Меню Рубрики

Стандарты обследования и лечения ангины

Современные методы лечения ангины
Стандарты лечения ангины
Протоколы лечения ангины

Современные методы лечения острого тонзиллита
Стандарты лечения острого тонзиллита
Протоколы лечения острого тонзиллита

Ангина и другие воспалительные заболевания ротоглотки

Профиль: хирургический.
Этап: поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа: устранение болей в горле и нормализация температуры тела, улучшение общего состояния.
Длительность лечения: 3 — 5 дней.

Коды МКБ:
J03 Острый тонзиллит.
J03.9 Острый тонзиллит неуточненный.

Определение: Острый тонзиллит (ангина) — это инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления компонентов лимфатического глоточного кольца, чаще всего небных миндалин, вызываемое стрептококками или стафилококками, реже другими микроорганизмами (аденовирусы чаще у детей, палочки, спирохеты, грибы).

Классификация:
Острые
1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенное — пленчатая.
2. Вторичные:
а) при острых инфекционных заболеваниях — дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;
б) при заболеваниях системы крови — инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, лейкозах, алиментарное — токсической алейкии.
Хронические
1. Неспецифические:
а) компенсированная
б) некомпенсированная
2. Специфические:
при инфекционных гранулемах — туберкулезе, сифилисе.

Факторы риска: переохлаждение, ОРЗ, ОРВИ, грибковые заболевания в анамнезе хр. тонзиллит, и другие хр. заболевания носоглотки, аденоиды, при которых нарушается носовое дыхание, гнойные воспалительные процессы полости носа и придаточных пазух (гайморит), кариес зубов. Снижения иммунитета, систематическое попадание различных раздражающих веществ (дым, пыль, алкоголь), общее и местное, интоксикация, нерациональное питание, неблагоприятные условия быта и труда.

Критерии диагностики:
Боль в горле, высокая температура, общее недомогание, интоксикация.

Обязательный симптом первичных ангин — появление болезненного регионарного лимфаденита: увеличиваются лимфатические узлы, расположенные впереди кивательной мышцы на уровне угла нижней челюсти (тонзиллярные, ангулярные), при пальпации они легко смещаются.
Фарингоскопические изменения обнаруживаются в лимфаденоидной ткани глотки, воспалительные проявления бывают выражены обычно в небных миндалинах.

При катаральной ангине отмечаются легкий отек и гиперемия слизистой оболочки, покрывающей медиальную поверхность миндалин, устья лакун при этом немного суживаются.
При фолликулярной ангине на фоне гиперемии и отечности слизистой оболочкой миндалин сквозь эпителий просвечивают отдельные правильной формы точечные желтоватые образования, представляющие собой нагноившиеся фолликулы размером не более булавочной головки.
При лакунарной ангине на фоне выраженной гиперемии слизистой оболочкой в устье всех лакун видны неправильной формы желтоватые фибринозно-гнойные наложения (налеты), легко снимающиеся пинцетом. При аккуратном удалении налетов подлежащая поверхность не кровоточит.

Диагностика основывается на данных анамнеза и объективном исследовании.
Боль в горле, высокая температура, общее недомогание, интоксикация, увеличение подчелюстных л/узлов.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Сбор анамнеза (контакт с больными, в анамнезе хр.тонзиллит)
2. Объективный исследования: общее состояние больного, осмотр зева и др.
3. Общий анализ крови (6 параметров).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Мазок из зева с диагностической целью.
2. Консультация отоларинголога.

Тактика лечения:
В первые дни заболевания необходимо соблюдать постельный режим.
Диета легкоусвояемая, нераздражающая, молочно — растительная.
Для дезинтоксикации рекомендуется обильное питье: теплый сладкий чай с лимоном, ягодными сиропами, подогретые фруктовые соки, минеральные воды.

Обезболивающие и противовоспалительные препараты (парацетамол 500 мг в таблетках или сироп 2,4% 2-3 раза в день, ибупрофен 0,2 г 3-4 раза в день коротким курсом).

Антибиотики группы пенициллина являются препаратами выбора при инфекциях вызванных бета- гемолитическим стрептококком группы А.
Внутрь назначают ампициллин 500мг 2-3раза в день, в течении 7 дней.
Препаратом выбора также является эритромицин по 500мг 2-3 раз в день, внутрь.

В случаях аллергии на препараты пенициллинового ряда назначают антибиотики группы цефалоспоринов: цефалексин по 750 мг 2 раза в день в течение 7 — дней.

Гипосенсибилизирующая терапия: кетотифен 0,5-1мг капсулы или таблетки 2 раза в день, сублингвальные таблетки: фарингосепт, полоскания (отвары трав, растворы антисептиков, растворы фурациллина, хлорида натрия в теплом виде).

Эффективность доказана: применение антибиотиков для профилактики осложнений
(возникающих крайне редко) при фарингите, вызванном бета-гемолитическим стрептококком группы А, обезболивающих и противовоспалительных препаратов (парацетамол, ибупрофен) для уменьшения выраженности симптоматики.

Эффективность предполагается: применение антибиотиков (феноксиметилпенициллин,
эритромицин) для более быстрого выздоровления при инфекционных заболеваниях, вызванных Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis или Streptococcus pneumoniae, применение бета- антагонистов для более быстрого исчезновения кашля, витамин С, интраназальное применение цинка в виде геля для сокращения длительности симптомов простуды, противоотечных препаратов для кратковременного уменьшения выраженности симптомов, обусловленных отеком слизистых оболочек, антигистаминные препараты.

Эффективность не установлена: пастилка с препаратами цинка, препараты Echinacea с лечебной и профилактической целью, паровые ингаляции.

Неэффективность или вред доказаны: применение антибиотиков при простуде, кашле и боли в горле, когда возбудитель заболевания не установлен, противоотечных препаратов для длительного уменьшения выраженности симптомов, обусловленных отеком слизистых оболочек.

Антибиотики группы пенициллина являются препаратами выбора при инфекциях вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А.
Назначают пенициллин V 250-500 мг два-три раза в день в течении 7-10 дней или пенициллин G 600.000-1.200.000- ед. в/м однократно.

В случаях аллергии на препараты пенициллинового ряда назначают антибиотики группы цефалоспоринов такие, как цефалексин по 750 мг два раза в день в течении 7-10 дней или клиндамицин по 450 мг три раза в день в течении 7-10 дней.
Препаратом выбора так же является эритромицин в дозировке 400 мг 2-4 раза в день.

Перечень основных медикаментов:
1. Парацетамол 200 мг, 500 мг табл; сироп 2,4% во флаконе; суппозитории 80 мг.
2. Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.
3. Феноксиметилпенициллин 500 мг табл.
4. Эритромицин 250 мг, 500 мг табл; пероральная суспензия 250 мг/5 мл.
5. Цефалексин 250 мг, 500 мг табл.
6. Клиндамицин 150 мг, 300 мг капс.
7. Раствор фурациллина, фарингосепт.
8. Вяжущие средства (зверобой, шалфей отвары для полоскания).
9. Ампициллин 500мг, табл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Бензатин бензилпенициллин порошок для приготовления суспензии для инъекции во флаконе 1 200 000ЕД, 2 400 000 ЕД.
2. Амоксициллин+клавулоновая кислота 625 мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап — госпитализация:
— в ранние сроки: ухудшение состояния, нарастание симптомов интоксикации, высокая температура тела, лихорадка, наличие клиники паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса или генерализации процесса — сепсис, латерофарингеальный абсцесс, тонзиллогенный медиастинит, инфекционно- токсический шок;
— в поздние сроки (2-4 недели) ревматизм (с поражением суставов, сердца, ЦНС) гломерулонефрит в плоть до ХПН.

источник

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1205н

ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ТОНЗИЛЛИТЕ

Категория возрастная: взрослые, дети

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 10

J03.0 Стрептококковый тонзиллит

J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими

J03.9 Острый тонзиллит неуточненный

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Прием (осмотр,
консультация) врача общей
практики (семейного врача)
первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
оториноларинголога
первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
педиатра первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
педиатра участкового
первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта участкового
первичный

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Определение концентрации C-
реактивного белка в
сыворотке крови

Определение
антистрептолизина-O в
сыворотке крови

Бактериологическое
исследование слизи и пленок
с миндалин на палочку
дифтерии (Corinebacterium
diphtheriae)

Бактериологическое
исследование слизи с
миндалин и задней стенки
глотки на аэробные и
факультативно-анаэробные
микроорганизмы

Определение
чувствительности
микроорганизмов к
антибиотикам и другим
лекарственным препаратам

Общий (клинический) анализ
крови развернутый

Инструментальные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Прием (осмотр,
консультация) врача общей
практики (семейного
врача) повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
оториноларинголога
повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
педиатра повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
педиатра участкового
повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта участкового
повторный

Осмотр (консультация)
врача-физиотерапевта

Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним
(начальным) профессиональным образованием

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Внутримышечное введение
лекарственных препаратов

Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Общий (клинический)
анализ крови развернутый

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Воздействие коротким
ультрафиолетовым
излучением (КУФ)

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Анатомо-
терапевтическо-
химическая
классификация

Наименование лекарственного
препарата

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Другие препараты
для местного
лечения
заболеваний
полости рта

Антибиотик-
пенициллин
полусинтетический

Комбинации
пенициллинов,
включая
комбинации с
ингибиторами
бета-лактамаз

Амоксициллин + [Клавулановая
кислота]

Цефалоспорины 1-
го поколения

Цефалоспорины 3-
го поколения

Прочие
противовирусные
препараты

Имидазолилэтанамид пентандиовой
кислоты

Производные
уксусной кислоты
и родственные
соединения

Производные
пропионовой
кислоты

Препараты для
лечения
заболеваний горла

Грамицидин C + Оксибупрокаин +
Цетилпиридиния хлорид

Бензокаин + Цетилпиридиния
хлорид

Бензоксония хлорид + Лидокаин

Амилметакрезол +
Дихлорбензиловый спирт

H1-гистаминовых
рецепторов
блокатор

H1-гистаминовых
рецепторов
блокатор

Другие антигистаминные средства системного действия

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

3. Граждане, имеющие в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817; 2008, N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152; N 30, ст. 3739; N 52, ст. 6417; 2010, N 50, ст. 6603; 2011, N 27, ст. 3880; 2012, N 31, ст. 4322) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 N 665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27.09.2006, регистрационный N 8322), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.10.2007 N 651 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19.10.2007, регистрационный N 10367), от 27.08.2008 N 451н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10.09.2008, регистрационный N 12254), от 01.12.2008 N 690н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22.12.2008, регистрационный N 12917), от 23.12.2008 N 760н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2009, регистрационный N 13195) и от 10.11.2011 N 1340н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.11.2011, регистрационный N 22368).

источник

Многие родители интересуется тем, почему у них ребенка регулярно возникает ангина. Причин такому явлению может быть множество. Но устранять проблему стоит незамедлительно, так как это негативно сказывается на общем здоровье малыша. Если в детском возрасте больше трех раз за год встречается тонзиллит, то необходимо срочно обратиться к доктору. Но почему проявляются частые ангины?

Ангиной принято называть инфекционную болезнь, которая вызывает воспаленность в небных и глоточных лимфатических узлах. Миндалины являются важной частью дыхательной системы, ведь они защищают организм от проникания микробов.

Ангина разделяется на несколько типов, куда относят следующие формы.

  • Фолликулярную форму.
  • Грибковую форму.
  • Лакунарную форму.
  • Катаральную форму.
  • Фиброзную форму.
  • Вирусную форму.
  • Атипичную форму.
  • Флегмонозную форму.
  • Смешанную форму.

Каждый из этих типов имеет свою симптоматику, но многие признаки имеют схожесть. Поэтому с высокой точностью вид ангины может только врач.

После проникания инфекции на ткани миндалин, они начинают краснеть, а их структура становится рыхлой. Ко всему этому, постоянная ангина имеет и другие симптомы.

  • Болевое чувство в горле.
  • Трудности с глотанием и разговором.
  • Повышение температуры до значений, которые не превышают 38 градусов.
  • Общая слабость и сильное недомогание.
  • Болевое чувство в голове. В некоторых случаях наблюдается головокружение.
  • Нарушение пищеварительной функции, которое проявляется в тошноте, рвоте и поносе.

С каждым разом признаки ангины теряют яркость, а длительность заболевания увеличивается. Симптоматика зависит от того, какая причина вызвала проявление болезни.

Единственное, что отличает частую ангину от тонзиллита острого характера, это частота их возникновения. Человек с нормальной иммунной функцией может переболеть ангиной всего один-два раза за всю жизнь. А вот обострения хронического тонзиллита могут встречаться каждый месяц. Также стоит отметить тот факт, что у взрослых частые ангины возникают крайне редко. Такому виду заболевания больше всего подвержены дети, которые посещают детский сад и начальную школу.


Частые ангины у ребенка возникают по нескольким причинам. Сюда относят.

    Ослабленную иммунную функцию. Специалисты утверждают, что если даже в организме и присутствует постоянно одна и та же инфекция, зачастую болеют ангиной те, у кого слабая иммунная функция. Миндалины выполняют главную функцию в виде защиты организма от попадания микробов. Но если в миндалинах содержится мало белковых соединений, ткани становятся рыхлыми, из-за чего миндалины уже не способны удерживать бактерии. К основным причинам понижения иммунитета относят:
    плохую экологическую обстановку;
    плохой образ жизни;
    наследственный фактор.

Главным фактором считается некачественный образ жизни. В семидесяти процентах именно он влияет на состояние иммунной системы. Сюда относят выполнение физических упражнений, соблюдение правильного режима труда и отдыха, качественное питание, наличие пагубных привычек в виде курения и потребления спиртных напитков, нехватку витаминов и минералов.

Если ребенок часто болеет ангиной, то вина полностью лежит на родителях. Чтобы этого избежать, ребенку нужно проводить закаливание и заставлять его делать зарядку каждое утро, умываться прохладной водой и ходить в летнее время босиком по траве или песку. Начинать такие манипуляции следует после рождения, но предварительно стоит посоветоваться с доктором.
Инфекции различных типов. Зачастую ангина возникает в результате оседания на слизистую оболочку глотки таких бактерий, как стрептококки. В десяти процентах случаев болезнь вызывают стафилококки. Заразиться заболеванием можно от больного человека или того, который недавно переболел недугом. Бактерии передаются через личные вещи, при контактировании друг с другом и при употреблении некачественных или немытых продуктов питания.

Зачастую встречаются ситуации, когда дети болеют ангиной чуть ли не каждый. Почему так происходит? Потому что маленькие дети посещают такие учреждения, как детский сад. Они пользуются общими игрушками, едят из одной посуды, в результате этого и заражаются друг от друга.

В такой ситуации решающее значение имеет ежедневное обрабатывание поверхностей специальными дезинфицирующими средствами. Такие мероприятия должны проводиться не только в садах и школах, но и в домашних условиях.
Возникновение регулярных ОРВИ. Если ребенок часто болеет ангиной, то возможно причиной тому является постоянное проявление простудных болезней. Считается, что недолеченные заболевания ведут к осложнениям в виде ангины хронического характера. Особенно, это касается гриппа.

Гриппозная инфекция у детей протекает гораздо сложнее, чем у взрослых. При этом чаще вызывает осложнения в детском возрасте. Чтобы избежать постоянных простудных болезней, нужно три раза в год проводить профилактические мероприятия, куда входит прием противовирусных препаратов, а также избегать переохлаждений в холодное время года. Часто болеющим детям рекомендуют ставить прививку от гриппа, которая позволяет избежать осложнений.
Наличие скрытых воспалительных процессов. Часто болеют ангиной те пациенты, у которых имеются другие хронические заболевания в виде синусита, гайморита или бронхита. Даже безобидные кариозные образования и инфекции в пищеварительной системе могут привести к регулярным рецидивам.

Причиной регулярных ангин может стать собственная микрофлора на слизистой оболочке ротовой полости. При возникновении определенных условий в виде травмирования или стрессовых ситуаций, бактерии активизируются и поражают ткани миндалин.

В таких ситуациях ребенку и взрослому стоит пройти обследование организма для выявления заболеваний. После этого пройти лечение, которое назначит доктор. Если всему виной станут миндалины, то врач порекомендует провести операцию по их удалению.
Наличие психологических причин. К сожалению, не все взрослые знают, что причиной частых ангин могут стать психоэмоциональное состояние. Зачастую такое явление встречается при появлении в семье второго малыша. Родители больше внимания уделяют новорожденному, вследствие чего начинает страдать старший ребенок. Чтобы добрать всю любовь, он провоцирует возникновение регулярных заболеваний.

Также взрослые пациенты мучаются от постоянных тонзиллитов из-за проблем в семье или на работе. Это ведет к возникновению стрессовых ситуаций и депрессивному состоянию. Побороть такую причину достаточно сложно, так как все идет от головы.

  • Несоблюдение простых рекомендаций врача. Зачастую такое явление встречается у взрослых, которые переносят грипп и простуду на ногах. Когда стандарты лечения ОРВИ не соблюдаются, больной постепенно ведет к осложнениям, которые проявляются в образовании хронических заболеваний.
    Протокол лечения ОРВИ у детей и взрослых включает:
    соблюдение постельного режима в течение трех-пяти дней;
    прием антибактериальных средств в течение пяти-семи дней;
    соблюдение питьевого режима;
    полоскание и орошение горла и миндалин различными антисептическими средствами.
  • Если больной отказывается от оказания медицинской помощи и начинает самолечение, то у него повышается рис получить осложнения. Особенно часто неблагоприятные последствия возникают у детей в результате недолеченной ангины. Проявиться они могут не сразу, а лишь через несколько лет. К ним относят:

    • Артрит ревматоидного типа.
    • Аллергические проявления.
    • Заболевания сердечной мышцы.
    • Заболевания почек в виде пиелонефрита, нефрита.

    Частые ангины возникают в возрасте до семи-восьми лет. На самом дела, это проблема серьезная и требует устранения причины.


    Частые ангины у взрослых и детей требуют комплексного подхода в лечебном процессе. Поэтому больному нужно пройти консультацию у кардиолога, аллерголога, терапевта, кардиолога и иммунолога.

    Специалисты могут взять анализы мочи и крови, мазка из зева для определения возбудителя. Также проводят тест-пробы на наличие аллергических реакций.

    Если тонзиллит возникает каждый месяц, то пациенту нужно исключить наличие таких вирусов, как цитомегаловирус и вирус Энштейн-Барра. Если они будут обнаружены, то необходимо проведение квалифицированного лечения, который назначит иммунолог или вирусолог.

    В медицине существует несколько способов избавления от тонзиллита.

    • Оперативное вмешательство по удалению миндалин.
    • Лекарственная терапия.

    Стандарты лечения ангины кроются в следующем.

    • В приеме жаропонижающих препаратов.
    • В применении анальгетиков.
    • В использовании антибактериальных средств из пенициллиновой или макролидной группы.
    • В применении иммуностимулирующих препаратов.
    • В потреблении витаминных и минеральных комплексных средств.
    • В полоскании и орошении гортани.

    Продолжительность такого лечения должна составлять от пяти до десяти дней. При этом прерывать лечебный процесс категорически запрещается. По статистике около пятидесяти пациентов, страдающих ангиной, отменяют антибиотики уже на третий день при наступлении улучшений. На фоне этого и возникают частые рецидивы.

    Также проведение лечебного процесса в домашних условиях включает несколько рекомендаций.

    1. Соблюдения всех правил, которые прописал врач.
    2. Соблюдения постельного режима до тех пор, пока не нормализуется температурный режим и состояние больного. Переносить ангину на ногах нельзя, так как такое явление провоцирует нарушение в сердечно-сосудистой системе.
    3. Соблюдения питьевого и питательного режима. Еда должна быть легкой, которая не будет травмировать воспаленную слизистую оболочку. В рацион должны входить супы, пюре, каши молочного характера, травяные и лимонные чаи, компоты и морсы.

    После выздоровления пациенту следует задуматься об укреплении иммунной функции.

    1. Ежедневно проводить закаливающие процедуры. Можно обтираться полотенцем, смоченным в прохладной воде, ходить босиком по песку, камешкам или траве, обливаться из ведра или принимать контрастный душ.
    2. Проводить каждодневную зарядку с утра после сна.
    3. Проветривать помещение, увлажнять воздух.
    4. Следить за питанием. Оно должно быть богато витаминами и минералами.
    5. Побольше гулять на свежем воздухе.
    6. Вылечить кариозные образования и другие хронические болезни.

    При проявлениях первых признаков стоит сразу начинать лечение. И если доктор прописал антибиотик, то не стоит его отменять самостоятельно.

    источник

    *Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

    Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

    О бсуждение лечебно–диагностической стратегии и тактики у больных с хроническим тонзиллитом весьма актуально. При этом хотелось подчеркнуть, что даже среди врачей оториноларингологов, уже не говоря о других специалистах, бытует отношение: «Хронический тонзиллит?! Ну и что. а у кого его нет. » Тем самым признается высокая распространенность заболевания среди всех возрастных групп населения. А вот отношение к тому, хорошо это или плохо, и надо ли лечить больного, и как. остается открытым, а главное – без ответа для больного. Это подтверждается и отсутствием единой клинической классификации заболевания, и множеством предлагаемых методов консервативного лечения, а также разнообразием мнений в отношении хирургического подхода – тонзиллэктомии. Прежде чем выразить свое отношение к проблеме хронического тонзиллита, считаем необходимым сделать небольшой экскурс в клиническую и топографическую анатомию небных миндалин.

    Небные миндалины располагаются на боковых стенках ротоглотки, на перекрестке респираторного и пищеварительного трактов, и являются основным рабочим звеном в лимфоидном кольце Вальдейера–Пирогова. Размеры небных миндалин: высота – 20–25 мм, переднезаднее расстояние – 15–20 мм, в поперечнике – 12–15 мм. На медиальной поверхности миндалины имеется до двадцати углублений, или лакун, в которые открываются крипты, или щелевидные мешки, погруженные в глубину миндалины и имеющие дихотомические деления до 3–4 порядка. Благодаря столь выраженному ветвистому строению крипт образуются полости с обширными рабочими поверхностями миндалин, где, собственно, и происходят основные физиологические процессы фагоцитоза. В паренхиме органа между соединительно–тканными волокнами находится лимфоидная ткань, представленная в основном скоплениями лимфоцитов, встречаются также плазмоциты и макрофаги. Свободная поверхность миндалины покрыта многослойным плоским эпителием, который в глубине крипт содержит меньшее число слоев, а в местах прилегания к нему зрелых фолликулов вообще прерывается, базальная мембрана в этих местах отсутствует, и здесь происходит свободная миграция и контакт лимфоцитов с внешней средой [7,13].

    Кровоснабжение небных миндалин осуществляется из системы наружной сонной артерии, практически всех ее ветвей, что подчеркивает высокую рабочую активность органа. Венозная кровь оттекает по системе яремных вен и по безымянной вене в верхнюю безымянную вену. Венозное русло здесь значительно шире артериального, оно вбирает в себя кровь из вен, а также из внутри – и внеорганных венозных сплетений. К таким сплетениям относится plexus pterygoideus, куда собирается кровь из лимфоидного глоточного кольца, мозговых оболочек, околоушной слюнной железы, полости рта; сплетение анастомозирует с лицевой, наружной яремной веной, венами крыловидного сплетения. Вены головы и шеи клапанов не имеют, но имеют в своей стенке лимфатические капилляры, что при наличии инфекции способствует развитию флебитов и ретроградному распространению процесса [10].

    Отток лимфы от глотки и небных миндалин осуществляется как отдельными лимфоидными сосудами, так и внутри – и внеорганными лимфоидными сплетениями, куда притекает лимфа из смежных органов полости рта и глотки, полости носа и внутреннего уха, головного мозга и его оболочек. Оттекает лимфа по лимфатическим яремным стволам (правому и левому), которые в свою очередь, в основании шеи переходят в грудной проток и правый лимфатический проток, либо самостоятельно отдают лимфу в верхнюю полую вену. На пути лимфоотводящих сосудов глотки располагаются лимфоузлы разных уровней как «станции переработки» лимфы. Первый уровень группы лимфоузлов – окологлоточные и заглоточные лимфоузлы (последние больше развиты в детском возрасте), которые имеют клиническое значение в распространении патологических процессов от небных миндалин. Второй уровень представлен глубокими шейными лимфоузлами, которые располагаются вдоль сосудисто–нервного пучка шеи и позади кивательной мышцы (сюда впадают практически все токи лимфы из глотки и полости рта), а также предгортанными, щитовидными, предтрахеальными, паратрахеальными лимфоузлами, которые переходят в группу лимфоузлов средостения.

    Читайте также:  Нет голоса после ангины что делать

    Большое значение имеют данные о наличии лимфооттока из области миндалин к мозговым центрам, в частности к области парагипофиза, а также к ганглиям вегетативной иннервации, особенно к ганглиям блуждающего нерва [9,14]. Описывая лимфатическую систему глотки, необходимо отметить исключительность небных миндалин как лимфоэпителиального органа по сравнению с другими лимфоидными органами: селезенкой, тимусом, лимфатическими узлами. Небные миндалины не имеют приводящих лимфатических сосудов при наличии богатой лимфоотводящей системы. Доказано, что небные миндалины сами активно продуцируют лимфоциты, то есть, выполняют кроветворную функцию, особенно выраженную в раннем возрасте.

    Защитная функция миндалин заключается в активном участии формирования местного и общего иммунитета [2,3,7,8]. Располагаясь на месте перекреста дыхательного и пищеварительного трактов, небные миндалины непосредственно соприкасаются с различными поступающими в организм антигенами, а анатомическая особенность (извилистый характер крипт) обеспечивает длительный контакт экзогенного раздражителя с клетками органа, необходимый для выработки специфических и неспецифических биологически активных веществ и клеточных элементов (лизоцима, интерферона, интерлейкина, иммуноглобулинов А, M, G, sA, лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов), которые секретируются в просвет глотки и разносятся гематогенно и лимфогенно по всему организму.

    Этот процесс находится под влиянием гормональной и нервной регуляции, что и определяет иммунологический статус. Подтверждением тому являются имеющиеся различия в клеточном и функциональном состоянии лимфоидного кольца в различных возрастных группах: в раннем детском возрасте, препубертатном, пубертатном и у взрослых. У детей 1,5–3 лет клеточный состав миндалин представлен на 80% Т–клетками, но в этом возрасте имеются физиологические особенности в соотношении субпопуляций Т–лимфоцитов с недостатком Т–хелперных клеток, что приводит к недостаточности клеточного звена иммунитета и объясняет превалирование вирусной, грибковой и условно–патогенной микрофлоры в патологии лимфоглоточного кольца. Недостаток Т–хелперов приводит также к неадекватной дифференцировке В–лимфоцитов и при повышенной антигенной нагрузке вызывает гиперпродукцию IgE, а не IgA в лимфоидной ткани, что обусловливает инфекционно–аллергической патогенез хронического тонзиллита. Низкая способность лимфоидной ткани к синтезу полноценных антител ведет к гиперплазии небных и глоточной миндалин.

