Меню Рубрики

Дифференциальная диагностика заболеваний с синдромом ангины

При болях в горле первое, о чем приходится думать – это ангина. Однако воспаление миндалин может иметь различный характер, что обуславливает необходимость проведения тщательной дифференциальной диагностики.

Под ангиной понимают инфекционное заболевание, протекающее с преимущественным поражением небных миндалин. Лимфоидная ткань глотки является важным звеном защиты респираторного тракта от микробной инвазии, поэтому воспалительный процесс в миндалинах требует повышенного внимания.

Различают ангину как самостоятельное заболевание (первичный тонзиллит) или синдром, характерный для другой патологии (вторичный). Поэтому в список состояний, требующих дифференциальной диагностики, входят следующие разновидности патологии:

  • Стрептококковая (банальная).
  • Симановского-Венсана.
  • Грибковая.
  • Герпетическая.
  • Дифтеритическая.
  • Мононуклеозная.
  • Скарлатинозная.
  • Аденовирусная.
  • Коревая.

С синдромом тонзиллита протекают агранулоцитоз и лейкозы, воспаление небных миндалин встречается в клинической картине сифилиса, туляремии, листериоза, брюшного тифа. Помимо этого, патологию приходится дифференцировать с фарингитом, паратонзиллитом, аденоидитом, эпиглоттитом, при которых поражаются соседние ткани. Каждое состояние имеет свои особенности, рассмотрению которых необходимо уделить отдельное внимание.

Причиной воспаления небных миндалин могут стать различные заболевания, требующие качественной дифференциальной диагностики.

Банальные (вульгарные) ангины вызываются гемолитическим стрептококком. Существует несколько форм болезни:

Первая по клинической картине считается наиболее легкой, поскольку воспаление имеет поверхностный характер, затрагивая слизистую оболочку. Но все типичные признаки ангины будут присутствовать:

  • Острое начало.
  • Боли в горле при глотании.
  • Яркая гиперемия в зеве.
  • Отечность миндалин и небных дужек.
  • Увеличение и болезненность лимфоузлов (регионарных).
  • Лихорадка и интоксикация.

При фолликулярной и лакунарной формах на поверхности миндалин будут выявляться желтые точки или гнойные полосы, которые могут сливаться в сплошной налет. В этих случаях локальные и системные признаки инфекции становятся более выраженными. В картине крови при этом обнаруживают лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ.

К первичным тонзиллитам относят и ангину Симановского-Венсана, которая вызывается симбиозом условно-патогенной спирохеты и фузобактерии. Она возникает на фоне резкого снижения активности иммунной системы и характеризуется следующими признаками:

  • Одностороннее поражение.
  • Язвенно-некротическое воспаление.
  • Гнилостный запах изо рта.
  • Умеренные боли в горле.
  • Субфебрилитет.

Заболевание также характеризуется увеличением регионарных лимфатических узлов и синдромом интоксикации. Некротические налеты могут распространяться на небную дужку, язычок и заднюю стенку глотки. После их снятия на миндалине обнаруживается язвенный дефект серовато-желтого цвета. Периферическая кровь реагирует на воспаление нейтрофильным лейкоцитозом.

Для ангины Симановского-Венсана характерно одностороннее язвенно-некротическое поражение небной миндалины.

Дрожжеподобные грибки – кандиды – также могут вызывать острое воспаление. Исходя из клинических признаков, такая ангина бывает катаральной, пленчатой или язвенно-пленчатой. Слизистая оболочка краснеет, на ней появляются белые рыхлые налеты (творожистоподобные), которые легко снимаются шпателем. При более выраженном воспалении под ними образуются эрозивные дефекты. Боли в горле возникают редко. Температура обычно нормальная или поднимается до субфебрильной, но при тяжелых формах общее состояние страдает существенно.

Герпангина является одним из вариантов энтеровирусной инфекции. Возникает она остро, когда на фоне лихорадки и интоксикационного синдрома появляются боли в горле. На дужках и миндалинах видны мелкие пузырьковые высыпания, которые вскрываются с образованием афт (эрозий, покрытых тонким налетом фибрина). Поставить диагноз помогают и другие симптомы энтеровирусной инфекции:

  • Диспепсия (тошнота, дискомфорт в животе, диарея).
  • Катаральные явления (насморк, сухой кашель).
  • Боли в мышцах (миалгия).
  • Менингеальные знаки и др.

Заболевания подтверждается при выявлении возбудителя в смывах из носоглотки и кале, обнаружении специфических антител в сыворотке. Клинический анализ крови может показать лейкопению или слабый лейкоцитоз.

Особое значение принимает дифференциальная диагностика ангин и дифтерии. Это заболевание также имеет острое начало, однако картина локальных изменений отличается:

  • Неяркая гиперемия с цианотическим оттенком.
  • Отечность (особенно выраженная при токсических формах).
  • Фибринозная пленка (грязно-серая, плотная, спаянная с подлежащей тканью).
  • Болевой синдром слабой интенсивности.
  • Гнусавость голоса.

Системные признаки (лихорадка и интоксикация) зачастую не соответствуют характеру местных проявлений. Пленки могут перекрывать просвет дыхательных путей, становясь причиной истинного крупа. Кроме того, среди осложнений бывает токсическое поражение миокарда, нервной системы.

Из анамнеза у пациентов можно выявить отсутствие ревакцинации от дифтерии, а в результатах лабораторных исследований обращают на себя внимание присутствие возбудителя в мазках из носоглотки, увеличение специфических антител в динамике. Диагноз подтверждается и при отсутствии эффекта от антибиотиков, тогда как на фоне введения противодифтерийной сыворотки наблюдается существенная положительная динамика.

Дифтерия является опасным инфекционным заболеванием, протекающим с синдромом тонзиллита. Поэтому ее нужно исключать в первую очередь.

Поражение миндалин при мононуклеозе, как и у пациентов с другими инфекциями или системными заболеваниями, входит в перечень вторичных тонзиллитов. Начало болезни острое, с высокой волнообразной лихорадкой и интоксикацией. На этом фоне появляются типичные признаки мононуклеоза:

  • Увеличение нескольких групп лимфоузлов (шейных, подмышечных, паховых, внутрибрюшных).
  • Ангина (катаральная лакунарная, язвенно-некротическая).
  • Гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки).
  • Сыпь на коже (пятнистая или папулезная).

Характерные изменения обнаруживаются и в картине периферической крови – лейкоцитоз, атипичные мононуклеары (вироциты). Вирус можно обнаружить методом ПЦР или косвенно по увеличению количества антител при иммуноферментном анализе (Ig M и Ig G).

При банальной ангине дифференциальная диагностика должна проводиться и со скарлатиной, которая также сопровождается поражением миндалин. Начало болезни острое, что характерно для многих инфекций. Как и при ангине, слизистая оболочка ярко гиперемирована, отечна, миндалины увеличены и покрыты налетами, а регионарные лимфоузлы болезненны. Однако для скарлатины следующие признаки:

  • Резкая граница гиперемии («пылающий зев»).
  • Ярко-красный язык с гипертрофированными сосочками («малиновый»).
  • Экзантема (мелкоточечная сыпь, концентрирующаяся в естественных складках, на боковых поверхностях туловища).
  • Бледность носогубного треугольника на фоне красных щек (симптом Филатова).

При лабораторном исследовании в мазках обнаруживают стрептококков, кровь реагирует на инфекцию нейтрофильным лейкоцитозом и увеличением СОЭ.

Тонзиллит типичен и для аденовирусной инфекции, которая протекает с катаральными явлениями в зеве. Основными клиническими критериями для постановки диагноза становятся:

  • Конъюнктивит (покраснение, серозное отделяемое и пленки, рези в глазах).
  • Тонзиллофарингит (боли и краснота в горле, увеличение и отечность миндалин, гнойные фолликулы или белый налет).
  • Лимфоаденопатия.
  • Увеличение печени и селезенки.
  • Лихорадка (неправильного типа).

В раннем детском возрасте на фоне аденовирусной инфекции нередко возникают диспепсические проявления (тошнота, рвота и диарея). В анализе крови выявляют слабый лейкоцитоз (или лейкопению), СОЭ остается нормальной или слегка ускорена. Вирус можно обнаружить при ПЦР, а антитела к нему – в ИФА.

Сифилитическое поражение миндалин и горла может наблюдаться в любом периоде болезни. Они имеют длительное течение и не сопровождаются болевым синдромом, что является важным дифференциально-диагностическим признаком. Твердый шанкр (амигдалит) проявляется увеличением и уплотнением миндалины, на которой образуется язва с подрытыми краями и грязным дном. Увеличенные лимфоузлы плотные.

Вторичный сифилис характеризуется возникновением на слизистой оболочке красных пятен или папул (одновременно с кожной сыпью). А в третичный период могут возникать гуммозные поражения мягкого неба. Лабораторные показатели характеризуются положительной реакцией Вассермана, обнаружением антител к инфекции.

Отличать ангину необходимо и от сифилиса – первичного, вторичного или третичного – который протекает с поражением миндалин и слизистой оболочки.

Агранулоцитарная ангина развивается на фоне резкого снижения иммунной защиты организма. Язвенно-некротическое воспаление может стать первым симптомом гематологических расстройств. При острой форме общее состояние пациента тяжелое (из-за высокой лихорадки и интоксикации). Некротический процесс может распространяться за пределы миндалин, поражая окружающие мягкие ткани. Это сопровождается:

  • Выраженными болями.
  • Слюнотечением.
  • Нарушением глотания.
  • Гнилостным запахом изо рта.

Наряду с локальными язвенными дефектами, в крови обнаруживают лейко- и нейтропению с отсутствием гранулоцитов, что и позволяет установить верный диагноз.

Банальная ангина считается распространенной патологией в ЛОР-практике. Однако с синдромом тонзиллита могут протекать многие заболевания, что создает необходимость тщательной дифференциальной диагностики. Она осуществляется врачом на основании клинических данных и результатов дополнительных исследований.

источник

В отечественной медицине термином «острый тонзиллит» обозначают воспаление небных миндалин при наличии более или менее выраженных воспалительных изменений слизистой ротоглотки. Воспаление последней без преимущественного поражения миндалин обозначают как «фарингит». В зарубежной литературе применяют термин «фаринготонзиллит», по нашему мнению, неопределенный.

Острое воспаление небных миндалин чаще всего возникает при вирусных инфекциях (аденовирус, вирусы Эпштейна-Бара), особенно у детей первых лет жизни. Основной бактериальный возбудитель — БГСА, иногда стрептококки групп G и С, чаще вызывают тонзиллит у детей после 5 лет. Редкие возбудители — Neisseria gonorrhoeae, анаэробы, Franciscella tularensis, микоплазмы и хламидии.

Острое начало, температура 39°С и выше, озноб, боль в горле, усиливающаяся при глотании, гиперемия, отечность миндалин, часто также язычка и слизистой глотки, гнойный детрит в лакунах, рыхлые налеты — не позволяют надежно дифференцировать вирусные и бактериальные тонзиллиты. Общие нарушения (артро- и миалгии, рвота, боли в животе), увеличение и болезненность лимфоузлов также не имеют специфичности. Отличительные признаки — см. ниже и в Табл. 2.4.

Стрептококковый тонзиллит (J03.3) отличается от вирусного отсутствием кашля и катарального синдрома, болезненностью лимфоузлов и падением температуры через 24-48 ч после назначения антибиотика (Рис. 2.1). Появление мелкоточечной сыпи при остром тонзиллите — скарлатина, делает диагноз БГСА-инфекции бесспорным.

Аденовирусный тонзиллит обычно сопровождается катаром — кашлем, ринитом, ринофарингитом со слизью на задней стенке глотки, покраснением конъюнктивы; последние 2 признака наиболее весомы в диагностике. Характерна высокая температура в течение 5-7 дней, после чего наступает выздоровление. Осложнения редки.

Инфекционный мононуклеоз (В27) по клиническим данным дифференцировать трудно; лимфаденопатия, гепатоспленомегалия наблюдаются далеко не всегда. Смотри Мононуклеоз — ангина, температура, отек лица, заложен нос, большие лимфоузлы, слабость.

Дифтерия зева — Раздел 2.1. Анаэробная ангина протекает чаще с односторонней некротической язвой миндалины, иногда также неба и слизистой рта; облегчает диагноз гнилостный запах. Чаще наблюдается у лиц с иммунными дефектами. Подробнее смотри Дифтерийная палочка.

Герпангина — энтеровирусная инфекция, протекает при высокой температуре с характерными высыпаниями мелких (просовидных) пузырьков на передних дужках, больше в верхней их части, на границе с язычком. Гнойный выпот на миндалинах не характерен. Окончание инфекции на 3-5-й день иногда сопровождается высыпанием необильной сыпи.

Рисунок 2.1. Длительность лихорадки при бактериальных, аденовирусных тонзиллитах и инфекционном мононуклеозе

Синдром Маршалла — предположительно иммунопатологическое заболевание — сопровождается периодической высокой лихорадкой, тонзиллитом (часто с лакунарным выпотом), увеличением безболезненных шейных лимфоузлов (до 4-6 см), реже — появлением афт на слизистой рта. Начинается на 2-3-м году жизни и дает рецидивы с периодичностью 3-4 недели, реже 1-2 месяца. Большинству детей ставится диагноз хронического тонзиллита и проводятся повторные курсы антибиотиков, не оказывающих влияния ни на клинические проявления, ни на частоту рецидивирования. Подробнее смотри Синдром Маршала — это частые ангины у детей.

Обострение хронического тонзиллита (J35.0) могут быть связаны как с активацией микробной флоры (стрептококки групп А, С, G), так и с вирусной инфекцией, они обычно урежаются через год-два, особенно в пубертатном возрасте. Диагноз хронического тонзиллита оправдан лишь при наличии 3 из следующих 4 симптомов:

  • гнойные фолликулы или детрит в ретротонзиллярных карманах вне обострения;
  • рубцовое изменение миндалин, их сращение с дужками;
  • стойкое увеличение регионарного лимфоузла вне обострения;
  • частые обострения.
БГСА Аденовирус Эпштейн-Бар Дифтерия Анаэробная ангина Энтеровирус Маршалла синдром
Возраст, иммунитет >5 лет >6 мес >1 года Непривитые Иммунный дефект >6 мес >1,5 лет
Налеты +++ +++ +++ +/- язва +++
Гиперемия зева +++ +++ +++ тусклая + ++ ++
Назофарингит +++ ++
Конъюнктивит +++ +
Увеличение лимфоузла +++ Болезн. ++ +++ ++ + +++
Спленомегалия +/- ++
Лейкоцитоз выше 15?10 9 /л +++ ++ ++ +++
СРБ +++ ++ ++ +++
Прокальцитонин +++ + + +
Другие признаки Посев+ АСЛО Аденовирус РНИФ+ Антитела IgM + Посев + Гнилостный запах Герпангина Рецидивы, афты
БГСА Аденовирус Эпштейн-Бар Дифтерия Анаэробная ангина Энтеровирус Маршалла синдром

Без лабораторного уточнения во всем мире врачи имеют тенденцию к перестраховке, так что процент необоснованного применения антибиотиков при тонзиллитах весьма значителен (50-80%).

Посевы мазка из зева на БГСА является наиболее важным методом. К сожалению, далеко не везде производятся посевы на БГСА, а экспресс-тесты на стрептококковый антиген имеют чувствительность всего около 60-70%. Хотя выявление в посеве БГСА не всегда говорит о его этиологической роли — посев будет положительным у носителя БГСА и в случае его заболевания вирусной ангиной — лечение подобных случаев не сильно повысит процент необоснованного применения антибиотиков.

Читайте также:  Две ангины за месяц у ребенка

Выделение аденовируса с помощью РНИФ имеет диагностическое значение при наличии соответствующей клинической картины, выделение вируса Эпштейна-Бара с помощью ПЦР малонадежно ввиду частоты его носительства.

Антистрептолизин О (АСЛ-О) обычно повышается при БГСА — тонзиллите и ревматизме, так что 4-кратное повышение его титра в течение болезни делает диагноз стрептококкового тонзиллита бесспорным, -хотя и ретроспективным. Диагностическое значение имеет и выявление тигра ACЛ-O выше 166-250 Ед в остром периоде, однако, это наблюдается редко. Для диагностики инфекционного мононуклеоза тест Поля-Буннеля часто бывает отрицательным у детей 0-5 лет. Более надежно выявление антител против вирусного капсида (VCA) класса IgM, появляющихся рано, оно более специфично при отсутствии нуклеарных антител (EBNA) (Табл. 2.2).

Картина крови специфична для инфекционного мононуклеоза при обнаружении более 10% атипичных лимфомоноцитов, что выявляется далеко не у всех больных.

Лейкоцитоз в пределах 10-15 х 10 9 /л, часто с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево наблюдается у 1/2 детей с бактериальным тонзиллитом, еще у 1/3 больных находят цифры 15-20 х 10 9 /л. Но и при аденовирусном тонзиллите цифры 10-15 х 10 9 /л наблюдаются у 40%, а 15-20 х 10 9 /л — у 23% больных, также нередко с нейтрофилезом и сдвигом влево. При инфекции вирусом Эпштейна-Бара число лейкоцитов поднимается выше 15 х 10 9 /л в половине случаев, обычно за счет лимфомоноцитов. При синдроме Маршалла лейкоцитоз выше 15 х 10 9 /л (до 30 х 10 9 /л) наблюдается постоянно.

Уровень СРБ при бактериальных тонзиллитах в 1/4 случаев находится в пределах 30-70 мг/л, в половине — выше 70 мг/л. При вирусных тонзиллитах в половине случаев уровень СРБ остается ниже 20 мг/л, а у 1/3 он превосходит 70 мг/л, так что положительное прогностическое значение уровня СРБ выше 30 и 70 мг/л для выявления бактериального тонзиллита не превышает 45%. При синдроме Маршалла уровень СРБ повышается практически во всех случаях, в половине до очень высоких цифр — параллельно с уровнем лейкоцитоза.

Уровень прокальцитонина выше 2 нг/мл наблюдается у 2/3 детей с бактериальным тонзиллитом и лишь у 1/4 детей с вирусными тонзиллитами и синдромом Маршалла. Этот уровень прокальцитонина имеет 67%-ное положительное и 84%-ное отрицательное предсказательное значение в отношении бактериального тонзиллита.

Поскольку антибактериальная терапия показана, в основном, при стрептококковой этиологии, решение о ее проведении при острым тонзиллите следует базировать на следующих правилах:

  1. Стрептококковый тонзиллит вероятен у ребенка старше 4-5 лет, без катара и кашля, с увеличенным болезненным лимфоузлом, особенно в весенне-летний сезон — назначение антибиотика до получения результатов посева и АСЛ-О оправдано.
  2. Стрептококковый тонзиллит возможен у ребенка старше 4-5 лет, с незначительными катаральными явлениями, увеличенным безболезненным подчелюстным лимфоузлом — антибиотик может быть назначен при наличии в крови нейтрофильного лейкоцитоза выше 10 х 10 9 /л и отсутствии атипичных лимфоцитов. Если результаты посева и АСЛ-О отрицательные — антибиотик отменяют.
  3. Аденовирусный тонзиллит вероятен у ребенка 0-5 лет с катаром (кашель, назофарингит, слизь на задней стенке глотки, конъюнктивит), в т.ч. при высоком лейкоцитозе — антибиотик не назначают, если только не получат в посеве БГСА и/или высокие цифры АСЛО.
  4. Инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейна-Барра) возможен у ребенка с лимфаденопатией, гепатоспленомегалией. Назначение антибиотика не оправдано. Диагноз подтверждают характерная формула крови и/или данные серологии, при выявлении БГСА и/или повышенном АСЛО проводят антибактериальное лечение.
  5. Энтеровирусная инфекция вероятна у ребенка с картиной герпангины — антибиотик не назначают. Появление сыпи на 3-5 день при падении температуры наблюдается часто и подтверждает диагноз.
  6. Анаэробная ангина вероятна у ребенка с картиной язвенного тонзиллита, особенно с дефектами иммунитета — показаны антибиотики.
  7. Синдром Маршалла вероятен у больного с регулярно рецидивирующими эпизодами высокой лихорадки с картиной тонзиллита, особенно с афтами и резким увеличением регионарного лимфоузла — антибиотик не показан, уместно провести пробу с кортикостероидами (см. ниже).
  8. Дифтерия возможна у ребенка с пленчатыми серыми налетами — взять мазок на BL. При наличии контакта с дифтерией, не полностью проведенными прививками, признаков токсичности вводят противодифтерийную сыворотку до получения результатов посева.

В случае назначения антибиотика с последующим снятием диагноза БГСА-тонзиллита антибиотик отменяют.

Выбор антибактериального препарата при БГСА-тонзиллите имеет целью снятие острых проявлений, предотвращение нагноений и эрадикацию БГСА как условие профилактики ревматизма. Последнее достигается при начале лечения в первые 5 и даже 7 дней от начала болезни, так что ожидание результатов посева на БГСА до начала лечения риска развития ревматизма не увеличивает. Основу составляют пенициллины (Табл. 2.5), длительность лечения — 10 дней, 5-дневные курсы эффективны для азитромицина и цефуроксима аксетила. Амоксициллин в сомнительных случаях БГСА-тонзиллита не желателен из-за риска сыпи, если это окажется инфекционный мононуклеоз. Скарлатину лечат по тем же правилам. Биопарокс не заменяют антибиотики.

При рецидивирующем БГСА-тонзиллите (при высеве БГСА и нарастании АСЛ-О при рецидивах после отрицательных посевов в ремиссии) используют защищенные пенициллины (преодоление ко-резистентности), макролиды, клиндамицин.

Носительство БГСА лечения не требует, кроме групповых, в т.ч. семейных вспышек ревматизма, гломерулонефрита или БГСА-тонзиллита, ревматизме в семейном анамнез.

Антибиотик Режим дозирования Курс Принимать
Феноксиметилпенициллин (Оспен) Вес менее 25 кг — 500 мг/сут, более 25 кг — 1 г/сут в 2 приёма 10 дней За 1 ч до еды 1
Бензатина бензилпенициллина В/м: вес до 25 кг — 600000 ЕД, более 25 кг —1200000 ЕД Одно­кратно
Цефалексин 45 мг/кг/сут в 3 приёма 10 дней Независимо от еды
Цефуроксим 30 мг/кг/сут в 2 приёма 5 дней Во время еды
Эритромицин 40 мг/кг/сут в 3 приёма 10 дней За 1 час до еды
Азитромицин 12 мг/кг/сут в 1 приём 5 дней За 1 час до еды
Кларитромицин 15 мг/кг/сут в 2 приёма 10 дней Независимо от еды
Рокситромицин 5 мг/кг/сут в 2 приёма 10 дней До еды
Джозамицин 50 мг/кг/сут в 2-3 приема 10 дней Независимо от еды
Мидекамицин 50 мг/кг/сут в 2 приёма 10 дней За 15 мин до еды
Спирамицин 3 000 000 ЕД/сут в 2 приёма 10 дней Независимо от еды
Клиндамицин 20 мг/кг/сут в 3 приёма 10 дней Запивать водой

Аденовирусный тонзиллит, инфекционный мононуклеоз, герпангина не отвечают на антибактериальное лечение. Данных об эффективности интерферонов нет. Эффективность ацикловира при мононуклеозе не доказана, его используют у детей на фоне иммуносупрессии; в тяжелых случаях (резкие боли в горле, нарушение глотания и дыхания из-за увеличения миндалин) показан преднизолон (1 мг/кг/сут, макс. 30 мг/сут) 5-7 дней. Анаэробную ангину лечат защищенными пенициллинами, клиндамицином. Динамика лихорадки при вирусных тонзиллитах не зависит от назначения антибиотиков.

При синдроме Маршалла неэффективность антибиотика имеет диагностическое значение. Температуру обрывают системные стероиды (преднизолон 1 мг/кг 1-3 дозы), но они не предотвращают рецидивы в обычные сроки. Тонзиллэктомия, по данным ретроспективных наблюдений, в 75% прекращает приступы.

Обострение хронического тонзиллита требуют повторных курсов антибиотиков (лучше по данным посева), полоскания содой, марганцевокислым калием 1:10000. Используют Имудон, пидотимод (Имунорикс). Тонзиллэктомию проводят, согласно международным стандартам, при минимум 7 острых эпизодах в течение 1 года, 5 эпизодах в год последние 2 года или 3 эпизодах в год последние 3 года, но не ранее, чем через 6-12 мес. энергичного лечения.

источник

Дифференциальную диагностику ангины следует осуществлять с заболеваниями, протекающими с синдромом тонзиллита:

а) локализованные формы дифтерии (островчатая и пленчатая) — отличаются от ангины постепенным началом заболевания, специфическими проявлениями общей интоксикации в виде бледности кожи лица, умеренной адинамии и вялости (озноб, ломота в теле, боли в мышцах и суставах, характерные только для ангины), несоответствием объективных и субъективных проявлений болезни (незначительная боль в горле при глотании при наличии выраженных воспалительных изменений со стороны миндалин), особенностями воспалительного процесса в ротоглотке, характеризующегося застойно-синюшным цветом гиперемии и выраженным отеком миндалин с наличием на их поверхности пленчатого трудно снимаемого налета, оставляющего после себя дефект ткани. При атипичном течении дифтерии, что наблюдается у половины взрослых больных, налет снимается легко, не оставляя дефекта ткани. Однако и в этих случаях сохраняются остальные характерные для дифтерии зева признаки.

б) ангина Симановского-Венсана (фузоспирохетоз) — характеризуется незначительно выраженными общими проявлениями (кратковременная субфебрильная температура тела, отсутствие общей слабости, головной боли и др.),поражением лишь одной миндалины в виде язвы размером 5-10 мм, покрытой легко снимающимся желтовато-белым или беловато-серым налетом, наличием в препаратах из отделяемого язвы, окрашенных по Романовскому-Гимза, веретенообразных палочек и спирохет. Регионарный лимфаденит не выражен.

в) скарлатина — отличается от ангины появлением в первые сутки болезни по всему телу, кроме носогубного треугольника, обильной точечной сыпи, расположенной на гиперемированном фоне, сгущающейся на шее, боковых поверхностях грудной клетки и в треугольнике Симона и особенно выраженной в естественных складках кожи (симптом Пастия), а также характерными проявлениями тонзиллита в виде ярко-красного цвета гиперемии миндалин, небных дужек, язычка и мягкого неба («пылающий зев»).

г) инфекционный мононуклеоз — характерны, кроме тонзиллита (гнойно-некротического или фибринозного), полиаденит, увеличение печени и селезенки, лимфомоноцитоз с одновременным появлением атипичных мононуклеаров и плазматических клеток, а также положительная реакция ХД/ПБД.

д) ангинозная форма туляремии — отличается от ангины сравнительно поздним появлением (на 3-5-е сутки) одностороннего катарального или некротического тонзиллита, выраженным увеличением регионарных к пораженной миндалине лимфатических узлов, которые продолжают увеличиваться и после исчезновения тонзиллита (туляремийный бубон).

е) для лейкозов и агранулоцитоза типично сравнительно позднее (на 3-6-е сутки болезни) появление некротического тонзиллита с распространением некротических изменений на слизистую оболочку небных дужек, язычка, щек; наличие септической лихорадки, гепатолиенального синдрома и характерных изменений гемограммы (hiatus leucemicus — при лейкозах и резкое снижение количества нейтрофилов при агранулоцитозе).

ж) герпангина — наблюдаются, наряду с лихорадкой и интоксикацией, местные изменения в виде гиперемии слизистой оболочки ротоглотки и наличия на небных дужках, язычке, мягком небе, а иногда — на миндалинах и языке отдельных папул размером 2-4 мм в диаметре, быстро превращающихся в пузырьки бело-серого цвета, а затем эрозии.

з) кандидоз ротоглотки — протекает с нормальной или субфебрильной температурой тела, хорошим самочувствием больных, наличием на поверхности миндалин, язычка, небных дужек, а иногда и на задней стенке глотки крошкообразного налета белого цвета в виде легко снимающихся островков размером 2-3 мм в диаметре. В анамнезе имеются указания на более или менее длительное применение антибиотиков широкого спектра действия или их комбинаций.

и) обострение хронического тонзиллита — отличается от повторной ангины постепенным началом, вялым и относительно продолжительным течением заболевания с непостоянной субфебрильной температурой тела, отсутствием выраженной интоксикации, умеренными болями и неприятными ощущениями в горле при глотании, застойным характером гиперемии рубцово измененных и спаянных с небными дужками миндалин, наличием казеозного содержимого в лакунах, увеличением углочелюстных лимфатических узлов, характеризующихся плотной консистенцией и умеренной болезненностью, нормальными показателями количества нейтрофилов в крови или незначительно выраженным нейтрофильным лейкоцитозом.

источник

Острый тонзиллит (ангина) имеет различную этиологию, и назначение антибиотиков не всегда обосновано. Цель статьи — представить современный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при синдроме острого тонзиллита. В статье подробно обсуждается опти

Acute tonsillitis (quinsy) has different etiology, and prescription of antibiotics is not always proved. The purpose of the article is to provide modern algorithm of diagnostics and treatment in syndrome of acute tonsillitis. In the article, optimum tactics of clinical assessment, including use of special scales, microbiological research is discussed in detail, and diagnostic algorithms and tactics of therapy in acute tonsillitis (including Streptococcal tonsillitis) are also suggested.

Острый тонзиллит (ОТ), или ангина, — острое инфекционное заболевание одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца с преимущественным поражением паренхимы, лакунарного и фолликулярного аппарата миндалин. Ангина может быть самостоятельной нозологической формой, а также осложнением или одним из проявлений инфекционных и соматических заболеваний [1].

Выделяют следующие формы ОТ (ангины) [2]:

  • по этиологии: стрептококковая, стафилококковая, пневмококковая и др.;
  • по локализации патологического процесса: небные миндалины, боковые валики глотки, носоглоточная миндалина, язычная, лимфоидные образования задней стенки глотки, лимфоидные образования гортани;
  • по характеру местного процесса: катаральная, фолликулярная, лакунарная, пленчато-некротическая;
  • по степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая;
  • по частоте заболевания: первичная, повторная;
  • по течению: гладкое, негладкое (с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний).
Читайте также:  Может ли быть ангина и ларингит одновременно

Катаральная ангина — это воспаление слизистой оболочки миндалин без образования на них налетов.

Фолликулярная ангина — это гнойное расплавление фолликулов миндалин, при этом на фоне гиперемированных и гипертрофированных миндалин наблюдаются множественные беловато-желтоватые, нечетко отграниченные, величиной с «просяное зерно» точки, которые просвечивают сквозь эпителиальный покров в виде округ­лых желтоватых островков размером 3–4 мм. Поверхность миндалин приобретает, по образному выражению Симановского, вид «звездного неба».

Лакунарная ангина — проявляется увеличением и гиперемией миндалин, с гнойным налетом, исходящим из лакун и распространяющимся по поверхности миндалин, — он состоит из детрита, гноя — желтого, бело-желтого цвета, рыхлой консистенции, легко снимается, растирается шпателем, за пределы миндалин не распространяется, поверхность миндалин после его снятия не кровоточит, налет после снятия не возобновляется.

При пленчато-некротическом тонзиллите отмечается резкая болезненность при глотании, выявляются грязно-серого цвета участки некротизированной ткани миндалин размером до 10–20 мм, незначительный отек миндалин. При отторжении налета образуется кровоточащий дефект ткани миндалин с неровной поверхностью.

Легкая форма ОТ проявляется субфебрильной температурой не более 2–3 суток, незначительной болью в горле при глотании, умеренной общей слабостью, экссудативным или фолликулярным характером тонзиллита, увеличением до 1 см в диаметре подчелюстных лимфоузлов, их умеренной болезненностью.

Среднетяжелая форма ОТ сопровождается лихорадкой 38,5–39,0 °C в течение 4–6 суток, выраженной интоксикацией (слабость, озноб, головная боль, боли в мышцах и суставах, нарушение сна), выраженным тонзиллитом (боль в горле при глотании, большое количество гнойных фолликулов на миндалинах), увеличением регионарных лимфоузлов до 2 см, их выраженной болезненностью.

Тяжелая форма ОТ характеризуется лихорадкой выше 39,0 °C, выраженной интоксикацией, постоянными болями в горле, резкой гиперемией миндалин, распространяющейся на мягкое небо, большим количеством гноя в лакунах, региональные лимфоузлы увеличены до 3 см, болезненные, могут быть признаки поражения почек.

Повторный ОТ — заболевание, возникающее ежегодно или не позже, чем через два года после ранее перенесенного, и характеризуется более частым формированием тонзиллогенной патологии.

ОТ поражает чаще всего детей в школьном и подростковом возрасте. В раннем детском (до 3 лет) и в возрасте старше 50 лет частота возникновения ОТ ниже. Это связано с возрастным несовершенством лимфоидной ткани глотки у детей и ее возрастной инволюцией после 50 лет [1].

Основным возбудителем ангины считается β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Инкубационный период при остром стрептококковом тонзиллите составляет от нескольких часов до 2–4 суток. Характерны острое начало болезни с повышением температуры тела до 37,5–39 °C, озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле, усиливающаяся при глотании, нередки артралгии, миалгии. У детей могут быть тошнота, рвота, боли в животе. Развернутая клиническая картина наблюдается, как правило, на вторые сутки с начала заболевания, когда общие симптомы достигают максимальной выраженности. При осмотре выявляется покраснение небных дужек, язычка и задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, отечны, часто с гнойным налетом желтовато-белого цвета. Налет рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин, без образования кровоточащего дефекта. У всех больных наблюдаются уплотнение, увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти. В гемограмме характерен лейкоцитоз 9–12 × 109/л, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, иногда до 40–50 мм/ч, также отмечается повышение уровня С-реактивного белка в крови.

Актуальность стрептококковой ангины обусловлена не только широким распространением, но и большим количеством осложнений. Известно более 80 осложнений, в том числе: острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), постстрептококковый гломерулонефрит, полиартрит, системный васкулит, инфекционно-аллергический миокардит, отит, перитонзиллярный абсцесс и т. д. [3–5].

Вместе с тем ОТ может быть другой бактериальной этиологии (дифтерийной, туляремийной, сифилитической, туберкулезной) и кандидозной. ОТ могут вызывать и различные вирусы — вирус простого герпеса, вирус Эптштейна–Барр, цитомегаловирус, аденовирусы и энтеровирусы.

С возрастом этиология ОТ претерпевает значительные изменения. По данным Л. Г. Аистовой и соавт. (2012), у детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет в 44% случаев ОТ обусловлен множественной микст-герпетической инфекцией, в 31% случаев — условно-патогенной микрофлорой (Neisseria perflava), в 35% — стрептококками разных групп (А, F, D). У детей в возрасте от 3 до 7 лет, напротив, герпесвирусы были обнаружены лишь в 9% случаев, а в 77% случаев ангина была вызвана бактериальной флорой и не осложнялась герпетической инфекцией, стрептококки групп А, F, D диагностировались в 28% [6].

Сходные результаты получены А. Ю. Медведевым и соавт. (2011). При ОТ были выделены стрептококки разных видов: Streptococcus pneumoniae — у 52%, Streptococcus pyogenes — у 18%, Streptococcus agalactiae — у 2% больных, стафилококки (Staphylococcus aureus и др.) — у 18%. У 10% пациентов в качестве самостоятельных возбудителей ОТ отмечены грамотрицательные и грамположительные условно-патогенные бактерии, у 18% обнаружены герпесвирусы [7].

В связи с широким разнообразием этиологии ОТ перед инфекционистами и педиатрами стоит важная задача — грамотная диагностика и своевременное назначение адекватной терапии. В современной России 95% больных ОТ получают антибиотики, в том числе нередко врачами поликлиник назначаются малоэффективные препараты: ампициллин (45%), эритромицин (19%), ципрофлоксацин (7%), доксициклин (6%) и др. [5]. Не каждый ОТ нуждается в назначении антибиотиков, но они обязательны при стрептококковой ангине. При последней главной задачей антибактериальной терапии (АБТ) является эрадикация стрептококка группы А, так как только в этом случае устраняется риск развития такого осложнения, как ОРЛ.

Необоснованное применение антибиотиков приводит к развитию микробной резистентности к ним, развитию осложнений (анафилактические реакции, нарушение кишечного баланса, развитие грибковых осложнений), повышает стоимость терапии.

Для диагностики ОТ, обусловленного БГСА [2, 8], используются:

  • клиническая дифференциальная диагностика;
  • метод клинических шкал;
  • метод культуральных исследований (микробиологическая диагностика);
  • метод экспресс-диагностики (экспресс-тесты).

Однако ни один из этих методов не имеет 100% эффективности и у каждого имеются недостатки.

Учитывая, что ни один клинический симптом не может являться абсолютным доказательством в выявлении стрептококковой ангины и диагностическая значимость различных симптомов неодинакова, прогрессивным шагом явилась формализация симптомов с их сведением в клинические шкалы. По ним врач узнает вероятность выделения БГСА при культуральном исследовании мазка из ротоглотки. Разработаны следующие шкалы: шкала Бриза (1975), шкала Уолша (1977), шкала Сентора (1981), шкала МакАйзека (1998). Чем выше по ним суммарная оценка, тем выше вероятность выделения БГСА. Предсказательная сила клинических шкал недостаточно велика (при максимальной оценке по шкале МакАйзека 51–53%), в связи с чем даже при наличии у пациента максимальной оценки нельзя с уверенностью поставить стрептококковый тонзиллит. Однако шкалы позволяют выявить группу пациентов с низким риском стрептококковой ангины. Если используется клиническая шкала Сентора или МакАйзека, то при оценке в 1 балл и менее риск выделения БГСА не превышает 10% [8, 9].

Шкала МакАйзека у больного ОТ предусматривает [9]:

  • температура тела выше 38 °C — 1 балл;
  • отсутствие кашля — 1 балл;
  • увеличение и болезненность шейных лимфоузлов — 1 балл;
  • отечность миндалин и наличие экссудата — 1 балл;
  • возраст от 3 до 14 лет — 1 балл;
  • возраст от 15 до 44 лет — 0 баллов;
  • возраст старше 45 лет — 1 балл.

Врачебная тактика у больного ОТ зависит от числа баллов по шкале МакАйзека и представлена в табл. 1.

Золотым стандартом обследования пациента с жалобами на боль в горле является бактериологическое исследование мазка из ротоглотки [10–12]. Техника забора мазка оказывает существенное влияние на чувствительность метода. Мазок берется с помощью тампона с поверхности миндалин, из устьев крипт миндалин и с задней стенки глотки. Не следует прикасаться тампоном к другим участкам слизистой оболочки до и после забора материала. Мазок нельзя забирать вскоре после приема пищи. Материал не может быть репрезентативным, если взят после начала АБТ. Чувствительность культурального метода составляет 90%, специфичность 95–99%. Минусом этого метода является получение ответа только через 1–2 дня после забора материала, а также необходимость наличия бактериологической лаборатории [12]. Стремление избежать данных недостатков привело к разработке экспресс-тестов, позволяющих выявить БГСА непосредственно в мазке из ротоглотки [11, 12]. Сравнительная характеристика этих тестов приведена в табл. 2.

Чувствительность тестов первого и второго поколений не является фиксированной величиной и зависит от количества микроорганизмов в материале и выраженности клинической картины. Чем ниже оценка по клинической шкале и чем меньше количество БГСА, тем менее чувствительна система [12].

Экспресс-тесты дополняют, но не заменяют культуральный метод, так как отрицательный результат экспресс-диагностики не исключает стрептококковую этиологию заболевания [13]. Кроме того, только при выделении возбудителя можно определить его чувствительность к антибиотикам, что является важным аспектом в работе над уменьшением антибиотикорезистентности [14]. Экспресс-тестирование предполагает получение результата «у постели больного» в течение 4–10 минут. Анализ выполняется врачом и не требует наличия специальной лаборатории, а чувствительность и специфичность современных тестов второго поколения, превышающие 90%, позволяют отказаться от дублирующего бактериологического исследования при отрицательном результате экспресс-теста [15].

К. В. Шпынев и соавт. (2007) предложили следующий алгоритм диагностики и тактики лечения ОТ [3] (рис.).

Терапия ОТ любой этиологии включает постельный режим на первые 3–4 дня болезни, диету с преобладанием молочных и растительных, богатых витаминами продуктов, а также обильное питье. Всем больным ОТ показана патогенетическая и симптоматическая терапия нестероидными противовоспалительными (НПВС) и антигистаминными препаратами.

Лихорадка ниже 38 °C у исходно здоровых детей и взрослых в основном не требует лечения. Однако при стрептококковой ангине лихорадка часто сочетается с проявлениями интоксикации, что заметно ухудшает самочувствие больных.

Жаропонижающая терапия при ОТ показана [16]:

  • ранее здоровым:
    — при t > 39 °C;
    — при мышечной ломоте;
    — при головной боли.
  • при судорогах в анамнезе при t > 38 °C.
  • при тяжелых хронических заболеваниях (t > 38 °C).
  • в первые 3 месяца жизни (t > 38 °C).

Назначение с этой целью ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) детям и подросткам запрещено в США с 70-х годов, а в России — с конца 1990-х гг., ввиду доказанной связи их применения с развитием синдрома Рея. В качестве безрецептурного жаропонижающего не используется Анальгин, что связано с опасностью развития агранулоцитоза и коллапса с гипотермией; этот препарат назначается только как обезболивающее или для быстрого снижения температуры по особым показаниям в составе литической смеси: в/м Анальгин 50% раствор 0,1–0,2 мл/10 кг + Папаверин 0,1–0,2 мл 2% раствора. Парацетамол — часто применяемый антипиретик и легкий анальгетик у детей, производное фенацетина, но значительно менее токсичен, чем последний. Противопоказан при заболеваниях печени. Ибупрофен (Нурофен для детей, Нурофен) — производное пропионовой кислоты — обладает жаропонижающими, болеутоляющими и противовоспалительными свойствами. В настоящее время применяется более чем в 30 странах [16].

Безопасность Нурофена для детей обусловлена:

  • коротким периодом полувыведения (1,8–2 часа);
  • при метаболизме в печени не образуются фармакологически активные вещества, поэтому нет прямого токсического действия на паренхиматозные органы (печень, почки и др.);
  • экскреция метаболитов препарата с мочой завершается через 24 часа с момента приема последней дозы. Быстрый метаболизм и экскреция ибупрофена в некоторой степени объясняют относительно низкую его токсичность по сравнению с другими НПВС и отсутствие отрицательного влияния на функцию почек. При длительном применении накопления его в организме не происходит.

При наличии аллергических заболеваний в анамнезе и сопутствующей патологии органов пищеварения рационально использование парацетамола или Нурофена в свечах в связи с отсутствием в ректальной форме вкусовых добавок и прямого воздействия на слизистую оболочку желудка [16].

Местное лечение включает полоскание горла растворами, содержащими антисептические или противовоспалительные средства, с целью механического удаления детрита с миндалин. Оно имеет ведущее значение по сравнению с орошением горла аэрозолями. Наиболее эффективным аэрозолем на сегодняшний день является Мирамистин. Симптоматическая и местная терапия при острых тонзиллитах сокращает срок течения заболевания на один день, что не означает, что ей стоит пренебрегать.

Препараты, рекомендуемые для местного лечения ОТ:

  • хлорофиллипт — в 100 мл воды необходимо растворить 1 ч. л.;
  • эфирное масло чайного дерева — эфирные масла не растворяются в воде, поэтому 4–5 капель масла сначала нужно капнуть в чайную ложку соли или соды, а затем размешать в теплой воде (1 стакан);
  • Мирамистин 3–4-кратным нажатием 3–4 раза в сутки. Количество препарата на 1 орошение — 10–15 мл.

Растворы для полоскания должны быть как можно более свежими и теплыми. Полоскания следует проводить минимум 3 раза в день, особенно после еды. После процедуры нельзя есть и пить в течение 20–30 минут. Одно полоскание должно продолжаться минимум 30 секунд.

Читайте также:  Если при ангине нет температуры надо ли давать антибиотик

Системная АБТ ориентирована на эрадикацию основного возбудителя ангины — БГСА [17]. При выборе АБТ следует учитывать, что БГСА отличаются высокой чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам. Путь введения при системной АБТ должен обеспечить необходимую концентрацию препарата в очаге инфекции, быть простым и не тягостным для ребенка. Амбулаторным больным антибиотики обычно назначают внутрь, за исключением тех случаев, когда достаточно бывает одной внутримышечной инъекции. В стационаре антибиотик часто вводится внутримышечно (в отсутствие нарушений свертывания крови), а при тяжелых формах и возможности венозной катетеризации — внутривенно. К парентеральному введению антибиотиков необходимо прибегать в начале лечения, а при улучшении состояния больного целесообразно перейти на прием препарата внутрь. В педиатрии это положение особенно важно для сокращения негативных реакций со стороны ребенка.

Препаратами первого ряда в лечении инфекционных процессов, вызванных пиогенным стрептококком, как в России, так и за рубежом являются полусинтетические пенициллины [8, 18, 19]. Бета-лактамы остаются единственным классом антибиотиков, к которым у БГСА не развилась резистентность [4, 8]. Вместе с тем резистентность к тетрациклинам и сульфаниламидам в России превышает 60%. Кроме того, тетрациклины, сульфаниламиды, ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикацию БГСА, и поэтому их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами [18]. Макролидные антибиотики в связи с быстрым ростом резистентности к ним стрептококков являются препаратами III линии терапии острого тонзиллита [20].

Для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс АБТ (исключение составляет азитромицин, который применяется в течение 5 дней). Раннее назначение антибиотиков значительно уменьшает длительность и тяжесть симптомов заболевания. Повторное микробиологическое исследование по окончании АБТ показано детям с ревматической лихорадкой в анамнезе, при наличии стрептококкового тонзиллита в организованных коллективах, а также при высокой заболеваемости ревматической лихорадкой в каком-то отдельном регионе [14].

Выбор препарата для АБТ стрептококкового ОТ отражен в табл. 3.

Клинический эффект применения пенициллинов оценивается на рубеже 48–72 часов терапии, макролидов (азалидов) — 48–56 часов.

Пересмотр начальной АБТ проводится при:

  • отсутствии клинических признаков улучшения в течение 48–72 часов (в зависимости от вида антибиотика) от начала терапии;
  • в более ранние сроки при нарастании тяжести заболевания;
  • при развитии тяжелых нежелательных реакций;
  • при уточнении возбудителя инфекции и его чувствительности к антибиотикам по результатам микробиологического исследования.

При неэффективности природных пенициллинов и при рецидивирующем стрептококковом тонзиллите назначаются внутрь курсом 10 дней другие антибактериальные препараты: амоксициллин/клавунат, цефуроксим аксетил, клиндамицин, линкомицин [14, 17, 18].

К ошибкам терапии стрептококкового тонзиллита относятся [14, 18]:

  • неправильная дифференциальная диагностика стрептококкового, вирусного и тонзиллитов другой этиологии;
  • пренебрежение комбинацией аналитических методик (клинической, методом шкал, микробиологическими исследованиями);
  • необоснованное предпочтение местного лечения (полоскание и др.) в ущерб системной АБТ;
  • недооценка клинической и микробиологической эффективности и безопасности пенициллинов;
  • назначение сульфаниламидов, ко-тримоксазола, тетрациклина, фузидина, аминогликозидов;
  • сокращение курса АБТ при клиническом улучшении.

Острый тонзиллит другой этиологии может иметь сходные симптомы. Дифференциальная диагностика тонзиллита проводится при фарингоскопии на основании преобладания тех или иных изменений в миндалинах, а также с учетом других изменений в зеве и общих проявлений заболевания, в том числе симптомов, характерных для тех или иных инфекционных заболеваний.

Самым опасным заболеванием, сопровождающимся ОТ, является дифтерия. Дифтерия может протекать в локализованной и токсической формах. Локализованной форме дифтерии ротоглотки свойственны острое или подострое начало, познабливание, повышение температуры тела до 38 °C, головная боль, разбитость — признаки умеренно выраженной интоксикации. Боль в горле может появиться не сразу, она не очень сильная. Налет на миндалинах формируется уже в первые часы, а к концу первых суток (началу вторых суток) образуется плотная пленка с гладкой поверхностью серовато-белого, перламутрового цвета. Вокруг налетов — неяркая гиперемия слизистой оболочки с цианотичным оттенком. В ранние сроки можно снять пленку без травмирования слизистой оболочки. В дальнейшем налет уплотняется, утолщается, и при попытке его снять слизистая оболочка кровоточит. На участках, где налет был снят, он образуется снова. Налет возвышается над поверхностью миндалин, край его четко отграничен от здоровой ткани. Отечность миндалин соответствует интенсивности образования налета. Реакция лимфатических узлов выражена умеренно. Период повышенной температуры тела при локализованной дифтерии длится 3 дня. С нормализацией температуры уменьшается боль в горле, но налеты на миндалинах сохраняются 6–7 дней [21].

Токсическая дифтерия ротоглотки начинается остро, с озноба, головной боли, тошноты, сильной боли в горле. Температура тела повышается до 39–40 °C. Фибринозные налеты при токсической дифтерии обнаруживаются в первые часы болезни. Со второго дня они уплотняются, распространяются за пределы миндалин. Ранний признак токсической дифтерии — отек слизистой оболочки ротоглотки, который с миндалин распространяется на мягкое небо, дужки, язычок. Рельеф миндалин сглаживается, и они сливаются с тканью дужек, смыкаются внутренними поверхностями. Отек не имеет четких границ, быстро нарастает, миндалины приобретают багрово-синюшный оттенок; гиперемия может быть яркой. Отмечаются сильная боль при глотании, затруднение при приеме любой пищи, боль в области шеи, изо рта исходит сладковато-приторный запах. С первого дня болезни происходит значительное увеличение лимфатических узлов, они плотные и болезненные [21].

Отек подкожной клетчатки шеи выявляется со второго дня болезни. Он тестоватой консистенции, безболезненный, распространяется от регионарных лимфатических узлов на шею. Распространение отека клетчатки служит критерием оценки степени тяжести токсической дифтерии ротоглотки: при локализации отека только над регионарными лимфатическими узлами говорят о субтоксической форме, если нижняя граница доходит до 1-й шейной складки — о токсической форме I степени, до ключиц — II степени, ниже ключиц — III.

На ангину Симановского–Плаута–Венсана приходится 5–8% всех ангин. Она обусловлена ассоциацией двух микроорганизмов: Borrelii vincenti и веретенообразной палочки — Fusobacterii fusiforme hoffman, и характеризуется отсутствием выраженной интоксикации. Температура тела не повышается выше субфебрильных значений. Боли в горле слабо выражены. Процесс чаще односторонний, проявляется сероватым налетом с последующим образованием кратерообразной язвы и гнилостным запахом изо рта.

Кандидомикоз также практически не сопровождается общими симптомами, часто развивается на фоне ВИЧ-инфекции или других иммунодефицитов. Налет напоминает творожистую массу, после снятия налетов слизистая не кровоточит. Налеты могут сливаться и распространяться на мягкое небо и заднюю стенку глотки. Шейный лимфаденит не характерен [1].

Герпангина чаще встречается у детей в возрасте до 15 лет. Возбудителем считают вирус Коксаки типа А. Эта форма тонзиллита сопровождается выраженными симптомами интоксикации, высокой температурой. На передних небных дужках видны везикулы с серозным содержимым, сами небные миндалины могут быть лишь слегка гиперемированными, но в ряде случаев они покрыты мелкими белыми пузырьками или изъязвлениями [1].

Для инфекционного мононуклеоза, вызываемого вирусом Эпштейна–Барр, характерны выраженное недомогание, лихорадка до 38–39 °C, боль в горле, гепатоспленомегалия, увеличение поверхностных и глубоких лимфоузлов шеи, храпящее дыхание, заложенность носа, позднее появляется реакция и других групп лимфоузлов. Сроки появления тонзиллита отстают от других признаков инфекционного мононуклеоза. Налеты на миндалинах белого или бело-желтого цвета, отделяются с трудом. В гемограмме первоначальная лейкопения сменяется выраженным лейкоцитозом (до 20–30 × 109/л), в лейкоцитарной формуле до 80–90% составляют лимфоциты, моноциты и атипичные мононуклеары. При инфекционном мононуклеозе противопоказаны препараты из группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин (Флемоксин солютаб), амоксициллин с клавуланатом (Амоксиклав, Моксиклав, Аугментин)) из-за возможности развития аллергической реакции в виде экзантемы через 5–7 дней после начала приема.

Паратонзиллярный абсцес является осложнением хронического тонзиллита, развивается вслед за его обострением. Для него характерны высокая лихорадка и выраженная интоксикация. Боль в горле резкая, нарастающая по интенсивности по мере развития болезни. Больной из-за болей не может проглатывать пищу, воду, слюну. Характерно вынужденное положение головы с наклоном в сторону, тризм жевательной мускулатуры (при формировании абсцесса). Гиперемия зева яркая, могут быть налеты, которые легко снимаются и растираются. Нет соответствия распространенности налета и отека — увеличение отека не сопровождается переходом налета с миндалин на мягкое небо; налета вообще может не быть. Отек и инфильтрация односторонние, выраженные, отмечается нависание свода зева. Характерна гиперсаливация.

Врачебная тактика при тонзиллите, обусловленном указанными этиологическими агентами, предусматривает своевременное направление больного в инфекционный стационар для проведения лабораторного обследования и лечения в соответствии с этиологией заболевания.

  1. Кочетков П. А., Лопатин А. С. Ангина и острый фарингит // Атмосфера. Пульмонология. Аллергология. 2005; 3: 8–14.
  2. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным тонзиллитом (острый стрептококковый тонзиллит). ФГБУ НИИДИ ФМБА России, 2015. 29 с.
  3. Сипягина М. К., Зорькина А. В. Динамика некоторых эхокардиографических показателей при повторной ангине // Вестник РУДН. 2010; 1: 88–91.
  4. Walker M. J., Barnett T. C., McArthur J. D., Cole J. N., Gillen C. M., Henningham A., Sriprakash K. S., Sanderson-Smith M. L., Nizet V. Disease manifestations and pathogenic mechanisms of Group A Streptococcus // Clin Microbiol Rev. 2014; 27 (2): 264–301.
  5. Anjos L. M., Marcondes M. B., Lima M. F., Mondelli A. L., Okoshi M. P. Streptococcal acute pharyngitis // Rev Soc Bras Med Trop. 2014; 47 (4): 409–413.
  6. Аистова Л. Г., Сильчук Н. В., Половица Н. В. Микст-герпетическая инфекция при ангинах у детей // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2012; 21: 60–62.
  7. Медведев А. Ю., Валишин Д. А. Этиологические особенности ангин у больных, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр // Медицинский вестник Башкортостана. 2011; 3: 88–90.
  8. Regoli M., Chiappini E., Bonsignori F., Galli L., de Martino M. Update on the management of acute pharyngitis in children // Ital J Pediatr. 2011; 37: 10.
  9. Mclsaac W. J., Goel V., To T. et al. The validity of sore throat score in family practice // CMAJ. 2000; 163 (7): 811815.
  10. Gerber M. A., Baltimore R. S., Eaton C. B., Gewitz M., Rowley A. H., Shulman S. T., Taubert K. A. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association endorsed by the American Academy of Pediatrics Circulation. 2009, 119: 1541–1551.
  11. Choby B. A. Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis // Am Fam Physician. 2009; 79 (5): 383–390.
  12. Соколов Н. С., Отвагин И. В. Подходы к этиологической диагностике острого тонзилофарингита в практике врача-оториноларинголога // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2016; 15 (3): 57–61.
  13. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases: Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk. Grove Village, 2006. 27 p.
  14. Наносова В. А., Белов Б. С., Страчунский Л. С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 1999; 1: 78–82.
  15. Тонзиллофарингиты / Под ред. Рязанцева С. В. СПб: Полифорум. Грипп. 2014. 40 c.
  16. Краснова Е. И. Острая стрептококковая инфекция. Клинико-диагностические и лечебно-профилактические аспекты. Новосибирск. 2015. 160 c.
  17. Крючко Т. А., Ткаченко О. Я., Шпехт Т. В. Проблема тонзиллита в педиатрической практике // Современная педиатрия. 2012; 2 (42): 41–46.
  18. Справочник по антимикробной терапии. Выпуск 2 / Под ред. Р. С. Козлова, А. В. Дехнича. Смоленск: МАКМАХ, 2010. 416 c.
  19. Brook I. Тreatment сhallenges of group A beta-hemolytic Streptococcal pharyngo-tonsillitis // Int Arch Otorhinolaryngol. 2017; 21 (3): 286–296.
  20. Тулупов Д. А., Карпова Е. П. Антибактериальная терапия острых инфекций верхнего отдела дыхательных путей у детей // Медицинский совет. 2018; 11: 58–63.
  21. Бактериальные болезни: учебное пособие / Под ред. Н. Д. Ющука. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 976 c.

Е. И. Краснова 1 , доктор медицинских наук, профессор
Н. И. Хохлова, кандидат медицинских наук
В. В. Проворова, кандидат медицинских наук
А. Н. Евстропов, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при остром тонзиллите (ангине) на современном этапе/ Е. И. Краснова, Н. И. Хохлова, В. П. Проворова, А. Н. Евстропов
Для цитирования: Лечащий врач № 11/2018; Номера страниц в выпуске: 58-63
Теги: инфекции, дифференциальная диагностика, β-гемолитический стрептококк

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *