Меню Рубрики

Диспансерное наблюдение больных перенесших ангину

Ангина (острый тонзиллит ) – острая инфекционная болезнь, протекающая с воспалением небных миндалин и регионарных к ним лимфатических узлов.

Причина болезни. В большинстве случаев (80-90%) возбудителями ангины являются бактерии стрептококки.

Источники инфекции

Источниками инфекции при ангине являются больные различными формами острых стрептококковых заболеваний и «здоровые» носители стрептококков. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с локализацией микробного очага в области верхних дыхательных путей (ангина, скарлатина ).

Распространение стрептококков происходит воздушно-капельным путем. Этот путь передачи возбудителя обусловливает заражение восприимчивых лиц, находящихся в условиях тесного и достаточно продолжительного общения с источником инфекции, особенно в помещениях с низкой температурой и высокой влажностью воздуха. Возможно возникновением вспышек ангин при употреблении пищевых продуктов (молоко, мясной фарш, варенье, овощи, компоты, кисели, картофельное пюре), зараженных лицами с гнойничковыми поражениями кожи, вызванных стрептококками, которые способны размножаться в указанных продуктах.

Процесс развития ангины

Воротами инфекции и основным очагом размножения возбудителя служат миндалины. Из очага стрептококк может распространяться по кровеносным и лимфатическим сосудам, вызывая различные осложнения – паратонзиллярный абсцесс, воспаление среднего уха и другие. Стрептококковые ангины представляют большую медицинскую проблему, поскольку при недостаточно эффективном лечении заболевания могут являться причиной так называемых метатонзиллярных заболеваний – ревматизм, миокардит, гломерулонефрит. Выраженного иммунитета после перенесенной ангины не возникает.

Восприимчивость людей к ангине составляет примерно 10-15%. Наиболее подвержены ей люди молодого возраста (до 30 лет). На их долю приходится до 75% всех заболеваний.

Признаки ангины

Инкубационный период при ангине составляет 1-2 суток. Болезнь начинается остро с озноба, общей слабости, головной боли, ломоты в суставах, болей в горле при глотании. Озноб продолжается 15-30 минут, затем сменяется чувством жара. Температура тела колеблется в пределах 38-39 ?С.

Боль в горле в начале незначительно беспокоит только при глотании, затем постепенно увеличивается, становится постоянной, достигая максимальной выраженности на вторые сутки.

Для ангины характерно увеличение и болезненность уплотненных углочелюстных лимфатических узлов (определяются при прощупывании на уровне углов нижней челюсти слева и справа): они увеличены в размерах, эластичны, не спаяны между собой и кожей.

Небные дужки, язычок, миндалины, а иногда и мягкое небо в первые дни ярко-красного цвета. На миндалинах могут быть гнойнички или участки скопления гноя.

Распознавание ангины

Постановка диагноза ангины – весьма ответственное решение, так как сходные признаки имеют другие, очень серьезные заболевания, несвоевременная диагностика которых может привести к смертельному исходу (дифтерия и другие). Поэтому при появлении болей в горле при глотании всегда необходимо обратиться к врачу.

Не повторяя приведенные выше признаки ангины, укажем на то, что не свойственно ангине:

резкий отек слизистой ротоглотки, особенно небных дужек, мягкого неба и миндалин (дифтерия);

распространение налетов за пределы миндалин (дифтерия);

высыпания на коже, кроме герпетических;

воспаление слизистой оболочки глаза и века;

воспаление других лимфоузлов (заднешейных, шейных боковых и др.), кроме углочелюстных;

При любой ангине производится бактериологическое исследование мазка с миндалин для выявления возбудителя заболевания, в том числе на дифтерию.

Лечение ангины

Больные ангиной, независимо от тяжести состояния и периода болезни (даже в периоде выздоровления) нуждаются в антибактериальном лечении для предупреждения развития в последующем ревматизма, миокардита, гломерулонефрита. Не следует применять сульфаниламиды и тетрациклин, так как к ним стрептококки не чувствительны.

В лихорадочный период рекомендуется обильное питье. Жаропонижающие (ацетилсалициловая кислота, амидопирин) показаны лишь при температуре тела 39 ?С и выше. Прием этих препаратов способствует быстрому снижению температуры тела и создает мнимое благополучие. Это ведет к быстрому расширению режима больным, а впоследствии и к осложнениям.

В остром периоде болезни и в первые дни нормальной температуры тела необходим постельный режим, затем полупостельный и домашний до 7-го дня нормальной температуры тела. В это время показан прием поливитаминов по 2 драже 3 раза в день.

При ангине местное лечение в виде полосканий горла и согревающих компрессов на шею существенной роли не играет. В первые дни болезни при повышенном слюноотделении полезны полоскания рта теплым 2% раствором соды.

Показателями здоровья после перенесенной ангины являются нормальная температура тела в течение 5 дней, отсутствие болей в горле и болезненности при прощупывании углочелюстных лимфатических узлов, нормальные показатели анализов крови, мочи и электрокардиограммы.

В течение недели после ангины рекомендуется исключить большие физические нагрузки.

При появлении болей в горле, повышении температуры тела или появлении каких-либо других отклонений в здоровье в течение 1-2 месяцев после перенесенной ангины следует безотлагательно обратиться к врачу, так как в эти сроки часто наступают рецидивы ангины и возникают различные осложнения.

Диспансеризация при ангине

За переболевшими устанавливается медицинское наблюдение в течение 1 месяца. На 1-й и 3-й неделе после выписки производится исследование крови и мочи, при необходимости – ЭКГ.

Предупреждение ангины

Больного ангиной желательно изолировать в отдельной комнате, выделить ему личную столовую посуду, полотенце.

источник

В связи с возможностью развития у реконвалесцентов после ангины метатонзиллярных осложнений необходимо в течение 1 мес после выписки активное наблюдение за ними участкового терапевта не реже 1 раза в неделю. При этом нужно обращать внимание на самочувствие (наличие общей слабости, быстрой утомляемости, потливости, познабливания или жара в вечернее время, болей или неприятных ощущений в области сердца,сердцебиений, болей в пояснице), состояние ротоглотки и регионарных к миндалинам углочелюстных лимфоузлов, сердечно-сосудистой системы (тахикардия, аритмия, гипотония, изменение тонов сердца).

При выявлении перечисленных симптомов делают контрольные клинические анализы крови и мочи, ЭКГ, а затем консультируют реконвалесцентов у соответствующих специалистов поликлиники — оториноларинголога, кардиолога, нефролога, ревматолога, которые принимают решение о дальнейшем их обследовании и лечении.

Если в течение 1 мес после выписки реконвалесцентов на работу (учебу) никаких нарушений в состоянии их здоровья не отмечается и наступает полная нормализация клинических показателей крови и мочи, а также ЭКГ, дальнейшее наблюдение прекращается.

Таким образом, главными мероприятиями в отношении лечения больных ангиной и профилактики у них метатонзиллярных осложнений являются: своевременная комплексная этиопатогенетическая терапия в соответствии с описанными выше научно обоснованными схемами ее применения, тщательное обследование реконвалесцентов перед выпиской с обязательным клиническим исследованием крови, мочи, ЭКГ в установленные сроки, освобождение переболевших от тяжелых физических нагрузок в течение 5—7 сут после выписки, а также наблюдение за ними в течение 1 мес.

Наибольшего внимания заслуживают реконвалесценты в первую неделю после выписки, особенно те из них, которые госпитализированы позднее 2-х суток болезни, а также заболевшие ангиной в течение 1 мес повторно. Правильно проведенное лечение больных ангиной и дальнейшие контрольные мероприятия в периоде реконвалесценции позволяют предупреждать развитие осложнений.

Проблемой ангины и связанных с нею метатонзиллярных заболеваний занимаются инфекционисты, терапевты, оториноларингологи, педиатры, эпидемиологи и другие специалисты. Это обстоятельство обусловливает существование разных взглядов на вопросы этиологии, эпидемиологии, а соответственно — и профилактики этих болезней Например, отдельные врачи до сих пор придерживаются давно устаревших представлений о том, что ангина — преимущественно эндогенное заболевание.

Решающую роль в его возникновении они отводят переохлаждениям организма, вызывающим снижение резистентности и создающим условия для проявления патогенного действия аутоинфекции. Вместе с тем имеются бесспорные научно обоснованные доказательства, что ангина является инфекционным заболеванием, способным к распространению среди людей, особенно интенсивно среди тех лиц, которые находятся в организованных коллективах. Как известно, эпидемический процесс возникает при наличии источника инфекции, путей передачи ее и восприимчивых субъектов. Соответственно, профилактика каждого инфекционного заболевания, в том числе и ангины, может быть эффективной, если она предусматривает меры в отношении всех звеньев, от которых зависит эпидемическая ситуация.

Главным звеном эпидемического процесса при ангине является источник возбудителей заболевания — стрептококков группы А (следует уточнить, что только стрептококковая ангина имеет тенденцию к эпидемическому распространению). Основным источником стрептококков группы А в коллективах являются больные первичной и повторной стрептококковой ангиной, а также скарлатиной, дополнительный источник — здоровые носители.

Практически все современные способы борьбы с источниками стрептококковой инфекции сводятся к применению этиотропных средств, т. е. эффективное этио-тропное лечение больных первичной и повторной ангиной, а также санация с помощью этиотропных средств здоровых носителей стрептококков являются основными мероприятиями против данного звена эпидемического процесса.

В настоящее время предложен ряд схем этиотропного лечения больных ангиной и скарлатиной. Их обзор приведен в гл. «Лечение». Здесь же следует отметить, что применение для этих целей сульфаниламидов и тетрациклинов малоэффективно. Наиболее быстрое подавление стрептококков в организме достигается при применении биосинтетических и полусинтетических пенициллинов. Из них наиболее выраженным антистрептококковым действием обладает бензилпенициллин, применяемый по 4500 ЕД/кг массы тела через каждые 4 ч, оксациллин по 10 000 мкг/кг и метициллин по 7000 мкг/кг — через 6 ч. Нами установлено, что полное подавление стрептококков в ротоглотке больных ангиной при таком лечении наступает максимально через 27 ч.

Относительно быстрого антистрептококкового эффекта можно достигнуть также и от однократного применения дюрантных препаратов пенициллина — бициллина-3 или бициллина-5 (по 22 000 ЕД на 1 кг массы тела). Исчезновение стрептококков из миндалин больных ангиной в этом случае наблюдается максимально через 33 ч. Однако показатели клинического выздоровления и отдаленные исходы заболевания при лечении больных ангиной дюрантными пенициллинами значительно хуже, чем при применении бензилпенициллина и оксациллина.

Таким образом, наиболее эффективными в отношении стрептококков являются антибиотики пенициллинового ряда — бензилпенициллин, оксациллин, бициллин. Вместе с тем, учитывая относительно низкий клинический эффект дюрантных пенициллинов при ангине, их нецелесообразно применять самостоятельно (без бензилпенициллина) для лечения больных данным заболеванием.

источник

Лечение больных ангиной. Диспансерное наблюдение врача части за переболевшими ангиной военнослужащими.

Патогенез, клиника чумы.

Чума — острая природно-очаговая инфекционная болезнь, характеризуется тяжелейшей интоксикацией, лихорадкой, поражением кожи, лимфатических узлов, легких, способностью принимать септическое течение. Относится к особо опасным инфекциям.

Эпидемиология. Основным резервуаром инфекции в природе являются различные виды грызунов (крысы, суслики, мышевидные грызуны, тарабаганы и др.) и зайцеобразные разных видов. Хищники, уничтожающие грызунов, также могут распространять чуму (кошки, лисы, собаки). Эпидемии чумы среди людей часто были обусловлены миграцией крыс, заражающихся в природных очагах. Переносчик инфекции — блоха.

Воротами — кожа,с\о ДП, конъюнктивы и ЖКТ(?). Укус –кож.пораж.(пятно—папула—везикула—язва—рубец), м.б. В л\у иерсении размножаются — серозно-геморрагического воспаления с некрозом, периаденитом. Бубоны. При гематогенном заносе в легкие – 2ая легочная чума, интенсивное выделение возбудителя с капельками мокроты. При 1ой легочной чуме быстро разв. фиб.-некрот. изм. в легких, массивная бактериемия, резко выраженная общая интоксикация.

Геморраг. септицемия. Многочисленные кровоизлияния в серозные оболочки. У непривитых — 100% восприимчивость, для развития болезни достаточно 100—500 микробных клеток. После перенесенной чумы остается иммунитет.

При бубонной форме ИП от 2 до 7 дней, при легочной до 1—2 дней.

По клиническим проявлениям Г. П. Руднев предложил выделять:

1) кожную, бубонную и кожно-бубонную формы;2) первично- и вторично-септические формы;3) первично- и вторично-легочные формы.

Остро, внезапный сильный озноб, t быстро ↑ до 39° С и выше. Сильн. гол.боль, головокр., резко выр.общ.слабость, м.б. мыш.боли, тошнота, рвота. Кожа сухая, горячая, лицо гиперемировано, сосуды склер инъецированы. При развитии тромбо-геморрагического синдрома может появиться геморрагическая сыпь.

Бубоны (около 70%) лок. в обл. бедренных и паховых л\у, «болевая точка». Ч\з 2—3 дня отмеч. сущ. ↑ л\у. Макс. ↑ бубона иногда происх. чаще к 8—10-му дню от начала. Периаденит. В пер.макс. развития-нагноение бубона, что проявляется в виде флюктуации, затем в образовании свищей, из которых вытекает гной с примесью крови. М.Б.обратное развитие. При бубонной — генерализация с гематогенной диссеминацией (вторично-септическая форма).

Первичная легочная чума. К гибели приводит ч\з 2—6 сут после инфицирования. Внезап. начало, потряс. ознобом (иногда повторным), быстр.нарастанием лихорадки до 40° С и выше, гол.болью, часто неоднокр.рвотой, затем боли в груди, сильная одышка, сердцебиение, тахикардия, нередко бред, затем кома. Кашель с первых часов болезни, иногда присоединяется позже. Количество мокроты варьирует от нескольких плевков до громадных количеств. В начальный период болезни отмечается лихорадочное возбуждение, которое сменяется подавленностью и общей угнетенностью. У части больных появляется бред, сильное возбуждение, стремление к бегу, вскакивание с кровати, буйство. Нарушается координация движений. Шаткая походка, заплетающаяся невнятная речь, инъекция сосудов конъюнктив создают впечатление как бы пьяного человека.

В последние годы описаны легкие формы чумы (как правило, у привитых) в виде фарингеальной (тонзиллярной). Состояние больных остается хорошим, температура тела обычно не превышает 38° С, отмечается умеренная головная боль и нерезко выраженные признаки ОРЗ. При исследовании мазков из зева обнаруживаются возбудители чумы. Во время эпидемических вспышек чумы при обследовании практически здоровых лиц у части из них (10—13%) обнаруживались чумные микробы, что рассматривается как фарингеальное бактерионосительство.

Клинико-лабораторная диагностика амебиаза. Ранняя диагностика на догоспитальном этапе.

Длительное заболевание, протекающее с поражением толстой кишки при умеренно выраженных признаках общей интоксикации. Особенно важно указание на пребывание больного в эндемичной по амебиазу местности. Помимо клинических данных существенное значение в диагностике имеют результаты ректороманоскопии, а при отсутствии характерных изменений слизистой оболочки дистальных отделов толстой кишки можно проводить фиброколоноскопию. Диагностическое значение имеет обнаружение характерных язв слизистой оболочки с подрытыми краями и окруженных зоной гиперемии. Во время эндоскопии возможно взятие материала для паразитологического исследования.

Лабораторно — обнаружение большой вегетативной (тканевой) формы амебы с фагоцитированными эритроцитами. Исследовать испражнения следует не позднее 20 мин после дефекации, так как тканевые формы амеб быстро разрушаются. Испражнения для исследования необходимо собирать в стеклянную посуду, обеззараженную автоклавированием, поскольку даже ничтожные примеси химических дезинфицирующих средств приводят к гибели амеб. Положительные результаты удается получить чаще при паразитологическом исследовании материала, взятого при ректороманоскопии с амебных язв.

Серологическая диагностика с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции, позволяющая обнаружить специфические антитела в сыворотке больных (диагностический титр 1: 80 и выше). У больных эта реакция положительна в 90—100%, у носителей просветных форм она отрицательная. При абсцессах печени эта реакция положительна у всех больных в высоких титрах. Обнаружение цист и просветных форм не подтверждает диагноза амебиаза, хотя и заставляет заподозрить это заболевание. Амебные абсцессы печени очень четко выявляются при ультразвуковом ее исследовании, а также при радиоизотопном сканировании печени. Вспомогательными методами их диагностики являются рентгенологическое исследование (высокое стояние правого купола диафрагмы) и лапароскопия. При отсутствии лихорадки и выраженных симптомов общей интоксикации необходимо дифференцировать с неспецифическим язвенным колитом, у лиц старше 50 лет-с дивертикулярной болезнью, при наличии симптомов гиповитаминоза -с пеллагрой. У женщин кишечные расстройства могут быть обусловлены эндометриозом толстой кишки (связь с менструальным циклом). Кишечные кровотечения возможны при новообразованиях толстой кишки. Амебные абсцессы печени, легких, мозга дифференцируют от абсцессов другой этиологии.

Лечение больных ангиной. Диспансерное наблюдение врача части за переболевшими ангиной военнослужащими.

Немедленная изоляция и лечение в стационарных условиях: легкой первичной формой заболевания — в изоляторе медицинского пункта части, легкой повторной и среднетяжелой первичной и повторной ангиной — в изоляторе госпитального взвода отдельного медицинского батальона (омедб), тяжелой первичной и повторной ангиной — в инфекционном отделении госпиталя. При легкой и среднетяжелой ангине в течение всего периода госпитализации рекомендуется палатный режим. При тяжелой форме заболевания назначается постельный режим, а после нормализации температуры тела — палатный. Палаты больными необходимо заполнять одномоментно. Питание больных осуществляется по рациону, соответствующему столу № 2, а в период выздоровления- столу № 15.

Противо-стрептококковое лечение: бензилпенициллин по 4,5 тыс.ЕД на кг массы тела (300000-400000 ЕД) через 4 ч. При неосложненной ангине препарат назначают в течение трех суток, а на четвертые сутки однократно вводят бициллин-3 (1,2 млн. ЕД) или бициллин-5 (1,5 млн. ЕД). При ангине, осложненной перитонзиллитом, отитом и другими гнойными процессами курс лечения пенициллином продолжается до пяти суток, а на шестые сутки вводят указанные дозы дюрантных препаратов пенициллина (эффективность бициллина-3 и бициллина-5 одинаковая). Профилактика анаэробной инф. метронидазол по 0,25 г 3 раза/сут в течение 5 дней.

При наличии у больных аллергии к пенициллину: рулид по 0,15 2 раза в день, эритромицин или олеандомицин по 0,4 г 4 раза в день — в течение 5 суток). Выздоровление больных при таком лечении наступает несколько медленнее, чем при пенициллинотерапии, но оно более эффективно, чем при использовании других препаратов.

Витамины: аскорбиновая кислота — 100 мг, витамины В1, В6 и В12 по 2 мг и РР-20 мг (по одной штуке три раза в день).

Дезинтоксикационные мероприятия: 2-3 л 5 % раствора глюкозы (в теплом виде), чай, кофе, фруктовые соки и другие напитки. Для стимуляции диуреза следует назначить внутрь кофеин по 0,1 три раза в день или эуфиллин по 0,15 два-три раза в день.

Физиотерапевтические процедуры (согревающая повязка, токи УВЧ и другие) рекомендуются только при выраженном лимфадените. Десенсибилизирующее лечение при ангине не показано -приносит вред, так как их прием создает видимость кажущегося выздоровления больных, служит предпосылкой преждевременной выписки их из стационара, и тем самым способствует развитию метатонзиллярных заболеваний. Ацетилсалициловая кислота и амидопирин могут быть рекомендованы лишь как жаропонижающие. С этой целью их следует применять кратковременно (один-два раза) и только при высокой температуре тела, сопровождающейся нарушением самочувствия больных. Как десенсибилизирующие средства их необходимо назначать только при появлении признаков ревматизма, а также лицам, имеющим в анамнезе перенесенный ревматизм. В этих случаях десенсибилизирующие препараты применяют в течение длительного времени (не менее трех недель).

С гигиеническими целями может быть рекомендовано только полоскание полости рта 2 % раствором гидрокарбоната натрия, подогретым до 45-50 °С.

Переболевших ангиной при отсутствии у них осложнений следует освобождать от тяжелой физической работы и наружных нарядов на семь суток, от спортивных соревнований — на один месяц. На протяжении месяца после выписки из стационара еженедельно их должен осматривать врач части.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами, у которых в течение месяца после выписки из стационара не было никаких нарушений состояния здоровья и наступила нормализация клинических показателей крови и мочи, а также нормализация ЭКГ, прекращается. В отношении лиц, у которых ангина отмечалась на протяжении года не менее трех раз, а также тех, у которых в течение последних двух лет ангина наблюдалась не менее, чем два раза ежегодно, следует решать вопрос о тонзиллэктомии. Переболевшим повторной ангиной, не имеющим прямых показаний к оперативному лечению, в период эпидемического неблагополучия в части по стрептококковой инфекции, при направлении в командировки, автономное плавание, а также на работы и боевые дежурства следует проводить бициллинопрофилактику, т.е. вводить бициллин: 1,2 млн. ЕД бициллина-3 или 1,5 млн. ЕД бициллина-5.

источник

ДИСПАНСЕРНОЕ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При организации диспансерного динамического наблюдения в части врач должен строго руководствоваться соответствующими приказами и наставлениями по ВС.

Наиболее распространенными заболеваниями уха, горла, носа среди военнослужащих является хронический тонзиллит, острые и хронические риниты, синуиты и отиты.

Первичная профилактика этих заболеваний включает:

— выполнение мер по предупреждению переохлаждения организма; обеспечение личного состава теплой одеждой и обувью, соответсвующими условиям погоды, характеру и длительности занятий; поддержание в спальных и служебных помещениях установленной температуры воздуха, своевременное проветривание помещений; просушивание обмундирования, портянок и обуви; запрещение пения в строю при температуре ниже минус 5 С° и при сырой погоде, особенно когда люди находятся в разгоряченном состоянии (возвращение с занятий, с работы, из бани);

Читайте также:  Воспаление уздечки под языком ангина

— правильно организованные физическая подготовка и закаливание военнослужащих;

— соблюдение установленных нормативов уровней звукового давления и вибрации при организации различных работ, а также применение средств индивидуальной противошумной защиты (противошумы-заглушки, «беруши», шлемы и т. д.);

— соблюдение мер профилактики случаев баротравмы уха и околоносовых пазух у летного состава, подводников и водолазов (выявление воспалительных процессов ВДП, определение проходимости слуховых труб при допуске к полетам и к работе); выполнение режимов компрессии, декомпрессии, правил барокамерной тренировки при водолазных и кессонных работах;

— пропаганду гигиенических знаний по вопросам профилактики болезней ЛОР органов.