    В 6–7 лет оканчивается морфологическая реорганизация небных миндалин, она принимает максимальную площадь поверхности за счет полного развития лакун и крипт, и уже на этом этапе возможно нарушение дренажа лакун, застой их содержимого. Пубертатный период характеризуется уменьшением массы лимфоидных органов, стимуляцией гуморального звена иммунитета. Это ведет в одних случаях к ослаблению тяжести атопических болезней, в других – к сопряженным аутоиммунным заболеваниям [2,3,5,7,18].

    Из сказанного ранее видно, как удачно в процессе эволюции сформировалась согласованность анатомического расположения лимфоэпителиального глоточного кольца с присущими ему функциями. Однако имеется ряд анатомо–физиологических особенностей, влияющих на работу данного механизма. В норме при акте глотания происходит удаление из крипт продуктов фагоцитоза и слущеного эпителия. При воспалении этому препятствует ветвистость крипт, наличие небных дужек, различной степени выраженности треугольная складка [13]. Этиологическим фактором в развитии хронического тонзиллита являются возбудители инфекции, среди которых выявляются как бактерии, так и вирусы и грибы. В частности, по последним данным зарубежных и отечественных публикаций, b -гемолитический стрептококк группы А встречается у детей примерно в 30% случаев, у взрослых в 10–15% случаев, при большой переоценке роли этого микроорганизма в некоторых клиниках до 80% случаев. Часто выявляются St. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrheae, C. haemolyticum, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Toxoplasma, анаэробы, аденовирусы, цитомегаловирусы, вирус герпеса и др. [8,13,15,17].

    Когда мы говорим о хроническом тонзиллите, то подразумеваем наличие хронического воспаления небных миндалин со всеми присущими ему патофизиологическими и морфологическими признаками, состоящими в угнетении неспецифических факторов естественной резистентности организма, нарушении гуморального и клеточного звеньев иммунитета. При этом развитию хронического тонзиллита не всегда предшествует перенесенная ангина, когда больной точно знает день наступления заболевания. В большинстве своем заболевание развивается незаметно (безангинная форма хронического тонзиллита) маскируясь частыми ОРВИ, аденоидитами, стоматитами, парадонтозами, т.е. фактически небные миндалины уже в этих случаях, ведя активную защитную работу, вторично вовлекаются в воспалительный процесс.

    Ведущим патофизиологическим процессом заболевания является репаративное замещение паренхимы миндалины соединительной тканью. Пусковым фактором в развитии хронического тонзиллита выступает возбудитель, обладающий сниженным потенциалом гноеродности, характеризующийся нивелированием антигенного стимула, выпадающий из адекватного иммунологического контроля из–за содержания в своей структуре мимикрирующих антигенов. Благодаря этому в миндалинах наряду с элементами продуктивного воспаления идет медленное замещение паренхимы миндалин соединительной тканью за счет клеточно–волокнистой трансформации фибробластов, образование инкапсулированных очагов некроза и вовлечение в воспаление регионарных лимфатических узлов. Одновременно секвестрированные антигены миндалин в очагах микронекроза и мимикрирующие антигены возбудителя индуцируют иммунопатологический фон, который проявляется формированием аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа по отношению к тканям миндалин и пролиферирующей соединительной ткани, что неизбежно приводит к срыву иммунологической толерантности с формированием аутоиммунного патологического статуса [2,3,8]. Именно этот патогенез хронического тонзиллита нашел отражение в клинической классификации Б.С. Преображенского–В.Т. Пальчуна [13], предусматривающей три стадии.

    Простая форма или начальная стадия, характеризуется не столько частыми ангинами в анамнезе, сколько местными признаками (наличие жидкого гноя или гнойно–казеозных пробок в лакунах миндалин, субэпителиальные гнойные фолликулы признаки Зака, Гизе, Преображенского, сращение с дужками и треугольной складкой, увеличение и болезненность при пальпации отдельных групп регионарных лимфатических узлов), при этом могут наблюдаться сопутствующие заболевания, не имеющие единой этиологической и патогенетической основы с хроническим тонзиллитом.

    Токсико–аллергическая форма I (ТАФ I) характеризуется периодическими ангинами в анамнезе, всеми признаками, рассмотренными выше, в сочетании с общими токсико–аллергическими явлениями (периодически субфебрильная температура, проявление тонзиллогенной интоксикации со слабостью, недомоганием, быстрой утомляемостью, периодические боли в суставах, боли в сердце в период обострения без объективных нарушений на ЭКГ), которые усугубляются после любого острого респираторного заболевания или перенесенной ангины, образую астенический «хвост» функциональных нарушений.

    Токсико–аллергическая форма II (ТАФ II) характеризуется более выраженными признаками I формы (функциональные нарушения сердечной деятельности, регистрируемые на ЭКГ, боли в сердце и нарушение ритма сердца, как во время ангины, так и вне обострения хронического тонзиллита, длительная субфебрильная температура, функциональные нарушения в почках, печени, сосудистой системе, суставах, регистрируемые лабораторно) и сопряженными заболеваниями, имеющими с хроническим тонзиллитом единые этиопатогенетические факторы: местными (паратонзиллярный абсцесс, парафарингит, фарингит) и общими (острый и хронический тонзиллогенный сепсис, ревматизм, инфекционные артриты, приобретенные пороки сердца, заболевания мочевыделительной системы, предстательной железы, щитовидной железы, оболочек мозга) [13].

    Возвращаясь к клинико–анатомическим особенностям строения и функции небных миндалин, мы обращаем внимание на то, что хронический тонзиллит является далеко не безобидным заболеванием, при самых его начальных проявлениях возникает гематогенная и лимфогенная инфекционно–аллергическая атака на весь организм. Другими словами хронический воспалительный процесс в зоне глоточного лимфоэпителиального кольца и небных миндалинах в частности представляет собой постоянно действующий источник гомотоксикоза нарушающий эндоэколгию организма. Следовательно, хронический тонзиллит необходимо рассматривать как очаговую инфекцию, элиминация которой является исключительно важной частью сохранения здоровья человека в целом, а также успешного лечения сопряженных заболеваний.

    Лечение хронического тонзиллита должно происходить в соответствии с клиническим течением заболевания (латентное течение или обострение), с формой заболевания согласно рассмотренной выше классификации. Консервативная терапия проводится больным с простой формой хронического тонзиллита и ТАФ I вне периода обострения и не ранее 1 месяца после него, больным с ТАФ II показана тонзиллэктомия. В лечебной тактике целесообразно проведение комплексного лечения – общего и местного, в понятие последнего включается и хирургическое лечение – тонзиллэктомия.

    1. Промывание лакун небных миндалин и полоскание глотки ионным медно–серебрянным растворов приготовляемым с помощью ионатора «РЕМ–1», физиологическим раствором или с использованием антисептиков (октенисепт, эктерицид, хлоргексидин, мирамистин). Курс – 10–15 сеансов. При этом следует подчеркнуть, что ежедневный туалет полости рта и глотки утром и вечером с использованием медно–серебрянного водного раствора является и профилактикой обострения заболевания глотки и полости рта.

    2. Введение антибактериальных и антисептических препаратов в небные миндалины.

    3. Оросептики в виде сосательных таблеток: гексализ, лари–плюс, ларипронт, септолете, неоангин.

    4. Местные иммуномодуляторы: ИРС–19, рибомунил, и др.

    5. Лечение аппаратом «Тонзилор», который сочетает ультразвуковое воздействие на ткань миндалины, аспирацию патологического содержимого из лакун и карманов миндалины и орошение антисептическим раствором. Курс – 5 сеансов, по 1 сеансу через день.

    6. Физиотерапия на область регионарных лимфоузлов: лазеротерапия, магнитотерапия, ФЭФ.

    7. Ароматерапия (эфирные масла эвкалипта, кедра, чайного дерева, лаванды, грейпфрута, комплексный препарат «Кармолис») в виде полосканий и ингаляций.

    9. Санация полости носа и околоносовых пазух.

    Осложнения местного консервативного лечения – фарингит, аллергические реакции, микротравмы небных миндалин, которые в присутствии раздражающих и канцерогенных веществ, например, формалина или керосина, могут спровоцировать перерождение лимфоидной ткани в злокачественную (наблюдение клиники).

    Антибиотики. Применяются только для лечения обострения хронического тонзиллита (ангины). Учитывая последние данные о большом разнообразии видов возбудителей и тенденции все более частого выявления условно–патогенных микроорганизмов, становится актуальным определение микрофлоры глотки и чувствительности ее к антибиотикам. Отрицательные последствия при неправильном выборе антибиотиков и сроков лечения проявляются в сохранении возбудителей в очаге воспаления и появлении резистентной флоры с последующей хронизацией острого процесса. Группами выбора при банальной кокковой грамположительной флоре являются полусинтетические пенициллины широкого спектра действия (амоксициллин, ампициллин, амоксиклав, уназин, нафциллин, аугментин); цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефалотин, цефазолин); макролиды (эритромицин, ровамицин); фузидин.

    Растущая устойчивость возбудителей и, как следствие, увеличивающееся число неудач при применении «традиционных» антибиотиков, многие из которых используются уже два–три десятка лет, заставляют врачей пересматривать рекомендации по эмпирической терапии ЛОР–инфекций. Кроме устойчивости этиологических возбудителей в лечении ЛОР–инфекций, появилась новая проблема: ко–патогены, т.е. микроорганизмы, населяющие в норме верхние отделы дыхательных путей и самостоятельно не вызывающие заболевание, но активно вырабатывающие бета–лактамазы, разрушающие антибиотики «традиционного» ассортимента (пенициллин, феноксиметил–пенициллин, ампициллин, амоксициллин, многие цефалоспорины). Наличие ко–патогенов является еще одной причиной неэффективности при лечении ЛОР–инфекций пенициллинами и цефалоспоринами, не стабильными к действию бета–лактамаз, и служит одной из предпосылок к назначению защищенных ингибитором бета–лактамов, таких как амоксициллина клавуланат (Панклав).

    Панклав обладает широким спектром антибактериального действия.

    Основные фармакокинетические параметры амоксициллина и клавулановой кислоты сходны. Оба компонента хорошо всасываются после приема внутрь, прием пищи не влияет на степень всасывания. Пик плазменных концентраций достигается приблизительно через 1 час после приема.

    Оба компонента характеризуются хорошим объемом распределения в жидкостях и тканях организма, проникают в небные миндалины, секрет придаточных пазух носа, слюну и бронхиальный секрет.

    В настоящее время накоплен достаточно большой опыт применения Панклава в лечении инфекций различной локализации, в том числе при среднем отите, синусите, тонзиллите, фарингите. Препарат демонстрирует высокий процент эрадикации возбудителя и хорошую переносимость, в том числе и у детей.

    Взрослым и детям старше 12 лет (или более 40 кг массы тела) обычная доза – одна таблетка 250 мг/125 мг 3 раза в сутки.

    Максимальная суточная доза клавулановой кислоты (в форме калиевой соли) составляет для взрослых – 600 мг и 10 мг/кг массы тела для детей.

    Максимальная суточная доза амоксициллина составляет 6 г для взрослых и 45 мг/кг массы тела для детей.

    Курс лечения составляет 5–14 дней.

    При H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrheae, анаэробах действенными являются препараты группы пенициллинов (тикарциллин, пиперациллин, азлоциллин); цефалоспорины II и III поколения (цефаклор, цефокситин, цефамандол, цефтриаксон); макролиды (ровамицин, азитромицин).

    Лечение антибиотиками должно сопровождаться профилактикой дисбактериоза. В период вне обострения отношение к антибиотикотерапии хронического тонзиллита однозначно отрицательное, так как, с одной стороны, антибиотики сами по себе усиливают иммуносупрессию, а с другой стороны, нарушают флору в полости рта и желудочно–кишечного тракта, и развивается порочный круг.

    Противовоспалительная терапия применяется при остром процессе с гиперергической реакцией организма (парацетамол, тайленол и др.).

    Иммуностимулирующая терапия должна быть основным фоном лечения хронического тонзиллита как при обострениях, так и вне их. Современные иммунокорректоры: препараты экстрактов вилочковой железы (тималин, тимоптин, вилозен, тим–увокал), антигенные липополисахариды микробного происхождения (пирогенал, рибомунил и др.), пептиды с иммунорегулирующим, детоксикационным, гепатопротекторным, антиоксидантным действием – имунофан, полиоксидоний, ликопид. Применяются и природные иммуностимулирующие средства: жень–шень, левзея, эхинацея, ромашка, чеснок, прополис, пантокрин [6,8,11,13]. Среди гомеопатических и антигомотоксических средств заслуживают внимания ангинхель, траумель, лимфомиозот, мукоза–композитум, эуфорбиум, тонзиллотрен,умколор, тонзилло–композитум эхинацея композитум, убихинон, ЭДАС 117, 125, 126, 150, 307 [4,6,7,12]. При этом необходимо отметить, что антигомотоксические препараты благодаря наличию ампулированных форм могут применяться парентерально, и что очень важно – в зоны регионарных лимфоколлекторов (в частности, в ретромандибулярный). Широкое применение получили такие фитопрепараты, как тонзинал, тонзилгон. При наличии у пациента (особенно у детей) дисбиоза от иммунокоррегирующей терапии нельзя ждать значительного и стойкого результата без применения пробиотиков (биовестин, нормофлорин Б и Л и др.).

    Антиоксиданты. Их роль в общем лечении сводится к улучшению метаболизма, восстановлению работы ферментных систем, уменьшению разрушительного действия свободных радикалов и перекисных соединений, повышению иммунитета. Препараты: рутинсодержащие комплексы, витамины группы А, Е, С, микроэлементы Zn, Mg, Si, Fe, Ca, биодобавки, сплат–кламин и др.

    Критерии эффективного лечения: исчезновение гноя и патологического содержимого в небных миндалинах, уменьшение гиперемии и инфильтрации небных дужек и небных миндалин, уменьшение или исчезновение регионарных лимфоузлов. Курсы лечения следует проводить по возможности 3 раза в год, особенно в период межсезонья. Однако если у больного с простой формой хронического тонзиллита или ТАФ I возникает рецидив даже после первого курса лечения и в небных миндалинах сохраняется гной, образование казеозных масс, то больного следует ориентировать и готовить на тонзиллэктомию [1,6,13,16,18].

    Таким образом, консервативное лечение хронического тонзиллита должно рассматриваться в какой–то мере как этап подготовки больного к тонзиллэктомии при хроническом тонзиллите ТАФ I , а при простой форме (при наличии положительного результата лечения) нужно научить пациента поддерживать миндалины в удовлетворительном состоянии. Однозначных рецептов в лечении больных хроническим тонзиллитом нет, однако следует признать и помнить, что это очаговая инфекция, истощающая иммунитет, которая в любой момент может вызвать крайне тяжелое состояние у больного с иммуносупрессией, развивающейся в результате самых различных причин (сахарный диабет, травма, стресс, роды, хирургические вмешательства, опухоли различной локализации, заболевания ЖКТ и т.д.). Это обстоятельство повышает ответственность врача при оценке эффективности консервативного лечения и расширяет возможности показаний к хирургическому лечению, разрывающему порочный круг патофизиологических процессов в организме больного.

    Все сказанное относится к взрослому контингенту; что же касается детей, то здесь тактика изначально должна быть направлена на сохранение небных миндалин при полной санации носоглотки, полости рта и околоносовых пазух, желудочно–кишечного тракта.

    Введение в педиатрию понятия об иммунных диатезах подводит нас к конституционному подходу в лечении болезней у конкретного ребенка. Это является наиболее верным путем в лечении хронических заболеваний, к каковым относится хронический тонзиллит.

    Иммунодиатезы рассматриваются, как проявление наследственной предрасположенности к иммунной патологии. Атопический, аутоаллергический, гипоиммунный и лимфатический диатезы представляют собой наследование измененной иммунобиологической реактивности, которая является результатом взаимодействия мелких генных мутаций и факторов внешней среды.

    Сегодня четко определены клинико–иммунологические маркеры иммунодиатезов и характера поражения лимфоэпителиального кольца. Так, при лимфоидном типе превалируют ранние лимфопролиферативные состояния со стороны всех структур лимфоэпителиального кольца (гипертрофия небной миндалины, аденоиды), так и вилочковой железы (поздняя инволюция) и лимфатических узлов, сопровождающиеся абсолютным и относительным повышением количества лимфоцитов периферической крови и снижением их функциональных резервов. Характерен затяжной выход из болезни, при назначении антибиотиков быстро развиваются длительные и упорные дисбиозы, в том числе рецидивирующий фарингомикоз. Ассоциация ДНК–вирусов в лимфоидной ткани выступает триггером этого иммунодефицита. Лечение патологии лимфоэпителиального кольца у таких детей чрезвычайно ответственная задача, т.к. инфекционные процессы в миндалинах могут сопровождаться иммунокомплексными реакциями и развитием сывороточной болезни. Первостепенное значение в терапии приобретают интерфероны и их индукторы, а также препараты для коррекции Т–клеточной недостаточности и стимуляторы NK и К–клеток .

    Совершенно другое клинико–иммунологическое значение имеет патология лимфоэпителиального кольца при гипоиммунном (иммунодефицитном) типе конституции. Это состояние с раннего возраста проявляется гнойно–септическими процессами. В этиологии тонзиллитов преобладают бактериальные ангины, вызванные b -гемолитическим стрептококком в ассоциации со Staph. aureus, H. influenzae, M. cataralis и анаэробной микрофлоры. Ведущими в лечении являются адекватная антибиотикотерапия, коррекция В–клеточной системы, заместительная иммунотерапия. Наиболее опасна острая и хроническая патология миндалин при аутоиммунном и атопическом типах иммунодиатезов. Повышение уровня g–глобулинов в сыворотке крови, преобладание функции Т–хелперов и снижение функциии Т–супрессоров приводит к тому, что в ответ на банальные вирусно–бактериальные процессы в лимфоэпителиальном кольце развиваются иммунокомплексные болезни. Именно у этих больных целесообразны ранняя тонзиллэктомия, гемо– и лимфосорбция, кортикостероидная и цитостатическая терапия.

    Для атопического диатеза, характеризующегося повышением IgE в крови, ваготонией, увеличением количества Т–хелперов, снижением количества Т–супрессоров, угнетением местного иммунитета, особенно IgA, характерны вирусно–бактериальные тонзиллиты с преобладанием аллергических реакций 1 типа. Наряду с активной терапевтической санацией заболеваний миндалин в этой ситуации не исключена тонзиллэктомия. Обязательными условиями лечения являются десенсибилизирующая терапия, применение стабилизаторов мембран тучных клеток длительными курсами, а также специфическая вакцинация бактериальными вакцинами [5].

    1. Андамова О.В., Рымша М.А., Дергачев С.В. Сравнительная характеристика консервативных методов лечения хронического тонзиллита. // Мат. Научно–практ. Конф. ГОКБ. Новосибирск 1997; 247.

    2. Бабич Н.Ф., Арефьева Е.С. К оценке иммунного статуса у больных хроническим тонзиллитом. Актуальные вопросы клинической оториноларингологии. М–лы науч.–практ. Конф. Оториноларингол. Иркутск – Москва 1992, с.111–112.

    3. Бажора Ю.И., Драгомирецкий В.Д. Местный иммунитет слизистой оболочки верхних дыхательных путей и его нарушения при хроническом тонзиллите. Одесский мед. институт.Одесса 1988.

    4. Биологише Хаймиттель Хеель Гмбх на 1998–1999. Общая терапия. Каталог комплексных гомеопатичских препаратов. ЗАО Арнебия 1998; 256 с.

    5. Гаращенко Т.И. Тонзиллярная проблема в педиатрии. Рос. Ринол 1999; №1.

    6. Дикий И.Л. Современные методы фармакотерапии хронического тонзиллита. Киев, 1990; 19.

    7. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. Детская оториноларингология. Душанбе 1984.

    8. Клячко Л.Л., Анхимова Е.С Проблемы иммунололгии в оториноларингологии. М–лы Всерос. Симпозиума. С.–Петербург 1994;8.

    9. Кошель В.И. Хронический тонзиллит и гипоталамические синдромы инфекционно–аллергической этиологии: Автореф. Дисс. к.м.н. Центр.ин–т усовершенствования врачей. М. 1988; 18.

    10. Крылова Н.В., Волос Н.И. Веноозная система. Ур–т дружбы народов. М.; 1997.

    11. Лесков В.П., Чередеев А.Н. Клиническая иммунология для врачей. М.1997.

    12. Мальцева Г.С. Применеие иммуномодуляторов в комплексном лечении хронического тонзиллита: Метод. рекомендации С.–Петербург НИИ уха, горла, носа и речи. С.–Петерб. 1994; 7.

    13. Пальчун В.Т., Крюков А.И.Оториноларингология. М: Литера 1997.

    14. Пальчун В.Т., Сагалович Б.М. Роль и место учения об очаговой инфекции в патогенезе и современных подходах к лечебной тактике при хроническом тонзиллите. Вестн оторинолар.,1995; 5: 5–12.

    15. Fakahany A.F., Abdalla K.F. Tonzillar toxoplazmosis. J Egypt Soc Parasitol 1992; Aug: 22 :2 ;375–380.

    16. Petrec M. Immunomodulatogy effect of laser in the treatment of chronic tonsillitis. Acta Univ Palacky Olomuc Fac Med 1991; 129–126.

    17. Pichihero M.E. Group A streptococcal tonsillopharingitis. Ann Emerg Med 1995, 25:3:390–403.

    18. Ying M/D. Immunological basis of indication for tonsillectomy and adenoidectomy. Acta Otolaryngol (Stockh) 1988; 454: 278–285.

    источник

    к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации

    от 20 декабря 2012 г. № 1205н

    Стандарт первичной медико-санитарной помощи при остром тонзиллите

    Категория возрастная: взрослые, дети

    Осложнения: вне зависимости от осложнений

    Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

    Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

    Форма оказания медицинской помощи: экстренная

    Средние сроки лечения (количество дней): 10

    Код по МКБ X* и Нозологические единицы

    Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями

    1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

    Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

    Наименование медицинской услуги

    Усредненный показатель частоты предоставления(1)

    Усредненный показатель кратности применения

    Прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный

    Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный

    Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный

    Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра участкового первичный

    Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный

    Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта участкового первичный

    Лабораторные методы исследования

    Наименование медицинской услуги

    Усредненный показатель частоты предоставления

    Усредненный показатель кратности применения

    Определение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови

    Определение антистрептолизина-О в сыворотке крови

    Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам

    Общий (клинический) анализ крови развернутый

    Инструментальные методы исследования

    Наименование медицинской услуги

    Усредненный показатель частоты предоставления

    Усредненный показатель кратности применения

    1. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

    Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

    Наименование медицинской услуги

    Усредненный показатель частоты предоставления

    Усредненный показатель кратности применения

    Прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) повторный

    Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога повторный

    Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра повторный

    Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра участкового повторный

    Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный

    Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта участкового повторный

    Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта

    Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием

    Наименование медицинской услуги

    Усредненный показатель частоты предоставления

    Усредненный показатель кратности применения

    Внутримышечное введение лекарственных препаратов

    Лабораторные методы исследования

    Наименование медицинской услуги

    Усредненный показатель частоты предоставления

    Усредненный показатель кратности применения

    Общий (клинический) анализ крови развернутый

    Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

    Наименование медицинской услуги

    Усредненный показатель частоты предоставления

    Усредненный показатель кратности применения

    Воздействие коротким ультрафиолетовым излучением (КУФ)

    1. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

    Наименование лекарственного препарата**

    Усредненный показатель частоты предоставления

    Другие препараты для местного лечения заболеваний полости рта

    Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз

    Цефалоспорины 1-го поколения

    Цефалоспорины 3-го поколения

    Прочие противовирусные препараты

    Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты

    Производные уксусной кислоты и родственные соединения

    Препараты для лечения заболеваний горла

    Грамицидин С+ Оксибупрокаин+ Цетилпиридиния хлорид

    Амилметакрезол+ Дихлорбензиловый спирт

    H1-гистаминовых рецепторов блокатор

    H1-гистаминовых рецепторов блокатор

    Другие антигистаминные средства системного действия

    * — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра

    ** — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

    1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.
    2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446)).
    3. Граждане, имеющие в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3699; 2004, № 35, ст. 3607; 2006, № 48, ст. 4945; 2007, № 43, ст. 5084; 2008, № 9, ст. 817; 2008, № 29, ст. 3410; № 52, ст. 6224; 2009, № 18, ст. 2152; № 30, ст. 3739; № 52, ст. 6417; 2010, № 50, ст. 6603; 2011, № 27, ст. 3880; 2012, № 31, ст. 4322) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 № 665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27.09.2006, регистрационный № 8322), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.10.2007 № 651 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19.10.2007, регистрационный № 10367), от 27.08.2008 № 451н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10.09.2008, регистрационный № 12254), от 01.12.2008 № 690н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22.12.2008, регистрационный № 12917), от 23.12.2008 № 760н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2009, регистрационный № 13195) и от 10.11.2011 № 1340н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.11.2011, регистрационный № 22368).
    Читайте также:  Может ли быть ангина и ларингит одновременно

    Дети-инвалиды при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются специализированными продуктами лечебного питания, включенными в Перечень изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.01.2007 № 1 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31.01.2007, регистрационный № 8871), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 04.03.2008 № 104н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19.03.2008, регистрационный № 11365).

    (1) вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания

    Узнайте ваши вероятные болезни и к какому доктору следует идти.

    Стандарты лечения острого тонзиллита

    Протоколы лечения острого тонзиллита

    Этап: поликлинический (амбулаторный).

    Цель этапа: устранение болей в горле и нормализация температуры тела, улучшение общего состояния.

    J03.9 Острый тонзиллит неуточненный.

    1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенное — пленчатая.

    а) при острых инфекционных заболеваниях — дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;

    б) при заболеваниях системы крови — инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, лейкозах, алиментарное — токсической алейкии.

    при инфекционных гранулемах — туберкулезе, сифилисе.

    Боль в горле, высокая температура, общее недомогание, интоксикация.

    Фарингоскопические изменения обнаруживаются в лимфаденоидной ткани глотки, воспалительные проявления бывают выражены обычно в небных миндалинах.

    При фолликулярной ангине на фоне гиперемии и отечности слизистой оболочкой миндалин сквозь эпителий просвечивают отдельные правильной формы точечные желтоватые образования, представляющие собой нагноившиеся фолликулы размером не более булавочной головки.

    При лакунарной ангине на фоне выраженной гиперемии слизистой оболочкой в устье всех лакун видны неправильной формы желтоватые фибринозно-гнойные наложения (налеты), легко снимающиеся пинцетом. При аккуратном удалении налетов подлежащая поверхность не кровоточит.

    Боль в горле, высокая температура, общее недомогание, интоксикация, увеличение подчелюстных л/узлов.

    1. Сбор анамнеза (контакт с больными, в анамнезе хр.тонзиллит)

    2. Объективный исследования: общее состояние больного, осмотр зева и др.

    3. Общий анализ крови (6 параметров).

    1. Мазок из зева с диагностической целью.

    2. Консультация отоларинголога.

    В первые дни заболевания необходимо соблюдать постельный режим.

    Диета легкоусвояемая, нераздражающая, молочно — растительная.

    Для дезинтоксикации рекомендуется обильное питье: теплый сладкий чай с лимоном, ягодными сиропами, подогретые фруктовые соки, минеральные воды.

    Внутрь назначают ампициллин 500мг 2-3раза в день, в течении 7 дней.

    Препаратом выбора также является эритромицин по 500мг 2-3 раз в день, внутрь.

    (возникающих крайне редко) при фарингите, вызванном бета-гемолитическим стрептококком группы А, обезболивающих и противовоспалительных препаратов (парацетамол, ибупрофен) для уменьшения выраженности симптоматики.

    эритромицин) для более быстрого выздоровления при инфекционных заболеваниях, вызванных Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis или Streptococcus pneumoniae, применение бета- антагонистов для более быстрого исчезновения кашля, витамин С, интраназальное применение цинка в виде геля для сокращения длительности симптомов простуды, противоотечных препаратов для кратковременного уменьшения выраженности симптомов, обусловленных отеком слизистых оболочек, антигистаминные препараты.

    Назначают пенициллин Vмг два-три раза в день в течении 7-10 дней или пенициллин G 600.000-1.200.000- ед. в/м однократно.

    Препаратом выбора так же является эритромицин в дозировке 400 мг 2-4 раза в день.

    1. Парацетамол 200 мг, 500 мг табл; сироп 2,4% во флаконе; суппозитории 80 мг.

    2. Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.

    3. Феноксиметилпенициллин 500 мг табл.

    4. Эритромицин 250 мг, 500 мг табл; пероральная суспензия 250 мг/5 мл.

    5. Цефалексин 250 мг, 500 мг табл.

    6. Клиндамицин 150 мг, 300 мг капс.

    7. Раствор фурациллина, фарингосепт.

    8. Вяжущие средства (зверобой, шалфей отвары для полоскания).

    1. Бензатин бензилпенициллин порошок для приготовления суспензии для инъекции во флаконеЕД, ЕД.

    2. Амоксициллин+клавулоновая кислота 625 мг, табл.

    — в ранние сроки: ухудшение состояния, нарастание симптомов интоксикации, высокая температура тела, лихорадка, наличие клиники паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса или генерализации процесса — сепсис, латерофарингеальный абсцесс, тонзиллогенный медиастинит, инфекционно- токсический шок;

    — в поздние сроки (2-4 недели) ревматизм (с поражением суставов, сердца, ЦНС) гломерулонефрит в плоть до ХПН.

    При использовании материалов сайта — ссылка на источник обязательна.

    Материалы сайта — не могут служить руководством к самолечению.

    Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия применения на практике содержащейся на сайте информации.

    Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1205н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром тонзиллите»

    Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1205н

    «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром тонзиллите»

    О стандартах медицинской помощи см. справку

    В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

    Утвердить стандарт первичной медико-санитарной помощи при остром тонзиллите согласно приложению.

    Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 марта 2013 г.

    Утвержден стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при остром тонзиллите. Стандарт рекомендован для использования при оказании первичной медико-санитарной помощи.

    Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1205н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром тонзиллите»

    Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 марта 2013 г.

    Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

    Текст приказа опубликован в «Российской газете» от 17 июня 2013 г. N 128/1 (специальный выпуск). Указанный выпуск «Российской газеты» к подписчикам не поступал

    © ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2018. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.

    Каждому техническому специалисту: строителю, проектировщику, энергетику, специалисту в области охраны труда.

    Дома, в офисе, в поездке: ваша надежная правовая поддержка, всегда и везде.

    Каждому техническому специалисту: строителю, проектировщику, энергетику, специалисту в области охраны труда.

    Дома, в офисе, в поездке: ваша надежная правовая поддержка, всегда и везде.

    Авторы: Карнеева О.В. (ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Москва), Дайхес Н.А. Поляков Д.П. (ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Москва)

    Для цитирования: Карнеева О.В., Дайхес Н.А., Поляков Д.П. Протоколы диагностики и лечения острых тонзиллофарингитов // РМЖ. 2015. №6. С. 307

    Острый тонзиллофарингит (ОТФ) относится к числу наиболее распространенных внебольничных инфекционных заболеваний в мире. Боль в горле как главный симптом ОТФ является самой частой причиной обращения за амбулаторной медицинской помощью или самолечения. По данным статистики, ежегодно врачами общей практики и педиатрами осуществляется до 15 млн консультаций в связи с подобной жалобой [1, 2].

    Подавляющее большинство случаев ОТФ имеет вирусное происхождение (респираторные вирусы, энтеровирусы, вирус Эпштейна – Барр) и поэтому не требует какой-либо этиотропной терапии. Среди бактериальных возбудителей важнейшее значение имеет β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), с которым связано от 5 до 15% случаев ОТФ во взрослой популяции и 20–30% – у детей [3–5]. Ряд авторов указывает на определенную роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки групп С и G, Streptococcus pneumoniae [6], Arcanоbacterium haemolyticum, анаэробы, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae [7]. Отсутствие доказательств участия указанных микроорганизмов в формировании осложнений ОТФ и практическая невозможность определить носительство подобной флоры заставляют с определенной долей критики относиться к необходимости проведения антибактериальной терапии в отношении этих возбудителей. Таким образом, современная стратегия антибактериальной терапии ОТФ определяется этиологической расшифровкой диагноза. Практически единственным показанием к системной противомикробной терапии является стрептококковый (БГСА) генез воспаления (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита и т. д.). Данная концепция отражена и в Международной классификации болезней X пересмотра, в соответствии с которой острые фарингиты и тонзиллиты разделены на «стрептококковые» (J02.0 и J03.0) и «вызванные другими неуточненными возбудителями» (J02.8 и J03.8).

    Попытки систематизировать и стандартизировать тактику лечения ОТФ в течение последних лет вылились в создание множества национальных и международных клинических рекомендаций и систематических обзоров: «Анализ рекомендаций международных руководств по лечению острых фарингитов у взрослых и детей» (обзор 12 руководств, Chiapinni E. et al., 2011); «Рекомендации по ведению боли в горле» (Европейское общество по клинической микробиологии и инфекционным болезням, под руководством профессора Pentti Huovinen, апрель 2012); «Практическое руководство по диагностике и лечению БГСА-фарингитов» (IDSA – Американское общество по инфекционным болезням, 2012) и др.

    В 2014 г. в нашей стране экспертным советом при главном внештатном оториноларингологе Министерства здравоохранения были созданы и утверждены на заседании Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов клинические рекомендации «Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзиллофарингита» [8].

    Несмотря на наличие множества четких рекомендаций и алгоритмов, системную антибактериальную терапию продолжает необоснованно получать подавляющая часть пациентов с синдромом ОТФ [9]. По данным фармакоэпидемиологических исследований НИИ антимикробной химиотерапии (Смоленск, 2004), в Российской Федерации в 95% случаев пациентам с клиникой ОТФ назначается антибиотик [9]. Аналогичные данные получены в Турции (95%), США (73%) и Испании (80,9%) [10–12]. При этом излишняя антибактериальная нагрузка на популяцию ведет как к продолжению роста резистентности патогенных микроорганизмов в целом, так и к риску возникновения нежелательных реакций на антибиотики и повышению стоимости лечения в каждом случае.

    С другой стороны, отказ от противомикробной терапии при стрептококковом тонзиллите таит в себе вероятность развития ранних гнойных (паратонзиллит, парафарингит, гнойный лимфаденит) и поздних иммунологически опосредованных осложнений (острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, синдром стрептококкового токсического шока, PANDAS-синдром). Несмотря на снижение распространенности острой ревматической лихорадки и других поздних осложнений в течение последних 40–60 лет, частота их развития после острого БГСА-тонзиллофарингита составляет 1–2% [13], и если врач не назначит адекватного лечения, они могут рассматриваться как ятрогенные [14].

    Сформированные в России в течение многих 10-летий стереотипы диагностики ангин, основанные на оценке фарингоскопической картины, явились причиной частых диагностических и тактических ошибок. Подразделение ангин на катаральную, лакунарную, фолликулярную и язвенно-пленчатую привело к отождествлению первой формы с вирусной инфекцией, последних 3-х – с бактериальной.

    Тем не менее налеты на небных миндалинах могут быть в равной степени симптомом как стрептококкового тонзиллофарингита, так и многих ОРВИ (аденовирусная, риновирусная и др.), инфекционного мононуклеоза, орофарингеального кандидоза. Напротив, картина катаральной ангины не противоречит БГСА-этиологии воспаления.

    К сожалению, ни клиническая картина (включая наличие налетов на небных миндалинах и лихорадку), ни даже уровень маркеров воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, «сдвиг влево», уровни С-реактивного белка и прокальцитонина) не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью для дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных тонзиллитов [15, 16] в отличие от острого среднего отита и синусита.

    Понимание низкой диагностической ценности отдельных симптомов и лабораторных показателей привело к созданию ряда ориентировочных клинических и клинико-параклинических шкал [Walsh, 1975; Breese, 1977; Centor, 1981; McIsaac, 1998], которые по сочетанию признаков позволяют определить вероятность стрептококковой (БГСА) этиологии тонзиллофарингита, что было основано на корреляции с бактериологическим исследованием материала с небных миндалин. Внедрение данных шкал в клиническую практику во многих странах в некоторой степени действительно сократило назначение антибактериальных препаратов по поводу ОТФ, однако не достигло желаемых показателей.

    В настоящее время подтверждение БГСА-этиологии заболевания с помощью бактериологического исследования и/или экспресс-тестирования материала с небных миндалин и задней стенки глотки считаются «золотым стандартом» диагностики острого бактериального тонзиллофарингита [2].

    Доказанная или высоковероятная стрептококковая этиология ОТФ требует обязательного проведения системной антибактериальной терапии, которая способствует более раннему разрешению клинических симптомов заболевания, предотвращает распространение БГСА в популяции. Однако основной задачей терапии острого стрептококкового тонзиллофарингита является первичная профилактика острой ревматической лихорадки и других поздних аутоиммунных осложнений, описанных выше.

    Антибиотикотерапия острого стрептококкового тонзиллофарингита отличается от таковой при других респираторных бактериальных инфекциях (острый бактериальный риносинусит, острый средний отит, пневмония) в силу известности целевого микроорганизма и не является эмпирической. 100% штаммов БГСА in vitro чувствительны к природному пенициллину и, соответственно, ко всем β-лактамным препаратам последующих генераций [1, 5]. В связи с этим стартовым препаратом для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита остается пенициллин (феноксиметилпенициллин внутрь) (уровень доказательности I). Альтернативным препаратом с меньшей кратностью приема является амоксициллин (уровень доказательности I) [2]. Необходимо помнить, что аминопенициллины (в т. ч. амоксициллин) противопоказаны при инфекционном мононуклеозе в связи с высокой вероятностью развития токсико-аллергических реакций («ампициллиновой» или «амоксициллиновой» сыпи). Поэтому в случаях ОТФ, подозрительных на инфекционный мононуклеоз и требующих назначения системной антибактериальной терапии (выделение БГСА), рационально использование феноксиметилпенициллина или антибиотиков цефало­споринового ряда (цефиксим).

    Несмотря на существующую по сей день 100% чувствительность in vitro всех известных штаммов БГСА к пенициллину, начиная с момента применения данного антибиотика для лечения стрептококкового тонзиллофарингита, появились наблюдения случаев его клинической и микробиологической неэффективности. Современные авторы указывают на 20–40% распространенность подобных ситуаций [17]. Клиническая и/или микробиологическая неэффективность может реализовываться как при отсутствии разрешения симптомов настоящего заболевания, так и при раннем рецидиве инфекции.

    В литературе имеется множество объяснений клинической неэффективности: наличие ко-патогенной флоры в полости ротоглотки, продуцирующей β-лактамазы; ко-агрегация микроорганизмов и образование биопленок; снижение пенетрации пенициллина в ткань миндалин; внутриклеточная локализация возбудителя и др.

    О клинической неэффективности можно говорить при отсутствии положительной динамики (купирование лихорадки, уменьшение болевого синдрома) в течение 48–72 ч. В подобном случае необходим пересмотр диагноза (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза), а при уверенности в стрептококковом генезе – смена антибактериального препарата.

    У пациентов с доказанной аллергией на β-лактамные антибиотики возможно назначение пероральных цефалоспоринов III поколения (цефиксим). Вероятность перекрестных аллергических реакций с пенициллинами составляет 1,9 и 0,6% для II и III поколений цефалоспоринов (уровень доказательности II) [2].

    В случае наличия в анамнезе анафилактических реакций на β-лактамные препараты или доказанной аллергии на цефалоспорины II–III поколений могут быть использованы макролиды или линкозамиды (уровень доказательности II). Однако нужно помнить о возможной резистентности БГСА к данным группам препаратов, которая в настоящее время имеет тенденцию к росту. При этом резистентность к 14- (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин) и 15-членным (азитромицин) макролидам выше, чем к 16–членным (например, джозамицин) за счет штаммов с М-фенотипом резистентности [18].

    Длительность терапии, необходимая для эрадикации БГСА, составляет 10 дней за исключением азитромицина (5 дней) (уровень доказательности I). В последнее время появляются данные о сравнимой эффективности более коротких курсов (5–7 дней) приема пер­оральных цефалоспоринов II–III поколений, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

    При заведомо низкой комплаентности (по социальным показаниям), а также наличии в анамнезе у пациента или ближайших родственников ревматической лихорадки в качестве альтернативы курсу пероральной антибактериальной терапии возможно однократное в/м введение бензатин-пенициллина (уровень доказательности II). Суточные дозы, режим введения антибиотиков приведены в таблице 1.

    В случае клинической неэффективности стартового препарата или при рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллофарингитов с целью преодоления механизмов, обусловливающих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, целесообразно назначение амоксициллин/клавуланата или терапия пероральными цефалоспоринами II–III поколения (цефуроксим аксетил, цефтибутен, цефиксим), 16-членными макролидами или линкозамидами по указанным выше схемам (уровни доказательности II (дети) – III (взрослые)).

    Профилактическое назначение системных антибиотиков при вирусном ОТФ не предотвращает развития бактериальных осложнений и поэтому необоснованно (уровень доказательности I).

    Еще одной особенностью пероральной терапии при ОТФ является низкая комплаентность пациентов, связанная с выраженным болевым синдромом, который в свою очередь обусловливает затруднения при проглатывании таблеток и капсул [19–21]. Особую актуальность эта проблема приобретает в педиатрической практике. Оптимальным решением является назначение растворимых форм антибактериальных препаратов. В частности, в высокотехнологичной форме диспергируемых таблеток Солютаб® представлен актуальный для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита спектр антибиотиков (амоксициллин, амоксициллина/клавуланат, джозамицин, цефиксим). Высокая комплаентность со стороны пациентов любого возраста связана не только с удобством приема формы Солютаб®, но и с высоким профилем безопасности (достоверно снижает риск антибиотик-ассоциированной диареи) [22, 23].

    Лекарственные средства для топического использования могут рассматриваться в качестве вспомогательного лечения при остром стрептококковом тонзиллофарингите, однако в случае вирусной инфекции обоснована местная монотерапия.

    В настоящее время на фармацевтическом рынке представлен широкий спектр местных средств для терапии ОТФ в виде полосканий, инсуффляций, ингаляций, а также таблеток и пастилок для рассасывания.

    Целями местной терапии являются быстрое уменьшение выраженности болевого синдрома и других воспалительных явлений, а также профилактика вторичного инфицирования поврежденной слизистой оболочки. Это определяет основные направления местной терапии:

    • противовоспалительные и обезболивающие вещества;
    • антисептики и антибиотики.

    Местная терапия не может заменить системную антибактериальную терапию при остром стрептококковом тонзиллите, т. к. не влияет на вероятность развития поздних аутоиммунных осложнений.

    Таким образом, современный алгоритм дифференциальной диагностики синдрома ОТФ, отраженный в отечественных и зарубежных клинических рекомендациях, диктует необходимость выявления каждого случая стрептококковой (БГСА) инфекции. Именно на этом основано рациональное назначение системной антибактериальной терапии, по спектру активности, лекарственной форме и длительности приема направленной на эрадикацию возбудителя и профилактику осложнений.

    1. Белов Б.С. Современные подходы к антибактериальной терапии А-стрептококкового тонзиллита // Consillium medicum. Инфекции и антимикробная терапия. 2000. Т. 2. № 2. С. 164–168.
    2. Shulman S.T., Bisno A.L., Clegg H. W., Gerber M.A., Kaplan E.L., Lee G., Martin J.M., Van Beneden C. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America // Clinical Infectious Diseases Advance Access published. September 9, 2012.
    3. Bisno A.L. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis // Pediatrics. 1996. Vol. 97. Р. 949–954.
    4. Ebell M.H., Smith M.A., Barry H.C., Ives K., Carey M. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? // JAMA. 2000. Vol. 284. Р. 2912–2918.
    5. Дарманян А.С., Бакрадзе М.Д. Проблема острого тонзиллита в детском возрасте // Медицинский совет. 2013. № 1. С. 69–72.
    6. Bista M., Amatya R.C., Basnet P. Tonsillar microbial flora: a comparison of infected and non-infected tonsils // Kathmandu Univ Med J. 2006. Vol. 4 (1). Р. 18–21.
    7. Esposito S., Bosis S., Begliatti E., Droghetti R. et al. Acute tonsillopharyngitis associated with atypical bacterial infection in children: natural history and impact of macrolide therapy // Clin Infect Dis. 2006. Vol. 43 (2). Р. 206–209.
    8. Рязанцев С.В., Гаращенко Т.И., Карнеева О.В., Поляков Д.П., Свистушкин В.М., Кириченко И.М. Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзилофарингита. Клинические рекомендации. http://glav-otolar.ru/wp-content/uploads/2015/ (дата обращения 23.03.2015).
    9. Canli H., Saatci E., Bozdemir N., Akpinar E., Kiroglu M. The antibiotic prescribing behaviourof physicians for acute tonsillopharyngitis in primary care // Ethiop Med J. 2006 Apr. Vol. 44 (2). Р. 139–143.
    10. Leblebicioglu H., Canbaz S., Peksen Y., Gunaydin M. Physicians’ antibiotic prescribing habits for upper respiratory tract infections in Turkey // J Chemother. 2002 Apr. Vol. 14 (2). Р. 181–184.
    11. Linder J.A., Stafford R.S. Antibiotic treatment of adults with sore throat by community primary care physicians: a national survey, // JAMA. 2001 Sep 12. Vol. 286 (10). Р. 1181–1186.
    12. Ochoa Sangrador C., Vilela Fernández M., Cueto Baelo M., Eiros Bouza J.M., Inglada Galiana L. Appropriateness of treatment of acute pharyngotonsillitis according to the scientific evidence // An Pediatr (Barc). 2003 Jul. Vol. 59 (1). Р. 31–40.
    13. Olivier C. Rheumatic fever – is it still a problem? // J Antimicrob Chemother. 2000 Feb. Vol. 45. Suppl. Р. 13–21.
    14. Поляков Д.П. Принципы антибактериальной терапии стрептококкового тонзиллофарингита // Вопросы современной педиатрии. 2014. № 13 (2). С. 83–88.
    15. Дарманян А.С. Совершенствование методов диагностики и лечения острых тонзиллитов у детей: Дисс. … канд. мед. наук. М., 2010. 129 с.
    16. Boccazzi A., Garotta M., Pontari S., Agostoni C.V. Streptococcal tonsillopharyngitis: clinical vs. microbiological diagnosis // Infez Med. 2011 Jun. Vol. 19 (2). Р. 100–105.
    17. Pichichero M.E. The rising incidence of penicillin treatment failures in group A streptococcal tonsillopharyngitis: an emerging role for the cephalosporins? // Ped Inf Dis J. 1991. Vol. 10. Р. 50–55.
    18. Сидоренко С.В., Грудинина С.А., Филимонова О.Ю., Столярова Л.Г., Савинова Т.А. Резистентность к макролидам и линкозамидам среди Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes в Российской Федерации // Клиническая фармакология и терапия. 2008. № 17 (2). С. 28–32.
    19. Andersen O., Zweidorff O.K., Hjelde T., Rødland E.A. Problems when swallowing tablets. A questionnaire study from general practice // Tidsskr Nor Laegeforen. 1995 Mar 20. Vol. 115 (8). Р. 947–949.
    20. Fu Y., Yang S., Jeong S.H., Kimura S., Park K. Orally fast disintegrating tablets: developments, technologies, taste-masking and clinical studies // Crit Rev Ther Drug Carrier Syst. 2004. Vol. 21 (6). Р. 433–476.
    21. Eslick G.D., Talley N.J. Dysphagia: epidemiology, risk factors and impact on quality of life – a population-based study // Aliment Pharmacol Ther. 2008 May. Vol. 27 (10). Р. 971–979.
    22. Карпов О.И. и соавт. Короткие курсы антибиотиков в лечении осложненных респираторных инфекций у детей // Детские инфекции. 2006. Т. 5. № 2. С. 39–42.
    23. Харламова Ф.С. и соавт. Совершенствование антибактериальной терапии ОРВИ с бактериальными осложнениями у детей // Детские инфекции. 2006. Т. 5. № 4. С. 55–59.

    Интервью с заведующим лабораторией изучения роли инфекций ФБГНУ «НИИ ревматологии им.

    © «РМЖ (Русский Медицинский Журнал)»

    Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам

    • Медицинские калькуляторы
    • Список избранных статей по Вашей специальности
    • Видеоконференции и многое другое

    Ангина у детей, лечение и симптомы которой находятся в прямой зависимости, возникает часто. Ангина — это народное название тонзиллита. Тонзиллит у детей — это воспалительный процесс, который поражает лимфоидную ткань миндалин. Симптомы тонзиллита проявляются в виде болей при глотании, повышении температуры, общей интоксикации организма. Вне обострений симптоматика скудная, отмечается припухлость миндалин, в лакунах могут быть гнойные пробки, увеличены лимфоузлы. Лечение ангины предусматривает полоскание горла антисептическими составами, прием антибиотиков и, если имеются показания, то хирургическое удаление миндалин.

    При частых повторах ангин можно говорить о хронической форме тонзиллита. Ангина чревата своими осложнениями. Это серьезное заболевание, лечением которой должны заниматься не только отоларингологи, но и ревматологи, кардиологи и урологи.

    Заболевание имеет микробную природу. Характерно частыми рецидивами и быстрым переходом в хроническую форму. Взрослые могут страдать ангинами по причине частого употребления алкоголя и курения. Помимо этого, провоцировать заболевание могут кариозные зубы, через которые инфекция попадает в полость горла.

    У детей ангина может перейти в хроническую форму, где может понадобиться тонзиллэктомия из-за нарушения проводимости верхних дыхательных путей. Отличия течения болезни у детей от взрослого тонзиллита заключаются в том, что по достижении подросткового возраста у детей часто прекращаются симптомы заболевания. Даже если ангина имела хроническую форму. А вот больные, которым за 16 лет, исцелиться таким образом уже не могут. Приходится постоянно наблюдаться у врача и в периоды обострения принимать антибиотики. Но это касается хронического тонзиллита с постоянными рецидивами. В случае же разовой вспышки с острым течением при правильной терапии выздоровление гарантировано.

    Основной причиной развития ангины является попадание в лимфоидную и железистую ткань миндалин преимущественно стафилококковой инфекции. Бывают случаи, когда возбудитель из другой группы кокков.

    Сопутствующие факторы риска:

    1. Курение, в том числе и пассивное.
    2. Неправильное питание, основанное на жирной, соленой, острой пище.
    3. Проживание в загрязненных районах.
    4. Носительство патогенной микрофлоры.
    5. Заболевания зубов и ЖКТ.

    Признаки ангины у ребенка:

    1. Резкое повышение температуры тела до 38-40°С.
    2. Озноб, ломота в мышцах, быстрая утомляемость, головные боли.
    3. Боль в горле при глотании, боль может быть сильнее с одной стороны: с левой или правой.
    4. Небольшая осиплость.
    5. Увеличение лимфатических узлов со стороны воспаления.

    Осматривая пациента, врач может отметить гиперемию кожных покровов, увеличение миндалин, их отечность и покраснение в области горла. Лимфоузлы при этом плотные, не спаянные, подвижные, при пальпации и надавливании возникают болевые ощущения. Происходит интоксикация организма и появляется учащенное сердцебиение как сопутствующий фактор. Простудных проявлений не отмечается, отсутствуют хрипы и насморк. В случае присоединения вторичной формы инфекции могут появиться и другие симптомы.

    Читайте также:  Нужно ли пить ацикловир при герпесной ангине

    Диагностируя заболевание, обязательно стоит выяснить форму тонзиллита. На начальной стадии ангины часто диагностируется острый лакунарный тонзиллит, когда поражаются лакуны и инфекция не распространяется глубоко в миндалины. Налет располагается на внешней их форме в виде белого пятна. Если вовремя начато лечение, то налет не проникнет в глубокие слои миндалин и инфекция будет остановлена. Если же нет, то возникает острый фолликулярный тонзиллит. На миндальных поверхностях появляются фолликулы, наполненные гноем. Эта стадия опасна тем, что бактерии могут проникнуть на заднюю стенку глотки, также нередко возникают рецидивы этой формы. Часто фолликулярная ангина может давать осложнения в виде синуситов и отитов, распространяясь вниз, может присоединиться вторичная пневмония.

    Острый гнойный тонзиллит характерен глубоким проникновением гнойных масс в железистую ткань миндалин. При этом температура может подниматься до высоких отметок, повышается интоксикация организма, наблюдаются острые мышечные боли, лихорадочное состояние. Для того чтобы исключить дифтерийный процесс, следует провести обследование, которое включает в себя мазок из зева, посев на чувствительность к антибиотикам, общие анализы мочи и крови, ЭКГ.

    1. Обеспечьте покой ребенку на время лечения.
    2. Место, где находится больной ребенок, должно регулярно проветриваться.
    3. Важно правильное питание, пища должна хорошо усваиваться и содержать нужные витамины, в особенности витамин С.
    4. Поите ребенка чаще: с жидкостью вымываются токсины и микробы из организма. Это могут быть соки, морсы, компоты, кисели и бульоны.
    5. Давайте ребенку теплый чай с медом, лимоном или малиной. Если температура не повышена, то рекомендуется горячее молоко с кусочком сливочного масла.
    6. При нормальной температуре можно делать теплые ножные ванны с добавлением горчичного порошка. Длятся такие ванночки в среднем 15 минут, если вода остывает, следует добавить горячей воды. Но так, чтобы она не обжигала. После этого ноги ребенка насухо вытираются, надеваются теплые носочки, малыша следует уложить в кроватку. Поэтому целесообразнее проводить такие процедуры перед сном.
    7. Для полоскания горла можно применять настой из колокольчика. Для этого 2 чайные ложки средства залить стаканом кипятка, настоять, процедить и полоскать.
    8. Имеется еще более традиционное и хорошо зарекомендовавшее себя средство. В стакане с теплой водой развести 1 ч. л. соды, добавить немного соли и 2 капли йода. Полоскать этим средством горло как можно чаще.

    Применяя народные методы лечения, помните, что все они должны проводиться наряду с медикаментозным лечением. Не забывайте, что ангина может давать серьезные осложнения. Не игнорируйте врачебную помощь.

    Если говорить о традиционной терапии, то она начинается с диагностики заболевания и определения провоцирующего фактора. Например, микробные ангины лечатся по стандартной схеме с применением антибактериальных средств. А вот вирусная ангина не поддается лечению антибиотиками. Также антибиотики противопоказаны при кандидозной форме заболевания. Поэтому очень важно определить возбудителя тонзиллита. Наиболее часто встречаются ангины, возбудителями которых являются микробы из коккового семейства: стрептококки, стафилококки, энтерококки, синегнойная палочка, гемофильная палочка.

    Если было выяснено, что ангина микробного происхождения, то назначается лечение с применением антибиотиков. Лекарство должен назначать врач исходя из стадии заболевания, возраста ребенка и других факторов.

    С целью профилактики ревматизма назначаются противовоспалительные препараты. Лечение длится не меньше недели. В это время ребенок должен принимать витамины, которые содержат аскорбиновую кислоту.

    Местно применяются полоскания с ромашкой, проводится обработка Люголем или облепиховым маслом. В аптеках имеются в большом ассортименте рассасывающие леденцы, которые могут смягчить горло и облегчить процесс глотания.

    Если тонзиллит перешел в хроническую форму, то следует регулярно посещать врача, проводить мероприятия по ликвидации очага воспаления и общеукрепляющую терапию.

    Ангина у грудничка считается опасной, так как до 1 года у ребенка еще не сформировалась иммунная система. Маленький ребенок может заразиться от больного человека воздушно-капельным путем.

    Болезнь возникает стремительно. Буквально за 2 часа появляются первые симптомы: повышается температура, голос становится хриплым. Малыш постоянно капризничает и отказывается от пищи, так как испытывает боль при глотании.

    Первое, что должны сделать родители, это вызвать педиатра. Обязательно следует провести диагностику заболевания и выявить возбудителя.

    Лечение проводится по стандартной схеме. Антибиотики в этом случае необходимы, они назначаются исходя из возраста ребенка, его веса, общего состояния. В этом возрасте пищеварительная система ребенка неустойчива, и часто на фоне антибактериальной терапии развивается дисбактериоз. Поэтому очень важно наряду с лечением принимать препараты для восстановления микрофлоры кишечника.

    Лечиться следует в стационаре. Предусмотрен прием жаропонижающих, антигистаминных препаратов, а также витаминов. Необходимо поить малыша как можно чаще.

    Ангина у младенцев может вызывать тяжелые осложнения из-за распространения инфекции на соседние ткани. После чего могут возникнуть синуситы, отиты, воспаления лимфоузлов. Более поздние осложнения возникают через несколько недель, к ним относятся ревматические болезни сердца. Поэтому не занимайтесь самостоятельным лечением грудного ребенка.

    Имея маленького ребенка, очень важно знать, как не допустить возникновение ангины. Профилактика очень важна для растущего организма. Вот следующие мероприятия, которые направлены на недопущение возникновения тонзиллита у детей:

    1. Регулярно проверяйте ротовую полость малыша, не допускайте возникновения кариеса, так как он может стать воротами для проникновения инфекции в горло.
    2. Витаминотерапия, но только та, которая прописана врачом.
    3. Закаляйте ребенка, пусть он больше находится на свежем воздухе, ходит в бассейн. Начните в теплое время года обливать ребенка водой, постепенно понижая градус. И в дальнейшем его окрепший организм сможет противостоять всем болезням.

    Дети намного чаще подвержены этому заболеванию. Это связано с их растущим организмом, где иммунные силы тратятся вдвойне. Поэтому ребенку может быть достаточно одного переохлаждения или прикосновения к больному человеку, чтобы он заразился ангиной. Часто болезнь возникает в осенне-зимний период, именно в это время организм ребенка ослаблен, а погода так неустойчива.

    Задача матери постараться защитить ребенка от этого заболевания. Кормите малыша нужными продуктами, закаляйте его, одевайте по погоде, и тогда, может, ангина пусть и не обойдет вас стороной, но зато не даст осложнений.

    Дети часто болеют, ангина у детей — одно из коварных .

    Гнойная ангина у детей, лечение этого заболевания — эти .

    Катаральная ангина, симптомы и лечение которой у детей до .

    Ангина грибковая — это воспалительное заболевание гортани, .

    8. Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики ОТ у взрослых и детей

    10. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях

    10.1. Системная антибактериальная терапия

    10.2. Системная противогрибковая терапия

    10.3. Симптоматическая системная терапия

    11. Показания к консультации специалиста

    12. Показания к госпитализации

    БГСА – β-гемолитический стрептококк группы А

    ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции

    НПВС – нестероидных противовоспалительных средств

    Ангина (острый тонзиллит) – это воспаление одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца, чаще небных миндалин, имеющее большей частью стрептококковую, реже – вирусную этиологию.

    При этом заболевании в воспалительный процесс часто вовлекается слизистая оболочка задней стенки глотки (острый фарингит), и в этом случае используется термин острый тонзиллофарингит, этиология которого преимущественно вирусного генеза. Однако в соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра выделяют острый фарингит (J02) и острый тонзиллит (J03).

    J 03.0 Острый стрептококковый тонзиллит

    J 03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями

    J 03.9 Острый тонзиллит неуточненный

    Точные данные официальной статистики по распространенности инфекций, обусловленных бета-гемолитическим стрептококком группы-А (БГСА) отсутствуют. Однако, согласно результатам американских исследователей, практически каждый ребенок, достигший 5-летнего возраста, имеет в анамнезе перенесенную БГСА-инфекцию глотки, а 13-летний – до 3 эпизодов заболевания [4]. Ангиной болеют люди практически всех возрастов. Исключение составляют лишь дети первого года жизни, которые имеют материнский антитоксический и антимикробный стрептококковый иммунитет и болеют очень редко. В различных регионах России на долю ангины приходится 3—7 % от общего числа регистрируемых заболеваний и от 17 до 42 % среди инфекционных форм. Известно, что ангина и метатонзиллярные болезни (особенно ревматизм) широко распространены в странах с низким уровнем социально-экономического развития и плохими материально-бытовыми условиями. Наиболее восприимчивы к ангине люди молодого возраста. До 75 % заболеваемости ангиной дают лица в возрасте до 30 лет. Из них 40 % и больше приходится на тех, которым от 20 до 30 лет. Источником инфекции при стрептококковом тонзиллите – вызванном Str.pyogenes группы А, а также стрептококками группы С (Streptococcus egui ) и группы G являются больные, а также здоровые носители стрептококков. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные ангиной, которые при разговоре и кашле выделяют во внешнюю среду большое количество возбудителей. Основной путь заражения – воздушно-капельный. Способность возбудителей ангины размножаться на некоторых видах пищевых продуктов служит предпосылкой возникновения пищевых вспышек заболевания. Ангина наблюдается обычно в виде спорадических заболеваний, преимущественно в осенне-зимние месяцы. Чаще болеют люди, проживающие в общежитиях, казармах. В организованных коллективах заболеваемость может приобретать эпидемический характер. Восприимчивость людей к ангине составляет примерно 10-15% (для организованных коллективов).

    Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита (ОТ) наибольшее значение имеет β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) – Streptococcus pyogenes. Так же причиной острого тонзиллита могут быть: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, зеленящие стрептококки – Streptococcus gr. viridans; стафилококк эпидермальный – Streptococcus еpidermidis. Б олее редкие бактериальные возбудители острых тонзиллитов – спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), анаэробы. Следует помнить, что острый тонзиллит – один из основных симптомов таких заболеваний, как дифтерия (Corynebacterium diphtheriae) и гонорея (Neisseria gonorrhoeae). Причиной вирусного ОТ могут быть аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна-Барра, вирус Коксаки идр. Среди грибов чаще всего встречается Candida albicans [Тец В.В.-2013].

    Необходимо отметить, что в возрастном аспекте у детей до 3 лет чаще всего встречается острая респираторная вирусная инфекция, при этом вероятность БГСА-тонзиллита в возрасте до 2 лет минимальная (3%). Наибольшая распространенность острого стрептококкового тонзиллита имеет место в детском (старше 3 лет) и пиком в подростковом возрасте. У людей старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии опять же становится минимальной [Клин.рек.2014]. Обобщенные данные распространенности возбудителей тонзиллита представлена в таблице 1.

    Рекомендуется проводить скрининг на ОТ у детей, имеющих хронические сопутствующие заболевания, при выявлении у них симптомов «простуды» (ОРВИ).

    В. Носоглоточной миндалины

    По характеру воспалительного процесса

    Как правило ангина вирусной этиологии имеет легкое течение, характеризуется катаральным воспалением. Бактериальной ангине соответствует течение средней тяжести и тяжелое с системными проявлениями, воспаление носит гнойный характер. Первичной считают ангину, возникшую впервые или не раньше, чем через 2 года после ранее перенесенной. К повторной относятся заболевания, наблюдаемые на протяжении двух лет после первичной.

    Инкубационный период при ангине составляет 1-2 сут. Начало заболевания острое. Появляется озноб, общая слабость, головная боль, ломота в суставах, дискомфорт в горле при глотании. Озноб продолжается в течение 15 мин-1 ч, а затем сменяется чувством жара, при тяжелых формах болезни озноб повторяется. Основной жалобой при ОТ является дискомфорт или боль в горле, усиливающиеся при глотании. При неосложненном течении, как правило, боль имеет симметричный характер. При выраженном вовлечении в воспалительный процесс боковых столбов глотки и/или реактивном отеке паратонзиллярной клетчатки возможна иррадиация боли в ухо, особенно выраженная при глотании.

    В раннем детском возрасте, при невозможности вербализовать или правильно описать болевые ощущения, обращает на себя внимание отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи.

    — лихорадка, уровень которой не коррелирует с этиологическим фактором и не может являться ориентиром для определения показаний к системной антибактериальной терапии, зачастую острый стрептококковый тонзиллофарингит может протекать с нормальной или субфебрильной температурой тела. Лихорадка продолжается 3-6 дней. Более длительное повышение температуры тела свидетельствует о присоединении осложнения, при этом ухудшается самочувствие пациента (явления инфекционного токсикоза).

    — гиперемия и отек небных миндалин, небных дужек, задней стенки глотки (реже, мягкого неба и язычка)

    — налеты на небных миндалинах (реже, на задней стенке глотки)

    — явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность подчелюстных, передне- и задне-шейных лимфатических узлов)

    — петехиальная энантема на мягком небе и язычке (единственный симптом, который в ранние сроки с большой вероятностью может указывать на стрептококковую этиологию ОТ).

    При неосложненной ангине открывание рта свободное. Небные дужки, язычок, миндалины, а иногда и мягкое небо в первые дни болезни ярко гиперемированы. Миндалины отечные («сочные»). В случаях, когда изменения в ротоглотке этим ограничиваются, диагностируется катаральная ангина.

    Чаще всего со 2-го дня на гиперемированных и сочных миндалинах появляются белого цвета фолликулы размером 2-3 мм в диаметре, несколько возвышающиеся над поверхностью ткани. Эти изменения соответствуют фолликулярному тонзиллиту.

    Но у большинства больных, наряду с наличием на поверхности миндалин белого цвета фолликулов, в лакунах появляется желтовато-белого цвета гнойное содержимое. Эти признаки характерны для фолликулярно-лакунарного тонзиллита.

    Гной в лакунах свидетельствует о лакунарном тонзиллите. Для тяжелой формы ангины характерны некротические изменения в миндалинах. Пораженные участки имеют темно-серый цвет. После их отторжения образуется глубокий дефект ткани размером 1-2 см в поперечнике, часто неправильной формы с неровным бугристом дном.

    Кроме небных миндалин могут поражаться и другие лимфоидные образования кольца Пирогова: язычная миндалина (ангина с поражением язычной миндалины), лимфоидная ткань задней стенки глотки (ангина с поражением боковых валиков), лимфоидная ткань гортани (ангина с поражением гортани).

    Изолированная оценка наличия того или иного симптома (в т.ч. и налетов на миндалинах) не позволяет дифференцировать вирусную и бактериальную этиологию заболевания. В течение последних десятилетий был предложен ряд ориентировочных клинических шкал для балльной оценки вероятности стрептококковой инфекции и, соответственно, определения показаний к системной антибактериальной терапии (шкалы Walsh, Breese, Centor). Наибольшее распространение получила шкала McIsaac. Однако опыт использования подобных шкал продемонстрировал их относительную неточность. В таблице 2 приведены наиболее характерные сочетания симптомов при стрептококковом и вирусном ОТ, хотя точная верификация диагноза должна включать этиологическую расшифровку (отсутствие или наличие БГСА).

    Острый стрептококковый тонзиллит

    Острый вирусный тонзиллит

    Внезапный дебют боли в горле

    Тошнота, рвота, боль в животе

    Изолированные признаки воспаления в ротоглотке

    Островчатый налет на миндалинах

    Петехиальная энантема на мягком небе

    Наибольшая распространенность зимой и ранней весной

    Анамнез контакта с больным со стрептококковым ОТ

    Единичные афты полости рта

    Для орофарингеального кандидоза характерен относительно меньшая выраженность местных воспалительных реакций и наличие творожистых или крошковатых наложений, зачастую выходящих за пределы небных миндалин, при удалении которых обнажается эрозированная поверхность.

    Основной целью диагностики ОТ является разграничение стрептококковой и вирусной этиологии заболевания. Как было сказано выше, ни один из клинических признаков не может достоверно свидетельствовать о той или иной этиологии ОТ.

    Во многих отечественных и зарубежных работах последних лет была продемонстрирована крайне низкая информативность уровня маркеров воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, «сдвиг влево», СОЭ, С-реактивный белок, прокальцитонин). Несмотря на то, что высокий уровень маркеров воспаления несколько чаще отмечается при бактериальном ОТ, он возможен и при вирусном происхождении воспаления, в то время как низкие их уровни ни в коем случае не исключают стрептококковую этиологию.

    Выяснение же этиологии заболевания является ведущим в определении тактики терапии. В связи с этим единственным инструментом диагностики остается выделение БГСА в материале с небных миндалин и задней стенки глотки путем:

    А) бактериологического культурального исследования (уровень доказательности II)

    Б) использования экспресс-тестов на поверхностный антиген БГСА (уровень доказательности II)

    Чувствительность и специфичность бактериологического исследования при соблюдении всех условий забора материала, транспортировки и инкубации оцениваются как близкие к 100%. Бактериологическое исследование материала с небных миндалин и задней стенки глотки проводится в микробиологической лаборатории с использованием 5% бараньего кровяного агара или с добавлением эритроцитарной массы. Предварительный результат может быть оценен через 24 часа, окончательный – черезчаса. При этом необходимо строго соблюдать условия забора материала

    Для врача общей практики наиболее полезны современные тесты экспресс-диагностики, основанные на методе иммуноферментного анализа или иммунохроматографии. Экспресс-тестирование предполагает получение результата «у постели больного» в течение 4-10 минут. Анализ выполняется врачом и не требует наличия специальной лаборатории. Специфичность и чувствительность таких тест-систем составляют 94 и 97% соответственно. Это позволяют не назначать дублирующее бактериологическое исследование при отрицательном результате экспресс-теста, как это делалось раньше [.].

    Забора материала для бактериологического исследования или выполнения экспресс-теста должен проводиться при соблюдении следующих условий:

    до начала антибактериальной терапии;

    до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 часа после еды;

    под контролем орофарингоскопии;

    следует избегать контакта с зубами и языком;

    материал получают из устьев крипт небных миндалин и задней стенки глотки.

    При несоблюдении описанных выше условий информативность диагностических методов снижается, в связи с этим диагностика ОТ будет основываться на данных анамнеза и клинической картины.

    Исследование уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) сыворотки крови имеет исключительно ретроспективное значение диагностики, т.к. АСЛ-О повышается лишь на 7-9 день стрептококковой инфекции, и может отражать ранее перенесенные заболевания или хроническую инфекцию.

    Всем больным при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания, в т.ч. больным ангинами с патологическим выпотом на миндалинах согласно МУ 3.1.«Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией», необходимо проводить с диагностической целью бактериологическое обследование на наличие токсигенных коринебактерий дифтерии.

    При вирусном заболевании верификация конкретного возбудителя (аденовирус, вирус парагриппа и др.) не имеет практической ценности, т.к. не влияет на лечебную тактику. Исключение могут составлять лишь случаи подозрения на грипп, в связи с наличием средств этиотропного лечения.

    Выделение при микробиологическом исследовании грибов должно интерпретироваться в контексте клиники заболевания и фарингоскопической картины, т.к. они могут присутствовать в ротоглотке и в норме.

    При наличии боли в горле и фарингоскопической картины воспаления требуется проведение дифференциальной диагностики с другими локальными и системными заболеваниями. Боль в горле и фарингоскопические изменения могут возникать при механическом и химическом раздражении (гастро-эзофагеальный рефлюкс, курение, использование ингаляционных глюкокортикостероидов, стекание отделяемого по задней стенке глотки при постназальном синдроме и интраназальных лекарственных препаратов и тд).

    Для исключения инфекционного мононуклеоза (острой Эпштейна-Барр-вирусной или цитомегаловирусной инфекции) необходима оценка всех доступных пальпации групп лимфатических узлов, определение размеров печени и селезенки. В подозрительных на инфекционный мононуклеоз случаях необходимо лабораторное исследование, однако необходимо помнить, что даже такие ранние маркеры, как «атипичные мононуклеары» и иммуноглобулины М к EBV или CMV могут появляться только на 4-7 сутки заболевания.

    Любые признаки асимметрии зева, задней стенки глотки, боковых столбов глотки, односторонний отек шеи в обязательном порядке должны рассматриваться как возможный гнойный процесс в клетчаточных пространствах шеи, а также вызывать онкологическую настороженность.

    Язвенно-некротические процессы в ротоглотке зачастую могут быть следствием специфической инфекции, иммунодефицита или аутоиммунных процессов.

    При атипичной фарингоскопической картине и/или неэффективности стандартной терапии необходимо исключение таких инфекций, гонорея, сифилис.

    Также, при упорных, не поддающихся обычной терапии болях в горле требуется проведение дифференциальной диагностики с рядом синдромов, развивающихся при некоторых системных заболеваниях и болезнях нервной системы. Синдром Plummer–Vinson возникает у женщин в возрасте от 40 до 70 лет на фоне железодефицитной анемии. Синдром Шегрена – аутоиммунное заболевание, сопровождающееся, помимо выраженной сухости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, диффузным увеличением слюнных желез. Для синдрома Eagle (стилалгии) характерны сильные постоянные, часто односторонние боли в горле, вызванные удлинением шиловидного отростка, который расположен на нижней поверхности височной кости и может прощупываться над верхним полюсом небной миндалины. Целый ряд невралгий (языкоглоточного или блуждающего нерва) также может быть причиной болей в горле, особенно у пожилых людей.

    2.Сердечно-сосудистые заболевания – стенокардия, инфаркт миокарда (иррадиация болей в области глотки)

    3. Рак ротоглотки и полости рта

    4. Инфекции: острый эпиглоттит (чаще в детском возрасте); перитонзиллярный абсцесс; окологлоточный, боковоглоточный и заглоточный абсцессы; дифтерия; инфекционный мононуклеоз; кандидозный стоматит; фарингит, вызванный вирусом простого герпеса 2 типа; фарингит, вызванный Neisseria gonorrhoeae; сифилис; ВИЧ-инфекция.

    5. Болезни крови: агранулоцитоз; острый лейкоз

    10. Срединная гранулема лица

    12. Психические нарушения и симуляция

    Гнойные (возможны как при вирусном, так и при бактериальном ОТ):

    заглоточный абсцесс (преимущественно, у детей до 6 лет)

    парафарингит / парафарингеальный абсцесс

    Негнойные осложнения острого стрептококкового тонзиллита:

    острая ревматическая лихорадка (через 2-3 недели после купирования симптомов)

    постстрептококковый гломерулонефрит (обычно на 8-10 день после начала заболевания)

    синдром стрептоккового токсического шока (обычно на 8-10 день после начала заболевания)

    постстрептококковый реактивный артрит

    синдром PANDAS (педиатрический аутоиммунный психоневрологический синдром, ассоциированный со стрептококком)

    Немотивированная задержка восстановления трудоспособности, слабость, нестойкий субфебрилитет, артралгии, сердцебиение и нерезко повышенная СОЭ, сохраняющиеся после перенесенного тонзиллита, в сочетании с ростом титров противострептококковых антител (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза, анти-ДНКаза В) могут свидетельствовать о дебюте острой ревматической лихорадки. Риск развития ревматической лихорадки существенно нарастает при контакте с ревматогенными штаммами БГСА, а также при наличии данного заболевания, в том числе ревматических пороков сердца, в анамнезе у пациента и/или членов его семьи.

    В подавляющем большинстве случаев лечение может проводиться амбулаторно. Учитывая инфекционный характер заболевания (как при вирусной, так и при бактериальной этиологии), пациенты требуют изоляции из организованных коллективов и назначение соответствующего эпидемиологического режима дома (использование масок, проветривание).

    В настоящее время в качестве практически единственного показания к системной противомикробной терапии у иммунокомпетентных лиц рассматривается стрептококковый (БГСА) генез воспаления (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского-Плаут-Венсана) [Клин.рек]. В связи с этим крайне важна этиологическая расшифровка диагноза.

    Целями системной антибактериальной терапии при ОТ являются:

    — эрадикация возбудителя (БГСА);

    — профилактика осложнений («ранних» гнойных и «поздних» аутоиммунных);

    — ограничение очага инфекции (снижение контагиозности);

    Антибиотик отерапия ОТ отличается от таковой при других респираторных бактериальных инфекциях (острый бактериальный риносинусит, острый средний отит, пневмония) в силу известности целевого микроорганизма и не является эмпирической. Известно, что 100% штаммов бета-гемолитического стрептококка группы А in vitro чувствительны к природному пенициллину и, соответственно, всем бета-лактамным препаратам последующих генераций. В связи с этим стартовым препаратом для лечения ОТ остается пенициллин (феноксиметилпенициллин внутрь) (уровень доказательности I). Альтернативным препаратом является амоксициллин (уровень доказательности I). Следует учитывать, что аминопенициллины (в т.ч. амоксициллин) противопоказаны при инфекционном мононуклеозе в связи с высокой вероятностью развития токсико-аллергических реакций (сыпь). Поэтому в случаях ОТ, подозрительных на инфекционный мононуклеоз и требующих при этом назначения системной антибактериальной терапии (выделение БГСА) целесообразно использовать феноксиметилпенициллин или цефалоспорины.

    Несмотря на существующую по сей день 100% чувствительность in vitro всех известных штаммов БГСА к пенициллину, начиная с «зари» применения данного антибиотика для лечения стрептококкового ОТ появились наблюдения случаев его клинической и микробиологической неэффективности. Это объясняется наличием ко-патогенной флоры в полости ротоглотки, продуцирующей бета-лактамазы; ко-агрегацией микроорганизмов и образованием биопленок; снижением пенетрации пенициллина в ткань миндалин; внутриклеточной локализацией возбудителя и др.

    О клинической неэффективности можно говорить при отсутствии положительной динамики (купирование лихорадки, уменьшение болевого синдрома) в течениечасов. В подобном случае необходим пересмотр диагноза (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза), а при уверенности в стрептококковом генезе – смена антибактериального препарата.

    У пациентов с доказанной аллергией на бета-лактамные антибиотики возможно назначение пероральных цефалоспоринов II-III поколения, т.к. вероятность перекрестных аллергических реакций с пенициллинами составляет 1,9% и 0,6% для II и III поколений соответственно (уровень доказательности II).

    В случае наличия в анамнезе анафилактических реакций на бета-лактамные препараты или доказанной аллергии на цефалоспорины II-III поколений могут быть использованы макролиды или линкосамиды (уровень доказательности II), однако нужно помнить о возможной резистентности БГСА к данным группам препаратов, которая в настоящее время имеет тенденцию к росту. При этом, резистентность к 14- (эритромицин, краритромицин, рокситромицин) и 15-членным (азитромицин) макролидам может быть несколько выше, чем к 16-членным (джозамицин. спиромицин, мидекамицин) за счет штаммов с М-фенотипом резистентности.

    Длительность терапии, необходимая для эрадикации БГСА, составляет 10 дней за исключением азитромицина (5 дней) (уровень доказательности I) . В последнее время появляются данные о сравнимой эффективности более коротких курсов (5-7 дней) пероральных цефалоспоринов II-III поколения, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

    При заведомо низкой комплаентности (по социальным показаниям), а также при наличии в анамнезе у пациента или ближайших родственников ревматической лихорадки) в качестве альтернативы курсу пероральной антибактериальной терапии возможно однократное внутримышечное введение бензатин-пенициллина (уровень доказательности II). Суточные дозы, режим введения антибактериальных препаратов представлены в таблице 3.

    При m 25 кг 750 мг/сут в 3 приема

    1,5 г/сут в 3 приема или 2,0 г в сут в 2 приема

    При аллергии на пенициллины и цефалоспорины

    источник

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *