуры и существенное ухудшение общего состояния. Ощущения характеризуются больными как сухость, першение и ощущение комка в горле, что вызывает желание откашляться или «прочистить горло». Кашель обычно упорный, сухой и легко отличимый от кашля, сопровождающего течение трахеобронхита. Дискомфорт в горле часто связан с вынужденной необходимостью постоянно проглатывать находящуюся на задней стенке глотки слизь, что делает больных раздражительными, мешает их обычным занятиям и нарушает сон.
При атрофическом фарингите слизистая оболочка глотки выглядит истонченной, сухой, нередко покрыта засохшей слизью. На блестящей поверхности слизистой оболочки могут быть видны инъецированные сосуды. При гипертрофической форме фарингоскопия выявляет очаги гиперплазированной лимфоидной ткани, беспорядочно разбросанные на задней стенке глотки или увеличенные тубофарингеальные валики, расположенные за задними небными дужками. В момент обострения указанные изменения сопровождаются гиперемией и отеком слизистой оболочки, однако обычно скудность объективных находок не соответствует выраженности симптомов, беспокоящих больных.
Хронический фарингит часто является не самостоятельным заболеванием, а проявлением патологии всего желудочно–кишечного тракта: хронического атрофического гастрита, холецистита, панкреатита. Попадание кислого желудочного содержимого в глотку во время сна при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы нередко является скрытой причиной развития хронического катарального фарингита, причем в этом случае без устранения основной причины заболевания любые методы местного лечения дают недостаточный и непродолжительный эффект. Курение и тонзиллэктомия приводят к развитию атрофических изменений в слизистой оболочке глотки.
Фарингит часто развивается при постоянно затрудненном носовом дыхании. Он может быть вызван не только переходом на дыхание через рот, но и злоупотреблением сосудосуживающими каплями, которые стекают из полости носа в глотку и оказывают там ненужный анемизирующий эффект. Симптомы фарингита могут присутствовать при так называемом постназальном синдроме (англоязычный термин – «postnasal drip»). В этом случае дискомфорт в горле связан со стеканием патологического секрета из полости носа или околоносовых пазух по задней стенке глотки. Помимо постоянного покашливания данное состояние может вызывать у детей появление свистящих хрипов, что требует дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой.
Основные факторы, способствующие развитию хронического фарингита:
- конституциональные особенности строения слизистой оболочки глотки и всего желудочно–кишечного тракта;
длительное воздействие экзогенных факторов (пыль, горячий сухой или задымленный воздух, химические вещества);
затрудненное носовое дыхание (дыхание через рот, злоупотребление деконгестантами);
курение и злоупотребление алкоголем;
эндокринные расстройства (менопауза, гипотиреоидизм и др.);
При упорных, не поддающихся обычной терапии болях в горле требуется проведение дифференциальной диагностики с рядом синдромов, развивающихся при некоторых системных заболеваниях и болезнях нервной системы. Синдром Plummer–Vinson возникает у женщин в возрасте от 40 до 70 лет на фоне железодефицитной анемии. Синдром Шегрена – аутоиммунное заболевание, сопровождающееся, помимо выраженной сухости слизистой оболочки желудочно–кишечного тракта, диффузным увеличением слюнных желез. Для синдрома Eagle (стилалгии) характерны сильные постоянные, часто односторонние боли в горле, вызванные удлинением шиловидного отростка, который расположен на нижней поверхности височной кости и может прощупываться над верхним полюсом небной миндалины. Целый ряд невралгий (языкоглоточного или блуждающего нерва) также может быть причиной болей в горле, особенно у пожилых людей.
При остром и обострении хронического фарингита, не сопровождающихся выраженными расстройствами общего состояния, бывает достаточно симптоматического лечения, включающего щадящую диету, горячие ножные ванны, согревающие компрессы на переднюю поверхность шеи, молоко с медом, паровые ингаляции и полоскание горла. Курение следует прекратить. Неосложненный фарингит обычно не требует системного назначения антибиотиков. В этой ситуации становится обоснованным проведение не системной, а местной антимикробной терапии, которая может быть назначена и в виде монотерапии. Однако опрос, проведенный в Бельгии, показал, что в целом при ОРВИ и фарингите к назначению антибиотиков прибегает 36% врачей [7]. В данной статье будут рассмотрены препараты для местного лечения острого и хронического фарингита.
Основные препараты для местной антимикробной терапии, представленные на российском рынке, перечислены в табл. 1. В состав этих препаратов обычно входит одно или несколько антисептических средств (хлоргексидин, гексетидин, бензидамин, амбазон, тимол и его производные, спирты, препараты йода и др.), эфирные масла, местные анестетики (лидокаин, тетракаин, ментол), реже – антибиотики (фюзафюнжин, фрамицетин) или сульфаниламиды, дезодорирующие средства. Препараты также могут содержать лизаты бактерий (Имудон), природные антисептики (экстракты растений, продукты пчеловодства), синтезированные факторы неспецифической защиты слизистых оболочек, обладающие еще и противовирусным действием (лизоцим, интерферон), витамины (аскорбиновая кислота).
Антимикробные препараты могут назначаться в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, а также таблеток и леденцов для рассасывания. Главными требованиями к наносимым на слизистую оболочку препаратам являются:
- широкий спектр антимикробного действия, желательно включающий противовирусную и противомикробную активность;
отсутствие токсического эффекта и низкая скорость абсорбции со слизистых оболочек;
Большинство перечисленных в табл. 1 препаратов (гексализ, дрилл, септолете, фарингосепт, нео–ангин, стрепсилс и др.) выпускается в виде таблеток, леденцов или пастилок для рассасывания. Эта форма лекарственных средств имеет сравнительно низкую активность, и их назначение ограничено легкими формами заболевания. Кроме того, врачу следует помнить о токсичности хлоргексидина, входящего в состав многих препаратов (антиангин, дрилл, себидин, элюдрил) и не допускать их неограниченного бесконтрольного приема пациентами (особенно детьми).
Назначение ряда лекарств ограничивает их высокая аллергенность и раздражающее действие. Сюда относятся препараты, содержащие производные йода (йодинол, йокс, вокадин, повидон–йод), прополис (пропосол), сульфаниламиды (бикарминт, ингалипт). Препараты, содержащие растительные антисептики и эфирные масла, эффективны и безвредны, но их назначение противопоказано у пациентов, страдающих аллергией к пыльце растений, а количество лиц с этим заболеванием в некоторых географических зонах составляет до 20% в популяции.
В связи с тем, что в рамках данной статьи невозможно дать детальный обзор всех перечисленных в таблице 5 препаратов, мы остановимся лишь на тех средствах, которые регулярно используются в нашей практике и эффективность которых подтверждена собственным опытом.
Ингаляционный антибиотик фюзафюнжин (Биопарокс) – препарат, сочетающий в себе антибактериальные свойства с противовоспалительными и выпускаемый в форме дозированного аэрозоля, используется в лечении инфекций дыхательных путей более 20 лет. Благодаря очень малому размеру аэрозольных частиц фюзафюнжин способен проникать в самые труднодоступные отделы респираторного тракта и оказывать там свой лечебный эффект. Высокая антимикробная эффективность фюзафюнжина при остром фарингите, ларингите и трахеобронхите подтверждена большим количеством наблюдений. Спектр антимикробной активности фюзафюнжина адаптирован к микроорганизмам, чаще всего являющимся возбудителями инфекций верхних дыхательных путей, он активен и при микоплазменной инфекции. Уникальным качеством этого препарата является стабильность спектра действия: за время его применения не отмечено появления новых резистентных к нему штаммов бактерий. Помимо антибактериальных свойств, фюзафюнжин обладает собственным противовоспалительным действием, которое было продемонстрировано в экспериментальных исследованиях [8]. Он усиливает фагоцитоз макрофагов и ингибирует образование медиаторов воспаления. Этим объясняется эффективность препарата при вирусных фарингитах, хотя непосредственного ингибирующего влияния на вирусы препарат не имеет. При назначении фюзафюнжина отмечено более гладкое течение после тонзиллэктомии [1].
Имудон принципиально отличается от всех препаратов, применяющихся для местного лечения фарингита. Он представляет собой поливалентный антигенный комплекс, в состав которого входят лизаты 10 бактерий, а также двух возбудителей грибковых инфекций (Candida albicans и Fusiformis fusiformis), чаще всего вызывающих воспалительные процессы в полости рта и в глотке. Имудон активирует фагоцитоз, способствует увеличению количества иммунокомпетентных клеток, повышает содержание лизоцима и секреторного IgA в слюне. Получены данные, свидетельствующие о том, что назначение имудона при остром, а также катаральной, гипертрофической и субатрофической формах хронического фарингита более эффективно, чем традиционные методы лечения, такие как ингаляции щелочных и антибактериальных препаратов, прижигание гранул раствором нитрата серебра и применение других противовоспалительных и анальгезирующих препаратов [2]. При необходимости имудон хорошо сочетается с местными или системными антибиотиками, способствуя сокращению сроков выздоровления и поддержанию местной иммунной защиты, что особенно важно при антибиотикотерапии. Имудон выпускается в форме таблеток для рассасывания.
Гексетидин (Гексорал) выпускается как в виде раствора для полоскания, так и аэрозоля. В отличие от хлоргексидина препарат малотоксичен. Он активен в отношении большинства бактерий – возбудителей фарингита и тонзиллита, а также грибков. Помимо антимикробного, гексетидин обладает кровоостанавливающим и анальгезирующим действием, что обосновывает его использование не только после тонзиллэктомии и вскрытия паратонзиллярного абсцесса, но и после обширных операций в глотке (например, операций при синдроме обструктивного апноэ сна и др.). Сочетание упомянутых выше эффектов с дезодорирующим действием препарата выгодно у больных с опухолями верхних дыхательных путей, в частности, получающих лучевую терапию.
Антисептик для слизистых оболочек октенисепт обладает, пожалуй, наиболее широким спектром антимикробного действия, охватывающим грамположительные и грамотрицательные бактерии, хламидии, микоплазмы, грибки, простейшие, а также вирусы простого герпеса, гепатита В и ВИЧ. Действие препарата начинается уже через минуту и длится в течение часа. Октенисепт не оказывает токсического действия и не всасывается через неповрежденную слизистую оболочку. Мы используем раствор октенисепта, распыляя данный раствор на слизистые оболочки при помощи инсуфлятора [9]. Безусловно, главным недостатком данного препарата является то, что он не выпускается в формах, удобных для самостоятельного применения, и его использование в основном ограничено пока практикой специализированных отделений.
Местные антибактериальные средства могут широко применяться в лечении фарингита. Выбор оптимального препарата определяется спектром его антимикробной активности, отсутствием аллергенности и токсического эффекта. Разумеется, самые эффективные местные препараты не заменят полностью потребности в системном введении антибиотиков при ангине и фарингитах, вызванных бета-гемолитическим стрептококком. С другой стороны, в связи с небактериальной этиологией многих форм фарингита, появлением все большего числа резистентных штаммов бактерий, а также нежелательными эффектами общей антибиотикотерапии местное назначение препаратов с широким спектром антимикробной активности во многих случаях является методом выбора.
1. Лучихин Л.А., Буяновская О.А., Деревянко С.Н., Паукова М.В. Эффективность лечения Биопароксом острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Вестн. оторинолар., 1996; 2: 38–42.
2. Лучихин Л.А., Мальченко О.В. Эффективность препарата Имудон в лечении больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями глотки // Вестн. оторинолар., 2001; 3: 62–4.
3. Dagnelie C.F. Sore Throat in General Practice. A Diagnostic and Therapeutic Study. Thesis. Rotterdam, 1994.
4. Hansaker D.H., Boone J.L. Etiology of Infectious Diseases of the Upper Respiratory Tract. In: Ballenger J.J., Snow J.B., editors, Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery. 15th edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996, 69–83.
5. Gwaltney J.M. The common cold. In: Mandell G.L., Bennet J.E., Dolin R., editors, Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th Edition. NY: Churchill Livingstone – 1996, 561–6.
6. Gwaltney J.M. Pharyngitis. Ibid., 566–9.
7. de Melker R. Prescribing patterns for respiratory tract infections: Dutch data from international perspective. In: Program and abstracts of the 3rd International Meeting on Upper Respiratory Tract Infections. Crete, 1997, S1.
источник
Фарингит — воспаление глотки, диагностируется клинически и может быть вызвано как инфекционными так и неинфекционными причинами. Относится к широко распространенных болезней.
Фарингит, вызванный стрептококками группы А, редко случается у детей до 3 лет, чаще всего — среди детей 5-15 лет. Острый фарингит может быть компонентом инфекционного мононуклеоза, пик заболеваемости который приходится на возраст 5-25 лет. В частности, примерно 1 из 13 больных фарингитом в возрасте 16-20 лет имеет мононуклеоз.
Частыми причинами воспаления глотки являются: аденовирусы, РС-вирусы, стрептококк группы А. Если у ребенка результаты исследования на стрептококки группы А отрицательные, то распространенными причинами острого фарингита у детей могут быть M. pneumoniae и C. pneumoniae — эти острые атипичные бактериальные инфекции выявлены в 41% детей.
Неинфекционные причины фарингита :
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Аутоиммунные причины (синдром Маршала) Синдром постназального затекания (острый риносинусит, аллергический ринит) Вдыхание или проглатывание токсичных раздражителей окружающей среды (Аллергены, инородные тела, вредные испарения, курения)
Среди причин фарингита особенно выделяют стрептококк группы А. При обследовании важно различить от вирусной инфекции, а также распознать признаки, которые могут указывать на более серьезные, включая заглоточный абсцесс, эпиглоттит, синдром Лемьера угрожающие болезни верхних дыхательных путей:
- неподвижность шеи или ограничения наклонов головы, стридор, чрезмерная слюнотечения, респираторный дистресс могут указывать на более серьезные болезни.
В пользу вирусной этиологии указывает сопутствующая ринорея, кашель, охриплость, диарея. Рекомендуют обследование на стрептококк при обнаружении петехий на небе, скарлатиноподобной сыпи, тошноты и / или экссудатов в горле с чувствительными шейными узлами.
Важно У пациентов с отрицательным быстрым тестом на выявление антигенов к стрептококку, но с симптомами, похожими на инфекции СГА, включая скарлатиноподобные высыпания, следует обдумать наличие инфекции Arcanobacterium haemolyticum.
Диагноз стрептококкового фарингита должен быть подтвержден бактериологически с помощью быстрого теста на выявление антигенов или посева мазка из горла у пациентов с фарингитом.
Стоит рассмотреть возможность использования модифицированных баллов шкалы Центора, чтобы помочь идентифицировать пациентов со стрептококковым фарингитом.
Стрептококковый фарингит маловероятен у большинства детей в возрасте до 3 лет, но при выполнении быстрого антигенов теста на стрептококки нужно учитывать, не является положительным этот тест в сожителей ребенка и посещает ли ребенок дошкольное учреждение.
У детей и подростков с негативным быстрым тестом на выявление антигена следует выполнить посев мазка из горла, чтобы окончательно подтвердить отсутствие стрептококка.
(Streptococcus группы А) чаще всего встречается у детей школьного возраста и подростков, зимой и ранней весной. Типичные проявления: внезапное начало, боли в горле, часто сочетается с лихорадкой, болью при глотании и повышенной чувствительности шейных лимфатических узлов. Маловероятными есть выделения из носа, кашель, конъюнктивит, охриплость, диарея.
(фарингит, вызванный бета-гемолитическим стрептококком группы А, в сочетании с кожным высыпаниям). Острая бактериальная инфекция с характерной диффузной эритематозной сыпью и фарингитом. Как обычно, вызванный экзотоксином стрептококка группы А, но также может быть вызван энтеротоксином определенных штаммов стафилококков. Чаще всего встречается у детей. Диагноз устанавливают на основании типичных клинических признаков: лихорадка, боль в горле, головные боли, озноб, тошнота, рвота.
Для скарлатины характерная сыпь, появляющаяся в течение 24-48 часов после появления симптомов, — мелкоточечное красное высыпание, которое начинается на туловище и лице на 2-3 день разгара заболевания, эритема быстро распространяется к конечностям, обычно обходит ладони и подошвы; высыпания исчезает на 4-5 день и начинается шелушение, что может длиться до нескольких недель.
Типичным для скарлатины является «клубничный» язык — сначала появляется «белый клубничный» язык (белый язык с красными опухшими сосочками), а на 4-5 день — язык в виде красной клубники.
Лечение антибиотиками может уменьшить продолжительность симптомов и риск развития ревматизма.
Типичными симптомами являются усталость, недомогание, повышение температуры тела, боль в горле, налет на миндалинах и лимфаденопатия задних шейных узлов. Увеличение селезенки имеется в 50% детей и подростков.
Может проявляться как герпангина и характеризуется предвестником периодом с внезапной лихорадкой, головной болью, общим недомоганием, болями в спине / шее с последующим появлением болезненных язв на слизистой рта, эритематозного фарингита, дисфагии. Локально при герпангина обнаруживают примерно 20 малых (1-4 мм) серо-белых пузырьков на гиперемированной слизистой задней стенки глотки, язычка и дужек миндалин.
Можно заподозрить у пациентов с оральным сексом в анамнезе и такими симптомами, как орофарингеальна эритема, орофарингеальный налет или шейная лимфаденопатия. Частота гонококкового фарингита самая большая в подростков и молодых людей; 40% обследованных пациентов были женщинами в возрасте 15-19 лет.
Аденовирусный фарингит типично проявляется лихорадкой, болью в горле и носовыми симптомами; 50% пациентов конъюнктивит.
Фарингит, вызванный Arcanobacterium haemolyticum, может проявляться такими же симптомами, как и инфекция, вызванная стрептококком группы А включая скарлатиноподобную сыпь.
Пик заболеваемости на паратонзиллярный абсцесс приходится на возраст 13,6 года, а общая заболеваемость составляет 9,4 на 100 000 населения.
Самые распространенные симптомы:
- напряженный отек и гиперемия передней дужки миндалины и мягкого неба, часто со смещением пораженной миндалины и язычка в противоположную сторону; тризм (спазм жевательных мышц), при котором открытия рта затруднено из-за боли в результате воспаления и спазм жевательных мышц; чрезмерное выделение слюны; ощущение горечи во рту, неприятный запах изо рта; повышенная чувствительность шейных лимфатических узлов на пораженной стороне или с обеих сторон.
Частым проявлением острого эпиглоттита является внезапное начало таких симптомов, как:
- высокая лихорадка, сильные боли в горле, охриплость, болезненность при глотании чрезмерное слюноотделение.
При наличии дыхательной недостаточности диагностические процедуры должны быть отложены, приоритетом является обеспечение проходимости дыхательных путей.
Частота заглоточных абсцессов самая высокая у детей до 5 лет. Эта болезнь чаще у мальчиков. Симптомы развиваются вследствие отека и накопления гноя в ретрофарингеальный пространстве. Они разнообразны и неспецифические, начиная от легких (раздражительность, головная боль и потеря аппетита) классической триады — кривошея, повышение температуры тела (может быть> 38,3 ° С), а также болезненность при глотании . Другие симптомы — токсический вид, хрипы, чрезмерное слюноотделение, дисфагия и тризм. Нужно оценить наличие признаков потенциально угрожающих симптомов дыхательных путей:
- одышка стридор тахипноэ с поверхностным дыханием положение ортопноэ пациент находится в положении с максимально запрокинутой головой, стремясь максимально увеличить проходимость дыхательных путей
Гнойный тромбофлебит яремной вены, может возникнуть вследствие фарингита, вызванный Fusobacterium necrophorum. Типичные распространенные симптомы — лихорадка, боль в горле, озноб, рвота и односторонняя боль в шее. Признаками ухудшения появление на 4-5 день таких симптомов, как длительная и прогрессирующая лихорадка, подавление сознания, озноб.
Редко случается в странах с плановой вакцинации и малой долей отказов от вакцинации; а в стране растет риск эпидемии дифтерии. Типичными являются специфические серо-белые «грязные» пленки на небе, миндалинах и на задней стенке глотки. При попытке устранить пленки они плохо снимаются с подлежащих тканей.
Есть небольшая боль в горле, потеря аппетита, недомогание и снижение температуры, признаки интоксикации. Может быть отек шеи, охриплость голоса. Начало постепенное, симптомы возникают на 2-5 день после появления пленок.
ЦМВ инфекция преимущественно является асимптомной в иммунокомпетентных лиц, включая младенцев. Симптомы, как обычно, включают легкий гриппоподобное состояние или мононуклеозоподобный синдром. По сравнению с мононуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна-Барр, симптомы, связанные с ЦМВ инфекцией, чаще всего включают миальгию, артральгию и кашель, а также реже — боли в горле и лимфаденопатия.
Фарингит при иерсиниозному энтероколите. Проявления — гастроэнтерит со рвотой, иногда кровянистая диарея, фарингит является достаточно редким проявлением (García-Callejo et al., 2011).
Вторичный сифилис проявляется различными орофарингеальной язвами в 7-56%.
Острая ВИЧ инфекция может проявляться фарингитом или болью горла в 40-60% пациентов.
Может проявляться симптомами, такими как охриплость, дисфония, боли или першение в горле, отхаркивание, хронический кашель, дисфагия, гранулемы гортани, ларингоспазм.
Вследствие постназального стока может проявляться чиханием, ринореей и заложенностью носа, особенно весной и осенью, а также изменениями в глотке — покраснением, дискомфортом, кашлем. Часто при осмотре обнаруживают гранулы на задней стенке глотки, иногда их так много, что они напоминают брусчатку.
Периодические лихорадки, стоматит, фарингит и шейный лимфаденит. Преимущественно возникает в возрасте до пяти лет. Считают, что это аутоиммунная болезнь, а не воспаление. Типично временная периодичность между приступами лихорадки, при этом родители, как обычно, способны предсказать следующую появление; характерный интервал составляет от 21 до 28 дней.
Во время лихорадки, которая длится 3-5 дней, можно заметить афты (мелкие язвы на слизистой оболочке глотки и щек), фарингит (гиперемированные увеличены миндалины), шейный лимфаденит.
Важным диагностическим критерием синдрома PFAPA положительная реакция на однократное введение системных кортикостероидов (быстрое и устойчивое снижение лихорадки).
Это системная аутоиммунная болезнь взрослых. Типичные проявления неспецифические и включают лихорадку, которая всегда предшествует появлению других симптомов. Распространенными симптомами являются полиартрит или артральгии, кожная сыпь и боль в горле.
Для пациентов с симптомами фарингита, вызванного стрептококком группы А, выполняют быстрые тесты на выявление антигенов и / или посев мазка из горла .
Быстрый тест для выявления антигенов имеет высокую специфичность, поэтому при положительном результате следует назначить антибиотик. Положительный тест не требует дополнительного посева для подтверждения. Однако у детей и подростков отрицательный тест следует подтверждать посевом мазка из горла. А у подростков не рекомендуют посевов при отрицательном быстром тесте. Быстрые антигена тесты могут уменьшить частоту назначения антибиотиков.
Тесты, которые нужно делать при других диагнозах: быстрый антигенный тест на выявление гриппа, гетерофильных тестирования антител для выявления мононуклеоза.
При выполнении общего анализа крови можно обнаружить следующее:
- лимфоцитоз и повышенное количество атипичных мононуклеаров, что свидетельствуют в пользу мононуклеоза; лейкоциты и лейкоцитарная формула указывают на тяжесть паратонзилярного абсцесса или ретрофарингеального абсцесса; пациенты с синдромом PFAPA могут иметь незначительный лейкоцитоз с повышением нейтрофилов и умеренный сдвиг формулы влево; повышение острофазовых показателей, таких как С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов, можно наблюдать при болезни Стилла у взрослых или синдроме PFAPA.
Когда есть подозрение на серьезные болезни, выполнение радиологических обследований будет полезным, если расход времени на них не повлияет на состояние больного.
Боковая рентгенография шеи показана при остром эпиглоттита или заглоточном абсцессе. Компьютерная томография с контрастированием или магнитно-резонансная томография является еще одним вариантом для оценки возможного заглоточного абсцесса.
Рекомендуют местные препараты для рассасывания (например, пастилки для горла). Несмотря на дискуссии о целесообразности местного применения лекарств при фарингите, есть много доказательств эффективности такого лечения. Местные препараты в виде таблеток для рассасывания дольше обеспечивают действие по сравнению со спреями для горла.
Перспективным направлением, который подтвердил свою клиническую эффективность, применение лизоцима при местном лечении фарингита.
Лизоцим относится к группе природных ферментов с антимикробной активностью. Его антимикробная активность связана с ферментным влиянием на пептидогликаны микробной стенки (энзимные механизмы), а также активацией бактериальных аутолитических механизмов, агрегацией бактерий и дестабилизацией их цитоплазмы. Лизоцим также проявляет противовирусное, противогрибковое, противовоспалительное, иммуномодулирующее, регенеративное и антиоксидантное действие. В клинических исследованиях доказана высокая эффективность лизоцима при местном применении при фарингите.
Также при фарингите рекомендуют кортикостероиды. Большинство исследований по кортикостероидам рекомендуют однократную дозу дексаметазона — 10 мг (эквивалент 67 мг преднизона). ГКС могут ускорить облегчения боли при остром фарингите независимо от вирусной или бактериальной этиологии, а также когда их применяют в качестве монотерапии у пациентов с инфекционным мононуклеозом.
При синдроме PFAPA при эпизодах обострения, антибиотики, как обычно, неэффективны. Лечение преднизоном (разовая доза 0,6-2 мг / кг) при появлении симптомов может остановить эпизод заболевания у большинства пациентов. Может потребоваться повторить дозу на следующий день при наличии симптомов. Лечение преднизоном может привести к сокращению интервала между эпизодами. Также рекомендуют циметидин (2 разделены дозы 40 мг / кг), он предотвращает рецидив у трети пациентов.
Рассматривают тонзилэктомию с аденоидэктомиею или без нее, что может привести к длительной ремиссии и является вариантом для детей, нуждающихся частого лечения кортикостероидами. Прогноз при синдроме PFAPA таков: тяжесть, и частота уменьшаются в подростковом возрасте (средняя продолжительность симптоматики 6,3 года), но продолжительность может достигать и 18,1 года у 15% пациентов.
Фарингит, вызванный стрептококком группы А, является единственной формой острого фарингита, когда антибиотики однозначно показаны.
Для пациентов без аллергии на пенициллины
| Пенициллин V (феноксиметилпенициллин) | Дети — по 250 мг перорально 2-3 раза в день 10 дней Взрослые и подростки — по 250 мг 4 раза в день или 500 мг дважды в день — 10 дней |
| Амоксициллин | 50 мг / кг перорально один раз в день (максимум 1000 мг) или 25 мг / кг (500 мг максимальная доза) дважды в день — 10 дней |
| Бензатин пенициллин G (терапия для пациентов, которые неохотно воспринимают 10-дневный курс перорального лечения) | Пациенты Прогноз В общем фарингит является болезнью с благоприятным течением. В отдельных случаях, когда причиной является стрептококк группы А, показаны антибиотики. Симптомы могут длиться от 2 до 7 дней у большинства детей с болью в горле, они исчезают до 3 дня у 67% детей. Однако иногда возникают осложнения. Гнойные осложнения возникают в 1,3% взрослых с острой болью горла, 14,2% больных обращалось за повторными консультациями относительно новых или старых симптомов. Также не следует забывать о редких причины фарингита. Точная диагностика в сочетании с адекватной лечебной тактикой помогут пациенту быстрее выздороветь без лишнего лечения. источник РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Фарингит — острое или хроническое воспаление слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки 1 . Название протокола: Код(ы) по МКБ 10: Сокращения, используемые в протоколе: Дата разработки протокола: май 2013.
Клиническая классификация Острый фарингит: Хронический фарингит: II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Перечень диагностических мероприятий Основные: Дополнительные: Диагностические критерии при остром фарингите и обострении хронического фарингита Жалобы и анамнез: Физикальный осмотр: Лабораторные исследования Инструментальные исследования Показания к консультации других специалистов Дифференциальная диагностика — При ОРВИ, в том числе гриппе, помимо глотки поражены другие отделы дыхательной системы. Воспалительный процесс имеет нисходящий характер, наблюдается региональный лимфоаденит. Получить консультацию по медтуризму
Получить консультацию по медтуризму Цели лечения Тактика лечения Немедикаментозное лечение: Медикаментозное лечение: Другие виды лечения Хирургическое вмешательство: нет Профилактические мероприятия: Дальнейшее ведение Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: источник Врачи первичного звена сталкиваются с разными случаями, когда воспаление горла является одной из составляющих совокупности симптомов или, когда оно представляет собой изолированный симптом. Этиологическими факторами, вызывающими фарингит чаще всего являются вирусы (в том числе возбудитель мононуклеоза). Хроническая боль в горле и отек шеи – являются весьма . Фарингит, вызванный стрептококком группы А, возникает преимущественно у детей, подростков и молодых людей; возраст 50 процентов пациентов составляет 5-15 лет. Пиковая заболеваемость приходится на первые несколько лет школьного обучения. Стрептококк группы А является наиболее частым бактериальным возбудителем, поражающим пациентов старше 3 лет 2 . Инфицирование стрептококком группы А чаще всего происходит осенью, зимой и весной, что почти всегда это связано с прямым контактом с секретом дыхательных путей. Повторные исследования показали, что на основании анамнеза и клинической картины различить (с приемлемой чувствительностью и специфичностью) фарингит, вызванный стрептококком группы А, и фарингит, вызванный вирусом, не представляется возможным. Клинические признаки и симптомы неспецифичны. Диагностика должна основываться на результатах бактериологического исследования микрофлоры из глотки. Присутствие типичных для острой вирусной инфекции симптомов должно разубедить врача в правильности его суждения относительно наличия у пациента острого стрептококкового (группы А) фарингита. В том случае, если у пациента присутствуют признаки вирусного фарингита, включающие ринорею, охриплость голоса, кашель и конъюнктивит, врач, который выполняет диагностический тест на стрептококк группы А, скорее всего определит в глотке у пациента хроническое носительство стрептококка группы А, чем истинный стрептококковый (группы А) фарингит.
Общая заболеваемость (боль в горле) во всех возрастных групп. Правила клинического прогнозирования были предложены в качестве средства увеличения точности клинического диагноза. Балльная система, разработанная Mclsaac и соавт., использующая возраст и четыре клинических симптома (увеличение миндалин или экссудат, увеличение передних шейных лимфатических узлов, наличие в анамнезе лихорадки выше 38 о С и отсутствие кашля), применялись для оценки вероятности наличия фарингита, вызванного стрептококком группы А. Mclsaac предложил, что пациентам, у которых проявляется только один из четырех симптомов заболевания, не показаны бактериальные исследование микрофлоры глотки и антибактериальная терапия. У всех остальных пациентов должно быть выполнено культуральное исследование мазка из зева, а начало лечения должно быть отложено до получения результатов культурального исследования. Его результаты указывают на то, что даже при наличии всех четырех симптомов заболевания, у 44% пациентов не будет стрептококкового (группы А) фарингита. Стандартом диагностики фарингита, вызванного стрептококком группы А, является взятие мазка из зева для выполнения бактериологического исследования. Надлежащая методика выполнения исследования включает взятие образца с миндалин и небных дужек, так как посев слюны и буккального эпителия часто дает отрицательный результат. Чувствительность культурального метода (для глоточной культуры микроорганизмов) находится в пределах 90-95%, то есть в 5-10% случаев, если сравнивать с несколькими пробами, отмечается ложноотрицательный результат. Таким образом, имеется минимальная, но определенная необходимость в повторном проведении культурального исследования при получении отрицательного результата. При этом у, не получавших лечение, пациентов с клиническими симптомами заболевания при повторном посещении врача должна использоваться надлежащая техника выполнения процедуры. В настоящее время доступно множество тестов для выявления антигенов стрептококка группы А. Большинство тестов имеет высокий уровень специфичности, однако, чувствительность при их использовании в клинической практике невысока. Отрицательный результат теста не исключает возможности наличия фарингита, вызванного стрептококком группы А, поэтому необходимо получение результатов культурального исследования. Резюме Практического руководства Медицинской ассоциации пров. Больные стрептококковым (группы А) фарингитом, в том случае, если не проводится лечение, заразны в течение 2-5 дней до появления симптомов, во время острой фазы заболевания и в течение В выборе тактики терапии стрептококкового (группы А) фарингита врачи должны учитывать различные факторы, которые включают бактериологическую и клиническую эффективность, возможность несоблюдения рекомендованного режима, спектр активности выбранного агента, возможные побочные эффекты и стоимость. Ни один из режимов при использовании по отдельности не приводил к 100-процентной эрадикации стрептококка группы А из глотки пациента. Многим пациентам с острым фарингитом назначаются антибиотики до получения культурального исследования. До 85% этих пациентов не имеют стрептококкового (группы А) фарингита и поэтому не отвечают на используемую антибактериальную терапию; большое число пациентов получает антибиотики без надобности. Откладывание антибиотикотерапии на 48-72 часа, до получения результатов культурологического исследования, может дать важные преимущества в лечении заболевания:
Пенициллин является антимикробным агентом и средством выбора для лечения стептококкового(группы А) фарингита, за исключением случаев наличия в анамнезе пациента аллергии к пенициллину. Пенициллин имеет узкий спектр активности и длительную доказанную эффективность. Случаи резистентности стрептококка группы А к пенициллину не зафиксированы.
Этот гайдлайн был создан многопрофильной группой из 21 экспе. Во многих недавних сравнительных клинических исследованиях использовались дозы пенициллина V, составлявшие 40 мг/кг в сутки (максимально до 750 мг/сут), которые давались в 2 или 3 приема. Как правило, для большинства детей рекомендуется доза 250 мг 2 или 3 раза в день. О сопоставимых дозах у взрослых доступно мало информации. Использование пенициллина V более предпочтительно, чем пенициллина G, так как первый более устойчив к действию кислоты желудочного сока. Пенициллины широкого спектра действия, такие как ампициллин и амоксициллин довольно часто используются в лечении стрептококкового (группы А) фарингита, однако они проявляют излишне широкий спектр активности по сравнению с пенициллином. Эритромицин для приема внутрь рассматривается в качестве основной альтернативы пенициллину V в лечении стрептококкового (группы А) фарингита у пациентов с аллергией к пенициллину. Резистентность стрептококка группы А к макролидам в настоящий момент низкая, но увеличивается. Препараты эритромицина лучше переносятся и лучше всасываются в том случае, если принимаются не натощак, а вместе с едой. Тошнота, судороги и диарея являются наиболее частыми нежелательными эффектами при приеме эритромицина. Макролиды нового поколения не имеют преимуществ в отношении антимикробной активности, они более дороги, но, возможно, лучше переносятся. В исследованиях показано, что клиндамицин является эффективным средством в лечении стрептококкового (группы А) фарингита. Резистентность к клиндамицину на сегодняшний день является низкой, но все же возрастает. Применение этого препарата приобретает особенное значение у пациентов с аллергией к пенициллину и непереносимостью эритромицина. Интервал между приемами ЛС, продолжительность лечения, побочные эффекты и вкусовая привлекательность могут повлиять на соблюдение режима терапии и таким образом воздействовать на клинический исход. Эти факторы особенно важны в лечении детей, у которых нарушение соблюдения режима и рекомендаций может иметь существенное значение для результатов лечения17. У детей со стрептококковым (группы А) фарингитом клинический ответ на адекватное антимикробное лечение обычно становится видным через 24-48 часов после начала терапии. Сохранение выраженной лихорадки и тяжести симптомов за пределами этого временного промежутка указывает на необходимость переоценки клинической картины и должно насторожить врача в плане возможности развития гнойных осложнений или другого заболевания, лежачего в основе этих проявлений. Также возможен «сбой» в работе антибиотика. Промывание носа часто упоминается как дополнительный метод л. У большой части пациентов со стрептококковым (группы А) фарингитом наблюдается клинический ответ на антимикробную терапию, и происходит эрадикация из глотки стрептококка группы А. 13,14,18,21 Рутинное назначение последующего врачебного наблюдения и/или культуральных исследований мазков из зева через 2-7 дней после завершения терапии не требуется. Наиболее частой причиной фарингита является вирусная инфекция. В проведении бактериологического исследования мазка из зева нет необходимости в том случае, если подозревается вирусная природа инфекции. Заподозрить последнюю можно по наличию ринореи, охриплости голоса, кашля и конъюнктивита. Фарингит, вызванный стрептококком группы А, редко встречается у детей о С имеют 44% вероятности ОТСУТСТВИЯ фарингита, вызванного стрептококком группы А. Экспресс-тест на стрептококк (обнаружение антигенов) имеет низкую чувствительность, низкий показатель по улучшению клинических результатов, поэтому его использование НЕ рекомендуется. Тест на наличие антител (АСЛО) не имеет непосредственного значения для диагностики и лечения острого фарингита, вызванного стрептококком группы А. Плановое рутинное применение повторных (после лечения) бактериологических исследований мазков из зева не рекомендовано.
Задержка с назначением лечения до подтверждения диагноза посредством бактериологического исследования Эмпирическая антибактериальная терапия не рекомендуется. Тем не менее, в ряде случаев, рабочей группой по созданию клинических рекомендаций допускается возможность эмпирического лечения антибиотиками при определенных обстоятельствах (отсутствие возможного последующего наблюдения; отсутствие возможности лабораторного исследования; интоксикация) и при наличии у пациентов всех четырех классических симптомов фарингита, вызываемого стрептококком группы А (глоточный или тонзиллярный экссудат, увеличение передних шейных лимфатических узлов, лихорадка 38 о С в анамнезе, отсутствие кашля). Как показало исследование, результаты которого были опублико. Антибактериальная терапия фарингита с подтвержденной стрептококковой (стрептококк группы А) этиологией снижает:
1 день Для предотвращения острой ревматической лихорадки при стрептококковом фарингите, рекомендуется полный 10-дневный курс лечения. Нет свидетельств в пользу того, что более короткие курсы антибиотиков (включающие цефалоспорины и макролиды нового поколения) являются такими же эффективными, как и 10-дневный курс лечения. При фарингите с подтвержденной стрептококковой (стрептококк группы А) этиологией лечение должно осуществляться пенициллином за исключением тех случаев, когда этот антибиотик противопоказан. Пенициллин VK* 40мг/кг/сут. перорально 2 раза в день в течение 10 дней Использовать таблетки, чтобы избежать проблем, связанных со вкусом лекарственного средства или замаскировать его использованием суспензии для приема внутрь. Пенициллин VK’ 300 мг перорально 3 раза в день в течение 10 дней Пенициллин VK 600 мг перорально 2 раза в день в течение 10 дней Penicillin VK – пенициллин V калиевая соль Альтернативные средства у пациентов с аллергией к пенициллину 20мг/кг/сут перорально 3 раза в день в течение 10 дней 300 мг перорально 3 раза в день в течение 10 дней 40 мг/кг/сут перорально 3 раза в день в течение 10 дней 250 мг перорально 4 раза в день или 333 мг перорально 3 раза в день в течение10 Триметоприм/сульфаметоксазол не обладают активностью в отношении стрептококка группы А. Исследование, опубликованное в журнале Pediatrics, пришло к . С точки зрения рабочей группы по созданию клинических рекомендаций, антибактериальные препараты широкого спектра действия, такие как хинолоны и цефалоспорины, НЕ должны применяться при лечении фарингита, вызванного стрептококком группы А. Это связано с возможностью быстрого развития резистентности комменсальной флоры с последующим ее переходом в патогенную. Если у пациентов с фарингитом подтвержденной стрептококковой (стрептококк группы А) этологией после 72 часов адекватной антибактериальной терапии сохраняются симптомы заболевания, должна проводиться переоценка таких факторов как:
Несмотря на высокую восприимчивость стрептококка группы А к пенициллину, пенициллинотерапия может быть безуспешной в случае продукции анаэробными микроорганизмами полости рта фермента ß-лактамазы. У пациентов с острыми симптомами заболевания спустя период от 2 до 7 дней после завершения адекватной антибактериальной терапии должно выполняться повторное бактериальное исследование мазка Ели при культуральном исследовании обнаруживается стрептококк группы А, нужно рассматривать возможность назначения препарата ß-лактама/ингибитора ß-лактамазы, такого как амоксициллин-клавуната или не ß-лактамного антибиотика, такого как клиндамицин или эритромицин (в том случае, если она не использовалась в терапии первой линии). У пациентов должна быть повторно оценена возможность наличия вирусной инфекции и возможность несоблюдения режима терапии и рекомендаций по лечению. Клиндамицин, 20 мг/кг/сут перорально 3 раза в день Амоксициллин-клавунат, 40 мг/кг/сут перорально 3 раза в день Эритромицин, 40 мг/кг/сут перорально 3 раза в день Пенициллин VK, 40 мг/кг/сут перорально 2 раза в день Клиндамицин, 300 мг пероорально 3 раза в день Амоксициллин-клавунат, 875 мг перорально 2 раза в день или 500 мг перорально 3 раза в день Эритромицин, 250 мг перорально 4 раза в день или 333 мг перорально 3раза в день Пенициллин VK, 600 мг перорально 2 раза в день или 300 мг перорально 3 раза в день В том случае, если пациент в течение года имеет 3 и более эпизодов фарингита с подтвержденной при бакртериальном исследовании стрептококковой (стрептококк группы А) этиологией, проводится исследование: Как показало исследование, опубликованное онлайн в журнале P.
Отмечается, что у носителей стрептококка имеется небольшой риск развития ревматической лихорадки. Считается, что хроническое носительство не имеет существенного значения для распространения стрептококка группы А, поэтому хронические носители не представляют собой опасности для людей, живущих и работающих рядом с ними. До 20% детей могут быть бессимптомными носителями стрептококка группы А. У подростков старшей возрастной группы и взрослых уровни носительства этого возбудителя намного ниже (2,4-3,7%). Такие бессимптомные носители НЕ нуждаются в выявлении или лечении, за исключением случаев высокого риска:
Клиндамицин, 20 мг/кг/сут перорально 3 раза в день Амоксициллин-клавунат, 40мг/кг/сут перорально 3 раза в день Пенициллин VK, 40 мг/кг/сут перорально 2 или 3 раза в день Рифампин, 10 мг/кг перорально 2 раза в день (мак-но до 300 мг/доза Клиндамицин, 300 мг перорально 3 раза в день Амоксициллин – клавунат, 875 мг перорально 2 раза в день или 500 мг перорально 3 раза в день Пенициллин VK, 300 мг перорально з раза в день или 600 мг перорально 2 раза в день Рифампин 300 мг перорально 2 раза в день в течение 4 последних дней лечения
Большинство случаев фарингита имеет вирусную этиологию, и в их лечение НЕ должны применяться антибиотики. Как показали канадские исследователи, применение макролидов . Чрезмерное или неуместное использование антибиотиков в лечении вирусных инфекций приводит к развитию антибактериальной резистентности микрофлоры полости рта и глотки В-гемолитический стрептококк группы А (стрептококк группы А) является наиболее распространенным бактериальным возбудителем фарингита.
Диагноз стрептококкового фарингита не может быть точно поставлен без культурального исследования мазка из зева. источник |
