Классификация афоний у детей

Нарушения голоса разделяются на центральные и пе­риферические, каждое из них может бытьорганическимифункциональным.

Большинство нарушений проявляются как самостоятельные, причинами их возникновения являются заболевания и различные изменения только голосово­го аппарата. Но они могут сопутствовать и другим более тя­желым нарушениям речи, входя в структуру дефекта при афазии, дизартрии, ринолалии, заикании.

Механизм нарушений голоса зависит от характера изме­нений нервно-мышечного аппарата гортани, прежде всего — от подвижности и тонуса голосовых складок, который про­является обычно в виде гипо- или гипертонуса, реже в соче­тании того и другого.

Говоря о функциональных нарушениях голоса, следует выделять: афонию(полное отсутствие голоса) идисфонию, проявляющуюся в изменении высоты, силы и тембра голоса.

При афонии больной говорит шепотом различной громкости и внятности. При попытках фонации на кашле появляется громкий звук голоса (в отличие от органических нарушений). При этом напрягаются мышцы шеи, гортани, брюшного пресса, краснеет лицо. Возникновение на кашле громкого голоса является важным методом диагностики функциональных расстройств голоса. Этот факт имеет и прогностическое значение, он указывает на возможность быстрого восстановления голоса.

При дисфонии качественная характеристика голоса страдает неравномерно, часто меняется в зависимости от действия различных внешних и внутренних факторов (самочувствия больного, его настроения, времени года, времени дня, погоды и т.д.). Своеобразно проявляется дисфония при перенапряжении голоса и истерическом неврозе.

Отсутствие анатомических изменений в строении гортани вселяет надежду в возможности полного восстановления голоса, т. е. нормально звучащего. Но длительное течение функциональных нарушений подчас приводит к стойкому расстройству голосообразования, появлению атрофических изменений в гортани и перерастанию функциональных нарушений в органические расстройства голоса.

заболевания желез внутренней секреции и половых желез

заболевания сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта, органов дыхания

воздействие внешних вредностей (пыль, курение, алкоголь и пр.)

механические повреждения голосового аппарата, послеоперационные последствия

последствия простудных заболеваний

нарушение центральных механизмов голосообразования

В целом выделяют две группы причин нарушений голоса:

органические,ведущие к анатомическому изменению строения периферического отдела голосового аппарата или его центрального отдела

функциональные, в результате действия которых страдает функция голосового аппарата

Истерический мутизм— мгновенно наступившая потеря голоса, чаще всего у лиц невротического склада, с психогенной этиологией

Афония— полное отсутствие голоса, возможна только шепотная речь

Дисфония— нарушение высоты, силы, тембра голоса. Проявления:голос слабый или громкий, слишком высокий или слишком низкий,монотонный, с металлической окраской, сиплый, хриплый, лающий и т. п.

Фонастения — голосовая слабость или быстрая истощаемость голоса

Нарушение голоса после ларингоэктомии(операция на гортани)

По этиопатогенетическим механизмам.

Выделяет две группы нарушений голоса (органические и функциональные):

источник

Дисфония – понятие, обозначающее нарушение голосовой функции, которое проявляется хрипотой, гнусавостью, слабостью и осиплостью. Полная потеря звучности голоса называется афонией. При безгласии сохраняется шепотная речь, появляются моменты дребезжащего голоса.

Дисфония возникает при нарушении работы голосового аппарата. У больных происходит частичное изменение высоты, тембра или силы голоса. Данное патологическое состояние встречается в любом возрасте и хорошо поддается лечению. Невозможность говорить нормальным голосом возникает по разным причинам. Среди них: простудные заболевания, чрезмерное перенапряжение голосовых связок, стресс и волнение.

Дисфония и афония — симптомы различных соматических и психоневрологических заболеваний: дифтерийного крупа, острого ларингита, катара, опухоли гортани, неврозов. Все больные с нарушением речевой функции должны быть тщательно обследованы. Лечение афонии и дисфонии зависит от причин, вызвавших эти недуги. Правильная и своевременная терапия обеспечивает быстрое возвращение голоса с его первоначальной тональностью.

По происхождению дисфония бывает органической и функциональной. Органическая возникает на фоне воспалительных заболеваний гортани, а функциональная — на фоне различных невротических изменений. После угасания патологических процессов в организме дисфония исчезает.

Функциональная дисфония подразделяется на 3 вида: гипотонусная, гипертонусная, гипо-гипертонусная.

Патогенетическая классификация дисфонии:

• Мутационная дисфония встречается у мальчиков пубертатного возраста и отличается резким переходом голоса от высокого тона к низкому.
• Психогенная дисфония обусловлена сильным психоэмоциональным перенапряжением.
• Спастическая дисфония возникает при дискоординируемой гиперфункции дыхательной мускулатуры.

По длительности дисфонию подразделяют на кратковременную и стойкую.

Виды афонии:

1. Паралитическая афония развивается при дисфункции нижнего гортанного нерва, который травмируется во время операций на органах шеи или поражается при инфекционной интоксикации. Причиной патологии также являются хронические заболевания нервной системы – сирингомиелия, сирингобульбия.
2. Истинная афония возникает при поражении гортани, препятствующему надлежащему смыканию и достаточной вибрации связок. Острый или хронический ларингит, паралич гортанных мышц, новообразования — причины подобных изменений.
3. Функциональная афония – отсутствие голоса, обусловленное функциональной недостаточностью голосовых мышц центрального происхождения. Развитию патологии способствует влияние стресса и психических травм на лабильную нервную систему больных.
4. Спастическая афония возникает при спазматическом сокращении мышц гортани, сужающих голосовую щель. Судороги гортанных мышц делают щель настолько узкой, что у больных полностью пропадает голос.

Причины дисфонии и афонии подразделяют на две большие группы: врожденные и приобретенные.

• Основной причиной дисфонии голосовых связок является врожденный порок развития гортани. У больных с нарушенной структурой хрящевой ткани провисает надгортанник, вход в гортань неполностью отрывается, что проявляется отрывистым и шумным вдохом. Это так называемый врожденный стридор или ларингомаляция, которая развивается в процессе эмбриогенеза после появления центров хондрификации.
• Врожденный подголосовой стеноз гортани — частая причина сужения дыхательных путей в детском возрасте, проявляющегося дисфонией или афонией. Полное или частичное недоразвитие голосовых складок у детей сопровождается одышкой, хрипами, кашлем.
• Ангиома гортани – сосудистая патология, являющаяся следствием нарушенного эмбрионального развития кровеносной и лимфатической систем. Развивается заболевание под воздействием инфекционных агентов, травматического повреждения, гормонального дисбаланса в гестационном периоде.

Заболевания, ставшие причиной дисфонии:

1. Аллергия,
2. Воспаление различных отделов респираторного тракта,
3. Доброкачественные новообразования гортани,
4. Заболевания неврологического характера,
5. Астеническое состояние,
6. Гормональный сбой,
7. Миастения,
8. Заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации,
9. Эндокринопатия,
10. Гематологические заболевания,
11. Остеохондроз шейного отдела позвоночника,
12. Травмы голосового аппарата,
13. Острые инфекционные заболевания – грипп, ОРВИ, ангина.

Факторы, провоцирующие дисфонию:

• Стрессовые состояния,
• Вынужденное долгое молчание,
• Обструкция дыхательных путей инородными телами,
• Длительный прием анаболиков,
• Профессиональный фактор, связанный с постоянным напряжением голосовых связок,
• Психологические факторы,
• Операции на органах шеи,
• Медикаментозное лечение,
• Перенапряжение голоса в компании или шумном помещении,
• Особенности микроклимата помещения – сырость, пыль, холод или жара,
• Чрезмерное употребление алкогольных напитков,
• Раздражение гортани вследствие химических ожогов,
• Курение,
• Пожилой возраст,
• Частый и продолжительный визг и крик у детей,
• Профессиональные вредности — запыленность или загазованность производственного помещения.

Функциональная дисфония часто приводит к формированию органической патологии гортани – атрофического ларингита. Регулярное воздействие провоцирующих факторов обычно имеет неблагоприятный исход. В горле развиваются различные патологии – опухоли, полипы, гематомы. Длительное перенапряжение голоса часто заканчивается хроническим ларингитом, а чрезмерное увлечение алкоголем способствует усиленному приливу крови к глотке, гиперемии и отеку слизистой оболочки гортани.

У детей дисфония развивается вследствие частых и громких криков, пения в высоком звуковом диапазоне. Голос у малышей становится хриплым при увеличении и воспалении аденоидов. Нарушенное носовое дыхание способствует попаданию в гортань холодного и неочищенного воздуха, что приводит к частым ларингитам и дисфонии.

У больных с дисфонией голос становится хриплым, изменяется его тембр или тональность. У детей появляется стридорозное дыхание — свистящее и шумное, обусловленное турбулентным воздушным потоком в дыхательных путях. Стридор является важным симптомом значительной обструкции гортани.

Дисфония сопровождается постоянной или периодической охриплостью и утомляемостью голоса. У больных ларингитом голос становится слабым и осипшим, возникает сухой мучительный кашель, речь затрудняется. По мере роста опухоли голос пропадает, остается лишь шепотная речь. Развивается афония.

1. Гипотонусная форма проявляется гиперемией голосовых складок, формированием овальной или треугольной голосовой щели, глухим, слабым и сиплым голосом.
2. Гипертонусная дисфония — тонический мышечный спазм гортани и судорожное сближение напряженных голосовых складок, сопровождающееся хрипотой и болью в горле.
3. Симптомами гипо-гипертонусной дисфонии являются: сухость во рту, тремолирующий, вибрирующий голос, сбивчивость дыхания.
4. Спастическая дисфония — самая тяжелая форма патология, имеющая острое начало, обусловленное психической травмой и длительным перенапряжением голоса. Он становится хриплым, слабым, вибрирующим, фальцетным, дрожащим, срывающимся. Мышцы затылка и шеи начинают болеть в результате постоянного спазма, боль в горле усиливается при глотании. Постепенно болевой синдром и дискомфортные ощущения в горле становятся невыносимыми и требуют срочного лечения.

При обнаружении перечисленных выше симптомов следует обратиться к ЛОР-врачу, пройти всестороннее обследование и комплексное лечение.

Диагностика нарушения голосовой функции заключается в опросе и осмотре больного. При сборе анамнеза особое внимание обращают на длительность патологии, наличие сопутствующих болезней и факторов, способствующих развитию дисфонии.

Физикальное и инструментальное обследование:

Исследование основных акустических параметров голоса,

Глоттография и электромиография,

Прямая или непрямая ларингоскопия,

Исследование ФВД (функции внешнего дыхания),

Эндофиброларингоскопия,

Микроларингостробоскопия,

Трахеоскопия при необходимости,

Рентгенография гортани,

КТ,

Клинические анализы крови и мочи,

Бактериологическое исследование отделяемого ротоглотки,

Биопсия при подозрении на онкопатологию.

Лечение дисфонии комплексное, направленное на устранение заболевания, ставшего ее причиной.

Лекарственную терапию проводят на фоне голосового режима и ортофонического лечения.

1. Настойка лимонника, женьшеня, прочие стимуляторы и витамины — препараты для лечения гипотонусной дисфонии, улучшающие микроциркуляцию голосовых складок и возвращающие нормальный голос.
2. Психотропные препараты, нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, спазмолитики показаны для лечения гиперкинетической дисфонии.
3. Для лечения спастической дисфонии больным назначают «Гамма-аминомасляную кислоту», «Аминалон».
4. Поливитамины, АТФ, «Стрихнин», «Прозерин», седативные средства и транквилизаторы назначают больным с различным формами дисфонии.
5. Витаминные комплексы и сосудистые препараты показаны для улучшения функций органа и быстрого восстановления всего организма.
6. Если причиной дисфонии стала острая вирусная инфекция, больным назначают голосовой режим, обильное теплое питье, противовирусные препараты, иммуномодуляторы. При воспалительных гортанных процессах используют антибиотики, полоскания горла, проведение ингаляций.

К немедикаментозному лечению дисфонии относятся следующие методы:

• Фонопедические упражнения для реабилитации голосовой функции,
• Массажирование шеи,
• Психотерапевтическое воздействие,
• Логопедические и голосовые упражнения,
• Бальнеотерапия,
• Гидротерапия,
• Иглорефлексотерапия,
• Электросон,
• Физиотерапия – электростимуляция мышц гортани диадинамическим током, гальванизация, дарсонвализация, амплипульс, электрофорез.

Ларингопластика, имплантационная хирургия, трахеостомия и тиропластика — операции, проводимые при стойкой дисфонии, не поддающейся консервативному лечению. Чтобы восстановить голосовую функцию, хирурги иссекают рубцы со связок гортани, удаляют опухоли.

Для лечения заболеваний, проявляющихся дисфонией, широко используют рецепты народной медицины. Водочный компресс и горчичники приводят к расширению сосудов, притоку крови к пораженной области, уменьшению признаков воспаления и устранению соответствующих симптомов.

Больным с дисфонией полезно ежедневное употреблять сок моркови, одуванчика, репы, капусты. Куриные сырые яйца и вываренные до мягкости дольки чеснока улучшают состояние голосовых связок. Ингаляционное введение в организм отваров лекарственных трав обеспечивает их быстрое терапевтическое действие. Полезно принимать отвар семян льна с яблоком и медом, полоскать горло настоем алтея и лаванды, фенхеля и молока.

Профилактические мероприятия при дисфонии включают:

1. Раннее выявление и грамотное лечение инфекционных заболеваний ЛОР-органов,
2. Режим молчания,
3. Предупреждение ОРЗ и ОРВИ,
4. Коррекция голосовой нагрузки у певцов, лекторов, ораторов,
5. Обеспечение носового дыхания зимой,
6. Борьба с вредными привычками,
7. Укрепление нервной системы,
8. Закаливание,
9. Ведение здорового образа жизни,
10. Правильное питание,
11. Соблюдение оптимального режима труда и отдыха,
12. Повышение иммунитета.

При появлении первых признаков голосовых расстройств необходимо немедленно обратиться к врачу. Это значительно снижает риск развития тяжелых последствий при афонии. Патологические состояния, проявляющиеся хрипотой или полным отсутствием голоса, хорошо поддаются лечению. Голосовая функция быстро приходит в норму.

источник

Опубликовано в журнале:
«Педиатрия» 2009, том 88, № 6, С. 124-130

Е.Ю. Радциг
Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета (зав. член-корр. РАМН, проф., д.м.н. М.Р. Богомильский) ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова, Росздрава, Москва Статья посвящена проблеме нарушений голоса у детей. Описаны периоды становления голоса, виды его нарушений, наиболее частые этиологические факторы. Приведены результаты применения комплексного гомеопатического препарата Гомеовокс в лечении дисфонии, вызванной различной патологией гортани. Ключевые слова: нарушения голоса у детей и подростков, дисфония, афония, комплексные гомеопатические препараты, лечение дисфонии.

Article deals with problem of voice disorders in children. Author describes periods of voice formation, types of its disorders, most typical etiological af ctros and presents results of treatment by homeopathic preparation Homeovox, performed in children with dysphonia due to different laryngeal pathology. Key words: voice disorders in children and adolescents, dysphonia, aphonia, complex homeopathic preparations, treatment of dysphonia.

Вследствие неравномерности роста различных частей голосового аппарата голос ребенка меняется на протяжении его жизни по силе, высоте, тембру, диапазону, регистрам.

Первая голосовая реакция ребенка — рефлекторный крик, представляющий собой некие малооформленные гласные. Именно его оценивают при рождении по шкале Апгар, и это практически единственный случай, когда необходимость оценки голоса ребенка официально зафиксирована в медицинской документации. К концу второго месяца издаваемые младенцем звуки приобретают различную эмоциональную окраску, связанную с его самочувствием. В это время в криках, выражающих недовольство, появляется твердая голосовая атака. Во время гуления и лепета формируются все более определенные гласные и согласные звуки, которые произносятся на мягкой атаке голоса. Формирование речевых автоматизмов говорит о постепенном переходе голосообразования младенца на более высокую ступень (от стадии безусловно рефлекторных реакций к образованию все более сложных условных связей). В этом периоде наблюдается появление и дальнейшее закрепление все большего числа звуков. Ребенок закрепляет дифференцировку между глухими и звонкими согласными. По мере развития словаря и звукопроизношения усложняются голосовые реакции. Ребенок учится владеть своим голосом. Маленький ребенок любит подражать голосам животных, гудкам, звонкам, другим резким звукам, хотя это не соответствует его голосовым возможностям.

В ясельном и дошкольном возрасте ребенок путем подражания легко осваивает ударение, интонации; дети, имеющие музыкальный слух, обычно начинают и напевать, правильно передавая голосом мотив услышанного.

В дальнейшем, по мере развития ребенка, развивается и его голос. Интонация и модуляция становятся богаче, расширяется диапазон.

Развитие и изменение голоса ребенка теснейшим образом связаны с изменениями и ростом всего организма и, в частности, его голосового аппарата и ЦНС. Кроме того, мы видим, что развитие голоса неразрывно связано с развитием артикуляционного и дыхательного аппарата, то есть можно сказать, что развитие голоса неотделимо от развития речи в целом. Вне речи возможны лишь элементарные проявления голоса: крик, кашель, смех. Известно, что ведущую роль в развитии речи играет слух, при помощи которого ребенок воспринимает речь окружающих, подражает ей, контролирует свою речь. Вполне понятно, что то же можно сказать и о влиянии слуха на голос. Только при наличии хорошего слуха голос может получить свое полное развитие.

Изменениями или нарушениями голоса занимается целый ряд специалистов — логопеды, акустики, врачи-фониатры и оториноларингологи. Учитывая разницу в базисном образовании (педагогическое, техническое, медицинское), необходима универсальная классификация нарушений голоса [1].

Создание медико-педагогической классификации [2] позволяет выработать единые стандартизированные критерии и сгруппировать все нарушения голоса по акустическому принципу на изменения:

• резонанса (гипо- и гиперназальность);
• высоты основного тона;
• силы голоса;
• тембра голоса (осиплость или охриплость), которые, в свою очередь, следует разделять по:
  1)длительности (кратковременные, стойкие);
  2)степени выраженности (афонии, дисфонии); гемолитический
  3)характеру нарушения (физиологические и патологические, последние — также на функциональные и органические).

К органическим нарушениям голоса разной степени выраженности следует отнести нарушения голоса, обусловленные различной патологией (воспалительной, аллергической, нодозными или другими образованиями, нарушением иннервации и др.), собственно складкового отдела гортани, верхних и нижних дыхательных путей (ДП), которые приводят к изменению структуры органов.

При функциональной дисфонии (афонии ( Афония — отсутствие (потеря, утрата) звучного голоса. Дисфония — расстройство (нарушение) голоса ) ) нарушения голоса носят временный проходящий характер, когда углубленное эндоскопическое исследование не выявляет какой-либо структурной патологии ДП. Нарушение голоса в данных случаях следует объяснять психологическими, поведенческими и эмоциональными особенностями ребенка.

Важным фактором у детей является и возрастной критерий нормы. Нельзя не учитывать фактора формирования и развития голоса ребенка. Общеизвестно, что для детей характерно неполное смыкание голосовых складок, объясняемое особенностью фальцетного механизма голосообразования, ростом («дозреванием») структур гортани и окружающих органов и тканей, а также отсутствием окончательной дифференцировки всех слоев голосовой складки. С точки зрения «взрослых» классификаций, всем детям можно ставить диагноз «функциональная дисфония». Но в отличие от взрослых при этом качество голоса ребенка может не нарушаться совсем или изменяться периодически. Подобные состояния определяются как «физиологическая возрастная дисфония», как и нормально протекающая мутация. К патологическим возрастным нарушениям голоса следует отнести остро возникшую мутационную дисфонию.

Изменения голоса могут быть вызваны воздействием различных лекарственных средств (ингалянты и др.) — такие состояния называются медикаментозные дисфонии.

Таким образом, по этиологическому принципу можно выделить следующие виды дисфоний:

• обусловленные неправильной техникой и переутомлением голоса;
• обусловленные воспалительными заболеваниями;
• медикаментозные;
• ятрогенные;
• генетические;
• неврогенные;
• аудитивные;
• травматические;
• эндокринные дисфонии (афонии).

Этиологические факторы дисфоний (афоний) различны и зависят от возраста ребенка. В нашей клинике в течение ряда лет нарушения голоса детей и подростков являются одним из приоритетных направлений научных исследований.

Были проведены исследования, оценивающие распространенность нарушений голоса у детей г. Москвы [3, 4]. Согласно полученным данным [4], распространенность различных нарушений голоса составила 34,8%, при этом более чем в 70% случаев на аномальное качество голоса не обращали внимание ни родители, ни педагоги. Основной контингент составили дети, посещающие детские образовательные учреждения (детские сады и школы), а также их ровесники, не посещающие подобные учреждения.

Было выявлено, что среди функциональных дисфонии наиболее часто у детей встречается гипотонусная дисфония — 93,1% случаев ( Гипотонусная дисфония — нарушение голоса, обусловленное снижением мышечного тонуса голосовых складок или других мышц, участвующих в голосообразовании ), на гипертонусную приходится — 2,6% ( Гипертонусная дисфония — нарушение голоса, связанное с повышением мышечного тонуса голосовых складок ), на гипо-гипертонусную — 4,3% ( Гипо-гипертонусная дисфония — понижение тонуса голосовых складок и повышенная активность вестибулярных ). Среди причин органической дисфонии первенство с незначительной разницей делят острый ларингит (37,4%) и узелки голосовых складок (35,8%), далее следуют перенесенный острый стенозирующий ларинготрахеит и остро возникшая мутационная дисфония (по 7,2%), хронический ларингит (6,5%) и отек надскладкового пространства (5,9%).

Следующим направлением нашей работы стало изучение особенностей нарушений голоса у детей грудного и раннего возраста [5, 6]. Анализ обращаемости детей показал, что в последнее время качеству голоса стало уделяться больше внимания и изменение голоса служит основанием для направления ребенка на консультацию к специалисту — оториноларингологу.

Обследование 70 детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет, направленных для проведения эндоскопического обследования по поводу дисфонии/афонии, показало, что дисфония различной степени выраженности отмечалась у 63 (90%) и афония — у 7 (10%) пациентов. Основные причины дисфонии и афонии представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1
Структура патологии гортани у детей с различными степенями дисфонии в зависимости от возраста

Таблица 2
Структура патологии гортани у детей с афонией

Эндоскопическое обследование является необходимым для постановки диагноза. Хочется напомнить, что современное оборудование позволяет не только провести осмотр гортани в любом возрасте (начиная с периода новорожденности) [7, 8], но и оценить качество голоса ребенка методом объективного акустического анализа. При проведении исследования учитывается специфика возраста больного, что отражается в способе записи голоса для проведения дальнейшего спектрального анализа.

Обследование детей с дисфонией/афонией должно быть комплексным и включать следующие этапы:

1) запись голоса и его акустический анализ;
2) проведение непрямой ригидной видеоэндоскопии (в некоторых случаях — фиброэндоскопии);
3) проведение видеостробоскопии (по возможности).

Лечение дисфонии/афонии зависит от этиологического фактора и состояния дыхательной функции. В большинстве случаев, учитывая многообразие факторов, влияющих на качество голоса, необходим комплексный подход. Кроме того, больной с диагнозом «функциональная дисфония» является соматически здоровым ребенком, а ему необходим пролонгированный прием лекарственного средства (средств). Поэтому вопрос о выборе препарата для лечения больного с дисфонией, особенно функциональной, порой достаточно сложен.

Препаратами выбора в данной ситуации могут стать гомеопатические препараты. Работая по принципу подобия, они с успехом могут быть использованы в симптоматической терапии охриплости.

Однако использование классических гомеопатических средств в широкой практике ограничено необходимостью специальных знаний по гомеопатии. Для широкого круга практических врачей привычнее и понятнее использование комплексных гомеопатических препаратов.

Адаптированным к использованию любым врачом является комплексный гомеопатический препарат Гомеовокс (Лаборатории Буарон, Франция). В его состав входят такие компоненты, как Aconitum napellus (аконит аптечный), Arum triphyllum (аризема трехлисточковая), Ferrumphosphoricum (железа фосфат), Calendula officinalis (календула), Spongia tosta (губка жженая), Atropa belladonna (белладонна), Mercurius solubilis (ртуть растворимая по Ганеману), Hepar sulfur (известковая серная печень по Ганеману), Kalii bichromicum (калия бихромат), Populus candicans (тополь кандиканский), Bryonia dioica (переступень двудомный). Выпускается Гомеовокс в виде драже. В инструкции по применению четко расписаны способы и дозировки приема препарата. Показаниями к его применению являются как функциональные, так и органические дисфонии/фонии.

Эффективность препарата при лечении различной патологии гортани подтверждена целым рядом исследований, проведенных в нашей клинике [9-12].

По нашим данным, препарат Гомеовокс достаточно эффективен при остро возникшей дисфонии. Длительность курса лечения варьирует от недели до месяца и, как правило, проводится на амбулаторном этапе.

Как показывает практика, больные с нарушением тембра голоса без признаков дыхательной недостаточности в течение многих недель, а то и месяцев, остаются без внимания специалистов (врачей, педагогов). Попадая на прием к врачу-отоларингологу или на углубленное эндоскопическое обследование, они порой и сами не могут вспомнить длительность заболевания. Поэтому после установления диагноза (а в таких случаях речь идет о хронической органической патологии) требуется длительное непрерывное лечение. Не все аллопатические препараты могут использоваться длительно и непрерывно, а гомеопатические препараты могут помочь и в этом случае, так как случаи передозировки и/или зависимости на фоне их приема практически не встречаются.

Как долго требуется продолжать прием препарата Гомеовокс у больных с хронической патологией гортани? Эффективен ли он в качестве монотерапии? Какова переносимость препарата при пролонгированном применении?

Для ответа на эти вопросы было проведено исследование, ставящее целью оценку эффективности и переносимости препарата Гомеовокс при пролонгированном применении у больных с различной патологией гортани и давностью возникновения заболевания.

Для ответа на поставленные вопросы были проанализированы истории болезни 100 детей в возрасте от 2 до 17 лет, поступавших для проведения эндоскопического обследования в ЛОР-отделение МДКБ с весны 2007 г. по осень 2008 г. с различными диагнозами (табл. 3).

Таблица 3
Структура патологии гортани у наблюдаемых детей

Все дети получали препарат Гомеовокс в качестве монотерапии, согласно инструкции по применению. Принимать препарат начинали по «острой схеме» ( — согласно инструкции по применению: по 2 драже каждый час ) с последующим переходом на поддерживающую ( — по 2 драже 5 раз в день, начиная с 3-го дня лечения и до следующего контрольного осмотра ). Длительность и необходимость дальнейшего приема препарата Гомеовокс определялись врачом при контрольных осмотрах, включавших в себя:

• эндоскопическое исследование гортани,
• стробоскопическое исследование гортани,
• акустический анализ голоса (объективный и субъективный).

Вышеперечисленные исследования проводились в начале лечения, через 1 месяц и каждые 2—3 месяца динамического наблюдения за ребенком. Для проведения комплексного исследования (эндоскопия, стробоскопия, акустический анализ голоса) дети госпитализировались в ЛОР-отделение стационара. Лечение проводилось амбулаторно.

Длительность непрерывного приема препарата варьировала от 1 до 11,5 месяцев, составляя в среднем 4,7 мес.

Анализ эффективности терапии препаратом Гомеовокс по результатам наблюдения за больными выявил следующее (табл. 4 и рис. 1).

Таблица 4
Эффективность пролонгированного приема препарата Гомеовокс у больных с различной патологией гортани

Рис. 1. Эффект от пролонгированного применения препарата Гомеовокс у больных с различной патологией гортани.
1 — без эффекта, 2 — излечение, 3 — улучшение.

Оценка эффективности лечения больных с нарушением голоса должна быть комплексной и складываться из результатов оценки качества голоса (может проводиться всеми: родителями, педагогами, врачами) и данных углубленного эндоскопического осмотра (проводится только врачом-специалистом). Поэтому излечение означает нормализацию не только акустических параметров голоса, но и эндоларингоскопической картины. Учитывая, что одним из факторов, приводящих к возникновению, например, узелков голосовых складок, является неправильная манера голосоведения, то нормализация эндоларингоскопической картины возможна после закрепления навыка правильного фонационного дыхания, что требует не только приема лекарственных средств, но и выполнения специальных упражнений и/или занятий с логопедом-фонопедагогом.

Поэтому излечение (т.е. отсутствие жалоб и нормализация эндоскопической картины) отмечено лишь в 27 (27%) случаях, а именно:

• у 7 больных (7%) с узелками голосовых складок (преимущественно в возрасте 2—5 лет и длительностью охриплости не более 1 месяца на момент первичного осмотра и начала лечения);
• у 2 больных (2%) с хроническими катаральными ларингитами. Один принимал Гомеовокс в течение 11 месяцев, другой — 7 месяцев. Прием препарата Гомеовокс у этих больных пролонгировался, так как на фоне монотерапии отмечалась не только положительная акустическая динамика, но и улучшение ларингоскопической картины;
• у 6 больных (6%) с мутационной дисфонией длительность приема была от 1 до 3 месяцев;
• у 4 больных (4%) с функциональной дисфонией длительность приема препарата колебалась от 1 до 5 месяцев;
• у 8 больных (8%) с острыми ларингитами длительность приема препарата не превысила 1 месяц.

Улучшение отмечалось у 48 (48%) пациентов (см. табл. 4), у которых длительность приема препарата составила 3 месяца. Следует отметить, что качество голоса нормализовалось практически у всех больных, в отличие от данных ларингоскопической картины. Наличие изменений свободного края и/или характера колебаний голосовых складок (особенно после голосовой нагрузки) не позволило констатировать излечение, хотя родители или сами пациенты считали, что проблемы с голосом остались в прошлом. У этих больных после 3 месяцев приема препарата в качестве монотерапии в план лечения включались фонопедические процедуры (дыхательные и артикуляционные упражнения) и/или физические методы лечения (ингаляции) с целью достижения полного выздоровления.

Среди наблюдаемых детей были 25 больных (25%), при первом контрольном осмотре которых (через 1 месяц) выяснилось, что прием препарата Гомеовокс не оказал ожидаемого эффекта:

2 больных (2%) с парезами гортани. У одного ребенка, 9 лет, причиной пареза была попытка суицида (повешение), у второго (8 мес) — единственной возможной причиной могло явиться обвитие пуповиной во время родов. В данном случае восстановления голосовой функции и не ожидалось. Прием препарата Гомеовокс мог оказать некоторый положительный эффект, но этого не произошло;

один больной (1%) с острым ларингитом, у которого при микробиологическом обследовании в мазке из гортани выявлен β-гемолитический стрептококк группы А. Выздоровление наступило на фоне ингаляций с антибактериальными препаратами и в сочетании с приемом препарата Гомеовокс;

11 больных (11%) с узелками голосовых складок. Отсутствие улучшения после месячного приема препарата явилось одним из показаний к проведению дополнительного обследования, в результате которого у 9 из них (9%) выявлено носительство цитомегаловируса, у 2 (2%) — вируса Эпштейна—Барра. Клиническое, эндоскопическое и акустическое улучшение наступило на фоне приема противовирусных препаратов, наряду с продолжением курса препарата Гомеовокс;

2 больных (2%) с кистами голосовых складок. Благодаря уменьшению реактивных воспалительных явлений в зоне образования кист, при контрольном осмотре (через 1 месяц приема препарата Гомеовокс) появилась возможность более детально оценить структуру голосовой складки и уточнить диагноз. Учитывая сложность дифференциального диагноза между узелками и кистами, как нодозными образованиями голосовых складок, прием препарата в течение 1 месяца, с нашей точки зрения, был полезен для дальнейшего дифференциального диагноза;

3 больных (3%) с функциональной дисфонией. Детальный анализ отсутствия улучшения выявил, что все дети очень возбудимы, много кричат, не соблюдают голосовой режим. Некоторое улучшение наступило на фоне подключения седативной терапии и начала фонопедической коррекции у 2 больных. Родители одного больного отказались от продолжения любой терапии и занятий с фонопедагогом;

6 пациентов (6%) с хроническим гипертрофическим ларингитом. Возможные причины неудовлетворительных результатов — нерегулярный прием препарата, неявка на контрольные осмотры (были перерывы более 6 месяцев в лечении).

Таким образом, наше наблюдение подтвердило возможность пролонгированного приема препарата Гомеовокс. При этом переносимость препарата оценена родителями пациентов как отличная в 62% случаев, хорошая — в 31% случаев, удовлетворительная — в 5% случаев (рис. 2).

Рис. 2. Переносимость препарата Гомеовокс при пролонгированном применении (по оценке родителей пациентов).
1 — удовлетворительная, 2 — неудовлетворительная, 3 — отличная, 4 — хорошая.

Наиболее эффективен препарат Гомеовокс в лечении острых ларингитов и мутационной дисфонии. Препарат Гомеовокс может использоваться и с профилактической целью, особенно у больных с рецидивирующими ларингитами на фоне ОРВИ, а также у лиц голосо-речевых профессий.

Отсутствие эффекта от приема препарата в качестве монотерапии связано с:

• нерегулярным приемом препарата;
• прерыванием курса лечения;
• наличием сопутствующей бактериальной/вирусной инфекции или другой патологии (например, психоневрологической), требующей специфического лечения.

В заключение еще раз следует подчеркнуть обязательность проведения эндоскопического исследования гортани у больных, далее в случае кратковременной охриплости. Наличие длительной и стойкой, а тем более прогрессирующей охриплости, особенно сопровождающейся признаками дыхательной недостаточности, является показанием к экстренной эндоскопии гортани. Возрастных ограничений для проведения эндоскопического исследования гортани практически не существует.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вильсон Д.К. Нарушения голоса у детей. М.: Медицина, 1990.
2. Aronson A.E. Clinical voice disorders. 3rd ed. Theme New York, 1990.
3. Астахова Е.В. Функциональные дисфонии у школьников: Автореф. …дисс. канд. мед. наук. М., 2005.
4. Радциг Е.Ю. Нарушение голоса у детей и подростков: этиология, диагностика, клиника и лечение: Автореф. …дисс. докт. мед. наук. М., 2006.
5. Радциг Е.Ю., Вязьменов Э.О. Причины нарушений голоса у детей грудного и раннего возраста: анализ результатов собственных наблюдений. Логопедия сегодня. 2008; 19 (1): 40-44.
6. Вязьменов Э.О., Радциг Е.Ю., Водолазов С.Ю. и др. Нарушения голоса у детей раннего возраста. Матер. VII Всероссийской конф. оториноларингологов. Вестн. оториноларингологии. 2008; 5 (приложение): 263.
7. Радциг Е.Ю. Модификация непрямой оптической видео- ларингоскопии в диагностике патологии гортани у детей раннего возраста. Вестн. оториноларингологии. 2007; 1: 29—31.
8. Радциг Е.Ю., Вязьменов Э.О. Особенности проведения видеостробоскопии и показатели нормальной стробоскопической картины у детей разного возраста. Вестн. оториноларингологии. 2008; 1: 30-32.
9. Гаращенко Т.И., Радциг Е.Ю., Астахова Е.С. Наш опыт лечения функциональных дисфонии у детей. Рос. оториноларингология. 2002; 1: 25-26.
10. Радциг Е.Ю. Возможности использования комплексных гомеопатических препаратов в клинической практике. Consilium medicum. 2007; 9 (3): 86-90.
11. Радциг Е.Ю. Комплексные гомеопатические препараты в практике врача поликлинического звена. Consilium medicum. 2007; 9 (приложение 1 «Педиатрия»): 64—66.
12. Радциг Е.Ю., Богомильский М.Р. Возможности консервативной терапии нарушений голоса у детей. Вестн. оториноларингологии. 2007; 5: 35-37.

Контактная информация:
Радциг Елена Юрьевна — д. м. н., проф. каф. оториноларингологии пед. фак. РГМУ Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1
Статья поступила 28.07.09, принята к печати 10.06.09

источник

Глава 1. Функциональные нарушения голоса

В настоящее время нет единой классификации расстройств голоса, но наиболее часто фониатры и логопеды группируют нарушения в зависимости от степени выраженности: афония, дисфония, фонастения.

По характеру нарушения голосовые расстройства делятся на функциональные и органические.

Под функциональными понимаются расстройства, нося­щие временный преходящий характер.

Органические связаны с изменениями структуры органа или тканей. Это деление условно, так как функциональные на­рушения переходят в органические, и наоборот.

Основным симптомом при заболеваниях гортани у детей является функциональное нарушение голоса — афония или дисфония различной степени выраженности (от легкой охрип­лости до резкого изменения тембра голоса).

Под афонией понимается полное отсутствие голоса, дисфо­ния — расстройство голоса, связанное с наличием различных добавочных призвуков.

Дисфония может характеризоваться наличием одного или нескольких признаков:

1)различная степень охриплости, обусловленная наруше­нием дыхания;

2)гипер- или гипоназальность;

3)изменение интенсивности звучания (слишком тихий или громкий голос);

4)расстройство высоты звучания;

5)изменение просодики, связанное с нарушениями ударе­ния, темпа, мелодики.

Чаще всего приходится сталкиваться с сочетанием или ком­бинацией нескольких признаков, которые выявляются при ди­зартрии, ринолалии, заикании.

Психогенная афония

Причинами психогенной афонии чаще всего является стрессовое состояние — испуг, конфликт с родителями, учите­лями или сверстниками, — которое выступает как пусковой механизм, приводящий к полной потере голоса. Ребенок мо­жет общаться только шепотной речью, при этом сохранными остаются безусловные рефлексы: смех, плач, кашель. Голос у таких детей может как внезапно исчезать, так и спонтанно по­являться.

При ларингоскопии голосовые складки во время фонации полностью не смыкаются, остается щель, чаще всего овальной формы, до 4-6 мм.

Провести ларингостробоскопическое исследование часто затруднительно из-за отсутствия звучания. Ларингосторобоскопическая картина характеризуется пестротой. Часто с одно­временными изменениями частоты и амплитуды колебаний обеих голосовых складок отмечаются односторонние неравно­мерные их движения. Голосовая щель имеет непостоянную форму. В результате попеременного одностороннего укороче­ния амплитуд колеблющихся голосовых складок голосовая щель может смещаться из стороны в сторону от средней ли­нии, что и объясняет шепотную фонацию.

При психогенной афонии в связи с отсутствием звучного голоса проведение ларингостробоскопического обследования не представляется возможным, но его можно провести после появления первого, еще неустойчивого, голоса.

Гипотонусная дисфония

Обусловлена снижением мышечного тонуса голосовых складок. Причинами ее возникновения являются постоянное перенапряжение голосового аппарата, перенесенные ранее острые воспалительные заболевания верхних дыхательных пу­тей. Иногда слабость гортанных мышц является врожденной. При ларингоскопии голосовые складки чаще имеют обычную окраску, но иногда лишены блеска, тонус их снижен, во время фонации отмечается неполное смыкание.

При ларингостробоскопии преобладают ослабленные коле­бания малой и средней амплитуды, неполное замыкание голо­совой щели: от 2 до 4 мм.

В 75% колебания носят синхронный равномерный характер как по частоте, так и по амплитуде. Более отчетливо, по срав­нению со здоровыми, выражен вертикальный компонент колебательного движения. Смещение слизистой оболочки по сво­бодному краю определяется довольно четко, иногда даже уси­ленно. Голосовая щель часто имеет вид вытянутого овала, реже — форму треугольника в заднем и частично среднем от­деле с основанием, обращенным к межчерпаловидному про­странству, и линейную форму.

Гипертонусная дисфония

Нарушение голоса, вызванное повышением мышечного то­нуса голосовых складок. Причина нарушения фонации чаще всего связана с использованием твердой атаки голосообразования и чрезвычайно громким голосом.

Во время фонации голосовые складки резко соприкасаются друг с другом, в результате появляется гиперемия и небольшая отечность их свободного края.

При ларингостробоскопии в 60% случаев голосовые склад­ки выглядят неподвижными, находятся в напряженном сомк­нутом состоянии. Иногда подобная неподвижность сочетается с очень кратковременными периодами быстро затухающих ко­лебательных движений с малой амплитудой.

источник

Понятие о функциональных дисфониях • Этиология функциональных нарушений голосовой функции • Классификация функциональных на­рушений голоса

Под функциональными дисфониями голосового аппарата пони­мают нарушения голоса, при которых не выявляется органиче­ских повреждений.

Механизм их возникновения заключается в нарушении коор­динации процессов дыхания, голоса, артикуляции и проявляется множеством субъективных симптомов, которые распределяются на две основные группы — общеневрологические и местные рас­стройства.

К общеневрологическим расстройствам относят своеобразное поведение больного: тревожные и мрачные переживания, угне­тенное состояние, опасение неблагоприятного исхода лечения, повышенную раздражительность, неустойчивость настроения, вспыльчивость, иногда апатию, нарушение сна. Местные прояв­ления характеризуются изменением голоса, сенсорными и секре­торными расстройствами.

Функциональные голосовые нарушения преимущественно на­блюдаются у людей, ослабленных различными соматическими и инфекционными заболеваниями, страдающих хроническими за­болеваниями верхних дыхательных путей, а также пользующихся неправильной техникой фонации и дыхания. Акустические про­явления функциональных дисфонии не имеют ярко выраженной специфичности и на слух сходны с другими вариантами наруше­ний функции голосового аппарата, характеризуются искажения­ми силы и тембра голоса, изменением его диапазона.

За последние годы резко возросло число людей, страдающих Функциональными расстройствами голосового аппарата, что свя­зано, по мнению многих исследователей, с увеличением нагруз­ки на нервную систему и психику человека. Заболевания горта­ни, затрудняющие речевое общение, снижают работоспособность и для многих создают угрозу профессиональной непригодности. Рассмотрим отдельные формы функциональных нарушений го­лоса.

Квалификация дисфонии как функциональной осуществляет­ся по принципу «от противного», т.е., если при тщательном ос­мотре у пациента с акустическими нарушениями не обнаружива­ются органические повреждения голосового аппарата, такие дис­фонии квалифицируют как функциональные.

Анализировать этиологию дисфонии можно с двух позиций: во-первых, исходя из определения ядра патологического процесса в голосовом аппарате, обусловившего нарушения акустических свойств голоса и возникновение патологических ощущений у больного, и, во-вторых, учитывая своеобразие патологического фактора, нарушившего координированную работу голосового ап­парата.

Первая точка зрения принадлежит М.И.Фомичеву (1949), ко­торый все причины возникновения функциональных нарушений голоса делит на три группы: 1) патологические изменения в мыш­цах гортани; 2) патологические изменения в органах и систе­мах, принимающих участие в голосообразовании; 3) патологи­ческие изменения в органах и системах, не входящих в голосо­вой аппарат.

Вторая позиция отражена в работах J. Perello (1962), который выделяет дисфонии, возникшие на почве патологического воз­действия механического фактора при неправильном использова­нии голосового аппарата или превышающем физиологические возможности нормального человека, и обозначает их как фонопонозы (от греч. ‘работа’). Дисфонии, возникшие под влия­нием психогенных или неврогенных факторов, он обозначает как фононеврозы.

Данная классификация позволяет разделить все этиологиче­ские факторы, вызывающие функциональные дисфонии, на неврогенные и поногенные. Неврогенные факторы чаще всего пред­ставлены неврозами вследствие нарушений баланса процессов воз­буждения и торможения преимущественно у людей, обладающих неврогенной предрасположенностью. Поногенные факторы явля­ются следствием перенапряжения голосового аппарата, наруше­ний гигиены голоса, значительных голосовых нагрузок, работы в условиях неблагоприятной внешней среды.

Знание причинного (этиологического) фактора играет важную роль в определении путей коррекции, в частности оптимального сочетания медицинского, педагогического и психологического воздействия.

А.Т. Рябченко (1964) считает, что в этиологии функциональ­ных расстройств участвуют два фактора: невротическое состояние больного, которое возникает еще до появления симптомов забо­левания, и пусковой момент — испуг, страх, болезнь. Функцио­нальные нарушения наблюдаются у людей, соматически ослаб­ленных, страдающих хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей и органов, не входящих в состав голосового ап­парата, а также пользующихся неправильной техникой фонации и дыхания.

Читайте также:  Нарушение речи при афонии

При гипофункции наблюдается выраженное истощение нерв­но-мышечных элементов — астения периферического или цент­рального типа. В данном случае на первое место выходит пато­генный фактор. При гиперфункции на передний план, как пра­вило, выступает психогенный фактор. Характерной особенностью людей, страдающих функциональными дисфониями, является наличие признаков нарушения баланса процессов возбуждения и торможения в ЦНС, или так называемый двигательный не­вроз (Максимов И., 1987). У большинства больных задолго до раз­вития дисфонии отмечаются признаки вегетососудистых наруше­ний, неустойчивость артериального давления, лабильность пуль­са, гипергидроз.

А. Т. Рябченко указывает, что в анамнезе у 90% больных дис­фониями зафиксированы сильный стресс, жизненные трудности или необходимость подавлять свои желания и чувства. Все это сверх­сильные раздражители возбудительного или тормозного процесса. Чаще всего функциональная дисфония обнаруживается у слабых, неуравновешенных личностей. Наиболее яркие клинические и аку­стические проявления функциональных дисфонии возникают на фоне нарушений высшей нервной деятельности, истерии, невра­стении или психастении.

По мнению И.Максимова, чисто функциональных наруше­ний голосовой функции не существует, так как практически всегда тщательный анализ обнаруживает те или иные патологические органические признаки в голосовом аппарате, которые могут служить как причиной, так и следствием нарушений его функционирования. Так, при неправильном выборе разговорной тональности или при фонировании «не своим голосом» отмеча­ются выраженные нарушения кровоснабжения гортани, сопро­вождающиеся гиперемией, что в свою очередь является призна­ком органического нарушения. В то же время при восстановле­нии адекватной тональности эта «функциональная» гиперемия быстро исчезает. Данный пример иллюстрирует одну из форм перехода «функционального» нарушения в «органическое» и об­ратно. Кроме того, доказано, что значительная часть органи­ческих нарушений в своей основе имеют неправильное исполь­зование голосового аппарата. Так, узелки голосовых складок не­редко оказываются следствием неправильно осуществляемой фонации.

В настоящее время существуют несколько подходов к класси­фикации дисфонии. Первый основан на характеристике степени крушений голосовой функции, согласно которой выделяют афо­нию и дисфонию (Mc.Leod, А.Т. Рябченко).

Второй подход учитывает этиологический фактор, обусловив­ший возникновение дисфонии. В русле данного направления вы­деляют фонопонозы и фононеврозы (J.Perello), постановочную алиментарную и мутационную дисфонии (А. Р.Хантамиров, В.Д.Тахтамышев).

Третий подход основывается на распределении дисфонии в зависимости от характера тонусных нарушений в мышцах голосо­вых складок. Согласно данной классификации (см. с. 35—36) выде­ляют гиперфункциональные (гипертонусные) и гипофункциональ­ные (гипотонусные) дисфонии (V. Barth, T. Pilogen, Ch. Deuster, Ю, С. Василенко). Дополнительно выделяют спастическую дисфонию и фонастению, а также паретическую и спастическую афо­нии (Л.Б.Дмитриев, Л.М.Телеляева, С.Л.Таптапова, И.И.Ерма­кова).

Данный подход в сочетании с учетом этиологии голосового расстройства наиболее приемлем для организации патогенетиче­ски обоснованной коррекционно-педагогической работы и об­учения навыкам правильного голосоведения. Таким образом, в фонопедической работе целесообразно использовать следующую клас­сификацию:

источник

Голос – это совокупность разнообразных по своим характеристикам звуков, возникающих в результате колебания эластических голосовых складок.

Звук голоса – колебания частиц воздуха, распространяющихся в виде волнсгущения и разрежения . Источником звука человеческого голоса является гортань с голосовыми складками.

Высота звука – субъективное восприятие органом слухачастоты колебательныхдвижений . Чем чаще совершаются периодические колебания воздуха, тем выше мы воспринимаем звук. Качество высоты звука зависит от частоты колебательных движений голосовых складок в 1 сек. Сколько смыканий и размыканий осуществляют они в процессе своих колебаний и сколько порций сгущенного подскладочного воздуха пропустят, такова будет и частота рожденного звука, т.е. высота тона. Измеряется в Гц.

Сила голоса , его энергия, мощность определяются интенсивностью амплитудыколебаний голосовых складок и измеряются в децибелах . Чем больше амплитуда колебательных движений , тем сильнее звучит голос. Сила голоса находится в прямой зависимости от подскладочного давления воздуха, выдыхаемого из легких. При нарушении определенных координационных взаимоотношений между натяжением голосовых складок и воздушным давлением голос может потерять силу, звучность и изменить тембр.

Тембр или окраска звука является существенной характеристикой качества голоса. Он отражает акустический состав сложных звуков и зависит от частоты и силы колебаний. Все звуки речи сложные. Они состоят из основного тона, определяющего высоту, и многочисленных обертонов более высокой, чем основной тон, частоты. Частота обертонов обычно в 2,3,4 и т.д. раз больше, чем частота основного тона голоса. Возникновение обертонов связано с тем, что голосовые складки колеблются не только своей длиной, воспроизводя основной тон, но и отдельными частями. Эти частичные тоны дают общую форму колебания, которая и определяет тембр.

Резонанс – резкое возрастание амплитуды колебаний, возникающее при совпадении частоты колебаний внешней силы с частотой собственных колебаний системы. При фонации резонанс усиливает отдельные обертоны звука, возникающего в гортани, и вызывает совпадение колебаний воздуха в полостях грудной клетки и надставной трубки. Выделяют два основных резонатора – головной и грудной. Под головным (или верхним) понимаются полости, расположенные выше небного свода, в лицевой части головы. При использовании этого резонатора голос приобретает яркий полетный характер, а у говорящего возникает ощущение, что звук проходит через лицевые кости черепа. При грудномрезонировании ясно ощущается вибрация грудной клетки. Резонатором здесь могут быть единственные воздушные полости – трахея и крупные бронхи. Тембр голоса при этом мягкий. Хороший полноценный голос одновременно озвучивает головной и грудной резонаторы. Взаимосвязанная система резонаторов накапливает звуковую энергию и в свою очередь, влияет на источник колебаний – работу голосовых складок. Оптимальные условия для функции голосового аппарата появляются при создании в надскладочных полостях (надставной трубке) определенного сопротивления порциям подскладочного воздуха, который проходит сквозь колеблющиеся голосовые складки. Это сопротивление называют импедансом, при его создании голосовые складки работают с малой затратой энергии хорошим акустическим эффектом.

Нарушение голоса – это отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата. (Волкова)

Афония – полное отсутствие голоса .

Дисфония – частичные нарушения высоты, силы и тембра голоса.

Дисфония проявляется в хрипоте, гнусавости, слабости, осиплости голоса, свистящем и шумном дыхании (стридор), может быть мучительный кашель, речь затруднена.Утрата силы, звучности, искажений тембра, отмечаются голосовое утомление и целый ряд субъективных ощущений связанных с сенсорными расстройствами: помехи, комок в горле, налипание пленок, постоянное першение с потребностью откашляться, давление и боли. При афонии отсутствует голос, но сохраняется шепотная речь.

Афония и дисфония могут быть как врожденными, так и приобретенными в любом возрасте. Хорошо поддаются лечению, при условии точного определения причин нарушения и своевременном начале терапии.Самостоятельно не исчезают. Спонтанное развитие дефекта всегда отрицательное.

Нарушения голоса, как правило, не влияют на формирование речевой системы. Только особо тяжелая патология раннего возраста отрицательно сказывается на развитии речи. Это иногда наблюдается у детей с множественными папилломами и рубцовыми стенозами гортани, если заболевание началось до формирования речи.

Многократные операции, нарушение дыхания через естественные пути при отсутствии голоса вызывают соматическуюослабленность ребенка и могут явиться причиной задержки психического развития и речи, отклонений в эмоционально-волевой сфере. Дети чувствуют свою неполноценность, становятся замкнутыми, неуравновешенными, капризными, с трудом вступают в контакт. Они с затруднениями овладевают правильным звукопроизношением, словарь их беден, что влияет на успешность обучения в школе. Такие осложненные случаи чаще встречаются в неблагополучных семьях, где детям не уделяют должного внимания. В более легких случаях НГ дети к своему состоянию относятся спокойно. Некоторые из них критически осознают дефект, стремятся к его устранению. Другие себя не слышат, остаются равнодушны к искаженному голосу.

Взрослые независимо от степени дефекта тяжело переживают нарушения голоса. Одна из главных причин, определяющих остроту переживаний, — это роль голоса в трудовой деятельности. Длительное нарушение голоса создает угрозу профессиональной непригодности, которая при некоторой предрасположенности и астенизирующих факторах приводит к развитию невротического состояния. Появляется страх перед публичными выступлениями, общая утомляемость, неуверенность в себе, тревога, бессонница, пониженное настроение.

Классификация нарушений голоса:

По месту и причине возникновения Нарушения голоса делятся на:

Центральные органические . Центральные парезы и параличи гортани зависят от поражения коры головного мозга, моста, продолговатого мозга, проводящих путей. У детей встречается при детском церебральном параличе.

Центральные функциональные . Функциональная или психогенная афония. Возникает внезапно как реакция на психотравмирующую ситуацию у лиц, склонных к истерическим реакциям, чаще у девочек и женщин. При полном отсутствии голоса сохраняются звучный кашель и смех, что является важным диагностическим признаком. Форма несмыкания голосовых складок при обследовании очень изменчива, что также свидетельствует о психогенном характере нарушения. Функциональная афония может протекать длительно, а после восстановления голоса возможны рецидивы.

Периферические органические. Дисфония и афония, возникшие в результате хронических ларингитов, парезов и параличей гортани, после удаления опухолей и папиллом, в результате рубцовых изменений гортани.

Хронические ларингиты приводят к своеобразным изменениям слизистой оболочки гортани, а в дальнейшем и к поражению ее нервно-мышечного аппарата, что дает несмыкание голосовых складок, стойкий дефект голоса, сопровождающийся неприятными ощущениями в глотке и в гортани. Голос теряет нормальное звучание, появляется сильная утомляемость, вплоть до полной невозможности голосоведения.

При травмах и инфекционных поражениях нижнегортанного и возвратного нерва возникают периферические парезы и параличи гортани. Более распространены односторонние нарушения, дающие нарушения голоса и\или дыхания.

Часто причиной органических нарушений голоса являются опухоли и состояния после их удаления. Доброкачественные опухоли встречаются у детей и взрослых чаще злокачественных. Множественные папилломы чаще наблюдаются у детей, они могут распространяться по всей гортани и рецидивировать после удаления. Раннийпапилломатоз с нарушением голосовой и дыхательной функций может отрицательно влиять на формирование всей речи и личности ребенка.

Врожденные органические периферические нарушения голоса:

• Врожденный порок развития гортани. Возникает в процессе эмбриогенеза, у больных с нарушенной структурой хрящевой ткани провисает надгортанник, вход в гортань не полностью открывается, что проявляется отрывистым и шумным вдохом(это так называемый врожденный стридор).
• Врожденный подголосовой стеноз гортани — частая причина сужения дыхательных путей в детском возрасте, проявляющегося дисфонией или афонией. Полное или частичное недоразвитие голосовых складок у детей сопровождается одышкой, хрипами, кашлем.
• Ангиомагортани — сосудистая патология, являющаяся следствием нарушенного внутриутробного развития кровеносной и лимфатической систем. Развивается заболевание под воздействием инфекций, травматического повреждения, гормонального дисбаланса в гестационном периоде.

Периферические функциональные . Наиболее распространенными и многообразными являются функциональные нарушения голоса. Они не сопровождаются воспалительными или какими-либо анатомическими изменениями гортани. Причинами функциональных периферических дисфоний и афоний могут быть: голосовое переутомление, плохая постановка голоса, различные инфекционные заболевания и влияние психических факторов.

Функциональные периферические нарушения голоса:

· Фонастения . Имеет профессиональный характер, развивается у лиц голосоречеых профессий. Проявляется фонасения в нарушении координации дыхания и голоса, невозможности управлять голосом – усиливать и ослаблять зучание

· Гипотонусная афония и дисфония обусловлена, как правило, двусторонними миопатическими парезами, т.е. парезами внутренних мышц гортани. Они возникают при некоторых инфекциях (ОРВИ, гриппе, дифтерии), а также при сильном перенапряжении голоса. Страдают мышцы, суживающие голосовые складки. При функциональных нарушениях внутренних мышц гортани повреждение затрагивает одну мышцу, чаще одну пару мышц (поскольку почти все они парные). При гипотонусе голосовые складки в момент фонации полностью не смыкаются, между ними остается щель, форма которой зависит от того, какая пара мышц страдает. Патология голоса может проявляться от легкой осиплости до афонии с явлением голосового утомления, напряжения и боли в мышцах шеи, затылка и грудной клетки.

· Гипертонусная афония и дисфония связаны с повышением тонуса голосовых мышц с преобладанием тонического спазма в момент фонации. Причины их возникновения полностью не изучены, но развиваются спастические дисфонии и афонии у лиц, форсирующих голос. Гипертонус может охватывать голосовые и вестибулярные складки. При попытках фонации голос не возникает совсем, или появляется резко искаженный, глухой звук. Иногда наблюдается отсутствие смыкания голосовых складок (гипотонус) с напряженным смыканием вестибулярных (гипертонус). Образующийся при этом специфический грубый, монотонный звук называют ложноскладочным.

Перегрузка голосового аппарата при несоблюдении охранительного режима в период мутации может привести к нарушению функции внутренних мышц гортани в виде гипо- и гипертонуса.

Причины возникновения нарушений голоса:

Врожденный порок развития гортани.

Врожденный подголосовой стеноз гортани

Хронический ларингит, воспаление различных отделов дыхательной системы

Доброкачественные и злокачественные новообразования гортани

Травмы голосового аппарата

Острые инфекционные заболевания (грипп, ОРВИ, ангина…)

Обструкция дыхательных путей инородными телами

Перенапряжение голоса, частый и продолжительный крик у детей

источник