Заболевания дыхательных путей более распространены в сезон холодов. Чаще ими страдают люди с ослабленным иммунитетом, дети и пенсионеры преклонного возраста. Эти болезни делятся на две группы: заболевания верхних дыхательных путей и нижних. Эта классификация зависит от места локализации инфекции.
По форме различают острые и хронические заболевания дыхательных путей. Хроническая форма болезни протекает с периодическими обострениями и периодами затишья (ремиссии). Симптомы конкретной патологии в периоды обострения абсолютно идентичны тем, которые наблюдаются при острой форме этого же заболевания дыхательных путей.
Эти патологии могут носить инфекционный характер и аллергический.
Они чаще вызваны патологическими микроорганизмами, например бактериями (ОРЗ) или вирусами (ОРВИ). Как правило, эти недуги передаются воздушно-капельным путем от больных людей. К верхним дыхательным путям относятся носовая полость, глотка и гортань. Инфекции, попадающие в эти отделы дыхательной системы, вызывают заболевания верхних дыхательных путей:
Диагностируются все эти недуги круглогодично, но у нас в стране рост заболеваемости приходится на середину апреля и сентября. Подобные заболевания дыхательных путей у детей встречаются наиболее часто.
Данное заболевание характеризуется воспалительным процессом слизистой полости носа. Ринит протекает в острой или хронической форме. Чаще всего его вызывает инфекция, вирусная или бактериальная, но причиной могут служить и различные аллергены. В любом случае характерным симптомом является отечность слизистой носа и затруднение дыхания.
Для начальной стадии ринита характерны сухость и зуд в полости носа и общее недомогание. Больной чихает, обоняние нарушено, иногда поднимается субфебрильная температура. Такое состояние может длиться от нескольких часов до двух суток. Далее присоединяются прозрачные выделения из носа, жидкие и в больших количествах, затем эти выделения приобретают слизисто-гнойный характер и постепенно пропадают. Пациенту становится легче. Дыхание через нос восстанавливается.
Ринит часто проявляется не как самостоятельное заболевание, а выступает в роли сопровождения других инфекционных болезней, таких как грипп, дифтерия, гонорея, скарлатина. В зависимости от причины, вызвавшей данное заболевание дыхательных путей, лечение направляется на ее устранение.
Он чаще проявляется как осложнение других инфекций (корь, ринит, грипп, скарлатина), но может выступать и как самостоятельная болезнь. Выделяют острую и хроническую формы синусита. В острой форме выделяют катаральное и гнойное течение, а в хронической — отечно-полипозное, гнойное или смешанное.
Характерными симптомами как для острой, так и для хронической формы синусита являются частые головные боли, общее недомогание, гипертермия (повышение температуры тела). Что касается выделений из носа, то они обильные и имеют слизистый характер. Могут наблюдаться только с одной стороны, так бывает чаще всего. Это связано с тем, что воспаляются лишь некоторые придаточные пазухи. А это, в свою очередь, может указывать на то или другое заболевание, например:
Таким образом, синусит часто проявляется не как самостоятельное заболевание, а служит показательным симптомом другой патологии. В этом случае необходимо лечить первопричину, т. е. те инфекционные заболевания дыхательных путей, которые спровоцировали развитие синусита.
В случае если выделения из носа имеют место с обеих сторон, такая патология носит название пансинусит. В зависимости от причины, вызвавшей это заболевание верхних дыхательных путей, лечение будет направлено на ее устранение. Чаще всего применяется антибактериальная терапия.
В случае если синусит вызван хроническим гайморитом, при переходе острой фазы болезни в хроническую для быстрого устранения нежелательных последствий часто используют проколы с последующим промыванием препаратом «Фурацилин» или физраствором гайморовой пазухи. Этот метод лечения в короткий период избавляет пациента от мучащих его симптомов (сильной головной боли, отечности лица, повышения температуры тела).
Эта патология появляется вследствие гиперплазии ткани носоглоточной миндалины. Это образование, входящее в лимфаденоидное глоточное кольцо. Расположена эта миндалина в носоглоточном своде. Как правило, воспалительным процессом аденоидов (аденоидитом) страдают только в детском возрасте (от 3 до 10 лет). Симптомами данной патологии служат:
- Затруднение дыхания.
- Слизистые выделения из носа.
- Во время сна ребенок дышит через рот.
- Может нарушиться сон.
- Появляется гнусавость.
- Возможно нарушения слуха.
- В запущенных случаях появляется так называемое аденоидное выражение лица (сглаженность носогубных складок).
- Появляются ларингоспазмы.
- Могут наблюдаться подергивания отдельных мышц лица.
- Деформация грудной клетки и черепа в лицевой части появляется в особо запущенных случаях.
Все эти симптомы сопровождаются одышкой, кашлем и, при тяжелом течении, — развитием анемии.
Для лечения этого заболевания дыхательных путей в тяжелых случаях применяют хирургическое лечение — удаление аденоидов. При начальных стадиях используют промывания дезинфицирующими растворами и отварами или настоями лекарственных трав. Например, можно использовать следующий сбор:
- Листья мать-и-мачехи.
- Трава зверобоя.
- Цветки календулы.
- Трава хвоща.
- Трава вереска.
Все ингредиенты сбора берутся в равных частях. Если какой-то составляющей не хватает, то можно обойтись тем составом, который имеется. Приготовленный сбор (15 г) заливают 250 мл горячей воды и кипятят на очень слабом огне 10 мин., после чего еще 2 часа настаивают. Приготовленное таким образом лекарство процеживают и в теплом виде используют для промывания носа или закапывают по 10-15 капель в каждую ноздрю.
Эта патология возникает в результате воспалительного процесса небных миндалин, которое перешло в хроническую форму. Хроническим тонзиллитом часто страдают дети, в преклонном возрасте он практически не встречается. Эту патологию вызывают грибковые и бактериальные инфекции. Спровоцировать развитие хронического тонзиллита могут другие инфекционные заболевания дыхательных путей, такие как гипертрофический ринит, гнойный синусит, аденоидит. Причиной этой болезни может стать даже нелеченный кариес. В зависимости от конкретной причины, спровоцировавшей это заболевание верхних дыхательных путей, лечение должно быть направлено на устранение первичного очага инфекции.
В случае развития хронического процесса в небных миндалинах происходит следующее:
- Разрастание соединительной ткани.
- В лакунах образуются плотные пробки.
- Лимфоидная ткань размягчается.
- Может начаться ороговение эпителия.
- Лимфатический отток из миндалин затрудняется.
- Близлежащие лимфатические узлы воспаляются.
Хронический тонзиллит может протекать в компенсированной форме или декомпенсированной.
В лечении данного заболевания хороший эффект дают физиотерапевтические процедуры (УФ-облучение), местно применяются полоскания дезинфицирующими растворами («Фурацилин», «Люголевый», 1-3% йодовый, «Йодглицерин» и др.). После полоскания необходимо миндалины орошать дезинфицирующими спреями, например, применяется препарат «Стрепсилс Плюс». Некоторые специалисты советуют вакуум-отсасывание, после которого также миндалины отрабатывают подобными спреями.
В случае выраженной токсико-аллергической формы этого заболевания и отсутствии положительного эффекта от консервативного лечения проводят хирургическое — удаление миндалин.
Научное название этого недуга — острый тонзиллит. Различают 4 разновидности ангины:
В чистом варианте эти виды ангины практически не встречаются. Всегда присутствуют по крайней мере симптомы двух разновидностей этого недуга. Так, например, при лакунной в устьях некоторых лакун видны бело-желтые гнойные образования, а при фолликулярной сквозь слизистую оболочку просвечивают нагноившиеся фолликулы. Но в том и другом случае наблюдаются катаральные явления, покраснение и увеличение миндалин.
При любом виде ангины повышается температура тела, ухудшается общее состояние, появляется озноб и наблюдается увеличение лимфатических регионарных узлов.
Независимо от разновидности ангины применяют полоскания дезинфицирующими растворами и физиотерапию. При наличии гнойных процессов применяют антибактериальную терапию.
Эта патология связана с воспалительным процессом слизистой глотки. Фарингит может развиваться как самостоятельное заболевание или сопутствующее, например, при ОРВИ. Провоцировать эту патологию может прием слишком горячей или холодной пищи, а также вдыхание загрязненного воздуха. Выделяют острое течение фарингита и хроническое. Симптомы, которые наблюдаются при остром фарингите, таковы:
- Ощущение сухости в горле (в области глотки).
- Боль во время сглатывания.
- При осмотре (фарингоскопии) выявляются признаки воспалительного процесса неба и его задней стенки.
Симптомы фарингита очень похожи на признаки катаральной ангины, но, в отличие от нее, общее состояние пациента остается в норме, и повышение температуры тела отсутствует. При данной патологии, как правило, воспалительный процесс не затрагивает небные миндалины, а при катаральной ангине, наоборот, признаки воспаления присутствуют исключительно на них.
Хронический фарингит развивается при нелеченном остром процессе. Провоцировать хроническое течение могут и другие воспалительные заболевания дыхательных путей, такие как риниты, синуситы, а также злоупотребление курением и алкоголем.
При этом заболевании воспалительный процесс распространяется на гортань. Он может затрагивать отдельные ее участки или захватывать полностью. Часто причиной этого недуга становится голосовое перенапряжение, сильное переохлаждение или другие самостоятельные заболевания (корь, коклюш, грипп и др.).
В зависимости от локализации процесса на гортани могут быть выявлены отдельные участки поражения, которые становятся ярко-красными и отекают. Иногда воспалительный процесс затрагивает и трахею, тогда речь идет о таком заболевании, как ларинготрахеит.
Не существует четкой границы между верхними и нижними дыхательными путями. Символическая граница между ними проходит в месте пересечения дыхательной и пищеварительной систем. Таким образом, нижние дыхательные пути включают в себя гортань, трахею, бронхи и легкие. Заболевания нижних дыхательных путей связаны с инфекциями этих отделов дыхательной системы, а именно:
Это воспалительный процесс слизистой оболочки трахеи (она соединяет гортань с бронхами). Трахеит может существовать как самостоятельное заболевание или служить симптомом гриппа либо другого бактериального заболевания. Пациента при этом беспокоят симптомы общей интоксикации (головная боль, быстрая утомляемость, лихорадка). Кроме того, появляется саднящая боль за грудиной, которая усиливается при разговоре, вдыхании холодного воздуха и кашле. По утрам и в ночное время больного беспокоит сухой кашель. В случае сочетания с ларингитом (ларинготрахеит) голос пациента становится сиплым. Если же трахеит проявляется в сочетании с бронхитом (трахеобронхит), при кашле появляется мокрота. При вирусном характере заболевания она будет прозрачной. В случае присоединения бактериальной инфекции мокрота имеет серо-зеленый цвет. В этом случае обязательно для лечения используют антибактериальную терапию.
Эта патология проявляется как воспаление слизистой оболочки бронхов. Острые заболевания дыхательных путей любой локализации очень часто сопровождает бронхит. Так, при воспалительных процессах верхних дыхательных путей в случае несвоевременного лечения инфекция опускается ниже и присоединяется бронхит. Это заболевание сопровождается кашлем. В начальной стадии процесса это сухой кашель с трудно отделяемой мокротой. В ходе лечения и применения муколитических средств мокрота разжижается и откашливается. Если бронхит имеет бактериальную природу, для лечения применяют антибиотики.
Это воспалительный процесс легочной ткани. В основном это заболевание вызывается пневмококковой инфекцией, но иногда причиной может стать и другой возбудитель. Заболевание сопровождается высокой температурой, ознобом, слабостью. Часто больной испытывает боль в области поражения при дыхании. При аускультации врач может прослушать хрипы на стороне поражения. Диагностика подтверждается рентгенограммой. Это заболевание требует госпитализации. Лечение проводится с помощью антибактериальной терапии.
Это воспалительный процесс терминальных отделов дыхательной системы — альвеол. Как правило, альвеолит — это не самостоятельное заболевание, а сопутствующее другой патологии. Причиной тому может служить:
- Кандидоз.
- Аспергиллез.
- Легионеллез.
- Криптококкоз.
- Ку-лихорадка.
Симптомами этой болезни служат характерный кашель, температура, выраженный цианоз, общая слабость. Осложнением может стать фиброзирование альвеол.
Антибиотики при заболевании дыхательных путей назначаются только в случае бактериальной инфекции. Если природа патологии имеет вирусный характер, то антибактериальная терапия не применяется.
Чаще всего для лечения болезней дыхательной системы инфекционного характера используют препараты пенициллинового ряда, такие как медикаменты «Амоксициллин», «Ампициллин», «Амоксиклав», «Аугментин» и др.
В случае если выбранный препарат не дает нужного эффекта, врач назначает другую группу антибиотиков, например, фторхинолоны. К этой группе относятся препараты «Моксифлоксацин», «Левофлоксацин». Эти лекарственные средства успешно справляются с бактериальными инфекциями, которые устойчивы к пенициллинам.
Антибиотики группы цефалоспаринов наиболее часто используются для терапии респираторных заболеваний. Для этого применяются такие препараты, как «Цефиксим» (другое его название — «Супракс») или «Цефуроксим Аксетил» (аналогами этого препарата являются лекарства «Зиннат», «Аксетин» и «Цефуроксим»).
Для лечения атипичной пневмонии, вызванной хламидиями или микоплазмами, применяют атибиотики группы макролидов. К ним относится препарат «Азитромицин» или его аналоги — медикаменты «Хемомицин» и «Сумамед».
Профилактика заболеваний дыхательных путей сводится к следующему:
- Стараться не находиться в местах с загрязненной атмосферной средой (вблизи автострад, вредных производств и др.).
- Регулярно проветривать свое жилище и рабочее место.
- В холодное время года при всплесках респираторных заболеваний стараться не находиться в местах скопления народа.
- Хорошие результаты дают закаливающие процедуры и систематические физические упражнения, утренние или вечерние пробежки.
- Если почувствовали первые признаки недомогания, не следует ждать, что все пройдет само, нужно обратиться за медицинской помощью.
Соблюдая эти простые правила профилактики заболеваний дыхательной системы, можно сохранить свое здоровье даже во время сезонных вспышек респираторных болезней.
источник
Острые заболевания верхних дыхательных путей: ОРВИ, грипп, тонзиллиты. Диагностика, дифференциальная диагностика, профилактика, лечение, особенности ведения беременных с ОРВИ и гриппом, ЭВН. ДН, реабилитация больных, перенесших тонзиллит.
Острые респираторные инфекции (ОРИ) являются самыми распространенными заболеваниями человека, на их долю приходится около 90% от всех инфекций.
Эти инфекции могут вызываться различными вирусами и бактериями. Удельный вес вирусов, вызывающих ОРИ, представлен следующим образом:
- вирусы гриппа А и В – 35-50%
- парагриппозные вирусы – 10-12%;
- респираторно-синтициальная инфекция – 8-10%;
- микоплазменные инфекции – 15-20%;
- аденовирусы – 10-12%;
- коронавирусы – 3-5%;
- энтеровирусы – 5-10%;
- риновирусы – 5-10%;
- реовирусы – 1-3%.
К началу XXI века открыто и детально исследовано более 500 вирусов. Вирусы, вызывающие ОРИ, не являются эндемичными для какого-либо региона и распространены повсеместно. Чаще эпидемии возникают в зимнее время, но вспышки ОРИ наблюдаются и в осенне-весенний период, а спорадические случаи ОРИ – круглый год. Частота осложненных случаев и уровень летальности повышаются при наличии у больных тяжелой соматической патологии, нарушений обмена веществ и иммунитета.
Эпидемии гриппа возникают при изменении штамма вируса. Вирус А, имеющий самую высокую степень изменчивости, способен вызывать небольшие вспышки заболеваемости, когда происходят незначительные изменения антигенной структуры, или массовые эпидемии, когда изменяется подтип вируса, то есть образуется новая комбинация антигенов – нейраминидазы и гемагглютинина. Перекрестного иммунитета при гриппе нет, поэтому в случае появления нового штамма наблюдается подъем заболеваемости, степень изменения вируса определяет выраженность эпидемии. Изменения вируса предугадать практически не возможно, следовательно, предусмотреть какой вакциной прививать население также возможно не всегда. Прививки против гриппа должны проводиться за месяц — полтора до предполагаемой эпидемии. Если эпидемия уже началась – прививки не только не помогут, но могут навредить организму. С началом эпидемии вакцинацию необходимо прекратить. Контроль за вакцинацией должен быть строгим, так как это небезопасная процедура, создающая дополнительную нагрузку на организм.
Возбудители ОРИ обладают тропностью к слизистой верхних дыхательных путей. При проникновении их в клетки эпителия развивается локальная воспалительная реакция. Продукты клеточного распада, всасываясь в системный кровоток, вызывают системные токсические проявления, определяющие типичный для ОРИ симптомокомплекс: сочетание местных (заложенность носа, насморк, боль и першение в горле, кашель) и общетоксических (головная боль, слабость, вялость, лихорадка, миалгии) реакций. Обычно заболевание возникает при общем или местном переохлаждении, которое нарушает защитные нервно-рефлекторные механизмы. Ослабление местного и общего иммунитета при переохлаждении облегчает инвазию вируса и ведет к нарастанию патогенности микробов, сапротифирующих в полости носа, глотке. Пусковым механизмом острых инфекции верхних дыхательных путей обычно являются вирусы (первая фаза воспаления), они «прокладывают путь» бактериальной инфекции.
К факторам риска возникновения ОРИ относят ранний детский, пожилой и старческий возраст, переохлаждение, переутомление, психоэмоциональный стресс, фоновые болезни (хронический бронхит, сердечная, дыхательная недостаточность, хронический пиелонефрит и другие).
Вирусы, вызывающие ОРИ, различаются по своей структуре и биологическим свойствам, а заболевания имеют свойственную каждому возбудителю клиническую картину (табл. № 1), что обусловлено тропизмом вирусов к определенным участкам дыхательных путей. Установление этиологического диагноза позволяет оценить эпидемиологическую ситуацию, и мало влияет на возможность проведения специфической терапии, так как средства этиотропной терапии разработаны в основном для лечения гриппа.
При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать календарь ОРИ:
- респираторно-синтициальный (РС) вирус – зима, начало весны;
- вирус гриппа – зима;
- коронавирус – зима;
- вирус парагриппа – весна, осень;
- риновирус – весна, лето, осень;
- аденовирус – круглогодично.
Грипп (J11.1 – неуточненный, J10.1 — уточненный): характерен короткий инкубационный период (несколько часов – 1-1,5 суток), острое начало с быстрым развитием всех клинических симптомов. Лихорадка достигает максимума в первые сутки, нарастают признаки токсикоза: озноб, сильная головная боль преимущественно в лобно-височной области, головокружение, боль в глазах, мышцах, суставах. При резком токсикозе может быть рвота, обмороки, явления менингизма. Средняя продолжительность лихорадки 4,4 дня, снижение лихорадки критическое или ускоренным лизисом. Продолжительность лихорадки более 5 суток может свидетельствовать об осложненном течении.
Катаральные явления выражены умеренно. Постоянными симптомами гриппа являются умеренный ринит или заложенность носа, сухой кашель, возникающие к концу первых суток. Характерна диффузная гиперемия слизистой мягкого неба, дужек, задней стенки глотки, у трети больных — с цианотичным оттенком. В первые дни болезни на фоне резкой гиперемии слизистой мягкого неба имеется зернистость, в ряде случаев – мелкие геморрагии. Цианоз губ и слизистых оболочек является важным признаком токсикоза при тяжелом течении гриппа.
Типичным симптомом является трахеит, проявляющийся сухим болезненным кашлем. Ларингит обычно сочетается с трахеобронхитом. При рентгенологическом исследовании в ранние сроки выявляется усиление легочного рисунка.
Характерен внешний вид больного: гиперемия и одутловатость лица, сосуды склер инъецированы, гиперемия конъюнктив, могут быть кровоизлияния, цианоз губ, в тяжелых случаях цианоз кожных покровов. В лихорадочном периоде может быть приглушенность тонов сердца, характерен нежный систолический шум на верхушке. После нормализации температуры, как правило, тоны становятся звучными, исчезает шум. Частота сердечных сокращений может соответствовать температуре, но более характерна относительная брадикардия, которая бывает более выражена при снижении температуры. Снижение артериального давления бывает обычно при тяжелом течении болезни, а также в период реконвалесценции. Изменения на ЭКГ (дистрофия миокарда, удлинение интервала PQ, снижение или изоэлектричность зубца T) имеют обратимый характер.
При неосложненном гриппе имеется склонность к лейкопении в анализе крови, наиболее выраженная на 3-4 день болезни. Выявление лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево указывает на осложненное течение, но при развитии пневмонии на фоне тяжелого гриппа с лейкопенией лейкоцитоз может отсутствовать или быть умеренным.
Дифференциально-диагностические критерии основных клинических признаков острых респираторных заболеваний
| Симптомы | Грипп | Пара-грипп | РС- вирус | Адено-вирус | Рино-вирус |
| Токсикоз | +++ | + | + | ++ | ± |
| Головная боль | +++ | + | + | + | ± |
| Головокружение | ++ | ± | ± | — | — |
| Миалгии, артралгии | +++ | + | ± | — | — |
| Рвота, тошнота | ++ | ± | ± | + | — |
| Слабость, адинамия | +++ | + | + | + | — |
| Бред, заторможенность, судороги, гипертен-зионный синдром, нарушение сознания | |||||
| Цианоз | +++ | — | + | — | — |
| Геморрагии на слизистых | ++ | — | — | — | — |
| Носовое кровотечение | ++ | ± | ± | — | — |
| Лихорадка | +++ | + | + | ++ | + |
| Инъекция сосудов конъюнктив, склер | +++ | + | ± | + | + |
| Конъюнктивит | — | — | — | ++ | — |
| Ринит | ++ | ± | ++ | +++ | +++ |
| Фарингит | + | + | + | +++ | + |
| Ларингит | ± | ++ | — | — | — |
| Трахеит | ++ | ± | — | — | — |
| Бронхит | + | + | ++ | + | + |
| Интерстициальные изменения в легких | — | — | + | ++ | — |
| Лейкопения | ++ | — | — | + | — |
| Нормальное количество лейкоцитов | + | ++ | ++ | + | ++ |
| Умеренный лейкоцитоз | — | ± | + | — | — |
| Примечания к таблице: степень выраженности симптома: «+++» и «++» — выраженная; «±» — слабая; «-» — отсутствует . | |||||
Главным звеном патогенеза является поражение сосудистой системы, которое возникает вследствие токсического воздействия вируса и проявляется повышением проницаемости сосудов, ломкостью их стенок, нарушением микроциркуляции. Эти изменения обусловливают возникновение носовых кровотечений, геморрагической сыпи на коже и слизистых, кровоизлияний во внутренние органы.
Сосудистые изменения играют ведущую роль в развитии неврологических симптомов: от легких функциональных расстройств до серозных менингитов и тяжелых менингоэнцефалитов. Функциональные расстройства имеются даже при легком течении болезни, проявляются вегетативно-сосудистыми нарушениями, лабильностью сосудистого тонуса, внутричерепной гипертензией.
Симптомы поражения нервной системы появляются чаще всего на 3-7 день болезни, когда на фоне общемозговых симптомов (головная боль, рвота) возникают клонико-тонические судороги и изменение сознания от легкой заторможенности до глубокой комы. На фоне выхода из коматозного состояния выявляется очаговая симптоматика: стволовые симптомы с парезами черепных нервов, двигательными нарушениями по проводниковому типу. Возможны миелитические симптомы, полирадикулонейропатия. Характерна быстрая обратимая динамика, как правило, в течение месяца неврологический статус нормализуется и заболевание заканчивается полным выздоровлением.
Наиболее частым и нередко тяжелым осложнением является пневмония, которая возникает на 3-4 день болезни на фоне активной вирусной инфекции. При токсических формах гриппа на ранних сроках возможно развитие геморрагического отека легких с развитием острой дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности и отека мозга, которые могут стать причиной смерти больного.
Диагноз гриппа устанавливается на основании клинической картины с учетом эпидемиологической ситуации и после проведения дифференциальной диагностики с другими ОРИ. Серологические методы диагностики в практике мало доступны.
характерно более медленное, чем при гриппе, развитие процесса, высокий процент латентной инфекции у взрослых (у молодых – четкие клинические проявления), сочетанное поражение дыхательных путей, конъюнктивит с резким экссудативным компонентом и вовлечение в процесс лимфоидной ткани. Инкубационный период колеблется от 5 до 14 дней. Заболевание начинается с катаральных явлений, часто умеренная интоксикация (даже при высокой лихорадке), рецидивирующая лихорадка. При аденовирусной инфекции определяется «ползучий» характер поражения слизистых с появлением новых очагов инфекции по мере стихания ранее возникших, что определяет длительное, волнообразное течение болезни. Катаральные явления выражены. Характерно набухание, отечность слизистой носа с выраженной заложенностью носовых ходов и обильным слизистым отделяемым. В патологический процесс всегда вовлекается задняя стенка глотки и миндалины. Фарингит проявляется гиперплазией лимфоидных образований на фоне отечной бледной слизистой задней стенки глотки (симптом «булыжной мостовой»). Миндалины обычно увеличены, отечны, часто обострение тонзиллита в виде лакунарной или фолликулярной ангины. Поражение гортани и трахеи бывает редко. Кашель умеренный, непродолжительный, бронхит у взрослых возникает редко. При рентгенологическом исследовании определяется грубое усиление легочного рисунка с явлениями перибронхита и интерстициальными изменениями.
Важным симптомом является конъюнктивит (фолликулярный, катаральный, пленчатый, чаще односторонний), позволяющий провести дифференциальную диагностику с другими ОРИ. В настоящее время как отдельная нозологическая форма выделена фарингоконъюнктивальная лихорадка.
Отличительным признаком заболевания является слабовыраженное увеличение лимфатический узлов (шейных, подчелюстных, иногда медиастинальных и мезентериальных). Иногда выявляют незначительную гепатоспленомегалию, при поражении слизистой кишечника – кратковременная диарея.
В отличие от других ОРИ при аденовирусной инфекции возможно развитие миокардита.
чаще у детей в зимне-весенний период, имеются случаи заболевания и у взрослых, несмотря на то, что у большинства это реинфекция. Инкубационный период 3-6 дней. Начало болезни чаще постепенное, интоксикация выражена слабо или отсутствует, лихорадка обычно невысокая и длится от 2 до 7 дней. Течение заболевания может быть затяжным, волнообразным. Выражены катаральные явления: ведущий синдром — рано возникающий бронхит, бронхиолит, возможен бронхоспазм. У взрослых РС-инфекция может протекать как обострение хронического бронхита. Иногда может быть заложенность носа, умеренный ринит. Гиперемия мягкого неба, как правило, имеет цианотичный оттенок. Крайне редко бывает ларингит, трахеит не характерен.
регистрируется в любое время года с подъемом уровня заболеваемости в осенние и весенние месяцы среди всех возрастных групп. Передача инфекции не только воздушно-капельная, но через инфицированные предметы. Инкубационный период 2-3 дня, характерно острое начало. С первых часов болезни основным симптомом является ринит с обильным серозным отделяемым, который длится 7-14 дней. Умеренная гиперемия и отек слизистой, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив, часто мацерация кожи у входа в нос. Симптомы интоксикации, как правило, отсутствуют, температура нормальная или субфебрильная. Высокая лихорадка при развитии осложнений (синусит, отит, бронхит).
Парагрипп: встречается в течение всего года с подъемами заболеваемости в осенне-зимний период. Болеют лица всех возрастов, но чаще – дети раннего возраста. Инкубационный период 2-7 дней. Заболевание характеризуется умеренной интоксикацией и невысокой температурой (чаще субфебрилитет), сохраняющейся иногда длительно. Катаральные явления выражены с первого дня: ведущий синдром — ларингит (боль в горле, сухой грубый, «лающий» кашель, осиплость голоса вплоть до афонии), редко ложный круп. Частым симптомом является умеренный насморк. Отмечается гиперемия слизистой ротоглотки (менее яркая чем при гриппе и без цианотичного оттенка). Редко бывает трахеит с продолжительностью кашля до 2 недель. Затянувшиеся бронхиты, являющиеся осложнением парагриппа, связаны с присоединением вторичной бактериальной инфекции.
Коронавирусная инфекция: протекает с выраженным ринитом, легким недомоганием, слабостью, головной болью и часто – с нормальной температурой. У части больных — сухой кашель. Иногда инфекция протекает с синдромом острого гастроэнтерита без катаральных симптомов. Продолжительность болезни 5-7 дней.
Микоплазменная инфекция: в виде спорадических случаев, семейных очагов или локальных вспышек в коллективах в течение всего года с максимальным подъемом в осеннее-зимнее время, болеют в любом возрасте. Начало постепенное, умеренная интоксикация, несмотря на продолжительную лихорадку. Характерен упорный кашель и последовательное поражение дыхательных путей вплоть до малосимптомных пневмоний со скудностью и отставанием физикальных изменений в легких от рентгенологической картины (усиление сосудистого рисунка, грубые интерстициальные изменения очагового и сливного характера).
Ротавирусная инфекция проявляется клиникой острого гастроэнтерита в сочетании с ринитом, фарингитом. Продолжительность болезни – 5-7 дней.
Герпетическая инфекция: лихорадка, лимфаденопатия, местное поражение губ, полости рта, глотки, пищевода. Возможно развитие герпетической пневмонии и хронизация процесса с периодическими обострениями после переохлаждения, стрессов.
ОРИ, вызванные бактериальной инфекцией, характеризуются острым началом с высокой лихорадкой, умеренной интоксикацией. Характерны гнойный фарингит, ринит, бронхит, тонзиллит и другие проявления, протекающие с выраженным болевым синдромом при кашле и глотании.
Микстинфекция: наиболее часты гриппозно-аденовирусная, парагриппозно-аденовирусная инфекции. Патологические проявления суммируются, поэтому течение более тяжелое: высокая лихорадка, выраженная интоксикация, местные изменения. Другие сочетания вирусных инфекций более редки.
При проведении дифференциальной диагностики врачам, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, необходимо помнить о вирусных инфекциях, имеющих тяжелое течение и неблагоприятный прогноз, таких как грипп птиц и тяжелый острый респираторный синдром, вызываемый корона вирусом новой группы.
Грипп птиц: заражение человека вирусом гриппа А (H5N1) происходит при тесном контакте с инфицированной птицей. От заражения до первых признаков заболевания проходит от нескольких часов до 5 суток. Заболевания начинается остро с озноба, выраженной лихорадки (ранний и постоянный симптом), мышечных и головных болей, болей в горле. Возможен водянистый жидкий стул, многократная рвота. Ухудшение состояния происходит быстро. Через 2-3 дня выявляют поражение нижнего отдела дыхательных путей («нижний респираторный синдром») с возможным развитием первичной вирусной пневмонии: влажный кашель, часто с примесью крови, одышка, дисфония. Прогрессирование заболевания сопровождается развитием дыхательной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома. Возможно поражение печени, почек, мозга. В крови определяется лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения.
Тяжелый острый респираторный синдром: продолжительность инкубационного периода в среднем 2-7 дней. Острое начало заболевания с выраженной интоксикацией, высокой лихорадкой и умеренными катаральными проявлениями. Ведущим клиническим синдромом является дыхательная недостаточность. В начале заболевания возможен ринит. Ведущим в клинике является поражение дыхательных путей: острый бронхит, пневмония (с 3-5 дня болезни часто выявляют признаки интерстициальной пневмонии с генерализацией), острый респираторный дистресс-синдром. Может быть увеличение печени и селезенки, в начале болезни часто диарея.
У детей и подростков грипп и другие ОРИ нередко протекают с выраженным токсикозом, менингеальным синдромом, возможно развитие инфекционно-токсического шока. Частым осложнением является подсвязочный ларингит, рано присоединяется бактериальная суперинфекция (ангины, отиты, параназальные синуситы).
У пациентов старших возрастных групп чаще, чем у молодых, грипп и ОРИ осложняются отеком легких (кардиогенным и некардиогенным), инфекционно-токсическим шоком, геморрагическим синдромом, пневмонией. В период реконвалесценции нередко наблюдается выраженный астенический синдром с адинамией, декомпенсацией мозгового кровотока, снижением мнестических функций, дезориентацией.
После перенесенных вирусных инфекций довольно часто длительное время (иногда до 6 месяцев) сохраняется симптомокомплекс «послевирусной астении», характеризующийся следующими нарушениями:
- нарушением памяти, внимания;
- признаками хронического фарингита;
- болезненными шейными лимфатическими узлами;
- полиартралгией;
- «новой» для больного головной болью;
- «неосвежающим» сном;
- усталостью, недомоганием после физической нагрузки.
Необходимо помнить, что ОРИ опасны возникновением тяжелых осложнений, которые могут потребовать неотложной помощи. При неадекватной терапии осложняются бактериальной инфекцией, провоцирующей обострение хронических болезней. Послевирусная астения значительно снижает трудоспособность на длительное время.
Порядок проведения профилактических мероприятий при гриппе и ОРИ определен следующими нормативными документами:
- Приказ МЗ РФ № 25 от 01.1998 г. «Об усилении мероприятий по профилактике гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций»;
- Приказ МЗ РФ № 101/46 от 04.1995 г. «О защите населения от гриппа и других острых респираторных заболеваний». Действующими являются приложение № 4 «Методические указания по лабораторным методам диагностики гриппа и ОРЗ; № 5 «Методические рекомендации по комплексной терапии тяжелых форм гриппа»; № 6 «Методические указания по клинической реабилитации и диспансерному наблюдению за больными гриппом и другими ОРЗ, осложненными острыми пневмониями»; № 7 «Методические указания по клиническим особенностям и терапии гриппа и ОРЗ у детей».
Особое внимание необходимо уделять профилактике гриппа среди особо нуждающихся категорий населения (табл. № 2). К ним, в первую очередь, относятся лица из группы «высокого риска» неблагоприятных последствий заболевания гриппом и группы «высокого риска» заражения гриппом (медицинский персонал, работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений, воинские контингенты, студенты, школьники и другие). Прививку по желанию может получить любой гражданин при отсутствии у него медицинских противопоказаний, указанных в инструкции на препарат.
В последние годы в России, как и во всех развитых странах, приоритетным средством профилактики гриппа являются противогриппозные вакцины. Накоплен большой опыт использования как живых (ЖГВ), так и инактивированных (ИГВ) гриппозных вакцин.
Лица, нуждающиеся в проведении специфической и/неспецифической профилактики ОРИ и гриппа
| Группа высокого риска |
|
| Лица, которые могут быть переносчиками инфекции |
больным группы высокого риска
- Врачи, медсестры и другой персонал больниц, домов престарелых и амбулаторных медицинских учреждений, включая персонал службы неотложной помощи.
- Работники социальной службы, осуществляющие уход за пациентами группы риска на дому.
- Работники детских учреждений, в том числе домов ребенка и детских садов.
- Члены семей пациентов из группы высокого риска.
ЖГВ предназначены только для иммунизации здоровых лиц в возрасте от 5 до 49 лет, так как имеют меньшую эффективность у пожилых и могут приводить к развитию заболевания у больных с иммунодефицитом. Применяется в виде аэрозоля, вводимого в нос с помощью распылителя-дозатора однократно.
В нашей стране широко используются ИГВ: цельновирионные, субвирионные или расщепленные (сплит), а также субъединичные тривалентные гриппозные вакцины. Цельновирионная ИГВ применяется у детей с 7 лет и взрослых. В группу расщепленных ИГВ входят три вакцины: Бегривак, Ваксигрипп, Флюарикс. Первые две вакцины разрешены для применения у взрослых и детей с 6-месячного возраста. Флюарикс разрешена к применению у взрослых и детей старше года. Группа субъединичных ИГВ включает Инфлювак, Агриппал, Гриппол. Все вакцины разрешены к применению у детей начиная с 6 — месячного возраста и у взрослых. Вакцинация ИГВ проводится однократно внутримышечно по 0,5 мл в верхнюю треть дельтовидной мышцы.
Все вакцины предназначены для защиты от гриппа типа А (H1N1, H3N2) и В. Основными противопоказаниями для вакцинации являются острые инфекционные заболевания, аллергия к яичному белку, беременность и лактация.
эффективность вакцинации при совпадении антигенных свойств вакцины и штамма вируса гриппа, вызывающего эпидемию, составляет не более 60% (у исходно здоровых молодых лиц – 70-90%);
- вакцинация способствует выработке защитных антител только к
конкретным штаммам вируса гриппа и не влияет на защиту от других возбудителей ОРИ;
- иммунизация эффективна, если проведена заблаговременно, так как
защитный титр антител начинает формироваться к концу третьей недели и сохраняется до 3 месяцев;
- после введения вакцины в течение 1-2 недель возможен
иммуносупрессивный период, способствующий обострению хронических очагов инфекции;
- вакцинация против гриппа должна проводиться в медицинском
учреждении специально обученным персоналом, имеющим соответствующий доступ, в сертифицированном кабинете с обязательным наличием набора против анафилактического шока. Перед вакцинацией обязателен осмотр врача.
- Вакцинация не проводится во время острых инфекционных
заболеваний другого генеза, в период реконвалесценции, при обострении хронических очагов инфекции;
- Необходимо проявлять осторожность при наличии в анамнезе указаний
на аллергические заболевания и/или аутоиммунные процессы.
Неспецифическая профилактика предусматривает использование как общих, так и специальных методов и средств. Специальные методы и средства:
- препараты и процедуры, способствующие нормализации иммунной системы, повышающие неспецифическую резистентность к инфекционным агентам;
- противовирусные препараты.
Неспецифическая сезонная иммунокоррекция в период повышенной
заболеваемости ОРИ дополняется экстренной (по эпидемическим показаниям) профилактикой с применением противовирусных препаратов. Сезонная и экстренная профилактика проводится на фоне санитарно-гигиенических, базисных мероприятий.
Сезонная иммунокоррекция проводится курсами с использованием витаминов (20-30 дней), адаптогенов растительного происхождения (экстракт элеутерококка, настойка аралии), дибазола по 0,2 в день в течение 10 дней в сентябре, ноябре, феврале.
Экстренная химиопрофилактика подразделяется на внутриочаговую и внеочаговую. Внутриочаговая профилактика проводится среди людей, контактирующими с больными (в том числе в эпидемическом очаге) от 2 дней (при немедленном прекращении контакта) до 5-7 дней (если контакт не прекращен).
Внеочаговой профилактике подлежат прежде всего лица, не привитые против гриппа, из них в первую очередь лица с высоким риском неблагоприятных исходов заболевания. Плановая профилактика рекомендуется для лиц с повышенным риском заражения (медицинские работники, работники транспорта, сферы бытовых услуг, коммунального хозяйства). В экстренной профилактике нуждаются коллективы с высокой плотностью рабочих мест, если они не привиты. Для профилактики широко используются противовирусные препараты (ремантадин, арбидол, интерферон, оксолиновая мазь и другие).
Базисные оздоровительные и санитарно-гигиенические мероприятия.
Сопротивляемость к респираторным инфекциям повышается при закаливании, эффективность которого зависит от соблюдения основных принципов: постепенность увеличения воздействий, систематичность, учет индивидуальных особенностей организма, проведение их на фоне положительных эмоций, многофакторность (использование нескольких физических агентов), полиградационность (тренировки к слабым и сильным, быстрым и замедленным раздражителям). К местным методам закаливания относятся полоскание горла прохладной водой, хождение босиком, сон в холодное время года с открытыми окнами и др. С профилактической целью используют ультрафиолетовое облучение.
В семье больного ОРИ должен быть установлен противоэпидемический режим: пациента желательно изолировать, необходимо проветривание комнаты, проводить дополнительную влажную уборку (утром и вечером). Члены семьи, особенно дети и пожилые люди, должны ограничить контакты с больным до минимума. Необходимо проведение внутриочаговой профилактики.
Пациенту рекомендуется постельный режим на весь период лихорадки, полноценная диета с достаточным количеством витаминов и минералов, при отсутствии сердечной недостаточности – обильное питье (соки, компоты, кисели, чай с малиной, липовым цветом, медом).
Наилучшие результаты в лечении вирусных заболеваний достигаются при использовании комплексного лечения: этиотропных противовирусных препаратов, средств симптоматического и патогенетического воздействия, иммуномодуляторов, корригирующих нарушения иммунитета (особенно при тяжелом осложненном течении заболевания). Однако на практике в лечении вирусных инфекций наиболее часто используются симптоматические и патогенетические средства. На первый план в лечении выходят симптоматические средства как наиболее доступные и эффективно влияющие на состояние пациента.
В лечение ОРИ используются химиопрепараты этиотропного действия. Химиотерапевтические препараты, обладающие прямым антивирусным эффектом, используются в основном для терапии гриппа и представлены тремя основными группами препаратов:
- блокаторы М2-каналов;
- ингибиторы нейраминидазы;
- ингибиторы протеаз.
Противовирусные препараты должны назначаться как можно раньше, не
позднее 48 часов от начала болезни.
Ремантадин, амантадин применяются для профилактики и лечения гриппа А в период эпидемий. Ингибируют мембранный синтез протеина М2 вируса гриппа А, предотвращают капилляротоксикоз. Препараты высоко эффективны как профилактические средства в очаге инфекции (индекс защищенности 80%). Для лечения назначают в первый день по 100 мг (2 таблетки) 3 раза в день, во 2-3 день – 100 мг 2 раза, 4-й день – 100 мг однократно. Для профилактики – 50 мг раз в сутки 10-15 дней. Применение этих препаратов ограничено в связи с избирательностью активностью в отношении вируса гриппа А, наличием побочных эффектов (со стороны желудочно-кишечного тракта, нервной системы, способны вызвать бронхоспазм), появлением резистентных штаммов вируса гриппа А.
Альгирем – комплекс ремантадина с полимером (альгинатом натрия), который способствует усилению антитоксической активности и лучшей переносимости препарата. Его применение способствует сокращению лихорадочного периода, уменьшению токсикоза, нормализации функциональной активности иммунокомпетентных клеток. Доказана эффективность альгирема с целью экстренной профилактики.
В качестве лечебного и профилактического средства при гриппе А и В применяется адапромин – по 0,2 раз в день в течение 4 дней; для экстренной профилактики в очаге по 0,1 раз в день, курс – 5-10 дней.
Дейтифорин – синтетический препарат из класса бициклотенов активен в отношении вируса гриппа А.
К этиотропным препаратам нового поколения относятся ингибиторы нейраминидазы – озельтамивир и занамивир, которые высокоэффективны как при гриппе А, так и В.
Занамивир используется только интраназально или ингаляционно, так как вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта.
Лечение озельтамивиром (Тамифлю) необходимо начинать в первые 48 часов болезни в дозе 75 мг 2 раза в сутки (пациентам старше 12 лет) в течение 5 дней, увеличение дозы к усилению эффекта не приводит. Для профилактики: взрослым и детям старше 12 лет 75 мг в сутки в течение 6 недель (во время эпидемии гриппа). Препарат достаточно хорошо переносится, редко бывают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота. Не рекомендуют назначать при беременности и лактации из-за недостаточной изученности. Частота осложнений гриппа при лечении озельтамивиром снижается на 50%.
Тамифлю – единственный пероральный ингибитор нейраминидазы рекомендованный ВОЗ для борьбы с пандемией птичьего гриппа.
Препараты, описанные выше, оказывают прямое действие на вирусы гриппа и не обеспечивают защиты от других возбудителей ОРИ. В последнее время большое внимание уделяется поиску препаратов, воздействующих на большинство респираторных вирусов, а также улучшающих состояние иммунной системы и повышающих вследствие этого устойчивость организма к другим возбудителям ОРИ. Этим условиям в какой-то мере обладают препараты, относящиеся к группе интерферона-α и индукторов его синтеза: арбидол, циклоферон, амиксин. Важным является то, что эти препараты могут использоваться для профилактики и лечения ОРИ и гриппа независимо от вида возбудителя.
В клинической практике используются виферон, реаферон, реальдирон, роферон А, интрон А, вэллферон, гриппферон, лейкинферон.
Виферон (комплекс рекомбинантного α-2-интерферона и препаратов антиоксидантного действия: α-токоферола и аскорбиновой кислоты) выпускается в виде ректальных свечей и мази. При гриппе виферон рекомендуется применять с первых суток болезни в свечах по 500 тысяч МЕ 2 раза в сутки (через 12 часов) в течение 5-10 дней, затем 2-3 раза в неделю. Мазь назначается с лечебной целью интраназально 3-4 раза в день в течение 5 дней (1 грамм мази содержит 40 тысяч МЕ интерферона); для профилактики – утром и вечером в течение опасного периода в очаге инфекции.
Гриппферон предназначен для интраназального введения (действует в области входных ворот инфекции), применяется с лечебной и профилактической целью. Взрослым при первых признаках заболевания по 3 капли (разовая доза 3000 МЕ, в 1 мл раствора 10000 МЕ) в каждый носовой ход через 3-4 часа в течение 5 дней; для экстренной профилактики – по 3 капли 2 раза в день на протяжении контакта с больным.
Мазь Инфагель на основе человеческого рекомбинантного альфа-2-интерферона, 10 тыс. МЕ/г, закладывается интраназально 2-3 раза в сутки, в течение острого периода заболевания.
Терапевтическое и профилактическое действие при гриппе оказывают индукторы интерферона (амиксин, арбидол, кагоцел, циклоферон, дибазол). При неосложненном гриппе циклоферон применяется по 2-4 таблетки раз в день в 1, 2, 4, 6 и 8 день болезни; оказывает выраженное противовирусное и иммунокорригирующее действие. Циклоферон может использоваться для проведения экстренной неспецифической профилактики ОРИ и гриппа в детских и подростковых коллективах в период подъема респираторной заболеваемости.
Арбидол оказывает ингибирующее действие на вирусы гриппа А и В, стимулирует фагоцитоз и антителообразование, обладает интерферониндуцирующей активностью и иммуномодулирующими свойствами, предупреждает постгриппозные осложнения, снижает частоту обострений хронических заболеваний, нормализует иммунологические показатели. Для лечения назначают 200 мг 3 раза в сутки – 3-5 дней, для профилактики – 200 мг 2 раза в неделю на период роста респираторных заболеваний.
Амиксин (тилорон) эффективен в отношении вируса гриппа и других ОРИ. Стимулирует в организме образование α, β, γ интерферонов. Лечебная доза 0,125 первые два дня, затем 0,125 через день, на курс лечения – 6 таблеток. Профилактическая эффективность у детей не исследовалась, у взрослых с целью профилактики назначают по 0,125 в день после еды, на курс – 6 таблеток. При применении возможны диспепсические явления, кратковременный озноб. Препарат противопоказан при индивидуальной непереносимости, в период беременности и лактации, детям младше 7 лет.
Высокоэффективным индуктором интерферона является ридостин (препарат растительного происхождения), используется при тяжелых и осложненных формах гриппа.
Гипорамин – противовирусный препарат растительного происхождения оказывает интерферониндуцированное, иммуномодулирующее и антимикробное действие. Рекомендуется при гриппе по 0,02 сублингвально 4-6 раз в день в течение 5 дней; 0,05 2 раза в сутки в виде ректальных свечей 3 дня или ингаляции 0,2% раствора.
Интерфероногенной активностью обладают некоторые травы: арника, мать-и-мачеха, омела белая, кубышка желтая, облепиха сибирская. Большинство этих препаратов способны снизить заболеваемость ОРИ в 2-3 раза.
При назначении индукторов интерферона надо помнить, что чувствительность к ним у пациентов разная, ответ системы интерферонгенеза индивидуален, отличается по силе и времени ответа. Чувствительность к индукторам интерферона снижается при наличии инфекций, хронических заболеваний, интоксикаций, иммунодефицита. Длительный, более рекомендованного, прием индукторов может приводить к гипореактивности системы интерферонгенеза.
Патогенетическая терапия направлена на борьбу с интоксикацией, сосудистыми и циркуляторными расстройствами. При неосложненном гриппе включают в комплекс лечения антигистаминные препараты, рутин, аскорбиновую кислоту, препараты кальция.
При гриппе или ОРИ как вспомогательное средство применяют полиоксидоний, обладающий детоксирующим, антиоксидантным и иммуномодулирующим действием.
Многообразие симптомов ОРИ обусловливает целесообразность использования комплексных многокомпонентных препаратов, взаимно усиливающих фармакологический эффект за счет одновременного приема различных по механизму действия, но взаимодополняющих ингредиентов в оптимальном соотношении доз с учетом совместимости и синергичности их действия. Именно такие препараты в настоящее время рассматриваются, как средства первой линии патогенетической и симптоматической терапии.
В лечении гриппа и ОРИ широко используется парацетамол (0,5 3-4 раза в день), парацетамолсодержащие препараты (колдрекс, колдакт и другие), комплексные препараты на основе аспирина (антигриппин), нимесил (нимесулид, найз, нимика и т.д.). В состав антигриппина входит аспирин 500 мг, димедрол 20 мг, рутин 20 мг, лактат кальция 100 мг, аскорбиновая кислота 300 мг. Препарат назначают в среднем по 3 порошка в день в течение 3-5 дней.
Из симптоматических средств более предпочтительно применение препаратов, которые не содержат в своем составе аспирин, так как при ее приеме даже в низких дозах резко повышается риск развития геморрагических осложнений (инсульта). Аспирин-содержащие препараты не должны назначаться детям и подросткам, которые болеют или находятся в стадии выздоровления после ветряной оспы, гриппа или гриппоподобных инфекций, а также длительно получающим аспирин, из-за риска возникновения синдрома Рея.
Синдром Рея — острое состояние, возникающее у детей и подростков (чаще в возрасте 4-12 лет) на фоне лечения лихорадки вирусного происхождения (корь, грипп, ветряная оспа) аспирин-содержащими препаратами и характеризующееся быстро прогрессирующей энцефалопатией и развитием жировой инфильтрации печени, приводящими к прогрессирующим нарушениям функции нервной системы и печени. Смертность при синдроме Рея достигает 40%.
Предпочтительны комбинации парацетамола (анальгезирующее, жаропонижающее действие) с фенилэфрином (являясь α1-адреномиметиком оказывает сосудосуживающее действие, уменьшает и гиперемию слизистых), кофеином (усиливает аналгезирующее действие ацетаминофена и улучшает венозный отток) и хлорфенамином или фенирамином (блокатор гистаминовых Н1-рецепторов оказывает противоаллергическое действие, уменьшает проницаемость сосудистой стенки). Торговое название препаратов «Ринза» (по 1 таблетке 3 раза в сутки), «Ринзасип» (выпускается в виде саше по 5 грамм). Ринза назначается по 1 таблетке 3 раза в сутки, Ринзасип по 1 пакетику 3-4 раза, через 1-2 часа после еды, с большим количеством жидкости. Курс лечения – 5 дней.
Антигриппин – комбинированный препарат (парацетамол, аскорбиновая кислота, кальция глюконат, ремантадин, рутин, лоратадин), который является этиотропным и одновременно симптоматическим средством для лечения гриппа и других ОРИ. Оказывает противовирусное, интерфероногенное, жаропонижающее, противовоспалительное, обзболивающее, антигистаминное, ангиопротекторное действие.
Достаточно эффективным средством, обеспечивающим патогенетическое воздействие на ключевые звенья воспалительного процесса верхних дыхательных путей, является фенспирид = эреспал. Эреспал оказывает патогенетическое воздействие на ключевые звенья воспалительного процесса независимо от этиологии; уменьшает отек слизистой и гиперсекреции мокроты; противодействует бронхообструкции; улучшает отхождение мокроты и мукоцилиарный клиренс; воздействует на кашель. Выпускают в виде сиропа и таблеток по 80 мг.
Антибактериальные препараты при ОРИ не назначаются. Исключение составляют больные с хроническими заболеваниями органов дыхания, почек, сахарным диабетом, которым рекомендуют антибиотики широкого спектра действия с первого дня болезни в средних терапевтических дозах в течение 5-7 дней.
Широкое применение системных антибиотиков, нередко без достаточных на то оснований, особенно использование неадекватно малых доз и недостаточное по продолжительности, приводит к образованию резистентных к данному антибиотику штаммов возбудителей. При проведении системной антибиотикотерапии повышается риск развития побочных эффектов и аллергических реакций.
При лечении острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей можно при необходимости использовать различные средства местного воздействия, которые действуют непосредственно на слизистую верхних дыхательных путей. Преимуществом использования препаратов местного действия является также отсутствие или сведение до минимума резорбтивного действия лекарств.
В настоящее время имеются средства, позволяющие проводить антибактериальную и противовоспалительную терапию, воздействуя непосредственно на слизистую оболочку верхних дыхательных путей. Наиболее широко применяемым препаратом является фузафунжин (биопарокс). Его применение оказалось наиболее эффективным на ранних стадиях патологического процесса.
Всем пациентам проводится симптоматическая терапия: средства от кашля и насморка, отхаркивающие. При насморке назначаются сосудосуживающие препараты со сменой препарата каждые 3-4 дня.
При назначении противокашлевых препаратов прежде всего учитывается характер кашля (продуктивный, непродуктивный). Необходимость в назначении противокашлевой терапии возникает, как правило, при наличии непродуктивного, навязчивого кашля, так как он не приводит к эвакуации скопившегося в дыхательных путях секрета (то есть не несет функциональной нагрузки).
В этих случаях используют противокашлевые препараты центрального (наркотические и ненаркотические), периферического действия и комплексные препараты.
Противокашлевые препараты центрального действия подавляют функцию кашлевого центра продолговатого мозга. К ним относятся препараты с наркотическим эффектом (кодеин и другие) и препараты с
(форма выпуска)
противокашлевым действием в сочетании с обезболивающим, успокаивающим эффектом, такие как глауцин, бутамират и другие.
Препараты центрального действия показаны также при кашле, связанном с раздражением слизистых оболочек верхних отделов дыхательного тракта. В этих случаях лучший эффект достигается при одновременном назначении средств периферического действия, обладающих обволакивающим эффектом. Они представляют собой таблетки для рассасывания во рту или сиропы, содержащие экстракты эвкалипта, акации, лакрицы, липы, мед и другие (стрепсилс, холс и другие).
Хороший увлажняющий эффект дают аэрозоли и паровые ингаляции с растительными экстрактами (эвкалипт, эвкабал, бронхикум-ингалят и т.д.). Существуют комбинированные противокашлевые средства. Обычно эти препараты включают препарат центрального действия, антигистаминное, отхаркивающее и сосудосуживающее средства (бронхолитин, стоптуссин, синекод, лорейн). Иногда в эти препараты включен бронхолитик (солутан, трисолвин) и (или) жаропонижающий компонент, антибактериальные средства (гексапневмин, лорейн).
При наличии продуктивного кашля показано применение средств, улучшающих отхождение мокроты: отхаркивающих препаратов растительного происхождения в виде теплых отваров 6-8 раз в день (мать-и-мачеха, чабрец, подорожник большой, сосновые почки, термопсис и другие), мукорегуляторов и муколитиков.
При поражении слизистой глотки применяют антисептические средства (табл. № 3) в виде аэрозолей, растворов для полоскания или таблеток для рассасывания во рту (стопангин, стрепсилс, фарингосепт и другие).
Перспективным является использование комбинированных препаратов, сочетающий антимикробное, противовоспалительное и местное гипосенсибилизирующее действие, а также обладающих сосудосуживающим действием на слизистую носа. Таким требованиям отвечает новый препарат «полидекса с фенилэфрином» (неомицин, полимиксин, дексаметазон, фенилэфрин) в виде капель для носа. Используют также такие препараты комбинированного действия, как гикомицин-тева (капли в нос), виброцил, эвкабал.
Показаниями к введению противовирусного иммуноглобулина являются токсические формы гриппа, синдром крупа, гриппозные пневмонии.
Неспецифическая иммунотерапия показана при тяжелом течении гриппа и ОРИ, гриппозной пневмонии с низким содержанием в крови иммуноглобулина J.
Противогриппозный γ-глобулин вводится внутримышечно по 2-3 мл, сывороточный полиглобулин – по 3-6 мл в течение 2-3 дней.
Важное направление в профилактике и лечении рецидивирующих инфекций респираторного тракта связано с применением вакцин, содержащих лизаты бактерий – наиболее частых возбудителей инфекционных процессов. Широко используемыми препаратами этой группы являются ИРС-19 (иммуномодулирующий респираторный спрей), представляющий комплекс антигенов 19 наиболее распространенных возбудителей инфекции верхних дыхательных путей; бронхо-мунал (лизаты бактерий – возбудителей инфекций преимущественно трахеи и бронхов); имудон (лизаты бактерий – возбудителей инфекций преимущественно полости рта и глотки); рибомунил.
При лечении вирусной астении используют витамины, микроэлементы, иммуномодуляторы, ацетилкарнитин, антидепрессанты, ИРТ, психологическая коррекция, симптоматические средства (парацетамол, НПВП и др.). При синдроме послевирусной астении эффективны кемантан, арбидол, эхинацин. Кемантан нормализует гуморальный и стимулирует клеточный иммунитет, механизмы противовирусной защиты, является мягким психостимулятором. Назначают по 0,2 3 раза в день после еды, 10-14 дней, повторный курс – через две недели.
Особенности лечения гриппа и ОРВИ у беременных: не используются противовирусные препараты, можно применять интерферон, γ — глобулины, аскорбиновую кислоту, парацетамол (осторожно, так описаны редкие тератогенные эффекты). При присоединении бактериальной инфекции нельзя применять сульфаниламиды, триметоприм. Можно назначать пенициллины, цефалоспорины, биопарокс.
Лечение в старших возрастных группах желательно проводить интерфероном, γ-глобулином, полиглобулинами. При сопутствующей хронической бронхолегочной патологии с первого дня болезни назначают пенициллины, макролиды. В ходе лечения обязателен контроль диуреза (опасность декомпенсации при латентной хронической почечной недостаточности).
- тяжелое состояние больного: гипертермия, геморрагический синдром, спутанность сознания, менингизм, бред, гипоксия, нарушение ритма сердца, бледность кожи, уменьшение диуреза, тошнота, рвота;
- наличие симптомов дыхательной недостаточности и (или) отека легких, кровохарканья;
- бронхообструктивный синдром;
- острый отечный ларингит;
- присоединение пневмонии;
- острое воспаление придаточных пазух носа;
- наличие сахарного диабета и обострения соматических заболеваний, требующих госпитализации;
- группы риска – старшая возрастная группа (60 лет и более);
- эпидемиологические показания.
При гипертоксических формах гриппа больные экстренно госпитализируются специализированными (реанимационными) бригадами скорой помощи в инфекционные больницы, имеющие блоки интенсивной терапии.
В плановом порядке госпитализируются больные тяжелыми формами гриппа и ОРИ, лица, проживающие в общежитиях, одинокие, пожилые, нуждающиеся в уходе. До 5 дня болезни госпитализация в инфекционное отделение; после 5 дня (при наличии осложнений со стороны внутренних органов) – в терапевтические отделения.
Острое, часто встречаемое воспалительное заболевание бронхов. Заболеваемость острым бронхитом связана с распространенностью гриппа и других ОРИ. Типично нарастание частоты заболеваемости в конце декабря и начале марта.
В зависимости от причины выделяют вирусный и бактериальный бронхит, возможны и другие более редкие этиологические варианты. Довольно часто явления бронхита выявляют как компонент системных поражений.
Наиболее частыми клиническими проявлениями острого бронхита у взрослых бывают кашель (в 92% случаев) с выделением мокроты (в 62% случаев). Диагноз острого бронхита предполагают при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 недель (вне зависимости от наличия мокроты) и при отсутствии других заболеваний, проявляющихся кашлем. Диагноз выставляют на основании клинической картины после исключения других причин кашля.
Причинами длительного кашля могут быть (табл № 4): бронхиальная астма, хронический бронхит, ХОБЛ, инфекционные поражения легких (особенно туберкулез), синдром постназального затека, гастроэзофагеальный рефлюкс, побочный эффект лекарственных средств (ингибиторы АПФ, нитрофураны, β-адреноблокаторы, индапамид и др.), сердечная недостаточность, рак легкого, плеврит, саркоидоз, системные заболевания соединительной ткани и другая патология.
Дифференциальная диагностика острого бронхита
| Заболевание | Основные признаки | Комментарии |
| Пневмонии | Локальные признаки поражения легких | Диагностический стандарт – рентгенография органов грудной клетки; приоритет отдают клинике |
| Коклюш | Постоянный кашель у ранее иммунизированных взрослых; клиника может быть неспецифичной | Диагностический стандарт – положительный результат бакт. исследования или ПЦР |
| Хронические синуситы | Беспокоят затекание слизи в дыхательные пути и дискомфорт в области придаточных пазух носа | Диагностический стандарт – КТ придаточных пазух носа |
| Бронхиальная астма | Приступообразность и волнообразность симптоматики, облегчение от агонистов β2-адренорецепторов | Обратимость бронхиальной обструкции в пробах с агонис-тами β2-адренорецепторов; явления бронхиальной гиперреактивности могут сохраняться в течение 8 недель после перенесенного острого бронхита у куриль-щиков, а также атопиков в период поллинации |
| Гастроэзофагеальный рефлюкс | Кашель возникает после обильной еды, в положении лежа и уменьшается при изменении положения тела | Рекомендовано ФЭГДС, суточное мониторирование pH пищевода |
Более чем у 85% больных с нормальной рентгенограммой органов грудной клетки причиной длительного кашля (более 3 недель) бывают синуситы, бронхиальная астма и гастроэзофагеальный рефлюкс.
В лечении используют немедикаментозные (облегчение выделения мокроты, использование увлажнения воздуха в месте пребывания больного) и медикаментозные методы:
- Препараты, подавляющие кашель (производные декстрометорфана и кодеина) показаны только в случаях интенсивного кашля.
- Бронходилататоры назначают при изнуряющем кашле и доказанной бронхиальной обструкции.
- Антибактериальная терапия не показана при неосложненном течении заболевания, так как в большинстве случаев заболевание имеет вирусную этиологию. Лечение антибиотиками показано при явных признаках бактериального поражения бронхов (увеличение количества мокроты, наличие гнойной мокроты, нарастание интоксикации и одышки). Препаратами выбора являются макролиды (азитромицин, кларитромицин) или амоксициллин.
Острый тонзиллит – общее острое инфекционно-аллергическое заболевание, проявляющееся острым местным поражением лимфоаденоидной ткани глоточного кольца.
Классификация ангин
Классификация ангин основывается на данных фарингоскопической картины:
Банальные (вульгарные) ангины: катаральная; фолликулярная; лакунарная; смешанная.
Атипичные ангины: Симоновского-Венсана (язвенно-некротическая); герпетическая; флегмонозная; грибковая; смешанная.
Ангины при инфекционных заболеваниях: дифтеритическая; скарлатинозная; коревая; сифилитическая; ангина при ВИЧ-инфекции.
Ангины при заболеваниях крови: агранулоцитарная; моноцитарная; ангина при лейкозах.
При проведении дифференциальной диагностики широко используются
особенности их клинической картины.
Признаки банальных ангин
- выраженные симптомы интоксикации;
- изменения в обеих небных миндалинах;
- длительность ангины не более 10-14 дней;
- первичный фактор в этиологии – бактериальная инфекция.
Для катаральной ангины характерно острое начало, в горле появляются
ощущение жжения, сухости, першения, затем небольшая боль при глотании, повышение температуры тела обычно до субфебрильных цифр. Признаки интоксикации выражены умеренно. При осмотре: разлитая гиперемия небных миндалин и краев небных дужек, слизистая набухшая, инъекция сосудов, гнойных налетов нет, язык сухой, обложен белым налетом, иногда незначительное увеличение регионарных лимфатических узлов. Обычно болезнь продолжается 3-5 дней.
Фолликулярная ангина: острое начало с повышения температуры до 38-39ْ С, резкая боль при глотании, часто иррадиирующая в ухо, симптомы интоксикации (головная боль, слабость, озноб, артралгии). При осмотре: отек и инфильтрация небных миндалин, распространяющиеся на мягкое небо и дужки. На небных миндалинах многочисленные округлые желтовато-белые точки 1-3 мм (симптом «звездного неба, описанный Н.П. Симановским). Увеличенные и болезненные регионарные лимфатические узлы.
Лакунарная ангина протекает более тяжело с выраженной интоксикацией. При осмотре: на гиперемированной поверхности слизистой миндалин в области устьев лакун участки некроза и слущивания эпителия в виде островков желтовато-белого налета. Участки налета сливаются и могут покрывать большую часть миндалины, не выходя за ее пределы. Налет снимается легко без повреждения подлежащего слоя. В период отделения налета (2-5 день) чаще всего выраженность симптомов уменьшаетс, однако температура остается субфебрильной до стихания воспалительных изменений в регионарных лимфатических узлах.
Атипичные ангины
Язвенно-некротическая ангина: единственной жалобой может быть
ощущение инородного тела при глотании, иногда гнилостный запах изо рта. Самочувствие страдает мало, температура в норме. При осмотре: на поверхности одной из небных миндалин серовато-зеленые массы, после их снятия видна язва с неровными краями, дно которой покрыто грязным серо-желтым налетом.
Герпетическая ангина: инфекция передается воздушно-капельным путем, начало заболевания острое, лихорадка 38-40ْ С; резкая боль в горле при глотании, головная боль, слабость. Характерным проявлением является односторонний конъюнктивит. При осмотре: на мягком небе, язычке, небных дужках, миндалинах и задней стенке глотки красноватые пузырьки. Регионарная лимфаденопатия.
Флегмонозная ангина: связана с гнойным расплавлением участка миндалины. Часто поражение одностороннее. Причины: осложнение банальных ангин, травма твердыми кусочками пищи. Выраженные клинические проявления и интоксикация. При осмотре: миндалина гиперемирована, увеличена в размерах, поверхность ее напряжена.
Грибковая ангина: острое начало с незначительной лихорадкой, боли, сухость в горле, першение. Часто снижение иммунитета, питания, нерациональная антибактериальная терапия. При осмотре: гиперемия слизистой, на которой видны белые пятна в виде островков творожистых масс, распространяющиеся на небные дужки, язычок и корень языка.
Дифтеритическая ангина: путь передачи воздушно-капельный или контактный, инкубационный период 2-7 дней. Острое начало с подъемом температуры до 38ْ С, постепенно нарастающее ухудшение состояния.
Формы дифтерии: локализованная (пленчатая, островчатая, катаральная), распространенная с поражением гортани, носа, глотки; токсическая (геморрагическая, гангренозная).
Выраженная интоксикация, боль в горле, увеличивающаяся на 2-е сутки,
неприятный запах изо рта. При осмотре: лихорадочный румянец щек, яркие сухие губы. Небные миндалины отечны, гиперемированы. На миндалинах с переходом на передние и задние дужки, язычок, слизистую гортани грязно-серые налеты, с трудом снимающиеся шпателем, после их снятия видно геморрагическое отделяемое.
Скарлатинозная ангина: инкубационный период 5-6 дней, острое начало с подъемом температуры до 38-40ْ С. Воспаление в глотке предшествует высыпаниям, уже в первые часы резкая гиперемия слизистой глотки, распространяющаяся на твердое небо. На 3-й день язык становится малиново-красным. Локализация процесса на небных миндалинах, диапазон его различен (от катарального до гнойно-геморрагического). Регионарная лимфаденопатия.
Коревая ангина: инкубационный период 10 дней, острое начало заболевания с лихорадкой до 38-39ْ С. Поражение глотки в продроме и на стадии высыпаний, воспаление верхних дыхательных путей и конъюнктивит на фоне умеренного токсикоза. Пятна Филатова-Коплика на внутренней поверхности щек. Гиперемия и умеренный отек слизистой мягкого неба. Поражение небных миндалин по типу фолликулярной или лакунарной ангины.
Сифилитическая ангина: температура тела в норме или субфебрилитет, боли в горле при глотании отсутствуют. При осмотре: разлитая отечность на фоне гиперемии медно-красного цвета, распространяющаяся на небные дужки, слизистую мягкого и твердого неба. Гладкая безболезненная эрозия до 0,3-0,5 см красного цвета с валикообразным утолщением краев, дно покрыто сальным налетом, у основания пальпируется плотный инфильтрат.
Ангина при ВИЧ-инфекции: протекает по типу мононуклеарной – лимфоаденопатия, гепато- и спленомегалия, грязно-серые налеты на небных миндалинах, иногда переходящие на слизистую глотки, напоминая дифтерию. Может протекать как грибковая.
Ангины при заболеваниях крови
Моноцитарная ангина: заражение происходит воздушно-капельным или контактным путем, инкубационный период 4-5 дней. Начало заболевания с лихорадки (39-40 ْ С) постоянного или скачкообразного характера. Ранняя регионарная лимфаденопатия, затем – отдаленная с вовлечением подмышечных, паховых, абдоминальных лимфоузлов. Постоянные воспалительные изменения в глотке, в основном в области небных миндалин. При осмотре: налеты грязно-серого цвета (остаются несколько недель и даже месяцев), иногда переходящие на слизистую небных дужек, язычка, глотки, напоминая картину дифтерии.
Агранулоцитарная ангина: при острой форме заболевание развивается в течение суток: тяжелое общее состояние, слабость, лихорадка 38-40 градусов с ознобом, сильные боли в горле, нарушение глотания, слюнотечение, гнилостный запах изо рта. Язвенно-некротические изменения небных миндалин, в процесс вовлекается слизистая рта, глотки, гортани. Некротический процесс может распространяться в глубину ткани на кость.
Ангина при лейкозах: острый или хронический процесс. Лейкоз манифестирует некротическими или септическими осложнениями, геморрагическим диатезом, прогрессирующей анемией. Боли при глотании, неприятный запах изо рта. При осмотре: в глотке катаральные, затем -фибринозные и язвенно-некротические изменения. Регионарной лимфаденопатии нет.
Клинические признаки острого тонзиллита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А
При развитии острого воспаления глотки чрезвычайно важно провести дифференциальный диагноз между вирусной этиологией заболевания, при которой системная антибиотикотерапия не показана, и бактериальным тонзиллитом (табл. № 5), требующим назначения определенных антибактериальных препаратов. Наиболее частым и значимым бактериальным агентом, вызывающим тонзиллит, является β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА).
Большое социальное и медицинское значение БГСА-инфекции обусловлено быстрым ее распространением и высокой контагиозностью, а также развитием гнойных и негнойных осложнений, сопровождающихся высокой инвалидизацией и смертностью.
| Клинические признаки | БГСА-тонзиллит | Нестрептококковая инфекция глотки |
| Возраст | Наиболее часто 5-15 лет | Любой возраст |
| Начало заболевания | Внезапное | Более постепенное |
| Лихорадка | Высокая (≥38 ◦ С) | Чаще субфебрилитет |
| Клинические признаки воспале-ния глотки | Гиперемия, отечность фарингеальной области и миндалин, увеличение миндалин, гнойный экссудат, точечные геморрагии на мягком небе | Гиперемия фарингеальной области |
| Другие признаки | Болезненность передних шейных лимфатических узлов | Кашель, охриплость голоса, ринит, конъюнктивит, диарея |
Как правило, БГСА-инфекция передается воздушно-капельным путем, источником инфекции являются больные и бессимптомные носители (реже). Наибольшая заболеваемость выявляется в осенне-зимний период и ранней весной.
Специфические клинические симптомы, указывающие на этиологию острого тонзиллита отсутствуют. Наиболее оптимальными скриннинговыми критериями диагностики тонзиллита для взрослых (R.Centor) являются:
- повышение температуры тела;
- наличие гнойно-экссудативных явлений в области миндалин;
- увеличенные и болезненные передние шейные лимфатические узлы;
- отсутствие кашля.
Комбинация трех основных признаков обнаружена почти у 80% больных.
В типичных случаях острый БГСА-тонзиллит протекает клинически как фолликулярная или лакунарная ангина. Длительность периода разгара болезни без лечения 5-7 дней. Регионарный лимфаденит может сохраняться до 10-12 дней. Диагноз должен быть подтвержден микробиологическим исследованием мазка с миндалин и (или) задней стенки глотки, взятым до начала лечения.
Диагноз острого тонзиллита устанавливается на основании клинической картины, результатов бактериологического исследования после исключения ангин другой этиологии.
БГСА-тонзиллит обычно заканчивается выздоровлением, иногда даже без лечения, но возможно развитие осложнений.
Осложнения БГСА-тонзиллита
Гнойные осложнения являются редкими, но чрезвычайно опасными, нередко сопровождаются мультиорганной недостаточностью и высокой смертностью, превышающей 30%:
- перитонзиллярный или ретрофарингеальный абсцесс;
- мастоидит;
- некротизирующий фасциит;
- стрептококковый миозит;
- стрептококковый токсический шокоподобный синдром.
Негнойные осложнения:
- острая ревматическая лихорадка;
- острый гломерулонефрит (5-6 сутки нормальной температуры, т.е. 8-10 день болезни);
- миокардит (в первые дни периода реконвалесценции, симптоматика скудная: стойкие очаговые изменения ЭКГ, умеренное повышение 1-2-й фракции лактатдегидрогеназы);
- полиартрит;
- холецистохолангит.
Ведение больных острым тонзиллитом
Для лечения больных острым тонзиллитом участковый терапевт должен организовать стационар на дому на срок не менее 3 дней с ежедневным наблюдением пациента. До начала антибактериальной терапии необходимо забрать материал для бактериологического исследования (в том числе мазок из зева на дифтерию).
Рекомендации по ведению больного ангиной (В.С. Дергачев, 2007)
| Лечебные мероприятия | Сроки назначения | |
| 1 | Постельный режим | До снижения температуры |
| 2 | Молочно-растительная диета | На период терапии |
| 3 | Детоксикация: обильное питье (морсы, минеральная вода) | До исчезновения симптомов интоксикации |
| 4 | Антибактериальная терапия | Средне-терапевтический курс |
| На период лечения | ||
| Обследование: общий анализ крови, мочи, ЭКГ по показаниям | На 7-10 день | |
| Осмотр ЛОР-врача | На 7-10 день от начала лечения | |
| Реабилитация: физиотерапия, закаливание, иммунореабилитация | После выздоровления | |
Лечение должно быть комплексным (табл. № 6, 7): антибиотики широкого спектра действия, парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты, аскорбиновая кислота, местное использование антисептиков. Использование только местного лечения не допустимо, так как возможно развитие осложнений.
Антибактериальная терапия при остром стрептококковом тонзиллите
| Антибиотик | Суточная доза | Длительность лечения (дни) | |||||||||||||
| Пенициллины | |||||||||||||||
| Ампициллин Амоксициллин/сульбактам | 500 мг 4 раза в день 1 г в 3 приема | 10 | |||||||||||||
| Цефалоспорины | |||||||||||||||
| Цефадроксол Цефуроксим | 30 мг/кг в 1 прием 0,5 2 раза в день | 10 | |||||||||||||
| Респираторные фторхинолоны (препараты резерва) | |||||||||||||||
| Левофлоксацин Моксифлоксацин | 500 мг в 1 прием 400 мг в 1 прием | 10 | |||||||||||||
| Макролиды | |||||||||||||||
| Азитромицин Спирамицин | 12 мг/кг в 1 прием 10 | ||||||||||||||
| При непереносимости макролидов и β-лактамов линкосамиды | |||||||||||||||
| Линкомицин Клиндамицин | 30 мг/кг в 3 приема Антибактериальная терапия необходима для ликвидации симптомов инфекции, предотвращения ее дальнейшего распространения и предупреждения развития гнойных и негнойных осложнений. Антибактериальная терапия может быть начата до получения результатов бактериологического исследования при наличии эпидемиологических и клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию острого тонзиллита. Необходимо отметить, что микробиологический метод имеет сравнительно низкую чувствительность: в 30-50% случаев возбудитель не высевается при первом исследовании. Только у 30-50% больных обнаружение возбудителя коррелирует с клиническими проявлениями. Средствами выбора при лечении острого тонзиллита являются препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины. Курс антибиотикотерапии – 7-10 дней. В случае плохой переносимости пенициллинов и цефалоспоринов назначают макролиды. Бензатин бензилпенициллин (экстенциллин) используют в случаях
Препарат назначают по 2,4 млн ЕД внутримышечно однократно. Использование линкозамидов (как препаратов первой очереди) не рекомендуется во избежание утраты роли этих препаратов как средств выбора для лечения инфекционной патологии костно-суставной системы. Применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола и хлорамфеникола при БГСА-инфекции глотки вообще не оправдано из-за высокой частоты резистентности и соответственно низкой эффективности. В тех случаях, когда диагноз БГСА-тонзиллита не подтверждается, при лечении ангины оправдано назначение антибактериальных средств местного действия (табл. № 8). Основным их достоинством является непосредственное попадание на слизистую оболочку миндалин и глотки и отсутствие или сведение к минимуму резорбтивного действия, что особенно важно при лечении беременных и кормящих женщин. Доказанной эффективностью обладает фузафунжин (биопарокс) для ингаляций через каждые 4 часа. Препарат обладает широким спектром антимикробного действия и противовоспалительным эффектом. При катаральной ангине может быть достаточным использование биопарокса в виде монотерапии. При тяжелых формах ангины требуется назначение системной антибиотикотерапии, а биопарокс может назначаться только как вспомогательный препарат. На большинство возбудителей тонзиллита (грамположительных и грамотрицательных) бактерицидное действие оказывает грамицидин С, выпускаемый в виде Граммидина и Граммидина с анестетиком (+ лидокаин, масло эвкалипта и ментол). При совместном использовании с другими антимикробными препаратами происходит усиление их действия. Препарат назначают с 12 лет, применяют после еды, рассасывая, по 2 таблетке 4 раза в день. После применения необходимо воздержаться от приема пищи и напитков 1-2 часа. Курс лечения – 5-6 дней. Для местного использования можно рекомендовать другие вспомогательные средства: стопангин, стрепсилс, ринза-лорсепт и др. В комплекс лечения включают, при необходимости, парацетамол и НПВП. Всем пациентам показаны антигистаминные средства (супрастин, тавегил, кларитин и др.), аскорбиновая кислота до 2-3 грамм в сутки (другие витаминные препараты). Назначают полоскание глотки 5-6 раз в течение дня теплым раствором фурациллина (1:5000), содо-солевым раствором, отварами трав (эвкалипт, календула, шалфей, ромашка), растворами октенисепта (разведение 1:6), мирамистина (0,01%) и др. Можно назначать согревающие компрессы на подчелюстную область, со сменой их каждые 4 часа. Для повышения местной и общей резистентности организма используют иммуномодулятор имудон (по 1 таблетке 5 раз в день в течение недели, затем по 1 таблетке 3 раза в день — неделю); фитопрепарат тонзилгон (взрослым 25 капель 5 раз в сутки, после купирования острых проявлений кратность приема сокращают до 3 раз; курс – 4-6 недель). Местные антисептики
Диспансерное наблюдение Все больные, перенесшие «гнойные» тонзиллиты (ангины), подлежат диспансерному наблюдению в течение месяца (в этот период времени чаще всего развиваются осложнения). После курса лечения еще на 5-7 дней назначают НПВП, аскорбиновую кислоту, поливитамины. Первый осмотр проводится через 7-10 дней, при отсутствии жалоб, изменений в объективном статусе, данных дополнительных методов исследования (анализах крови, мочи, ЭКГ) повторный осмотр назначается через три недели. При отсутствии патологических изменений пациент переводится для последующего наблюдения во 2-ю группу диспансерного наблюдения. Экспертиза временной нетрудоспособности при острых заболеваниях верхних дыхательных путей При гриппе и ОРВИ легкой степени пациент нетрудоспособен 3-5 дней, при средне-тяжелом течении – до 7-8 дней; при тяжелом и гипертоксическом течении гриппа – 30-40 дней. Если у пациента с ОРВИ имеются сопутствующие заболевания, которые могут декомпенсировать (ревматическая болезнь, ревматоидный артрит, болезни бронхолегочной системы, почек и другие), сроки временной нетрудоспособности увеличиваются на 2-3 дня для исключения обострения сопутствующих заболеваний. Увеличение сроков нетрудоспособности возможно так же по социальному критерию, когда работа пациентов связана с вредными условиями труда, переохлаждением. Если грипп или ОРИ легкого течения осложнились пневмонией, синуситом или другой патологией, либо в ходе вирусной инфекции обострились хронические заболевания, сроки нетрудоспособности определяются тяжестью течения этих заболеваний и степенью декомпенсации функции органов. Пациенты после перенесенных гриппа и ОРИ в трудоустройстве не нуждаются. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при острых тонзиллитах приведены в таблице № 9. Показателями здоровья после перенесенной ангины являются нормальная температура тела в течение 7 дней, отсутствие болей в горле и болезненности при пальпации лимфатических узлов, нормальные показатели анализов крови, мочи и ЭКГ. После «гнойной» ангины больные нуждаются в кратковременном трудоустройстве (на 10-15 дней) при наличии противопоказанных факторов в работе. Трудоустройство осуществляется ВК. Средние сроки временной нетрудоспособности при острых инфекциях верхних дыхательных путей (J00-J06) источник | ||||||||||||||