Вторичная профилактика включает проведение диспансерного динамического наблюдения за лицами, имеющими аденоиды, хронические болезни околоносовых пазух, хронический тонзиллит, хронический ларингит, хронический отит, в целях проведения плановых лечебно-профилактических мероприятий.

Методика диспансерного динамического наблюдения при основных заболеваниях офицеров, генералов, адмиралов, прапорщиков, мичманов, военнослужащих сверхсрочной службы, слушателей и курсантов военно-учебных заведений, военнослужащих — женщин.

1.Состояние после перенесенной ангины:

а) частота обязательных контрольных обследований врачом части (поликлиники): еженедельно;

б) длительность наблюдения: в течении месяца;

в) периодичность консультаций специалистов: терапевт, отоларинголог — 1 раз в год;

г) перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований (все исследования и выполняются в максимально возможном объеме): при осмотре с целью выявления метатонзиллярных заболеваний — клинический анализ крови, общий анализ мочи, измерение температуры, ЭКГ; при выявлении субфебрилитета, тахикардии, нарушений сердечного ритма и проводимости, при наличии патологического осадка в моче, изменений в периферической крови — консультация терапевта и стационарное лечение;

д) основные лечебно-профилактические мероприятия: активное выявление и своевременная изоляция всех больных ангиной, а также проведение других противоэпидемических мероприятий, перенесшие ангину при отсутствии осложнений освобождаются от тяжелой физической работы и наружных нарядов на 7 дней, от спортивных соревнований — на 1 месяц; при выявлении хронического тонзиллита — санация;

е) клинические критерии эффективности диспансеризации в течение календарного года:

выздоровление — отсутствие осложнений в течении года;

ухудшение — развитие осложнений.

2. Хронический тонзиллит, фарингит, синуит и другие очаговые инфекции (угрожаемые по ревматизму, диффузному гломерулонефриту и др. заболеваниям):

а) частота обязательных контрольных обследований врачом части (поликлиники) — 1 раз в 6 месяцев;

б) длительность наблюдения — в течение 2 лет после санации очагов инфекции, при стойко нормальной температуре тела нормальных объективных и других показателях;

в) периодичность консультаций специалистов: терапевт, отоларинголог, стоматолог — ежегодно;

г) перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований (все исследования выполняются в максимально возможном объеме) — клинический анализ крови, общий анализ мочи 2 раза в год; С-реактивный белок, ДФА-проба, ЭКГ — 1 раз в год; по показаниям — бактериологическое исследование мазка из зева и с миндалин, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам, АСЛ и другие иммунологические исследования; при обострениях болезни — общий анализ крови и мочи, ЭКГ, рентгенография придаточных пазух носа;

д) основные лечебно-профилактические мероприятия:

1) санация очагов хронической инфекции;

2) общеукрепляющая терапия, плановое закаливание организма;

3) в период возникновения обострения хронического тонзиллита, ангин, синуита, повторных ОРЗ, гриппа назначается на 7-10 дней лечение антибиотиками и противоревматическими препаратами с целью профилактики метаинфекционных заболеваний (ревматизма, нефрита и др.);

4) сезонная бициллино-медикаментозная профилактика, если радикальная санация невозможна;

5) физиотерапия (УФ-облучение, ультразвук и др.);

6) организованный отдых, санаторно-курортное лечение;

е) клинические критерии эффективности диспансеризации в течение календарного года:

выздоровление — отсутствие в течении 2 лет после санации очагов инфекции жалоб при стойко нормальной температуре тела, нормальных объективных показателях;

без изменений — при наличии очага инфекции субъективные и объективные показатели прежние;

ухудшение — развитие ревматизма, возникновение осложнений со стороны сердца и почек.

3. Хронический гнойный средний отит. Состояние после радикальной операции уха:

а) частота обязательных контрольных обследований врачом части (поликлиники) — 1 раз в 6 месяцев;

б) длительность наблюдения — в течении года при отсутствии рецидива и осложнений после радикальной операции;

в) периодичность консультаций специалистов — отоларинголог 1 раз в месяц; окулист и невропатолог — по показаниям;

г) перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований (все исследования выполняются в максимально возможном объеме): клинический анализ крови, общий анализ мочи — 2 раза в год; рентгенография височной кости, исследование отделяемого из уха на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам, проведение тональной аудиометрии — по показаниям;

д) основные лечебно-профилактические мероприятия:

1) промывание уха дезрастворами, вливание лечебных растворов в ухо;

2) санация верхних дыхательных путей;

3) удаление грануляций, полипов;

5) оперативное лечение — по показаниям;

е) клинические критерии эффективности диспансеризации в течение календарного года: выздоровление — полное и стойкое отсутствие воспалительного процесса (закрытие перфорации, рубцевание, эпидермизация, прекращение выделений из среднего уха) в течение года; улучшение — отсутствие выделений в наружном слуховом проходе, болей в ухе и околоушной области; без изменений — жалобы и объективные данные прежние; ухудшение — наличие постоянных гнойных выделений в наружном слуховом проходе, боль в ухе, головная боль, головокружение.

4. Прогрессирующее, длительное понижение слуха (кохлеарный неврит, отосклероз, адгезивный средний отит, состояние после стапедопластики):

а) частота обязательных контрольных обследований врачом части (поликлиники) — 1 раз в 6 месяцев;

б) длительность наблюдения — постоянно;

в) периодичность консультаций специалистов:

отоларинголог — 1 раз в 6 месяцев; окулист, невропатолог — по показаниям;

г) перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований (все исследования выполняются в максимально возможном объеме): клинический анализ крови, общий анализ мочи — 1 раз в год; рентгенография височной кости, исследование вестибулярной функции — по показаниям;

д) основные лечебно-профилактические мероприятия:

1) запрещение курения, употребления алкоголя и приема ототоксических медикаментов;

2) избегать пребывания в шумной обстановке; при необходимости работы в шумной обстановке применять защитные средства (противошумные антифоны);

3) лечение, в том числе оперативное — по рекомендации специалистов;

е) клинические критерии эффективности диспансеризации в течение календарного года: улучшение — уменьшение ушных шумов, урежение приступов головокружения, уменьшение числа дней нетрудоспособности; ухудшение — понижение слуха, увеличение интенсивности шумов, головокружений и числа дней нетрудоспособности.

5. Состояние после тонзиллэктомии:

а) частота обязательных контрольных обследований врачом части (поликлиники) — 1 раз в 2 месяца;

б) длительность наблюдения — 6 месяцев после тонзиллэктомии при отсутствии рецидивов и осложнений;

в) периодичность консультаций специалистов: отоларинголог — 1 раз в 3 месяца; терапевт — 1 раз в 6 месяцев;

г) перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований (все исследования выполняются в максимально возможном объеме): клинический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ — 1 раз в 2 месяца, биохимические исследования крови — по показаниям;

д) основные лечебно-профилактические мероприятия:

1) избегать переохлаждений;

2) медикаментозная терапия — по показаниям;

е) клинические критерии эффективности диспансеризации в течении календарного года: выздоровление — отсутствие рецидивов в течение 6 месяцев; ухудшение — развитие рецидивов и осложнений.

6.Хронические аллергические риносинуиты:

а) частота обязательных контрольных обследований врачом части (поликлиники) — 1 раз в 6 месяцев;

б) длительность наблюдения — постоянно;

в) периодичность консультаций специалистов: отоларинголог -1 раз в 6 месяцев, аллерголог — по показаниям;

г) перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований (все исследования выполняются в максимально возможном объеме): клинический анализ крови, общий анализ мочи — 1 раз в год; рентгенография придаточных пазух носа, диагностическая пункция, специфические аллергические пробы — по показаниям;

д) основные лечебно-профилактические мероприятия:

1) предупреждение переохлаждений;

2) исключение воздействия специфического аллергена;

3) медикоментозная терапия — по показаниям;

е) клинические критерии эффективности диспансеризации в течение календарного года — улучшение носового дыхания, уменьшение количества обострений; без изменений — субъективные и объективные данные прежние; ухудшение — учащение обострений, ухудшение носового дыхания, появление полипов.

7. Гиперкератозы, пахидермии ЛОР органов, полипы носа, инфильтраты в глотке и гортани, хронический гиперпластический ларингит:

а) частота обязательных контрольных обследований врачом части (поликлиники) — 1 раз в 6 месяцев;

б) длительность наблюдения — в течение 5 лет при отсутствии рецидива после оперативного лечения;

в) периодичность консультаций специалистов: отоларинголог — 1 раз в 6 месяцев; стоматолог, хирург, онколог — по показаниям;

г) перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований (все исследования выполняются в максимально возможном объеме): клинический анализ крови, общий анализ мочи — 1 раз в 6 месяцев; рентгенография, томография, электронная стробоскопия, микроларингоскопия — по показаниям;

д) основные лечебно-профилактические мероприятия:

1) запрещение курения и приема алкоголя;

2) сокращение голосовой нагрузки;

3)медикаментозное и оперативное лечение — по показаниям;

е) клинические критерии эффективности диспансеризации в течении календарного года: улучшение — урежение обострений, восстановление звучности голоса; ухудшение — учащение обострений, затруднение носового дыхания, снижение слуха, появление признаков малигнизации.

Санаторно-курортное лечение заболеваний уха, горла, носа является одним из звеньев всесторонних лечебно-профилактических мероприятий, как и лечение других соматических заболеваний — продолжение предшествующего лечения в части, поликлинике, госпитале.

Для обеспечения преемственности и максимальной эффективности санаторного лечения больному выдается медицинская книжка с данными предварительного клинического обследования и лечения. Следует отметить, что специализированных санаторно-курортных учреждений МО РФ для лечения ЛОР заболеваний нет. Подавляющее большинство отоларингологических заболеваний могут лечиться в общетерапевтических санаториях, преимущественно климатического профиля (целесообразнее в летнее время). К ним относятся санатории в различных климатических поясах:» Волга» — на берегу Волги (г. Самара), «Океанский»- на берегу Амурского залива (г. Владивосток), Сочинские (им. Фабрициуса, им. К. Ворошилова),» Паратунка» (г. Петропавловск-Камчатский), Чебаркульский (г. Челябинск), «Чемитоквадже» (г. Сочи) и др. Пребывание на берегу моря способствует усилению секреции слизистой оболочки дыхательных путей. Климат лесов средней полосы России отличается чистотой воздуха с большой плотностью кислорода, аэроионов, ароматических веществ, фитонцидов. Теплый сухой степной климат также обладает целебным свойством: интенсивная солнечная инсоляция, низкая влажность, чистота воздуха, рост целебных цветов и трав.

Практически в каждом военном санатории могут лечиться больные с хроническими фарингитами и ларингитами (субатрофические, атрофические и гипертрофические), хроническими тонзиллитами (компенсированные и декомпенсированные), хроническими ринитами (вазомоторные, аллергические, атрофические), хроническими синуитами, хроническими средними отитами (катаральные, адгезивные), нейросенсорной тугоухостью, отосклерозом (включая состояние после слухоулучшающей операции). Противопоказанием к направлению в санатории МО среди ЛОР заболеваний являются все болезни уха, горла и носа в стадии обострения, осложненные гнойными процессами, хронические гнойные эпитимпаниты, а также общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории.

Основными лечебно-оздоровительными мероприятиями в реабилитации ЛОР органов в санаториях являются:

1.Климатотерапия (аэротерапия, гелиотерапия — солнечное обличение, талассотерапия — морские купания). Лечебный эффект: микоцидный, бактерицидный, секреторный, нейро-регуляторный, актопротекторный, седативный, бронходренирующий, метаболический, репаративно-регенеративный.

2.Бальнеотерапия. Минеральные ванны (хлоридные, иодобромные, углекислые, сероводородные, радоновые). Лечебный эффект: анальгетический, сосудорасширяющий, метаболический, иммуностимулирующий, противовоспалительный, секреторный, коагулокоррегирующий, дезинтоксикационный. Минеральные питьевые воды (гидрокарбонатные, гидрокарбонатно-сульфатные, сульфатные, гидрокарбонатно-хлоридные, сульфатно-хлоридные, хлоридные, слобоминерализованные железистые воды). Лечебный эффект: антиспастический, кислоторегулирующий, секретостимулирующий, противовоспалительный, метаболический, моторнокоррегирующий, бронходренирующий. При заболевании верхних дыхательных путей — ларингит, трахеит, бронхит, фарингит — максимально эффективны гидрокарбонатно-сульфатные воды.

3.Пелиодотерапия (грязелечение — сульфидные грязи, сапропелевые, торфяные, сопочные, гидротермальные). Лечебный эффект: противовоспалительный, противоотечный, репаративно-регенераторный, метаболический, трофический, иммуномодулирующий, бактерицидный, биостимулирующий, коагулирующий, кератолитический.

Кроме указанных лечебно-оздоровительных мероприятий в санаториях МО, как правило, развертываются широко оснащенные физиотерапевтические отделения (кабинеты). Методы физиотерапевтического лечения ЛОР органов могут включать: электролечение (гальванический ток, лекарственный электрофорез, постоянные, импульсные, низко и высокочастотные токи, переменное и постоянное магнитное поле, фонотерапия), светолечение (инфракрасное и ультрафиолетовое излучение), ультразвуковую терапию, лечебный массаж, гидроионотерапию, аэрозольтерапию, теплолечение, баротерапию и т.д.

Дата добавления: 2016-02-16 ; просмотров: 1303 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Ангина – острая инфекционная болезнь с воздушно-капельным механизмом передачи, характеризующаяся поражением лимфоидной ткани ротоглотки, проявляющаяся общей интоксикацией, болями в горле, увеличением поднижнечелюстных л.у.

Этиология: b-гемолитический стрептококк группы А.

Эпидемиология: источник – больные ангиной и здоровые носители стрептококка, основной путь передачи – воздушно-капельный.

Патогенез: снижение местной резистентности слизистых (переохлаждение, ОРВИ и др.) —> фиксация МБ к эпителию лимфоидных элементов ротоглотки (чаще к небным миндалинам) с помощью липотейхоевой кислоты (обладает сродством к эпителию лимфоидного аппарата) и М-протеина (подавляет местный фагоцитоз) —> размножение МБ, выделение токсинов —> местная воспалительная реакция с вовлечением регионарных л.у. и периодической бактериемией, системное действие токсинов (стрептолизин-О – блокирует тканевое дыхание в миокарде, нарушает проведение сердечных импульсов, стрептококковая протеиназа – вызывает мукоидное набухание соединительно-тканных структур сердца) и др.

Клиника стрептококковой ангины:

— инкубационный период от нескольких часов до 2 сут

— начало острое с появления лихорадки (до 38-40°С), озноба, головной боли, ломоты в мышцах и суставах, пояснице; спустя некоторое время возникают боли при глотании, а затем и боли в области регионарных л.у.

— при осмотре: яркая разлитая гиперемия, захватывающая миндалины, мягкое и твердое небо, стенку глотки, «сочные» (отечные) миндалины; в зависимости от характера налета выделяют ряд форм ангины:

а) катаральная — миндалины без налетов

б) фолликулярная – белые фолликулы 2-3 мм в диаметре, несколько возвышающиеся над поверхностью ткани

в) лакунарная – вместе с белыми фолликулами на поверхности миндалин в лакунах гнойное содержимое желтовато-белого цвета

г) некротическая – темно-серые участки поражения миндалин, после отторжения которых образуется глубокий дефект ткани размером 1-2 см в поперечнике с неровным бугристым дном

— кроме небных миндалин, могут поражаться и другие лимфоидные образования: язычная миндалина, лимфоидная ткань задней стенки глотки, гортани и др.

— подчелюстные л.у. пальпаторно болезненны, увеличены до 1-2 см в диаметре

Диагностика стрептококковой ангины: 1) ОАК – типичные воспалительные изменения (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ); 2) бактериологическое исследование мазка с миндалин – выделение культуры стрептококка.

Лечение стрептококковой ангины:

1. Проводится обычно на дому, госпитализация только по клиническим показаниям (тяжелое течение ангины)

2. В лихорадочном периоде и в первые дни нормальной температуры – постельный режим, обильное питье, при температуре 39C и выше – жаропонижающие.

3. Этиотропная терапия: препараты выбора: амоксициллин по 0,5 г 3 раза/сут внутрь 10 дней, цефадроксил по 0,5 г 2 раза/сут внутрь 10 дней, феноксиметилпенициллин по 0,5 г 3 раза/сут за 1 час до еды; при сомнительной исполнительности больного в соблюдении режима применения АБ, ревматической лихорадке в анамнезе у больного или ближайших родственников, неблагоприятных социально-бытовых условиях показано применение однократной в/м инъекции бензатинпенициллина 2,4 млн ЕД; при непереносимости бета-лактамов – азитромицин 0,5 г 1 раз/сут в 1-ый день, затем 0,25 г 1 раз/сут внутрь за 1 час до еды 3 дня; кларитромицин по 0,25 г 2 раза/сут внутрь 10 дней, клиндамицин по 0,15 г 4 раза/сут внутрь 10 дней

4. Полоскание глотки отварами ромашки, шалфея, зверобоя, эвкалипта, дезинфицирующими растворами (фурациллин, перманганат калия, орасепт и др.)

Диспансеризация: за переболевшими устанавливается медицинское наблюдение в течение 1 мес., на 1-ой и 3-ей неделях проводится общеклиническое исследование крови и мочи, при необходимости – ЭКГ.

источник

Различают катаральную, фолликулярную, лакунарную и гнойно-некротическую формы ангины (острого тонзиллита).

Общие клинические симптомы: боль в горле при глотании, увеличение регионарных (паратонзиллярных) лимфоузлов, гнойные налеты на миндалинах, интоксикация, проявляющаяся лихорадкой, вялостью, слабостью детей. Величина лихорадки, размеры лимфоузлов и выраженность боли пропорциональны тяжести болезни и ее клинической форме.

Катаральную ангину, очень трудную для дифференциальной диагностики, следует относить к стертой форме болезни, при ней отсутствует главный симптом — гнойный налет на глоточных миндалинах. Фолликулярная ангина протекает обычно в легкой и редко среднетяжелой форме, лакунарная — обычно в среднетяжелой или тяжелой, гнойно-некротическая — в тяжелой форме. Наиболее частым осложнением ангины является паратонзиллярный абсцесс.

При фолликулярной ангине как такового налета нет, видны гнойно перерожденные лимфоидные фолликулы, являющиеся составной частью миндалины, в виде желтоватых округлых образований, находящихся под эпителием. Они как бы имитируют наложения на слизистой оболочке миндалин. Можно найти небольшие углубления, окруженные венчиком из обрывков эпителия, образовавшиеся после самопроизвольного вскрытия нагноившегося фолликула. Обычно относится к легкой или средней по тяжести течения формой болезни.

Для лакунарной ангины характерно наличие жидкого или сливкообразного гноя, расположенного преимущественно в естественных углублениях миндалин (лакунах). При выпадении фибрина пленки могут располагаться и на поверхности выпуклых частей, но эти налеты легко снимаются шпателем или удаляются после энергичного полоскания горла. После отмывания гнойных наложений на миндалине можно обнаружить и гнойные фолликулы. Две последних формы характеризуются тем, что налет всегда ограничен миндалинами. Как правило, протекает в средне тяжелой или тяжелой форме.

При гнойно-некротической ангине некрозы (эрозии слизистой оболочки бело-желтого цвета из-за выпавшего фибрина) могут выявляться и вне миндалин — на передних и задних дужках, язычке, мягком небе). Всегда протекает тяжело.

Так называемая «ложно пленчатая ангина» вызывается обычно стафилококком, она развивается на фоне инфекционного мононуклеоза, лейкозов, агранулоцитоза. В клинике имеется диссонанс между значительными изменениями в зеве и слабой интоксикацией, небольшой болезненностью при глотании, выявляющейся при пальпации лимфоузлов. Эта ангина наиболее похожа на дифтерию зева.

Кандидозные наложения на миндалинах имеют ярко белый цвет и творожистый вид, легко снимаются шпателем, под ними выявляется умеренное покраснение слизистой оболочки. Реакции регионарных лимфоузлов и болезненности при пальпации нет. Характерны для детей первых месяцев жизни.

Редкие этиологические варианты ангин возникают обычно у детей ослабленных, с наличием иммунодефицита. Точный диагноз возможен только при бактериологическом его подтверждении.

При выявлении больного ангиной на участке врач осуществляет ежедневное наблюдение в течение первых 3-х дней всех больных. В первый день необходимо взять посев слизи из глотки и носа (раздельно) на Вb (при необходимости и на микрофлору), причем обязательно до начала антибактериальной терапии.

В соответствии с утвержденным Минздравом России регламентом (Приложение 1 к методическим рекомендациям от 03.02.1997 г. № 36) для взятия материала используют стерильные ватные сухие тампоны. Материал из ротоглотки и носа берут отдельными тампонами, натощак и не ранее чем через два часа после еды, при хорошем освещении, с использованием шпателя, не касаясь тампоном языка и внутренних поверхностей щек и зубов.

Одним тампоном собирают материал с пораженных участков ротоглотки — миндалин, а при необходимости — с дужек мягкого неба, небного язычка или задней стенки глотки. При наличии налетов материал следует брать с границы, пораженных и здоровых тканей, слегка нажимая па них тампоном. Для взятия материала из носа используют другой тампон, который вводят сначала в один, потом в другой носовой ход, не касаясь крыльев носа.

Тампоны должны быть доставлены в лабораторию не позднее 3-х часов с момента взятия материала. При проведении обследования контингентов в отдаленных от бактериологических лабораторий районах, когда посев не может быть произведен в течение 3-х часов с момента взятия материала, рекомендуют засевать материал на чашки с питательной средой или использовать транспортную среду. Использование питательных бульонов в качестве транспортной среды позволяет применить экспресс-методы выявления дифтерийного токсина для выдачи предварительного ответа (ИФА, РПГА).

Каждой пробирке с исследуемым материалом (зев, нос или другая локализация) придается номер. В прилагаемом списке указывается номер пробирки, фамилия, имя (или инициалы), возраст, название учреждения, направляющего материал, или домашний адрес обследуемого, цель обследования (диагностическая с указанием диагноза, по эпидпоказаниям, профилактическое обследование и др.), дата и время взятия материала.

Обязательно лечение антибиотиками (макролиды, пенициллины, цефалоспорины для приема внутрь — зиннат, цедекс) в средних терапевтических дозах в течение 10 дней, которое дополняется полосканием или орошением ротоглотки антисептиками (раствором фурациллина 1:5000, отварами и настоями шалфея, ромашки, календулы и др.). Препаратами выбора при лечении бактериальной ангины (острого тонзиллита) является феноксиметилпенициллин (оспен), ампициллин. При аллергии на Р-лактамные антибиотики применяют макролиды (рулид, клацид, сумамед, эритромицин и др.) или линкосамиды (линкомицин, клиндамицин). Полное освобождение слизистой от возбудителя ангины достигается обычно после десятидневного курса терапии (азитромицнном — 5 дней).

Читайте также:  Может ли быть ангина и ларингит одновременно

В последние годы все чаще применяется местный антибактериальный препарат — биопарокс (фюзафюджин), выпускаемый в виде орально-назального спрея (по 4 впрыскивания в день через рот) в течение 5-7 дней.

Для уменьшения болевых ощущений можно применять орошение ротоглотки официнальными препаратами: ингалиптом, каметоном, бензидамином (тантум-верде и др.). Для дезинтокации назначают через рот жидкость в объеме 20-30 мл/кг/сутки в виде чая, настоя или отвара потогонных растений (цветков липы, бузины, ягод малины), морсов (из ягод и листьев смородины, малины), фруктовых компотов.

Курсовые назначения НПВС, особенно аспирина, применяются только при реальной угрозе инфекционно-аллергических осложнений (обострение хронического декомпенсированного тонзиллита, например). Высокую температуру тела снимают разовыми дозами парацетамола, ибупрофена или нимесулида. Болевые ощущения целесообразно уменьшать с помощью пастилок или леденцов себидин, стрепсилс плюс, фарингопил, йокс, стрепсилс, ларипронт, септолете, фалиминт, доктор Тайс и др.

Пациенты,.имеющие патогенный стрептококк (Str. pyogenes или ß-гемолитический стрептококк группы А) без повышения антистрептолизина-О, в антибактериальном лечении не нуждаются.

Наблюдение на участке. Выписка выздоровевших осуществляется не ранее 10-го дня от начала болезни. Через 7-10 дней проводится контрольное исследование крови и мочи (OAK и ОАМ), по показаниям — ЭКГ. За лицами, переболевшими бактериальной ангиной, устанавливается диспансерное наблюдение в течение 1 месяца. Через 3 недели повторяют анализы крови и мочи. При отсутствии патологии (осложнений) ребенок снимается с учета. При выявлении осложнений (хронический тонзиллит, кардит, ревматизм, нефрит и др.) ребенок передается под наблюдение ревматолога, нефролога, ЛОР-врача и т. д.

Вакцинация возможна через месяц после выздоровления.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила

источник

Под диспансеризацией понимается активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп на учет с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения и комплексного лечения заболевших, проведения мероприятий по оздоровлению их условий труда и быта, предупреждению развития и распространения болезней, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности. При этом основная цель диспансеризации состоит в сохранении и укреплении здоровья населения, увеличении продолжительности жизни людей и повышении производительности труда работающих путем активного выявления и лечения начальных форм заболеваний, изучения и устранения причин, способствующих возникновению и распространению заболеваний, широкого проведения комплекса социальных, санитарно-гигиенических, профилактических, лечебно-оздоровительных мероприятий.

Содержанием диспансеризации является:

» активное выявление больных в целях раннего распознавания начальных форм заболеваний;

» взятие на диспансерный учет и систематическое наблюдение;

» своевременное проведение лечебных и социально-профилактических мероприятий для скорейшего восстановления здоровья и трудоспособности; изучение внешней среды, производственных и бытовых условий и их улучшение; участие в диспансеризации всех специалистов.

Анализ определения, целей и содержания диспансеризации показывает, что общим для диспансеризации и реабилитации является проведение лечебных и социально-профилактических мероприятий для скорейшего восстановления здоровья и трудоспособности переболевшего.

При этом следует заметить, что мероприятия по восстановлению здоровья и трудоспособности все в большей и большей степени становятся прерогативой реабилитации. Причем дальнейшее совершенствование диспансеризации предусматривает все более активное развитие реабилитации. Таким образом, решение задач по восстановлению здоровья и трудоспособности постепенно переходит к реабилитации и приобретает самостоятельное значение.

Завершается реабилитация тогда, когда достигнуто восстановление адаптированности, закончился процесс реадаптации. Однако в тот момент, когда реабилитация завершается, лечение всегда уже закончено. Причем после окончания лечения реабилитация осуществляется одновременно с диспансерными мероприятиями. По мере восстановления здоровья и трудоспособности роль реабилитационного компонента становится все меньше, и, наконец, при полном выздоровлении и восстановлении трудоспособности реабилитация может считаться законченной. Переболевший подлежит только диспансерному наблюдению.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами после инфекционных болезней осуществляется в соответствии с приказами и руководящими документами Минздрава (Пр. № 408 от 1989 г. и др.). Регламентирована диспансеризация переболевших дизентерией, сальмонеллезом, острыми кишечными инфекциями неустановленной этиологии, брюшным тифом и паратифами, холерой, вирусными гепатитами, малярией, менингококковой инфекцией, бруцеллезом, клещевым энцефалитом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, лептоспирозом, инфекционным мононуклеозом. Кроме того, в научной литературе приводятся рекомендации по диспансеризации больных после псевдотуберкулеза, орнитоза, амебиаза, ангины, дифтерии, гриппа и других ОРЗ, кори и других «детских» инфекций. Обобщенная методика диспансеризации при основных инфекционных болезнях приведена в табл. 21.

Дизентерия. Перенесшие заболевание без бактериологического подтверждения выписываются не ранее трех дней после клинического выздоровления, нормализации стула и температуры тела. Имеющие непосредственное отношение к производству продуктов питания, их хранению, транспортировке и реализации и приравненные к н.им подвергаются бактериологическому обследованию через 2 дня после окончания лечения. Выписываются только при отрицательном результате обследования.

Перенесшие заболевание, подтвержденное бактериологически, выписываются после отрицательного контрольного бактериологического обследования, проведенного через 2 сут после окончания лечения. Все работники питания и приравненные к ним выписываются после двукратного отрицательного бактериологического обследования.

При затяжных формах дизентерии с длительным бактериовыделением и при хронической дизентерии выписка производится после стихания обострения, исчезновения токсикоза, стойкой, в течение 10 дней, нормализации стула и отрицательного результата бактериологического обследования. Дети из детских домов и школ-интернатов допускаются в коллективы по выздоровлении, но в течение 2-х последующих месяцев им запрещаются дежурства по пищеблоку. Дети, посещающие дошкольные учреждения, после выписки допускаются в коллективы при осуществлении диспансерного наблюдения в течение 1-го месяца с обязательным осмотром стула.

В процессе диспансеризации во время контрольных ежемесячных осмотров обращают внимание на самочувствие больного (общая слабость, повышенная утомляемость, нарушения аппетита, наличие явлений дискомфорта или болей в животе), характер стула (оформленный или неоформленный, наличие в кале примесей крови, слизи), частоту дефекаций, состояние органов брюшной полости и, особенно, кишечника (болезненность или чувствительность, утолщение или спазм по ходу отдельных его участков), состояние печени и селезенки.

Особого внимания заслуживают реконвалесценты, перенесшие тяжелые и среднетяжелые формы болезни. У них нередко отмечаются явления астенизации, вегетодистонии, нейровегетативные расстройства кишечника. Полное выздоровление у таких реконвалесцентов может затягиваться до 2 — 3 мес после болезни. В этих случаях необходима активная диспансеризация с проведением комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий. Показаны назначение общеукрепляющих и седативных препаратов, а также использование физических методов лечения (хвойные ванны, электрофорез с введением ионов брома, кальция, новокаина и др. медикаментов, гемотерапия и пр.), а также лечебной физкультуры.

Всем реконвалесцентам категорически запрещается употребление любых спиртных напитков, включая пиво, а также прием жирной и острой пищи — по крайней мере, в течение ближайших 4—6 нед.

Брюшной тиф и паратифы. Дополнительно к приведенным в таблице рекомендациям следует иметь в виду следующее. В случае повышения температуры тела или ухудшения общего состояния (снижение аппетита, нарушение сна, появление слабости, головной боли) выполняют общий анализ крови, посевы мочи, кала и крови на выявление тифопаратифозных бактерий, а при установлении рецидива больные вновь госпитализируются. Кроме того, если при любом из обследований, проведенных по истечению 3 мес после выздоровления, у работников пищевых предприятий хотя бы однократно была выделена культура бактерий брюшного тифа или паратифа, они считаются хроническими носителями, отстраняются от работы и должны изменить профессию.

Холера. Перед выпиской из стационара бактериологические исследования проводят не ранее, чем через 24 ч после окончания лечения антибиотиками. Исследованию подлежат испражнения (троекратно) и желчь — порции В и С (однократно). Работники пищевых предприятий, детских и лечебно-профилактических учреждений, а также больные хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей подлежат обследованию в течение 5 дней (ежедневное бактериологическое исследование испражнений и однократное — желчи).

Амебиаз. Перед выпиской больных на диспансерное наблюдение обязательны отсутствие патологических изменений слизистой оболочки толстой кишки (при контрольной ректороманоскопии) и трехкратные отрицательные результаты исследований кала на амебу (с интервалом 3—5 дней).

Вирусные гепатиты. Реконвалесценты могут быть выписаны для диспансерного наблюдения при условии отсутствия жалоб, уменьшения печени до нормальных размеров или четко выраженной тенденции к их сокращению, отсутствия желчных пигментов в моче, нормализации уровня билирубина в крови. Допускается выписка при повышении активности аминотрансфераз (в 2—3 раза) или увеличении печени на 1—2 см.

Все реконвалесценты подлежат диспансеризации, организация и содержание которой зависят от нозологической формы перенесенного гепатита, а также характера остаточных явлений.

Менингококковая инфекция. Перенесшие генерализованные формы могут быть выписаны для диспансерного наблюдения при определившемся исходе болезни, нормализации цереброспинальной жидкости и после одного отрицательного посева слизи из носоглотки на менингококк (не ранее, чем через 3 сут после окончания лечения антибиотиками).

Ангина. Реконвалесценты выписываются не ранее седьмого дня нормальной температуры тела при полном клиническом выздоровлении с нормализацией общеклинических исследований крови (лейкоцитоз не более 8 • 109/л, СОЭ до 15 мм/ч) и мочи (количество лейкоцитов в препарате из осадка — до 8 клеток в поле зрения при отсутствии эритроцитов и цилиндров). Допускаются незначительные изменения ЭКГ (умеренное снижение вольтажа зубцов, расширение комплекса QRS не более, чем до 0,1 с).

Дифтерия. Выписка реконвалесцентов осуществляется после полного клинического выздоровления и получения двух отрицательных результатов бактериологического обследования, проводимого с интервалом в 1 сутки и не ранее, чем через 3 дня после отмены антибиотиков.

Грипп и ОРЗ. Переболевшие выписываются при условии полного клинического выздоровления, но не ранее, чем через 3 дня после нормализации температуры тела.

Орнитоз. Выписка производится после полного клинического выздоровления и исчезновения рентгенологических изменений в легких.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Выписка производится после исчезновения клинических проявлений болезни и нормализации показателей лабораторного исследования, при тяжелых формах — не ранее 3—4 нед от начала болезни. Изогипостенурия и полиурия не являются противопоказаниями для выписки.

Инфекционный мононуклеоз. Выписка осуществляется после полного клинического выздоровления и улучшения формулы крови (более 50% лейкоцитов — нейтрофилы).

Псевдотуберкулез. Выписка переболевших производится после полного клинического выздоровления (с нормализацией температуры тела и гемограммы) и двухкратного отрицательного бактериологического исследования испражнений, но не ранее 21-го дня болезни, что связано с возможностью рецидива.

Малярия. Выписка больных проводится после окончания курса про-тивопаразитарной терапии, при полном клиническом выздоровлении, отрицательном результате исследований мазка крови на малярийный плазмодий и нормальных результатах общих анализов крови и мочи.

В связи с возможностью развития у реконвалесцентов после ангины метатонзиллярных осложнений необходимо в течение 1 мес после выписки активное наблюдение за ними участкового терапевта не реже 1 раза в неделю. При этом нужно обращать внимание на самочувствие (наличие общей слабости, быстрой утомляемости, потливости, познабливания или жара в вечернее время, болей или неприятных ощущений в области сердца,сердцебиений, болей в пояснице), состояние ротоглотки и регионарных к миндалинам углочелюстных лимфоузлов, сердечно-сосудистой системы (тахикардия, аритмия, гипотония, изменение тонов сердца).

При выявлении перечисленных симптомов делают контрольные клинические анализы крови и мочи, ЭКГ, а затем консультируют реконвалесцентов у соответствующих специалистов поликлиники — оториноларинголога, кардиолога, нефролога, ревматолога, которые принимают решение о дальнейшем их обследовании и лечении.

Если в течение 1 мес после выписки реконвалесцентов на работу (учебу) никаких нарушений в состоянии их здоровья не отмечается и наступает полная нормализация клинических показателей крови и мочи, а также ЭКГ, дальнейшее наблюдение прекращается.

Таким образом, главными мероприятиями в отношении лечения больных ангиной и профилактики у них метатонзиллярных осложнений являются: своевременная комплексная этиопатогенетическая терапия в соответствии с описанными выше научно обоснованными схемами ее применения, тщательное обследование реконвалесцентов перед выпиской с обязательным клиническим исследованием крови, мочи, ЭКГ в установленные сроки, освобождение переболевших от тяжелых физических нагрузок в течение 5—7 сут после выписки, а также наблюдение за ними в течение 1 мес.

Наибольшего внимания заслуживают реконвалесценты в первую неделю после выписки, особенно те из них, которые госпитализированы позднее 2-х суток болезни, а также заболевшие ангиной в течение 1 мес повторно. Правильно проведенное лечение больных ангиной и дальнейшие контрольные мероприятия в периоде реконвалесценции позволяют предупреждать развитие осложнений.

Проблемой ангины и связанных с нею метатонзиллярных заболеваний занимаются инфекционисты, терапевты, оториноларингологи, педиатры, эпидемиологи и другие специалисты. Это обстоятельство обусловливает существование разных взглядов на вопросы этиологии, эпидемиологии, а соответственно — и профилактики этих болезней Например, отдельные врачи до сих пор придерживаются давно устаревших представлений о том, что ангина — преимущественно эндогенное заболевание.

Решающую роль в его возникновении они отводят переохлаждениям организма, вызывающим снижение резистентности и создающим условия для проявления патогенного действия аутоинфекции. Вместе с тем имеются бесспорные научно обоснованные доказательства, что ангина является инфекционным заболеванием, способным к распространению среди людей, особенно интенсивно среди тех лиц, которые находятся в организованных коллективах. Как известно, эпидемический процесс возникает при наличии источника инфекции, путей передачи ее и восприимчивых субъектов. Соответственно, профилактика каждого инфекционного заболевания, в том числе и ангины, может быть эффективной, если она предусматривает меры в отношении всех звеньев, от которых зависит эпидемическая ситуация.

Главным звеном эпидемического процесса при ангине является источник возбудителей заболевания — стрептококков группы А (следует уточнить, что только стрептококковая ангина имеет тенденцию к эпидемическому распространению). Основным источником стрептококков группы А в коллективах являются больные первичной и повторной стрептококковой ангиной, а также скарлатиной, дополнительный источник — здоровые носители.

Практически все современные способы борьбы с источниками стрептококковой инфекции сводятся к применению этиотропных средств, т. е. эффективное этио-тропное лечение больных первичной и повторной ангиной, а также санация с помощью этиотропных средств здоровых носителей стрептококков являются основными мероприятиями против данного звена эпидемического процесса.

В настоящее время предложен ряд схем этиотропного лечения больных ангиной и скарлатиной. Их обзор приведен в гл. «Лечение». Здесь же следует отметить, что применение для этих целей сульфаниламидов и тетрациклинов малоэффективно. Наиболее быстрое подавление стрептококков в организме достигается при применении биосинтетических и полусинтетических пенициллинов. Из них наиболее выраженным антистрептококковым действием обладает бензилпенициллин, применяемый по 4500 ЕД/кг массы тела через каждые 4 ч, оксациллин по 10 000 мкг/кг и метициллин по 7000 мкг/кг — через 6 ч. Нами установлено, что полное подавление стрептококков в ротоглотке больных ангиной при таком лечении наступает максимально через 27 ч.

Относительно быстрого антистрептококкового эффекта можно достигнуть также и от однократного применения дюрантных препаратов пенициллина — бициллина-3 или бициллина-5 (по 22 000 ЕД на 1 кг массы тела). Исчезновение стрептококков из миндалин больных ангиной в этом случае наблюдается максимально через 33 ч. Однако показатели клинического выздоровления и отдаленные исходы заболевания при лечении больных ангиной дюрантными пенициллинами значительно хуже, чем при применении бензилпенициллина и оксациллина.

Таким образом, наиболее эффективными в отношении стрептококков являются антибиотики пенициллинового ряда — бензилпенициллин, оксациллин, бициллин. Вместе с тем, учитывая относительно низкий клинический эффект дюрантных пенициллинов при ангине, их нецелесообразно применять самостоятельно (без бензилпенициллина) для лечения больных данным заболеванием.

Лечение больных ангиной. Диспансерное наблюдение врача части за переболевшими ангиной военнослужащими

Немедленная изоляция и лечение в стационарных условиях: легкой первичной формой заболевания — в изоляторе медицинского пункта части, легкой повторной и среднетяжелой первичной и повторной ангиной — в изоляторе госпитального взвода отдельного медицинского батальона (омедб), тяжелой первичной и повторной ангиной — в инфекционном отделении госпиталя. При легкой и среднетяжелой ангине в течение всего периода госпитализации рекомендуется палатный режим. При тяжелой форме заболевания назначается постельный режим, а после нормализации температуры тела — палатный. Палаты больными необходимо заполнять одномоментно. Питание больных осуществляется по рациону, соответствующему столу № 2, а в период выздоровления- столу № 15.

Противо-стрептококковое лечение: бензилпенициллин по 4,5 тыс.ЕД на кг массы тела (300000-400000 ЕД) через 4 ч. При неосложненной ангине препарат назначают в течение трех суток, а на четвертые сутки однократно вводят бициллин-3 (1,2 млн. ЕД) или бициллин-5 (1,5 млн. ЕД). При ангине, осложненной перитонзиллитом, отитом и другими гнойными процессами курс лечения пенициллином продолжается до пяти суток, а на шестые сутки вводят указанные дозы дюрантных препаратов пенициллина (эффективность бициллина-3 и бициллина-5 одинаковая). Профилактика анаэробной инф. метронидазол по 0,25 г 3 раза/сут в течение 5 дней.

При наличии у больных аллергии к пенициллину: рулид по 0,15 2 раза в день, эритромицин или олеандомицин по 0,4 г 4 раза в день — в течение 5 суток). Выздоровление больных при таком лечении наступает несколько медленнее, чем при пенициллинотерапии, но оно более эффективно, чем при использовании других препаратов.

Витамины: аскорбиновая кислота — 100 мг, витамины В1, В6 и В12 по 2 мг и РР-20 мг (по одной штуке три раза в день).

Дезинтоксикационные мероприятия: 2-3 л 5 % раствора глюкозы (в теплом виде), чай, кофе, фруктовые соки и другие напитки. Для стимуляции диуреза следует назначить внутрь кофеин по 0,1 три раза в день или эуфиллин по 0,15 два-три раза в день.

Физиотерапевтические процедуры (согревающая повязка, токи УВЧ и другие) рекомендуются только при выраженном лимфадените. Десенсибилизирующее лечение при ангине не показано -приносит вред, так как их прием создает видимость кажущегося выздоровления больных, служит предпосылкой преждевременной выписки их из стационара, и тем самым способствует развитию метатонзиллярных заболеваний. Ацетилсалициловая кислота и амидопирин могут быть рекомендованы лишь как жаропонижающие. С этой целью их следует применять кратковременно (один-два раза) и только при высокой температуре тела, сопровождающейся нарушением самочувствия больных. Как десенсибилизирующие средства их необходимо назначать только при появлении признаков ревматизма, а также лицам, имеющим в анамнезе перенесенный ревматизм. В этих случаях десенсибилизирующие препараты применяют в течение длительного времени (не менее трех недель).

Полоскание ротоглотки растворами лекарственных препаратов не позволяет достигать антибактериального эффекта не только в отношений возбудителей, которые находятся в ткани небных миндалин, лимфатических узлах и крови, но и тех, которые находятся на поверхности ротоглотки. Поэтому данный метод не играет существенного значения в выздоровлении больных и профилактике метатонзиллярных заболеваний. С гигиеническими целями может быть рекомендовано только полоскание полости рта 2 % раствором гидрокарбоната натрия, подогретым до 45-50 °С.

Переболевших ангиной при отсутствии у них осложнений следует освобождать от тяжелой физической работы и наружных нарядов на семь суток, от спортивных соревнований — на один месяц. На протяжении месяца после выписки из стационара еженедельно их должен осматривать врач части.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами, у которых в течение месяца после выписки из стационара не было никаких нарушений состояния здоровья и наступила нормализация клинических показателей крови и мочи, а также нормализация ЭКГ, прекращается. В отношении лиц, у которых ангина отмечалась на протяжении года не менее трех раз, а также тех, у которых в течение последних двух лет ангина наблюдалась не менее, чем два раза ежегодно, следует решать вопрос о тонзиллэктомии. Переболевшим повторной ангиной, не имеющим прямых показаний к оперативному лечению, в период эпидемического неблагополучия в части по стрептококковой инфекции, при направлении в командировки, автономное плавание, а также на работы и боевые дежурства следует проводить бициллинопрофилактику, т.е. вводить бициллин: 1,2 млн. ЕД бициллина-3 или 1,5 млн. ЕД бициллина-5.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 397 | Нарушение авторских прав

Тема III: острые респираторные заболевания, ангина. Диагностика, лечение, тактика, медико-социальная экспертиза. Диспансеризация при ангине

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №3,

Утверждено на заседании кафедры

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, АНГИНА.

Учебно-методическая разработка для студентов по поликлинической терапии

Автор: к.м.н., доцент Линкевич Е.Е.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) составляют до 90% всей инфекционной патологии и являются одной из наиболее значимых медицинских и социально-экономических проблем. Общемировая практика свидетельствует о том, что, как минимум, каждый третий человек ежегодно переносит ОРВИ или грипп . Во время ежегодных эпидемий гриппом переболевают около 10% населения земного шара, во время пандемий число больных возрастает в 4–5 раз. ОРВИ и грипп опасны, прежде всего, развитием осложнений: бронхитов, пневмоний, синуситов и др. Учитывая факт, что грипп и ОРВИ поражают наиболее уязвимые группы населения (детей и пожилых), присоединение вторичной инфекции на фоне ослабленной иммунологической реактивности всегда опасно развитием летального исхода. Временная нетрудоспособность взрослого населения вследствие этих заболеваний ежегодно составляет 25–30% общей временной нетрудоспособности и наносит большой экономический ущерб. Известно, что на лечение гриппа и его осложнений ежегодно в мире расходуется около 14,6 млрд. у.е.

Читайте также:  Сколько применять антибиотики при ангине

Эпидемиологию, этиологию, патогенез ОРВИ, гриппа, ангины.

Клиническую характеристику гриппа, ОРВИ, ангины.

Современную клиническую классификацию ОРВИ.

Программы исследования пациента (методы инструментальных и лабораторных исследований) при ОРВИ, гриппе, ангине.

Дифференциальную диагностику со сходными заболеваниями, обоснование диагноза, показания к госпитализации.

Основные принципы лечения гриппа, ОРВИ, ангины в амбулаторных условиях.

Экспертизу трудоспособности, диспансеризацию, профилактические мероприятия, реабилитацию больных, перенесших грипп и ангину.

Составить рациональный план лабораторного и инструментального обследования больного с его обоснованием.

Интерпретировать результаты лабораторных исследований и инструментальных методов диагностики, в том числе методов люминесцентной микроскопии, иммунофлюоресценции, вирусологических и серологических методов диагностики больных с ОРВИ и гриппом.

Устанавливать диагноз согласно действующих классификаций (с его обоснованием и проведением дифференциальной диагностики), составлять рациональный индивидуальный план лечения, реабилитации и профилактики больных с такими заболеваниями как грипп, ОРВИ, ангина.

Оказывать неотложную помощь на догоспитальном этапе при инфекционно-токсическом шоке, острой дыхательной недостаточности.

Определять показания к экстренной неотложной и плановой госпитализации больных в стационары больниц и ОДП поликлиник, осуществлять госпитализацию.

Проводить экспертизу временной утраты нетрудоспособности при ОРВИ, гриппе, ангине.

Оформлять документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность согласно действующим: «Инструкции о порядке выдачи листов и справок о нетрудоспособности» и «Инструкции по заполнению листков нетрудоспособности».

Выписывать рецепты на основные лекарственные препараты, используемые в амбулаторных условиях при лечении ОРВИ, гриппа, ангины.

Анатомо-физиологические особенности строения дыхательной системы.

Основы физикальной и инструментальной диагностики заболеваний дыхательной системы.

Правила оформления рецептурного бланка.

Поликлиническая терапия: учебник для студентов высших учебных заведений / Б.Я. Барт [и др.]; под общ. ред. Б.Я. Барта. – М. Издательский центр «Академия», 2005. – 544 с.

Поликлиническая терапия: учебник / Г.И. Сторожаков, И.И. Чукаева, А.А. Александров. – 2-е изд., перерб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 640 с.

Козловский, И.В. Поликлиническая работа врача терапевта / И.В. Козловский. – Мн. Высш. Школа, 2004 – 343 с.

Платошкин, Э.Н. Поликлиническая терапия: уч-метод. пособие для студентов 4 курса / Э.Н. Платошкин, Н.В. Василевич. – Гомель, 2009. – 32 с.

Клинические протоколы диагностики и лечения больных в амбулаторных условиях, утвержденные приказом МЗ РБ № 484 от 13.06.2006 г.

Постановление №21, 43 и 65 от 17.09.03г. «Об утверждении перечня основных лекарственных средств» Мн.2003.

Соринсон, С.Н. Инфекционные болезни в поликлинической практике. Руководство для врачей. – СП., 1993 г.

Бовбель, И.Э. Профилактика и лечение острых респираторных заболеваний у детей в амбулаторных условиях: учю-метод. Пособие / И.Э. Бовбель, В.Ю. Малюгин – Мн.: БГМУ, 2005. –40 с.

Справочник врача общей практики: в 2 т. Том 2 / Под ред. Н.А. Агаджаняна – М.: Эксмо, 2010. – 832 с.

Понятие об острых респираторных заболеваниях. Этиология и клиника различных острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). План исследования больного ОРВИ, формулировка диагноза. Лечение в амбулаторных условиях, показания к антибактериальной терапии ОРВИ, показания к госпитализации.

Осложнения ОРВИ. Медико-социальная экспертиза при ОРВИ. Профилактика острых респираторных заболеваний.

Ангина: определение понятия, этиология, патогенез, классификация и клиника. План исследования больного ангиной.

Дифференциальная диагностика ангин, осложнения, формулировка диагноза.

Лечение ангины. Показания к госпитализации больного ангиной. Медико-социальная экспертиза, диспансеризация пациентов, перенесших ангину и профилактика этого заболевания.

Грипп. Осложнения: геморрагический токсический отек легких и мозга.

Ангина: этиология, патогенез, классификация, клиника, дифференциальный диагноз, врачебная тактика в амбулаторных условиях.

Рентгенограммы органов грудной клетки.

Результаты лабораторных исследований крови, мочи, мокроты, мазков из зева и носа.

Медицинские карты амбулаторных больных

Острые респираторные инфекции (ОРИ) –– этиологически разнородная группа инфекционных болезней респираторного тракта и органов дыхания, вызываемых различными возбудителями (наиболее часто вирусами и вирусно-бактериальными ассоциациями, бактериальными агентами и значительно реже грибами и простейшими), имеющих сходные механизмы развития и множество общих клинических черт, начинаются остро, развиваются быстро и нередко являются маской других заболеваний.

^ Клиническая классификация ОРИ ( В.Ф. Учайкин, 2001 г.)

Хламидийная, микоплаз-менная инфекции

Бактериальная инфекция (БГСА, пневмококк, гемофильная палочка, клебсиелла, стафилококк, менингококк)

^ Эпидемический подъем заболеваемости .

Специфическая гриппозная интоксикация (высокая температура, озноб, головокружение, головные и мышечные боли и др.)

^ Выраженные катаральные явления . Гиперплазия лимфоидных образований ротоглотки, лимфоаденопатия. Катарально-фолликулярный, особенно пленчатый, коньюнктивит.

Ларингит, синдром крупа (у детей), грубый лающий кашель, шумное стенотическое дыхание, изменение тембра голоса. Клиническая картина бронхита и обструктивного синдрома

^ Неудержимая риноррея при слабовыраженном катаре дыхательных путей

Длительный субфебрилитет с кашлем, последовательное поражение бронхиальной системы вплоть до малосимптомных (атипичных) пневмоний

Гнойные: фарингит, ринит, тонзиллит, бронхит, эпиглотит и др. (выраженный болевой синдром при кашле, глотании, гнойная мокрота и др.)

1. Легкая (включая стертые и клинические)

4. Гипер-токсическая (при гриппе)

Температура тела нормальная или в пределах 38,5 о С.

Температура тела в пределах 38,5–39,5 о С.

Температура тела 40–45,5 о С.

2. С возникнове-нием вирусо-ассоциирован-ных осложнений (энцефалитосе-розный менингит, невриты, полирадикулоневриты и др.)

3. С возникнове-нием бактериаль-ных осложнений (пневмония, гнойно-некротический ларинготрахеит, отит и др.).

общий анализ крови (для исключения инфекционного мононуклеоза и заболеваний крови);

мазки из зева на дифтерию, микрофлору и чувствительность к антибиотикам;

общий анализ мочи (для исключения гломерулонефрита).

^ При выборе показаний для назначения антибактериальной терапии (АБТ) при ОРВИ необходимо ориентироваться на характер общих нарушений, отдельных синдромов и респираторных симптомов.

Неосложненное течении ОРВИ с

рецидивирующим отитом в анамнезе,

неблагоприятным преморбидным фоном (тяжелой гипотрофии, рахите, пороках развития) у ребенка до 6 месяцев,

клиническими признаками вторичных иммунодефицитов.

Наличие явных бактериальных очагов:

физикальные признаки пневмонии

Наличие гнойных осложнений:

гнойный синусит, гнойный лимфаденит, паратонзиллярный абсцесс, нисходящий ларинготрахеит,

БГСА-тонзилита, аннаэробной ангины,

Бактериального синусита (при сохранении клинических и рентгенологических изменений в пазухах через 10–14 дней после ОРВИ),

Респираторный микоплазмоз и хламидиоз.

Подозрительные симптомы, до уточнения диагноза (боль в горле, налеты, лихорадка более 3-х дней, увеличение подчелюстного флимоузла, боль в ухе, заложенность носа в течение 2-х и более недель, одышка без обструкции, ассимметрия хрипов при аускультации, втяжение грудной клетки при дыхании, тяжелый токсикоз, уровень лейкоцитов в периферической крови выше 12х10 9 /л и/или палочкоядерных нейтрофилов более 5% и/или СОЭ выше 20 мм/ч.

Системная антибиотикотерапия должна базироваться на знании типичных возбудителей заболевания или на тестировании чувствительности культуры конкретных микроорганизмов, выделенных из пораженной пазухи, глотки или полости среднего уха.

За многие годы появилось множество вариантов вирусов как типа А, так и типа В. В связи с этим возникла необходимость их систематизации с тем, чтобы можно было отличать друг от друга. Разработана международная система кодировки, благодаря которой каждый вариант получил свой код, например А/Бангкок/1/79(H3N2):

обозначение типа вируса (А, В или С) = А;

географическое место выделения вируса = Бангкок

порядковый номер выделенного в данном году и в данной лаборатории вируса (1)

обозначение антигеного подтипа = H3N2

Если вирус был выделен у животного (а не у человека), то после указания типа вируса указывается сокращенное название животного.

Клиническая картина гриппозной инфекции включает широкий спектр проявлений от бессимптомного течения до развития вторичной бактериальной или первичной вирусной пневмонии и иных полиорганных осложнений. Типичная гриппозная инфекция начинается остро –– с резкого подъема температуры тела (38–40°С), которая сопровождается ознобом, головокружением, болями в мышцах, головной болью и общей слабостью, могут быть боли в животе, суставах, глазных яблоках, тошнота, рвота, нарушение сна, галлюцинации, бред (интоксикационный синдром). Температура достигает максимума к концу первых –– началу вторых суток болезни. К этому времени все симптомы гриппа максимально выражены. Характерен внешний вид больного –– гиперемия и одутловатость лица, сосуды склер инъецированы, гиперемия конъюнктив, цианотичность слизистых оболочек и губ. При осмотре зева выявляется зернистость слизистой оболочки мягкого неба и язычка (симптом Морозкина).

атипичный (акатаральный, афебрильный)

гладкое течение (неосложненный),

негладкое (с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний)

Степень тяжести определяют выраженностью симптома общей интоксикации (показатели гипертермии, наличие неврологических симптомов, геморрагического синдрома и др).

При всех перечисленных ниже симптомах, а также появлении других тревожных симптомов, которые не входят в картину неосложненного гриппа, следует немедленно обратиться за медицинской помощью:

сохранение высокой температуры дольше 5 дней;

сильная головная боль, которая не проходит при приеме обезболивающих средств, особенно при локализации в области затылка;

одышка, частое или неправильное дыхание;

нарушение сознания – бред или галлюцинации, забытье;

появление геморрагической сыпи на коже.

Как правило, грипп диагностируется по совокупности клинических проявлений. При постановке диагноза гриппа необходимо учитывать время года и вероятность эпидемии гриппа.

На ранних этапах инфекции и в не осложненных случаях исследование грудной клетки не обнаруживает изменений. В легких случаях симптомы такие же, как при простуде. От простуды грипп отличается высокой температурой и тяжелой общей интоксикацией. Также гриппу характерны некоторые специфические особенности:

Эпидемический подъем заболеваемости в зимнее-весенний период.

Быстрое развитие симптомов болезни (за 1–2 дня).

Выраженный с-м интоксикации, достигающий максимума в 1-2 сутки.

Выраженная лихорадка, с максимумом в 1–2 сутки, ее непродолжительность.

С-м катарального воспаления умеренный, со слабо выраженным экссудативным компонентом на 2-3 сутки.

С-м сегментарного поражения легких –– динамично нарастающая (в течение нескольких часов) легочно-сердечная недостаточность с типичной сегментарной тенью в одном из легких (сегментарный отек легких); при благоприятном исходе клинико-рентгенологические изменения проходят в течение 2–3 дней (дифференциальное отличие от пневмонии). При гипертоксической форме возможен отек легких, обычно заканчивающийся геморрагической пневмонией.

Лабораторные диагностические методы предназначены для ранней (экстренной) или ретроспективной диагностики. Материалами для исследования являются мазки, смывы, аспират из дыхательных путей (определение вируса и его антигенов) и пробы крови (специфические антитела).

^ Выделение вируса . Вирус гриппа может быть выделен из мазков горла и носоглотки в течение 3 дней после начала заболевания. Культурирование производится на 10–11 дневных куриных эмбрионах (в амниотической или аллантоисной жидкости) в течение 48 часов (для достижения необходимого для обнаружения количества вируса). Для определения типа вируса требуется 1–2 дня. Ввиду сложности и длительности процедуры, такая диагностика имеет смысл только для определения этиологии локальной эпидемии.

^ Определение РНК вируса (полимеразная цепная реакция – ПЦР)

Прямая и непрямая иммунофлуоресценция (экспресс–методом, позволяющим обнаружить антигены вируса через 2–3 ч от момента его взятия). При данном способе диагностики цитоплазматические вирусные включения –– антигены (в ядре и цитоплазме эпителиоцитов) обнаруживают в мазках цилиндрического эпителия слизистой оболочки ВДП.

^ Серологические методы на наличие антигриппозных антител (ИФА, РСК, РТГА, прямое определение антигена). Образец сыворотки крови для диагностики острой фазы инфекции должен быть взят в течение 5–6 дней после начала заболевания, и образцы выздоравливающего берутся на 10–14 или 21-й день после начала инфекционного процесса. Достоверное увеличение титра –– в 4 раза. РСК позволяет выявить различия между S-антигенами и узнать тип вируса, вызвавшего инфекцию (А или В). РТГА позволяет определить различие между V-антиген (поверхностными белками) и, таким образом, установить подтип вируса. Реакция основана на том, что вирус гриппа способен агглютинировать человеческие или куриные эритроциты, а специфические антитела ингибируют этот процесс.

^ Прямое определение антигена . В настоящее время были разработаны специальные тесты для быстрого определения антигена вируса гриппа А. Вирусные антигены выявляют в клетках верхних дыхательных путей после их взаимодействия со специфическими антителами. (Мазки-отпечатки с нижней носовой раковины; люминесцентная микроскопия с акридиновыми флюорохромами которые, связываясь с РНК, придают соединениям ярко-красную флюоресценцию).

Наиболее частым осложнением гриппа является пневмония, причем, как правило, это вторичная бактериальная инфекция. Более редко встречается комбинированная инфекция (вирусная и бактериальная пневмония). Пневмония развивается у 5–38% пациентов с гриппом А и у 10% с гриппом В

Грипп А, среднетяжелое течение.

ОРВИ, острый ринит (фарингит).

Цельновирионные вакцины –– вакцины, представляющие собой цельный вирус гриппа (живой или инактивированный). Сейчас эти вакцины практически не применяются, поскольку обладают рядом побочных эффектов и часто вызывают заболевание.

Сплит-вакцины (бегривак, ваксигрипп, флюарикс) –– это расщепленные вакцины, содержащие лишь часть вируса (поверхностные белки). Обладают значительно меньшим числом побочных эффектов и рекомендуются для вакцинации взрослых.

Субъединичные вакцины (инфлювак, агриппал, гриппол) –– это высокоочищенные вакцины, содержат только поверхностные антигены гемагглютенин и нейраминидазу. Практически не вызывают побочных эффектов. Возможно применение у детей.

Интраназальный интерферон: лейкоцитарный по 3–5 капель в нос 5 раз в день

Арбидол (по 0,2 г 3-4 раза в сутки), рибавирин в аэрозоле

Противогриппозный ?-иммуноглобулин парентерально по 3 мл первые 3 дня

Ремантадин –– блокатор М2-каналов вируса.

Противовирусный эффект реализуется за счет блокирования ионных каналов (М2) вируса, что сопровождается нарушением его способности проникать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид. Тем самым ингибируется стадия репликации вирусов. Лечение лучше начинать в первый день заболевания и не позже 3 дня! Не рекомендуется прием препарата детям до 12 лет, беременным, лицам, страдающих хроническими заболеваниями печени и почек. Лечение продолжается 3 дня по схеме: 1-й день –– 300 мг, 2 и 3-й дни по 200 мг, 4-й день –– 100 мг.

Озельтамивир (тамифлю) –– ингибитор нейроаминидазы.

При ингибировании нейроаминидазы нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки, снижается их устойчивость к защитному действию секрета дыхательных путей и таким образом тормозится дальнейшее распространение вируса в организме. Кроме того, ингибиторы нейроаминидазы способны уменьшать продукцию провоспалительных цитокинов – интерлейкина–1 и фактора некроза опухоли, тем самым, препятствуя развитию местной воспалительной реакции и ослабляя системные проявления гриппа (лихорадка, миалгии и др.).

^ Сроки временной нетрудоспособности .

Острое воспаление миндалин называют тонзиллитом, или ангиной.

Лечение ангины у детей врачи-отоларингологи проводят посредством следующего комплекса терапевтических мероприятий.

В зависимости от степени выраженности общих симптомов в случае заболевания ребенка ангиной назначается постельный или полупостельный режим на первые 5-7 дней, диета по принципу термически и механически щадящей, обильное питье (чай, морсы, отвары, щелочные минеральные воды, компоты, кисели и др.).

Полосканию и смазыванию горла в прежнее время придавали большое значение, однако в дальнейшем метод смазывания не получил распространения. Полоскание также не способно ликвидировать воспалительный процесс, поэтому это скорее гигиеническое мероприятие, но необходимо учитывать, что больные и их родители «верят» в полоскания. В случае, если ребенок не может полоскать горло, рекомендуется провести орошение из баллончика или шприца, что будет способствовать удалению части патогенных микроорганизмов из полости ротоглотки.

Для полоскания можно использовать (слегка теплые) растворы соды или поваренной соли (1 чайная ложка на 200 мл воды), перманганат калия (1:8000), щелочные минеральные воды, эвкалипт, календулу, отвары ромашки, шалфея, просвирняка и др. Частота полосканий 5-6 раз в сутки.

Также можно делать компресс на горло при ангине или сухое тепло на область шеи.

Антибиотики при ангине у детей назначают внутрь в течение 7-10 дней: феноксиметилпенициллин, ампициллин, оксациллин, эритромицин. Нередко используются также салицилаты. Показания к назначению антибиотиков в виде инъекций при ангинах довольно ограничены (лица, угрожаемые по ревматизму, больные ревматизмом, нефритом, осложненные формы ангин, ангины у детей раннего возраста, у которых введение препаратов через рот вызывает нежелательную реакцию в виде ухудшения аппетита, рвоты).

Лечение ангин с использованием пенициллином пролонгированного действия (например, бициллины) не получило широкого распространении. В ряде случаев подобный метод лечения может быть применен (угрожаемый по ревматизму контингент).

Диспансерное наблюдение по поводу банальных ангин и других болезней горла у детей не предусмотрено, однако в методических рекомендациях по проведений диспансеризации детского населения при резко выраженных формах фарингита с частными обострениями показан осмотр отоларингологом 2 раза в год, при обострениях — по показаниям. Педиатр в этом случае выступает в качестве консультанта. Если нет обострений, больные снимаются с учета через 2 года.

Диспансерное наблюдение за детьми с ЖДА проводится в течение 1 года. Сроки контроля гематологических показателей – 7-10 день терапии (ретикулоциты), 1, 3, 4 месяцы (гемоглобин, эритроциты), 6 месяц (гемоглобин, эритроциты, сывороточное железо, сывороточный ферритин, общая железосвязывающая способность сыворотки).

Недоношенные дети и дети от многоплодной беременности на диспансерном учете находятся в течение 2-х лет.

Особое внимание следует уделять подросткам, занимающимся спортом, так как интенсивные физические нагрузки значительно увеличивают потребность организма в железе. Поэтому констатация у них гипосидероза является противопоказанием для дальнейшего занятия спортом, возобновить которые можно только после полного восстановления запасов железа в организме.

Железодефицитная анемия легкой и средней степени тяжести не является причиной для отвода от прививок. Тяжелая анемия требует выяснения ее причины с последующим решением вопроса о времени вакцинации.

7/Наряду с организацией правильного вскармливания детям назначают витамины Д и С, закаливающие процедуры, лечебную гимнастику (ЛГ) (см. рис. Примерный комплекс ЛГ для детей раннего возраста), массаж (см. рис. Массаж детей в раннем возрасте), УФ-облучение по основной схеме (начинают с 0,25 биодозы и доводят до 2—2,5 биодоз по 10—12 мин), хвойно-солевые ванны с температурой воды 36—37°С по 5—10 мин через день (применяют с 5—6-месячного возраста).

8/дети, перенесшие острую пневмонию, находятся под диспансерным наблюдением педиатра в течение 1 года. Частота наблюдения и объем реабилитационных мероприятий зависят от возраста ребенка, тяжести перенесенной пневмонии и остаточных явлений, с которыми ребенок выписан из стационара. Проводят массаж грудной клетки, лечебную гимнастику, витаминотерапию. При остаточных явлениях в виде бронхита, усиления легочного рисунка, утолщения плевры показана физиотерапия (щелочные ингаляции, электрофорез препаратов йода или магния); по окончании лечения необходимы контрольная рентгенография грудной клетки и анализ крови.

Дети могут посещать детские дошкольные учреждения и школу через 2 недели после выздоровления, заниматься физкультурой в школе без сдачи норм и участия в соревнованиях через 3—4 недели, профилактические прививки разрешаются через 2 месяца после выздоровления.

Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием с периодами обострения и ремиссии, больные нуждаются в постоянном наблюдении. Медикаментозное лечение также нуждается в постоянной коррекции в зависимости от тяжести болезни. При легком и среднетяжелом течении необходимо осматриваться у пульмонолога или терапевта 2—3 раза в год, а при тяжелом — 1 раз в 1—2 месяца.

В развитии бронхиальной астмы большую роль играет аллергическая реакция на инфекционные и другие агенты, поэтому таким пациентам показаны консультации аллерголога (1 раз в год). При бронхиальной астме отмечаются нарушения со стороны нервной системы, поэтому желательно раз в год проходить осмотр у психотерапевта. Для санации очагов хронической инфекции нужно регулярно (не реже 1 раза в год) посещать отоларинголога и стоматолога.

Нужно 2—3 раза в год сдавать общий анализ крови и мокроты для выявления воспалительного процесса в бронхолегочной ткани. Для определения функционального состояния дыхательной системы 2 раза в год необходимо выполнять спирографию.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *