Меню Рубрики

Ангина этиология классификация клиника принципы лечения профилактика

Расстановка ударений: АНГИ`НА

Ангина горловая (angina pharyngis; лат. ango — сжимаю, душу; сип.: горловая жаба, острый тонзиллит, острый амигдалит) — острое общее инфекционное заболевание с выраженными местными воспалительными изменениями в лимфаденоидной ткани глотки, чаще в небных миндалинах.

А. относится к числу наиболее распространенных заболеваний и занимает третье место по количеству дней нетрудоспособности после гриппа и острых респираторных заболеваний. Точный учет заболеваемости А. представляет немалые трудности, т. к. нередко А. не разграничивается от обострений хронического тонзиллита. Заболеваемость А. зависит от плотности населения, бытовых, производственных, сан.-гиг., географических и климатических условий. Среди городского населения А. возникает чаще, чем среди сельского. Особенно высока заболеваемость А. в крупных промышленных центрах.

Известно, что в одних и тех же условиях А. чаще заболевают дети и лица до 30—40-летнего возраста.

Специальными исследованиями показано, что частота обращаемости населения к врачу по поводу А. составляет 50—60 случаев в год на каждые 1000 жит.

Заболевание известно с древних времен. В трудах Гиппократа (5—4 в. до н. э.) и Цельса (1 в. н. э.) имеются описания симптомов А. В трудах Ибн-Сины (Авиценны, 11 в.) упоминается об интубации и трахеотомии при асфиксии у больных А. Развитие и внедрение в мед. практику бактериологических методов исследования позволило подразделить А. на различные виды в зависимости от микробного фактора. Открытие дифтерийной палочки дало возможность отдифференцировать А. от дифтерии. В 1898 г. Плаут (Н. К. Plant) и Венсан (Н. Vincent) одновременно описали особую форму язвенно-пленчатой А., возникновение к-рой обусловлено симбиозом бактерий — веретенообразной палочки (Вас. fusiformis) и спирохетой полости рта (Spirochaeta buccalis). Заболевание получило название фузоспирохетоза. Впервые эта форма А. как заболевание, вызванное неизвестным возбудителем, была описана русским клиницистом С. П. Боткиным и затем в 1890 г. более детально его учеником Н. П. Симановским. Почти одновременно Плаут и Венсан обнаружили характерного возбудителя, и в наст, время это заболевание принято называть ангиной Симановского—Плаута—Венсана. Эта форма А. в годы войн может принять характер эпидемий, как это, напр., наблюдалось во время первой мировой войны («окопная болезнь»). Описаны эпидемические вспышки заболевания среди детей в годы второй мировой войны.

С введением в практику гематологических исследований были выделены особые формы А. — агранулоцитарная (см. Аграиулоцитоз) и моноцитарная (см. Монопуклеоз инфекционный). В 1935 г. И. В. Давыдовским и А. Г. Кестнер впервые была описана язвенно-некротическая А., наблюдаемая при алейкии алиментарно-токсической (см.). В связи с развитием вирусологии уделяется большое внимание изучению этиологической роли вирусов (в частности, аденовирусов) в поражении лимфаденоидной ткани. В большинстве имеющихся сообщений о вирусных А. описаны отдельные вспышки этого заболевания как в детских коллективах, так и среди взрослых.

В этиологии А. имеют значение разнообразные возбудители: кокки, палочки, спирохеты, грибки, вирусы, аденовирусы и т. д. Основным возбудителем А. (более чем в 90% случаев) было принято считать β-гемолитический стрептококк группы А. Это подтверждалось серологическими исследованиями, указывающими на значительное увеличение (до 82%) в сыворотке крови больных А. титров антистрептококковых антител, и экспериментальным воспроизведением А. при использовании чистой культуры β-молитического стрептококка, выделенной из ротоглотки больных А. В наст, время наибольшую этиологическую роль в возникновении А. приписывают стафилококку, что подтверждается увеличением в сыворотке крови больных А. титров антистафилококковых антител. Уменьшение частоты высеваемости β-гемолити-ческого стрептококка при А. многие авторы объясняют широким использованием сульфаниламидных препаратов и антибиотиков, изменяющих микробную флору небных миндалин. С этим же связывают возрастающую частоту (до 60%) носительства вирулентных штаммов гемолитического стрептококка среди здоровых людей. В последнее десятилетие уделяется большое внимание изучению этиологической роли вирусов (в частности, аденовирусов) в возникновении А. Предполагается, что вирус не только может играть роль самостоятельного возбудителя А., но и способен провоцировать активность бактериальной флоры. С помощью РСК доказано, что иногда А., ранее трактовавшиеся как бактериальные, в действительности имеют вирусное происхождение. Эффективное лечение А. специфическими противовирусными препаратами — интерфероном (см.) и 6-азауридином — доказывает аденовирусную (вирусную) природу А.

Источником распространения инфекции являются больные А., острыми респираторными заболеваниями верхних дыхательных путей (фарингит, ларингит, трахеит), скарлатиной, а также реконвалесценты после перенесенных вышеуказанных заболеваний, если в период болезни им не было произведено рациональное лечение и они остались носителями вирулентных штаммов микроорганизмов. Различают экзогенный и эндогенный факторы инфицирования миндалин. Экзогенное инфицирование возможно двумя путями: воздушно-капельным и алиментарным. Воздушно-капельный путь чаще наблюдается при контакте с больным А. в семьях, коллективах (детские сады, школы, больницы, общежития, воинские части и пр.).

Примером алиментарного пути инфицирования могут служить эпидемические вспышки А. в коллективах при употреблении в пищу сырого молока от коров, страдающих стрептококковым поражением вымени. Однако современные гигиенические мероприятия (пастеризация молока и др.) могут предупредить подобные явления. Эндогенное инфицирование (аутоинфекция) имеет место чаще при наличии хронического тонзиллита. При этом обычно наблюдаются повторные или рецидивирующие А. В основе возникновения А. в этих случаях лежит нарушение равновесия между микро- и макроорганизмом под влиянием неблагоприятных внешних или внутренних факторов, снижающих реактивность организма. Рецидивирующая А. нередко развивается в аллергизиро-ванном организме, и ее рассматривают как обострение хронического тонзиллита.

Установлена связь заболеваемости А. у взрослых со скарлатиной у детей. В годы подъема заболеваемости скарлатиной отмечается повышенная заболеваемость А. Имеются выраженные сезонные подъемы заболеваемости А. в осенне-зимний период.

Выделяют следующие формы А., имеющие характерную гистоморфологическую картину.

При катаральной А. развивается острое воспаление слизистой оболочки глоточных миндалин и небных дужек. Слизистая оболочка гиперемированная, отечная, синюшная, тусклая, покрыта слизистым экссудатом. С катаральных изменений начинаются все другие формы острой А.

При лакунарной А. процесс начинается со слизистой оболочки лакун. В расширенных лакунах скапливается серозно-слизистый экссудат с примесью лейкоцитов, клеток слущенного эпителия, иногда фибрина. Экссудат выступает из устьев лакун в виде беловато-желтоватых пробочек на поверхности ярко гиперемированной и увеличенной миндалины. Иногда экссудат покрывает поверхность миндалины и распространяется за ее пределы. Микроскопически обнаруживается изъязвление эпителия лакун, инфильтрация слизистой оболочки лейкоцитами, тромбоз мелких сосудов и очаги гнойного расплавления в фолликулах. Процесс заканчивается выделением экссудата из лакун; при повторных А. в лакунах образуются пробки из сгустившегося экссудата.

Фолликулярная А. характеризуется преимущественным поражением фолликулов. Миндалины увеличены, слизистая оболочка их гиперемирована, на поверхности просвечивают в виде желтых просовидных точек нагноившиеся фолликулы. Микроскопически обнаруживаются фолликулы с гнойным расплавлением, а также гиперплазированные фолликулы со светлыми центрами. При слиянии гнойно-расплавленных фолликулов в паренхиме миндалин могут возникать небольшие абсцессы.

Фибринозная А. характеризуется увеличением миндалин с образованием на их поверхности, слизистой оболочке мягкого неба и прилегающих частей глотки серовато-белых налетов в виде характерной пленки. Воспаление может иметь крупозный или дифтеритический характер. При глубоком некрозе развивается дифтеритическое воспаление — миндалины увеличены, гиперемированы, покрыты плотно сидящими пленками, по отделении к-рых возникают язвы. Лимф, узлы шеи при этом увеличены, клетчатка отечна. Фибринозное воспаление наиболее характерно для дифтерии.

Некротическая А. характеризуется поверхностным Или глубоким некрозом слизистой оболочки. Миндалины гиперемированы, покрыты беловато-серым налетом, состоящим из некротизированной ткани, лейкоцитов, большого количества бактерий, фибрина. Налеты в дальнейшем размягчаются и отторгаются, образуя язвы с неровными краями. Распространение некротического процесса по поверхности и в глубине тканей может привести к разрушению мягкого неба и стенок глотки с последующим рубцеванием дефекта. В процесс вовлекаются шейные лимф. узлы. Некротическая А. чаще всего наблюдается при остром лейкозе и других болезнях системы крови, прежде нередко встречалась при скарлатине, дифтерии, туляремии и др. Она может осложниться кровоизлияниями или гангреной (гангренозная А.). Для А. Симановского—Плаута—Венсана характерны поверхностные изъязвления, покрытые грязно-зеленым налетом с гнилостным запахом.

При флегмонозной А. имеет место резко выраженная инфильтрация круглоклеточными элементами ткани миндалика п околомпндаликовой клетчатки; иногда наступает абсцедированне.

В патогенезе А. важную роль играют как экзогенные, так и эндогенные факторы. Среди экзогенных факторов первостепенное значение имеет инфекция, проникающая через эпителий свободной поверхности миндалин и ее крипт. Не отрицается и гематогенный генез возникновения А., однако он уступает местному инфицированию.

Большое значение в патогенезе А. придается переохлаждению как общему, так и местному. Нарушение гемодинамики в миндалинах при охлаждении провоцирует активность микробной флоры с последующим развитием А. Определенное значение имеет и адаптационная способность организма к фактору охлаждения. Люди незакаленные, как правило, легче заболевают А.

Известное значение отводится фактору питания (однообразная пища, гиповитаминоз и пр.). Устранение гиповитаминоза в нек-рой степени уменьшает возможность заболевания А. Нек-рые авторы считают, что избыточное употребление животного белка, предрасполагающее к аллергическим реакциям, способствует увеличению частоты заболевания А.

В ряде случаев в возникновении А. может играть роль травма миндалины (инородным телом — рыбья или мясная кость, шпателем — при грубом выдавливании содержимого лакун, металлическими и резиновыми трубками — при бронхо- и эзофагоскопии, интубации трахеи и т. д.).

Предрасполагающими к возникновению А. факторами могут быть патологические изменения в полости рта, носа и глотки. Напр., дыхание через рот при затруднении носового дыхания может вызвать А., особенно в холодное время года.

Из эндогенных факторов важную роль играет возраст. А. почти не наблюдается в грудном возрасте, когда лимфаденоидный аппарат глотки еще не развит; она чаще отмечается у детей дошкольного и школьного возраста, а также у взрослых до 35—40 лет. В пожилом возрасте А. возникает реже и нередко протекает стерто. Объясняется это возрастными инволютивными изменениями лимфаденоидной ткани глотки, происходящими под влиянием ряда нсйрогуморальных факторов, в частности гормонов коры надпочечников. Определенную роль в патогенезе А. имеет состояние ц. н. с., вегетативных функций, нарушение обменных

процессов в организме. Имеются указания на конституциональное предрасположение к А.

В патогенезе рецидивирующих А. (обострение хронического тонзиллита) важную роль играет аллергический фактор. Развитие А. рассматривается как аллергически-гиперергический процесс. Аденовирусный характер А. подтвержден вирусологическими, серологическими и цитологическими данными. Из удаленной при операции лимфаденоидной ткани человека в 91% случаев удается культивировать типы аденовирусов 1, 2, 5, реже 3, 4, 6. Типы 1 и 2 часто находят в гиперплазированных миндалинах здоровых детей.

Заболевание А. не создает иммунитета. Наоборот, часто отмечается повторение заболевания. Это объясняется сенсибилизацией организма и тем, что возбудителями являются различные виды микробов. После перенесенного аденовирусного заболевания остается типоспецифический иммунитет, к-рый не гарантирует от подобного заболевания, вызванного другим типом аденовируса.

Классификация А. представляет значительные трудности в связи с разнообразием видов заболевания. Этим объясняется отсутствие единой общепринятой классификации. В основу существующих классификаций кладут лишь какой-либо один критерий: клинический, патологоанатомический, этиологический; в результате полиморфизм этого заболевания полностью не отражается. По характеру местных проявлений, определяемых при фарингоскопии (см.), в клинике условно различают А. катаральную, фолликулярную, лакунарную, фибринозную и флегмонозную. По характеру возбудителя — стрептококковую, стафилококковую, пневмококковую, вирусную (аденовирусную) и т. д.; по локализации — А. небной миндалины, А. носоглоточной миндалины, А. язычной миндалины, А. тубарной миндалины, А. гортанную.

Течение и симптомы. Продромальный период непродолжительный — от нескольких часов до нескольких дней. А. обычно начинается остро, с озноба, высокой температуры (до 40°), однако температура может быть и субфебрильной. Появляется сухость, першение, саднение и ощущение сдавления в горле. Отмечаются явления общей интоксикации: слабость, разбитость, ощущение тянущей боли в мышцах конечностей, боли в суставах, пояснице, головная боль. Одновременно с повышением температуры появляется боль в горле при глотании. В ряде случаев явления интоксикации выступают на первый план, и в первые часы заболевания боль в горле не беспокоит больного (чаще при хроническом тонзиллите); она появляется к концу первых или в течение вторых суток. У больных с гипертрофией миндалин при инфильтрации мягкого неба во время А. речь становится невнятной — с гнусавым оттенком. Увеличиваются и становятся болезненными при пальпации регионарные лимф, узлы, однако степень их реакции бывает различной, что связывают с вирулентностью возбудителя, функциональным состоянием миндалин и всего организма. При резко выраженных воспалительных изменениях регионарных лимф, узлов отмечается болезненность при повороте головы, что вызывает вынужденное ее положение. В результате рефлекторных влияний и болезненного глотания повышается саливация. Язык обложен, аппетит понижен, больные ощущают неприятный вкус во рту, запах изо рта. Нередко имеют место и другие нарушения со стороны пищеварительного тракта: разлитая боль в животе, реже в области слепой кишки, поносы, запоры. В ряде случаев А. может сопровождаться увеличением селезенки и появлением белка в моче. На высоте заболевания учащается пульс в соответствии с повышением температуры тела, увеличивается частота дыхания, нередко отмечаются болевые ощущения в области сердца. Такого рода тонзилло-кардиальный синдром объясняется рефлекторным влиянием со стороны периферических нервных рецепторов миндалин на нервный аппарат сердца. Систолическое и диастолическое артериальное давление в первые часы заболевания падает, а затем приходит к норме. В крови, как правило, наблюдается лейкоцитоз (иногда до 20000, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с юными формами, токсической зернистостью лейкоцитов). РОЭ обычно ускоряется на 2—3-й день заболевания и достигает иногда значительных цифр (до 50 мм в час).

Описанные выше симптомы заболевания чаще наблюдаются при тяжелых формах А. (с налетами на миндалинах) и менее выражены при катаральной А. Клиническая картина А. во многом может меняться при резко пониженной общей реактивности организма. В таких случаях видимые при фарингоскопии островоспалительные явления (инфильтрация, налеты, язвы) протекают при общем удовлетворительном состоянии, невысокой или даже нормальной температуре и при весьма незначительных болях при глотании, а подчас при полном отсутствии их.

Резко меняет клиническую картину применение сульфаниламидов и антибиотиков. В первую очередь снимаются явления интоксикации, хотя воспалительный процесс остается активным и морфологические изменения в ротоглотке резко выражены. Иногда это ведет к преждевременной отмене медикаментозного лечения и изменению режима. В типичных случаях заболевание длится 5—7 дней.

Клинические формы. Среди клинических форм А. наиболее часто различают катаральную, лакунарную, фолликулярную, фибринозную, а также интратонзпллярный абсцесс (флегмонозная А.). Однако разделение этих форм сугубо условно. По существу это единый патологический процесс, к-рый может быстро прогрессировать или остановиться на одной из стадий своего развития. Процесс при А., как правило, двусторонний. Лакунарная А. встречается чаще, чем фолликулярная; катаральная А. как самостоятельное заболевание встречается нечасто. Иногда катаральная А. оказывается первой фазой, за к-рой следует более тяжелая форма или возникает иное заболевание.

Катаральная ангина характеризуется выраженной разлитой гиперемией миндалин, нередко отечностью небных дужек. Миндалины умеренно, а иногда значительно увеличиваются в объеме, на их поверхности и в лакунах наблюдается скопление экссудата, содержащего лейкоциты и слущенный эпителий слизистой оболочки, покрывающей миндалины (цветн, табл., рис. 1). Регионарные лимф, узлы не всегда увеличены и болезненны при пальпации. Катаральная А. по сравнению с другими клиническими формами заболевания отличается относительно легким течением, однако это не должно снижать внимания врача и больного к заболеванию, т. к. известно, что и после катаральной А. могут возникать осложнения.

Читайте также:  Воспаление уздечки под языком ангина


Рис. 1. Катаральная ангина

Лакунарная ангина характеризуется более выраженной клинической картиной. На фоне гиперемированных и набухших миндалин в устьях лакун появляются налеты или экссудат. Вначале видны разнообразной формы желтовато-белого цвета мелкие налеты, к-рые в дальнейшем сливаются и образуют пленки, иногда распространяясь на всю миндалину, но не выходят за ее пределы; этот налет относительно легко снимается, не оставляя кровоточащей поверхности (цветн. табл., рис. 3).


Рис. 2. Фолликулярная ангина

Фолликулярная ангина. На фоне гиперемированных и набухших миндалин появляется значительное количество желтовато-белых маленьких абсцессов, представляющих собой нагноившиеся фолликулы (цветн. табл., рис. 2), к-рые затем вскрываются, оставляя на поверхности миндалин быстро заживающие язвочки. Фолликулярная А. может возникать как самостоятельное заболевание, присоединяться к лакунарной А. или протекать одновременно с ней. Характер поражения миндалин в момент осмотра может быть иногда не одинаковым: на одной стороне может быть катаральная А., а на другой — фолликулярная или лакунарная А., но в дальнейшем, как правило, процесс становится симметричным.


Рис. 3. Лакунарная ангина

Фибринозная ангина может развиваться из фолликулярной или лакунарной. В первом случае основой образования пленки являются вскрывшиеся нагноившиеся фолликулы, во втором — некротизирующийся эпителий у входа в лакуны с распространением процесса по поверхности миндалины. Отдельные мелкие налеты сливаются в виде островков или сплошь покрывают всю миндалину, принимая фибринозный характер. Фибринозные налеты имеют беловато-желтый цвет, миндалина увеличена, воспалена. За сходство характера налетов на миндалинах при дифтерии (см.) фибринозная форма А. в литературе получила название дифтероидной. Однако, в отличие от дифтерии, налет при фибринозной А. снимается сравнительно легко, оставляя после себя мало кровоточащую эрозию. Общие явления выражены обычно нерезко, температура повышена незначительно.


Рис. 4. Флегмонозная ангина (паратонзилярный абсцесс)

Интратонзиллярный абсцесс (флегмонозная А.) — изолированный абсцесс в толще миндалины. Возникает в результате травм инородным телом (рыбья, мясная кость и пр.) с последующим нагноением паренхимы миндалины. Встречается редко. Поражение, как правило, одностороннее. Миндалина увеличена в объеме, гиперемирована, болезненна при пальпации. Общие и местные явления выражены нерезко. Созревший абсцесс может вскрыться в полость рта или в паратонзиллярную (перитонзиллярную) клетчатку с развитием в последнем случае паратонзиллярного (перитонзиллярного) абсцесса.


Рис. 5. Ангина боковых валиков

Особые формы ангины в зависимости от характера возбудителя. Ангина Симановского—Плаута—Венсана — язвенно-пленчатая А., представляет собой самостоятельное заболевание и вызывается симбиозом веретенообразной бактерии (см.) с обычной спирохетой полости рта, почему и называется фузоспирохетозом.


Рис. 6. Ангина Симановского-Плаута-Венсана

Поражение миндалин может произойти при попадании возбудителей извне или при перемещении их из очагов ротовой полости (стоматит, кариес, пародонтоз). Допускается, что может активизироваться и ранее существовавший в углублениях слизистой оболочки фузоспирохетозный симбиоз. Важным условием для возникновения заболевания являются дистрофические изменения и нарушения целости тканей (некрозы, эрозии, язвы) при общем ослаблении организма (напр., при алиментарной дистрофии, кахексии, вызванной злокачественной опухолью, при лейкозах, лучевой болезни и т. д.). При этом виде язвенно-пленчатой А. па поверхности небных миндалин появляются легко снимаемые налеты с серым или желтым оттенком (цветн. табл., рис. 6). После удаления или самостоятельного отторжения налетов остаются поверхностные язвы.

В типичных случаях, несмотря на выраженные местные изменения (налеты, некрозы, язвы), общее состояние больного страдает мало, температура субфебрильная или нормальная. Без лечения изъязвление обычно прогрессирует и в течение 2—3 недель может охватить большую часть поверхности миндалины и даже выйти за ее пределы (на дужки, реже на другие участки глотки).Присоединение в этих случаях кокковой инфекции может изменить общую клиническую картину: появляется общая реакция, свойственная А., вызываемой гноеродными возбудителями, и местная реакция — гиперемия вблизи язв, сильные боли при глотании, саливация, гнилостный запах изо рта, опухание и болезненность при пальпации регионарных лимф, узлов. При отсутствии каких-либо неблагоприятных условий заболевание заканчивается выздоровлением в течение 8—14 дней.

Вирусные ангины делят на А., вызываемые вирусом гриппа, вирусом Коксаки и аденовирусами.

Гриппозная А. вызывается вирусом гриппа. Одновременно поражается слизистая оболочка верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит, трахеит). В ряде случаев наблюдается преимущественное поражение небных миндалин. Характерным признаком является яркая гиперемия слизистой оболочки и более длительный период повышения температуры.

Герпетическая А. вызывается вирусом Коксаки. Чаще возникает у детей младшего возраста. Начало заболевания острое, с выраженными общими явлениями (температура до 39—40°, головная боль, рвота и понос), болями в горле, усиливающимися при глотании. На фоне диффузно гиперемированной слизистой оболочки язычка, небных дужек, мягкого неба, миндалин и задней стенки глотки определяются красноватые пузырьки в количестве 5—20 размером с чечевицу. Эти пузырьки лопаются с образованием быстро заживающих эрозий или спонтанно подвергаются инволюции. Миндалины слегка отечны. Заболевание протекает благоприятно, однако иногда может осложняться серозным менингитом. Герпетическая А. летом и осенью чаще носит характер эпидемий, в другое время встречается спорадически.

Аденовирусная А. вызывается аденовирусами (у детей чаще 1, 2, 5, у взрослых 3, 4, 6 типами) с характерной фарингоконъюнктивальной лихорадкой. Заболевание начинается остро, с нарушением общего состояния, болями в мышцах тела. Наряду с выраженными изменениями на задней стенке глотки (гиперемия, инфильтрация) в процесс вовлекаются миндалины и небные дужки, нак-рых может появляться белесоватый налет. Последний имеет точечный или сливной вид и может выходить за пределы миндалины. Регионарные лимф. узлы увеличены и болезненны при пальпации. В ряде случаев аденовирусные заболевания могут иметь клиническую картину банальных А. Заболевание чаще возникает эпидемически и отличается большой контагиозностью.

Особые формы ангины в зависимости от локализации. Ангина язычной миндалины встречается реже обычной А. и может протекать по типу катарального, фолликулярного или флегмонозного воспаления. Возникает чаще у лиц среднего и пожилого возраста. Может встречаться одновременно с поражением других миндалин или самостоятельно. Причиной заболевания может быть травма при приеме пищи или операциях в соседних областях. Общие симптомы в виде повышения температуры и интоксикации такие же, как и при банальной А. Местные симптомы отличаются выраженной болью при движении языком. Глотание затруднено, нарушается речь. При этом нередко отмечается тризм жевательной мускулатуры. Осмотр глотки и корня языка затруднен из-за болей при отдавливании языка шпателем или при высовывании и оттягивании языка при производстве ларингоскопии. Если процесс распространяется вглубь, может развиться гнойное воспаление языка (глоссит) или абсцесс корня языка, а также флегмона дна полости рта.

Ангина боковых валиков глотки и ангина гранул задней стенки глотки. Разграничение этих А. не всегда легко осуществить на практике, т. к. в процесс обычно одновременно вовлекаются лимфатические узлы боковой и задней стенки глотки. Начало заболевания острое и выражается появлением беловатых точек с последующим их нагноением и образованием поверхностных множественных точечных некрозов под эпителиальным покровом в области самих гранул или боковых валиков (цветы, табл., ст. 473, рис. 5). Эти виды А. часто возникают у лиц, ранее перенесших тонзиллэктомию, после к-рой нередко возникает гиперплазия боковых валиков и гранул на задней стенке глотки.

Ангина тубарной миндалины возникает обычно одновременно с ретроназальной А. Характер воспаления такой же, как при банальных А. Из местных осложнений могут наблюдаться воспаление слуховой (евстахиевой) трубы, острый средний отит.

Ангина ретроназальная (А. носоглоточной миндалины) — см. Аденоидит.

Ангина гортанная — см. Ларингит.

Особую группу составляют А., к-рые не являются самостоятельными заболеваниями, а представляют собой изменения в зеве при соответствующих заболеваниях крови (см. Агранулоцитоз, Алейкия алиментарно-токсическая, Лейкозы, Листериоз, Мононуклеоз инфекционный). Для обозначения островоспалительных изменений в зеве при скарлатине (см.) и дифтерии (см.) раньше применялись термины «скарлатинозная ангина», «дифтерийная ангина». Поскольку такого рода изменения в горле являются лишь проявлением указанных заболеваний, от этих терминов отказались.

При вторичном сифилисе (см.) нередко отмечаются эритематозные и папулезные высыпания в ротоглотке, что послужило причиной для появления термина «сифилитическая эритематозная или папулезная ангина», однако этот термин не соответствует понятию об А. как определенной нозологической единице.

Осложнения ангины весьма разнообразны. Различают местные и общие осложнения. К местным относятся осложнения в близко расположенных органах: острый средний отит, острый ларингит, отек гортани, острый паратонзиллярный или ретрофарингеальный абсцессы, острый шейный лимфаденит, флегмона шеи. К общим осложнениям относят ревматизм, миокардит, инфекционный полиартрит, пиелонефрит, холецистит, аппендицит, орхит, реже остеомиелит, тонзиллогенный сепсис, менингит и др. В части случаев А. протекает с аллергическими проявлениями в виде крапивницы, многоформной эритемы, скарлатиноподоб-ной и коревидной эритемы и пр.

Паратонзиллит. Применявшийся ранее для обозначения воспаления паратонзиллярной клетчатки и окружающих ее тканей термин «флегмонозная ангина» в наст. время почти не употребляется, т. к. по существу является неправильным. Он заменен термином «околоминдаликовый, или паратонзиллярный, абсцесс» или более правильно — «паратонзиллит», поскольку воспалительный процесс развивается гл. обр. не в самой ткани миндалины, а в окружающей ее паратонзиллярной клетчатке. Термин «флегмонозная ангина» целесообразно оставить для обозначения интратонзиллярною абсцесса.

Инфекция проникает в околоминдаликовую клетчатку в большинстве случаев тонзиллогенным путем во время или сразу после окончания обычной А. Чаще всего острый паратонзиллит развивается у больных, страдающих хроническим тонзиллитом (см.). Различают три формы (стадии) паратонзиллита: отечная, инфильтративная и абсцедирующая. Характерная клиническая картина заболевания наблюдается лишь тогда, когда процесс проходит через все стадии и заканчивается образованием паратонзиллярного абсцесса (цветн. табл.). Однако заболевание может протекать атипично (при приеме сульфаниламидов и антибиотиков), ограничиваясь отечной или инфильтративной стадиями; в этих случаях общие и местные проявления болезни протекают легче и быстрее.

Паратонзиллит чаще бывает односторонним. Начинается он с появления и нарастания пульсирующей боли в горле, иррадиирующей нередко в ухо. Глотание и отхаркивание становятся резко болезненными. Непроглоченная слюна скапливается во рту, что приводит к слюнотечению. Тонический спазм жевательной мускулатуры ограничивает раскрытие рта иногда до узкой щели, что затрудняет осмотр глотки. Язык и губы покрываются беловатым налетом. Появляется резкий запах изо рта. Речь становится невнятной и гнусавой из-за отечности мягкого неба. При попытке глотания жидкость или пища часто попадает в нос или гортань, вызывая поперхивание и кашель. Движения головы и шеи болезненны. Положение головы вынужденное. Регионарные лимф, узлы увеличены и болезненны при пальпации. В тяжелых случаях развивается шейный лимфаденит. Температура всегда высокая — до 40°. РОЭ ускоряется и развивается лейкоцитоз со сдвигом влево. Больной имеет изможденный вид, чему способствуют вынужденное голодание и бессонница из-за болей в горле. При фарингоскопии отмечается резкая инфильтрация тканей ротоглотки. Небные дужки на пораженной стороне выпячены иногда до такой степени, что миндалина и дужка переходят срединную линию и оттесняют язычок (иногда резко отечный) к противоположной стороне. Иногда при созревшем абсцессе виден желтоватый участок размягчения — место последующего прорыва гноя. Прорыв происходит иногда через одну из крипт (лакун). Самопроизвольный прорыв абсцесса наружу (на 5—6-й день при благоприятном течении) или вскрытие его врачом сразу приносит резкое облегчение больному, и процесс в течение нескольких дней регрессирует. Однако возможны рецидивы. В зависимости от локализации гнойника по отношению к миндалине различают передний или передне-верхний (супратонзиллярный), задний, нижний, наружный или боковой (латеральный) паратонзиллярные абсцессы. Иногда картина, подобная созревшему паратонзиллярному абсцессу, наблюдается при обострении хронического тонзиллита аденовирусной этиологии. В этих случаях отмечается еще больший отек слизистой оболочки, ее синюшность и наличие пузырьков. При вскрытии такого паратонзиллярного абсцесса гноя нет, возникает умеренное кровотечение. Заболевание имеет волнообразное течение и длится до 20 дней.

Диагноз банальной А. устанавливается на основании описанных выше местных и общих симптомов. Следует учитывать, что в первые дни при многих общих и инфекционных заболеваниях могут быть похожие изменения в ротоглотке. С целью уточнения диагноза необходимо клиническое наблюдение и иногда проведение лабораторных исследований (бактериологического, вирусологического, серологического, цитологического и др.).

При дифференциальном диагнозе следует исключить дифтерию (см.), корь (см.), скарлатину (см.), острый катар верхних дыхательных путей, грипп (см.), вторичные А. при заболеваниях крови. Ангинозные явления могут наблюдаться при краснухе, брюшном и сыпном тифе, ветряной и натуральной оспе, чуме. Твердый шанкр миндалин или туберкулезное поражение их также могут по своему течению напоминать А. В отдельных случаях следует исключить новообразование миндалины. Самой частой диагностической ошибкой терапевтов и педиатров является постановка диагноза катаральной А. в тех случаях, когда имеются явления острого фарингита (см.).

Прогноз при обычных А., протекающих без осложнений, в большинстве случаев благоприятный. Заболевание заканчивается при катаральной А. в течение 3—5 дней, при выраженных лакунарных и фолликулярных А. — в течение 6—8 дней. И все же следует быть осторожным в отношении прогноза, т. к. иногда даже при легко протекающей катаральной А. могут наблюдаться тяжелые осложнения (поражение сердца, почек и пр.).

Обязательным условием ускорения процесса выздоровления и предотвращения осложнений, а также предупреждения распространения заболевания среди окружающих является строгий постельный режим и возможная изоляция больного А. Необходимо выделить отдельную посуду, полотенце и пр. Рекомендуется обильное питье (чай с лимоном, фруктовые соки, боржом и пр.), щадящая, нераздражающая, преимущественно молочно-растительная диета, богатая витаминами (особенно витамином С). Требуется наблюдение за регулярным отправлением кишечника и при необходимости — назначение клизм или слабительных средств.

Местное лечение. Применяют полоскание, распыление лекарственных порошков на поверхность миндалин, а также туширование гранул и боковых валиков лекарственными веществами с помощью ватного тампона на зонде. Для полоскания используются щелочные и мягчительные средства: сода, бура, поваренная соль, настои ромашки, шалфея и пр. Применяют также дезинфицирующие растворы перманганата калия, перекиси водорода. Эти средства обладают и дезодорирующими свойствами и поэтому особенно показаны при фибринозных, язвенных, некротических формах А. Применять для полоскания растворы антибиотиков (пенициллин, тетрациклин и др.) следует с осторожностью из-за участившихся в последние годы случаев грибковых поражений глотки, стоматитов и пр. Эффективным методом лечения аденовирусных тонзиллитов в период обострения является орошение ротоглотки интерфероном (по 2 мл на сеанс 3—4 раза в день в течение 3—4 дней). Местно также применяют сухое тепло, согревающие компрессы (водный, спиртовой, полуспиртовой), грелки на область шеи, особенно регионарных лимф, узлов.

Общее лечение предусматривает воздействие на возбудителя (с целью ликвидации источника вирулентной инфекции) и профилактику осложнений. Предложено много средств для лечения А.: сульфаниламиды, антибиотики, салицилаты. Из сульфаниламидных препаратов внутрь назначают белый стрептоцид, сульфадимезин, норсульфазол и др. (взрослым от 0,5 до 1 г на прием, 3—5 раз в день; детям доза снижается в соответствии с возрастом и весом). При использовании сульфаниламидных препаратов нельзя назначать средства, содержащие серу (горькую, глауберову соль и др.), а также амидопирин. Рекомендуется обильное питье (содовый раствор, щелочные минеральные воды). Сульфаниламидные препараты могут вызывать побочные явления токсического и аллергического характера, поэтому необходимо тщательно следить за состоянием больного, производить исследования мочи и крови. При первых признаках осложнения прекратить прием препарата. Из антибиотиков применяют внутрь биомицин, террамицин, тетрациклин, феноксиметилпенициллин, эритромицин (взрослым по 100000 ЕД 4—6 раз в день; детям — в зависимости от возраста и веса). Таблетки рекомендуется не глотать, а медленно сосать, чтобы обеспечить всасывание через слизистую оболочку полости рта, т. к. в желудке антибиотики частично разрушаются. Противопоказаниями к применению указанных антибиотиков являются: лейкопения, повышенная индивидуальная чувствительность к ним. Иногда наблюдаются побочные явления: жидкий стул, стоматит, потеря аппетита, тошнота и даже рвота. В этих случаях необходимо уменьшить дозу, сделать перерыв или прекратить лечение этим препаратом и назначить витамины комплекса В, аскорбиновую к-ту. При тяжелых формах А. с первых дней заболевания назначают инъекции бензилпенициллина (натриевая и калиевая соль), бициллина-3, бициллина-5. При назначении дюрантных препаратов необходимо особенно тщательно обследовать больного (анамнез, кожные пробы). Показано применение десенсибилизирующих средств — аскорбиновой к-ты, глюконата кальция, 5 — 10% раствора хлорида кальция, димедрола, пипольфена, супрастина и пр.

Читайте также:  Марганцовка при ангине у детей

При паратонзиллитах режим должен быть аналогичным описанному выше. В начале заболевания применяется то же общее лечение, но если абсцедирование уже наступило, положительный эффект достигается редко, и при созревании гнойника производится его вскрытие. При паратонзиллярных абсцессах рецидивирующего характера, а также при затянувшемся паратонзиллите нек-рые применяют тонзиллэктомию (см. Тонзиллит) в остром периоде, большинство же делает эту операцию в холодном периоде. Больные с двусторонним паратонзиллитом нуждаются в лечении в стационарных условиях. При других формах А. вопрос о госпитализации решается в зависимости от состояния больного, бытовых условий и пр.

Из физиотерапевтических методов лечения при затянувшихся шейных лимфаденитах применяют соллюкс, токи УВЧ, микроволновую терапию и пр.

При ангине Симановского—Плаута—Венсана назначают инъекции пенициллина, внутривенное вливание раствора новарсенола, внутримышечные инъекции миарсенола, никотиновой к-ты; полоскание производят раствором перекиси водорода (1—2 стол. л. на стакан воды), перманганата калия (1 : 2000), риванола (1 : 1000), салициловой к-ты (15—20 капель 10% спиртового раствора на стакан воды); смазывание язвенных поверхностей (1—2 раза в день) осуществляется 10% раствором новарсенола в глицерине, 15—20% раствором бертолетовой соли, 5% спиртовым раствором йода, 50% раствором сахара (у детей); туширование язвы 5—10% раствором хромовой к-ты, ляписом; припудривание язвы (с помощью порошковдувателя) порошком новарсенола, пенициллин-сульфаниламидным порошком, сахарной пудрой.

Большое внимание следует уделять уходу за полостью рта, гигиеническому содержанию посуды, помещения.

В силу многообразия этиологических и патогенетических моментов, с к-рыми связана А., меры профилактики тоже многообразны. В отношении эпидемических А. профилактика базируется на тех основах, к-рые выработаны для инфекций, передаваемых воздушно-капельным путем (см. Инфекция). В профилактике А. важное место занимает лечение хронического тонзиллита, т. к. А. зачастую является очередным обострением этого заболевания. С целью снижения заболеваемости А. профилактические мероприятия должны быть направлены на оздоровление внешней среды, устранение факторов, снижающих защитные свойства организма к возбудителям А. (запыленность, задымлен-ность и т. д.). В индивидуальной профилактике большую роль играют закаливание организма, занятия физкультурой и спортом, установление регулярного и правильного режима труда и быта. Большое значение в повышении защитных свойств организма имеют общие ультрафиолетовые облучения, общая стимулирующая терапия (алоэ, стекловидное тело и пр.). Существенное значение имеют лечебно-профилактические мероприятия: санация полости рта, миндалин глотки, носа и его придаточных пазух. В профилактике осложнений А. важную роль играет правильный режим, рациональное лечение больного во время заболевания, а также правильное решение вопроса о сроках восстановления трудоспособности. Необходимо, что-

бы каждый больной, перенесший А., был детально обследован (ЭКГ, анализ крови, мочи).

При наличии патологии требуется соответствующее наблюдение, иногда в стационаре. Как взрослые, так и дети, часто болеющие А., при диспансеризации должны быть взяты на особый учет.

Библиогр.: Давыдовский И. В. и Кестнер А. Г. О так называемой «септической ангине», Арх. пат. анат. и пат. физиол., т. 1, в. 3, с. 11, 1935; Лопотко И. А. и Лакоткина О. Ю. Ангины, Многотомн. руководство по оториноларингол., под ред. А. Г. Лихачева, т. 3, с. 296, М., 1963, библиогр.; Миньковский А. Х. Ангина, М., 1951, библиогр.; Преображенский Б. С. Ангина, Многотомн. руководство по микр., клин, и эпидемиол. инфекционных болезней, под ред. Н. Н. Жукова-Вережникова, т. 6, с. 503, М., 1964. библиогр.; Преображенский Б. С. и Попова Г. Н. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ним заболевания, М., 1970, библиогр.; Kiviranta U. K. а. M̈kitalo R. Tonsillitis acuta, Basel — N. Y., 1964; Vincent P. Les engines, Cah. med. Lyon, t. 48, p. 1773, 1972.

Н. А. Преображенский; И. М. Кодолова (пат. ан.)

  1. Большая медицинская энциклопедия. Том 1/Главный редактор академик Б. В. Петровский; издательство «Советская энциклопедия»; Москва, 1974.- 576 с.

источник

Ангина (тонзиллит) у детей — это общее острое инфекционно-аллергическое заболевание, при котором местное воспаление поражает лимфаденоидную ткань различных миндалин глотки. Ангина — это разновидность острого воспаления миндалин (тех самых, которые в просторечии зовут «гландами»). Они расположены по бокам входа в глотку и хорошо видны, если заглянуть в открытый рот.

По научному воспаление этих миндалин называется тонзиллит, а ангина — лишь его разновидность, которая представляет собой острое воспаление, вызываемое одним единственным микробом (бета-гемолитический стрептококк группы А — его полное имя). В подавляющем большинстве случаев бывает ангина небных миндалин, в то время как другие миндалины вовлекаются в воспалительный процесс значительно реже. Поэтому во врачебной практике принято под термином «ангина» подразумевать ангину небных миндалин. Ангина не является однородным заболеванием, она различается по этиологии, патогенезу и форме клинического течения.

Такое повышенное внимание к одной единственной формы тонзиллита обусловлено тем, что ангина нередко протекает очень тяжело и дает опасные осложнения (в том числе и смертельные!).

  1. Острый тонзиллит (ангина). Может быть как первичной (например, катаральная, лакунарная, фолликулярная и т.п.), так и вторичной, то есть вызванной другими заболеваниями (например, дифтерия, скарлатина, инфекционный мононуклеоз и др.)
  2. Хронический тонзиллит может быть неспецифическим или специфическим (при туберкулезе, сифилисе, склероме).

Среди разнообразных возможных микробных возбудителей ангины (кокков, палочек, вирусов, спирохет, грибов и др.) в большинстве случаев основная этиологическая роль принадлежит β-гемолитическому стрептококку группы А (БГСА). Этот возбудитель, по данным ряда авторов, обнаруживается при ангине более чем в 80%, по иным сведениям — в 50–70% случаев. Гораздо реже острый тонзиллит вызывают стрептококки группы С и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского—Плаута—Венсана), крайне редко — микоплазмы и хламидии. Причиной острого вирусного тонзиллита могут быть аденовирус, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна—Барр, вирус Коксаки А и др. Возбудители воспалительных заболеваний глотки (по CA.Dagnelie, 1994)

Гемолитические стрептококки других групп

Роста микрофлоры не получено

Проникновение экзогенного возбудителя в слизистую оболочку миндалин может происходить воздушно-капельным и алиментарным путем, а также при прямом контакте. Однако чаще заболевание возникает вследствие аутоинфекции микробами или вирусами, вегетирующими на слизистой оболочке глотки.

В патогенезе ангин определенную роль могут играть пониженные адаптационные способности организма к холоду, резкие сезонные колебания условий внешней среды (температура, влажность, питание, поступление в организм витаминов и др.), травма миндалин, конституциональная предрасположенность к ангинам (например, у детей с лимфатико-гиперпластической конституцией), состояние центральной и вегетативной нервной системы. Предрасполагающими к ангине факторами являются хронические воспалительные процессы в полости рта, носа и околоносовых пазухах. Развитие ангины происходит по типу аллергически-гиперергической реакции, что является предпосылкой для таких осложнений, как ревматизм, острый диффузный нефрит и других заболеваний, имеющих инфекционно-аллергический характер.

В практике наибольшее распространение получила классификация Б.С.Преображенского, основанная на фарингоскопических признаках, дополненных данными, полученными при лабораторном исследовании, иногда сведениями этиологического или патогенетического характера.

Таблица 1. Классификация ангин (по Б.С.Преображенскому, 1964)

К этому основному диагнозу после получения соответствующих данных могут быть добавлены название микроба, вызвавшего ангину (стрептококковая, стафилококковая и др.), или иные характерные черты (травматическая, токсическая, моноцитарная и т.д.).

Среди клиницистов принято подразделять все имеющиеся ангины на вульгарные (или банальные) и атипические.

  1. имеется выраженная симптоматика общей интоксикации организма;
  2. имеются патологические изменения в обеих небных миндалинах;
  3. длительность вульгарных ангин не превышает 7 дней (1 нед);
  4. первичным фактором в этиологии названных ангин является бактериальная или вирусная инфекция.

Среди большой группы ангин у детей наиболее часто встречаются вульгарные (обычные, банальные) ангины, которые возникают в связи с внедрением той или иной микробной или вирусной инфекции. Эти ангины распознаются в основном по фарингоскопическим признакам. К ним относятся катаральная, лакунарная, фолликулярная, фибринозная и флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс). Наиболее распространены следующие формы.

Катаральная ангина проявляется преимущественно поверхностным поражением небных миндалин. Длительность инкубационного периода может сильно варьировать: от нескольких часов до 4-х дней.

  • Для катаральной ангины характерно острое, резкое начало.
  • Наблюдается першение и сухость в горле.
  • Общее недомогание, головная боль, боли в суставах и мышцах.
  • Повышение температуры.

Температура тела обычно субфебрильная; имеются небольшие, воспалительного характера изменения периферической крови. Фарингоскопически определяется разлитая гиперемия миндалин и краев небных дужек, миндалины несколько отечны, местами могут быть покрыты тонкой пленкой слизисто-гнойного экссудата. Язык сухой, обложенный. Часто имеется небольшое увеличение регионарных лимфатических узлов. В редких случаях катаральная ангина протекает более тяжело. В детском возрасте чаще всего клинические явления выражены в большей степени, чем у взрослых. Обычно болезнь продолжается 3–5 дней.

Характеризуется преимущественным поражением паренхимы миндалин, их фолликулярного аппарата. Так же как и лакунарная, фолликулярная ангина начинается внезапным ознобом с повышением температуры тела до 40°С, сильной болью в горле. Выражены явления интоксикации. Пациентов беспокоят резкая общая слабость, головная боль, боль в сердце, суставах и мышцах. Иногда отмечаются явления диспепсии, олигурии. Небные миндалины гиперемированы, резко отечны. Сквозь эпителиальный покров просвечивают нагноившиеся фолликулы в виде беловато-желтоватых образований величиной с булавочную головку. Поверхность миндалины, по образному выражению Н.П.Симановского, приобретает вид «звездного неба». Резко выражен регионарный лимфаденид.

Лакунарная ангина характеризуется поражением миндалин в области лакун с распространением гнойного налета на свободную поверхность небных миндалин.

  • Резкий подъем температуры тела до 39-40 градусов.
  • Боль в горле.
  • Боли в сердце и суставах.
  • Головная боль.
  • Повышенное слюноотделение.
  • У детей часто возникает рвота.

Начало болезни и ее общие симптомы такие же, как и при фолликулярной ангине. Чаще лакунарная ангина протекает более тяжело, чем фолликулярная. Фарингоскопическая картина при лакунарной ангине характеризуется появлением на гиперемированной поверхности увеличенных миндалин вначале ограниченных в устьях лакун, а затем все более широко покрывающих миндалину островков желтовато-белых налетов. Иногда отдельные участки налета сливаются и покрывают большую или меньшую часть миндалины, не выходя за ее пределы (рис. 2). Налет легко снимается без повреждения эпителиального слоя. В период отделения налетов, на 2–5-й день, чаще всего выраженность симптомов уменьшается, однако темпера тела обычно остается субфебрильной до стихания воспалительной реакции в регионарных лимфатических узлах. Продолжительность заболевания 5–7 дней, при осложнениях может затягиваться на более длительный срок.

Хронический тонзиллит — инфекционно-аллергическое заболевание в виде стойкого воспаления миндалин, характеризующееся хроническим течением. Часто возникает как осложнение после различных заболеваний (ангина, скарлатина, корь) или как проявление аллергии.

  • Покраснение и утолщение краев небных дужек.
  • Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками.
  • Разрыхленные или уплотненные миндалины.
  • Увеличение затылочных лимфоузлов.

Помимо небных миндалин в острое воспаление могут вовлекаться и другие скопления лимфаденоидной ткани, в частности расположенные в носоглотке (ретроназальная ангина — аденоидит, тубарная ангина), на корне языка (язычная ангина или ангина IV миндалины). Иногда воспаление бывает разлитым, распространяясь по всему лимфаденоидному глоточному кольцу.

Для острого воспаления глоточной миндалины (аденоидит) характерны боль в горле, иррадиирующая в глубокие отделы носа, затрудненное носовое дыхание.

Поражение язычной миндалины сопровождается болью при глотании и высовывании языка. Воспаление, распространяясь на соединительную и межмышечную ткани, может вести к интерстициальному гнойному воспалению языка.

У больных ангиной могут наблюдаться осложнения: паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс, отит и др. Они, как правило, возникают у людей, которые госпитализированы в относительно поздние сроки — после 3-го дня с момента заболевания. Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс имеют сходную симптоматику, которая включает высокую лихорадку, преобладание односторонних болей в ротоглотке, резко усиливающихся при глотании; повышенную саливацию, затруднение и болезненность открывания рта, односторонние отеки, гиперемию мягкого неба, отек небной дужки на стороне поражения, а также смещение к центру пораженной миндалины и асимметрию язычка.

Кроме осложнений при ангине могут возникать метатонзиллярные заболевания: ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит и полиартрит, холецистохолангит. При современных рациональных способах лечения больных ангиной ревматизма и полиартрита удается избежать, но могут наблюдаться другие метатонзиллярные болезни — гломерулонефрит (у 0,8% при первичной ангине и у 3,0% при повторной форме заболевания). Миокардит развивается при первичной ангине в первые дни периода реконвалесценции, а при повторной — с первых дней болезни. Названное осложнение редко проявляется классическими симптомами этого заболевания. Чаще всего единственными признаками миокардита являются стойкие изменения электрокардиограммы, свидетельствующие об очаговом поражении мышцы сердца, и умеренное повышение 1–2-й фракций лактатдегидрогеназы.

Развитие гломерулонефрита соответствует времени формирования аутоиммунных (против тканей почек) и иммунопатологических факторов на 5–6-е сутки нормальной температуры тела (8–10-е сутки заболевания). Гломерулонефрит протекает без экстраренальных симптомов. Единственным его проявлением является стойкий мочевой синдром в виде умеренной протеинурии (0,033–0,099 г/л), лейкоцитурии (10–50 клеток в поле зрения в препарате из осадка мочи), эритроцитурии (3–20 клеток в поле зрения) и цилиндрурии.

Еще одна важная особенность — ангина заразна, поэтому больного надо изолировать, не пускать к нему детей и пожилых людей, у него должна быть своя посуда, которой на период болезни никто не должен пользоваться.

Этиология острого тонзиллита

Ангина (острый тонзиллит) — острое общее инфекционное заболевание с преимущественным поражением небных миндалин. Воспалительный процесс может локализоваться и в других скоплениях лимфаденоидной ткани глотки и гортани — в язычной, гортанной, носоглоточной миндалинах. Тогда соответственно говорят о язычной, гортанной или ретроназальной ангине. Инфицирование может быть экзо- (чаще) или эндогенным (аутоинфекция). Возможны два пути передачи инфекции:

Эндогенное инфицирование происходит из полости рта или глотки (хроническое воспаление небных миндалин, кариозные зубы). Источником инфекции могут быть также гнойные заболевания носа и его придаточных пазух.

Этиология. Наиболее часто возбудителями инфекции являются стафилококк, стрептококк (особенно гемолитический), пневмококк. Есть сведения о возможности ангин вирусной этиологии. Предрасполагающие факторы:

Читайте также:  Какой антибиотик лучше при ангине ребенку в уколах

— местное и общее охлаждение;

— снижение реактивности организма.

Ангиной чаще болеют дети дошкольного и школьного возраста и взрослые до 35-40 лет, особенно в осенний и весенний периоды.

Клиника острого тонзиллита

Боль при глотании, недомогание, повышение температуры тела. Нередки жалобы на боль в суставах, головную боль, периодический озноб. Длительность заболевания и местные изменения в небных миндалинах зависят от формы ангины. При рациональном лечении и соблюдении режима ангина в среднем длится 5-7 дней. Различают катаральную, фолликулярную и лакунарную форму ангины. По существу, это различные проявления одного и того же воспалительного процесса в небных миндалинах.

Ангина катаральная — обычно начинается внезапно и сопровождается першением, нерезкой болью в горле, общим недомоганием, субфебрильной температурой. Изменения в крови нерезко выражены или отсутствуют. Фарингоскопия: отмечаются умеренная припухлость, гиперемия небных миндалин и прилегающих участков небных дужек; мягкое небо и задняя стенка глотки не изменены. Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены и болезненны при пальпации. Катаральная ангина может быть начальной стадией другой формы ангины, а иногда проявлением той или иной инфекционной болезни.

Ангины лакунарная и фолликулярная характеризуются более выраженной клинической картиной: головная боль, боль в горле, недомогание, общая слабость. Изменения в крови значительнее, чем при катаральной ангине. Нередко заболевание начинается ознобом, повышением температуры до 38-39 °С и выше, особенно у детей. Отмечается высокий лейкоцитоз (20 * 109 и более) со сдвигом белой формулы крови влево и высокой СОЭ (40-50 м/ч). Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. При фарингоскопии отмечают выраженную гиперемию и припухлость небных миндалин и прилегающих участков мягкого неба и небных дужек. При фолликулярной ангине видны нагноившиеся фолликулы, просвечивающие сквозь слизистую оболочку в виде мелких желто-белых пузырьков. При лакунарной ангине также образуются желтовато-белые налеты, но они локализуются в устьях лакун. Эти налеты в дальнейшем могут сливаться друг с другом, покрывая всю или почти всю свободную поверхность миндалин, и легко снимаются шпателем.

Деление ангин на фолликулярную и лакунарную условно, так как у одного и того же больного может быть одновременно как фолликулярная, так и лакунарная ангина.

Ангина флегмонозная — острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. Чаще является осложнением одной из описанных выше форм ангин и развивается через 1-2 дня после того, как закончилась ангина. Процесс чаще односторонний, характеризуется резкой болью в горле при глотании, головной болью, ознобом, ощущением разбитости, слабостью, гнусавостью, тризмом жевательных мышц, повышением температуры тела до 38-39 °С, неприятным запахом изо рта, обильным выделением слюны. Изменения в крови соответствуют острому воспалительному процессу. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны при пальпации. При фарингоскопии отмечают резкую гиперемию и отечность тканей мягкого неба с одной стороны. Небная миндалина на этой стороне смещена к срединной линии и книзу. Вследствие отечности мягкого неба осмотреть миндалину нередко не удается. Подвижность пораженной половины мягкого неба значительно ограничена, что может привести к вытеканию жидкой пищи из носа. Если в первые два дня энергичное лечение флегмонозной ангины не начато, то на 5-6-й день может образоваться ограниченный гнойник в околоминдаликовой клетчатке — перитонзиллярный (паратонзиллярный) абсцесс.

При высокой вирулентности микрофлоры и пониженной реактивности организма абсцесс может образоваться, несмотря на активное лечение, раньше, чем обычно (на 3-4-й день от начала заболевания).

При сформировавшемся перитонзиллярном абсцессе можно видеть истонченный участок слизистой оболочки бело-желтого цвета — просвечивающий абсцесс. После самостоятельного или хирургического вскрытия абсцесса наступает быстрое обратное развитие заболевания. В последние годы наблюдаются затянувшиеся до 1-2 месяцев формы флегмонозной ангины с периодическим абсцедированием, что связано с нерациональным применением антибиотиков.

Воспалительные изменения в лимфаденоидном глоточном кольце не всегда свидетельствуют об ангине.

Дифференциальный диагноз следует проводить со скарлатиной, дифтерией, корью, гриппом, острым катаром верхних дыхательных путей, в том числе острым фарингитом, с острыми заболеваниями крови — мононуклеозом. Помимо клинических проявлений ангины, большое значение имеют и характер местных изменений, обнаруживаемых при осмотре глотки и гортани, данные лабораторных методов исследования (исследование налетов миндалин на палочки дифтерии, общий анализ крови).

Ангина при дифтерии является наиболее опасной в эпидемиологическом отношении и из-за возможных осложнений:

ангина при дифтерии вызывает выраженную интоксикацию: больной вял, бледен, адинамичен, но вместе с тем температурная реакция может быть выражена слабо. При пальпации шейных лимфатических узлов отмечается их увеличение, а также выраженный отек клетчатки шеи;

фарингоскопически при лакунарной ангине обнаруживают налеты желтовато-белого цвета, локализующиеся в пределах миндалин, при дифтерии они выходят за пределы миндалин и имеют грязно-серую окраску;

при лакунарной ангине налет снимается легко, поверхность миндалины под налетом не изменена; при дифтерии налеты снимаются с трудом, при снятии налета обнаруживается эрозированный участок слизистой оболочки;

при лакунарной ангине — всегда двусторонняя симптоматика; при дифтерии — часто локализация изменений может быть односторонней (особенно при легкой и средней формах течения).

При подозрении на дифтерию срочно следует взять мазок с налетов миндалин для бактериологического исследования на присутствие дифтерийной палочки. Больного следует срочно госпитализировать в боксированное отделение инфекционной больницы.

Диагностика перитонзиллярного абсцесса не представляет затруднений. Типичная клиническая картина, развившаяся после, казалось бы, закончившейся ангины (односторонняя гиперемия и резкая припухлость тканей мягкого неба, выпячивание миндалины к срединной линии, значительное повышение температуры тела) указывает на воспаление околоминдаликовой клетчатки.

Осложнения ангин: ревматизм, холецистит, орхит, менингит, нефрит. Из местных осложнений наиболее часто встречается острый средний отит, острый ларингит, отек гортани, парафарингеальный абсцесс, острый шейный лимфаденит, флегмона шеи.

Лечение. В первые дни заболевания до нормализации температуры назначают постельный режим. Пища должна быть богатой витаминами, неострой, не горячей и не холодной. Обильное питье: свежеприготовленные фруктовые соки, молоко, щелочная минеральная вода. Необходимо следить за функцией кишечника.

Медикаментозные средства назначаются строго индивидуально в зависимости от характера ангины, состояния других органов и систем.

Легкое течение без выраженной интоксикации — по показаниям сульфаниламидные препараты внутрь, взрослым по 1 г 4 раза вдень. Тяжелые случаи при значительной интоксикации — антибиотики. Чаще применяют пенициллин в/м по 200 000 ЕД 4-6 раз в сутки. Если больной не переносит пенициллин, назначают эритромицин по 200 000 ЕД внутрь во время еды 4 раза в день в течение 10 дней или олететрин по 250 000 ЕД внутрь 4 раза в день в течение 10 дней. Больным ревматизмом и лицам с патологическими изменениями в почках для предупреждения обострения заболевания назначают антибиотики независимо от формы ангины. Внутрь назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 3-4 раза в день, аскорбиновую кислоту по 0,1 г 4 раза в день.

Для полоскания используют теплые растворы перманганата калия, борной кислоты, грамицидина, фурацилина, гидрокарбоната и хлорида натрия, антибиотиков, а также отвары шалфея, ромашки (1 ст. л. на стакан воды).

Детям, не умеющим полоскать горло, часто дают (через каждые 0,5-1 ч) пить теплый чай с лимоном или фруктовые соки. Смазывание глотки противопоказано, так как может возникнуть обострение ангины.

При регионарном лимфадените рекомендуется согревающие компрессы на ночь (лучше спиртовые: 1/3 спирта и 2/3 воды) и теплая повязка на шею днем, паровые ингаляции. При затянувшихся лимфаденитах показано местное применение соллюкса, токов УВЧ.

Наблюдают за состоянием сердечно-сосудистой системы, повторяют анализы мочи и крови, что позволит своевременно начать лечение осложнений. При флегмонозной ангине, если процесс прогрессирует и образовался перитонзиллярный абсцесс, показано его вскрытие. Иногда производят операцию — абсцесстонзиллэктомию (удаление миндалин, во время которого опорожняется гнойник).

Профилактика. Больного следует поместить в отдельную комнату, часто проветривать ее и производить влажную уборку. Выделяют специальную посуду, которую после каждого употребления кипятят или ошпаривают кипятком. Около постели больного для сплевывания слюны ставят сосуд с дезинфицирующим раствором. Ограничивают контакт больного с окружающими людьми, особенно с детьми, которые наиболее восприимчивы к ангине. Для предупреждения ангины важны своевременная санация местных очагов инфекции, устранение причин, затрудняющих свободное дыхание через нос (у детей это чаще всего аденоиды). Большое значение имеют закаливание организма, правильный режим труда и отдыха, устранение различных вредностей — пыли, дыма (в том числе и табачного), чрезмерно сухого воздуха, алкоголя и др.

Лиц, часто болеющих ангиной (как взрослых, как и детей), следует взять под диспансерное наблюдение.

Ангина-острое общее инфекционно- аллергическое заболевание, проявляющееся острым местным поражением лимфаденоидной ткани глоточного кольца. В подавляющем большинстве случаев процесс локализуется в небных миндалинах, поэтому во врачебной практике термином «ангина» обозначают острое воспаление небных миндалин.

Классификация ангин по Преображенскому:

Банальные ангины (катаральная, фолликулярная, лакунарная, смешанная)

Отдельные атипичные формы ангин (Симановского-Венсана, герпетическая, грибковая, смешанные формы)

Ангины при инфекционных заболеваниях (дифтеритическая, скарлатинозная, коревая, сифилитическая, туберкулезная, при ВИЧ-инфекции)

Ангины при заболеваниях крови (моноцитарная, агранулоцитарная, ангина при лейкозах)

Лакунарная ангина- развитие гнойно-воспалительного процесса в устьях лакун с дальнейшим распространением на поверхности миндалин

β-гемолитический стрептококк группы А, (пиогенный стрептококк)

пневмококки, кишечная и синегнойная палочки, стрептококки групп С и G, палочка Леффлера,

вирусы (аденовирусы 1-9 типов, риновирус, коронавирус, вирус гриппа, парагриппа, спирохета и др.)

грибы (кандида, аспергиллюс и др.)

— воспаление в обеих миндалинах (преимущественно реакция со стороны небных миндалин), интенсивность и особенности могут быть разными

-фебрильная или субфебрильная температура (38,39 С), у детей может быть рвота, явления менингизма

-боль в горле, ↑ интоксикация, менее болезненная ангина, чем фолликулярная (подслизистая)

-реакция регионарных, подчелюстных л/у, увеличенны и болезненны

Фарингоскопическая картина появление на гиперемированной поверхности слизистой оболочки миндалин в области устьев лакун некроза и слущивания эпителия в виде отростков желтовато-белого налета,

НЕ ВЫХОДЯТ ЗА ПРЕДЕЛЫ МИНДАЛИН, налет легко снимается шпателем без повреждения подлежащего слоя. Продолжительность 6-8 дней.

АНГИНА (острый тонзиллит) — острое общее инфекционное заболевание с преимущественным поражением небных миндалин. Воспалительный процесс может локализоваться и в других скоплениях лимфаденоидной ткани глотки и гортани — в язычной, гортанной, носоглоточной миндалинах. Тогда соответственно говорят о язычной, гортанной или ретроназальной ангине. Инфицирование может быть экзо (чаще) или эндогенным (аутоинфекция). Возможны два пути передачи инфекции: воздушно-капельный и алимен-тарный. Эндогенное инфицирование происходит из полости рта или глотки (хроническое воспаление небных миндалин, кариозные зубы и др.). Источником инфекции могут быть также гнойные заболевания носа и его придаточных пазух.

Ангины лакунарная и фолликулярная характеризуются более выраженной клинической картиной. Головная боль, боль в горле, недомогание, общая слабость. Изменения в крови значительнее, чем при катаральной ангине. Нередко заболевание начинается ознобом, повышением температуры до 38—39 °С и выше, особенно у детей. Отмечается высокий лейкоцитоз —20 • 10 9 /л и более со сдвигом белой формулы крови влево и высокой СОЭ (40—50 мм/ч). Регионар-ные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. При фарингоскопии отмечают выраженную гиперемию и припухлость небных миндалин и прилегающих участков мягкого неба и небных дужек. При фолликулярной ангине видны нагноившиеся фолликулы, просвечивающие сквозь слизистую оболочку в виде мелких желто-белых пузырьков. При лакунарной ангине также образуются желтовато-белые налеты, но они локализуются в устьях лакун. Эти налеты в дальнейшем могут сливаться друг с другом, покрывая всю или почти всю свободную поверхность миндалин, и легко снимаются шпателем. Деление ангин на фолликулярную и лакунарную условно, так как у одного и того же больного может быть одновременно как фолликулярная, так и лакунарная ангина.

Лечение. В первые дни заболевания до нормализации температуры назначают постельный режим. Пища должна быть богатой витаминами, неострой, негорячей и нехолодной. Полезно обильное питье: свежеприготовленные фруктовые соки, чай с лимоном, молоко, щелочная минеральная вода. Необходимо следить за функцией кишечника. Медикаментозные средства следует применять строго индивидуально в зависимости от характера ангины, состояния других органов и систем. При легком течении ангины без выраженной интоксикации назначают по показаниям сульфаниламидные препараты внутрь, взрослым по 1 г 4 раза вдень. В тяжелых случаях, при значительной интоксикации, назначают антибиотики. Чаще применяют пенициллин в/м по 200 000 ЕД А—6 раз в сутки. Если бальной не переносит пенициллин, назначают эритромицин по 200 000 ЕД внутрь во время еды 4 раза в день в течение 10 дней, или опететрин по 250 000 ЕД внутрь 4 раза в день в течение 10 дней, или тетрациклин внутрь по 250 000 ЕД 4 раза в день в течение 10 дней. Больным ревматизмом и лицам с патологическими изменениями в почках для предупреждения обострения заболевания назначают антибиотики независимо от формы ангины. Внутрь назначают также ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 3—4 раза в день, аскорбиновую кислоту по 0,1 г 4 раза в день.

Для полоскания используют теплые растворы пермангана-та калия, борной кислоты, грамицидина, фурацилина, гидрокарбоната и хлорида натрия, антибиотиков, а также отвары шалфея, ромашки (1 столовая ложка на стакан воды). Детям, не умеющим полоскать горло, часто дают (через каждые 0,5— 1 ч) пить негорячий чай с лимоном или фруктовые соки. Смазывание глотки противопоказано, так как может возникнуть обострение ангины. При регионарном лимфадените назначают согревающие компрессы на ночь (лучше спиртовые: 1 /3 спирта и 2 /3 воды) и теплую повязку на шею днем, паровые ингаляции.

При затянувшихся лимфаденитах показано местное применение соллюкса, токов УВЧ. В процессе лечения необходимо наблюдать за состоянием сердечно-сосудистой системы, повторять анализы мочи и крови, что позволит своевременно начать лечение осложнений. При флегмонозной ангине, если процесс прогрессирует и образовался перитон-зиллярный абсцесс, показано его вскрытие. Иногда вместо вскрытия абсцесса производят операцию — абсцесстонзил-лэктомию (удаление миндалин, во время которого опорожняется гнойник).

Профилактика. Больного следует поместить в отдельную комнату, часто проветривать ее и производить влажную уборку. Выделяют специальную посуду, которую после каждою употребления кипятят или ошпаривают кипятком. Около постели больного для сплевывания слюны ставят сосуд с дезинфицирующим раствором. Ограничивают контакт больною с окружающими людьми, особенно с детьми, которые наиболее восприимчивы к ангине. Для предупреждения ангины важна своевременная санация местных очагов инфекции (кариозные зубы, хронически воспаленные небные миндалины, гнойные поражения придаточных пазух носа и т. д.), устранение причин, затрудняющих свободное дыхание через нос (у детей это чаще всего аденоиды).

Большое значение имеют закаливание организма, правильный режим труда и отдыха, устранение различных вредностей—пыль, дым (в том числе и табачный), чрезмерно сухой воздух, алкоголь и др. В профилакториях применяют массовое облучение рабочих ультрафиолетовыми лучами. Лиц, часто болеющих ангиной (как взрослых, так и детей), следует взять под диспансерное наблюдение.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 361 | Нарушение авторских прав

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *